CRITERIOS PARA INICIO DE TRATAMIENTO

El uso de la terapia antirretroviral (ARV) combinada ofrece beneficios claros

sobre la calidad y expectativa de vida de las personas con infeccin por el VIH,
lo que cambi su perspectiva a un padecimiento crnico y tratable. Su manejo
tiene similitudes con otras enfermedades crnicas, sin embargo, en la infeccin
por el VIH el tratamiento inicial y su mantenimiento adecuado a lo largo del
tiempo tienen una importancia crucial en la evolucin y respuesta de la o el
paciente a terapias futuras.
Los objetivos de la terapia ARV de inicio son: reducir la carga viral (CV) hasta
un nivel no detectable basado en las tcnicas moleculares actuales, y mejorar
el grado de inmunosupresin, mediante la elevacin de las cuentas de clulas
CD4+, ambos durante el mayor tiempo posible. Esto con el fin de mejorar la
expectativa y calidad de vida de las personas infectadas.
La posibilidad terica de erradicacin viral es actualmente improbable, por lo
que el tratamiento, una vez iniciado, debe mantenerse indefinidamente. El
momento ptimo del comienzo de la terapia ARV es, hasta la fecha, tema de
discusin.
El inicio de la terapia ARV en etapas tempranas (conteo de linfocitos CD4+ por
arriba de 350 clulas) ofrece beneficios tericos, aunque el beneficio clnico a
largo plazo es cuestionable.
Los factores que apoyan un inicio temprano incluyen: suprimir la multiplicacin
viral al mximo; conservar la funcin inmunolgica antes de que esta se
deteriore irreversiblemente; prolongar el bienestar y la vida de la o el paciente;
reducir el riesgo de resistencia farmacolgica como resultado de la supresin
temprana de la multiplicacin viral con tratamiento potente; disminuir la
frmacotoxicidad al tratar a la o el paciente ms saludable; y posiblemente, la
disminucin del riesgo de transmisin viral.
Estos beneficios se ven limitados por riesgos importantes asociados al uso
prolongado del tratamiento, como son: impacto en la calidad de vida de la
persona, la posibilidad de un mal apego al tratamiento a largo plazo con el
consiguiente desarrollo de resistencia, posibles interacciones farmacolgicas,
as como la aparicin de efectos txicos a corto y largo plazo, algunos de ellos
reconocidos recientemente (como los eventos cardiovasculares).
La tendencia actual sugiere un inicio ms tardo de lo que anteriormente se
haca, aunque sin arriesgar, con un retraso mayor, una recuperacin
inmunolgica adecuada y el desarrollo de eventos relacionados al SIDA que
pueden poner en peligro la vida de la o el paciente.
La cuenta de linfocitos T CD4+ y la CV son predictores independientes de la
progresin clnica, adems de definir el riesgo de padecer infecciones

oportunistas y por tanto deben usarse para tomar la decisin de iniciar. Entre
ambos marcadores, el primero tiene mayor importancia para la determinacin
del momento de inicio de ARV.
Los factores que deben considerarse para tomar la decisin de inicio son:
1) El deseo y compromiso de la persona de iniciar el tratamiento.
2) El grado de inmunodeficiencia existente, determinado por recuento de
linfocitos T CD4+.
3) El riesgo de progresin de la enfermedad, que se determina con los
niveles del cido ribonucleico (ARN) del VIH en el plasma y CD4+.
4) Los beneficios y riesgos potenciales de los frmacos con el uso a largo
plazo.
En las y los pacientes con cuentas de linfocitos T CD4+ superiores a 350/ml no
se recomienda, actualmente, iniciar tratamiento, debido a que el riesgo de
desarrollo de enfermedades relacionadas al VIH es bajo.
En contraste, en la o el mismo paciente asintomtico, con cifras de linfocitos
CD4+ menores de 200x106/L se recomienda iniciar tratamiento,
independientemente de la determinacin de CV, considerando que el riesgo de
enfermedades relacionadas al VIH es muy significativo.
Cuando las cifras de clulas T CD4+ se encuentran entre 200 y 350x106/L la
determinacin de CV es importante para tomar la decisin. Si esta es igual o
mayor a 55,000 copias/al el riesgo de progresin es importante, por lo que se
recomienda iniciar tratamiento. Si no se dispone de la prueba debe actuarse
hacia el lado seguro y asumir que es elevada, y por tanto, iniciar tratamiento.
En los casos en que la CV se encuentre debajo de las 55,000 copias/al el
riesgo de progresin es menor y la decisin de iniciar se puede aplazar. Esta
decisin se debe individualizar de acuerdo a las condiciones particulares de la
o el paciente y su preferencia, aunque en caso de no iniciar se debe realizar
una vigilancia estrecha con conteos de clulas T CD4+ cada tres a cuatro
meses.
En pacientes que presentan manifestaciones clnicas ocasionadas por alguna
infeccin oportunista o neoplasia la indicacin de iniciar tratamiento es clara y
aunque es deseable tener las determinaciones de CV y linfocitos CD4+ en ese
momento, la no disponibilidad de estas pruebas no debe retrasar el inicio del
tratamiento, dado que el resultado de dichas determinaciones no modifica la

respuesta al tratamiento, y el diferir el tratamiento si pone en riesgo de mayor

progresin clnica y deterioro inmunolgico.
An cuando se ha demostrado que los valores de la CV en mujeres son ms
bajos en comparacin con los hombres, las recomendaciones para el inicio de
tratamiento son las mismas.
El tratamiento actual supone que todos los aspectos de la enfermedad derivan
de los efectos nocivos directos que tiene el VIH en las clulas hospedadoras,
principalmente los linfocitos T CD4. Este punto de vista se basa en estudios
que han demostrado la importancia que tienen la concentracin plasmtica alta
del RNA vrico y la cuenta reducida de linfocitos CD4+ como factores
predictivos del avance de la enfermedad y la mortalidad. Esta perspectiva se ha
confirmado gracias a la evidencia de que los esquemas teraputicos que
suprimen a largo plazo la reproduccin del VIH (que se mide por el descenso
del RNA vrico en el plasma) y producen un aumento de las clulas CD4
perifricas son tiles desde el punto de vista clnico.
La finalidad del tratamiento es suprimir en todo lo posible la reproduccin vrica
por el mayor tiempo posible. Durante la epidemia, la decisin sobre el momento
ideal para emprender el tratamiento antirretrovrico ha cambiado
considerablemente. La zidovudina, que fue el primer antiretrovrico, fue
aprobada al principio nicamente para los pacientes con enfermedad
sintomtica avanzada. En esta poblacin, la monoterapia con zidovudina redujo
espectacularmente la mortalidad por el SIDA despus de slo seis meses de
tratamiento en comparacin con placebo.
Los beneficios clnicos de este frmaco en los pacientes con SIDA menos
avanzado o sin sntomas eran ms difciles de demostrar, y en dos estudios
clnicos comparativos grandes no se demostraron beneficios del tratamiento
temprano en comparacin con el tardo.Los importantes efectos
antirretrovricos de los inhibidoresde la proteasa vrica y los NNRTI invitaron a
revisar el tratamiento original muy extendido de las personas infectadas. Estos
medicamentos causan un descenso rpido, de 99 a 99.9%, de la concentracin
del RNA vrico en el plasma (contra la cada de 70% que causa la zidovudina),
lo que llev a suponer equivocadamenteque al combinar estos frmacos con
los anlogos nucleosdicos sera posible erradicar al virus en los sujetos
infectados despus de aos de tratamiento, porque los frmacos ms
modernos incrementaban la cuenta de clulas CD4 hasta cifras normales o casi
normales, algunos investigadores supusieron que la pronta instauracin del
tratamiento conservara el sistema inmunitario antes de que fuera daado por
el virus.

Los estudios ms recientes sobre la evolucin natural indican que el riesgo de

que la enfermedad avance a corto plazo es reducido cuando la cuenta de
clulas CD4 es mayor de 350 clulas/_l o la concentracin del RNA vrico en el
plasma es menor de 50 000 copias/ml. El peligro de padecer efectos adversos
con la quimioterapia combinada prolongada, la necesidad de cumplir
estrictamente con el rgimen prescrito, la incomodidad de algunos esquemas y
el costo tan alto del tratamiento de por vida se inclinan por una relacin entre
riesgo y beneficio a favor de dar tratamiento nicamente a los pacientes con
una cuenta reducida de CD4 o una carga vrica muy alta. Es posible que,
conforme surjan esquemas teraputicos ms sencillos, con menos efectos
adversos y mejor tolerados, renazca el inters por emprender el tratamiento en
fase temprana.

La resistencia farmacolgica es tambin un problema ms extenso y grave de

lo que se pensaba al principio. La probabilidad de que un individuo infectado
albergue virus con mutaciones de un solo aminocido que le confiere cierto
grado de resistencia a cualquier antirretrovrico conocido es alta, porque la tasa
de mutaciones del VIH es alta y el nmero de viriones infectantes es enorme).
El resultado es que el tratamiento con un solo antirretrovrico genere
inevitablemente el surgimiento de virus resistentes, en algunos casos en unas
pocas semanas. La farmacoterapia en s no origina mutaciones pero
proporciona la presin selectiva necesaria para promover la multiplicacin de
virus resistentes que surgen de manera natural.

Por ello es necesario administrar una combinacin de frmacos activos para

evitar la resistencia medicamentosa, de forma anloga a las estrategias
utilizadas en el tratamiento de la tuberculosis. Los descansos intencionales del
tratamiento, llamados tambin interrupciones estructuradas del tratamiento,
permiten que el virus se multiplique de nuevo y aumentan el riesgo de
resistencia medicamentosa y avance de la enfermedad, por lo cual no se
recomiendan. Este fenmeno refleja la capacidad que tiene el virus de
perpetuarse por tiempo indefinido pese al tratamiento eficaz. Conforme se
acumulen ms datos sobre la seguridad clnica, quiz sea posible explorar ms
a fondo las interrupciones teraputicas como estrategia para reducir los costos
y los efectos adversos en pacientes determinados.

Hoy en da, cualquier tratamiento antirretrovrico fuera del contexto de

investigacin consiste en un rgimen combinado. El mtodo clsico consiste en
administrar por lo menos tres frmacos a la vez durante todo el tratamiento. El

resultado esperado del esquema inicial en un paciente sin tratamiento previo es

una carga vrica indetectable (RNA vrico en el plasma menor de 50 copias/ml)
en las 24 semanas que siguen al comienzo del tratamiento. En varios estudios
tanto prospectivos como comparativos, se observ que los esquemas de dos
medicamentos eran ms eficaces que los de uno solo y que los esquemas de
tres medicamentos todava son ms eficaces.
Los modelos matemticos de multiplicacin vrica indican que el nmero
mnimo de medicamentos necesario para garantizar la supresin prolongada y
eficaz de la multiplicacin vrica sin resistencia es de tres. En los pacientes no
tratados antes, el esquema a base de un no nuclesido ms dos inhibidores
nucleosdicos de la transcriptasa inversa fue tan eficaz como el que contena
otro nuclesido lo que indica la equivalencia de estos esquemas de tres y
cuatro medicamentos. En los pacientes que ya antes recibieron tratamiento y
albergan virus resistentes se utilizan esquemas de cuatro o ms frmacos pero
el nmero de stos est limitado por sus efectos adversos y otros
inconvenientes.

No obstante, en el entusiasmo actual por los esquemas de un solo frmaco es

muy limitado. Los esquemas de tres o cuatro medicamentos se reservan para
los pacientes ya tratados antes en quienes han fracasado varios esquemas. De
esta manera se reserva por lo menos una clase de frmacos para el
tratamiento futuro en caso de fracaso. Cuando un antirretrovrico fracasa, la
concentracin plasmtica del RNA vrico aumenta de manera persistente en el
paciente en el que previamente era indetectable, sin distincin del tipo de
tratamiento, o bien no permite reducir el RNA vrico plasmtico lo suficiente en
el paciente que ya ha recibido el esquema durante ms de 12 semanas. Esto
significa que existe resistencia a uno o ms medicamentos y que es necesario
realizar algn cambio en el tratamiento. Una vez que aparece resistencia, las
cepas resistentes permanecen en los tejidos por tiempo indefinido, aunque el
virus resistente no se pueda detectar en el plasma.

La seleccin de un frmaco nuevo depende de los antecedentes teraputicos

del paciente y de la prueba de resistencia vrica, que de preferencia se obtiene
mientras el paciente todava recibe el esquema que ha fallado, para facilitar la
recuperacin adecuada y la caracterizacin del virus. El fracaso teraputico
casi siempre exige una combinacin completamente nueva de medicamentos.
En los pacientes cuya carga vrica ha descendido pero no es indetectable, la
adicin de un medicamento aun esquema triple constituye una forma de
intensificar el tratamiento. Sin embargo, la adicin de un frmaco eficaz a un
esquema que fracasa ser una monoterapia funcional si el paciente es
resistente a todos los medicamentos del esquema.

El riesgo de que un esquema fracase depende del porcentaje de dosis

prescritas durante un periodo de tratamiento determinado. Por ejemplo,
despus de un promedio de seis meses de tratamiento, se observ fracaso
virolgico en 22% de los que haban recibido 95% o ms de sus dosis
antirretrovricas pero en ms de 50% de los que haban recibido menos de 95%
(Paterson et al., 2000). Por consiguiente, la carga educativa que recae en el
personal sanitario es enorme y exige al paciente una responsabilidad
excepcional.

La resistencia por incumplimiento teraputico es inevitable en los virus que son

persistentes, prolficos y propensos a sufrir errores en su multiplicacin, porque
estas tres caractersticas prcticamente garantizan la aparicin de resistencia si
la prescripcin no se sigue con precisin. Pese a que se cuenta con
medicamentos altamente eficaces y bastante bien tolerados, el xito a largo
plazo, que se define por el porcentaje de pacientes con RNA del VIH
plasmtico indetectable despus de un ao, es de slo 30 a 50% de los
pacientes tratados fuera de estudios clnicos en Estados Unidos. Esta eficacia
relativamente reducida refleja en parte el tipo de paciente que se atiende en las
clnicas urbanas, pero tambin refleja el grado de cumplimiento teraputico
necesario para mantener la supresin del virus de la inmunodeficiencia
humana.

Una inquietud reciente del tratamiento de largo plazo es la aparicin de un

sndrome metablico que se caracteriza por resistencia a la insulina,
redistribucin de la grasa e hiperlipidemia, y que se denomina sndrome de
lipodistrofia por VIH. La lipodistrofia ocurre en 10 a 40% de los pacientes
tratados y se ha observado con la mayor parte de las combinaciones
medicamentosas utilizadas en los estudios clnicos. Su patogenia es
misteriosa, pero comprende cambios fenotpicos y metablicos similares a los
que se observan con otros sndromes de lipodistrofia en el ser humano.
Algunas de las caractersticas clnicas son reduccin excesiva de la grasa
perifrica (lipoatrofia), acumulacin central de grasa, que comprende
tumefaccin mamaria y joroba, resistencia a la insulina e hiperglucemia y
elevacin del colesterol y los triglicridos. El paso de un esquema
medicamentoso a otro no siempre revierte los sntomas, lo que demuestra su
naturaleza universal y posible participacin del VIH mismo. El tratamiento es
sintomtico y consiste en corregir la hiperlipidemia conforme a las
recomendaciones de la American Heart Association .La lipodistrofia se ha
vinculado con un mayor riesgo de presentar infarto del miocardio en los

pacientes bajo control virolgico, lo que subraya la importancia de reducir los

factores de riesgo cardiovascular.

PRINCIPIOS TERAPEUTICOS ACTUALES, INFORME CLINICO

Diversos grupos de expertos publican peridicamente una lista de

recomendaciones sobre las mejores combinaciones de antirretrovricos para el
tratamiento de pacientes tanto ya tratados como nunca tratados. En Estados
Unidos, el Panel on Clinical Practices for Treatment of HIV Infection organizado
por el Department of Health and Human Services (DHHS) publica principios
actualizados cada seis meses. Estas recomendaciones se basan en la
evaluacin de los resultados obtenidos en los estudios clnicos publicados
sobre el momento ideal para emprender el tratamiento, para cambiar de
esquema teraputico y el tipo de esquema que da mejores resultados en
trminos de eficacia antivrica, seguridad y tolerancia.
Es importante que los mdicos reconozcan que la finalidad de estos principios
es brindar una gua y no constituir recomendaciones absolutas para el paciente
promedio sin complicaciones, de manera que es necesario modificarlos de
acuerdo con la presencia de otras enfermedades, el uso de otros
medicamentos y otras circunstancias. En ocasiones los principios
estadounidenses se contraponen a los principios elaborados en otros pases o
para determinadas poblaciones de pacientes; estas diferencias son reflejo de
las diversas prioridades que se adscriben a los costos de los medicamentos y
la importancia de sus efectos adversos a largo plazo.
Los principios teraputicos actuales versan en torno a dos interrogantes
principales: Cundo debe comenzar el tratamiento en las personas no
tratadas antes? y cundo debe modificarse el tratamiento si fracasa el
esquema actual? En cada caso, existe un algoritmo complejo de posibles
opciones farmacolgicas que dependen del paciente y la demografa vrica.
Los frmacos recomendados cambian cada ao conforme se elaboran nuevas
opciones y se acumulan resultados de investigacin clnica. No obstante,
seguramente los principios teraputicos del futuro seguirn fundndose en las
normas mencionadas:

1) Administrar un rgimen combinado para evitar el surgimiento de virus

resistentes.

2) Dar mayor realce a la comodidad, tolerancia y adherencia al esquema,

para suprimir durante un tiempo prolongado la reproduccin del VIH.
3) La necesidad de un tratamiento vitalicio en la mayor parte de los casos.

Los principios teraputicos no bastan para cubrir todos los aspectos de la

atencin del paciente. De ah la necesidad de que los mdicos que prescriben
tratamiento antirretrovrico tengan conocimientos completos y actualizados
sobre esta enfermedad y su farmacoterapia. Dado que el tratamiento de la
infeccin por VIH es un asunto complejo y de por vida y que los errores pueden
tener consecuencias irreversibles para el paciente, la prescripcin de estos
medicamentos debe quedar en manos solamente de profesionales con
capacitacin especializada.