SECRETARIA DE ESTADO DA SAUDE

PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL

KENIA PATRCIA DOS SANTOS DO CARMO

TCNICAS UTILIZADAS PARA SELEO DE UNIDADES DE CONCENTRADO

DE HEMCIAS EM PACIENTES COM ANEMIA HEMOLTICA AUTO-IMUNE

Marlia
2013

SECRETARIA DE ESTADO DA SAUDE

PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL

KNIA PATRCIA DOS SANTOS DO CARMO

TCNICAS UTILIZADAS PARA SELEO DE UNIDADES DE CONCENTRADO

DE HEMCIAS EM PACIENTES COM ANEMIA HEMOLTICA AUTO-IMUNE

Trabalho

de

apresentado

Concluso
ao

Aprimoramento

de

Programa

Curso
de

Profissional/SES-Fundap,

elaborado na Faculdade de Medicina de

Marlia, sob a orientao de David Sebastio
Lopes Nevoa Junior
rea: Hemoterapia

Marlia
2013

C287t

Carmo, Knia Patrcia dos Santos do

Tcnicas utilizadas para seleo de unidades de
concentrado de hemcias em pacientes com anemia
hemoltica auto-imune. - - Marlia, SP: [s.n.], 2013.
Orientador: David Sebastio Lopes Nevoa Junior
Trabalho de Concluso de Curso (Programa de
Aprimoramento Profissional) Secretaria de Estado da
Sade-Fundap, elaborado na Faculdade de Medicina de
Marlia.
rea: Hemoterapia.
1. Anemia hemoltica auto-imune. 2. Auto-anticorpos. 3.
Adsoro.

1. Anemia hemoltica auto-imune. 2. Auto-anticorpos.3.

Adsoro

Knia Patrcia dos Santos do Carmo

Tcnicas Utilizadas para Seleo de Unidades de Concentrado de Hemcias

em Pacientes com Anemia Hemoltica Auto-Imune.

Trabalho

de

apresentado
Aprimoramento

Concluso
ao

de

Programa

Curso
de

Profissional/SES-Fundap,

elaborado na Faculdade de Medicina de

Marlia em fevereiro de 2013.
rea: Hemoterapia.

Comisso de Aprovao:

__________________________
David Sebastio Lopes Nevoa Junior
Supervisor/Orientador

__________________________
Srgio Manoel Zimmermann Dias
Coordenador PAP (SES/Fundap) Famema Hemoterapia

__________________________
Profa. Dra. Roseli Vernasque Bettini
Coordenador PAP (SES/Fundap) Famema

Data de Aprovao:

Agradecimentos

Acima de tudo agradeo a Deus pela sabedoria e raciocnio exigidos para realizao
deste trabalho.

minha famlia pelo respaldo a mim dedicado.

Ao meu orientador David Sebastio Nevoa Junior pela pacincia, compreenso e

tempo a mim dispensado.

E aos meus amigos de curso, pelos momentos de companheirismo.

Nunca deixem que lhe digam que no vale a pena acreditar num sonho que se tem,
ou que seus planos nunca vo dar certo, ou que voc nunca vai ser algum... tem
gente que machuca os outros, tem gente que no sabe amar, mas eu sei que um dia
a gente aprende. Se voc quiser algum em quem confiar, confie em si mesmo!
Quem acredita sempre alcana!
Renato Russo

Resumo
Uma grande dificuldade encontrada nos casos de anemia hemoltica auto-imune
quando necessria uma transfuso sangunea para pacientes com esse tipo de
patologia. A compatibilidade sangunea entre doador e receptor sempre priorizada,
e em alguns casos, necessria a realizao da fenotipagem dos eritrcitos do
receptor, principalmente para os antgenos mais imunognicos dos sistemas de
grupos sanguneos Rh, Kell, Kidd e Ss. Um TAD (teste de coombs direto) positivo,
indicando a presena de auto-anticorpos revestindo a membrana eritrocitria o que
traz a maior dificuldade na realizao desse tipo de anlise, pois nela realizada a
fase de anti-globulina humana (AGH) e a presena desses auto-anticorpos leva a
resultados falso-positivos, alm do tempo levado para realizao de tcnicas viveis
para remoo dos auto-anticorpos e pela complexidade da realizao dessas
tcnicas. A auto-adsoro quase sempre necessria, mas pode-se realizar a
interao com outras tcnicas, em determinados casos. Neste trabalho sero
revisadas informaes sobre essa patologia e sobre as tcnicas utilizadas para
seleo de unidades de concentrados de hemcias adequados em casos de
necessidade de terapia transfusional em pacientes com anemia hemoltica autoimune.

Palavras-chave: Anemia hemoltica auto-imune. Auto-anticorpos. Adsoro.

Abstract
A great difficulty is found in the cases of autoimmune hemolytic anemia when it is
needed a blood transfusion for patients with this type of condition. The blood
compatibility between donor and receptor is always prioritized, and in some cases it
is necessary phenotyping of receptor erythrocytes. A positive DAT (direct Coombs
test) indicating the presence of autoantibodies bound to the erythrocyte membrane is
what brings the greatest difficulty in performing this type of analysis, both by the time
taken for completion of viable techniques for the removal of these autoantibodies,
and the complexity of these techniques. The adsorption is almost always necessary,
but in certain cases it is possible the interaction with other techniques. In this work,
information about this pathology and the techniques used for selection of packed red
blood cells units appropriate in cases of needed transfusion therapy in patients with
autoimmune hemolytic anemia will be reviewed.

Keywords: Autoimmune hemolytic anemia, Autoantibodies. Adsorption.

Sumrio
1 Introduo ................................................................................................................ 8
2 Auto-anticorpos frios .............................................................................................. 10
3 Auto-anticorpos quentes......................................................................................... 11
4 Desenvolvimento .................................................................................................... 12
4.1 Presena de aloanticorpos com auto-anticorpos ............................................. 12
5 Teste de coombs direto (TAD) ............................................................................... 13
6 Teste da antiglobulina indireto (TAI) ....................................................................... 14
6.1 Reagentes de globulina anti-humana............................................................... 14
6.1.1 Antiglobulina humana poliespecfica .......................................................... 14
6.1.2 Antiglobulina humana monoespecfica ...................................................... 15
7 Tcnicas utilizadas para detectar aloanticorpos em pacientes com TAD positivo.. 16
7.1 Adsoro .......................................................................................................... 16
7.1.1 Auto-adsoro ........................................................................................... 17
7.1.2 Aloadsoro ............................................................................................... 18
7.2 Dissociao ...................................................................................................... 18
7.2.1 Dissociao (tratamento de hemcias com ZZAP) .................................... 18
7.2.2 Dissociao (tratamento de hemcias com difosfato de cloroquina) ......... 19
7.3 Fenotipagem .................................................................................................... 19
7.4 Diluio ............................................................................................................ 20
8 Concluso .............................................................................................................. 21
Referncias ............................................................................................................... 22

1 Introduo
Auto-imunidade pode ser definida como ao do sistema imune voltada contra os
componentes do prprio indivduo. Os linfcitos T ficam ativados e produzem
anticorpos que atacam e destroem rgos alvos, como por exemplo a tireide, e os
linfcitos B secretam anticorpos como os responsveis pela anemia hemoltica autoimune (FERREIRA; VILA, 2001).
A destruio intravascular ou intra-esplnica macia de eritrcitos conhecida como
anemia hemoltica (RAVEL, 1995). A anemia hemoltica pode ser reconhecida pelos
seguintes aspectos: encurtamento da durao de sobrevida dos eritrcitos; elevados
nveis de eritropoetina e eritropoese elevada na medula ssea; acmulo dos
produtos do catabolismo da hemoglobina por um aumento de destruio dos
eritrcitos (ROBINS, 2005).
Anemia hemoltica auto-imune (AHAI) ocorre quando o organismo forma anticorpos
dirigidos contra os prprios eritrcitos, chamados de auto-anticorpos, aglutinando,
sensibilizando ou hemolisando esses eritrcitos ou eritrcitos provenientes de uma
transfuso recebida. (HARMENING, 2006).
De acordo com sua etiologia, a AHAI pode ser classificada em dois tipos: primria ou
idioptica, quando no se est relacionada a uma patologia de base, ou secundria,
quando se est relacionada a uma patologia, como doenas linfoploriferativas,
imunodeficincias, uso de medicamentos ou neoplasias. (MINISTRIO DA SADE,
2010).
A AHAI pode ser classificada em duas classes distintas de auto-anticorpos antieritrocitrios, IgM e IgG, sendo cada uma com especificidades diferentes,
caracterizando formas de anemia (FERREIRA; VILA, 2001). So: - AHAI a frio,
onde a melhor temperatura de reao dos anticorpos a 4C, levando a hemlise
por ativao do sistema complemento, ou seja, a fixao imune leva a uma srie de
reaes em cascata, levando lise dos eritrcitos (hemlise intravascular). Os
anticorpos presentes geralmente so da classe IgM; e - AHAI a quente, onde a
melhor temperatura de reao dos anticorpos a 37C (responsvel por 70% a 80%
dos casos de AHAI) levando a hemlise pelo sistema reticuloendotelial, onde os
eritrcitos so fagocitados pelo sistema macrofagoctico (hemlise extravascular). A
classe de anticorpo normalmente encontrada nesse tipo de AHAI IgG. Raramente
encontrada IgA. (MINISTRIO DA SADE, 2010).

Tabela 1 Diagnsticos associados com anemia hemoltica auto-imune

causada por anticorpos a quente
Tipo de AHAI

Prevalncia

Primria ou idioptica

60%

Secundria:
Induzida por drogas

10%

Sndromes linfoploriferativas

10%

Carcinomas

5%

Mielodisplasia

2%

Outras

6%

Fonte: Zago; Falco;Pasquini, 2004

Tabela 2 - Comparao de anemias hemolticas auto-imunes a quente e a frio

AHAI Quente

AHAI Fria

> 32C

< 30C

Classe da imunoglobulina

IgG

IgM

Ativao do complemento

Pode ligar complemento

Liga complemento

Local de hemlise

Geralmente extravascular

Geralmente intravascular

(sem lise celular)

(lise vascular)

70% a 75% dos casos

16% dos casos

Temperatura ideal de
reao

Frequncia
Fonte: Harmening, 2006

Nos casos mais severos de AHAI, muitas vezes o paciente necessita de terapia
transfusional para corrigir a anemia desenvolvida. Alm da importncia clnica, a
AHAI de importante conhecimento para rotina laboratorial em imunohematologia,
sendo que os auto-anticorpos formados nessa patologia interferem diretamente nos
resultados dos testes pr-transfusionais realizados entre doador e receptor, elem
dos resultados das fenotipagens, identificao de aloanticorpos, entre outros.
(GIRELLO, 2002).
Ser abordado neste trabalho a respeito da AHAI primria, onde no se tem uma
patologia de base que origina esse distrbio (idioptica) e o organismo adquire autoimunidade contra os prprios eritrcitos. Trata-se da sobrevida dos eritrcitos
encurtada pela presena de auto-anticorpos. (GIRELLO, 2002).

10

2 Auto-anticorpos frios
Auto-anticorpos frios normalmente pertencem classe IgM e so assim chamados
por reagem a baixas temperaturas (0 a 4C), no reagindo na temperatura corprea,
sendo assim, de pouca importncia clnica. (HARMENING, 2006)
A ligao da imunoglobulina de classe IgM resulta na aglutinao dos eritrcitos e
consequentemente fixa rapidamente o sistema complemento em sua superfcie,
levando hemlise (ROBINS, 2005). A habilidade desses anticorpos em destruir os
eritrcitos est relacionada com a capacidade de fixar complemento quando h
exposio do paciente em baixas temperaturas (BARBOSA et al.,2008).
Os auto-anticorpos frios podem aparecer de forma aguda, levando a uma hemlise
perceptvel pela anemia, durante a fase de recuperao de certas doenas
infecciosas, como pneumonia por micoplasma e mononucleose infecciosa. Pode
tambm estar relacionada de forma crnica em associao a certos neoplasmas
linfides ou em uma condio idioptica (ROBINS, 2005).
A AHAI causada por auto-anticorpos frios relativamente rara, bem menos
freqente com a AHAI causada por auto-anticorpos quentes, sendo responsvel por
aproximadamente 10 a 20% de todas as anemias hemolticas. Em geral, os autoanticorpos desse tipo so incapazes de aglutinar os eritrcitos em temperaturas
acima de 30C (ANDRADE et al., 1999), entretanto, seu significado clnico no deve
ser negligenciado, pois podem interferir com tipagens e provas cruzadas (HENRY,
1983). difcil estabelecer sua especificidade, porm podem ser frequentemente
identificadas. Os mais comuns so: auto-anti-I, auto-anti-H e auto-anti-HI
(HARMENING, 2006).

11

3 Auto-anticorpos quentes
Como j relatado anteriormente, a classe de anticorpos quentes geralmente so
pertencentes classe IgG, sendo ativos em temperatura corporal (HARMENING,
2006).
Os anticorpos quentes da classe IgA, em associao com outras imunoglobulinas a
classe IgM e/ou IgG esto presentes em torno de 14% dos pacientes com AHAI,
enquanto que rara a presena de somente imunoglobulina da classe IgA
(BUENTES; MESS, 2003) (JANVIER et al., 2002).
Clinicamente, a AHAI por auto-anticorpos quentes pode afetar qualquer grupo etrio,
podendo ser crnica ou aguda. Quando crnica, quase sempre de baixo grau.
Quando aguda pode ser mais grave e fatal. Os achados laboratoriais so como
qualquer anemia hemoltica, dependendo do grau de hemlise: os reticulcitos
podem apresentar elevados, frequentemente observada esplenomegalia, pode
haver a presena de esfercitos e o TAD normalmente positivo. (RAVEL, 1995).
a forma mais comum das anemias hemolticas auto-imunes (48% a 70%)
(ROBINS, 2005), e esses auto-anticorpos sensibilizam os eritrcitos autlogos in
vivo em temperatura corporal, sendo considerado o tipo mais patolgico.
(HARMENING, 2006).
Os auto-anticorpos desse tipo so compostos basicamente da subclasse 1 ou 3 de
IgG, sendo mais patolgico que as imunoglobulinas de subclasses 2 ou 4

e a

anemia ocorre quando a velocidade de destruio dos eritrcitos ultrapassa a

capacidade de produo pela medula ssea. (HARMENING, 2006).
A presena de auto-anticorpos geralmente dificulta ou impossibilita a identificao de
aloanticorpos na rotina de banco de sangue, sendo estes aloanticorpos,
considerados na rotina transfusional, de significncia clinica, onde pela legislao
vidente devemos identificar sua especificidade e por sua vez o concentrado de
hemcias a ser transfundido deve carecer do seu respectivo antgeno. (MINISTRIO
DA SADE, 2011).

12

4 Desenvolvimento
4.1 Presena de aloanticorpos com auto-anticorpos
Pacientes com AHAI podem desenvolver uma anemia severa, podendo haver a
necessidade de terapia transfusional (LIUMBRUNO et al., 2006)
Os auto-anticorpos presentes na superfcie dos eritrcitos e que reagem otimamente
a 37C so um desafio para o laboratrio de imuno-hematologia, uma vez que esses
auto-anticorpos podem esconder a presena de um aloanticorpo (anticorpo formado
devido ao contato prvio com antgenos eritrocitrios, atravs de transfuso
sangunea ou gestao). (LEGER; GARRATTY, 1999).
Quando auto-anticorpos esto presentes em pacientes que necessitam de terapia
transfusional, tipicamente eles reagem com todas as clulas de um painel de
hemcias, pois elas reagem com todas as hemcias normais, inclusive as do prprio
indivduo (HARMENING, 2006), mascarando assim a presena de possveis
aloanticorpos. (BRANCH; PETZ, 1999).
Em pacientes com AHAI que necessitam de terapia transfusional, aloanticorpos no
detectados podem ser a causa do aumento de reaes transfusionais hemolticas,
muitas vezes falsamente atribudas a um aumeto na severidade da patologia de
base. (BRANCH; PETZ, 1999).
As investigaes imuno-hematolgicas utilizadas para selecionar unidades de
concentrados de hemcias para pacientes com AHAI inclui testes bsicos como a
pesquisa de anticorpos e sua possvel identificao atravs de painis de hemcias
comerciais e prova de compatibilidade, usando o soro do paciente (LIUMBRUNO et
al., 2006), e quando necessrio, at testes mais complexos, como adsoro, testes
com tratamento enzimtico ou qumico ou associao de tcnicas que permitam
uma fenotipagem confivel (como a tcnica de bloqueio associada tcnica de
adsoro) e a identificao de aloanticorpos em misturas de auto-anticorpos.

13

5 Teste de coombs direto (TAD)

Aps descobrirem os anticorpos anti-Rh, Coombs, Race e Mourant relataram como
detectar anticorpos anti-Rh incompletos (GIRELLO, 2002). Esses anticorpos
incompletos eram anticorpos da classe IgG, que normalmente no so capazes de
aglutinar eritrcitos alvos (FERREIRA; VILA, 2001). Ento, utilizaram uma
antiglobulina humana (AGH), obtida atravs da imunizao em coelhos, ficando
conhecido como teste de antiglobulina (TAG) ou teste de Coombs. O teste de
Coombs foi ento, utilizado para detectar eritrcitos sensibilizados in vivo e in vitro,
auxiliando no diagnstico de doenas como doena hemoltica do recm-nascido e
anemia hemoltica auto-imune (GIRELLO, 2002).
A diferenciao da AHAI dos outros tipos de anemias hemolticas (como por
exemplo: anemia hemoltica causada por enzimopatia ou por hemoglobinopatias)
demonstrar a presena de anticorpos antieritrocitrios e isso realizado,
inicialmente, atravs do TAD (GIRELLO, 2002).
O TAD normalmente utilizado por ser um teste simples, rpido e barato
(NATHALANG et al., 2011) e detecta hemcias sensibilizadas in vivo e in vitro com
componentes de imunoglobulina IgG e/ou fraes do complemento (HARMENING,
2006). Contudo, um TAD negativo no exclui totalmente as chances de um indivduo
ter AHAI, uma vez que 2-10% desses pacientes com caractersticas clnicas de AHAI
exibem um TAD negativo.

Esse fenmeno pode ocorrer, pois, deve haver no

mnimo 500 molculas de IgG por eritrcito para que a sensibilidade do TAD comum
em tubo possa detect-las (THEDSAWAD; TAKA; WANACHIWANAWIN, 2011).

14

6 Teste da antiglobulina indireto (TAI)

O uso da AGH para detectar a sensibilizao de eritrcitos in vitro chamado de
Teste de Antiglobulina Indireto (TAI), tambm conhecido como Teste de Coombs
Indireto, e realizado em duas fases.
O princpio do teste de Coombs que globulinas anti-humanas obtidas de espcies
no humanas imunizadas se ligam a globulinas humanas como IgG ou complemento
livres no soro ou fixas a antgenos eritrocitrios (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
PATOLOGIA CLNICA MEDICINA LABORATORIAL).
Os anticorpos chamados de completos so da classe IgM e por sua estrutura
pentmera, se ligam facilmente aos antgenos eritrocitrios favorecendo a
aglutinao direta desses eritrcitos. Os anticorpos chamados de incompletos,
como mencionado anteriormente, so da classe IgG, e por apresentar uma estrutura
pequena (monmera) no so capazes de aglutinar os eritrcitos, apenas
sensibilizando-os quando apresentam antgenos correspondentes. As hemcias
sensibilizadas por esses anticorpos necessitam da adio da AGH para aglutinarem
e

assim

proporcionar

sua

deteco

ou

identificao

nos

testes

pr-

transfusionais.(SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLNICA MEDICINA

LABORATORIAL).
6.1 Reagentes de globulina anti-humana
So em 2 tipos: antiglobulina humana poliespecfica, antiglobulina humana
monoespecfica e anti-IgG.
6.1.1 Antiglobulina humana poliespecfica
Contm anticorpos IgG e C3d do complemento humano, podendo estar presente
tambm outros anticorpos anticomplemento, como anti-C3b, anti-C4b ou anti-C4d.
Esse tipo de AGH comercialmente preparada no contm atividade contra cadeias
pesadas de IgA e IgM, porm, a mistura de soros poliespecficos podem conter
atividades de anticorpos contra cadeias leves kappa e lambda comuns a todas as
classes de imunoglobulinas (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLNICA
MEDICINA LABORATORIAL).

15

6.1.2 Antiglobulina humana monoespecfica

Esse tipo de reagente contm apenas uma especificidade de anticorpos, podendo
ser anti-IgG (mais utilizado) ou anticorpos contra componentes do complemento
como C3b ou C3d (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLNICA
MEDICINA LABORATORIAL).

16

7 Tcnicas utilizadas para detectar aloanticorpos em pacientes com TAD

positivo
7.1 Adsoro
Junto com os auto-anticorpos podem estar presentes tambm aloanticorpos (de
significncia clnica), caso o paciente j tenha recebido uma transfuso
anteriormente ou histrico de gestao anterior (BRANCH; PETZ, 1999), levando a
entender a razo pela qual a pesquisa destes obrigatria nos testes prtransfusionais, mesmo ao apresentar um TAD positivo (LIUMBRUNO et al., 2006;
MINISTRIO DA SADE, 2011).
Para identificar os aloanticorpos de paciente que possui tambm a presena de
auto-anticopos, os servios de bancos de sangue podem abrir mo de varias
tcnicas entre elas a auto-adsoro, onde permite a remoo dos auto-anticorpos do
soro do paciente, sendo assim possvel a identificao aloanticorpos que estejam
presentes no soro adsorvido (PETZ, 2004).
Um nmero considervel de abordagens avaliado para selecionar doadores de
sangue para pacientes que necessitam de transfuso e que tem a presena de autoanticorpos quentes por causa de uma AHAI (LAWRENCE; PETZ, 2004).
Geralmente, o mais eficaz realizar o procedimento de adsoro, que permite a
remoo dos auto-anticorpos do soro do paciente, sendo possvel a identificao de
possveis aloanticorpos que estejam presentes no soro adsorvido (PETZ, 2004).
No banco de sangue, auto-adsoro o processo em que se realiza a retirada de
auto-anticorpos presentes no soro, atravs da ligao (adsoro) destes com
antgenos eritrocitrios correspondentes em condies adequadas para isso.
Realiza-se uma mistura de hemcias do prprio paciente com seu soro, incuba-se
essa mistura e aps a centrifugao, os anticorpos presentes so removidos do soro
atravs da ligao aos antgenos eritrocitrios (HARMENING, 2006).
Utiliza-se adsoro a frio ou a quente, dependendo da classe do anticorpo presente
que caracteriza o tipo do auto-anticorpo. Auto-adsoro a frio realizada em baixas
temperaturas, a 4C, para retirada de auto-anticorpos da classe IgM. Auto-adsoro
a quente realizado em temperaturas mais elevadas, a 37C e remove autoanticorpos da classe IgG. Para o procedimento de adsoro pode-se utilizar
hemcias do prprio paciente (autlogas), chamando esse processo de auto-

17

adsoro, ou utilizar hemcias alognicas, chamado de aloadsoro (HARMENING,

2006).
A adsoro uma tcnica muito utilizada demonstrando alta eficincia para remoo
dos auto-anticorpos, permitindo a utilizao do soro auto-adsorvido para
identificao de anticorpos e teste de compatibilidade (PETZ, 2004).
Para realizar o processo de auto-adsoro as hemcias podem ser tratadas com
determinados reagentes que potencializam a expresso de determinados antgenos
e consequentemente melhoram a reatividade do anticorpo por esses antgenos.
7.1.1 Auto-adsoro
O procedimento chamado de auto-adsoro, como mencionado anteriormente, o
mtodo ideal para detectar aloanticorpos de alta significncia clnica, uma vez que
as hemcias do paciente so utilizadas para adsorver os auto-anticorpos, deixando
livre os aloanticorpos no soro. Uma grande vantagem desse mtodo a utilizao
de apenas um tipo de hemcia, as do prprio paciente, diferentemente do processo
de aloadsoro, uma vez que esse trabalho se tornaria muito exaustivo e trabalhoso.
Outra vantagem a quantidade de material utilizada para a realizao dessa
tcnica. A quantidade de soro remanescente aps a auto-adsoro maior do que
se utilizasse uma adsoro com mais clulas. Isso consideravelmente importante,
principalmente quando o volume de sangue disponvel limitado ou quando o
paciente possui uma anemia severa impossibilitando a aquisio de grandes
volumes de amostra. Em casos de volume limitado de amostra, a quantidade de
soro remanescente poderia no ser suficiente para a realizao de determinados
testes, como a especificidade do anticorpo ou prova cruzada, caso fosse necessria
a adsoro com vrias clulas alognicas (BRANCH; PETZ, 1999).
A desvantagem da realizao da tcnica de auto-adsoro que ela no pode ser
realizada em pacientes que receberam terapia transfusional h menos de 3 meses,
uma vez que hemcias alognicas provenientes da transfuso ainda estariam
presentes na circulao do paciente, tornando difcil a validade do teste (BRANCH;
PETZ, 1999).

18

7.1.2 Aloadsoro
Aloadsoro o procedimento realizado atravs da adsoro de anticorpos com
hemcias alognicas fenotipicamente conhecidas para remover seletivamente um
aloanticorpo (HARMENING, 2006).
Nesse procedimento, utilizam-se hemcias com fentipos conhecidos para adsorver
os aloanticorpos, possibilitando a identificao de mltiplos anticorpos. Por exemplo:
Usa-se uma hemcia com fentipo Jk (a-); outros aloanticorpos se ligaro a essas
clulas (se reagirem com antgenos presentes nessas hemcias) deixando os
aloanticorpos anti-Jka livres no soro, podendo ser identificado (PETZ, 2004).
O que leva a escolha de realizar auto-adsoro e/ou aloadsoro a quantidade de
amostra disponvel, a gravidade da anemia do paciente e a possibilidade do paciente
ter recebido transfuso h menos de 90 dias (DAS; CHAUDHARY, 2009).
7.2 Dissociao
A tcnica de dissociao de anticorpos consiste na remoo dos anticorpos da
classe IgG da membrana dos eritrcitos com o teste de TDA positivo, mantendo
intacta as hemcias, sem alterar a grande maioria dos antgenos eritrocitrios.
Atualmente, na rotina dos Bancos de sangue, pacientes portadores de AHAI com o
teste de TDA positivo, que necessitam de transfuso de sangue e que no tenham
histrico transfusional inferior a 90 dias, indicado a realizao da dissociao de
auto-anticopos para podermos realizar sua fenotipagem e auto-adsoro para
investigar a presena de aloanticorpos (anticorpos de significncia clinica). As
subtncias utilizadas para a tcnica de dissociao so: disfofato de cloroquina e
ZZAP (DTT (0.2 M ditiotreitol) + papana).(HARMENING, 2006).
7.2.1 Dissociao (tratamento de hemcias com ZZAP)
ZZAP um reagente capaz de dissociar imunoglobulinas da classe IgG ligadas a
membrana dos eritrcitos enquanto que, ao mesmo tempo, trata enzimaticamente as
hemcias (BRANCH; PETZ, 1982).
O reagente uma mistura de DTT (0.2 M ditiotreitol) e papana, e ao tratar as
hemcias, deixa-as adequadas para procedimentos de auto-adsoro, pois reduz a
quantidade de IgG presentes na membrana, deixando maior disponibilidade de
locais para anticorpos, e as trata com enzima para melhorar a ligao entre antgeno
e anticorpo (HARMENING, 2006).

19

Certo cuidado deve ser tomado ao utilizar esse tipo de reagente, pois por possuir
enzimas em sua composio, o reagente ZZAP pode destruir determinados
antgenos eritrocitrios, como antgenos do sistema Kell, Duffy, S e s (LIUMBRUNO
et al., 2006).
7.2.2 Dissociao (tratamento de hemcias com difosfato de cloroquina)
Difosfato de cloroquina um reagente utilizado para desligar anticorpos da classe
IgG que esto sensibilizando os eritrcitos (TAD positivo). A grande vantagem desse
reagente e de manter intactas as hemcias, preservando os antgenos eritrocitrios,
como j mencionado, possibilitando o uso destas hemcias para realizao de
testes de auto-adsoro e ou fenotipagem que utilizam tcnicas que possuem a fase
de AGH.
7.3 Fenotipagem
O que pode ser realizado para uma terapia transfusional mais segura a
fenotipagem das hemcias do paciente e das unidades de concentrado de hemcias
a serem transfundidas, para que o processo transfusional seja fentipo compatvel
(KUHN, 2006).
A fenotipagem realizada atravs da anlise dos antgenos presentes na membrana
dos eritrcitos do paciente, utilizando antissoros especficos contra determinados
antgenos para selecionar unidades de hemcias com antgenos compatveis. Essa,
sem dvida alguma, seria a mais vivel tcnica para ser realizada em casos de
terapia transfusional em pacientes com AHAI, porm, difcil a realizao dessa
tcnica nesse tipo de paciente pelo fato das hemcias estarem revestidas com autoanticorpos do tipo IgG, sendo necessrio o tratamento prvio dessas hemcias
(BRANCH; PETZ, 1999), levando maior tempo de trabalho, e pela dificuldade de ter
sempre disponvel unidades de sangue com fentipo compatvel (LIUMBRUNO et
al., 2006).
Em busca de uma transfuso mais segura, aconselhvel realizar a fenotipagem
para vrios antgenos de significncia clnica (fentipo estendido, como ex. D, C, E,
c, e, K, Jka, Jkb, Fya, Fyb, S e s) em busca de sangue compatvel (MINISTRIO DA
SADE, 2011). Isso faz com que esse procedimento se torne difcil em um paciente
nessas condies, sendo necessria a realizao prvia da dissociao de autoanticorpos de seus eritrcitos. (PETZ, 2004).

20

A fenotipagem parcial, onde realizada para apenas alguns antgenos, como ex. Rh
e Jka, forneceria proteo apenas contra esses antgenos, e as chances do indivduo
desenvolver uma reao transfusional hemoltica maior (PETZ, 2004). Devido ao
fato mencionado, necessria a realizao de uma fenotipagem estendida.
7.4 Diluio
Uma outra tcnica que pode ser utilizada a diluio do soro do paciente, em uma
proporo de 1:5 com salina tamponada com fosfato, descrita por Oyen e Angeles,
na tentativa de minimizar a quantidade de auto-anticorpos ali presentes, para depois
utiliz-lo para passar em um painel de hemcias com fentipo conhecido para
possvel identificao dos aloanticorpos (LEGER; GARRATY, 1999). Isso poderia
ser realizado quando ocorre certa discrepncia entre a quantidade de autoanticorpos com relao a aloanticorpos, sendo vivel quando h uma reao fraca
dos primeiros e uma reao forte dos segundos. Mesmo sendo uma tcnica simples
e barata, no garantido que isso ocorra (no sendo possvel a confirmao da
presena de uma menor quantidade de auto-anticorpos com relao aos
aloanticorpos), uma tcnica muito incerta (PETZ, 2004).
A realizao das tcnicas que so utilizadas em caso de pacientes com AHAI, que
apresentam auto-anticorpos quentes e que possivelmente apresentam um
aloanticorpo mascarado pelos autos, levam tempo para serem realizadas, trazendo
problemas para transfuses consideradas de urgncia (PETZ, 2004).
Nesses casos, h relatos na literatura sugerindo utilizar a tcnica de diluio na
tentativa de selecionar unidades para transfuso em menor quantidade de tempo.
Quando a tcnica de diluio no trouxer soluo, a transfuso de fentipos
parcialmente compatveis tem sido outra sugesto (LIUMBRUNO et al., 2006).
Ao mesmo tempo que se sabe da pouca confiabilidade que essas tcnicas trazem e
o alto risco do paciente em desenvolver uma reao transfusional hemoltica, atrasar
a transfuso pode levar o paciente a correr risco de vida. Cabe ao servio
transfusional a informao de um caso de transfuso desse tipo para o clnico,
ficando a este a responsabilidade da deciso (PETZ, 2004) (GIRELLO, 2002).

21

8 Concluso
De

acordo

com

levantamento

bibliogrfico,

conclui-se

que

diferentes

procedimentos podem ser utilizados para selecionar unidades de concentrado de

hemcias para pacientes com AHAI que necessitam receber transfuso, e esses
procedimentos sero realizados de acordo com a situao apresentada pelo
paciente.
O ideal seria a realizao de uma transfuso planejada, onde se teria tempo
suficiente para se obter hemcias para a realizao das provas que necessitam de
testes

complementares,

como

auto-adsoro,

dissociao

de

anticorpos,

fenotipagem e deteco de aloanticorpos atravs de tcnicas que utilizam a fase de

AGH.
Outros mtodos so obtidos na literatura, como a diluio do soro do paciente para
reduzir a quantidade de auto-anticorpos e assim identificar os aloanticorpos
presentes e a transfuso de concentrado de hemcias totalmente fenotipadas de
acordo com as hemcias do paciente. Porm, h controvrsias a respeito da tcnica
de diluio, por no permitir a diluio de soros com altos ttulos de auto-anticorpos
e a respeito da fenotipagem, pela impossibilidade de fenotipar pacientes com AHAI
que recebem frequentemente transfuses de concentrados de hemcias
Em casos em que no possvel a identificao de aloanticorpos no soro de
pacientes com AHAI pela presena de auto-anticorpos, e que tambm no
possvel a realizao de fenotipagem eritrocitria, e que esses casos no so de
urgncia, pode-se utilizar a biologia molecular para distinguir o fentipo do paciente
atravs da anlise de genotipagem. Dessa forma, seria possvel analisar
adequadamente quais antgenos presentes em seus eritrcitos, podendo selecionar
unidades compatveis, tornando a terapia transfusional um procedimento com
menores riscos aos pacientes com AHAI.

22

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