Revista Espaola de Salud Pblica

ISSN: 1135-5727
resp@msc.es
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e
Igualdad
Espaa

Vargas Marcos, Francisco

La contaminacin ambiental como factor determinante de la salud
Revista Espaola de Salud Pblica, vol. 79, nm. 2, marzo-abril, 2005, pp. 117-127
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad
Madrid, Espaa

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Rev Esp Salud Pblica 2005; 79: 117-127

N. 2 - Marzo-Abril 2005

EDITORIAL

LA CONTAMINACIN AMBIENTAL COMO FACTOR DETERMINANTE

DE LA SALUD

Francisco Vargas Marcos

Subdireccin General de Sanidad Ambiental y Salud Laboral. Direccin General de Salud Pblica. Ministerio
de Sanidad y Consumo.

El crecimiento econmico y la globalizacin han originado evidentes beneficios pero

al mismo tiempo han provocado la aparicin
de nuevos riesgos. Existen dificultades e
incertidumbres para identificar con exactitud la relacin causal entre medio ambiente
y salud. La medicin de la exposicin a
numerosos factores ambientales es compleja
porque no disponemos de sistemas adecuados de informacin y vigilancia sanitaria que
permitan valorar la magnitud y gravedad de
los riesgos. La informacin disponible sobre
las enfermedades relacionadas con el medio
ambiente procede de la experimentacin en
animales, estudios de laboratorio, estudios
epidemiolgicos y toxicolgicos. Los resultados de estos trabajos de investigacin permiten extrapolar y estimar posibles riesgos
para la salud pblica. Sabemos, adems, que
algunas sustancias ambientales por debajo
de ciertos niveles no son peligrosas. Sin
embargo, otros agentes, tales como alergenos, radiaciones ionizantes, contaminantes
del aire, preparados qumicos carcingenos,
pueden suponer un riesgo a niveles ms
bajos de los observados. A pesar de ello
existen algunos trabajos que han identificaCorrespondencia:
Subdireccin General de Sanidad Ambiental y Salud Laboral
Direccin General de Salud Pblica
Paseo del Prado, 18-20. 7 planta
28071 Madrid
Correo electrnico: fvargas@msc.es

do la relacin entre determinados agentes

ambientales y la salud humana.
Se ha estimado que en los pases industrializados un 20 % de la incidencia total de
enfermedades puede atribuirse a factores
medioambientales 1 . En Europa una gran
proporcin de muertes y aos de vida ajustados por discapacidad (DALYs) en el grupo
en edad infantil es atribuible a la contaminacin del aire interior y exterior. Un dato significativo de este trabajo2 es que 1/3 de las
muertes en el grupo de edad de 0-19 aos es
atribuible a exposiciones ambientales (contaminacin del aire interno y externo, agua y
saneamiento, sustancias y preparados qumicos y lesiones producidas por accidentes.
Las enfermedades respiratorias, el asma y
las alergias estn asociadas con la contaminacin del aire externo e interno. La relacin
entre la contaminacin atmosfrica y la salud
es cada da ms conocida. El asma y las alergias han aumentado durante las ltimas dcadas en toda Europa, aproximadamente un 10
% de la poblacin infantil padece alguna de
estas enfermedades3. El clima puede estar
influyendo en la prevalencia de los sntomas
de asma, rinitis alrgica y eczema atpico en
la infancia4. Los agentes ambientales implicados son los xidos de nitrgeno y azufre,
las partculas en suspensin, ozono, metales,
compuestos orgnicos voltiles (COV) y los

Francisco Vargas Marcos

hidrocarburos. En ambientes interiores el

humo ambiental del tabaco (HAT) es el ms
frecuente. El HAT aumenta el riesgo de cncer en un 20-30 % entre los no fumadores, en
nuestro pas las muertes anuales provocadas
por la exposicin al HAT es de 2.500-3.0005.
Es evidente que el tabaquismo pasivo es un
grave problema de salud y un riesgo ignorado6. Estos datos justifican la urgente regulacin de medidas de prevencin y control del
tabaquismo.
Las evidencias del impacto del cambio
climtico sobre la salud son cada da ms
consistentes7,8. En relacin con ello recientes trabajos9-12 ha concluido que nuestro pas
es uno de los ms vulnerables al cambio climtico y se est viendo afectado por los
impactos de este cambio. Los impactos
sobre la salud humana se refieren a un
aumento de la morbimortalidad por olas de
calor que pueden ser ms frecuentes en
intensidad y duracin los prximos aos.
Otros efectos son el aumento de la contaminacin por partculas finas y ozono y la
implantacin de vectores subtropicales
adaptados a sobrevivir en climas clidos y
ms secos, lo que podr aumentar la incidencia de enfermedades como el dengue, enfermedad del Nilo Occidental, malaria y encefalitis transmitida por garrapatas. Las temperaturas extremas (calor y fro) estn asociadas con aumentos de mortalidad general13-17,
en la mayora de los casos por enfermedades
cardiovasculares y respiratorias. El Plan de
Acciones Preventivas contra los Efectos del
Exceso de Temperaturas desarrollado por el
Gobierno y coordinado por el Ministerio de
Sanidad y Consumo ha sido una iniciativa
coherente y orientada a la prevencin de la
mortalidad asociada con la exposicin al
calor excesivo18.
La disminucin de la capa de ozono estratosfrico y la exposicin a radiaciones ultravioletas estn asociadas a un aumento del
cncer de piel, cataratas y alteraciones del
sistema inmunitario. La exposicin solar
aumenta el riesgo de padecer cncer de piel
118

(no melanoma), debido a los rayos ultravioletas. Se ha estimado que hasta un 90% de
estos tumores son atribuibles a esta exposicin19. Las radiaciones ionizantes provocan
cncer, leucemia, quemaduras y lesiones
radiolgicas.
La exposicin a sustancias y preparados
qumicos peligrosos, el uso de biocidas y
plaguicidas fitosanitarios, las sustancias
CMR (carcingenas, mutgenas y txicas
para la reproduccin), los COV (compuestos
orgnicos voltiles)20, las sustancias PBT
(persistentes bioacumulables y txicas), las
dioxinas21 y furanos, los PCB, los retardantes de llama, los alteradores endocrinos22
representan amenazas que deben ser objeto
de medidas de evaluacin, y de reduccin y
control del riesgo tal y como se establecen en
sus respectivas legislaciones.
La exposicin al ruido provoca trastornos
auditivos, trastornos cardiovasculares,
estrs, irritabilidad, alteraciones del sueo,
gastos econmicos (medidas de proteccin y
aislamiento acstico), etc.
El agua de consumo puede transmitir
numerosas enfermedades producidas por
agentes microbiolgicos y qumicos. En
nuestro pas los brotes de enfermedades
hdricas que se relacionan con abastecimientos de agua no apta para el consumo son de
declaracin obligatoria. La media de notificacin anual es de 74 brotes23. El problema
emergente en nuestro entorno son las enfermedades causadas por contaminantes qumicos, ya sea por contaminacin del agua en
origen o bien debido a las caractersticas qumicas del abastecimiento, por los materiales
instalados en contacto con el agua de consumo, por las sustancias formadas como subproductos de reaccin por la utilizacin de
tratamientos qumicos necesarios para la
potabilizacin del agua, o por el mal mantenimiento o diseo de las instalaciones24-29.
El denominador comn de estas enfermedades es que en la mayora de los casos el efecto sobre la salud no es inmediato, sino a
Rev Esp Salud Pblica 2005, Vol. 79, N. 2

LA CONTAMINACIN AMBIENTAL COMO FACTOR DETERMINANTE DE LA SALUD

medio o largo plazo, dando como resultado

enfermedades de tipo degenerativo en las
que resulta muy difcil establecer relaciones
de causalidad. Los qumicos ms frecuentes
en el agua capaces de originar problemas de
salud o enfermedades son los nitratos, trihalometanos, plaguicidas, plomo y otros metales, arsnico, arcrilamida, cloruro de vinilo y
epiclohidrina, floruro y boro. Otros problemas emergentes son la radiactividad natural
y artificial, los alteradores endocrinos y las
toxinas de cianobacterias.
Tambin el agua de bao puede representar riesgos sanitarios (ahogamientos, lesiones, exposicin a temperaturas bajas, radiacin solar, infecciones e intoxicaciones) que
deben ser controlados mediante la aplicacin del Real Decreto 734/88 y por la nueva
Directiva Europea que regular las aguas de
bao30.
La respuesta a los agentes ambientales
vara en la poblacin, hay personas ms susceptibles y vulnerables que otras. Esto es
evidente en el caso de las alergias pero tambin en otras enfermedades como el cncer.
Una suma de varios factores simultneos
puede tener efectos muy negativos sobre la
salud. Un ambiente social desfavorable, una
dieta inadecuada, la exposicin a riesgos
laborales, la adopcin de hbitos no saludables (tabaco, alcohol, falta, de actividad fsica, etc) y estar expuesto a varios contaminantes peligrosos puede incrementar el riesgo de enfermar por encima de lo esperado si
uno estuviera expuesto a la accin separada
de cada uno de estos factores. Por ejemplo,
el amianto afecta y multiplica varias veces el
riesgo de contraer cncer en fumadores. El
programa europeo REACH permitir reducir la incidencia de algunas enfermedades
inducidas por la exposicin a los productos
qumicos, en particular si stos presentan
propiedades cancergenas, mutagnicas,
txicas para la reproduccin, etc., as como
los riesgos para el medio ambiente (acumulacin de sustancias qumicas persistentes en
las cadenas trficas). Por otra parte integrar
Rev Esp Salud Pblica 2005, Vol. 79, N. 2

las acciones sobre los contaminantes orgnicos persistentes (COPs), sobre los alteradores endocrinos y sobre las sustancias que
agotan la capa de ozono.
Tambin hay que sealar la relacin entre
las condiciones sociales, la pobreza, el desempleo y las desigualdades sociales con la
salud humana31. Esta situacin se ve agravada por la creciente aparicin de nuevos problemas (organismos modificados genticamente, alteradores endocrinos, exposicin a
campos electromagnticos) que requieren
una mayor participacin en la identificacin
de peligros, en el control de los riesgos para
la salud humana asociados al medio ambiente por parte de todas las partes implicadas:
las autoridades, la Universidad, los medios
de comunicacin social, los partidos polticos, las ONGs y la sociedad. El calentamiento del planeta, en parte provocado por la actividad humana, debe ser reducido. En este
sentido la aplicacin del protocolo de Kyoto
debe ser una exigencia de todas las personas
interesadas en la proteccin de la salud por
los indudables beneficios para la reduccin
de la contaminacin atmosfrica32.
INICIATIVAS INTERNACIONALES.
LA UNIN EUROPEA
Y LA ORGANIZACIN MUNDIAL
DE LA SALUD
Nuestra incorporacin a la Unin Europea (UE) ha impulsado de forma significativa el desarrollo de la sanidad ambiental
mediante iniciativas polticas, como la
Estrategia Europea de Salud y Medio
Ambiente, y legislativas dirigidas a la proteccin de la salud y el medio ambiente. La
transposicin de las Directivas y Reglamentos europeos en esta materia ha originado
una importante cantidad de legislacin bsica del Estado, una mayor demanda social
para su aplicacin y al mismo tiempo una
necesidad de dotacin de recursos humanos,
organizativos y administrativos para prevenir y controlar los efectos sobre la salud
119

Francisco Vargas Marcos

derivados de la exposicin a contaminantes

ambientales. Segn el actual Comisario
Europeo de Investigacin, en los pases
industrializados se atribuyen a factores
medioambientales entre el 25 y el 33% de
las enfermedades, siendo la infancia el grupo ms vulnerable.
En el marco del Sexto Programa Comunitario de Medio Ambiente la Unin Europea
ha elaborado la Estrategia sobre Medio
Ambiente y Salud 33 (primer ciclo 20042010). El objetivo general de esta iniciativa
es reducir en Europa las enfermedades que
provocan los factores medioambientales
mediante la instauracin de polticas en este
mbito. En su concepcin, que fue fruto del
trabajo conjunto de los Comisarios responsables de medio ambiente, salud pblica e
investigacin, se hace especial hincapi a la
importancia de llenar el tradicional vaco
que se interpone entre el medio ambiente y la
salud. Para lograr este objetivo la Unin
Europea plantea que se han de ampliar los
conocimientos sobre los problemas sanitarios vinculados con la degradacin del
medio ambiente, con el fin de prevenir las
nuevas amenazas a la salud derivadas de la
contaminacin ambiental. En este contexto
se presta especial atencin a los grupos ms
vulnerables de la sociedad, en particular a la
infancia.
La estrategia recibe la denominacin de
SCALE, correspondiente al acrnimo en
ingls de los cinco elementos clave en los
que descansa (Science, Children, Awareness, Legal instrument, Evaluation). Sus
elementos esenciales son los siguientes:
Basado en la Ciencia aprovecha los
conocimientos de una amplia gama de
redes de partes interesadas, incluidos
expertos ambientales y sanitarios, as
como de organizaciones internacionales, no gubernamentales y de consumidores.
Orientado hacia la Infancia porque la
fisiologa, metabolismo, dieta y com120

portamiento de este grupo de poblacin

son diferentes.
Destinado a fomentar la Concienciacin en torno a la interaccin entre
medio ambiente y salud
Que utilice los Instrumentos jurdicos.
Que lleve a cabo una Evaluacin constante y continuada destinada a comprobar la eficacia de las acciones a la hora
de atacar los problemas sanitarios relacionados con el medio ambiente.
Los objetivos ltimos de la estrategia son:
1. Reducir en la UE la carga de enfermedades causadas por factores medioambientales.
2. Identificar y prevenir las nuevas amenazas a la salud derivadas de factores
medioambientales
3. Facilitar en la UE la instauracin de
polticas de este mbito.
El contenido del primer ciclo (2004-2010)
pretende mejorar la comprensin de la relacin de los factores ambientales con:
Las enfermedades respiratorias infantiles, el asma, las alergias
Los trastornos neurolgicos del desarrollo
El cncer infantil
Los efectos de los alteradores endocrinos.
Sus tres pilares son
1. Sistema integrado europeo de vigilancia e intervencin en medio ambiente
(MA) y salud con el fin de evaluar el
impacto ambiental global sobre la
salud humana.
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LA CONTAMINACIN AMBIENTAL COMO FACTOR DETERMINANTE DE LA SALUD

2. Investigacin para lograr una mayor

comprensin de los efectos del MA
sobre la salud humana.

3. Campos electromagnticos: prestando

especial atencin a los nios y a los
adolescentes.

3. Reduccin de la exposicin (Efecto

cctel).

4. Entorno urbano saludable:

Los elementos seleccionados para el primer ciclo van ligados a las tres grandes
acciones siguientes:
A) Sistema integrado europeo de vigilancia e intervencin en materia de medio
ambiente y salud, con el fin de evaluar el
impacto medioambiental global sobre la
salud humana. Este sistema incluye.
1. El establecimiento de un marco de
Vigilancia Biolgica permanente y
armonizado en la CE, con especial
atencin a los agentes contaminantes
prioritarios de las zonas urbanas (Proyectos APHEIS, EMCAS)
2. Proyectos piloto sobre dioxinas y
PCB, Metales Pesados (arsnico,
niquel y cadmio) y alteradores endocrinos
3. Determinacin de unos indicadores
armonizados sobre medio ambiente y
salud.
B) Investigacin:
Con el fin de lograr una mayor comprensin global de los mbitos del medio
ambiente y la salud, teniendo en cuenta la
exposicin combinada (efecto cctel) y la
valoracin econmica del impacto sobre la
salud de las polticas, medidas, y tecnologas
en materia sanitaria y especialmente las relacionadas con el medio ambiente y la salud en
la infancia.
C) Reduccin de la exposicin
1. Calidad del aire en espacios cerrados y
abiertos:
2. Metales pesados:
Rev Esp Salud Pblica 2005, Vol. 79, N. 2

Otra de las estrategias de la Unin Europea para conseguir este fin es el establecimiento de las nuevas polticas en el control
de los productos qumicos (REACH). El sistema REACH (acrnimo en ingls de Registro, Evaluacin, Autorizacin de Qumicos)
sustituir a las reglamentaciones existentes
en la UE que regulan la produccin, comercializacin y el uso de los productos qumicos, con el fin ltimo de proteger la salud
humana y el medio ambiente, incrementando la transparencia y el acceso a los consumidores de la informacin sobre los riesgos
del uso de estos productos.
Dentro del contexto de desarrollo sostenible, en junio de 2004 la OMS celebr en
Budapest la Cuarta Conferencia sobre Salud
y Medio Ambiente34, bajo el lema The future
for our children. La Conferencia ha supuesto un nuevo impulso a las polticas de sanidad ambiental en el marco de la proteccin
de la salud pblica para actuar frente a los
contaminantes del medio ambiente. Con el
fin de fundamentar las decisiones de los
ministros asistentes se realiz una profunda
revisin de las evidencias disponibles sobre
salud ambiental para analizar la carga de
enfermedad atribuible a los factores ambientales35. Los dos principales resultados de la
reunin fueron:
1. La Declaracin de la Conferencia.
2. El Plan de Accin para Europa de
Salud y Medio Ambiente de la Infancia
(CEHAPE, en ingls) que ha identificado varias reas de intervencin y
contiene cuatro objetivos prioritarios:
Reducir la mortalidad y morbilidad
relacionada con las enfermedades gastrointestinales y el saneamiento.
121

Francisco Vargas Marcos

Tabla 1
Agentes ambientales peligrosos susceptibles de un seguimiento y control prioritario

Nota: a. California debe seguir evaluando los compuestos para su inclusin como contaminantes peligrosos de la
atmsfera. La investigacin sugiere que algunos compuestos no enumerados en la lista como contaminantes peligrosos
del aire cumplen los criterios de toxicidad y de esta manera podran ser incluidos.(Lunder, en prensa)
Fuente: Traducido del Documento:Strategies for Establishing an Environmental Health Surveillance System in
California: A report of the SB 702 Expert Working Group. Berkeley CA: Policy Research Center University of California. Draft Report; 200439.

Reducir las enfermedades respiratorias

por contaminacin del aire exterior e
interior, especialmente la frecuencia de
los ataques de asma.
122

Reducir el riesgo de enfermedad y discapacidad por agentes qumicos peligrosos, agentes fsicos, (ruido), agentes
biolgicos y lugares de trabajo peligroRev Esp Salud Pblica 2005, Vol. 79, N. 2

LA CONTAMINACIN AMBIENTAL COMO FACTOR DETERMINANTE DE LA SALUD

Tabla 2
Enfermedades candidatas para su seguimiento sanitario

Fuente: Traducido del Documento:Strategies for Establishing an Environmental Health Surveillance System in
California: A report of the SB 702 Expert Working Group. Berkeley CA: Policy Research Center University of California. Draft Report; 200439.

sos durante el embarazo, infancia y

adolescencia.
Los pases firmantes se comprometen a
desarrollar y aplicar los planes nacionales de
salud y medio ambiente y las acciones sanitarias correspondientes para alcanzar los
objetivos de la Conferencia. Estos compromisos sern evaluados en una conferencia
intergubernamental que se celebrar en el
ao 2007. Para garantizar estos acuerdos los
pases firmantes pueden optimizar los planes
existentes, Planes Nacionales de actuacin
en Salud y Medio Ambiente, (NEHAPS en
sus siglas inglesas) o desarrollar nuevos planes especficos dirigidos a la infancia y la
adolescencia. Estas actividades debern ser
coordinadas con la Estrategia Europea de
Rev Esp Salud Pblica 2005, Vol. 79, N. 2

Salud y Medio Ambiente ya citada La aplicacin efectiva de la Declaracin de Budapest y del CEHAPE depende de la capacidad
para conseguir el apoyo de todos los pases
miembros de la Oficina Regional de la OMS
y de la coordinacin con los planes de accin
de la Unin Europea.
Uno de los elementos claves de las polticas de sanidad ambiental, ampliamente tratado en Budapest, es el establecimiento de un
Sistema de Informacin sobre Salud
Ambiental en el que estn colaborando la
Agencia Europea para el Medio Ambiente,
numerosos pases europeos, entre ellos Espaa (a travs del Instituto de Salud Carlos III)
y la OMS. La aplicacin de un sistema de
indicadores armonizado facilitara la toma
123

Francisco Vargas Marcos

Tabla 3
Evidencias de la asociacin entre enfermedades candidatas y categoras de contaminantes y/o factor de exposicin
ambiental

Notas: Los puntos marcados indican consecuencias especficas que son motivo de preocupacin dentro de la categora de enfermedades candidatas. Las enfermedades no marcadas pueden incluir consecuencias mltiples (ej.: el cncer incluye todos los cnceres especficos):
Denota evidencia que sugiere una posible asociacin entre la categora de agentes qumicos y consecuencias sanitarias.
+ Denota evidencia fuerte de la asociacin entre la categora de agentes qumicos y el resultados sanitario
a. Excluye el DDT y los subproductos del DDT. Excluye PCB y dioxinas. Estos compuestos estn incluidos en COP.
b. Excluye riesgos de categoras contaminantes previamente identificadas. Por ejemplo la posible evidencia de riesgo de cncer en el agua es un resultado de la cloracin. El riesgo de cncer de vejiga por arsnico en agua est indicado en metales.
c. Se podran incluir riesgos de categoras anteriormente identificadas de:
d Incluye el radn.
e. El autismo se identifica como prioritario del seguimiento debido a que los investigadores hacen hiptesis en cuanto a que las exposiciones medioambientales durante el embarazo podran interactuar con factores genticos para causar
o contribuir al autismo (vase London 2000)
f. Sensibilidad a Mltiples Agentes Qumicos no est reconocida ampliamente como un estado de salud definitivo
por lo que se considera una potencial medioambiental.
g. El nexo de unin con factores medioambientales es limitado
124

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LA CONTAMINACIN AMBIENTAL COMO FACTOR DETERMINANTE DE LA SALUD

de decisiones, la determinacin de prioridades y la evaluacin y gestin de los riesgos

ambientales que influyen en la salud. En este
sentido, a travs de las Unidades de Sanidad
Ambiental del Ministerio de Sanidad y Consumo, las Consejeras de Sanidad de las
CCAA y la Seccin de Toxicologa Clnica
de la Asociacin Espaola de Toxicologa,
nuestro pas ha desarrollado una valiosa
experiencia con la creacin y desarrollo de la
Red Nacional de Vigilancia. Inspeccin y
Control de Productos Qumicos, el Sistema
de Intercambio rpido de Informacin sobre
productos qumicos, el Subsistema de Toxicovigilancia36-38 y el Sistema de Informacin
Nacional de Agua de Consumo (SINAC).
Por dnde empezar? Ya se han comentado algunas prioridades europeas. La Divisin de Control de Enfermedades de Salud
Ambiental y Laboral del Departamento de
Salud, la Agencia de Proteccin Ambiental y
la Universidad del Estado de California han
realizado un valioso e interesante trabajo39
sobre la relacin entre enfermedades y factores ambientales as como las prioridades de
control, seguimiento y vigilancia sanitaria.
En las tablas 1, 2 y 3 se muestran sus resultados y prioridades de seguimiento.
Este monogrfico de la Revista pretende
contribuir a mejorar el conocimiento del
impacto del medio ambiente sobre la salud y
a promover un mayor compromiso con el
desarrollo sostenible de la sociedad. Por la
calidad de los trabajos incluidos espero que
los lectores valoren la necesidad de identificar los riesgos asociados a los contaminantes
del medio ambiente y de adoptar medidas
adecuadas de reduccin de los riesgos.
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