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2008 DE LA JUNTA
DIRECTIVA, POR EL QUE SE APRUEBA
EL REGLAMENTO PARA LA
DICTAMINACIN EN MATERIA DE
RIESGOS DEL TRABAJO E INVALIDEZ
DEL INSTITUTO DE SEGURIDAD Y
SERVICIOS SOCIALES DE LOS
TRABAJADORES DEL ESTADO
TCNICA JURISSSTE
Denominacin: Acuerdo de la Junta Directiva por el que se aprueba el
Reglamento para la Dictaminacin en Materia de Riesgos del
Trabajo e Invalidez del Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales de los Trabajadores del Estado
Elabor:
30 de septiembre de 2008
10 de diciembre de 2008
11 de diciembre de 2008
Modificaciones:
Por oficio No. DMT/JSSHT/0494/2009 de fecha 11 de marzo de 2009, el Dr. Francisco Javier
Rocha Chapetti Jefe de Servicios de Seguridad Higiene en el Trabajo de la Subdireccin de
Pensiones, solicito la incorporacin al contenido del presente reglamento de los siguientes
anexos:
FORMATO RT-01:
FORMATO RT-02:
FORMATO RT-03 A:
FORMATO RT-03 B:
FORMATO RT-03 C:
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3 DE 52
SJD.- 815/2008
Mxico, D.F., a 30 de septiembre de 2008.
II.
III. Alta Mdica por Riesgos del Trabajo (formato RT-04): Documento oficial en
el cual el Mdico de Medicina del Trabajo de la Delegacin del ISSSTE,
emite la ausencia de secuelas, cuando es evidente que el riesgo de
trabajo no dej dao permanente al trabajador; (Anexo 1)
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4 DE 52
IV.
V.
VI.
X.
XI.
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5 DE 52
XV.
XXI. Expediente
administrativo:
Registro
cronolgico
documentos que sustentan los trmites del
subdelegacin de prestaciones del instituto;
integrado
trabajador
con
los
ante la
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6 DE 52
XXVII.
Instituto: Al Instituto
Trabajadores del Estado;
de
Seguridad
Servicios
Sociales
de
los
de
Seguridad
Servicios
Sociales
de
los
XXXVI.
su
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7 DE 52
XL.
Revaloracin:
Revisin
de
la
incapacidad
parcial,
provisional
o
permanente, con el fin de aumentar o en su caso disminuir su cuanta
y/o revocar la misma en virtud del estado fsico que goce el
pensionista;
XLI. Riesgos del trabajo: Accidentes y enfermedades a que estn expuestos los
trabajadores en el ejercicio o con motivo del trabajo;
XLII.Subcomit: A los subcomits de medicina del trabajo delegacionales;
XLIII.
XLVIII. Valuacin de secuelas: Dictaminacin del grado de disminucin rganofuncional del trabajador conforme a la tabla de valuaciones de
incapacidades permanentes sealada en el artculo 514 de la Ley Federal
del Trabajo.
TTULO SEGUNDO
PROCESO DE DICTAMINACIN POR RIESGOS DEL TRABAJO
CAPTULO I
DEL AVISO DE RIESGO DEL TRABAJO
Artculo 3. Es obligacin de los trabajadores dar aviso inmediato
al superior jerrquico de la ocurrencia de los probables riesgos del trabajo,
salvo caso fortuito o fuerza mayor, de las causas justificadas que le impidan
concurrir al trabajo, conforme a lo previsto en el artculo 11 de la Ley
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9 DE 52
II.
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b)
c)
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11 DE 52
II.
V.
Relacin causal
trabajador;
VI.
entre
el
riesgo
sufrido
la
actividad
laboral
del
b)
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CAPTULO IV
DE LA IMPROCEDENCIA DE LA PROFESIONALIDAD DEL RIESGO:
(NO DE TRABAJO)
Artculo 19. El mdico de medicina del trabajo de la subdelegacin
de prestaciones que corresponda, est obligado a describir en el reverso de la
solicitud para la calificacin de probable riesgo de trabajo formato RT-01, la
motivacin y fundamentacin legal de la improcedencia del riesgo del trabajo.
La subdelegacin de prestaciones notificar al trabajador, a la
Dependencia, Unidad Mdica y a la Subdelegacin Mdica, de la calificacin como
no de trabajo, en un trmino de quince das hbiles mediante la entrega al
trabajador de la solicitud para la calificacin de probable riesgo de trabajo,
formato RT-01 debidamente requisitado y firmado en forma autgrafa por el
mdico de medicina del trabajo de la subdelegacin de prestaciones y avalado
por el subcomit de medicina del trabajo, a efecto que, de as considerarlo
inicie el procedimiento del recurso de inconformidad, de acuerdo con las
disposiciones establecidas en el presente reglamento.
Al trabajador que le sea calificado como no de trabajo cuenta con
treinta das naturales siguientes a la notificacin, para inconformarse
conforme al artculo 58 de la Ley.
CAPTULO V
DE LA PROCEDENCIA DE LA PROFESIONALIDAD DEL RIESGO:
(SI DE TRABAJO)
Artculo 20. El mdico de medicina del trabajo de la subdelegacin
de prestaciones que corresponda, est obligado a describir en el formato RT-01,
la motivacin y fundamentacin mdico-legal de la procedencia del riesgo del
trabajo.
La subdelegacin de prestaciones notificar al trabajador de la
calificacin como si de trabajo, en un trmino de quince das hbiles
mediante la entrega al trabajador de la solicitud para la calificacin de
probable riesgo de trabajo, formato RT-01 debidamente requisitado y firmado con
firma autgrafa por el mdico de medicina del trabajo y avalado por el
subcomit de medicina del trabajo delegacional.
La subdelegacin de prestaciones turnar el original del formato
RT-01 al mdico de medicina del trabajo para integrar el expediente clnicoadministrativo del trabajador.
De igual forma se turnarn las siguientes copias:
Al interesado con la finalidad de que conozca tanto la causa que
motiv la resolucin de profesionalidad del riesgo como el derecho que tiene a
que el Instituto en caso de existir un dao o una lesin secundaria al mismo,
realice dentro de los tres meses siguientes al hecho, la primera valoracin
mdica y determine lo procedente en cuanto a su estado de salud.
A la subdelegacin mdica correspondiente con el objeto de llevar
el control y registro de las licencias mdicas expedidas por las unidades
mdicas del Instituto.
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le haya sido
que presente
sea cubierto
Ley.
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a)
b)
c)
solicitar
los
estudios
de
b)
d)
Incapacidad total.- en todos los casos deber ser sancionada por el comit
de medicina del trabajo;
c)
Cambio de actividad, y
la
aprobacin
del
subcomit
de
medicina
del
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e)
Muerte.
CAPITULO VIII
DE LA INCAPACIDAD PARCIAL
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17 DE 52
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Para
efectos
del
envo
del
expediente
se
deber
a)
b)
c)
d)
El certificado mdico formato RT-09 deber remitirse con los cinco tantos
que lo componen, en el entendido de que si llegara a faltar una hoja no
podr someterse a comit. (No deber tener tachaduras o enmendaduras,
porque invalidan el formato RT-09), y
e)
b)
c)
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b)
c)
d)
e)
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Para
efectos
del
envo
del
expediente
se
deber
a)
b)
c)
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d)
El certificado mdico RT-09 deber remitirse con los cinco tantos que lo
componen, en el entendido de que si llegara a faltar una hoja no ser
sometido al comit de medicina del trabajo para su aprobacin o negativa.
b)
c)
d)
e)
el resultado de la
cual se apruebe su
las pensiones no
que hubieran sido
a lo dispuesto por
b)
c)
d)
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en
el
ttulo
octavo
de
inconformidad
sobre
riesgos
de
trabajo,
procede
II.
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V.
VI.
de medicina
procedencia
del
del
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se
encuentra
extemporneo
se
II.
La
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V.
VI.
II.
V.
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CAPTULO VI
DICTAMEN DEL MDICO PERITO TERCERO EN DISCORDIA
Artculo 87. Una vez efectuada la eleccin del perito tercero en
discordia, la subdelegacin de prestaciones dentro del plazo de diez das
hbiles, le notificar al perito elegido su designacin y enviar el expediente
ntegro del inconforme adjuntando el dictamen pericial de calificacin de
riesgo del trabajo formato CMT-01 para los casos de calificacin de riesgo del
trabajo; o el dictamen pericial de invalidez formato CMT-02, cuando la
inconformidad trate sobre la negativa de invalidez.
Artculo 88. Los peritos terceros debern regirse por los
sealamientos especficos que se contemplan en los formatos citados en el
artculo anterior, en los casos de invalidez el mdico deber ser especialista
en la materia en controversia y el dictamen contar con el visto bueno del
subdirector mdico de la unidad mdica del Instituto.
Artculo 89. En las inconformidades por la negativa de riesgos de
trabajo, el perito del Instituto cuenta con 20 das hbiles para resolver
dentro del formato CMT-01, lo concerniente a la inconformidad de improcedencia
de profesionalidad del riesgo, una vez emitido dicho dictamen, la subdelegacin
de prestaciones responsable deber remitir en el trmino de diez das hbiles a
su lugar de origen el expediente ntegro y enviar copia de dicho dictamen a la
jefatura de servicios de seguridad e higiene en el trabajo para el registro de
los resultados.
Artculo 90. En las inconformidades por negativa de invalidez, el
perito del Instituto cuenta con veinte das hbiles para resolver dentro del
formato CMT-02, lo concerniente a la inconformidad de la improcedencia de
invalidez, una vez emitido dicho dictamen la unidad mdica de adscripcin del
perito deber enviar en el trmino de diez das hbiles el expediente ntegro a
su lugar de origen, marcando copia a la jefatura de servicios de seguridad e
higiene en el trabajo para el registro de los resultados.
Artculo 91. El recurso de inconformidad se conceder al trabajador
por una sola ocasin, en ningn caso el Instituto sufragar al inconforme
gastos de pasajes, viticos u otro concepto, para continuar o sustanciar su
recurso.
El dictamen del perito tercero resolver en definitiva sobre la
procedencia o no de la calificacin del riesgo de trabajo e invalidez, ser
inapelable y de carcter obligatorio para el interesado y para el instituto,
por lo que se dejan a salvo sus derechos para que en caso de considerarlo
necesario, los haga valer ante las instancias legales competentes en la
materia.
obligacin
Artculo 92.
de remitir en
la
de
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los
TTULO QUINTO
REVISIN DE LAS PENSIONES OTORGADAS POR INVALIDEZ, INCAPACIDAD PARCIAL Y TOTAL
Artculo 93. La jefatura de servicios de seguridad e higiene en el
trabajo, en cualquier tiempo, podr revisar los expedientes en forma
administrativa y clnica y, en su caso solicitar la revaloracin mdica de los
pensionados que hayan obtenido su beneficio por incapacidad parcial o total por
la va ordinaria o por el proceso de la inconformidad, en trminos de lo
mencionado en el primer prrafo del artculo 65 de la Ley.
Lo anterior, para efectos de revocar:
I.
II.
II.
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IV.
II.
III.
Vocales de representacin:
Dos representantes mdicos del Instituto, designados por el subdirector
general de prestaciones econmicas, sociales y culturales del
Instituto.
Dos representantes mdicos del Instituto designados por el subdirector
general mdico.
Un mdico designado por la federacin de sindicatos de trabajadores al
servicio del estado.
Un mdico designado
Instituto.
por
el
sindicato
nacional
de
trabajadores
del
Dos asesores.
Podr participar como asesor un representante de la Subdireccin
General Jurdica, slo en casos estrictamente indispensables, a quien
en caso de as requerirse, se citar por el comit y deber fundar y
motivar el sentido de sus opiniones.
Un representante mdico, designado por el rgano Interno de Control del
Instituto, con derecho a voz, sin voto, y
V.
Vocales permanentes.
Que ser(n) el(los) representante(s) mdico(s) o suplente(s) de la(s)
aseguradora(s), con derecho a voz y voto. En ningn caso se podr
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b)
c)
d)
e)
totales,
previa
validacin
del
del
trabajo
de
las
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ARTCULOS TRANSITORIOS
PRIMERO.- El presente Reglamento entrar en vigor el da siguiente
al de su publicacin en el Diario Oficial de la Federacin.
SEGUNDO.- A partir de la entrada en vigor de este Reglamento, se
abrogan los Lineamientos Generales para la Dictaminacin en Materia de Medicina
del Trabajo publicados en el Diario Oficial de la Federacin el da veintisis
de septiembre de 2006.
Fecha
Da
Mes
Ao
C. ___________________________________
SUBDELEGADO (A) DE PRESTACIONES DEL ISSSTE
EN LA DELEGACIN________________________________________________
CON APEGO A LO DISPUESTO EN LA LEY DEL ISSSTE, SOLICITO LA CALIFICACIN TCNICA DEL RIESGO DEL TRABAJO
QUE DESCRIBO A CONTINUACIN:
PARA USO DEL TRABAJADOR
APELLIDO MATERNO
CALLE
NO. EXTERIOR
CIUDAD
COLONIA
DELEGACIN O MUNICIPIO
NOMBRE (S)
NO. INTERIOR
TELFONO
CDIGO POSTAL
ENTIDAD FEDERATIVA
NOMBRE DEL FAMILIAR, REPRESENTANTE LEGAL O
AUTORIZADO POR EL TRABAJADOR EN SU CASO.
CURP
EDAD
SEXO
NO. DE EMPLEADO
PUESTO
DESCRIPCIN DE
ACTIVIDADES
FECHA DE INGRESO
FECHA DE 1a COTIZACIN AL ISSSTE
HORARIO DE
TRABAJO (15)
MATUTINO
VESPERTINO
NOCTURNO
DA
JORNADA
ACUMULADA
MIXTO
MES
AO
HORA DE
ENTRADA
HORA DE
SALIDA
HORA
COMISIN
EN TRAYECTO A SU TRABAJO
EN TRAYECTO A SU DOMICILIO
TIEMPO
EXTRA
DESCRIPCIN PRECISA DE LA FORMA Y EL SITIO O AREA DE TRABAJO EN LOS QUE OCURRIO EL ACCIDENTE., EN CASO DE
ENFERMEDAD DESCRIBIR LOS AGENTES CONTAMINANTES Y EL TIEMPO DE EXPOSICIN A LOS MISMOS.
ATENTAMENTE:
NOMBRE Y FIRMA DEL TRABAJADOR____________________________________________________________
1.2 DATOS DE LA DEPENDENCIA O ENTIDAD:
NMERO DE RAMO
NOMBRE DE LA DEPENDENCIA
CENTRO DE
ADSCRIPCIN
DOMICILIO
CALLE
COLONIA
NMERO
DELEGACIN O MUNICIPIO
CDIGO POSTAL
DIA
TELFONO
NO. EMPLEADO
MES
AO
HORA
MIN
____________________________________________
SELLO DE LA
DEPENDENCIA
NOTA: EL ANVERSO LO LLENA LA DEPENDENCIA EN DONDE LABORA EL TRABAJADOR Y EL REVERSO LO LLENA MEDICINA DE TRABAJOY SE CONSIGNARAN
LAS FIRMAS DE LAS AUTORIDADES DE LA SUBDELEGACIN
ISSSTE
DICTAMEN DE CALIFICACIN
NATURALEZA DEL RIESGO
DIA
MES
FECHA
AO
HORA
DA
MES
AO
HORA
ANTECEDENTES
MARQUE CON UNA X LO QUE SE RELACIONA CON EL PADECIMIENTO ACTUAL
USO DE NARCOTICO O DROGAS (SALVO
SE OCASION UNA LESIN
ESTADO DE EMBRIAGUEZ
PRESCRIPCIN MDICA CON
INTENCIONALMENTE
CONOCIMIENTO DEL JEFE)
INTENTO DE SUICIDIO
RIA
AL COMETER UN DELITO
CAUSA EXTERNA
NATURALEZA DE LA LESIN
DIAGNSTICOS
CONCLUSIONES
CONFORME A LOS ELEMENTOS APORTADOS Y ANALISIS DEL MECANISMO REALIZADO ENTRE EL RIESGO OCURRIDO Y EL TRABAJO DESEMPEADO SE
DETALLAN COMO CAUSAS QUE FUNDAN Y MOTIVAN LA CALIFICACIN DE PROCEDENCIA O IMPROCEDENCIA DE PROFESIONALIDAD, LAS SIGUIENTES:
SI DE TRABAJO
NO DE TRABAJO
LO ANTERIOR CON FUNDAMENTO EN LOS ARTICULOS 110 DE LA LEY FEDERAL DE LOS TRABAJADORES AL SERVICIO DEL ESTADO; 56, 57, 58, 59, 60, 61 y
62 DE LA LEY DEL ISSSTE; 15 FRACCION I Y VI DEL REGLAMENTO DE LAS DELEGACIONES DEL ISSSTE; 63,131,126 FRACCION II, DEL REGLAMENTO DE
SERVICIOS MDICOS DEL ISSSTE; 3, 4 Y 9 DEL REGLAMENTO PARA LA DICTAMINACIN EN MATERIA DE RIESGOS DEL TRABAJO E INVALIDEZ; 13 DE LA
LEY FEDERAL DE RESPONSABILIDADES ADMINISTRATIVAS DE LOS SERVIDORES PBLICOS. EN CASO DE IMPROCEDENCIA, EL TRABAJADOR TIENE 30
DIAS NATURALES PARA TRAMITAR SU DESACUERDO DE CONFORMIDAD CON EL ARTCULO 58 DE LA LEY DEL ISSSTE; 76 Y DEMAS RELATIVOS DEL
REGLAMENTO PARA LA DICTAMINACIN EN MATERIA DE RIESGOS DEL TRABAJO E INVALIDEZ.
VO. Bo.
NOMBRE,
CLAVE Y FIRMA DEL
MDICO RESPONSABLE
DEE
JEFE DEL DEPARTAMENTO
DE PENSIONES
Y SEGURIDAD
MEDICINA
DEL
HIGIENE EN
EL TRABAJO
TRABAJO QUE CALIFICA.
C.c.p.
TRABAJADOR
DEPENDENCIA. PRESENTE
UNIDADES MDICAS. PRESENTE
SUBDELEGACIN MDICA. PRESENTE
SUBDELEGADO DE PRESTACIONES. PRESENTE
NOTA IMPORTANTE: EN CASO DE IMPROCEDENCIA ESTE FORMATO DEBER TENER LA FIRMA DEL DELEGADO
ESTE DOCUMENTO CARECE DE VALIDEZ SI PRESENTA TACHADURAS O ENMENDADURAS
AO
DA
MES
AO
HORA
ANTECEDENTES
FECHA Y HORA
EN QUE SE
RECIBI AL
PACIENTE
MES
AO
HORA
MIN
RIA
ESTADO DE
EBRIEDAD
PADECIMIENTO ACTUAL
ALIENTO
ALCOHOLICO
INTENCIONALIDAD
DE LA LESIN
BAJO EFECTO DE
DROGAS
TXICOS
POR PRESCRIPCIN
MEDICA
LABORATORIO Y GABINETE
DIAGNSTICO NOSOLGICO
DIAGNSTICO ETIOLGICO
PRONSTICO
DIA MES AO
DAS DE LICENCIA MDICA OTORGADOS
NOMBRE DEL
MDICO
APELLIDO PATERNO
DE
APELLIDO MATERNO
DA
MES AO
NOMBRE (S)
CDULA
PROFESIONAL
FIRMA DEL MDICO
C.C.P
TRABAJADOR
DEPENDENCIA. PRESENTE
UNIDADES MDICAS. PRESENTE
SUBDELEGACIN MDICA. PRESENTE
MDICA
SUBDELEGADO DE PRESTACIONES. PRESENTE
EXPEDIENTE CLNICO. MEDICINA FAMILIAR
SELLO UNIDAD
TELFONO
MES
AO
REQUISITOS
(ART. 11, 12 Y 13 DEL REGLAMENTO PARA LA DICTAMINACIN EN MATERIA DE RIESGOS DEL TRABAJO E
INVALIDEZ)
EL MDICO DE MEDICINA DEL TRABAJO DEBER SOLICITAR LA DOCUMENACIN QUE SE CONSIDERE
NECESARIA PARA EL CASO EN PARTICULAR
LOS DOCUMENTOS MARCADOS CON * SON OBLIGATORIOS.
I.
1*
2*
3*
4*
5
DOCUMENTACIN 1, 2 Y 4 DEBER ESTAR FIRMADA POR LA AUTORIDAD ADMINISTRATIVA QUE TUVO CONOCIMIENTO
DEL RIESGO Y SELLADA POR LA DEPENDENCIA O ENTIDAD DE ADSCRIPCIN DEL TRABAJADOR.
II
6*
7
8
10*
11
12
13
AVERIGUACIN PREVIA
COPIA CERTIFICADA DEL ACTA DE DEFUNCIN
COPIA DE LA NECROPSIA DE LEY
EXAMEN QUMICO-TOXICOLGICA POST-MORTEM
ADEMS, SE DEBER ENTREGAR, EN CASO DE SER NECESARIO, TODA LA DOCUMENTACIN SEALADA EN LOS
APARTADOS I, II, Y III.
ANVERSO
______________________________________________
FIRMA DEL SOLICITANTE
__________________________________________
LUGAR Y FECHA DE ENTREGA DE
ESTE FORMATO DE REQUISITOS
__________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL SERVIDOR PBLICO QUE
ENTREGA EL PRESENTE FORMATO
SELLO DE LA SUBDELEGACIN
DE PRESTACIONES
REVERSO
DIRECCIN DE PRESTACIONES ECONMICAS SOCIALES Y CULTURALES.
REQUISITOS PARA EL TRMITE DE CALIFICACIN DE RIESGOS DEL TRABAJO
(TRAYECTO)
FORMATO RT-03 B
___________________________________________________________
DIA
RFC
TELFONO
MES
AO
REQUISITOS
(ART. 11, 12 Y 13 DEL REGLAMENTO PARA LA DICTAMINACIN EN MATERIA DE RIESGOS DEL TRABAJO E
INVALIDEZ)
EL MDICO DE MEDICINA DEL TRABAJO DEBER SOLICITAR LA DOCUMENACIN QUE SE CONSIDERE
NECESARIA PARA EL CASO EN PARTICULAR
LOS DOCUMENTOS MARCADOS CON * SON OBLIGATORIOS
I.
1.*
2.*
3.*
4.*
5.
6.
7.
II.
8.*
9.
10.
LA DOCUMENTACIN DEBER CONTENER FIRMA AUTGRAFA DE LA AUTORIDAD MDICA QUE TUVO CONOCIMIENTO
DEL PRESUNTO RIESGO Y SELLO DE LA UNIDAD MDICA RESPECTIVA.
III.
11.
12.
13.
PARTE DE AMBULANCIA
LA DOCUMENTACIN SEALADA EN ESTE APARTADO III, DEBER CONTENER FIRMA AUTOGRAFA Y SELLO DE LA
AUTORIDAD QUE TUVO CONOCIMIENTO DEL PRESUNTO RIESGO, EN SU CASO.
ANVERSO
ADEMS DEBER ENTREGARSE, EN CASO DE SER NECESARIO, TODA LA DOCUMENTACIN SEALADA EN LOS
APARTADOS I, II, Y III.
______________________________________________
FIRMA DEL SOLICITANTE
__________________________________________
LUGAR Y FECHA DE ENTREGA DE
ESTE FORMATO DE REQUISITOS
__________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL SERVIDOR PBLICO QUE
ENTREGA EL PRESENTE FORMATO
SELLO DE LA SUBDELEGACIN
DE PRESTACIONES
________________________________________________________________
TRABAJADOR: ______________________________________________________________________________________________
DA
RFC
TELFONO
MES
AO
REQUISITOS
(ART. 11, 12 Y 13 DEL REGLAMENTO DE DICTAMINACIN EN MATERIA DE RIESGOS DEL TRABAJO E INVALIDEZ)
EL MDICO DE MEDICINA DEL TRABAJO DEBER SOLICITAR LA DOCUMENACIN QUE SE CONSIDERE
NECESARIA PARA EL CASO EN PARTICULAR
LOS DOCUMENTOS MARCADOS CON * SON OBLIGATORIOS
I.
1.*
2.*
3.*
4.
5.*
6.
7.
8.
9.
LA DOCUMENTACIN SEALADA EN EL APARTADO I, EXCEPTO EL 3, DEBER ESTAR FIRMADA POR LA AUTORIDAD QUE
TUVO CONOCIMIENTO DEL RIESGO Y SELLADA POR LA DEPENDENCIA O ENTIDAD DE ADSCRIPCIN DEL TRABAJADOR.
II.
10.*
11.
12.
LA DOCUMENTACIN SEALADA EN ESTE APARTADO II, DEBER CONTENER FIRMA AUTGRAFA DE LA AUTORIDAD
MDICA QUE TUVO CONOCIMIENTO DEL PRESUNTO RIESGO Y SELLO DE LA UNIDAD MDICA RESPECTIVA.
ANVERSO
III
13.* AVERIGUACIN PREVIA
14. EXAMENES QUMICO-TOXICOLGICOS
15.
16.
17.
PARTE DE AMBULANCIA
AVERIGUACIN PREVIA
COPIA CERTIFICADA DEL ACTA DE DEFUNCIN
_____________________________________________
_
FIRMA DEL SOLICITANTE
__________________________________________
LUGAR Y FECHA DE ENTREGA DE
ESTE FORMATO DE REQUISITOS
__________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL SERVIDOR PBLICO QUE
ENTREGA EL PRESENTE FORMATO
SELLO DE LA SUBDELEGACIN
DE PRESTACIONES
FORMATO C.M.T. 01
FORMATO C.M.T. 01
3.4 DESCRIPCIN DE LAS CAUSAS QUE FUNDAMENTAN Y MOTIVAN LA NEGATIVA DE PROFESIONALIDAD DE RIESGO, DE
ACUERDO AL DICTAMEN DE IMPROCEDENCIA, EMITIDO POR EL MDICO DE MEDICINA DEL TRABAJO DE ORIGEN.
4.2 ANLISIS DEL PLAZO EN QUE SE HAYA PRESENTADO EL ESCRITO DE INCONFORMIDAD Y DE LA CONTROVERSIA ENTRE EL
DICTAMEN DE IMPROCEDENCIA EMITIDO POR EL REA DE MEDICINA DEL TRABAJO DE ORIGEN CONTRA EL DICTAMEN
MDICO PARTICULAR DEL TRABAJADOR. (EN CASO DE ENFERMDAD PROFESIONAL, APOYARSE EN ESTUDIOS DE
LABORATORIO Y GABINETE)
4.3 DE ESTAR EN PRESENCIA DE UNA PROBABLE ENFERMEDAD PROFESIONAL, DESCRIBIR EN ORDEN CRONOLGICO,
PUESTOS DE TRABAJO Y PERIODOS DE DESEMPEO.
REVERSO 1
FORMATO C.M.T. 01
4.4 EN CASO DE EXPOSICIN A SUSTANCIAS TXICAS U OTROS CONTAMINANTES (RUIDO, VIBRACIONES, RADIACIONES ETC.)
DESCRIBIR LO SIGUIENTE:
NOMBRE DE LA SUSTANCIA O
CONTAMINANTE
FUENTES DE EXPOSICIN
PERIODOS DE EXPOSICION
4.6 DE ACUERDO A LOS DOCUMENTOS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE REMITIDO POR EL REA DE MEDICINA DEL TRABAJO DE
ORIGEN. DESCRIBIR SI ES QUE EXISTE O NO LA RELACIN ENTRE EL RIESGO OCURRIDO AL TRABAJADOR Y SU ACTIVIDAD
LABORAL
ANVERSO 2
FORMATO C.M.T. 01
REVERSO 2
FORMATO C.M.T. 02
FORMATO C.M.T. 02
FORMATO C.M.T. 02
SI ( )
SI ( )
NO ( )
DEFINIR CUL?
NO ( )
OBSERVACIONES:
4.3.4 DE ACUERDO AL ANLISIS ANTERIOR, EL ESTADO MENTAL DEL TRABAJADOR LO INVALIDA PARA
REALIZAR SUS FUNCIONES?
SI ( )
NO ( )
ANVERSO
ANVERSO
2 2
FORMATO C.M.T. 02
6.- RESUMEN PERICIAL
7.- CONCLUSIONES
EN APEGO AL ARTCULO 124 FRACC. II DE LA LEY DEL ISSSTE Y 76 DEL REGLAMENTO PARA LA DICTAMINACIN EN
MATERIA DE RIESGOS DEL TRABAJO E INVALIDEZ, RELACIONADO CON EL ESCRITO DE INCONFORMIDAD
PROMOVIDO POR EL (LA) C:________________________________________________________________________, EN
CONTRA DEL INSTITUTO, SE RESUELVE:
PRIMERA: CON BASE EN EL ANLISIS DEL EXPEDIENTE, EL PRESENTE CASO (NO),___ (SI)___ REUNE LOS
REQUISITOS PARA OTORGAR EL BENEFICIO DE INVALIDEZ SOLICITADO.
SEGUNDA: DEVULVASE EL EXPEDIENTE A SU LUGAR DE ORIGEN, REMITINDOSE COPIA DEL PRESENTE
DICTAMEN PERICIAL A LA JEFATURA DE SERVICIOS DE SEGURIDAD E HIGIENE EN EL TRABAJO PARA SU
CONOCIMIENTO, ATENCIN Y CONTROL RESPECTIVO.
RESPONSABLE DE LA Dictaminacin
MDICO TERCERO EN DISCORDIA
DR. (A)
____________________________________
NOMBRE Y CLAVE
______________________________________
FIRMA AUTGRAFA
Vo. Bo.
JEFE DE SERVICIOS DEL
HOSPITAL DE LA ESPECIALIDAD
EN CONTROVERSIA
C._____________________ ___
NOMBRE
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FIRMA AUTGRAFA
REVERSO 2