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2016
CASO CLINICO
SHOCK CARDIOGNICO
1. DATOS DE FILIACION:
Apellidos y Nombres : E.T.R
Gnero
: Masculino
Etapa de vida
: adulto maduro
Edad cronolgica: 65 aos
Lugar de Nacimiento: Ancash.
Grado de instruccin: Secundaria completa
Ocupacin
: tcnico en mecnico
Estado civil : casado
Nmero de hijos
: 5 hijos
Religin: Catlico.
Grupo Sanguneo: O +
Antecedentes Personales: HTA, con tto
anlodipino10mg cada 24 horas, dislipidemico
atorvastatina ,80mg cada 24 horas
Peso :90 kg.
Talla : 1.62
Operaciones Qx. Ninguna.
Alergias: Niega
MOTIVO DE INGRESO:
Paciente adulto maduro obeso de 65 aos de edad , acude al servicio de emergencia con
tiempo de enfermedad de dos horas brusco insidioso llega a las 4 am dolor retroesternal de
tipo opresivo que irradia a brazo izquierdo 8/10 ,que no calma al reposo y se intensifica
acompaado de dificultad respiratoria, diaforesis y se observa piel plida y fra con llenado
capilar > 3 segundos, con ingurgitacin yugular. En EMG le toman EKG anormales y
enzimas cardiacas alteradas DX INFARTO AGUDO MIOCARDIO ANTEROSEPTAL CON
INFRADESNIVEL CARA INFERIOR. TTO indican: Morfina 3cc SC , Aspirina 300mg,
clopidrogel 75mg VO 4tb y razurado en regin pbica y inguinal. Acude al servicio de
hemodinmica: Tronco coronario sin lesiones significativas, descendente anterior ocluda
proximalmente, circunfleja con lesin crtica en tercio proximal, coronaria derecha sin
lesiones significativas. Se colocan stent medicado en tercio proximal de descendente
anterior
A la valoracin se observa confuso, piel plida fra y sudorosa . Se ausculta crpitos en AHT,
a fio ambiental SatO2 80 % se da apoyo ventilatorio MV 50% FR 30 Sato2 90% y utilizando
msculos accesorios SatO2 86% , Se toma PA 85m/ 50mmhg FC 110 T 35.8., segn
R.TORAX: edema pulmonar.
Paciente es traslado a UCI , le intuban con TET N 8.5 a primer intento previa sedacin con
fentanylo 100mcg y 5 mg de midazolan y luego queda a infusin Midazolam 50 mg/ 100 SS
a 10cc/h + Infusin de Fentanilo 0.5 g/100 SS a 5cc.Conectan a VM modalidad PCMV PC 20
peep 10 FR16 VTidal 550 VM 9.4 fio2 80%. Colocan CVC 3 L en VSCD con PVC 4, lnea
arterial derecha inician Inotrpicos Noradrenalina 10cc/h Colocan sonda orogstrica a la
palpacin abdomen blando RHA disminudos queda NPO, sonda Foley orina clara
oligoanrica 30cc/h inician furosemida a dosis horaria , sin presencia de lcera , y lnea
arterial en arteria radial izquierda, sin presencia de lceras de presin en catteres, pero con
presencia de lesiones de venopuncin.
,
Durante las primeras horas en UCI presenta hipotensin sostenida con PAM 62 a pesar de
la NA, persiste oligoanuria ,inician Dopamina y dobutamina y inician infusin de furosemida
, FC 108 , T: 35.8 C (axilar), Le colocan cateter de swang guz para monitoreo de gasto
cardiaco. Se toma gasometra arterial :
pH: 7.26
pCO2: 70 mmHg
pO2: 72 mmHg,
HCO3: 15.8 mmol/L,
ST02 : 90%
Fio2 :0.80%
PaFiO2:90
Evidencia una insuficiencia respiratoria tipo II en VM Acidosis Respiratoria Mixta.
EXAMENES ESPECIALES:
RADIOGRAFA DE TRAX: Edema agudo de pulmn.
Valores
(14-03-15)
09: 00 am
RANGOS
10.0 mg/dl
(13.0 18.0)
9,900/L
(4.5 10.0)
265,000
(150 450)
103.00 mm3
(80 89)
30 pg
(27 31)
TP
29.58 g/L
12
(0.32 0.36)
11-13
TPT
32
22-33
HEMOGRAMA
Hemoglobina
Leucocitos
Plaquetas
VCM
HCM
CHCM
FIBRINOGENO 200
180-350
NA
145
3.2
CL
110
CA
7.8
8.5-10
UREA
72
15-45
CREATININA
3.1
0.6-1
1.6
MG
2.0
TROPONINA
15
CPKMB
35
ALBUMINA
3.0
PROTENA
4.6
GLUCOSA
158
TRATAMIENTO MDICO:
CLNA9%1000 k (1) A 60cc/h.
DOBUTAMINA 250mg 1ampolla VT50cc.
NORADRENALINA 8mg VT100cc.
DOPAMINA 200mg VT 50.
NITROGLICERINA 50 mg VT100cc.
FENTANYLO 0.5 mcg 2mp VT 100cc
MIDAZOLAN 50mg
2ampVT100cc
OMEPRAZOL 40g cada 24 horas.
FUROSEMIDA 20mg (20 ampollas) VT 100 cc a 5cc/h.
GLUCONATO DE CALCIO 1ampolla cada 8 horas.
enfermera de turno.
DATOS SIGNIFICATIVOS
CLASE
Clase 2:
Gestin de la salud.
DOMINIO 2: NUTRICIN
Persona usuaria de aproximadamente 90 kg de peso y 1.62 m de altura, esta NPO y con
SOG. Presenta TET. Adems luce piel y mucosas plidas. En los exmenes de laboratorio se
obtienen los siguientes resultados: Hemoglobina 10.0 g/dl, hematocrito 30%, fibringeno200
g/l, plaquetas 265000 mm3, Protenas 4.6 g/dl, albumina 3 g/d.
DATOS SIGNIFICATIVOS
Presenta TET.
Presenta SOG
Peso 90 kg
CLASE
Clase 1:
Ingestin
Clase 4:
Metabolismo.
Sodio
145 mMol/L
Potasio
3,2 mMol/L
Cloro
110 mMol/L
Fosforo
1,6 mMol/L
Magnesio 2,0 mmOL/l
Luce con piel y mucosas plidas
Oligrica
Clase 5:
Hidratacin
DATOS SIGNIFICATIVOS
Diuresis es de 500 ml en 24 horas.
Urea:
72 mg/dL
Creatinina: 3,1 mg/dL
CLASE
Clase 1:
Funcin urinaria.
pCO2: 70 mmHg
pO2: 72 mmHg,
HCO3: 15.8 mmol/L,
ST02 : 90%
Fio2 : 0.80%
PaFiO2:90
Clase 4:
Funcin Respiratoria.
Acidosis Mixta .
RX TRAX: Edema agudo pulmonar
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
Paciente con sedoanalgesia : midazolan y fentanylo postrado en cama. Asimismo presenta
PA 85/50 (62), FC = 108 lpm, PVC 4,frecuencia respiratoria: 28 rpm, presenta crpitos en
AHT, se evidencia roncantes de aspecto roscea y espumosas y conectado a ventilador
mecnico en modo VCP PC 20 PEEP10 O 2 80%. Paciente requiere ayuda total para realizar
las actividades de la vida diaria.
DATOS SIGNIFICATIVOS
CLASE
Clase 1:
Reposo/Sueo
Sedoanalgesia
Clase 2:
Actividad / Ejercicio
Postrado en cama.
CSG: GC: 3.2
PEP:20.
IC: 1.8
EKG: Supradesnivel en
cara
anteroseptal
y
infradesnivel cara inferior.
Frecuencia cardiaca: 108
lpm
P.A: 85/50 mmHg.
Frecuencia respiratoria: 28
rpm
Clase 4:
Respuestas
cardiovasculares
pulmonares
Roncantes
en
ambos
campos pulmonares.
Crpitos en AHT, se aspira
secreciones rosceas y
espumosas.
Ayuda total al paciente
para
diaria
grado
de
Clase 5:
Autocuidado
DOMINIO 5: PERCEPCIN/COGNICIN
No evaluable al momento pues la paciente tiene un TET con sedoanalgesia.
DATOS SIGNIFICATIVOS
Presencia de TET
Sedoanalgesia
CLASE
Clase 5:
Comunicacin.
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIN
Durante la recoleccin de datos no se encontraban los familiares. Durante la visita se
convers con su esposa, refera que no le haca caso en sus cuidados de salud no cumpla
con su tto y no iba a su control y no cuidaba en su alimentacin.
DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
Familiar (Esposa) refiere que se siente preocupada por su salud de su esposo y que lo quiere
mucho y que le da mucha pena su mal estado de salud, la visitaba a menudo. Actualmente
toda la familia est apoyando en la compra de sus tiles de aseo personales y se mantienen
cerca para saber estado de salud de la paciente.
DATOS SIGNIFICATIVOS
CLASE
Clase 2:
Relaciones Familiares.
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
No evaluable al momento
Adems tiene un catter urinario permanente con control de diuresis horaria. Presenta
edemas miembros inferiores ms fvea. Al realizar la escala de Braden-Bergstron se obtuvo
un puntaje de 9, que evidencia Alto Riesgo de presentar UPP.
La paciente se mantiene con mecanosujeccin porque paciente esta con sedoanalgesia.
UCI
RESULTADO (S)
INDICADOR (ES)
DOMINIO:
(2102)
Nivel de
dolor
CLASE:
CODIGO DX:
DIAGNSTICO :
00132
Control
dolor
(210008)
Duracin de
los episodios
de dolor
Dolor agudo
RELACIONADO
CON:
EVIDENCIADO
(210002
(2100)
Nivel de
comodidad
Dolor: 8/10
COMPLICACIN POTENCIAL
Control
sntoma
MANTENER
AUMENTAR
Grave
Sustancial
Moderado
Leve
Ninguno
Nunca demostrado
Raramente demostrado
En ocasiones demostrado
Constantemente
demostrado.
DOLOR CRNICO
CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC)
INTERVENCIN DE ENFERMERA
EVALUACIN
de
( 210204 )
POR:
INTERVENCIN DE ENFERMERA
Controlar los factores ambientales que pueda influir en la respuesta del paciente a
las molestias (ruidos, temperatura del ambiente e iluminacin)
Observar algn signo de dolor mediantela alteracin de las funciones vitales FC,
FR, PA
Evaluar y tomar el EKG cuando hay presencia de dolor cardiaco.
SERVICIO
UCI
DOMINIO:
4 ACTIVIDAD Y
REPOSO
CLASE:
4 CARDIOVASCULAR
CODIGO DX:
(00024)
DIAGNSTICO
:
Perfusin tisular
inefectiva
RESULTAD
O
INDICAD
OR
ESCALA
(S) DE
MEDICIN
0405
040601
1 Grave
Perfusin
tisular
cardiaca.
Funcin
neurolgi
ca
2 Sustanci
al
Manejo de
hipovolemi
a
3 Moderad
a
040424
Cardiopulmonar y
Presin
arterial
sistlica
Renal
040425
4180
PUNTUACIN
DIANA
INICIAL
FINAL
4 Leve
5 Ninguno
Presin
arterial
diastlica
RELACIONAD
O CON:
0504
040403
1 Grave
Equilibrio
hidroelec
2 Sustanci
al
EVALUACIN
Paciente con
estabilizacin
hemodinmica,
Mantiene PAM > 70
con drogas inotrpicas
a dosis altas.
oferta/demanda de oxgeno
miocrdico.
EVIDENCIADO
POR:
Funcin
renal
040402
Hipotensin 90/50,
hipotermia 35.8 , piel
plida fra sudorosa,
llenado capilar
prolongado (> 3),
PVC 4,oligoanuria y
anemia Hg 10.
COMPLICACIN POTENCIAL
troltico y
cido
base
Diuresis
3 Moderad
a
4 Leve
5 Ninguno
INTERVENCIN DE ENFERMERA
4180
MANEJO DE HIPOVOLEMIA
ACTIVIDADES
Evaluar piel presencia de cianosis distal y presencia de pulso pedios poplteos y radiales.
Monitorizar BH estricto.
SERVICIO
UCI-1
DOMINIO:
RESULTADO
(4) ACTIVIDAD/REPOSO
(4) RESP.
CARDIOVASCULAR
CODIGO DX:
DIAGNSTICO
(00029)
Disminucin
cardiaco
del
gasto
0400
Efectividad de
la bomba
cardiaca.
Estado
circulatorio
0401.
INDICADOR
040001
Presin sangunea sistlica
040019
Presin sangunea
ESCALA (S)
DE MEDICIN
1 Grave
PUNTUACIN
DIANA
INICIAL
FINAL
2 Sustancial
3 Moderada
4 Leve
5 Ninguno
diastlica
EVALUACIN
Paciente inestable
hemodinamicamente .
Inicia infusin de
inotrpicos a dosis altas
040002
frecuencia cardiaca
040025
Presin venosa central
RELACIONADO
CON:
EVIDENCIADO
POR:
1 Grave
041309
2 Sustancial
3 Moderada
041310
4 Leve
5 Ninguno
1
COMPLICACIN POTENCIAL
INTERVENCIN DE ENFERMERA
4210 MONITORIZACION HEMODINAMICA
INVASIVA
ACTIVIDADES
INTERVENCIN DE ENFERMERA
4150 REGULACION HEMODINAMICA
ACTIVIDADES
cardiovascular
SERVICIO
PUNTUACIN DIANA
UCI
DOMINIO:
CLASE:
RESULTAD
O
DIAGNSTICO :
RELACIONADO
CON:
EVIDENCIADO
POR:
(00030)
ESCALA (S) DE
MEDICIN
1 Grave
(3) ELIMINACION
(4) SIST. PULMONAR
CODIGO DX:
INDICADOR
Estado
respiratorio
(0415)
Saturacin
de oxigeno
(041508)
Desequilibrio
ventilacin/perfusin
secundario a desbalance
oferta/demanda de O2
miocrdico.
1 Grave
2 Sustancial
Gasometra arterial
alterado
pH 7.26, pCO2 70 mmHg,
pO2 72 mmHg, HCO3 15.8
mmol/L ST02 90% PaFi=
90 mmHg. Acidosis
respiratoria Mixta.
Hipoxemia severa,edema
agudo del pulmn,crpitos
en AHT
COMPLICACIN POTENCIAL
EVALUACIN
3 Moderada
4 Leve
5 Ninguno
Po2
(040208)
PaCO2
(040209)
FINAL
2 Sustancial
Estado
respiratorio
intercambio
gaseoso
(0402)
INICIAL
Paciente
con
ltimos
controles
gasomtricos
todava contina alterados.
3 Moderada
4 Leve
5 Ninguno
Distrs respiratorio
CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC)
INTERVENCIN DE ENFERMERA
INTERVENCIN DE ENFERMERA
INTERVENCIN DE ENFERMERA
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Valorar la diuresis.
electrolticos
Hipokalemia
Cuidados de enfermera relacionados con el diagnstico del infarto agudo de miocardio con elevacin del segmento ST
Colaboracin en el diagnstico precoz y en la estratificacin temprana del riesgo del
IAMCEST.
Realizacin inmediata de un ECG de 12 derivaciones a todo enfermo con dolor torcico.
En ciertos casos (afectacin del ventrculo derecho y de la cara posterior), registro de derivaciones suplementarias derechas y posteriores (V3RV4R y V7-V8, respectivamente).
Monitorizacin ECG
Monitorizacin hemodinmica Dolor agudo relacionado con (r/c) agentes lesivos:
biolgicos, qumicos, fsicos y psicolgicos [manifestado
por (m/p) expresin del dolor].
Pulsioximetra
Glicemia capilar
Reposo en cama las primeras 24 h.
Cuidados de enfermera relacionados con el tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevacin del segmento ST
Coordinacin entre todos los niveles de atencin sanitaria implicados
Colaboracin en el tratamiento precoz del riesgo del IAMCEST (reperfusin), .
Reperfusin mecnica:
- ICP: diferenciar entre ICP primaria, ICP facilitada e ICP de rescate
Reperfusin farmacolgica:
- Preparacin de los agentes fibrinolticos .
Tratamiento coadyuvante en la fase aguda:
- Alivio de dolor y de la ansiedad:
- Morfina:
- preparacin: 4-8 mg y dosis adicionales de 2 mg a intervalos
de 5-15 min hasta que cese el dolor.
- tener en cuenta los potenciales efectos secundarios: nuseas, vmitos, hipotensin, bradicardia, depresin respiratoria
- Evitar la va intramuscular.
- Benzodiacepinas por va oral.
- Oxigenoterapia
- Bloqueadores beta por va oral
- Dieta absoluta las primeras 6 h