Máscara Facial e Mentoneira

Tpico Especial
Abordagem clnica no-cirrgica no tratamento da

m ocluso de Classe iii
Eustquio A. Arajo*, Cristiana V. de Arajo**
Resumo
A abordagem clnica no-cirrgica da Classe III coloca-se entre os grandes desafios da Ortodontia e vem, desde sempre, gerando controvrsia entre clnicos e pesquisadores. Alguns
defendem a tese de que o crescimento e o desenvolvimento do complexo craniofacial so
determinados geneticamente e, portanto, inalterveis. Para esses, a correo da grande maioria
de casos de Classe III passar por intervenes orto-cirrgicas, devendo a terapia ser realizada
assim que cessar o perodo mais ativo do crescimento. Por outro lado, h aqueles que, mesmo
concordando com o peso da hereditariedade na etiologia da Classe III, acreditam ser possvel
modificar o padro e a direo do crescimento e, atravs de uma abordagem no-cirrgica,
minimizar a m ocluso ou at mesmo trat-la com sucesso. Em face da controvrsia, quais
seriam as possibilidades ortodnticas? Inmeros so os relatos de que uma interveno adequada, em momento adequado, acompanhada de um estudo do padro familiar, pode, muitas
vezes, minimizar o desenvolvimento de uma Classe III. Procedimentos selecionados com critrio podem reduzir a indicao de intervenes cirrgicas e proporcionar resultados positivos
e duradouros. H evidncias clnicas e cientficas de que algumas decises teraputicas podem
mudar o curso de muitos prognsticos sombrios.
Palavras-chave: Tratamento da Classe III. M ocluso. Camuflagem da Classe III.
No aspecto psicolgico, importante ressaltar que, dentre os portadores de m ocluso, os

de Classe III costumam apresentar os ndices mais
baixos de auto-estima15 (Grf. 1).
A abordagem da Classe III requer cuidados especiais no diagnstico e nas decises quanto poca de tratamento e tipos de interveno. No h,
no entanto, unanimidade entre os autores quanto
a essas questes. De fato, a literatura ortodntica
INTRODUO
A m ocluso de Classe III um tipo de desvio dentoesqueletal cuja incidncia varia entre 3%
e 13% da populao, conforme registros diversos19,29,33. Esses nmeros se modificam com base
na procedncia tnica dos observados. Uma prevalncia aproximada de 6% parece ser mais consensual entre clnicos na Amrica do Norte e no
Brasil.
* Especialista e mestre em Ortodontia pela University of Pittsburgh. Professor e Asst. Program Director Center for Advanced Dental Education - Saint
Louis University.
** Cirurgi-dentista pela PUC-Minas. Mestranda do programa de Ortodontia do Center for Advanced Dental Education Saint Louis University, St.
Louis, MO.
R Dental Press Ortodon Ortop Facial
128
Maring, v. 13, n. 6, p. 128-157, nov./dez. 2008
Arajo, E. A.; Arajo, C. V.
repleta de trabalhos com relatos de condutas diversas no tocante ao problema. No so poucos os

que advogam que a cirurgia ps-crescimento o
procedimento indicado para se tratar esse desvio.
Outros propem que o problema seja tratado durante a fase de crescimento.
O no-tratamento pode agravar a severidade do
problema. Nas figuras 1 e 2, por exemplo, observase uma paciente cuja m ocluso, de certa forma,
no era objeto de grandes preocupaes, por volta
Classe III total

Classe III parcial
Classe I
Classe II parcial
Classe II total
40
42
44
46
48
52
54
56
58
60
62
Grfico 1 - ndices de avaliao da auto estima em relao aos diversos tipos

de m ocluso (Fonte: Adaptado de Graber, Lucker15).
FIGURA 1 - Fotografias extrabucais de paciente sem tratamento, em idade: A) pr-puberal; B) ps-puberal.
FIGURA 2 - Fotografias intrabucais de paciente sem tratamento, em idade: A, B, C) pr-puberal, D, E, F) ps-puberal.
50
129
Abordagem clnica no-cirrgica no tratamento da m ocluso de Classe iii
pois uma perfeita relao esqueltica e uma face

harmoniosa so metas dificilmente alcanadas
sem interveno cirrgica conduzida com extrema eficincia.
O caso apresentado nas figuras 3 a 9 e tabela 1
exemplo de uma terapia bem sucedida.
A paciente, conforme relato prprio e da famlia, buscava uma alternativa no-cirrgica para
seu problema. Seu histrico mdico e dentrio
no apresentava grandes preocupaes. O caso, no
entanto, podia ser classificado como de alta complexidade.
O exame facial revelou um perfil reto, sendo a
face ntero-inferior ligeiramente mais longa que
o padro, a regio malar plana e o ngulo nasolabial normal. O exame frontal mostrava uma certa
harmonia, com boa proporcionalidade entre as estruturas.
O exame cefalomtrico indicava, claramente,
a presena de uma Classe III esqueltica, devido
retruso maxilar e protruso mandibular.
Ao exame dentrio, foi detectado um apinhamento superior mnimo e um inferior moderado.
As medidas dentrias apresentavam discrepncia
de Bolton moderada desfavorvel para o arco maxilar. Os molares e caninos se relacionavam em
Classe III. A sobremordida era mnima e a sobres-
dos 10 anos de idade. Com o passar do tempo, no

entanto, atingiu um grau de severidade tal que a
transferiu para o grupo de casos a serem tratados
por procedimento orto-cirrgico mais complexo.
Vale questionar, embora no se tenha condio
de responder, se uma interveno atravs de procedimento ortodntico e ortopdico poderia alterar
o curso dessa m ocluso. So claras as mudanas
faciais e dentrias, sem tratamento ortodntico, na
fase pr-puberal e no perodo ps-puberal.
De acordo com Bacetti, Franchi e McNamara
8
Jr. , as ms ocluses de Classe III tendem a tornarse mais severas com o passar do tempo, uma vez
que o crescimento da mandbula mantm-se ativo
por um perodo mais longo que o da maxila. Por
isso, acreditam que uma interveno ortopdica
em pacientes em crescimento bem-vinda e deve
ser executada.
Por que antecipar uma interveno se um crescimento desfavorvel ainda poder ocorrer?
O tratamento no-cirrgico de uma m ocluso de Classe III , essencialmente, uma camuflagem que possibilita uma melhor harmonia da face.
Consiste na adoo de procedimentos que, desde a
dentadura mista, tracionem a maxila anteriormente e redirecionem a mandbula em sentido horrio,
para baixo e para trs. A abordagem contra-indicada para pacientes com caractersticas de face
longa (mordida aberta), uma vez que a rotao
mandibular agravaria o problema, aumentando a
probabilidade de correo cirrgica.
H vantagens e desvantagens em se utilizar
essa conduta. Dentre os aspectos favorveis, destaca-se o resgate da auto-estima e (re)adaptao
social do indivduo, visto tratar-se de um desvio
que afeta muito a esttica. Junte-se a esse fator
outros igualmente importantes: a possibilidade de
se minimizarem futuras intervenes cirrgicas, se
necessrias, e o restabelecimento da funo.
Apesar das perspectivas favorveis, tentativas
de se reverter os indicadores de uma Classe III
rumo ao ideal costumam causar grande frustrao,
Tabela 1 - Medidas cefalomtricas pr-tratamento. Os nmeros em parnteses representam as normas para cada
medida.
SNA: 79 (82)
SNB: 82 (80)
ANB: -3 (2)
Wits: -7 (-1)
FMA: 26 (25)
U1-SN: 104 (104)
IMPA: 89 (92)
PNS-A: 45 (47)
Ar-Gn: 115 (102)
NSGn: 64 (67)
U1-L1: 135 (130)
130
FIGURA 3 - Fotografias extrabucais e intrabucais pr-tratamento.
FIGURA 4 - Fotografias intrabucais pr-tratamento, demonstrando severidade da interposio lingual posterior.
FIGURA 5 - Radiografia panormica pr-tratamento.
FIGURA 6 - Radiografia cefalomtrica pr-tratamento.
131
FIGURA 7 - Mentoneira de Hickham para protrao maxilar.
FIGURA 8 - Fotografias extrabucais e intrabucais ps-tratamento, demonstrando harmonia dentria e facial.
salincia negativa. Havia tambm um desvio da linha mdia superior de 2mm para a esquerda. Um
fato complicador era a mordida aberta posterior
com projeo lateral da lngua na deglutio.
O tratamento incluiu uma expanso rpida da

maxila e, simultaneamente, uma protrao maxilar
por meio da mentoneira de Hickham18. Aps essa
primeira fase, foi realizado tratamento corretivo
132
FIGURA 9 - Fotografias extrabucais e intrabucais, um ano aps tratamento, mostrando estabilidade do resultado.
com aparelho fixo, extrao dos primeiros molares

inferiores e mecnica de elsticos com direo de
Classe III. A conduo correta do tratamento resultou na finalizao observada na figura 8.
Seria ilusrio, no entanto, pensar que todos os
casos tm caminho semelhante a esse. Assim, preciso levar em conta tambm os riscos que cercam
a implementao do protocolo discutido neste trabalho. Dentre eles, preciso considerar a chance de
um prognstico incerto, a necessidade de um retratamento futuro, que incluiria at mesmo intervenes cirrgicas, o tempo prolongado de tratamento
e um desequilbrio na relao custo/benefcio.
O sucesso do caso poderia ser creditado manipulao dos vetores e direo do crescimento e
ao adequado controle da mecnica. As evidncias
clnicas aqui ilustradas levam, ento, a um questionamento importante.
H possibilidade de se controlar o crescimento?

Tradies seculares e mesmo hbitos culturais
modernos comprovam o emprego de recursos ortopdicos para alterar a forma de partes do corpo
(Fig. 10, 11).
Aparelhos ortopdicos utilizados na Medicina
como, por exemplo, o Milwaukee Brace tambm so capazes de provocar alteraes esquelticas significativas.
Um trabalho clssico da literatura ortodnti20
ca permite ver mudanas significativas no complexo craniofacial de dois animais que, por 140
dias, fizeram uso de uma mentoneira. Ao final do
perodo, os animais foram sacrificados, juntamente com os dois do grupo controle, permitindo a
comparao. Foram observadas grandes diferenas
entre os grupos, no tocante forma da mandbula
133
FIGURA 10 - Deformao do crnio induzida em indgenas colombianos (Fonte: Pres-Martinez32).
Trabalhos como esses permitem concluir que

a quantidade de crescimento pode estar predeterminada geneticamente, mas o vetor/direo e
padro do mesmo podem sofrer alteraes ambientais em nosso caso, a aplicao de foras prestabelecidas e criteriosamente selecionadas.
Que conduta utilizar, ento, na abordagem
no-cirrgica da Classe III, com chances de um
bom resultado?
o que propomos a seguir, de forma didtica,
dada a complexidade do tema.
PROTOCOLO DE TRATAMENTO
NO-CIRRGICO DA CLASSE III
A abordagem no-cirrgica da Classe III implica em uma seqncia de cuidados especficos,
a saber:
1) diagnstico;
2) comunicao;
3) interveno precoce;
4) expanso maxilar;
5) ortopedia;
6) controle do espao de Leeway;
7) mecnica ortodntica;
FIGURA 11 - Alongamento do pescoo induzido atravs de anis metlicos em

mulheres da Tailndia.
e ao vetor de crescimento (Fig. 12).

Outro estudo demonstrou alteraes relevantes
na forma de ossos longos, como conseqncia da
compresso a que foram submetidos25 (Fig. 13).
134
FIGURA 12 - Vista lateral acompanhada dos traados realizados no estudo que manteve uma mentoneira fixa por 140 dias em dois macacos (C, D). Os animais A e B,
foram utilizados como controle (Fonte: Janzen, Bluher20).
com preciso. O estudo da face, a cefalometria e

as caractersticas dentrias so rotina para o diagnstico ortodntico. Nos casos de portadores de
m ocluso de Classe III, entretanto, torna-se imprescindvel acrescentar a essa rotina: em primeiro lugar, um diagnstico funcional acurado, com
registros precisos da ocluso cntrica e da relao
cntrica; em segundo, um estudo hereditrio que
leve em considerao no somente as caractersticas faciais, cefalomtricas e dentrias dos pais e,
se possvel, de irmos mais velhos, mas tambm
informaes sobre eventuais intervenes j executadas em outros membros da famlia.
FIGURA 13 - Representao dos ossos longos utilizados no estudo, grupo de

estudo e grupo controle, com e sem compresso, respectivamente (Fonte:
Monson, Felts25).
8) finalizao;
9) conteno;
10) avaliao do tratamento e reavaliao de
crescimento.
Diagnstico facial
O exame facial de um paciente requer uma
cuidadosa observao frontal e tambm de perfil.
Tomam-se fotografias da face, com o paciente em
posio natural da cabea, ou seja, como se ele estivesse olhando para o horizonte. Essa posio se
aproxima muito do plano ptico36, em paralelo
Diagnstico
O ortodontista deve se cercar de todos os
cuidados para que o paciente seja diagnosticado
135
com a posio natural do piso.

comum portadores de Classe III apresentarem contatos dentrios prematuros, responsveis
por deslocamentos posturais significativos e indicadores de condutas clnicas especficas (Fig. 14).
Esse exame da face tambm traz as primeiras
indicaes sobre a origem da m ocluso, se uma
discrepncia maxilar pura, uma displasia mandibular verdadeira ou uma combinao de ambas37.
Recomenda-se que todos os registros iniciais
sejam tomados com critrio, em OC e RC, e utilizados para formulao do plano de trabalho.
Fotografias de frente, perfil, perfil em 45 e sorriso devem seguir o padro do Board Brasileiro de
Ortodontia e Ortopedia Facial9.
Diagnstico dentrio
O diagnstico dentrio deve incluir radiografias panormicas/periapicais e modelos de estudo,
sendo, muitas vezes, necessrio registrar a mordida
em articulador semi-ajustvel.
As anlises intra-arcos determinam o grau de
apinhamento/espaamento, as giroverses, a severidade da curva de Spee, a ausncia congnita
de elementos dentrios ou a presena de supranumerrios e fornecem as medidas mesiodistais
dos dentes, a serem utilizadas na anlise de uma
eventual discrepncia de Bolton5,10,31,38.
A anlise interarcos leva em considerao a relao maxila/mandbula em todas as dimenses
transversal, pstero-anterior e vertical o que permite mensurar a severidade do desvio em todos os
planos de observao (Fig. 17). O caso finalizado,
com extraes de primeiros molares inferiores
pode ser observado na figura 18.
Diagnstico cefalomtrico
A literatura ortodntica est repleta de anlises cefalomtricas que, embora guardem entre si
grande semelhana, ao mesmo tempo, apresentam especificidades que fazem de cada uma um
instrumento singular. A partir de um minucioso
estudo que avaliou vrias dessas anlises e selecionou os pontos mais significantes do conjunto,
foi proposto um Wigglegram, um dispositivo grfico que quantifica os desvios, permitindo uma
visualizao mais precisa dos mesmos1 (Fig. 15).
O protocolo tambm incluiu a anlise cefalomtrica de Sassouni37 que, de forma eficiente
e confivel, revela as caractersticas esquelticas
de cada paciente. Ainda foram acrescentadas
duas tomadas cefalomtricas, tambm em OC e
RC (Fig. 16).
Essas informaes, associadas aos registros
faciais e dentrios, constituem uma fonte indispensvel para determinao dos limites da camuflagem da m ocluso. Conforme referncia anterior, a camuflagem no tratamento da Classe III
inclui uma rotao no sentido horrio da mandbula, uma proclinao dos incisivos superiores e
uma retroinclinao dos incisivos inferiores. Esse
processo deve ser determinado pela possibilidade
de um selamento labial passivo (Fig. 14, 15, 16).
Diagnstico funcional
Em pacientes portadores de m ocluso de
Classe III, torna-se imprescindvel o diagnstico
funcional. Deve-se detectar as prematuridades, sobretudo em pacientes no incio da transio dentria, de decdua para permanente. Esses desvios
podem tornar assimetrias faciais transitrias em
definitivas. Tambm comum existirem contatos
prematuros como elementos causadores de uma
postura mais anterior da mandbula, as pseudoClasses III, que se transformam num verdadeiro
ativador de Classe II, natural, iatrognico e permanente.
Estando as prematuridades presentes na dentadura decdua, aconselha-se desgastes oclusais, para
que uma melhor funo seja estabelecida desde
cedo. importante que se analise cada caso individualmente e, de acordo com o grau de severidade,
se estabelea a conduta mais adequada.
Diagnstico hereditrio
Em Odontologia, as ms ocluses so os problemas de origem hereditria mais comuns35,
136
FIGURA 14 - Anlise facial pr-tratamento: A) em ocluso cntrica e B) em relao cntrica.
Nome:
Idade:
840
820
800
780
80
820
00
tendncia Classe II
ntero-posterior
4mm
WITS (mm)
dent. esqueletal
tendncia
crescimento
tendncia mordida aberta
88
82
10
-2mm
00
6mm
95
IMPA ()
600
900
4mm
2mm
OB (mm)
290
55%
53%
65%
61%
660
69%
3,5mm 5mm
59,50
690
SN.Gn ()
86,5
850
700
320
57%
ANS-Me % N-Me (%)

S-Go % N-Me (%)
5mm
1500
650
350
SN.GoGn ()
-8,50
135,50
1300
1/-A (mm)
NBa.PTMGn ()
950
0mm
2mm
0
/1.1/ ()
FH.SGn ()
-2mm
FH-(Pog-Nperp) (mm)
N--Pog ()
1mm
FH.NPog ()
FMIA ()
vertical
ANB ()
dentrio
esqueletal
SNB ()
660
530
630
90
tendncia mordida profunda
SNA ()
tendncia Classe III
Wigglegram
93,50
FIGURA 15 - Wigglegram estudo cefalomtrico que agrega medidas de diversas anlises num diagrama que
proporciona vizualizao facilitada das medidas de cada paciente (Fonte: AMARAL1).
B
FIGURA 16 - Radiografias cefalomtricas tomadas
em ocluso cntrica (A) e relao cntrica (B).
137
FIGURA 17 - Fotografias extrabucais e intrabucais

pr-tratamento, aos 12 anos de idade.
dioso, a alegria de se identificar semelhanas num

beb um reconhecimento do fato de que traos
fsicos so herdados, tm base gentica e seguem
uma linha familiar.
Outros pesquisadores tm pareceres mais contundentes sobre o assunto, ressaltando que as observaes hereditrias, atravs de exame detalhado
dos registros obtidos entre familiares, representam
a melhor opo para se aumentar a confiabilidade
dos dados recolhidos sobre o paciente16.
Brodie11, desde 1941, defendia o estudo das caractersticas familiares como uma forma possvel
o que nem sempre levado em considerao.

Normalmente, o estudo da hereditariedade
vem em segundo plano. Trata-se, no entanto, de
um campo de alta relevncia, sobretudo em ms
ocluses severas, com componentes esquelticos
desviados dos padres da normalidade6,17.
Na literatura da rea, estudos importantes so
atribudos a Krogman22. Em relao aos fatores
hereditrios, o autor lembra que, assim que uma
criana nasce, logo se iniciam as especulaes sobre eventuais semelhanas com seus familiares.
Com quem se parece o beb? Segundo o estu-
138

aos 15 anos de idade, ps-tratamento realizado com
protrao maxilar, ancorada em mentoneira de Hickham, aparelho ortodntico fixo total e extrao
dos primeiros molares inferiores.
ditariedade. Dentre as medidas angulares, esto o

ngulo gonaco, o ngulo facial, o ngulo do eixo
Y, o SNA, o SNB e o ANB. As medidas lineares incluem o tamanho do corpo da mandbula, a altura
do ramo ascendente, a altura facial total, a altura
facial inferior, os comprimentos da maxila e da
mandbula, a sobremordida e a sobressalincia.
Elencados esses componentes, possvel se categorizar a ocluso. Se h harmonia entre eles, a
ocluso considerada normal2,3, caso haja desvios
do padro ideal, estar, ento, caracterizada a m
ocluso com possvel origem hereditria.
de se distinguir indivduos com padro de crescimento mais favorvel de outros menos favorveis.
Mais recentemente, a literatura foi enriquecida com estudos de Mossey27, que identificaram os
componentes hereditrios com maior probabilidade de se relacionarem com as ms ocluses. So
eles: tamanho da maxila, tamanho da mandbula,
relao das bases sseas, forma dos arcos dentrios,
nmero, forma e tamanho dos dentes, morfologia
dos tecidos moles e atividade muscular.
O autor prossegue com indicaes das medidas
cefalomtricas mais correlacionadas com a here-
139
A influncia gentica nos distrbios craniofaciais, embora comprovada, tambm contestada

por aqueles que no acreditam ser possvel tratar
ou minimizar seu efeito. A possibilidade de uma
interveno em idade precoce, com base nas indicaes reveladas pelos exames dos pais, porm,
uma manipulao dos fatores ambientais atravs
da Ortodontia. O fato de os pais possurem um
distrbio semelhante j caracteriza um incentivo
para a realizao do tratamento.
preciso ressalvar, no entanto, que no se
consegue identificar o percentual especfico da
influncia do meio ambiente e o da gentica no
complexo craniofacial e, por isso mesmo, tambm
no se pode determinar o grau de atuao desses
fatores nos pais. Qual seria o quadro apresentado
por estes se tivessem sido submetidos a um tratamento adequado no momento certo? A severidade de sua m ocluso seria a mesma?
Mesmo assim, uma anlise dos pais pode contribuir para identificar medidas que possibilitem
uma manipulao das variveis.
Interveno precoce
O glossrio da Ortodontia, pelo menos em nosso idioma, no oferece um termo que designe com
mais propriedade um momento muito significativo na interveno e possvel interceptao de uma
Classe III. Precoce, uma das possveis tradues do
termo early, do Ingls, est longe de ser adequada
para caracterizar essa poca da interveno. Fique
claro que interveno precoce, aqui, no se refere a
um tratamento feito antecipadamente, mas a uma
conduta clnica realizada no momento indicado.
Feita a ressalva ao termo, passamos a descrever,
ento, o que ocorre. nesse perodo que comea a
se desenhar a harmonia ou a desarmonia da ocluso ou de uma m ocluso nos planos transversal,
pstero-anterior e vertical.
Nos casos da Classe III, em primeiro lugar,
sugere-se a interveno no sentido transversal, at
mesmo porque a maxila, normalmente, necessita
de uma expanso para se adequar mandbula.
Ressaltamos, mais uma vez, a importncia de
que, antes do incio do trabalho clnico, todos os dados recolhidos j estejam analisados e o diagnstico
amplamente definido. imprescindvel, tambm,
um entendimento integral das condies apresentadas no caso, alm do contrato de cooperao do
paciente e participao da famlia para que as metas traadas sejam atingidas.
durante a fase de dentadura mista que acontecem as maiores transformaes morfolgicas do
indivduo e, por isso mesmo, deve ser enfatizada a
utilizao correta, nesse perodo, dos procedimentos interceptativos.
Comunicao
Feitos todos os estudos capazes de contribuir
para a escolha de uma conduta adequada, vem a
fase de esclarecimentos ao paciente e famlia.
Nesse momento, essencial um dilogo franco,
centrado em dados e probalidades. Trs pontos bsicos devem ser enfatizados: primeiro, a incerteza
dos resultados, mesmo que tenham sido estabelecidas metas com probabilidade de sucesso; segundo, o prognstico obscuro, pois tudo depender do
desenvolvimento do paciente; e terceiro, o possvel retratamento, uma vez finalizado o crescimento, envolvendo desde um simples renivelamento
at uma interveno cirrgica.
Tambm necessrio deixar claro que o tratamento requer alto nvel de cooperao e que
sua durao pode exceder a de perodos bsicos
de uma terapia ortodntica. Trata-se, afinal, de um
processo em que se vai observar e acompanhar o
crescimento e desenvolvimento do paciente.
Expanso maxilar
No conjunto de procedimentos, a expanso
rpida da maxila (ERM) torna-se fundamental
para o estabelecimento do equilbrio transversal
da ocluso.
Um estudo clssico da literatura ortodntica21
revela que no s a expanso dentria e da base
ssea pode ser alcanada com sucesso, mas tambm
o aumento contnuo da capacidade respiratria,
140
da fora, bem como sua direo. Pode-se utilizar um

disjuntor, com ou sem cobertura oclusal de acrlico.
Cada caso deve ser analisado cuidadosamente e a
escolha deve basear-se na necessidade do paciente,
sua idade dentria e padro de crescimento.
A qualquer dos dois tipos de aparelho so acoplados ganchos vestibulares para ancoragem dos
elsticos ao nvel dos caninos. Essa conduta clnica produz resultados eficazes, dentre os quais uma
protrao esqueltica da maxila mnima, porm
importante , uma protrao dentria do arco superior e uma rotao horria da mandbula, movimento principal no processo da camuflagem da
Classe III.
A durao da fase de protrao varia de 8 a 10
meses, aproximadamente. Aps esse perodo, indica-se o controle atravs de uma mentoneira soft.
(Fig. 21). O emprego dessa mentoneira deve ser
acompanhado de uma placa prensada de acrlico
no arco superior, tipo Essix, com espessura de 1 a
2mm, que minimiza uma possvel compresso do
disco articular na ATM.
Dentre as muitas controvrsias do tratamento
da Classe III, est o efeito da terapia na articulao
temporomandibular. A literatura apresenta concluses conflitantes. Alguns estudos23,28 correlacionam
desordens temporomandibulares (DTM), transformaes anatmicas nos cndilos e na cavidade glenide com o uso de mentoneiras.
Outros estudos, no entanto, no conseguiram
detectar essa correlao, concluindo que as DTMs
acontecem independentemente dos aparelhos empregados no tratamento da Classe III4,12,13,14,34,40.
decorrente da expanso da cavidade nasal. Esse

um dos fatores primordiais nas correes da Classe III: uma melhor funo respiratria pode, com
certeza, trazer grandes benefcios para o desenvolvimento da face mdia.
Outro benefcio a associao do procedimento da ERM com a Ortopedia.
Ortopedia
Associado expanso maxilar, o tracionamento
da maxila atravs de aparelhos selecionados resulta
em benefcios para a correo das deficincias maxilares to caractersticas da Classe III.
Ainda no existe um consenso sobre os benefcios da associao concomitante da ERM com a
protrao ortopdica da maxila. Acredita-se, entretanto, que uma atividade celular intensa nas suturas, oriunda das ERM, pode proporcionar resultados mais expressivos a essa interveno.
Que aparelho usar?
Diversos tipos de mscaras faciais so encontrados no mercado. A literatura no apresenta estudos que dem a qualquer uma delas um status
definitivo de mais ou menos eficiente. Acreditase que o conforto do paciente e a habilidade do
profissional no manuseio do aparelho so variveis
importantes para a escolha. A figura 19 mostra
dois tipos de mscaras faciais pr-fabricadas e facilmente ajustveis.
Tambm a mentoneira de Hickham capaz
de propiciar resultados positivos (Fig. 20). Tratase de um aparelho de confeco personalizada,
ainda que simples, que tem sido bem aceito pelos
pacientes. Mostra-se mais estvel, principalmente
durante o sono.
O processo da protrao amplamente descrito
na literatura30,39. O protocolo adotado pelos autores
do presente estudo pouco difere do referenciado.
Recomenda-se um mnimo de 16 horas dirias de
uso do aparelho escolhido e uma fora de cerca de
400 a 500 gramas de cada lado.
importante se observar o ponto de aplicao
Controle do espao de Leeway

Parece haver um consenso em torno da importncia da presena dos segundos molares decduos,
sempre que possvel, quando se inicia um tratamento ortodntico. Um estudo que analisou o ndice de
extraes em tratamentos iniciados em pocas distintas comprovou a reduo de extraes no grupo
iniciado no perodo da dentadura mista tardia, dada
a preservao desses espaos26.
141
FIGURA 19 - Tipos de mscaras faciais ajustveis para protrao ortopdica da maxila.
FIGURA 21 - Mentoneira soft para controle mandibular, utilizada aps protrao ortopdica da maxila.
FIGURA 20 - Mentoneira de Hickham como ancoragem para protrao ortopdica da maxila.
aproveitar a generosidade da natureza ao nos proporcionar esse espao.

Nas Classes III, principalmente, qualquer ganho
no arco inferior bem-vindo. A colocao de um
arco lingual para preserv-lo torna-se quase mandatria.
H algum tempo, temos defendido que o espao de Leeway tornou-se to importante na teraputica ortodntica que deveria ser chamado
de o espao do ortodontista. So incalculveis os
benefcios que sua correta manipulao propiciam
a uma correo ortodntica. No importa se o tratamento se d em uma ou duas fases. At mesmo aqueles que se opem ao tratamento em duas
fases no deixam de apontar a necessidade de se
Mecnica ortodntica
Aps todos os cuidados at aqui descritos, as
142
Trata-se de uma defesa para aprimorar a esttica facial e, conseqentemente, elevar a auto-estima. O
selamento labial era adequado. O exame frontal da
face mostrava uma assimetria com leve desvio para
a esquerda.
A avaliao dentria apontava uma Classe III de
molares e caninos, com mordida profunda severa
e cruzamento total dos arcos dentrios. A radiografia panormica indicava a presena de todos os
elementos dentrios em diferentes estgios de desenvolvimento.
A anlise de Sassouni36 revelou prognatismo severo, acompanhado de leve retruso maxilar, resultado semelhante s concluses do Wigglegram. O
exame funcional no detectou desvio importante
entre OC e RC. Quanto ao estudo hereditrio, no
se revelaram maiores preocupaes.
Em sntese, a paciente foi classificada como portadora de uma Classe III esqueltica, apresentando
vertical normal, mordida profunda dentria e mordida cruzada total.
Apesar da severidade da m ocluso, decidiu-se
por uma interveno que pudesse minimizar seus
efeitos, aguardando o trmino do crescimento para
uma possvel cirurgia. A interveno de escolha
foi uma expanso rpida da maxila atravs de um
disjuntor de Haas, acompanhada de uma protrao
maxilar utilizando-se uma mentoneira de Hickham.
Aps essa primeira fase, o caso seria reavaliado para
continuidade do tratamento ou mesmo interveno
cirrgica ps-crescimento.
A cooperao da paciente foi to intensa que os
primeiros sinais para continuidade do tratamento
com recursos unicamente da Ortodontia ficavam
mais evidentes a cada dia. Nova avaliao indicava
que o ritmo do crescimento diminua. A menarca j
havia ocorrido e a resposta dentoalveolar e esqueltica era favorvel.
O tratamento prosseguiu com a colocao de
aparelho fixo total e mecnica de elsticos para
mesializao do segmento posterior maxilar, com
o auxlio de ancoragem proveniente da mentoneira
de Hickham. A finalizao se deu com o emprego
abordagens da Classe III puramente ortodnticas,

sem recurso das cirurgias ortognticas, chegam a
um momento de decises importantes, quando o
profissional obrigado a indicar uma seqncia lgica de procedimentos, com ou sem extraes dentrias. Eles podem incluir tratamentos atravs de:
a) conduta mais conservadora, sem extraes;
b) conduta sem extraes associada a desgastes
interproximais no arco inferior;
c) extrao de primeiros pr-molares inferiores;
d) extrao de segundos pr-molares superiores
e primeiros pr-molares inferiores;
e) extrao de um incisivo inferior;
f) extrao de primeiros molares inferiores.
Cada uma dessas opes pode ser adotada, dependendo do diagnstico e da observao dos diferentes casos. As possibilidades de um resultado
compensador devem ser avaliadas observando-se a
face, as relaes dentrias, as relaes cefalomtricas, o exame funcional, a idade ssea e o exame hereditrio, alm do fator emocional e as expectativas
do paciente/famlia.
Recomendamos que um set-up dentrio seja
apresentado durante a consulta de planejamento,
uma vez que constitui um importante instrumento para definio da linha de tratamento a ser seguida.
H vantagens e desvantagens em cada opo,
como agora veremos.
Tratamento conservador sem extraes, com ou
sem auxlio da reduo dentria interproximal
A paciente em questo se apresentou para tratamento na Clnica de Ortodontia da PUC-Minas
(Fig. 22, 23). Sua idade poca era de 9,4 anos e a
queixa relatada pela famlia era de que os dentes
superiores estavam se virando para dentro (sic).
A avaliao facial indicava maxila deficiente e
mandbula em protruso. A face inferior parecia
mais longa, o que poderia ser resultado de uma postura inadequada. Essa falha postural pode ser comum em pacientes que conseguem perceber uma
melhora no perfil pela rotao horria da mandbula.
143
FIGURA 22 - Fotografias extrabucais, intrabucais e radiografia panormica pr-tratamento, aos 9,4 anos de
idade.
esttica dos incisivos superiores.

O resultado final foi surpreendente e o perodo
de conteno tambm demonstrou um alto ndice
de estabilidade (Fig. 24, 25).
de mecnica de elsticos com direo de Classe III,

elsticos verticais e elsticos para correo da linha
mdia. A discrepncia de Bolton foi corrigida com
desgastes interproximais inferiores e reconstruo
144
10,5
2,5
94
8,5
61
56
2
25
4
6,5
65
5,5
5,5
90
FIGURA 24 - Fotografias extrabucais e intrabucais ps-tratamento, aos 14 anos de idade.
145
2,5
70
8,5
2,5
86
65
54
52
3,5 5
20
FIGURA 23 - Estudo cefalomtrico pr-tratamento.
1,5
69
15
tendncia Classe III
S-Go % Na-Me
ANS-Me % Na-Me
Overbite (mm)
Ang. Pal.-Mand.
75
85
9,5
60
88,5
81
77
85
78
81
tend. mord. fechada
tendncia Classe II
81,5
Na-Pog a FH
S-Na-B
S-Na-A
Na-A-Pog
ANS-Na-Pog
1 a FH
1 a Pog (mm)
1 a Na-Pog (mm)
1 ao Pl. Mand.
tend. mord. aberta
VERTICAL
HORIZONTAL
dentria esqueletal
normal
97,5
93
88,5
-10
-0,5
75,5
12,5
4
78,5
62,5
58,5
3
23,5

trs anos aps tratamento, aos 17 anos de idade.
crescimento excessivo, e a necessidade de novo

tratamento.
Esse padro de extraes mais adequado para
pacientes em fase descendente de crescimento,
que tenham demonstrado, durante o perodo de
observao, um melhor controle da evoluo de
seu desvio esqueltico.
No caso mostrado a seguir (Fig. 26-29), chegou-se a um timo resultado facial e uma semelhante estabilidade.
Aps uma fase inicial com uma aparelho funcional de Classe III e posterior expanso rpida
Tratamento com extrao dos primeiros

pr-molares inferiores
uma conduta freqentemente empregada,
que apresenta resultados satisfatrios. Dentre suas
vantagens esto: um tempo de tratamento mais
adequado, uma mecnica ortodntica sem maiores complicaes e a possibilidade de uma correo duradoura, caso no ocorra um crescimento
fora de proporo.
Como desvantagem, considera-se a finalizao
com os molares em Classe III e uma limitao de
possibilidades ortodnticas futuras, caso haja um
146
FIGURA 26 - Fotografias extrabucais e intrabucais pr-tratamento, aos 9,7 anos de idade.
FIGURA 27 - Fotografia de perfil e intrabucais aps a primeira etapa de 6 meses de tratamento com aparelho funcional de Bimler.
147
FIGURA 28 - Paciente aos 14 anos de idade, aps tratamento ortodntico com expanso rpida da maxila, mentoneira e extrao dos primeiros pr-molares inferiores.
FIGURA 29 - Fotografias extrabucais e intrabucais 10 anos aps o tratamento, aos 24 anos de idade.
148
mais adequadamente, a pacientes em fase descendente de crescimento, com perfil facial menos
comprometido, j com alguma definio de possibilidade de tratamento unicamente ortodntico,
nos quais tenha sido observado um bom controle
da evoluo do desvio de Classe III. O caso aqui
demonstrado (Fig. 30-34) ilustra a adequao da
escolha do procedimento.
A paciente, com crescimento basicamente terminado, apresentava uma relao facial e dentria
com indicao para o tratamento executado.
da maxila acompanhada de controle mandibular,

optou-se pelo tratamento ortodntico com aparelho fixo e a extrao dos primeiros pr-molares
inferiores.
Tratamento com extrao dos primeiros prmolares inferiores e segundos pr-molares superiores
Trata-se, tambm, de uma conduta muito empregada, que gera resultados positivos. Em favor
de sua adoo, listam-se: um tempo razovel de
tratamento, uma finalizao ortodntica com relao de molares e de caninos em Classe I e a possibilidade de uma correo duradoura, caso no
ocorra um crescimento mandibular exacerbado.
Contra esta opo, pesam a maior sofisticao
da mecnica e uma limitao de possibilidades
ortodnticas futuras, caso haja um crescimento
excessivo.
Esse padro de extraes tambm se destina,
Tratamento com extrao de um incisivo inferior

Muitos clnicos utilizam esse recurso no caso
de pacientes com pequena discrepncia de espao.
O fato de portadores de Classe III apresentarem,
usualmente, uma discrepncia dentria de Bolton
facilita essa deciso. Sugere-se que o procedimento seja precedido de um set-up dentrio, capaz de
replicar uma possvel finalizao para o caso.
149
FIGURA 31 - Anlise cefalomtrica de Sassouni, indicando uma Classe III devido retruso maxilar e ligeira protruso mandibular. A radiografia de punho indica maturidade ssea.
FIGURA 32 - Fotografias extrabucais e intrabucais aps tratamento com extraes de pr-molares (segundos superiores e primeiros inferiores), aos 17 anos de idade.
150
FIGURA 33 - Paciente aos 17 anos de idade, aps tratamento com extraes de pr-molares (segundos superiores e primeiros inferiores). A sobreposio indica que
no houve crescimento.
FIGURA 34 - Fotografias extrabucais e intrabucais 3 anos ps-tratamento com extraes de pr-molares (segundos superiores e primeiros inferiores).
151
conduta, est uma relao final de Classe I de

molares e caninos, estabelecida, nesses casos, pelos segundos molares. Quanto s possveis interrelaes com o crescimento, essa abordagem
oferece as alternativas de uma correo estvel,
caso no ocorra um crescimento adverso; a possibilidade de outras extraes, em caso de cres-
Tratamento com extrao dos primeiros

molares inferiores
No raro, uma conduta clnica com a proposta
de extrao dos molares inferiores vista com restries no meio ortodntico, mas sua indicao, se
criteriosa, pode produzir bons resultados.
Dentre as vantagens de se optar por essa
FIGURA 36 - Telerradiografia lateral e traado cefalomtrico pr-tratamento, aos 6,7 anos de idade, indicando uma retruso
maxilar e vertical ligeiramente aumentada.
152
Os casos apresentados anteriormente nas figuras de 3 a 9, 17 e 18 ilustram a adequao da

escolha da conduta. Os pacientes em questo
apresentam face harmoniosa e agradvel e uma
relao oclusal normal, apesar das caractersticas
ainda evidentes de Classe III.
As figuras 35 a 39 ilustram outro caso de remoo de molares inferiores. A paciente aos 6,7
anos de idade se apresentou para tratamento, poca em que foi submetida a uma expanso palatina.
cimento moderado e, por fim, a correo atravs

de cirurgia ortogntica, em casos de crescimento
exacerbado.
Entre as desvantagens, aponta-se a mecnica
ortodntica mais complicada e dependente de
recursos cuidadosamente controlados, a durao
prolongada do tratamento e a aparente agressividade da conduta. Pacientes com maior ndice de
apinhamento inferior e terceiros molares presentes so os melhores candidatos ao procedimento.
FIGURA 37 - Fotografias extrabucais de perfil e frontal aos 11 anos de idade, poca de incio do tratamento, com
mentoneira de Hickham para protrao ortopdica da maxila.
FIGURA 38 - Fotografias intrabucais aps extrao dos primeiros molares inferiores e durante mecnica
de fechamento dos espaos.
153
FIGURA 39 - Fotografias extrabucais e intrabucais finais, aos 15 anos de idade.
dos seguintes pontos:

a) mecnica de elsticos com seleo de vetores que favoream a correo;
b) supercorreo com a manuteno de uma
pequena sobressalincia;
c) intercuspidao dos segmentos posteriores
atravs de elsticos verticais (acredita-se que os
planos inclinados dentrios sejam capazes de proporcionar tima conteno);
d) distribuio correta de espaos superiores
em caso de recomposio esttica com resinas.
Quatro anos mais tarde, reiniciou o tratamento

com protrao maxilar, aparelho fixo total e extraes dos primeiros molares inferiores.
Todos os procedimentos de extrao aqui descritos tendem a uma simplificao, uma vez que
hoje existem dispositivos para ancoragem esqueltica temporria.
Finalizao
O processo de finalizao de um tratamento
no-cirrgico de Classe III requer a observncia
154
o do tratamento e, ao final do crescimento, uma

reavaliao. A avaliao deve ser feita com critrios
especiais para anlise do comportamento da mandbula e da maxila. Sugere-se a aplicao de mtodos de sobreposio de traados cefalomtricos que
possam mostrar com mais preciso o caminho percorrido pelas estruturas dentofaciais durante todo o
processo de camuflagem da Classe III7.
A reavaliao do crescimento determinar a
necessidade ou no de uma nova conduta ortodntica. Em face de um resultado estvel, descarta-se um novo tratamento. Caso contrrio, pode-se
recorrer a um retratamento sem extraes, com
ou sem desgastes interproximais, um retratamento com nova conduta de extraes ou, em casos
extremos, uma interveno orto-cirrgica.
100
95
90
ndice anterior
85
Limite superior de normalidade

(78,85)
Limite inferior de normalidade
(75,55)
80
75
70
65
60
55
50
78,18
I
78,16
II
79,50
III
Classes
Grfico 2 - ndices de discrepncia de Bolton para as Classes I, II e III.
(Fonte: Arajo, Souki5).
Diversos relatos na literatura demonstram a presena de uma discrepncia de Bolton nos portadores de Classe III5,31,38. O grfico 2 mostra o resultado de um desses trabalhos.
CONCLUSO
Apesar da experincia de inmeros resultados
bem sucedidos, permanecem sem resposta definitiva muitos dos questionamentos a respeito do tema
abordado. Advoga-se, mesmo assim, o incio de terapias interceptativas em pacientes mais jovens.
Nos casos de Classe III, uma verdade cristalina: o crescimento, grande aliado da Ortodontia em outras correes, torna-se um adversrio
quanto mais intenso e duradouro mais severo
o problema.
Este trabalho um convite a pesquisas e debates que, certamente, enriquecero o conhecimento
sobre esta matria to desafiadora e estimulante.
Conteno
O perodo de conteno deve ser visto com a
mesma importncia que o perodo de tratamento ativo. Em pacientes ainda com potencial de
crescimento, sugere-se adotar uma conduta mais
conservadora com a utilizao de uma mentoneira
soft, o que pode evitar uma recidiva acentuada24.
Recomenda-se tambm uma placa Hawley de
arco contnuo (wraparound), em cujo desenho
no se encontra qualquer fio interferindo na ocluso. A melhor conteno, no entanto, talvez seja
uma tima finalizao. No arco inferior, em casos
sem exodontias ou com exodontia de um incisivo ou de primeiros molares, deve-se fazer uso de
conteno fixa de canino a canino. Nos casos de
extrao de primeiros pr-molares, a conteno
fixa estende-se at os segundos pr-molares.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos a Terezinha Arajo, esposa e
me, por sua inestimvel cooperao neste trabalho. Agradecemos tambm ao residente de Ortodontia da Saint Louis University, David Cameron,
por sua valiosa ajuda.
Avaliao do tratamento e reavaliao de

crescimento
A ultima etapa deste protocolo engloba a avalia-
Enviado em: agosto de 2008

Revisado e aceito: outubro de 2008
155
Non-surgical approaches to Class III malocclusions treatment

Abstract
Orthodontic management of the Class III malocclusion has been a constant challenge to the orthodontic profession
and remains a controversial issue among clinicians and researches. Some support the belief that growth and size
of the craniofacial complex are genetically predetermined and cannot be changed. They assume that the great
majority of Class III cases are untreatable and that they are due to surgical intervention after growth has been
completed. Even agreeing that heredity plays a major role in this type os deviation, others support the contention
that the pattern and direction of growth can be modified and that forces generated in orthodontic treatment are
able to minimize and even successfully correct some Class III. The controversy is real and one question is still to be
answered: How much can orthodontics really do? The literature provides enough support that appropriate interventions at the adequate time, accompanied by a family growth study may very well minimize or camouflage the
Class III to acceptable and stable results without a surgical intervention. There are clinical and scientific evidences
that selected procedures can change questionable prognosis.
Key words: Class III treatment. Malocclusion. Class III camouflage.
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Endereo para correspondncia

Eustquio A. Arajo
St. Louis, MO - 63104
E-mail: araujoea@slu.edu
157

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Abordagem clnica no-cirrgica no tratamento da

No aspecto psicolgico, importante ressaltar que, dentre os portadores de m ocluso, os

R Dental Press Ortodon Ortop Facial

Maring, v. 13, n. 6, p. 128-157, nov./dez. 2008

Arajo, E. A.; Arajo, C. V.

repleta de trabalhos com relatos de condutas diversas no tocante ao problema. No so poucos os

Classe III total

Grfico 1 - ndices de avaliao da auto estima em relao aos diversos tipos

FIGURA 1 - Fotografias extrabucais de paciente sem tratamento, em idade: A) pr-puberal; B) ps-puberal.

FIGURA 2 - Fotografias intrabucais de paciente sem tratamento, em idade: A, B, C) pr-puberal, D, E, F) ps-puberal.

R Dental Press Ortodon Ortop Facial

Maring, v. 13, n. 6, p. 128-157, nov./dez. 2008

Abordagem clnica no-cirrgica no tratamento da m ocluso de Classe iii

pois uma perfeita relao esqueltica e uma face

dos 10 anos de idade. Com o passar do tempo, no

R Dental Press Ortodon Ortop Facial

Maring, v. 13, n. 6, p. 128-157, nov./dez. 2008

Arajo, E. A.; Arajo, C. V.

FIGURA 3 - Fotografias extrabucais e intrabucais pr-tratamento.

FIGURA 4 - Fotografias intrabucais pr-tratamento, demonstrando severidade da interposio lingual posterior.

FIGURA 5 - Radiografia panormica pr-tratamento.

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FIGURA 6 - Radiografia cefalomtrica pr-tratamento.

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Abordagem clnica no-cirrgica no tratamento da m ocluso de Classe iii

FIGURA 7 - Mentoneira de Hickham para protrao maxilar.

FIGURA 8 - Fotografias extrabucais e intrabucais ps-tratamento, demonstrando harmonia dentria e facial.

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O tratamento incluiu uma expanso rpida da

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Arajo, E. A.; Arajo, C. V.

com aparelho fixo, extrao dos primeiros molares

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H possibilidade de se controlar o crescimento?

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Abordagem clnica no-cirrgica no tratamento da m ocluso de Classe iii

FIGURA 10 - Deformao do crnio induzida em indgenas colombianos (Fonte: Pres-Martinez32).

Trabalhos como esses permitem concluir que

FIGURA 11 - Alongamento do pescoo induzido atravs de anis metlicos em

e ao vetor de crescimento (Fig. 12).

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Arajo, E. A.; Arajo, C. V.

com preciso. O estudo da face, a cefalometria e

FIGURA 13 - Representao dos ossos longos utilizados no estudo, grupo de

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Abordagem clnica no-cirrgica no tratamento da m ocluso de Classe iii

com a posio natural do piso.

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Arajo, E. A.; Arajo, C. V.

FIGURA 14 - Anlise facial pr-tratamento: A) em ocluso cntrica e B) em relao cntrica.

ANS-Me % N-Me (%)

tendncia mordida profunda

tendncia Classe III

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Abordagem clnica no-cirrgica no tratamento da m ocluso de Classe iii

FIGURA 17 - Fotografias extrabucais e intrabucais

dioso, a alegria de se identificar semelhanas num

o que nem sempre levado em considerao.

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