Tcnicas quirrgicas 2do examen- 1

ANATOMIA DE TORAX
Ahora vamos a hacer procedimientos regin por regin. Comenzaremos por trax, en este el
procedimiento ms importante para pregrado, cirujano general, patlogo, etc es el drenaje
torcico, es ms importante que una toracotoma o una esternotomia. El que sabe hacer un
drenaje torcico salva vidas. No saber hacerlo tiene muchos riesgos, un riesgo muy elevado. Es
un procedimiento que debe hacerse in situ, donde estn.
Ac podemos ver los pulmones en una vista
anterior: el derecho con 3 lbulos y 2 cisuras y
el izquierdo con 2 lbulos y una cisura, el
pulmn esta envuelto por una membrana
denominada pleura que en todas las vistas
siempre supera al parnquima. Como ustedes
ven en el numero 2 hay espacios, el espacio
pleural que esta lleno de lquido pleural. Hay
diferencia en longitud del parnquima con
respecto a la pleura a favor de la pleura.
Esta es una vista posterior, lo mismo la pleura
es mas grande que el parenquima pulmonar
vista lateral, pleura sigue siendo mas grande.
Y ah se nos muestra 3 lineas que son
importantes para hacer drenaje toraxico:
axilar anterior que coincide con borde anterior
de axila, una posterior que coincide con borde
posterior de axila y lnea axilar media que
coincide con el vrtice de la axila(9) esta con
rojo porque sobre esa lnea vamos a trabajar
el drenaje toraxico.

Este es del lado izquierdo, todo igual

Un detalle interesante, sobre todo en el varn el pezn coincide con el 5to espacio intercostal.
En un varn es fcil determinar este espacio porque circunda con el pezn, en una mujer es
difcil por el tejido mamario. A veces coincide cuando no tienen mucho tejido mamario pero si
tienen pueden equivocarse espacio en 5to 6to o 7mo provocando lesin de ..
Esta es la pared torcica con las costillas
(verdaderas, flotantes y falsas), esternn y las 2
clavculas. Protegen cavidad torcica y parte de la
cavidad abdominal. No olvidarse que trabajar con
pared torcica es trabajar con cav torcica y
cavidad abdominal.
Aqu estn las funciones que las conocen

Aqu estn algunos msculos importantes ac la

respiracin y a nosotros nos interesa sobre todo
el diafragma que nos separa abdomen de cavidad
torcica.
Todo esto es un repaso, lo conocen bien.

Ac esta justo el diafragma con su nervio frnico,

con los diversos orificios que permiten la entrada
y salida o conexin de cav torcica y abdominal,
para la aorta, esfago, vci y otros elementos
como conducto torcico, arteria mamaria
interna y otros.

Pregunta, elementos que atraviesan o conectan cavidad toracica con cav abdominal.
Esta lamina es fundamental para quienes van a
hacer drenaje torcico, ustedes, esta tiene
aplicacin quirrgica para drenaje torcico.
Observe este detalle, tenemos una costilla suprior
una inferior el espacio intercostal ocupado por
estos 3 msculos intercostales, el detalle es el
siguiente: en el borde inferior de la costilla hay un
canal que permite el pasaje del paquete
vasculonervioso intercostal lo que deben recordar
es que esta en el borde inferior, no en el borde
superior por ende cualquier procedimiento
quirrgico que hagan llmese drenaje torcico,

toracotoma(cortar costillas) siempre hacerlo por el borde superior respetando y no daando

ese paquete vasculonervioso. No olvidar esto. Usualmente hacemos desde la mitad de la costilla
para arriba
LO que ya hemos visto, sabemos el lbulo
superior medio e inferior.
Aqu est el pice pulmonar que en parte
esta en cuello, no se olviden.

TOPOGRAFIA PULMONAR- VISTA ANTERIOR

Y POSTERIOR

Igual la pleura vista anterior, miren la

posicin interesante la arteria mamaria,
vasos mamarios en la parte media, el
pericardio, las cisuras y los lbulos

Este es el pulmn derecho 3 lobulos, 2 cisuras.

Este es el izuierdo, 2 lobulos, 1 cisura.

Insisto, el curso tiene la obligacin de ensearles ms que todo la tcnica. La tcnica de drenaje
torcico es pregunta de examen tienen que aprenderlo, tambin el manejo del tubo de drenaje
toraxico. Lo que nadie les va a ensear es la tcnica.

Trauma torcico
Ah tienen algunos datos epidemiolgicos,
etologa, la clasificacin de traumas torcicos.
Los cerrados a veces no les damos la
importancia pero pueden dar una catstrofe y
pueden causar la muerte tan igual que uno
abierto.
En los pacientes geritricos hay mortalidad alta
concomitante por que el trax es rgido no se
adapta a traumas fuertes. En nios tiene mucha
flexibilidad que puede cohibir el dao de estos
traumas, siempre pensar en lesin abdominal.
Tenemos lesiones torcicas, una lista que
ponen en peligro la vida del paciente.

Lo primero es el compromiso de la va area

que es altamente letal, es lo primero que
hay que manejar y solucionar, una
obstruccin de la va area tiene que ser
solucionado inmediatamente. Despus
tenemos problemas respiratorios como
neumotrax a tensin, abierto, trax
inestable. Y problemas en circulacin, el
taponamiento cardiaco es la segunda parte.

REVISION SECUNDARIA
Debemos diagnosticar las lesiones torcicas
desde un neumotrax simple,, lesiones
cardiacas cerradas, lesiones de grandes vasos,
ruptura esofgica con su complicacin ms
letal que es la mediastinitis.
Otras lesiones que pueden ser manejados con
ms paciencia, hasta de 24 hasta 72 horas
despus.

NEUMOTORAX
Cual es de extrema urgencia? El
neumotrax a tensin sea traumtico o
espontaneo. EXTREMA URGENCIA. No les
da tiempo ni de tomar una radiografa,
inmediatamente si lo diagnosticamos
debemos establecer el tratamiento. La
segunda imagen es un neumotrax a
tensin: desviacin del mediastino , vean la
trquea debera estar al centro en esta
imagen esta muy desviada. Si no
solucionan esto ya, el paciente fallece en 3
a 5 minutos. Se puede diagnosticar
clnicamente.
El neumotrax simple no es extrema urgencia. Hay neumotrax abierto y tambin hay cerrado
aunque se puede confundir con neumotrax espontaneo pero sin antecedente de trauma.

Diagnostico clnico, el definitivo es con rx

de trax, el tratamiento inmediato,
toracocentesis evacuadora. 2- 3 agujas
gruesas con eso lo pueden mandar a rayos
x. que hay en neumotorax? Ausencia o
disminucin de murmullo vesicular y a la
percusin hipersonoridad.

En el hemitrax hay disminucin de

murmullo vesicular y matidez.

Aca tienen algo para tener de referencia.

No todos los neumotrax son tratados con
drenaje torcico ac pueden ver un
neumotrax primario, si es menos de 2 cm
de la lnea puede irse de alta, si es ms de
2 cm desde el borde torcico y sobre todo
si hay mucha disnea y dificultad
respiratoria requiere drenaje todo en
funcin a la clnica , si paciente esta bien
clnicamente incluso con mas de 2 cm lo
observas puede irse de alta, si es un
neumotorax a tensin con mucha disnea
drenaje de torax desde antes incluso.
Miren ah est el neumotrax producto de un
trauma toraico abierto o cerrado, no
necesariamente

En el abierto hay el defecto de una solucin de

continuidad en la pared torcica y que permite el
paso de aire dentro de cavidad pleural. Ac
pueden ver: Hay hipertensin? Hay tensin?
Miren la trquea no est desviada, este es el
muon pulmonar y hay un neumotrax grande
casi de un 70%. Necesita un drenaje para
reexpandir el pulmn, pero seguramente el
paciente tiene alguna dificultad respiratoria pero
no es tan urgente como el a tensin.

Ac pueden ver la fisiopatologa, como una

cavidad pleural que casi no existe se vuelve
grande debido a la entrada de aire desde el
exterior pero tmb hay casos que hay entrada de
aire desde el interior del rbol bronquial como
en los espontneos por ruptura de bulas,
acumulo de arena etc.
Ac estn viendo una desviacin de la trquea y
del mediastino hacia este lado(izquierda) y ac
para este lado(derecho) XD.

Aveces cuando hacen internado no hacen estos

procedimientos. Lo pimero que tenemos que hacer
es tapar obliterar ese orificio de salida, no totalente
pero por lo menos tapar 3 de sus bordes. Si paciente
esta muy mal(mucha cianosis y dificultad
respiratoria) hay no nos conviene taparlo. Hay que
tratar la acidosis previamente.

En neumotorax a tension ya saben lo que hay

hipotension, disminucion del murmullo vesicular,
desviacion
traqueal,
injurjitacion
yugular
taquipnea,exiacion psicomotora, es un cuadro
aparatoso, complejo, no hay mucho que pensar el dx
es cilinico debe hacerse primero, no hay que ver una
placa de torax, no es obligatorio.
Sin una placa de torax y con la clinica etsan en la
capacidad de poner las agujas , pero hacer la
percusion, auscultar para saber en que lado se esta
produciendo el neumotorax. Colocar inmediatamente
cateter de calibre 14-16 en el segundo EIC linea media
clavicular y luego cuando paciente mejore su estado
colocar el drenaje toraxico.
Hay esta el neumotorax a tension, lo que habria que
hacer, es establecer en que lado esta la lesion, en este
caso es en el lado derecho esto se hace con la
asuctultacion y la percusion.

Hay esta miren, segundo EIC linea clavicular

media, miren como esta el paciente cianotico
con exitacion psicomotora, temeroso,
exitable, sudoroso,. Una sonda tambien
pueden colocar. Y la mejora es inmediata.

Otro problema es el torax inestable: hay fractras de

2 o mas costillas en 2 o mas puntos de cada una de
ellas. Esta hablando de mas de 2(3, 4, 5).
Fracturas multiples. Crea un torax inestable
porque? Sus movimientos son a la invera de los
movimientos que tenemos, cuando inspiramos
normalemnte nuetro torax se incha , en ellos es al
reves, es una respiracion paradojica: en inspiracion
el torax se deprime y cuando expira el torax se
agranda.
Eso requiere un manejo quirrgico.
Aca ven un ejemplo de fracturas de costillas
continuas. Pero esto mismo debe producirse en
estas mismas costillas en la otra parte.

Hay grados de trax inestable. El paciente

cuando inspira siente que est expirando y
cuando expira siente que esta inspirando.
El dx es clnico.: la disnea, el dolor toraxico,.

El dx clnico de fx costal se puede hacer en

compresin, se siente un crujido, hay que hacerlo con
cuidado, puede daarse mas y es muy doloroso

Esto es pregunta de examen: clasificacin de

neumotorax.tenemos 4 grados: el grado 4 es el
neumotorax a tensin es la extrema urgencia.

Mejor lo vemos en una figura:

Hay tenemos la lnea clavicular media, en funcin
a esta est la clasificacin,
Grado 1: por fuera de la lnea pegada al borde
costal.
Grado 2 borde est cerca de la lnea clavicular.
Grado 3 colapso pulmonar total pero sin tensin
Grado 4 en el que hay hipertensin, desviacin
traqueal, desplazamiento del mediastino.

ENFISEMA SUBCUTANEO
GENERALIZADO
Es un signo que acompaa muchas veces a
agresiones traumticas costales con neumotrax..
Un enfisema generalizado, incluyendo las bolsas
escotrales

Colapso, no hay desviacin traqueal.

Aca si, miren la trquea

HEMOTORAX
Lo mismo, excepto que en vez de aire lo que
se va a acumular es sangre. La clnica es la
misma, la diferencia est en la matidez, aqu
hay hipersonoridad. El dx tmb puede ser rx de
trax.

En el esquema pueden ver acumulo de sangre a nivel

de la cavidad pleural.
Miren la imagen totalmente diferente de un
neumotrax, desde esta lnea , en el hemotorax hay
una lnea horizontal y en el neumotrax predomina lo
vertical.

La imagen es radiopaca, en el neumotrax es

radiolcida.

La fisiopatologa es muy parecida solo que en aqu hay

una lesin probablemente vascular, arterial o venosa.

ac tenemos un
probablemente tmb con hipertension ,
venas yugulares distendidas..el tx es: ..

La clasificacin igual: el grado 4 el mas extremo con

hipertensin. Hablamos del segundo y cuarto arco
costal.

Aca podemos ver los diversos grados de hemotorax.

Un hemotorax mnimo algunos dicen que no y otros
que si debe ser drenado pues puede producir una
fibrosis y atrapamiento del pulmn, muchos
prefieren drenarlo.

Aca podemos ver hemotorax de grado 2 y 3

Hemotorax izquierdo, miren la traquea y ni

siquiera esta totalmente ocupada la
cavidad pero la trquea es determinante y
es notorio el desplazamiento del
mediastino.

Un derrame pleural mucho peor que el

anterior pero sin embargo no hay
hipertensin(siempre miren la traquea)
Igual, hemotorax bilateral no hay mucho 350 igual aca pero bilateral.

El tratamiento: el drenaje de GRAN CALIBRE., aca si a

diferencia del neumotrax que podamos drenar con
agua 16 y 14 en el hemotorax no, porque se obstruye con
esas agujas. La primera regla en hemotorax el drenaje
debe ser con tubos de drenaje toraxico o sondas rectales
apartir de 30 a 32. Porque drenamos la sangre?
Complicaciones: hemotorax coagulado, se fibrosa y
produce fibrotorax y este finalmente puede producir una
disminucin de capacidad de expansin pulmonar y una funcin pulmonar restrictiva que puede
requerir una intervencin quirrgica solo para liberar a pulmn de esas fibrosis cicatrices que se
han forado y lo adhieren a la pared torcica, puede llegar a ese extremo.
Pregunta de examen: evaluacin de gravedad de la
lesin.
Felizmente ms del 90% de hemotorax, neumotrax se
tratan con drenaje torcico. Es la piedra angular del
manejo de un trauma torcico. Un 5 % o 3% van a tener
complicaciones de grande vasos que necesitaran
toracotoma y el otro 5% van a estar en este manejo:

le colocamos el tubo de drenaje y si vemos si

hay ms de 5 cc(cuanto tiene en el frasco de
drenaje torcico cunto?? De capacidad?
por lo menos en la posta tener 4 frascos, cada frasco tiene 1000 cc, pero el frasco de
drenaje toraxico que viene preparado con agua con 300 de agua, tiene 2 tubos uno
debe estar hundido 1 cm en trampa de agua y el otro al aire, el que esta en la trampa
debe estar conectado al paciente; estos frascos tienen capacidad de 700)

1 er caso: Digamos recolecto un frasco y luego otro medio frasco ya serian mil, debito horario, a
la hora de ponerle el segundo frasco aumenta esto, esta sangrando y tiene que hacerse una
toracotoma,
2do caso: 2 frascos y un poquito ms ponerle suero y mandarlo a que se haga toracotoma,
no se hace toracotoma en la posta.
El 90% pero se maneja con drenaje toraxico, pero en el 10% es esto. Debemos ponerle 2 vas.

Herida de bala

Hemotorax, en parte posterior del pulmn.

Ambos Igual, derrame pleural derecho,

derrame pericrdico.
Esto es del hospital Lorena. esta es su
placa, con hemototrax no muy grande
pero paciente tenia clnica.

Esta es la forma de manejo del tubo como acodar, no puede haber fugas siempre debe estar
camplado,

Miren cuando manipulen este tubo

siempre debe estar camplado, siempre
debe haber un clamp.

Este es el famoso tubo de drenaje toraxico , otro detalle

siempre debe estar casi recto. Como ven el paciente con
su drenaje toraxico ya esta tranquilo. Posiblemente siga
habiendo dolor pero la dificultad respiratorio.

Un quielotorax que es difcil de diferenciar.

Entonces procedimientos quirrgicos de trax, una es la

toracocentesis.

TORACOCENTESIS
QUE ES? Cogemos una jeringa pinchamos
aspiramos, eso es toracocentesis. Una
aguja lo ms gruesa posible siempre por el
borde superior de las costillas, y tener
siempre cuido de hacerlo a la altura del
pezn en el varn no bajar mucho
podemos provocar daos.
Los que hacen toracocentesis son los de medicina interna , los internos, los neumlogos, y los
que hacemos drenaje torcico somos los cirujanos.
Hay esta el concepto. Miren se puede
extraer aire, liquido, secrecin o fluido
que haya, hasta serosos con fines dx o
teraputicos. En la imagen esta claro.

Tampoco es as nomas, tenemos que

saber lo que es un exudado de lo que es
un trasudado. En que casos hay tienen la
diferencia clnica , laboratorial, en
enfermedades infecciosas van
acompaados de exudados. Ver la
cantidad de examen, esto es pregunta
de todos los das en medicina
internaleucocitos, glucosa

Cuando hacerlo?

En pacientes con ventilacin mecnica a presin positiva se les puede hacer a pesar del riesgo
de pinchar se le puede hacer con ecografa,
tambin los con derrames tabicados.
Un quilotorax, una toracocentesis para
tratamiento.

Aqu el drenaje torcico..

Aca los materiales, todos estriles..

Lo de las costillas ya saben, por el borde superior. Un detalle

importante no hacer toracocentesis por debajo de la novena
costilla para evitar
lesionar diafragma el
hgado en derecho, el
colon y bazo en lado
izquierdo.
Extraccin de aire el 2
3ero EIC. Por fuera de apfisis espinosas vertebrales.
No extraer todo el lquido de golpe sino provocamos
reaccin vagal

DRENAJE TORAXICO
Har la parte de tcnica y manejo de dren lo
hacemos la siguiente.
El procedimiento de eleccin y gold estndar en
trax es el drenaje torcico,
Todos los elementos pueden ser extrados.

Indicaciones: esto es pregunta de examen.

Neumotrax a tensin postraumtico,
postquirrgico, iatrognico. Neumotrax
por ventilacin mecnica , neumotrax
espontaneo con ms de 20% de
compromiso pulmonar en clnica

Si tienes que hacer una toracotoma urgente

probablemente un pc shockado no le hars un
drenaje probablemente tendrs que referir para
que le hagan toracotoma

Donde hacerlo? En la lnea axilar media

cuarto o quinto espacio intercostal. Una gua
bastante buena es la tetilla

Hay esta, es lo mismo, paciente sentado o echado

Yo creo que por consideracin al paciente, echado

seria bueno

Vamos a hacer el corte en el cuerpo de la costilla no

en el borde superior

Se entra inclusive hasta el espacio pleural, si

duele.

En este caso el corte no est adecuadamente

realizado,

Esta imagen si es, muy abajo se hizo el corte por

ah metemos la pinza y con un golpe fuerte, hay
que ser un poquito torpes en esta interrupcin, en esta ruptura de la pleura.
Esto duele.

Dirigir pinza a hombro contralateral.

En el segundo dibujo ya est roto, hay que abrir un

poco la pinza, es un dolor soportable.

Miren ah esta, se esta metiendo ya con el dedo

Se esta fijando el tubo a la piel

Hay esta el tubo fijado correctamente y hay que

percatarse de que este seguro al ultimo calcular
tamao y poner pinzas que nos indique cuantos
grupos, todos los huequitos de la fenestracion deben
estar en cav pleural no en la pared.

En un tamizan, el tubo hundido al agua y el

segundo tubo en el vacio. Es la famosa trampa de
agua.
Todo debe estar amarrado fijado hasta con
esparadrapo.
QUE FINALIDAD TIENE PONER EL TUBO
INTRODUCIDO EN EL AGUA? Es cuestin de
presiones, cuando sale del torax se empuja el aire,
la presin del trax supera a la del aguay eso se
llena es la famosa trampa de agua.

COMPLICACIONES.

Que pasa si colocamos por debajo del sexto eit,

podemos romper el diafragma, el hgado, el colon,
el bazo, el estomago
Y si colocamos en el 5 to 4to eic no vamosa correr
estos riesgos