UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA

CURSO POSTECNICO DE ENFERMERA
QUIRRGICA
TERCERA GENERACIN
UROLOGIA

EQUIPO 3.

VEJIGA NEUROGENICA
DERIVACIONES URINARIAS

POR: ESCOBAR HERNANDEZ ANA DIANA

ROCHA ANSELMO DIANA
SALAS MORA ANA MARIBEL

PROFESORA: JOSEFINA ESTRADA MARTINEZ.

JULIO/2014.

ANATOMIA DE LA VEJIGA URINARIA

La vejiga urinaria es un rgano hueco msculo-membranoso que forma parte del
tracto urinario y que recibe la orina de los urteres, la almacena y la expulsa a
travs de la uretra al exterior del cuerpo durante la miccin.
Ubicacin
La vejiga urinaria est situada en la excavacin de la pelvis. Por delante est fijada
al pubis, por detrs limita con el recto, con la parte superior de la prstata y las
vesculas seminales en el hombre, y con la vagina en la mujer. Por arriba est
recubierta por el peritoneo parietal que lo separa de la cavidad abdominal, y por
abajo limita con la prstata en el hombre y con la musculatura perineal en la mujer.
Forma
La vejiga urinaria cuando est llena tiene una forma esfrica, y cuando est vaca
se asemeja a un tetraedro con:

Vrtice anterosuperior en el que se fija el uraco.

Vrtice anteroinferior que corresponde al orificio uretral.

Vrtices superoexternos en los que desembocan los urteres.

La capacidad fisiolgica de la vejiga urinaria o hasta que aparece el deseo de

orinar oscila entre los 250 a 300 centmetros cbicos. Y puede aumentar de 2 a 3
litros en caso de retencin aguda de orina. Esta capacidad se reduce en casos de
cistitis hasta los 50 centmetros cbicos.
El interior de la vejiga se visualiza realizando una cistoscopia, que observa la
mucosa vesical, los meatos ureterales y el cuello vesical (la unin con la uretra).
Estos tres puntos delimitan el trgono vesical, que es una porcin fija y no
distensible del rgano.
La pared de la vejiga est formada por tres capas:

Capa serosa: El peritoneo parietal recubre la vejiga es su cara superior y

parte posterior y laterales cuando est llena.

Capa muscular: Est formada por msculo liso con tres capas:

1. Capa externa o superficial: Formada por fibras musculares longitudinales.

2. Capa media: Formada por fibras musculares circulares.

3. Capa interna o profunda: Formada tambin por fibras longitudinales

Las tres capas de la muscular forman el msculo detrusor que cuando se contrae
expulsa la orina y tiene como antagonistas los esfnteres de la uretra.

Capa mucosa: Est formada por epitelio de transicin urinario que es un

epitelio estratificado de hasta ocho capas de clulas, impermeable, en
contacto con la orina, y por la lmina propia que es de tejido conjuntivo.

Regiones del interior de la vejiga

Trgono vesical: Los urteres entran en la vejiga diagonalmente a travs

de la pared dorsolateral, en un rea llamada trgono, que tiene forma
triangular y ocupa el rea correspondiente a la pared posteroinferior de la
vejiga. El orificio interno de la uretra define el punto inferior del tringulo que
dibuja el trgono.

pex vesical:El ligamento medio umbilical conecta con el pex de la

vejiga.

Cpula vesical: Es la parte superior y ms amplia de la vejiga, que

aumenta considerablemente de volumen, como una esfera, cuando est
llena de orina.

Cuello vesical: Est conectado con el pubis a travs del ligamento

pubovesical en las mujeres, y por el ligamento puboprosttico en hombres.

Irrigacin e inervacin de la vejiga

Arterias: Provienen de la arteria ilaca interna directamente o de sus ramas

como la arteria umbilical en la parte superior, la arteria genitovesical en su
parte media o de la arteria pudenda en su parte inferior.

Venas: Drenan en un plexo venoso plvico que recubre el espacio

prevesical en su cara posteroinferior y que termina en la vena hipogstrica.

Linfticos: La linfa de la vejiga drena en los ganglios perivesicales, de ah

a los ilacos externos y a los hipogstricos, que se renen en los ganglios
del promontorio.

Nervios: La inervacin de la vejiga procede de:

1. Plexo lumboartico o hipogstrico: Que contiene fibras nerviosas del sistema

nervioso simptico.

2. Plexo presacro: Que contiene fibras nerviosas del sistema nervioso

parasimptico.
3. Mientras que la vejiga est llena de orina, el msculo est relajado. Cuando se
micciona, el msculo se contrae para expulsar la orina de la vejiga.
4. Dos msculos del esfnter rodean a la uretra, que es un conducto
membranoso. La orina sale por este conducto.
5. Los esfnteres mantienen cerrada la uretra apretndola como si fueran bandas
elsticas. Los msculos del suelo de la pelvis que estn debajo de la vejiga
tambin ayudan a mantener cerrada la uretra.
6. Cuando la vejiga est llena, los nervios que se encuentran en ella mandan
seales al cerebro. Es cuando se producen las ganas de orinar. En ese
momento, el cerebro manda una seal a los esfnteres y a los msculos del
suelo de la pelvis para que se relajen. Esto permite que la orina salga a travs
de la uretra. El cerebro tambin manda una seal a la vejiga para que se
contraiga y expulse la orina.
7. El control de la vejiga significa que usted orina slo cuando quiere hacerlo.
Componentes del sistema de control de la vejiga
Para un buen control de la vejiga, todos los componentes del sistema deben
actuar en conjunto:

Los msculos de la pelvis deben sostener la vejiga y la uretra.

Los msculos del esfnter deben abrir y cerrar la uretra.

Los nervios deben controlar los msculos de la vejiga y del suelo de la pelvis.

Vejiga neurgenica

La vejiga neurognica es la prdida

de

normal de la vejiga a causa de un

la

funcin

dao

parcial

en el sistema nervioso. El dao

puede hacer que la vejiga presente
una menor actividad, en cuyo caso
no podr contraerse y vaciarse por
completo, o que presente una

mayor

actividad, en cuyo caso se contrae

con demasiada rapidez o frecuencia.
Se han realizado mltiples clasificaciones sobre la

etiologa

de

la

vejiga neurgena. Debido a que se tiene en cuenta la localizacin del dao

neurolgico con un patrn de alteracin miccional bastante comn:
- Lesiones cerebrales.
- Lesiones medulares: altas y bajas.
- Lesiones de los nervios perifricos.
Las alteraciones neurolgicas que ms frecuentemente aparecen y pueden cursar
con

anomalas

enfermedad

de

vsico-esfinterianas
Parkinson,

son:

lesiones

mielomeningocele y neuropata diabtica.

accidentes

medulares,

vasculocerebrales,
esclerosis

mltiple,

Triada

Adulto
mayor.

Factores de
riesgo

Sistem
a
nervio
so
central
.

Vejiga Vejiga.
neurogeni
ca.

Las siguientes afecciones mdicas aumentan la probabilidad de desarrollar vejiga

neurognica.

Afecciones de los
nervios o la mdula
espinal presentes
desde el nacimiento
(como espina bfida
o tumor en la
mdula espinal)

Diabetes.

Cuadro clnico
Los sntomas varan de acuerdo a la etapa en que se encuentre la vejiga, en baja
actividad o superactiva.
Debido a que una vejiga en baja actividad, por lo general, no llega a vaciarse, se
dilata hasta volverse muy grande. Esta dilatacin generalmente no es dolorosa,
porque la vejiga se expande lentamente y tiene muy poca o ninguna actividad
nerviosa local. En algunos casos, la vejiga permanece aumentada de tamao pero
pierde pequeas cantidades de orina de manera constante (incontinencia por
rebosamiento). Las infecciones de la vejiga son frecuentes en las personas que
tienen una vejiga en baja actividad, dado que el estancamiento de orina residual
en ella proporciona las condiciones para estimular el crecimiento de bacterias. Se
pueden formar clculos en la vejiga, particularmente cuando una persona sufre de
infeccin crnica de la vejiga que obliga a la colocacin permanente de una sonda.

Los sntomas de una infeccin de la vejiga varan dependiendo del grado de la

actividad nerviosa que resta.
La vejiga superactiva se puede llenar y vaciar sin control y con grados variables de
molestias, dado que se contrae y se vaca por reflejo (involuntariamente).
Cuando existe una vejiga hipoactiva o hiperactiva, la presin y el reflujo de la orina
desde la vejiga por los urteres pueden lesionar los riones. En las personas que
tienen una lesin de la mdula espinal, la contraccin de la vejiga y la relajacin
de su salida (esfnter) puede que no estn coordinadas, de modo que la presin
en la vejiga permanece elevada y no deja que la orina salga de los riones.
Diagnostico
El diagnstico de vejiga neurgena comporta la evidencia de la etiologa
neurolgica causante de la disfuncin, que en muchas ocasiones es difcil de
precisar, pues a pesar de las importantes aportaciones de la tomografa axial
computerizada (TAC) y la resonancia magntica (RNM) en este campo, an se
nos escapan displasias neuronales difusas o localizadas y que, sin duda, son
causa de vejiga neurgena. Son relativamente frecuentes los casos de patologa
medular que hasta la segunda dcada de vida, o incluso en adultos, no debutan
con sintomatologa urinaria: incontinencia, enuresis, retencin, urgencia. Tras el
inicio de los sntomas, en especial la enuresis,estos pacientes son tratados por
psiclogos u otros especialistas y profesionales, y hasta que ha transcurrido un
tiempo variable, no acuden a un Servicio de Urologa. Las pruebas pueden incluir:

Anlisis de orina; examen de la orina para detectar evidencia de infeccin o

problemas renales

Anlisis de sangre; para detectar evidencia de problemas renales

Exmenes de la funcin de la vejiga; para medir la capacidad de los

msculos de la vejiga para responder al llenado y vaciado de la vejiga

Pruebas de imgenes de los riones, urteres y de la vejiga, como:

Radiografas ; generalmente, con material de contraste inyectado en

una vena

Ecografa ; un examen que usa ondas sonoras para examinar los

riones, los urteres o la vejiga

Tomografa computarizada ; uso de radiografas y computadoras

para tomar imgenes detalladas de los riones, los urteres o la
vejiga

Imagen de resonancia magntica ; el uso de magnetos potentes y ondas de

radio para crear imgenes del cerebro o la mdula espinal. Pueden
utilizarse otros exmenes de diagnstico por imagen.

Urodinmica; para evaluar la funcin de los nervios y msculos de la vejiga

Tratamiento
El tratamiento se enfoca en aliviar los sntomas al vaciar su vejiga regularmente.
Las opciones de tratamiento incluyen:
Terapia conductual

Entrenamiento de la vejiga; elaboracin de un programa regular para vaciar

la vejiga y beber menos lquido

Ejercicios para fortalecer los msculos alrededor de la vejiga que ayudan a

controlar el flujo de la orina

Estimulacin elctrica indolora para ayudar al funcionamiento de los

msculos de la vejiga

Catteres
Se puede insertar un tubo delgado, llamado catter, para vaciar la vejiga.
Ciruga
La ciruga puede ser una opcin para casos severos cuando todos los otros
tratamientos fracasan. Los procedimientos quirrgicos incluyen:

Extirpar parte del msculo que mantiene cerrada la vejiga; esto permite que
la orina fluya hacia un tubo de recoleccin unido al pene (slo para
hombres).

Insertar un tubo en una apertura en el abdomen; esto permite que la orina

fluya hacia una bolsa de recoleccin.

Usar tejido proveniente del intestino para agrandar la vejiga

Reemplazar la vejiga con un saco hecho de secciones del intestino o de

otros tejidos

Insertar un dispositivo similar a un tubo pequeo, denominado

endoprtesis, en el cuello de la vejiga; esto permite eliminar la orina.

COMPLICACIONES
TRAS-OPERATORIAS:

Hemorragia

POST-OPERATORIAS:

Infecciones urinarias

Reflujo urinario

Obstruccin de la sonda

Peritonitis

Formacin de clculos de la vejiga alrededor de la sonda.

DERIVACIONES URINARIAS
Se denomina Derivacin Urinaria a la alteracin parcial o total del recorrido normal
de la orina.
Las Derivaciones Urinarias se pueden clasificar atendiendo a distintos criterios.

CONTINENTES:
Ortotpicas: Cuando para la eliminacin y exteriorizacin de la orina se utiliza la
va natural o uretra.

Cistotoma: Consiste en derivar el curso de la orina desde la vejiga directamente a

la piel, colocando un catter o sonda mediante puncin suprapbica.

Uretrostomia: Consiste en derivar el curso de la orina desde la uretra piel atraves

de un estoma al perin

Nefrectoma: Consiste en derivar el curso de la orina desde su origen, del rin a

piel

Pielostomia: Tcnica quirrgica mediante la cual se coloca el catter en la pelvis

renal, quedando exteriorizado en el flanco abdominal

Ureterostomia Cutnea: Consiste en abocar uno o ambos urteres a la piel

Ureteroileostomia Tipo Bricker: Es la derivacin urinaria que consiste en aislar una

porcin de leo para crear un conducto ileal, en el que se abocaran ambos
urteres. El extremo prximo de esta porcin de leo se cierra y el distal se lleva a
la piel construyendo un estoma.

NO CONTINENTES:
Heterotrpicas: Cuando para la eliminacin y exteriorizacin de la orina se utilizan
vas alternativas a la natural como el tubo digestivo o al piel.

Urostomia Continente: Consiste en aislar una porcin de leon para construir una
neo vejiga a las que abocaran ambos urteres

Ureterosigmoidostomia: En esta derivacin la orina ser expulsada al exterior

atravez del ano, junto con las heces

Ureteroileoretrostomia: Tcnica vesical en la que se respeta la va excretora

natural, es decir la uretra

CISTOSTOMIA

Concepto:
Consiste en la colocacin de un catter suprapbico en el interior de la vejiga para
lograr un drenaje.
Indicaciones:

Vejiga Neurogenica
Contraindicacin de sonda Uretral
Estenosis uretral

Material de consumo, instrumental y equipo

Instrumental:
*Equipo de Ciruga General

Mango de bistur #4

Tijeras metzenbaum

Tijeras de mayo recta

Pinza de diseccin con y sin dientes

Pinza de campo

Pinza de angulo

Pinza babcock

Pinza Rocherter

Separadores farabeuf

Porta agujas

*Separadores Richardson
Planos Anatomicos:

Piel
Tejido Celular Subcutaneo
Aponeurosis
Fibras musculares

Material de Consumo:

Hojas de bistur #20

Sonda Vesical (malecot)

Gasas

Compresas

Guantes

Solucin Inyectable

Solucin antisptica

Bulto de Ropa

Suturas:

Fascia-Vicryl 0

Aponeurosis-Vicril 0

Tejido celular-crmico 2/0

Piel- Nylon 3/0

Anestesia:
Bloqueo Epidural:
La epidural o anestesia epidural es la introduccin de anestsico local en el
espacio epidural, bloqueando as, las terminaciones nerviosas en su salida de la
mdula espinal. Por lo tanto su distribucin ser metamerica, es decir, se
anestesiar la zona del cuerpo que corresponde a los nervios que han sido
alcanzados por el anestsico local inyectado.
Tcnica
Como la aguja penetra en el conducto vertebral y se puede producir una puncin
accidental del espacio subaracnoideo, es esencial garantizar la asepsia en esta
intervencin. El anestesista debe llevar guantes quirrgicos estriles y trabajar con
un campo estril. Como la tcnica del cateterismo se utiliza en general para

prolongar el bloqueo, las agujas de Tuohy (de 16 18 G) con una punta

Huber/Tuohy/Hustead son las ms populares.

1.-Jeringas. Si se aplica la tcnica de la prdida de resistencia, el mbolo de la

jeringa debe moverse con facilidad y sin resistencia dentro del cilindro. Hay
jeringas de cristal y de plstico de baja resistencia.
2. Catter epidural y filtro bacteriano.
3.- 1 jeringa de 10 ml, 1 jeringa de 5 ml,
4. 1 aguja epidural 18 o 17 G
5. 1 ampula de anestsico local para infiltracin + 1 ampula agua inyectable
6. agujas IM y subcutnea para infiltracin

El bloqueo epidural slo debe realizarse en instalaciones que renan todos los
requisitos para la anestesia. Por eso, debe estar preparado el material
convencional de anestesia (con capacidad de ventilacin asistida) as como todos
los equipos y frmacos para la reanimacin cardio-pulmonar. Todo anestesilogo
que realice un bloqueo epidural debe saber diagnosticar de inmediato las posibles

complicaciones de la tcnica, como toxicidad sistmica aguda a anestsicos

locales (por inyeccin intravascular accidental de anestsico local) o la anestesia
subaracnoidea masiva o total (por inyeccin errnea de altas dosis de anestsico
local a nivel subaracnoideo). El tratamiento es sencillo y eficaz, pero debe
aplicarse sin dilacin. En primer lugar, se prepara un equipo de infusin
intravenosa. Se coloca una va perifrica. Se registran la presin arterial y la
frecuencia cardaca y se visualiza el electrocardiograma. Luego se coloca al
paciente en la posicin descrita. Se prepara el dorso del tronco con una solucin
antisptica y se aplican tallas estriles.

Tcnica
La tcnica epidural consiste en depositar el anestsico local entre el ligamento
amarillo y la duramadre (espacio epidural o extradural). Al ser un espacio virtual, el
anestsico no tiene que difundir en un medio lquido por lo que no influye tanto la
osmolaridad de la solucin anestsica pero s la posicin del paciente. La
anestesia caudal tiene las mismas caractersticas que la anestesia epidural,
diferencindose de la anterior en el lugar de abordaje, ya que se utiliza el hiato
sacro. En la raquianestesia, el anestsico se deposita en el espacio
subaracnoideo. Se necesitan altas concentraciones de anestsico local y se
consigue una rpida instauracin de la anestesia. Con pequeos volmenes de
2-4 ml, se consigue una amplia zona de anestesia Los bloqueos centrales
presentan una serie de contraindicaciones, absolutas y relativas. Entre las
primeras, se encuentran la falta de consentimiento del paciente, alergia a los
anestsicos locales, hipertensin intracraneal e infeccin en el lugar de puncin.
Las

contraindicaciones

relativas

son:

hipovolemia,

coagulopatas,

sistmica, trastornos neurolpticos progresivos y lumbalgia crnica.

sepsis

Posicin:
Decbito Dorsal
Preparacin del rea:
Lavado mecnico de regin abdominal hasta 3/4 partes del muslo.
Incisin.
Supra pbica
TECNICA QUIRURGICA
1.- Lleva acabo una incisin el la lnea media inferior, por debajo de la snfisis del
pubiana.
2.- No se abre cavidad peritoneal
Expone fascia y msculos rectos, mediante el despegamiento y rechazo de la
grasa que la recubre.
3.- Separan los msculos rectos con diseccin roma y se expone la grasa
perivesical.
4.- Aplican puntos de referencia con catgug del 2/0, en la pared vesical, se
efecta una incisin transversal en la vejiga.

5.- Se inserta una sonda de Malecot de silicn, se retira ligeramente para

asegurarse que su punta no tenga contacto con el trgono.

6.- Cierra la vejiga con firmeza alrededor de la sonda con puntos de catgud 3/0, si
la pared vesical es delgada se aplican puntos de colchonero.

7.- Realiza una herida por transfixin en la piel , el catter se exterioriza por una
contravertura.

8.- Cierra la fascia y piel

9.- Se sujeta la sonda a la piel con puntos de seda gruesa.

CUIDADOS PREOPERATORIOS

Identificacin del paciente

Explicar procedimiento y aclarar dudas
Tricotoma de la zona operatoria y preparacin de la piel
Ayuno de 6 a 8 horas
Revisin de Expediente
Laboratorios
Consentimiento Informado
Hoja de ciruga segura

CUIDADOS POSOPERATORIOS

Por lo general, un catter suprapbico se tolera muy bien. Puede presentarse una
hemorragia pasajera en la orina.
La sonda puede provocar a veces una irritacin de la pared de la vejiga, lo que
puede traducirse en ganas de orinar o dolores de la vejiga y a veces emisin de
orina por la uretra; los medicamentos pueden aliviar estos sntomas, pero a veces
slo en forma parcial.
Es necesario efectuar cuidados locales regulares a nivel del punto de entrada de
la sonda en la piel.
Beber abundantemente agua
CUIDADOS DEL CATETER
Efectuar cuidados locales regulares y evitar que el catter se doble.
Se ha de procurar una o dos veces al da lavar la zona del meato y la zona
cercana de la sonda con sustancias antispticas, y procurar que su salida no est
ms alta que el nivel de la vejiga. Se debe asegurar la permeabilidad para evitar el
estasis urinario. Igualmente hay que prevenir que nunca se interrumpa el circuito
cerrado, por lo que es recomendable utilizar bolsas de recogida que tengan su
vaciamiento por la parte inferior, para que no sea necesaria la desconexin entre
ellas cuando sea necesario vaciar la orina.
La sonda Foley comn se cambia cada 15 a 20 das y la siliconada cada 30 o 45
das.

En el varn es preciso cubrir el glande con el prepucio tras el sondaje para evitar
la parafimosis.
Vigilar especialmente el volumen de la orina durante las primeras horas siguientes
al cateterismo
Reemplazar perdidas del agua y de los electrolitos.
En todo paciente con retencin crnica vesical es probable la presencia de
bacteriura, por ello cuando estos pacientes son sondados se debe recoger una
muestra de orina para urocultivo.
Los tubos y bolsas de drenaje no deben estar en el suelo para impedir la
contaminacin
del
sistema.

Vigilar el drenaje para detectar la obstruccin

Observar el sistema colector en busca de sedimentos
Fijacin correcta de la sonda vesical

del

drenaje

de

orina