TRASPLANTE Y RECHAZO.

1. Concepto de trasplante, donante y receptor.

Trasplante es el proceso mediante el cual se toman clulas, tejidos u rganos (llamados injerto) de un individuo y se colocan
en otro individuo diferente.
Donante: El individuo que provee el injerto.
Receptor: El que recibe el injerto.

a)
b)
c)
d)

2. Clasificacin del Trasplante.

Segn localizacin el Trasplante puede ser ortotpico, ubicado en su localizacin anatmica normal, o heterotpico en un
sitio diferente.
Segn disparidad gentica puede ser:
Autotrasplante. Cuando ocurre un autoinjerto, es decir el tejido trasplantado es tomado del organismo del propio sujeto
receptor. Ej. trasplantes de piel en quemados.
Isotrasplante o Trasplante isognico. Cuando el sujeto Donante y Receptor son genticamente idnticos Ej. gemelos
monocigticos.
Alotrasplante o Trasplante alognico. Cuando ocurre un aloinjerto, es decir cuando Donante y Receptor son de la
misma especie pero no estn relacionados genticamente. El trasplante renal y la transfusin sangunea son ejemplos de
alotrasplante.
Xenotrasplante o Trasplante xenognico. Cuando el Donante y el Receptor pertenecen a especies diferentes.
3. Rechazo. Concepto.
Desgraciadamente en muchas ocasiones ocurre el fenmeno del Rechazo. Se define como reaccin de rechazo de injerto al
conjunto de fenmenos que se observan en el Receptor y el tejido trasplantado cuando entre ellos existe disparidad gentica.
Es un proceso complejo en el que intervienen tanto la inmunidad de tipo celular como los anticuerpos circulantes.
Trasplante
Rechazo
Autotrasplante
NO
Isotrasplante
NO
Xenotrasplante
Intenso
Alotrasplante
SI
Ej. La transfusin sangunea, es el trasplante de clulas sanguneas circulantes de un individuo a otro, cuando son
incompatibles genera un intenso rechazo.
Grupos o antgenos
Anticuerpos

O
Anti A Anti B

A
Anti B

B
Anti A

AB
_

4. Bases moleculares y celulares del reconocimiento a un aloinjerto. Mecanismos efectores del rechazo.
En la clase de Dinmica de la Respuesta Inmune habamos hablado del CMH (Complejo de histocompatibilidad mayor del
hombre, tambin conocido como HLA (Complejo del antgeno del leucocito humano), y que su funcin fisiolgica
fundamental consiste en captar fragmentos de pptidos de protenas extraas para presentarlos a las clulas T especficas del
antgeno.
Los antgenos de histocompatibilidad son codificados fundamentalmente por genes localizados en el cromosoma 6. Los
productos de los genes del CMH se clasifican en 3 grupos. Los antgenos de clase I estn localizados en la superficie de todas
las clulas nucleadas y las plaquetas y estn codificados por 3 loci; HLA-A, HLA-B y HLA-C. Los de clase II codificados
por la regin HLA-D, dividido en HLA-DP, HLA-DQ y HLA-DR y localizados en la superficie de las clulas del sistema
inmune.
Estas molculas son en extremo polimrficas y representan la base molecular del aloreconocimiento, participan no slo en la
presentacin antignica, sino al mismo tiempo constituyen los principales antgenos que inducen el rechazo del injerto. Este
complejo puede considerarse como las huellas dactilares celulares que nos dan nuestra identidad.
Las bases celulares estn dadas por las clulas y mecanismos que intervienen en las fases de reconocimiento, activacin y
efectora del Sistema Inmune.
Los linfocitos T CD4+ y CD8+ participan activamente en el reconocimiento alognico.
Los linfocitos T del Receptor reconocen a los inmungenos del injerto presentados por las CPA del Receptor. A esta va se le
ha denominado va indirecta.

En su libro se describe una llamada va directa en que las clulas T del Receptor reconocen las molculas del CMH en una
CPA del Donante, esto contradice las teoras de la restriccin de la respuesta al CMH propio, y aunque se han ofrecido
diversas teoras para explicarlo, no hay ninguna con suficiente aval cientfico.
Estas clulas tambin participan en el mecanismo de dao tisular mediado por el mecanismo de hipersensibilidad tipo IV.
Los aloanticuerpos son formados por un mecanismo similar al que estimula a las clulas B a formar anticuerpos frente a
protenas extraas. La hipersensibilidad tipo II y III sern los principales mecanismos humorales de dao tisular.
5. Tipos de Rechazo.
El Rechazo del Injerto se clasifica generalmente en funcin de criterios histopatolgicos y no en funcin de los mecanismos
efectores inmunitarios. Basados en la experiencia del trasplante renal, el patrn histopatolgico se denomina hiperagudo,
agudo y crnico. (Fig. No 21 y 22)
Rechazo hiperagudo.
Se produce minutos u horas despus del trasplante, y por anticuerpos previamente formados. Las lesiones histolgicas son las
caractersticas de la Reaccin de Arthus, con depsito de inmunocomplejos en paredes vasculares, lesiones endoteliales,
infiltrado de neutrfilos y trombos de fibrina y plaquetas. Posteriormente aparece la necrosis fibrinoide. En el caso de la
reaccin postransfusional, el rechazo es mediado por un fenmeno de hipersensibilidad tipo II.
Rechazo agudo.
Aparece en das, meses o aos. Se manifiesta de dos formas:

Vasculitis aguda del rechazo (rechazo humoral). La lesin histolgica es una vasculitis necrotizante con necrosis
endotelial. Mediado por mecanismos de hipersensibilidad tipo II y III. Se observa infiltrado de neutrfilos, depsitos de
inmunoglobulinas, complemento, fibrina y trombosis. En la vasculitis subaguda la principal alteracin tiene lugar en la
ntima.

Rechazo celular agudo. Lo ms frecuente, precedido por aumento de la creatinina con signos de insuficiencia renal.
Histolgicamente pueden encontrarse infiltrados de clulas mononucleares como Linfocitos T CD4+ y CD8+, edema y
hemorragias intersticiales. Como pueden observar es mediado por un mecanismo de hipersensibilidad tipo IV
Rechazo crnico.
La hipersensibilidad tipo IV es la responsable de este tipo de rechazo. Se observa elevacin progresiva de la creatinina y los
cambios vasculares consisten en densa fibrosis de la ntima en las arterias, que provoca isquemia renal en estos trasplantes y
lleva a la atrofia tubular con fibrosis intersticial y retraccin del parnquima.
Rechazo
Hiperagudo
Agudo

Mec. Efectores
Hipers. II - III
a)

Hipers II, III

b) Hipers. IV

Lesiones histolgicas
Vasculitis, lesiones endoteliales, infiltrado de neutrfilos,
microtrombos.
a)
Vasculitis aguda con lesiones similares a los rechazos
hiperagudos pero ms moderados.
b)
Celular agudo con infiltrado clulas mononucleares
(linfocitos), edema, hemorragias intersticiales
Fibrosis ntima, atrofia tubular, fibrosis intersticial

Crnico
Hipers IV
6. Prevencin del rechazo.

Haciendo menos inmunognico el injerto, mediante el cumplimiento de las llamadas leyes del trasplante. Mayor
compatibilidad posible entre los antgenos del CMH (HLA). Compatibilidad ABO y pruebas cruzadas negativas (entre los
linfocitos del donante y el suero del receptor).

Tratamiento inmunosupresor. Azatriopina, ciclosporina, esteroides, anticuerpos monoclonales contra clulas T. Pero se
incrementa la susceptibilidad a las infecciones, por lo que hay que buscar un equilibrio delicado.

Otros. Induccin de Tolerancia mediante bloqueo de receptores sobre CPA. Politransfusiones.

7. Trasplante de mdula sea.
Se observa en el tratamiento contra algunas neoplasias malignas, anemias aplsicas e inmunodeficiencias. En el caso de
neoplasias, tales como linfomas y leucemias, adems de que estn inmunodeprimidos por la enfermedad de base,
generalmente se le dan al Receptor radiaciones a elevadas dosis para la destruccin de la mdula previa el trasplante. La
Inmunodepresin marcada del sistema inmune provoca la enfermedad de injerto contra husped (GVH), no es posible el

rechazo por el receptor que carece de sistema inmune, en este caso son las clulas inmunocompetentes del donante el que
agrede al receptor (al revs).
GVH aguda en das o semanas, las manifestaciones clnicas predominantes son las que involucran el Sistema Inmune,
epitelios de la piel, hgado e intestino, por lo que aparecen infecciones por CMV, dermatitis, ictericia y diarrea sanguinolenta.
GVH crnica con extensas lesiones cutneas, hepatopata crnica e infecciones.
La clonacin teraputica con clulas del propio enfermo normales puede ser la mejor alternativa para el tratamiento de
diversas enfermedades malignas, as como el empleo de stem cells para repoblar la mdula sea en inmunodeficiencias y
anemias aplsicas.
AUTOINMUNIDAD Y AMILOIDOSIS.
1. Tolerancia. Concepto.
La Tolerancia Inmunitaria es un estado en el que la persona es incapaz de desarrollar una respuesta inmune adecuada ante un
antgeno especfico.
La autotolerancia es la ausencia de respuesta frente a los antgenos del propio individuo. Esto es lo que nos permite VIVIR,
evitando la autoagresin del Sistema Inmune.
2. Clasificacin: Tolerancia central y perifrica, de clulas T y B, tolerancia oral.
Segn el sitio anatmico donde ocurre: Tolerancia central y perifrica.
Segn las clulas que adquieren la Tolerancia: Tolerancia de clulas T y B.
Tolerancia Central:
Consiste en la delecin clonal de los linfocitos T y B autorreactivos durante su maduracin en los rganos linfoides centrales.
Clulas T: En el proceso de maduracin de los linfocitos T en el Timo, stos pasan por un proceso de seleccin positiva, en el
que vivirn aquellos que reconocen el CMH propio, quedando eliminados aquellos que NO lo reconocen, es decir por
ausencia de Seleccin Positiva. Por otra parte las clulas T en desarrollo que expresan receptores de alta afinidad para los
autoantgenos sufren un proceso de Seleccin Negativa. El mecanismo involucrado es la muerte clonal por apoptosis.
Clulas B: Cuando una clula B en desarrollo encuentra un antgeno con determinada naturaleza y concentracin en la
mdula sea, como es el caso de antgenos multivalentes de membrana, sufrir un proceso de muerte por apoptosis. Cuando
las concentraciones son muy bajas puede producirse anergia funcional.
Sin embargo hay muchos autoantgenos que no existen en los rganos centrales y potencialmente clones de linfocitos
autorreactivos pasan a la periferia, de ah que existan por Ej. clulas linfoides en personas sanas con receptores contra
tiroglobulina y ADN. Por estas razones son necesarios los mecanismos de tolerancia perifrica.

a)
b)

c)
a)
b)

Tolerancia perifrica:
Clulas T:
Muerte clonal inducida por la activacin.
Muy importante para evitar la activacin incontrolada de las clulas T durante la Respuesta Inmune. Ocurre mediante
apoptosis mediada por el sistema Fas Fas ligando.
Anergia clonal.
Inactivacin funcional prolongada o irreversible, que se produce ante el reconocimiento del antgeno sin la presencia de
coestimulacin. Se requiere de 2 seales para una completa activacin celular, la primera dada por el reconocimiento de
pptidos asociados a molculas del CMH propias situadas sobre las CPA y la segunda seal por la interaccin entre molculas
en la superficie de los linfocitos T y de las clulas accesorias.
Supresin por clulas T.
Existen subpoblaciones de clulas T con capacidad supresora.
Clulas B:
Anergia clonal.
Cuando la clula B encuentra un antgeno en ausencia de clulas T colaboradoras, lo que impide su completa diferenciacin,
de forma similar a como sucede con la clula T.
Exclusin folicular.
Cuando las clulas B maduras no pueden completar su diferenciacin al ser excluidas de los centros germinales.
Tolerancia oral:

La administracin oral de ciertos antgenos provoca ms bien tolerancia que activacin, como lo son los alimentos de la dieta
y la flora bacteriana del lumen intestinal.
3.- Enfermedad autoinmune y fenmeno autoinmune.
Ante todo debemos tener claro que en ocasiones se producen autoanticuerpos, frecuentes en personas sanas de edad avanzada.
Adems cuando se producen lesiones hsticas se forman autoanticuerpos inocuos y pasajeros que podran desempear un
papel fisiolgico para eliminar detritus celulares. Ej. en el infarto agudo del miocardio se producen anticuerpos contra clulas
del miocardio. Estamos hablando de fenmeno autoinmune.
En la enfermedad autoinmune, adems de evidenciarse una reaccin autoinmune, debe demostrarse que no es secundaria a
dao tisular y no debe encontrarse alguna otra causa de enfermedad. La enfermedad autoinmune es una importante causa de
enfermedad, al menos en los USA el 2 % de la poblacin est afectada.
A)

C)

4.- Mecanismos etiopatognicos de las enfermedades autoinmunes.

Factores inmunitarios:
Fracaso de la Tolerancia Perifrica:
Ruptura de la anergia de las clulas T.
Cuando las CPA aumentan la expresin de molculas coestimuladoras como puede producirse tras una infeccin con
inflamacin local. Se recupera as la segunda seal de activacin.
Fracaso de la muerte celular inducida por activacin.
Por defecto en la va apopttica que lleva normalmente a la muerte de las clulas T potencialmente autorreactivas.
Prdida de la supresin mediada por clulas T.
Prdida de clulas T con capacidad supresora. No demostrada en el hombre.
Simulacin molecular.
Algunos inmungenos de agentes infecciosos tienen epitopos idnticos a algunos componentes del organismo. Ej.
estreptococo hemoltico y glicoprotenas cardacas. Responsable por reaccin cruzada de la Fiebre Reumtica.
Activacin linfocitaria policlonal.
Activacin no especfica del antgeno. El LPS bacteriano (endotoxina) es un potente activador linfocitario de clulas B.
Liberacin de antgenos secuestrados.
Es decir autoantgenos que no se ponen normalmente en contacto con las clulas del sistema inmune durante su desarrollo;
como sucede con antgenos oculares y testiculares, lo que puede explicar la uvetis postraumtica y la orquitis posvasectoma.
Exposicin de determinantes propios crpticos.
Se refiere a determinantes antignicos secuestrados o escondidos molecularmente, no siendo por tanto epitopos dominantes.
B) Factores genticos:
Evidenciada por:
Agrupamiento famililar de diversas enfermedades autoinmunes.
Relacin entre el sistema CMH o HLA, sobre todo los de clase II, y las enfermedades autoinmunes.
Ej. HLA B27 riesgo relativo del 90 % de padecer Espondilitis anquilosante.
DR3/DR4 riesgo relativo entre el 15-20 % de padecer de Diabetes insulino dependiente.
Factores microbianos:
Ya explicados en los anteriores Factores.
Virus y otros microorganismos con epitopos capaces de establecer reacciones cruzadas con autoantgenos.
La inflamacin secundaria a las infecciones bacterianas puede llevar a la activacin de molculas coestimuladoras de las
CPA, facilitando la prdida de la anergia de las clulas T.
Superantgenos que pueden activar a clulas linfoides autorreactivas.
D) Otros factores:

Alteraciones anatmicas en los tejidos. Como ya sealamos, la inflamacin, lesin isqumica, traumatismos,
pueden exponer antgenos secuestrados (Ej. protenas intraoculares, esperma) o llevar a la produccin de
neoantgenos.

Influencias hormonales. Dada entre otras cosas por el carcter inmunopotenciador de las hormonas femeninas.
Las enfermedades autoinmunes son ms frecuentes en las mujeres, como sucede con el LES que es 10 veces ms
frecuente.