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COMPROMISO CLIMTICO
Docente:
Per-San Martn
Tarapoto-2014
ANAMNESIS
Fecha de admisin al Servicio: sbado 27 de abril del 2014
Fecha de elaboracin de la Historia clnica: 28/04/2014
Informante:
1.
FILIACION:
Rusbell Garca Flores, de 47 aos de edad; estado civil: casado; ocupacin:
Independiente, sexo masculino, raza mestiza, grado de instruccin: Primaria
completa, naci el 23 de mayo de 1976, en el distrito de Tarapoto, provincia
de San Martn, departamento de San Martn. Actualmente reside en esa
localidad, Jr. Augusto B. Legua #1012; la persona indicada en casos de aviso
es su esposa.
2.
colegio. Retorna a su casa, descansa y cena a las 8:00 p.m. pan con
leche, t. Ve TV y a las 9:00 p.m. duerme.
3.
ENFERMEDAD ACTUAL:
CURSO: progresivo
NARRACIN CRONOLGICA:
Desde hace 5 aos:
Vrtigo, el paciente siente que las cosas dan vueltas alrededor de l,
y es necesario que se siente para calmare y estabilizarse.
Desde hace 6 meses:
Cefalea, con dolor localizado en la regin parietal, con irradiacin a
la regin frontal. Dolor de tipo opresivo, con intensidad de 9/10, con
duracin de 30 minutos, lo desencadena los problemas, el ruido y lo
calma con descanso y medicacin (ibuprofeno)
Desde hace 2 meses:
Dolor retroocular: 10/10 de intensidad, con irradiacin a la regin
frontal. El paciente refiere que cuando manejaba su motocicleta y
tena alguna preocupacin le provocaba dolor. Como ardor interno
(senta que se le queran salir) junto con visin borrosa. Se sentaba
para descansar. El dolor fue progresando durante los meses, con
duraciones de 2 minutos, ocurriendo estos durante las maanas. El
domingo 27/4/14 asiste a emergencias y es internado. Actualmente,
el dolor persiste provocando visin borrosa con tratamiento de gotas
para los ojos. Concomitante cefalea y vrtigo.
FUNCIONES BIOLGICAS:
*
APETITO: normal
SED: normal
ORINA: normal
4.
SUEO: aumentado
ANTECEDENTES:
PERSONALES
FISIOLGICOS:
o
PEDITRICOS.
CRECIMIENTO Y DESARROLLO.
INMUNIZACIONES: calendario
huella en brazo derecho.
vacunal
completo,
COMBE: Negativo
VIDA SEXUAL
14 aos
No refiere
Mtodos anticonceptivos:
refiere
Otras informaciones:
PATOLGICOS
No
No refiere
fue
tiene
MDICOS:
Its: No tiene
Alergias:
Medicamentos: No
Alimentos: No
Picadura de insectos: No
QUIRRGICOS:
Transfusiones sanguneas: No
Donaciones de sangre: SI
USO DE MEDICAMENTOS: No
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Hijos:
Otros:
ANTECEDENTES GENERALES
Otros: No
EXAMEN FSICO
I.
B. SOMATOMETRA:
Peso: 70 kg
Talla: 1,61 m.
IMC: 24
Piel:
La piel es de color triguea, con temperatura corporal de
(36,5C), de una textura regularmente spera al tacto, signo del
pliegue (-), se muestra diafortico, grosor y elasticidad normal.
Pelo:
El cabello del paciente es de color negro, con buena implantacin
y distribucin equitativa.
Uas:
Las uas son de color rosa plido. Con una forma cuadrada, sin
lesiones ni manchas. No se observa lnula.
Crneo:
Se logra diferenciar un crneo normoceflico, de un tamao
normal, superficie con presencia de cuero cabelludo sin ninguna
patologa.
Cabello:
Cara:
La paciente posee una cara ovalada, con una coloracin de piel
triguea, existe aparentemente simetra en la faz, presencia de
movimientos faciales voluntarios y normales.
Ojos:
Pequeos (achinados) Se observa cejas y pestaas pobladas de
forma simtrica, los prpados poseen movimientos normales, no
hay presencia de ptosis palpebral.
Globos oculares:
Los globos oculares se encuentran en las rbitas oculares de
forma normal sin ningn indicio de patologa alguna, se
presentan movimientos simtricos y reflejos al estmulo, se
observan escleras sin lesiones maculares y presencia de poca
vascularidad. Globos oculares hmedos y lubricados.
Pupilas:
Pupilas isocricas, de forma circular y simtrica. Derecho
midriasis, Izquierda normal.
Odos:
Se observa pabelln auricular muy firme y adosado a la piel de la
cara, de forma normal y con presencia del conducto auditivo
externo ntegro sin ninguna lesin y obstruccin.
Boca faringe
Se observan labios secos y simtricos de color rosado oscuro,
con hendiduras labiales normales, se logra observar encas de
color rosado son ninguna lesin. Se visualiza lengua de color
rosada claro, sin ninguna anormalidad.
B. CUELLO
Conformacin:
Cuello de aspecto cilndrico de forma simtrica, sin dificultad ni
dolor para su movimiento, no presenta adenopatas ni
tumoraciones.
Trquea:
Presencia de trquea a la palpacin de consistencia firme y con
ligero movimiento a los costados, no presenta ninguna
tumoracin, refiere un dolor leve al examen.
Vasos sanguneos:
Tiroides:
No se palp tiroides ni ninguna tumoracin.
C. TRAX
Aparato respiratorio
Inspeccin:
Se
inspecciona
movimientos
respiratorios
tpicos
(toracoabdominales), respiraciones rtmicas, rpidas y
profundas. 16 rpm.
Palpacin:
A la palpacin se determin una expansin torcica normal
sobre los pices y bases pulmonares, se observ
movimientos torcicos coordinados y rtmicos, sin masas.
Percusin:
Se present sonoridad en ambos campos pulmonares, no se
escuch matidez. Por el contrario, en el pulmn izquierdo, la
percusin total fue de sonoridad.
Auscultacin:
Ruidos normales, no evidencia de crepitos, sibilantes y no
estrectores. Murmullo vesicular normal.
Aparato cardiovascular
*
Arterias:
Pulso arterial rtmico, sincrnico, que va desde 60 a 80
latidos por minuto. Las paredes arteriales a la palpacin se
muestran firmes. Con mayor intensidad al lado derecho.
Temporal: 68 lpm
Cartida: 62 lpm
Braquial: 80 lpm
Radial: 72 lpm
Popltea: 70 lpm
Pedio: 68 lpm
Venas:
No se evidenci regurgitacin yugular, no presentan
distensiones. En abdomen no se manifiestan dilataciones
venosas de ninguna ndole.
Corazn:
o
Inspeccin y palpacin:
A la inspeccin no se evidencia el choque de punta, ni
pulsaciones anormales en la zona precordial,
a la
palpacin no se ubica el choque de punta del corazn.
Percusin:
En la delimitacin de la silueta cardiaca, se encuentra
un patrn normal Matidez, sin ninguna vibracin o
sonido anormal al ya mencionado. A la percusin se dej
notar un corazn de aproximadamente 10 cm de alto y
9 cm. de ancho.
Auscultacin:
Se evidenci ruidos cardiacos rtmicos, intensos, 1 y 2
ruido, con una secuencia constante. No presencia de
soplos. En el foco artico el 2do ruido es ms fuerte que
el 1ero.
D. ABDOMEN
Inspeccin:
Se observa un abdomen aparentemente normal, con presencia
de movimientos respiratorios traco-abdominales y sin hernias
visibles, no cicatrices quirrgicas. La cicatriz umbilical no
muestra alteraciones. No hay circulacin colateral. Poco vello
pubiano.
Auscultacin:
Ruidos hidro-areos disminuidos, con mayor presencia en en
hemiabdomen derecho. Latido rtmico de la aorta. No soplos.
Palpacin:
No blando, leve distencin, no resistencia.
Hgado:
No se logr palpar el borde inferior del hgado.
Vescula biliar:
No se palp vescula biliar.
Bazo:
No se logr palpar bazo.
Riones:
No palpables, puo percusin + en ambos riones.
Intestinos:
No fue posible palpar intestinos.
Percusin:
Al percutir el abdomen, fue notable la sonoridad de los intestinos.
Hgado de 11 cm. y bazo de 10 cm.
E. SISTEMA MSCULO-ESQUELTICO:
Columna vertebral:
Presencia de sifosis y lordosis fisiolgicas sin alteraciones,
pudiendo realizar movimientos libres.
Regiones lumbares:
Con presencia de dolor, con tono muscular y movimientos
mantenidos.
Extremidades:
Existe simetra en ambos miembros superiores e inferiores,
siendo de adecuado tamao para la altura y contextura de la
paciente.
Articulaciones:
Dificultad para la extensin del antebrazo, presencia de un
abultamiento en codo izquierdo.
F. SISTEMA NERVIOSO
Estado Mental:
*
Nivel de conciencia:
Es un paciente lcido, ubicado en tiempo-espacio-persona y
muy colaborador.
Lenguaje Oral:
Pares Craneales
ptico: Visin Borrosa, Oculomotor: Pupilas isocricas, de forma
circular y simtrica. Derecho midriasis, Izquierda normal. Otros
sin alteraciones en su funcionamento.
Musculatura Facial:
Movimientos consistentes y firmes.
Regin cervical:
Movimientos consistentes y firmes.
Tronco:
Movimientos consistentes y firmes
Miembros Superiores:
Movimientos consistentes y firmes
Miembro inferior:
Movimientos consistentes y firmes
Coordinacin y Marcha
*
Coordinacin:
Marcha:
Paciente presenta dificultad en la marcha, tambaleo.
Reflejos
*
Profundos (Osteotendinosos):
Maseterino: Conservado
Bicipital: Conservado
Tricipital: Conservado
Estilo-radial: Conservado
Superficiales:
Rotuliano: Conservado
Aquiliano: Conservado
Sensibilidad
*
*
Tacto superficial:
Al realizar la maniobra con la yema de los dedos en la planta
de los pies, la paciente refiri que si lograba percibir.
Dolor superficial:
No se realiz por falta de instrumental.
Temperatura:
No se realiz por falta de instrumental.
Vibracin:
No se realiz por falta de instrumental.
Posicin de articulaciones:
Movimiento correcto de las articulaciones, con leve dolor en
rodilla izquierda.
Estereognosia:
El paciente reconoci al instante el objeto que se le dio,
estando con los ojos cerrados y pudo dar algunas de sus
caractersticas.
Grafestesia:
El paciente pudo reconocer el nmero que se escribi en la
palma de su mano mientras se encontraba con los ojos
cerrados.
Barognosia:
Al aplicar presin en dos puntos separados, uno con mayor
intensidad que el otro, el paciente respondi a la maniobra
correctamente.
Hipertensin arterial
Tabaquismo
Nuseas y vmitos.
Convulsiones.
Cuello rgido.
B. HIPERTENSIN ARTERIAL:
HIPOTESIS DIAGNOSTICA: Emergencia Hipertensiva asociada a
encefalopata hipertensiva.
EMERGENCIA HIPERTENSIVA: situacin en la que la elevacin de la presin
arterial se acompaa de una afeccin concomitante de rganos diana y exige
un tratamiento inmediato para evitar la posibilidad de muerte o de
consecuencias irreversibles. En esta situacin, la aplicacin de unas pautas de
conducta adecuadas de manera inmediata puede suponer la salvacin del
individuo o evitar las lesiones irreversibles a las que pueda dar lugar:
Repercusiones cerebrales:
Encefalopata.
Hemorragia intracraneal.
Infartos lacunares.
Repercusiones oculares:
Espasmo arterial.
Edema de papila.
Lesiones retinianas agudas.
Repercusiones renales:
Insuficiencia renal aguda.
Repercusiones especiales:
Preeclampsia.
Eclampsia.
Repercusiones cardacas:
Repercusiones vasculares:
Aneurisma disecante de aorta.
EVALUACIN DE LOS TRANSTORNOS FISIOPATOLOGICOS DE LA MEJOR
HIPOTESIS DIAGNOSTICA
Emergencia Hipertensiva asociada a encefalopata hipertensiva.
CLINICO: cefalea, estupor o somnolencia, dolor retroocular.
ANATOMICO: Corazn y Arterias cerebrales.
FISIOLOGICO:
El rpido desarrollo de dao de rgano agudo de las emergencias hipertensivas
es atribuido a la falla en el mantenimiento de la normal autorregulacin de los
lechos vasculares de rganos de choque (cerebro, rin, retina y corazn) y por
otro lado un aumento abrupto de las resistencias vasculares sistmicas.
Conduciendo a una injuria endotelial con necrosis fibrinoide de arteriolas.
Establecindose el ciclo isquemia, depsito plaquetario, y falla de la
autorregulacin con deterioro clnico del paciente.
Definida por la presencia de dao de rgano agudo, que requiere rpido
descenso de TA, en un intervalo de horas. Usualmente requiere internacin en
unidad de cuidados crticos con medicaciones por va parenteral.
Los rganos que son afectado ms frecuentemente en emergencias
hipertensivas son el cerebro, corazn, grandes vasos, rin y tero gravdico,
siendo ms frecuente la afectacin nica en el 83% de los casos, pero en
porcentaje variable se pueden presentar ms de un dao de rgano blanco en
contexto de emergencias hipertensivas.
Encefalopata hipertensiva.
Se produce cuando una elevacin brusca de las cifras de PA supera el lmite de
los mecanismos autorreguladores del flujo sanguneo cerebral, lo que provoca
la formacin de edema cerebral, focal o generalizado, como consecuencia de
una hiperfiltracin secundaria al excesivo flujo sanguneo.
Los datos clnicos ms caractersticos son: cefalea, estupor o somnolencia,
convulsiones y focalidad neurolgica. Al examen de fondo de ojo se aprecian
en la retina exudados algodonosos y hemorragias en llama.
Para el diagnstico definitivo es necesario excluir otras patologas (ECVA,
tumores) por lo que se realizar un TC craneal.
Para su tratamiento emplearemos: Nitroprusiato o Nicardipino (que no
producen efectos secundarios sobre el SNC como sedacin o somnolencia),
aunque tambin se pueden aadir otros agentes como IECA (Enalapril) o betabloqueantes. Una vez que se consigan valores de PA aceptables (PAD de 95110 mmHg) se continuar con un tratamiento antihipertensivo por va oral.
ETIOLOGICO:
El contexto etiopatognico es muy variado. A continuacin enumeramos sus
principales causas en adultos, referidas por orden decreciente de frecuencias:
Crisis hipertensivas idiopticas.
Crisis hipertensivas por patologa renal o vasculorrenal.
Crisis hipertensivas secundarias a patologa endocrina.
Crisis hipertensivas ligadas a frmacos.
Crisis hipertensivas secundarias a txicos
Crisis hipertensivas en situaciones especiales.
Crisis hipertensivas en el curso de HTA acelerada-maligna.
PLANTEAMIENTO DE OBJETIVOS ESPECIFICOS
DIAGNOSTICO:
Anamnesis y Examen Fsico
Electrocardiograma de 12 derivaciones (ECG)
TAC.
Ecografa.
Fondo de Ojo
Exmenes de Laboratorio:
Hematocrito
Glucemia
Creatininemia-Urea
Sedimento Urinario
Enzimas Cardacas (segn antecedentes)
PLAN TERAPEUTICO:
Todo paciente con una Emergencia hipertensiva debe ser tratado en un medio
hospitalario. Se requerir un descenso en el plazo mximo de 1-2 horas a fin de
evitar lesiones irreversibles sobre los rganos diana.
Nifedipino
Andolipino.
Captopril.
PLAN MONITOREO:
Evaluacin ambulatoria y diaria de la paciente, observando si hay mejora
clnica con respecto a la presin arterial y la encefalopata hipertensiva, as
como a la cantidad de orina que excreta diariamente. La familia cumplir un
papel importante en la apreciacin del paciente ya que estarn en constante
observacin de la evolucin y podrn darnos datos adicionales.
PLAN EDUCATIVO:
Se les explicar al paciente y a los familiares el mecanismo de produccin de la
enfermedad, tambin debern ser informados sobre el diagnstico,
tratamiento, sntomas y signos de la enfermedad. As como la importancia del
uso continuo de los medicamentos administrados, para evitar recadas.
EVOLUCIN:
29/04/2014
(S) paciente refiere dolor en regin ocular y frontal, lumbar y renal bilateral,
visin borrosa, desde el da domingo no realiz deposiciones.
(O) SO2 = 98%
FC= 65 X
PA= 180/120 mmHg
FR= 22X
(A) paciente Dx Emergencia Hipertensiva (HTA descompensada)
(P) Seguir indicaciones mdicas
30/04/2014
(S) paciente refiere dolor orbital que se irradia a la regin frontal, visin
borrosa, no presenta mareos, miccin normal, sueo conservado, ya realiz sus
deposiciones en regular cantidad.
(O) SO2 = 98%
FC= 60 X
PA= 170/95 mmHg
FR= 16X
Abdomen blando depresible, no hay distensin, ruidos hidroaereos normales,
ruidos cardiacos rtmicos, no hay tambaleo en la marcha, Bebinsky (+)
(A) paciente Dx HTA descompensada + litiasis renal
(P) Seguir indicaciones mdicas