DEFECTOS POSTURALES

LA POSTURA Y LA MARCHA LA POSTURA

La postura se define como la posicin de todo el cuerpo o de un segmento del
cuerpo en relacin con la gravedad. Es el resultado del equilibrio entre las fuerzas
musculares gravitatorias y antigravitatorias.
La postura se puede analizar desde el punto de vista esttico o dinmico.

Desde el punto de vista esttico, la postura es la posicin relativa del

cuerpo en el espacio donde se encuentran, la postura es la posicin
relativa del cuerpo en el espacio donde se encuentran las diferentes

partes del cuerpo en relacin con las otras.

Desde el punto de vista dinmico, se define como el control minucioso
de la actividad neuromuscular para mantener el centro de la gravedad
dentro de la base de sustentacin.

En la postura, pueden influir factores de tipo interno y externo. Entre los primeros,
hay que considerar la

informacin

propioceptiva, cuya

estimulacin es

fundamental para la maduracin del esquema corporal, la regulacin del equilibrio

tnico ocular, postural y la ejecucin de movimientos simples. Por otro lado, entre
los factores externos encontramos los malos hbitos posturales de reposo, de
trabajo y de ocio que van a determinar variaciones del centro de gravedad y de las
curvaturas de la columna.
Para el estudio de una determinada postura es imprescindible valorar, aunque sea
brevemente, las otras posturas en relacin con ella. As una alteracin, ya sea
anatmica o funcional de la postura, ya sea en forma esttica o dinmica es lo que
se conoce como defecto postural.

LA MARCHA
Es el movimiento ms

caracterstico del ser

humano, se ha definido como una secuencia de pasos o un movimiento por

sucesin alternante del apoyo de un pie o de los dos.
Otros autores la definen como la prdida y recuperacin del equilibrio durante el
desplazamiento de un lugar a otro.
Durante la marcha es posible definir claramente dos fases:
Fase de apoyo
La fase de apoyo involucra:
1. Choque del taln o refrenamiento.
2. Apoyo total (hay apoyo del taln y de la cabeza de todos los metatarseanos
y ligeramente en el borde externo):
3. Despegue, apoyndose fundamentalmente en la punta del primer ortejo.
A partir de este momento el miembro inferior del pie respectivo, inicia la fase de
balanceo, mientras el pie contralateral comienza la fase de apoyo.

Fase de balanceo
Se identifican 3 fases:
1. Atrs de la lnea media; la cadera est en extensin de rodilla y el pie se
encuentra en flexin plantar.
2. En la lnea media; la cadera est en =, la rodilla semiflexionada y el pie en
posicin neutra.
3. Delante de la lnea media; la cadera est en flexin, la rodilla extendida y el
pie en dorsiflexin; en disposicin de iniciar la fase de apoyo.
El ciclo de la marcha, va desde el apoyo del taln de una pierna al prximo apoyo
del taln de la misma pierna. Un 60% corresponde a la fase de apoyo y un 40% a
la fase de balanceo.
2. DEFECTOS POSTURALES
Los defectos posturales son muy frecuentes en el ser humano, as paga tributo a
la osada de estar en bipedestacin. stos son fallas en la integracin de los
mecanismos que regulan la postura, y pueden presentar dolor en los msculos,
articulaciones, piernas o pies, cojeo, arqueo interno o externo de las piernas,
desviaciones anormales del cuerpo o de la cadera y cadas frecuentes. Afectan a
uno de cada cinco nios aproximadamente, los ms frecuentes son: pie plano,
arqueo interno o externo de las piernas, rotacin interna o externa de los pies y
desviaciones en la columna vertebral.
En la edad adulta, los defectos posturales estn relacionados con la ocupacin de
las personas, la mala postura, posicin y movimientos incorrectos al realizar las
actividades labores, donde el mobiliario no siempre permite evitar los defectos
posturales.
CAUSAS DE LOS DEFECTOS POSTURALES
Las causas son mltiples y dependen de cada patologa, existen entonces:

Causas Congnitas-Genticas.
Causas Adquiridas.
Malos hbitos posturales.
Causas degenerativas.
Causas reumticas y enfermedades del colgeno.
Causas traumticas.

Causas neoplsicas.
Causas Idiopticas.

EVALUACIN DE LA POSTURA
Examinar al paciente en ropa interior y sin calcetines para tener mejor visin de la
columna vertebral y de las extremidades.
El lugar debe ser cerrado, con una camilla para evaluar en decbito y si es posible
con un tapete para el examen de la marcha y en posicin de pie.
Consignar los sntomas y signos principales, si se relacionan con las actividades
diarias o si ocasionan incapacidad para realizarlas. Consignar adems si existen
sntomas psicoafectivos asociados como baja autoestima.
EXAMEN FISICO
Se debe examinar de forma ordenada de arriba hacia abajo: ver la posicin de la
cabeza, hombros, escpulas y cadera. Observar al paciente de frente, de perfil y
de espaldas.
Revisar el alineamiento de la columna vertebral, miembros superiores e inferiores
El paciente debe ser examinado de 3 formas:
1. Caminando (Examen dinmico): identificar patrn de marcha (ej:
claudicacin).
2. En posicin de pie (Examen esttico): ver alineamiento de los ejes,
simetras.
3. En decbito prono y supino.
CLASIFICACIN DE LOS DEFECTOS POSTURALES
a) Defectos axiales (que afectan la columna vertebral).
b) Defectos perifricos (que afectan a las extremidades).

II. DEFECTOS POSTURALES DE LA CADERA

1. EMBRIOLOGA Y DESARROLLO POSTURAL NORMAL DEL MIEMBRO
INFERIOR
La extremidad inferior se desarrolla a partir de un foco ectodrmico ocupado por
mesodermo, que va creciendo; de tal forma que, entre la quinta y octava semana
se distinguen muslos, piernas y pies con los respectivos dedos. El ectodermo en la
parte distal forma un engrosamiento, o cresta ectodrmica apical, que por
interacciones con la mesnquima dirige el crecimiento y formacin de los
miembros.
En su seno y a expensas del mesnquima se formarn los huesos, msculos y
articulaciones. Para la aparicin de estas ltimas, son indispensables los
movimientos embrionarios, pues cuando se paralizan artificialmente no existen
articulaciones mviles. Durante el desarrollo, los miembros inferiores rotan en
sentido inverso a los superiores; en estos, el codo es posterior y el dedo pulgar
externo, y en el inferior, la rodilla es anterior y la tibia y el dedo gordo del pie
internos. En el pie, que es la continuacin de la pierna, coincidiendo con cambios
de posicin de alguno de sus huesos (calcneo, astrgalo, etc.), su punta se va
desplazando ventralmente hasta formar con la pierna el tpico ngulo recto.
La extremidad inferior sufre, a lo largo de su maduracin desde la poca
embrionaria, torsiones y detorsiones cuya cronologa puede modificarse y
adquiere aspectos patolgicos.
La torsin femoral se mide por un ngulo que forma el eje de los cndilos
femorales y el eje del cuellocabeza del fmur. La medicin de este ngulo en el
embrin es difcil, no slo por el tamao sino por la casi inexistencia del cuello, lo
que justifica que existan datos contradictorios segn distintos investigadores.
Durante el segundo y tercer mes, no existe ninguna torsin, en el cuarto parece
existir una inclinacin del eje cuello - cabeza hacia atrs que puede ir desde 27 a
70 (retrotorsin o retroversin). La retroversin inicial se va modificando
paulatinamente hasta llegar a ser de 25 50 de anteversin en el momento del

nacimiento, lo que es beneficioso para reducir el dimetro transversal

bitrocantreo, distancia que es an menor en las presentaciones de nalgas (donde
adems existe mayor incidencia de luxacin congnita de cadera y que la
anteversin exagerada es una caracterstica de dicha enfermedad).
Esta anteversin fisiolgica, que es til para el momento del parto, no lo es tanto
para la deambulacin en bipedestacin.
Los aproximadamente 25 o 50 de anteversin irn reducindose progresivamente
durante los primeros aos de la vida, y de forma ms marcada durante el primer y
el segundo ao, aumentando por tanto la distancia bitrocantrea. Si la extremidad
no se utiliza para deambular, estas modificaciones no son perceptibles; ya que, la
extremidad est bien alineada con el pie hacia delante, aunque las posturas
pueden modificar esta situacin.
En el momento de iniciar la marcha, uno de los ms poderosos msculos del
cuerpo, el psoas, no slo lordosar el raquis lumbar, sino que, por la presin que
ejerce sobre la cpsula articular de la cadera, ayudar poderosamente a esta
retroversin progresiva que se va haciendo ms lenta hasta llegar a los 10-12
aos.
Coincidiendo con la conversin de la anteversin femoral, se introduce un nuevo
factor torsional que ir compensando la detorsin del fmur, es la torsin tibial
externa que ya puede presentar al nacimiento unos 2 de rotacin externa y debe
seguir torsionndose hacia fuera, aumentando hasta 15 el ngulo mencionado.
La forma definitiva de la extremidad inferior no quedar establecida hasta que la
torsin tibial externa arrastre al pie dndole la inversin definitiva, ayudando a
formar el arco del pie y disminuyendo el valgo del taln.
Es importante recordar que el punto donde se realizan estas torsiones es siempre
a nivel de la placa epifisrea, la que con su crecimiento, sometido a vectores de
torsin transversales, genera la torsin de toda la difisis. Esta historia natural
puede verse alterada por mltiples factores a lo largo de la evolucin: traumticos,
afecciones neuromusculares, displasias, infecciones, etc., que pueden producir
alteraciones de fcil identificacin.

Pero la mayor frecuencia en los vicios de torsin y angulares se deben a las

modificaciones ligadas a posturas incorrectas durante el crecimiento, intra y
extrauterino.
2. CLASIFICACIN DE LOS DEFECTOS POSTURALES DE LOS MIEMBROS
INFERIORES (CADERA):
1. Segn Tipo:
Torsional: Marcha con los pies en rotacin interna (in-toeing) o externa (out-toeing)
Angular: Genu valgum Genu varum (plano frontal)
2. Segn Topografa:
Cadera: Coxa valga coxa vara
Rodilla: Genu valgum varum flexum recurvatum
Pies: Plano- cavo equino talo

III. DEFECTOS ROTACIONALES

Iniciada la marcha los problemas torsionales o rotacionales de los miembros
inferiores (el caminar con la punta de los pies hacia dentro o hacia fuera) son los
trastornos ms comunes. Siendo los casos ms frecuentes: Anteversin femoral,
torsin tibial interna (intrarotacin tibial), metatarso varo (adductus) o la existencia
de defectos combinados.
Es necesario valorar: antecedentes familiares, malposiciones fetales, y hbitos
posturales (al dormir y en sedestacin). Se requiere un conocimiento cabal de los
patrones de exploracin del ngulo de anteversin femoral, del ngulo muslopedio, y del ngulo de progresin del pie durante la marcha.

Es conveniente una observacin meticulosa de los casos que puedan evolucionar

hacia la correccin espontnea o que requerirn el uso de zapatos u ortesis
especificas (Frulas de Dennis-Browne, Twister antirotatorio) o en casos severos
de ciruga correctiva.
ANTERVERSIN DEL CUELLO FEMORAL
DEFINICIN:
La causa ms frecuente de Anomala
Rotacional de los Miembros Inferiores en la
Edad Infantil es la Anteversin del Cuello
Femoral
La mayora de estos pacientes son de corta
edad

(menos

de

cinco

aos)

la

deformidad en rotacin interna les produce

una marcha de perico, lo cual origina
tropezones muy frecuentes y cadas.
Este es el un problema de esttica por lo
que existe poca evidencia de que las
deformidades torsionales sean nocivas para el nio o cause incapacidad
significativa en el adulto.
El cuello femoral normal no cae exactamente en el plano frontal (coronal) sino ms
bien se proyecta hacia adelante del plano, constituyendo un ngulo de
anteversin.
As los lactantes presentan anteversin de hasta 40 grados pero hay una
reduccin gradual de dicho ngulo conforme el nio crece, de modo que el fmur
del adulto normal muestra una anteversin de aproximadamente 15 grados.

EVALUACIN CLNICA
Estos

nios

presentan

un

incremento en la rotacin interna

al caminar con disminucin de la
rotacin externa de cadera, lo que
produce un giro hacia adentro de
los dedos del pie durante la
marcha. Al observar caminar al
nio revela la rotacin interna de
todo el fmur debido a la posicin
medial de la rtula.
En los nios puede pensarse en una antervesin de cuello femoral aumentada,
cuando al examinarlos en posicin prona, la posibilidad de rotacin interna de la
articulacin de la cadera es considerablemente mayor que la capacidad de
rotacin hacia fuera.
Por lo general la anteversin del cuello femoral va disminuyendo de manera
gradual y llega a mejorar la rotacin interna aproximadamente a los 10 aos de
edad.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO CONSERVADOR
El

tratamiento

conservador

incluye

el

fisioteraputico (inicial y obligado para corregir los

desequilibrios

retracciones),

el

postural

(evitando posiciones viciosas durante el sueo o

al sentarse).
TRATAMIENTO REHABILITATORIO:
TIPOS DE EJERCICIOS.
Es recomendable que el fisioterapista haga
ejercicios pasivos y activos de rotacin externa, el
nio debe caminar como pingino.
En los primeros meses de vida, los nios no
deben ser colocados boca abajo en la cuna, para
evitar forzar la anteversin de las caderas, y que
los bebs coloquen sus pies recogidos bajo las
nalgas, lo que favorece el metatarso aducto y la
torsin tibial interna.
Cuando comienzan a sentarse (sobre todo en el
suelo), es muy importante que no se sientan en
la postura de sastre invertido (CON LAS
PIERNAS HACIA FUERA), ya que esta postura,
impide que la anteversin femoral disminuya
progresivamente con el crecimiento. Deben
sentarse con las piernas cruzadas ("como los
indios"), y no colocar los pies debajo de los
glteos (si se sientan en sillas), ni sentarse
sobre los talones si estn arrodillados.

La posicin de sastre invertida

Sentndose

con

ejerce una fuerza de torsin

cruzadas (posicin de sastre o

interna sobre los fmures y de

de indio) aplica una torsin

torsin externa sobre las tibias.

externa sobre los fmures y

Puede retrasar la correccin de

torsin interna sobre las tibias.

las deformidades torsionales.

Puede

ayudar

las

piernas

corregir

la

torsin tibial externa.

USOS DE AYUDAS BIOMECNICAS.

Incluye una variada gama de ortesis como son la
frula de Hoffman, la frula de Miralles, la frula de Inmoyba, la frula CRS y la
frula de Dennis Browne.
HOFFMANN FIJO P119

El tratamiento con vendaje y frula

de

abduccin,

introducido

por

Hoffmann-Daimler en 1962, de la
luxacin congnita de la articulacin coxofemoral, prescinde intencionadamente
del tratamiento de extensin estacionaria con posterior reduccin en el hospital. El
efecto del vendaje permite, con las articulaciones coxofemorales y de las rodillas
flexionadas, despus de la extensin del manguito capsular y con la musculatura
La frula de Miralles, la frula de Inmoyba, la frula CRS y la frula de Dennis
Browne.

Staheli ,seala que las cuas en el calzado son ineficaces.

El twister es indicado por el traumatlogo a nios de los 3 a los 10 aos de edad
es un aparato de manguera con un cinturn de piel lleva unos zapatos ortopdicos
con un estribo que lo sostiene es para que el paciente coloque los miembros
inferiores hacia a fuera o hacia a dentro con una
rotacin de 40 a 50 grados el nio nia lo debe de
traer la mayor parte del da por su puesto el doctor le
indicara que no es recomendable ponerle al paciente
guarache tenis otro cazado que no sea el aparato
indicado por el mismo doctor el tiempo que lo puede
traer el paciente es muy variable ya que no todos los
pacientes evolucionan igual al aparato ay nios que lo
traen un ao y medio otros lo han trado 7 9 meses
en este caso tiene mucho que ver la tenacidad de los
padres no permitirles al nio que se quite el aparato por ningn motivo al menos
que el medico as lo indique
En cuanto al tratamiento quirrgico (osteotoma desrotadora femoral), existen
criterios controvertidos. El candidato potencial es aquel nio con alteraciones
funcionales que no evoluciona satisfactoriamente. Somerville lo indica despus de
los 8 aos con anteversin mayor de 45 y abolicin de la rotacin externa. Para
Staheli, solo si hay incapacidad funcional y esttica importante, tomando muy en
cuenta la edad y otras anomalas asociadas; a veces es necesario realizar una
osteotoma desrotadora de la tibia si es notable la torsin externa secundaria

RETROVERSIN

DEL

CUELLO

FEMORAL
DEFINICIN
Se produce cuando el ngulo de
retroversin

es

superior

al

que

corresponde con la edad.

CLNICA
Duermen boca arriba con los pies en
rotacin externa, al deambular recuerdan la marcha de charlot, y se sientan en
posicin de sastre. el app es mayor de + 20 con un arc externo aumentado, los
estudios radiogrficos, la tac y el us tienen caractersticas similares a la
anteversin.
TRATAMIENTO
El tratamiento no quirrgico para algunos es poco eficaz, solo tiene importancia
dentro de l las ortesis. El criterio quirrgico tambin es de excepcional indicacin
en nios mayores de 8 aos con abolicin de la rotacin interna.23 en cuba, para
ambos casos, se utiliza el tratamiento conservador en espera de la correccin
espontnea que habitualmente se produce, y se examina el nio cada 6 meses. La
frula de Dennis Browne en ocasiones es ineficaz, y adems puede producir
deformidades en los pies. No son necesarios estudios imagenolgicos a menos
que haya inestabilidad de las caderas.
FRULA DE DENNIS BROWNEConsiste en el uso por las noches del aparato de
Barra Denis-Brown. Los zapatos se orientan en sentido contrario de la
deformacin. Este es un tratamiento muy incmodo, y los padres sealan que los
nios pierden el sueo por las molestias que el mismo produce. El uso de una
barra flexible permite algunos movimientos a la pierna, lo que hace al aparato ms
tolerable, pero an as es muy incmodo. Investigaciones recientes indican que el
valor de la fuerza de correccin del aparato es despreciable, pues la pierna se
encuentra en posicin extendida, y la mayora del torque incide en gran medida en
la cadera y no en la tibia.

IV. DEFECTOS ANGULARES

Constituyen motivo de consulta frecuente
al inicio de la deambulacin.
COXA VARA
Puede tratarse de una malformacin
aislada (coxa vara congnita)
o

estar

asociada

malformacionaes

otras

de

la

Extremidad Inferior entre las

que

destaca

la

deficiencia

focal femoral proximal (fmur

corto

congnito).

Generalmente se trata de una

coxa vara severa (alrededor
de 90) y, en el caso de la coxa vara aislada, presenta tpicamente un fragmento
seo triangular en la porcin inferior del cuello adyacente a la fisis proximal
femoral.
En el caso del fmur corto congnito (deficiencia focal femoral proximal) la coxa
vara est, en ocasiones, asociada a una pseudoartrosis subtrocantrica que no
suele ser difcil de tratar a la vez que corregimos la deformidad. Efectivamente, al
contrario de lo que ocurre en la pseudoartrosis congnita de la tibia, este tipo de
pseudoartrosis tiende a responder bien (consolidar) con una reduccin y
osteosntesis estable con aporte de injerto seo. Dado que, estos fmures con
mucha frecuencia presentan un acortamiento comparativo, es tambin frecuente
plantear una elongacin quirrgica del fmur en cuestin. A este respecto, en el
fmur corto congnito, se dan tres factores principales que suelen dificultar
notablemente

el

posible

proceso

de

alargamiento

e,

incluso,

llegar

desaconsejarlo: pobre osteognesis en la zona de distraccin, partes blandas

poco distendibles y frecuentes inestabilidades de las articulaciones adyacentes al
defecto (sobre todo la rodilla).

V. LUXACIN CONGNITA DE CADERA

La luxacin congnita de cadera es una alteracin en la relacin entre el ctilo
y la cabeza femoral. En este concepto se incluyen dos tipos clnicos que se
diferencian por el momento de actuacin de la noxa patgena. La cadera luxable
o luxacin de tipo fetal est causada por una detencin parcial del crecimiento
intrauterino en la regin de la cadera, constituyendo el 85% de los casos. Si la
alteracin se produce antes del tercer mes de vida intrauterina, la cadera aparece
ya luxada en el momento del nacimiento, motivando la cadera laxada o luxacin
de tipo embrionario o teratolgica. Por las posibilidades evolutivas, se considera
muy importante la exploracin sistemtica de las caderas en el recin nacido, la
cual se debe repetir cuidadosamente hasta los 6 meses. Hay que tener en cuenta
que cuanto ms precoz sea el diagnstico, mejor ser la evolucin.

CLNICA
Suele tratarse de un recin nacido hembra (80%) nacido en presentacin de
nalgas. La afectacin puede ser uni o bilateral. En esta edad y durante el primer
mes, el signo patognomnico a buscar es el de Ortolani, modificado por Barlow.
Pretende notar el resalte producido en la cadera luxable con la entrada y salida de
la cabeza femoral de la cavidad cotiloidea. Colocado el nio en decbito supino,
se doblan las rodillas en ngulo recto y se abarca el fmur con la mano, de modo
que el pulgar se site en la cara interna del muslo y los pulpejos de los otros
cuatro dedos toquen el trocnter mayor. Haciendo entonces palanca sobre el
trocnter, se separan las rodillas, llevndolas hacia el plano de la cama; esta
maniobra hace entrar la cabeza en el ctilo y se nota el resalte que la reduccin
produce. Al efectuar la maniobra a la inversa y reproducir la luxacin, se nota el
resalte de salida. En la cadera luxada tiene ms valor el acortamiento del
miembro, la asimetra de los pliegues cutneos posteriores y la limitacin de la
abduccin.

Una

cadera

luxable

es

siempre patolgica, ya que

en el recin nacido normal la
cadera tiene tal estabilidad
que un movimiento forzado
motiva

antes

un

desprendimiento epifisario.
La

presencia

de

una

importante limitacin de la
abduccin, junto con una maniobra de Ortolani que no mejora la situacin de la
cadera, nos tiene que hacer sospechar la presencia de una luxacin de cadera
irreductible. En estos casos es til el estudio radiolgico que mostrar el fmur
ascendido etiolgico.
No parece existir una causa nica de luxacin congnita de cadera. La etiologa es
multifactorial, combinndose factores tanto mecnicos como fisiolgicos por parte
de la madre y el nio, y en ocasiones factores ambientales que producirn la
inestabilidad de la cadera y la subsiguiente luxacin. Es muy manifiesto el carcter
familiar, dato de gran valor al efectuar la historia clnica del recin nacido.
Exmenes complementarios En el recin nacido, la ecografa de la cadera es un
procedimiento diagnstico importante dentro de la articulacin coxofemoral, ya que
los ultrasonidos proporcionan imgenes detalladas de la cadera sea y
cartilaginosa del neonato. Permite realizar una exploracin esttica y dinmica de
la articulacin, es la exploracin indicada en el perodo neonatal.
Se har cuando presente algn signo de sospecha, no siendo indicada su peticin
sistemtica.
En esta edad, la radiografa de cadera es poco til, ya que no ha aparecido el
ncleo de la cabeza femoral, el cual aparece entre el 2 y 5 mes de vida. No
obstante, una radiografa practicada tras provocar la luxacin, con las caderas en
una posicin anteroposterior perfecta y sin ninguna rotacin, da unos signos
tpicos (figura 2): oblicuidad anormal del techo cotiloideo, que motiva en la cadera

luxable un ngulo acetabular superior a 33, ascenso del fmur, que puede
visualizarse por la rotura de la lnea de Shenton, y disminucin de la distancia que
separa al cuello femoral de la lnea de los cartlagos en Y, as como separacin del
fmur (referencias de Hilgenreiner).
En la radiografa obtenida en la posicin de Von Rossen (ambos fmures en
separacin y rotacin interna de 45), el eje femoral se sita encima del ctilo. La
artrografa slo estar indicada en caderas luxadas con dificultad para su
reduccin.
TRATAMIENTO
Tiene xito hasta del 98% de los casos cuando se diagnostica y se trata al tiempo
con los aparatos recomendados y con el juicioso seguimiento de las
recomendaciones del medico hachas a los padres del bebe. Existen dos formas
clsicas de tratar la displasia pura:
El tratamiento de la cadera desplazada o inestable debe de ser precoz y su
principal objetivo se basa en el principio de la reduccin concntrica en posicin
de abduccin y flexin de cadera. Tomando en consideracin el principio de
Leveuf y Bertrand, de que "la cabeza modela el acetbulo", los objetivos son los
siguientes:
Obtener una reduccin concntrica, suave y atraumtica.
Confirmar y mantener mediante una posicin de la cadera en flexin y
abduccin un centraje concntrico entre la cabeza y el acetbulo que sea
estable. Esta posicin se mantendr hasta que se corrija la laxitud de la
cpsula articular, y si existe una displasia del acetbulo, se mantendr una
posicin estable hasta que se compruebe por radiografa o ecografa que
se ha resuelto el problema.
Que la estabilizacin de la cadera no impida su movilidad.
El objetivo final del tratamiento es "hacer de la cadera displsica una
cadera normal anatmica y funcionalmente".
El tratamiento depende de la edad del nio en el momento del diagnstico. Si el
diagnstico se hace antes de los 6 meses.

En este caso el nio tiene una gran capacidad de remodelacin, que se mantiene
hasta aproximadamente el ao y medio de vida. Cuando antes empieza el
tratamiento, son los mejores resultados. Cerca del 50% de las caderas luxables al
nacimiento, evolucionan a la curacin sin tratamiento, pero no hay forma de
predecir cuales evolucionaran favorablemente y cules no. Ante esta tesitura
parece recomendable tratar todas las caderas luxables. En cambio en las caderas
subluxables existe ms controversia. Hay autores que recomiendan slo
valoracin ecogrfica y radiografas, y en el caso que se demuestran inestabilidad
tratarlas. En el caso de que estos estudios sean normales se mantendr en
observacin con una nueva valoracin ecogrfica a las seis semanas. Si no se
dispone de estos sistemas de diagnstico y ante la duda razonable es preferible
actuar como si se tratase de una cadera luxable. En estos casos de caderas
inestables, algunos autores recomiendan el uso de paal triple, cuyo objetivo es
mantener la flexin y abduccin de las caderas, es decir, la llamada postura de
reduccin. Este tratamiento se recomienda slo en neonatos, por un mes y slo en
el caso de subluxaciones, y teniendo en cuenta que si el examen es mnimamente
dudoso se procede como si se tratara de una luxacin. El mtodo ms
frecuentemente utilizado para conseguir la reduccin en lactantes es el arns de
Pavlik, bajo un control estricto, que permite una reduccin espontnea del 75 al
90% en las caderas luxadas en las dos primeras semanas tratamiento. Las
caderas que mejor responden son las caderas subluxables y las caderas con una
prueba de Ortolani positiva. En cambio los casos bilaterales, en las luxaciones con
prueba de Ortolani negativa y en los lactantes mayores de dos o tres meses de
edad el fracaso del tratamiento es ms frecuente.
Hay que resaltar que a independiente del tipo de dispositivo utilizado, es necesario
comprobar que la cadera este bien reducida, con radiografa TAC o ecografa. Este
control se suele repetir a la semana y a las tres semanas. Por otro lado el arns de
Pavlik se debe ajustar cuidadosamente, tambin deben evitarse posiciones
extremas sobre todo de abduccin. Las cintas torcicas debe cruzar los pezones y
las cintas anteriores del pie no deben permitir ms de 90 a 100 de flexin, ya que
un exceso de flexin puede producir una neuropata femoral reversible. La cinta

posterior no debe estar demasiado tensa

porque puede producir osteonecrosis, pero
deben limitar la aduccin a 0. La tasa de
fracasos del arns de Pavlik el es del 8% y
la de osteonecrosis es de un 2,38%. El
tratamiento con el arns de Pavlik es ms
eficaz cuando se inicia antes de las siete
semanas de edad, pero pueden conseguir
la reduccin incluso en los lactantes de
hasta tres a seis meses de edad.

En promedio un recin nacido precisar un total de tres meses de tratamiento,

aunque esto es muy variable. En los nios mayores el tiempo de tratamiento
generalmente es el doble de la edad del nio.
La interrupcin del tratamiento con el arns se har de forma progresiva.
Contraindicaciones relativas del arns de Pavlik:

Rigidez exagerada (artrogiposi).

Disbalance muscular (espina bfida).
Laxitud ligamentos importante.
Despus de los 6-8 meses.
En los casos en que sospeche que van a tener un mal control por parte de
los padres.

Contraindicacin

absoluta:

en

los

casos

de

luxacin

teratolgica.

Complicaciones
Enfermedad de Pavlik: problemas derivados del uso del arns en caderas
no correctamente reducidas.
Necrosis vascular: es la complicacin ms grave y generalmente se deben
a un aumento de la abduccin.
Luxacin inferior de la cadera, generalmente se debe a una flexin
excesiva, debida al exceso de tensin de la correa anterior por no
adecuarla al crecimiento del nio.
Parlisis del nervio crural debida por lo general al exceso de flexin.

 Inestabilidad de la rodilla por la flexin excesiva.

Tratamiento entre los seis meses y el ao de edad.
Luego de los 6 meses y hasta los 18 meses con frula de Milgram
Frula de Milgram
Si el tratamiento con ortesis no produce una
reduccin concntrica despus de tres a
cuatro semanas de uso adecuado, o si el
nio tiene ms de seis a nueve meses de
edad se debe valorar la indicacin de un
tratamiento alternativo (reduccin cerrada o
abierta). No es aconsejable insistir en el uso
de una ortesis que no consigue el resultado
deseado, porque puede provocar una deformidad acetabular posterior que
dificultara el tratamiento a ulterior. En la actualidad existen puntos de vista
diferentes sobre el uso de traccin. Se puede utilizar con seguridad una traccin
cutnea en el domicilio si la familia es cooperadora y capaz de supervisar al nio.
Se pueden adaptar marcos ligeros de cloruro de poli vinilo (PVC) y para uso
domstico.El objetivo de la traccin es contrarrestar la retraccin de las partes
blandas y disminuir el riesgo de osteonecrosis. El nio se mantendr en traccin
durante tres semanas. La primera semana se hace una traccin al cenit y en las
dos semanas siguientes se har una ablucin progresiva con traccin. En algunos
casos hace falta una tenotoma de los abductores en caso de que haya una
excesiva contractura de los mismos. Despus de tres semanas de traccin se
procede a la reduccin cerrada bajo anestesia general. La cadera debe ser estable
en la posicin de seguridad, con flexin y abduccin de 45 a 60 . Si los msculos
abductores estn tensos, se debe realizar una tenotoma percutnea pero se debe
evitar una abduccin excesiva. Se inmoviliza con un yeso pelvipdico
Con este mtodo se logra una reduccin concntrica en el 60 a 80% de los casos
dependiendo de su edad.

Hay que insistir en que la reduccin concntrica debe ser confirmada mediante
artrografa y la tomografa axial computador puede ayudar a confirmar la reduccin
despus de colocar un yeso pelvipdico. Las radiografas simples no son tiles
para este fin ya que su realizacin con un yeso en la cadera puede conducir a
errores de apreciacin.
El yeso se cambia cada seis semanas bajo anestesia general hasta que la
articulacin sea estable (generalmente de doce a diecisis semanas), y se puede
inmovilizar al nio con una ortesis de abduccin y durante tres a seis meses ms
slo durante la noche. Tambin se puede retirar el yeso a los dos meses y colocar
una frula de abduccin permanente durante nueve-dieciocho meses, seguido de
seis meses ms de uso nocturno. Posteriormente se retira tras comprobacin de
un desarrollo adecuado de la articulacin con el estudio radiogrfico En el caso de
que tras el estudio artrogrfico se compruebe que no se consigue la reduccin, se
indicar la reduccin abierta. Las indicaciones formales para la reduccin abierta
de la cadera comprenden la imposibilidad para obtener la reduccin, y la
necesidad de colocar la cadera en una posicin tan extrema para mantener la
reduccin que haya riesgo de osteonecrosis. Otra indicacin de la reduccin
abierta es cuando el diagnstico se le realiza en nios mayores de tres aos.
Una vez que la cabeza femoral ha sido reducida concntricamente el desarrollo
acetabular contina hasta la edad de cuatro aos y en menor cuanta hasta los
ocho aos.
Entre las causas mayores para la persistencia de displasia acetabular se
encuentra el fracaso en la obtencin de una reduccin concntrica o la emigracin
lateral precoz de la cabeza femoral tras la reduccin. La osteonecrosis puede
tener tambin un efecto adverso.
El uso de aparatos se ha visto que no tiene efectos sobre el pronstico de la
enfermedad luego de los 18 a 24 meses por lo que el se deben retirar los mismos
y controlar al paciente hasta los 3 aos o 3 aos y medio con radiografas
semestrales. Dado el caso de persistir la displasia luego de esta edad es
necesaria la ciruga. Es importante saber que luego del ao de edad cuando el
bebe esta con disponibilidad para caminar se debe retirarla frula durante el da

para promover la marcha que es muy til para que se desarrollen las caderas y
dejar la frula solamente en la noche hasta los 18 o 24 meses.
La ciruga consiste en llevar el techo de la articulacin o acetbulo hacia fuera y
adelante dando mayor cubrimiento a la cadera y resolviendo el problema de la
displasia. Existen varios tipos de ciruga:
Tratamiento entre el ao y los dos aos y medio
Se hace traccin y abduccin durante tres semanas. Tenotoma percutnea o
miotoma de los aductores. A las tres semanas se comprueba la reduccin
mediante artrografa. Si la artrografa es normal se sigue el tratamiento
conservador antes descrito. Si se comprueba que hay incongruencia articular tras
la artrografa se procede a la correccin de la deformidad esqueltica secundaria a
nivel de la cadera, bien sea mediante una osteotoma innominada redireccional o
una osteotoma desrotatoria del fmur. Estas intervenciones se pueden realizar al
mismo tiempo que se lleva a cabo la reduccin abierta o en un segundo tiempo
quirrgico. La eleccin entre la osteotoma innominada o la osteotoma femoral
depende de la experiencia del cirujano pues ambas han producido resultados
similares segn se desprende de la revisin de la literatura. Existe controversia
acerca de si la reduccin abierta y la osteotoma deben practicarse al mismo
tiempo o en dos tiempos diferentes, habiendo argumentos en favor de ambas
posibilidades: riesgo de reluxacin y rigidez con la ciruga simultnea frente a ms
morbilidad y necesidad de doble hospitalizacin en la ciruga en dos tiempos.
Entre los dos aos y medio y los cuatro aos
Generalmente la traccin, no es eficaz aunque se puede intentar durante dos
semanas. En el caso de que fracase se procede la siguiente forma:
Tenotoma de abductores y de psoas.
Reduccin abierta y osteotoma de Salter ya que es difcil que el acetbulo
se remodele espontneamente a esta edad, por un lado y por otro como
factor de estabilizacin de la cabeza en reduccin.
Capsuloplastia.
Osteotoma femoral varizante desrotatoria e inmovilizacin con un yeso
pelvipdico en neutro durante seis semanas.
A los tres meses se retira el yeso.

Se recomienda combinar la reduccin con una osteotoma pelviana o femoral, o

ambas, porque la remodelacin espontnea parece no corregir significativamente
la displasia acetabular. Las osteotomas femorales aisladas son tiles para el
tratamiento de una displasia acetabular residual despus de una reduccin
satisfactoria de la cadera slo en los nios menores de cuatro aos de edad. Entre
los cuatro y los ocho aos, la respuesta acetabular a la osteotoma femoral es
varable. Por encima de los ocho aos de edad no existe indicacin para una
osteotoma femoral aisladas como tratamiento de la displasia acetabular residual.

Tratamiento a partir de los cuatro aos

Si se plantea una osteotoma varizante y desrotatoria debe hacerse antes de los
cuatro aos, debido a la capacidad limitada del acetbulo para remodelar despus
de esa edad. Despus de los cuatro aos las tcnicas acetabulares son
consideradas generalmente ms eficaces que las femorales. Entre los cuatro y los
ocho aos, la respuesta acetabular a la osteotoma femoral es variable.
En general el procedimiento de eleccin que es la osteotoma pelviana (tipo Salter
o Pemberton) para resolver la displasia acetabular residual en el tratamiento de la
displasia del desarrollo de la cadera. Los nios con un acetbulo muy aumentado
de tamao pueden beneficiarse de una osteotoma que reduzca la capacidad de
acetbulo, a la vez que horizontalice el techo superior del mismo (acetabuloplastia
de Pemberton). En caso de displasias asintomticas con cambios degenerativos
en adolescentes y adultos jvenes el tratamiento es controvertido. En los casos
sintomticos se puede recurrir a tcnicas de reconstruccin con reorientaciones
acetabulares, combinada, en ocasiones, con osteotoma femoral. Si la
reorientacin compleja de la cadera es imposible para conseguir una cadera
estable concntricamente se puede intentar una tcnica de recuperacin, como la
osteotoma de Chiari o la tectoplasia acetabular de Staheli. La posterior necrosis,
si produce colapso y subluxacin residual debe tratarse mediante el uso continuo
de una ortesis de abduccin u osteotoma pelviana. La dismetra se puede tratar

mediante epifisiodesis femoral contralateral a la edad oportuna. Es obligatorio el

seguimiento de todas las caderas tratadas hasta que el nio alcanc la madurez
esqueltica. Existe el riesgo de que durante la adolescencia se deteriore el
proceso de curacin por el frenado tardo del crecimiento acetabular o femoral
proximal y sobre todo por el fracaso del desarrollo de la epfisis acetabular lateral y
por el cierre asimtrico de la placa fiscala del fmur proximal.
El resultado final de abandonar el tratamiento o del no tratamiento es la artrosis de
la cadera, lo cual les produce dolor y cojera. Estas personas deben ser sometidas
en ocasiones a mltiples intervenciones cuyos resultados no son en general tan
buenos como los del tratamiento temprano en el nio.
La cojera de estos pacientes adultos es consecuencia del desgaste producido en
la cadera , y de la diferencia de longitud final de las extremidades, la cual, aunque
en la mayora de los casos no es significativa, puede tambin llegar a requerir
tratamiento
1. Redireccionales: como la osteotoma de Salter y sus variaciones, la osteotoma
deslizante y la osteotoma tipo Steel

2. Las Periacetabulares: Osteotomia tipo Pemberton, tipo Dega

3. De salvamento, tipo, Chiari,o Mizuno

Las ms frecuentemente usadas son el Salter, la Deslizante y el Pemberton y

luego el Steel y por ultimo las de salvamento.
Cuando la cadera esta luxada se debe hacer una reduccin cerrada de la cadera,
es decir sin abril la piel y asociado a esto una tenotoma percutnea de los
aductores para que mejora la apertura de las caderas. Este procedimiento est
recomendado solamente en nios mayores de 4 meses y hasta el ao de edad.
Una vez se hace la tenotoma y se reduce la cadera se coloca una espica de yeso
por 3 meses y luego se trata como una displasia normal. Durante el seguimiento
de la reduccin cerrada se debe hacer al mes de operado el paciente un TAC de
caderas para determinar que la cadera permanece en su sitio ya que existe la
posibilidad de que esta se vuelva a luxar aun dentro de la espica de yeso en cuyo
caso hay que retirar la espica y realizar de nuevo la reduccin cerrada o posponer
una ciruga de reduccin abierta hasta los 18 meses a 3 aos de edad.
Si el nio tiene una luxacin de la cadera luego de los 2 aos de edad esta
recomendado una reduccin abierta y una osteotoma del fmur y si el caso es
diagnosticado hasta los 3 aos de edad esta recomendado hacer una ciruga de
Klisik en donde adems de lo anterior requiere una ostectomia (Retirar un
fragmento de hueso) femoral.
Ciruga de Klisic en paciente mayor de 3 aos de edad.

VI. BIBLIOGRAFA
1. J. De Pablos, Deformidades Angulares de las extremidades inferiores en la
edad infantil y adolescencia, Principios de valoracin y toma de decisiones, Global
Help, 2010
2. P. Losada, Alteraciones de los miembros inferiores: deformidades angulares,
torsionales, alteraciones de la marcha y dismetras, Pediatra Integral 2002; Pg.
397-412

3. V. Gil Chang, Fundamentos de la Medicina de rehabilitacin, Editorial UCR,

Chile 2006. Pg. 134 140
4. Tach Jean Mara, Fisiologa de la marcha. Ortopedia Peditrica, Interamericana
MC. Graw Hill Mxico, 1990. Pg. 15- 20.
5. R. Jimnez Protocolos diagnsticos y teraputicos en Pediatra. Luxacin
congnita de cadera. Pg. 187 190
6. V. Calzadilla, I. Castillo, Desviaciones torsionales de los miembros inferiores en
nios y adolescentes, Revista Cubana Medicina Geneneral Integral, 2001