DEFINICIN UNIVERSAL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

2.

Definicin de IAM. Evidencia de necrosis miocrdica ante un paciente con

caractersticas clnicas consistentes con isquemia aguda.
Criterios
1.
Aumento o cada de biomarcadores cardiacos (troponina o CPK - Mb) > percentil 99
con uno de los siguientes:
* Sntomas de isquemia
* Cambios en ST - T o bloqueo de rama izquierda nuevo
* Aparicin de Ondas Q
* Identificacin de Trombo intracoronario: Angiografa - autopsia
* Evidencia por imagen de prdida de miocardio viable o anormalidad nueva en contractilidad
Muerte cardiaca que ocurre antes de demostrar elevacin de biomarcadores en
contexto de: sntomas + cambios nuevos en EKG

3. IAM Asociada a PCI demostrada por aumento de troponinas 5 veces el nivel normal o > 20
veces el nivel basal del paciente o descenso de estas (si elevacin previa), asociado a:
* Sntomas de isquemia
* Cambios nuevos en EKG
* Cambios angiogrficos consistentes con complicacin del procedimiento
* Imagen que demuestre perdida de miocardio viable o hipocinesia
4.

Trombosis del Stent con IAM detectado por autopsia o angiografa asociado a
sntomas o elevacin de biomarcadores.

5.

IAM relacionado a revascularizacin quirrgica (CABG): elevacin de marcadores > 10

veces el nivel normal asociado a:
* Q patolgicas o Bloqueo de rama Izquierda nuevo
* Oclusin nueva documentada por coronariografa
* Imagen que demuestre perdida de miocardio viable o hipocinesia

Patogenia
Infarto: Muerte miocrdica por isquemia

>20 minutos: Isquemia

2 4 horas: Necrosis
* Circulacin colateral
* Oclusin intermitente
* Sensibilidad del miocardio

5-6 semanas: Cicatrizacin.

Biomarcadores. Pequeas reas de lesin miocrdica elevan Tn

Falla cardiaca
Falla renal
TEP
Arritmias
Procedimientos (PCI CABG)

Troponina
Elevacin > percentil (ng/L o pg/mL)
Medida al ingreso y a las 3-6 horas
Elevacin o patrn de descenso: diferencia isquemia aguda Vs enfermedad estructural
Persiste elevada por 2 semanas

CPK-Mb: til en ausencia de troponinas

Elevacin > percentil 99
Elevacin de troponinas

Causas de elevacin de Troponinas:

1.

Isquemia miocrdica primaria:

Ruptura de placa
Formacin de trombo
2.
Isquemia miocrdica por alteracin entrega/demanda:
Taqui / bradiarritmias
Diseccin aortica o lesin valvular
Cardiomiopata hipertrfica
Choque
Falla respiratoria
Anemia grave
Embolia
o
disfuncin
endotelial
Espasmo
coronario
3.
Isquemia no relacionada a dao miocrdico:
Contusin miocrdica
Desfibrilacin / Marcapasos
Miocarditis
Rabdomiolisis

4.

Txicos
Lesin miocrdica multifactorial o indeterminada:
Falla cardiaca / Cardiomiopata TEP / hipertensin pulmonar
Falla renal
Paciente critico
Enfermedad neurolgica
Enfermedades infiltrativas
Ejercicio extremo

Sntomas

Dolor torcico, Miembros superiores, mandbula o epigstrico

Dolor en reposo o con la actividad fsica
Equivalente anginoso: Disnea o fatiga
Dolor generalmente > 20 min
Usualmente dolor difuso, no relacionado con la posicin o movimientos
Asociado a sntomas vagales (diaforesis, nauseas o sncope
Los sntomas NO son especficos de Isquemia
Usualmente atribuidos a otras causas
Sntomas Atpicos: Mujeres, Adultos mayores, POP o Ptes crticos

Clasificacin del IAM

1.
IAM Espontaneo
Enfermedad coronaria de base
2.
IAM secundario a imbalance de O2
Sin Enf coronaria
3.
Muerte cardiaca sin resultados de marcadores
EKG + clnica
4a.
IAM relacionado a PCI
Tn > 5 veces valor normal
4b.IAM relacionada a trombosis de Stent
5.
IAM relacionado a CABG
Tn > 10 veces valor normal

Electrocardiograma

Meta: primeros 10 minutos

Cambios dinmicos >> mltiples EKGs (C/15-30 min o monitoreo de 12 canales)
Cambios en ST/T sugieren territorio vascular
Idealmente comparar con EKG previos
Solo el EKG es insuficiente para Dx de IAM

Elevacin del ST
Elevacin del punto J = 0.1 mV (1mm)
En V2 y V3 0.2 mV (2mm) en 40 aos y 2.5 mm en < 40 aos
Elevacin 0.15 mV (1.5mm)

Infradesnivel del ST
Descenso 0.05 mV (0.5 mm)
Inversin de la T 0.1 mV (1mm)
En 2 derivadas contiguas con R prominente o R/S >1

Imgenes en IAM

Ecocardiografa. Evala Estructura y funcin

Grosor del miocardio
Engrosamiento y motilidad
Doppler optimiza la evaluacion
Cuantifica funcin global y regional

Imagen por Radionucleosido

SPECT:
Evaluacin directa la viabilidad miocrdica
No detecta pequeas reas de IM
Evala anormalidades de perfusin
Imagen regulada por EKG
Evala motilidad
Engrosamiento
Funcin global
Resonancia Magntica

Evala funcin miocrdica

Espectro similar a Ecocardiograma

Detecta IM subendocrdico

Permite evaluar perfusin y fibrosis

Contrastada

Detecta patologas que simulan IAM (miocarditis)

Tomografa

Detecta infarto en fase inicial

Estudio de otras causas de dolor torcico

TEP
Diseccin aortica

Permite valorar perfusin

Imagen en el evento Agudo

Anormalidades de contractilidad o perdida de miocardio viable .
Biomarcadores no medibles: Perdida de contractilidad en ausencia de causas no
isqumicas es Dx de IM
Imagen de funcin y viabilidad normal: Alto valor predictivo negativo
Si Marcadores Negativos se descarta IAM y no se requieren imgenes.

Ecocardiografa evala causas no isqumicas del dolor

Peri miocarditis
Enf valvular
Cardiomiopata
TEP
Diseccin aortica
Detecta complicaciones del IAM
Radionucleosido Evala miocardio salvable y permite valorar miocardio salvado
IAM asociado a PCI (Tipo 4)
Lesin miocrdica es secundaria a mltiples eventos
Diseccin coronaria
embolizacin distal
Oclusin de coronaria / rama lateral
Lesin miocrdica relacionada : Elevacin de biomarcadores
Medicin antes del procedimiento a las 3 a 6 horas y a las 12 horas.
Si Tn Negativa previo a PCI
Elevacin > 5 veces el valor normal (en 48H) asociado a:
Isquemia > 20 minutos
Cambios en ST o nuevas Q
Evidencia por imagen
Evidencia angiografa
Si Tn elevada o en descenso
Aumento > 20% el valora basal: Reinfarto
IAM por trombosis de Stent (4b)
Temprano: Menor de 30 das
Tardo: 31 das - 1 ao
Muy Tardo: > 1 ao
IAM asociado a CABG (Tipo5)
Trauma miocrdico:
Sutura y manipulacin Diseccin coronaria
Pobre proteccin
Eventos de reperfusin
Radicales libres
Falla en reperfusin
Elevacin de marcadores
Elevacin > 10 veces el valor normal (48 horas) mas:
Ondas Q o Bloqueo de rama izquierda nuevo
Evidencia por coronariografa
Evidencia por imagen
IAM en procedimiento no cardiaco
No clnica de IAM
> mortalidad a 30 das
45% de ptes en POP no cardiaco elevan troponina
22% elevacin de Tn en rango de necrosis
Alto riesgo: Monitoreo con Tn pre y POP (72H)
relacin 50/50 de eventos tipo 1 y tipo 2
IAM en UCI

Elevacin de Tn es frecuente
Peor pronstico independiente de su enfermedad de base
Puede ser tipo 1 o 2
IAM recurrente
IAM en los siguientes 28 das post incidente (primer IAM)
Reinfarto
IAM que ocurre en los primeros 28 das post Infarto incidente o recurrente
Recurre elevacin del ST >0.1 mV o cambios nuevos en contexto de sntomas
isqumicos
Depresin del ST y bloqueo de rama Izquierda solos no son Dx.
Medicin de Tn ante la sospecha y a las 3-6 horas:
> 20% en la secunda muestra o cualquier elevacin si la primera es negativa
Lesin Vs Infarto en Falla cardiaca
en ICC se puede elevar troponina en ausencia de IAM
en ICC aguda se debe descartar IAM, pero Tn sola no hace el Dx
Mltiples causas elevan la Tn en la falla cardiaca
Tn en ICC es predictor de mortalidad
Pensar en IAM si eleva la troponina en contexto de ICC aguda con
Cambios nuevos en EKG
Perdida de miocardio
Coronariografa Si normal: IAM tipo 2 o causa no cardiaca
Si se desconoce anatoma coronaria:
estudio de perfusin miocrdica
Coronariografa
RNM