Medidas generales de tratamiento en el ictus isqumico agudo | Neuro...

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Viernes 15 de Abril, 2016

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Ictus Isqumico Tratamiento del Ictus Isqumico agudo Medidas generales de tratamiento en el ictus
isqumico agudo

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INTRODUCCIN:
En el tratamiento del ictus agudo es fundamental mantener una situacin hemodinmica propicia para minimizar
los efectos de la isquemia y evitar que aumenten las reas privadas de una adecuada oxigenacin. Para ello los
pacientes han de ingresar en la unidad de ictus, en la que se van a monitorizar de forma estrecha la clnica y
las constantes del enfermo. La evolucin clnica se barema con escalas, (Escala NIH, Escala Canadiense), y la
evolucin de las constantes con el uso de monitores. Las pruebas complementarias bsicas que se deben realizar
sern un TC craneal, un electrocardiograma (ECG) y una analtica sangunea. El tratamiento bsico de soporte, y
las medidas a tomar segn las posibles complicaciones se enumeran a continuacin:
Sueroterapia: Los pacientes con ictus moderados-severos, o aquellos que se considere que puedan fluctuar, como
p. ej los vertebrobasilares o los asociados a estenosis arterial crtica, se suelen dejar a dieta absoluta, con pauta
de sueros salinos (1500 cc en 24 h con 10 mEq de ClK en cada 500 cc), o en el caso de pacientes diabticos,
glucosalinos (2000 cc en en 24 h con 10 mEq de ClK en cada 500 cc). Se deben evitar soluciones glucosadas
como el suero glucosado al 5%, que pueden empeorar el edema cerebral.
Hipertensin arterial: No hay un consenso sobre las cifras por encima de las cuales se debe pautar medicacin
antihipertensiva, depende tambin del tipo de ictus, de si el paciente ha recibido tratamiento tromboltico y del
control tensional basal del enfermo. Los pacientes tratados con rtPA deben recibir hipotensores si la tensin
arteral (TA)> 185/110, en el resto, sobre todo en ictus lacunares y aquellos pacientes en los que el compromiso
hemodinmico pueda ser mayor por la edad o por mala capacidad de autorregulacin, de pueden permitir cifras
de TA hasta 220/120. En la Tabla 1 se muestra la dosificacin de la medicacin antihipertensiva (Ver Tabla 1
jpg).

Hoy

Siempre

Bases neurobiolgicas de las

emociones
Anatoma y fisiologa de los
ganglios basales
Escalas Neurolgicas en Patologa
Vascular Cerebral
Corteza prefrontal y funciones
ejecutivas
Enfermedades debidas a
mutaciones puntuales del ADNmt
ms

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Nervioso
Neuroanatoma Vascular Cerebral
Escalas Neurolgicas en Patologa
Vascular Cerebral
Historia clnica en el paciente con
Ictus
Imitadores del Ictus
Unidades de Ictus

Tabla 1 jpg.jpg
Tabla 1. Posologa de medicacin antihipertensiva en ictus isqumico agudo.

Ictus Isqumico
Epidemiologa del Ictus
isqumico
Factores de Riesgo para el Ictus
Isqumico

Hipotensin arterial: Con respecto a la hipotensin arterial < 90 es una situacin excepcional en el ictus
isqumico, debido a la tendencia habitual compensadora del organismo para elevar la presin arterial. En estas
situaciones debemos descartar infarto agudo de miocardio, aneurisma disecante de aorta, sangrado interno oculto,
tromboembolismo pulmonar o sepsis. El tratamiento se puede realizar con suero salino fisiolgico o agentes
vasoactivos como la dopamina.
Taquipnea, Aumento del trabajo respiratorio e Hipoxemia: Se considera que existe hipoxemia cuando la
saturacin arterial de oxgeno (SaO2) > 90%. Por lo general se va a estimar con el pulsioxmetro, si hay dudas
de la fiabilidad de la medicin, se puede realizar gasometra arterial. Situaciones que se deben descartar ante la

Ataque Isqumico Transitorio

Clasificacin de los ictus
isqumicos
Etiologa del Ictus Isqumico
Ictus Aterotrombtico
Ictus Cardioemblico
Ictus Lacunar
Ictus hemodinmico

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presencia de hipoxemia son broncoaspiraciones, broncoespasmo, insuficiencia cardiaca con insuficiencia

respiratoria asociada y tromboembolimos pulmonar.
Alteraciones de la glucemia. En caso de hiperglucemia por lo general se emplear insulina rpida subcutnea (ver
Tabla hiperglucemia jpg)

Ictus asociado a estados

protrombticos
Embolismo Paradjico
Tratamiento del Ictus Isqumico
agudo
Medidas generales del
tratamiento ictus agudo
Fibrinolisis intravenosa
Intervencionismo
neurovascular

Tabla hiperglucemia jpg.jpg

Tabla hiperglucemia jpg

Tratamiento anticoagulante:
La administracin de tratamiento anticoagulante requiere la realizacin previa de un TC craneal para descartar
hemorragia cerebral. Se iniciar con heparina sdica a una dosis total diaria de 400 UI/Kg/da IV en perfusin
continua mediante tratamiento. A las 6 horas de iniciar la perfusin se realizar ajuste de la dosis necesaria con
arreglo al valor del TTPA. El objetivo teraputico es conseguir que se site entre 1,8 y 3,2 veces el tiempo
heparinemia. Para ello se aplicar la tabla siguiente (Ver Tabla 2 jpg):

Tratamiento quirrgico en el
ictus agudo
Prevencin Primaria Ictus
isqumico
Prevencin Secundaria ictus
isqumico
Revascularizacin de troncos
supraorticos
Foramen oval permeable y
aneurisma del septo
interauricular
Estenosis de Arterias
Intracraneales
Infarto Migraoso
Bases moleculares de la
isquemia cerebral
Ictus Hemorrgico
Rehabilitacin en el ictus
Tele-Ictus
Ictus en paciente joven
Ictus en edad pediatrica
Ictus de causa inhabitual

Tabla 2 jpg.jpg

Ictus en enfermedades infecciosas

Endocarditis Infecciosa e Ictus

Tabla 2. Ajuste de tratamiento con Heparina sdica.

Ictus en paciente con cncer

Ictus y Epilepsia
Ictus y Trastornos del Movimiento
Ictus Cognitivos

Dosificacin de heparina
Se utilizar heparina sdica. Existen viales al 1% y al 5% ambos de 5 ml, conteniendo respectivamente 5000 y
25000 Unidades Internacionales (UI) de heparina. Para practicar la dilucin que se va a usar, aadiendo a 90 ml
de suero fisiolgico 2 viales de heparina al 1%. De esta manera se obtienen 100 ml, conteniendo 10000 UI.
La orden mdica se dar en UI/hora es necesario siempre hacer un control de tiempo de cefalina a las 4-6
horas de comenzar con la infusin continua de heparina. Segn el resultado del control, se modifica la velocidad
de la infusin con los valores de la tabla de heparinizacin. Una vez establecidos los tiempos es necesario hacer
un control diario.
Como la orden mdica se dar en UI/hora, se ha confeccionado la siguiente tabla de equivalencias para uso de
enfermera.

Ictus asociados a Enfermedades

Genticas
Trombosis Venosas Cerebrales
Diseccin arterial carotdea y
vertebrobasilar
Displasia Fibromuscular
Malformaciones Vasculares
Cerebrales
Hematomas Intracraneales
Extraparenquimatosos
Deterioro Cognitivo Vascular
Angiopata Amiloide Cerebral
Encefalopata Anxica
Sndrome de Moya Moya
Sndrome de Leucoencefalopata
Posterior Reversible
Sndrome de alarma lacunar
Patologa Vascular Medular
Sndrome de Hiperperfusin

Tabla 3 jpg.jpg

Sndrome de Vasoconstriccin
Cerebral Reversible

Tabla 3. Dosificacin de heparina.

Tcnicas diagnsticas en patologa

vascular cerebral
Enfermedades Infecciosas del
Sistema Nervioso
Cancer y sistema nervioso

Fiebre (Temperatura > 37,7): Es un problema comn durante los primeros das tras un ictus agudo moderadosevero. Habitualmente se asocia a broncoaspiraciones, infecciones urinarias, y flebitis en las reas de accesos
venosos. Se solicitaran hemocultivo, y se ha de tener presente la posibilidad de endocarditis, encefalitis,
meningitis, o mixoma. Otras causas ms raras sern elevaciones moderadas de la temperatura asociadas a
lesiones cutneas o artritis microcristalina. Adems de buscar y tratar la etiologa se deben pautar antipirticos.

Enfermedades desmielinizantes y
esclerosis mltiple
Neurologia de la conducta y
demencias
Epilepsia

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Alteraciones del ritmo cardiaco:

Taquicardias (frecuencia cardiaca > 100): Ser habitual en presencia de arritmias como la fibrilacin auricular o
el flutter, que tienen carcter etiolgico, sugiriendo su presencia una etiologa cardioemblica del ictus. Por lo
general, simplemente se frenan con digoxina. El revertir a ritmo sinusal en fase aguda con frmacos como la
amiodarona o la flecainida puede ser controvertido por la posibilidad de movilizar mbolos al restituirse la
contraccin auricular efectiva.
Bradiarritmias: Son ms raras, suelen estar relacionadas con el tratamiento previo con betabloqueantes,
verapamilo o diltiazem. Tras angioplastia carotdea, junto con la hipotensin, tambin es un hallazgo habitual, por
lo general asintomtica. Fuera de este contexto, hay que plantear la posibilidad de infarto de miocardio con
alteracin del sistema de conduccin, o la presencia de otra cardiopata basal con disfuncin elctrica como la
enfermedad del seno.
Dolor torcico: Hemos de valorar las siguientes posibilidades y descartarlas ante su sospecha: Sndrome coronario
agudo (ECG; enzimas), dolor de naturaleza osteomuscular (fractura costal, contusiones), tromboembolismo
pulmonar (Angio TC), neumona (Radiografa de torax).
Alteraciones gastrointestinales:
Estreimiento: Valorar presencia de leo por inmovilidad, fecalota.
Diarrea: Valorar colitis pseudomembranosa, alimentacin enteral.
Vmitos: Descartar como complicacin la presencia de hipertensin intracraneal.

Trastornos del sueo

Cefaleas y dolor craneo-facial
Trastornos del movimiento y ataxias
Enfermedades neuromusculares
Trastornos toxico-metablicos y
carenciales del sistema nervioso
Trastornos hereditarios y del
desarrollo del sistema nervioso
Complicaciones neurolgicas de
enfermedades sistmicas
Problemas neurologicas en
situaciones especiales
Trastornos neurologicos en patologia
osteo-articular y meninges
Traumatismos del sistema nervioso e
hidrocefalia
Guas de Prctica Clnica

Hemorragias gastrointestinales: Son una complicacin infrecuente, para evitarlas, los pacientes reciben frmacos
inhibidores de la bomba de protones como el omeprazol, o antihistamnicos H2 como la ranitidina, desde el
inicio del ingreso.
Enfermedad tromboemblica: El encamamiento de estos pacientes en los primeros das favorece su aparicin.
Para su prevencin, se emplearn heparinas de bajo peso molecular a dosis profilcticas de trombosis venosa
profunda.
Rehabilitacin: La rehabilitacin motora, sensorial y del lenguaje se iniciar una vez est el paciente estabilizado
hemodinamicamente para minimizar las secuelas.
Problemas osteoarticulares: La rehabilitacin precoz, aunque sea pasiva evita el desarrollo de artritis dolorosas
que pueden aparecer en una fase ms tarda.
Prevencin de escaras cutneas con colchones antiescaras y medidas de higiene postural.
Nutricin: Debe evaluarse la presencia de disfagia una vez est el paciente estabilizado y se considere que se ha
de iniciar la alimentacin. Si tiene disfagia leve se pautar dieta trmix. Si existe disfagia moderada/grave se
aplicar el siguiente protocolo:
Se colocar una sonda enteral (SE) fina del n 8 o 12 French en los pacientes conscientes, y una sonda lastrada
n 8 French en los pacientes con disminucin de la conciencia, intentando colocar su extremo final en duodeno o
yeyuno. Es obligatorio realizar una radiografa de comprobacin de la colocacin de la sonda antes de proceder a
la infusin de nutrientes.

Complicaciones neurolgicas:
Edema cerebral: Si este aparece en un paciente < 60 aos con ictus extenso de la arteria cerebral media, se debe
considerar la indicacin de hemicraniectoma descompresiva. En caso de infartos cerebelosos con efecto masa
sobre el IV ventrculo se debe valorar la craniectoma suboccipital. El resto de medidas que se pueden emplear
son agentes diurticos como el manitol al 20%, la furosemida, y en algunos casos la hiperventilacin, los
barbitricos, o la colocacin de un drenaje ventricular si hay hidrocefalia asociada.
Crisis comiciales: Son infrecuentes en la fase aguda del ictus isqumico, por lo que su presencia nos debe hacer
replantearnos el diagnstico. Para su tratamiento se recurrir al empleo de anticomiciales segn la comorbilidad
del paciente (fenitona, valproico, leviteracetam etc).
Sndrome confusional: La agitacin de los pacientes con ictus agudo no es infrecuente, antes de pautar
tratamiento sintomtico se ha de buscar si existe un desencadenante (progresin del ictus, transformacin
hemorrgica, insuficiencia respiratoria, globo vesical, dolor, fiebre etc), los frmacos ms empleados sern el
Haloperidol y la Risperidona. Otros que se pueden pautar son el Distraneurine (Hemineurina) o la Quetiapina.
En pacientes con antecedentes de enolismo se puede realizar profilaxis de Delirium tremens con el
Distraneurine, y de encefaloapata de Wernicke con tiamina parenteral.
Cefalea: Su aparicin debe alertar sobre una posible complicacin hemorrgica, si esta se sospecha se debe
solicitar un TC craneal. La cefalea es ms habitual en los ictus de territorio posterior, suele responder
adecuadamente al uso de antiinflamatorios no esteroideos.

BIBLIOGRAFA:
Vivancos et al. Protocolo De Actuaciones Mdicas Y De Enfermeria. Unidad De Ictus Servicio De Neurologia.
Hospital Universitario de La Princesa. 2006.

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Con el aval
cientfico de la
Sociedad Espaola
de Neurologa

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