Bundle de Prevenção de Infecção Por Uso de Cateter Venoso Central PDF

Kit inicial:
Prevenindo Infeces em
Cateter Venoso Central
Como fazer
Uma iniciativa nacional liderada pelo IHI, a Campanha 5 Milhes de Vidas visa melhorar a qualidade da
assistncia sade nos EUA atravs da preveno da ocorrncia de 5 milhes de incidentes entre
Dezembro de 2006 e Dezembro de 2008. Os guias Como fazer desta Campanha so desenhados para
partilhar as melhores prticas em reas relevantes para as instituies participantes. Para mais
informaes e materiais adicionais, acesse www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign
Este guia dedicado memria de. David R. Calkins,, MPP ( 27 de Maio de 1948 7 de Abril de 2006) Mdico,
professor, colega e amigo fundamental para o desenvolvimento da base cientfica desta Campanha, David
dedicou-se a garantir o embasamento clnico de seu trabalho, alm de personificar o esprito de otimismo e
aprendizado da campanha. Seu comprometimento incansvel e inestimveis contribuies sero fonte de eterna
inspirao para todos ns.
Copyright 2008 Institute for Healthcare Improvement
Todos os direitos reservados. Cpias destes materiais so autorizadas somente para fins educacionais,
no lucrativos, contanto que no haja alterao do contedo, e que o crdito pela autoria seja dado ao IHI.
vedada a reproduo destes materiais para fins comerciais ou lucrativos, bem como sua re-publicao
sob quaisquer circunstncias, sem autorizao por escrito do Institute for Healthcare Improvement
Como citar este material:
5 Million Lives Campaign. Getting Started Kit: Prevent Central Line Infections How-to Guide. Cambridge,
MA: Institute for Healthcare Improvement; 2008. (Available at www.ihi.org)
5 Million Lives Campaign

Como fazer: Prevenindo Infeces em Cateter Venoso Central
O Institute for Healthcare Improvement (IHI) uma organizao sem fins

lucrativos que visa melhorar a assistncia sade em todo o mundo. O IHI ajuda a
acelerar mudanas cultivando e colocando em prticas idias promissoras de
melhoria na assistncia aos pacientes. Milhares de prestadores de servios de
sade participam do trabalho inovador do IHI.
Patrocinadores da Campanha
A Campanha 5 Milhes de Vidas tornou-se possvel atravs da liderana e
generoso apoio dos planos de sade Americas Blue Cross e Blue Shield . O IHI
tambm agradece aos seguintes patrocinadores: Cardinal Health Foundation,
Blue Shield of California Foundation,Rx Foundation, Aetna Foundation, Baxter
International, Inc.,e Abbott Fund.
A presente iniciativa baseia-se no trabalho iniciado pela 100,000 Lives

Campaign patrocinada pela Blue Cross Blue Shield of Massachusetts, Cardinal
Health Foundation, Rx Foundation, Gordon and Betty Moore Foundation,
Colorado Trust, Blue Shield of California Foundation, Robert Wood Johnson
Foundation, Baxter International, Inc., Leeds Family, e David Calkins Memorial
Fund.
Parceiros Cientficos
Vrias organizaes atuaram generosamente como parceiros cientficos e
conselheiros durante o desenvolvimento desta interveno,incluindo:
Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology
Centers for Disease Control and Prevention
Society for Healthcare Epidemiology of America
Society of Critical Care Medicine

Meta
Prevenir infeces em corrente sangunea associadas a cateter, atravs da
implantao dos 5 componentes de cuidados denominados Bundle do Cateter
Venoso Central (CVC).
Definindo o Problema
Normalmente, a maioria dos especialistas e times de melhoria definiam
infeces de corrente sangunea relacionadas a CVC conforme padres do
National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS) do Centers for
Disease Control (CDC). Recentemente este programa foi substitudo por uma
nova iniciativa, a National Healthcare Safety Network (NHSN). O foco de
interesse so as infeces de sangunea primariamente associadas a cateter, as
quais devem ser confirmadas laboratorialmente por cultura, ou clinicamente por
sinais/sintomas de sepse.O NHSN definiu CVC com uma cateter cuja
extremidade localiza-se em um grande vaso. Os grandes vasos incluem as
artrias aorta e pulmonar; e as veias cava superior e inferior, braquiceflicas,
jugulares internas, subclvias, ilaca externa e femoral comum. Cateteres
femorais so, portanto, considerados como centrais. Da mesma forma, cateteres
centrais inseridos por vias perifricas (PICC)so tambm CVCs. Note que um
introdutor, como por exemplo, aqueles utilizados para cateterizao cardaca
direita so cateteres intra arteriais. Em neonatos, a veia e artria umbilicais so
consideradas grandes vasos. Cabos de marcapasso e outros dispositivos
desprovidos de lmen no so considerados CVC.( Maiores detalhes sobre as
definies esto disponveis no Apndice C : Measurement Information Forms)
O Caso da Preveno de Infeco de Corrente Sangnea Relacionada a

Cateter
CVCs tm sido cada vez mais utilizados em pacientes internados ou
ambulatoriais, como garantia de acesso venoso de longa durao.Os CVCs
rompem a integridade da pele, possibilitando infeces por bactrias e/ou
fungos. A infeco pode se disseminar para a corrente sangunea,

acarretando em alteraes hemodinmicas e disfunes orgnicas (sepse

grave), que possivelmente resultaro em bito. Aproximadamente 90% das
infeces de corrente sangunea relacionadas a cateter, ocorrem em CVCs
Mermel LA. Prevention of intravascular catheter-related infections. Ann Intern Med.
2000;132(5):391-402.
48% dos pacientes em terapia intensiva tm CVC, totalizando

aproximadamente 15 milhes de CVC dia por ano em Unidades de Terapia
Intensiva (UTI). Aproximadamente 5.3 infeces por CVC ( geralmente
denominadas infeces em corrente sangunea relacionadas a cateter)
ocorrem a cada 1.000 dias de cateters em UTIs. A mortalidade atribuvel a
tais infeces aproximadamente 18%. Ento, provavelmente ocorram
14000 bitos ao ano em decorrncia de infeces relacionadas a CVC.
Algumas estimativas apresentam ndices mais elevados, da ordem de 28000
bitos ao ano. Pittet D, Tarara D, Wenzel RP. Nosocomial bloodstream infection in
critically ill patients. Excess length of stay, extra costs, and attributable mortality. JAMA.
1994;271:1598-1601.
Saint S. Chapter 16. Prevention of intravascular catheter-related infection. Making health
care safer: a critical analysis of patient safety practices. AHRQ evidence report, number 43,
July 20, 2001.
Berenholtz SM, Pronovost PJ, Lipsett PA, et al. Eliminating catheter-related bloodstream
infections in the intensive care unit. Crit Care Med. 2004;32:2014-2020.
Alm do mais, infeces de corrente sangunea adquiridas no hospital

prolongam o tempo de internao , em mdia, por 7 dias. Os custos
atribuveis por infeco de corrente sangunea so estimados entre 3700 a
29000 dlares.
Soufir L, Timsit JF, Mahe C, Carlet J, Regnier B, Chevret S. Attributable morbidity and
mortality of catheter-related septicemia in critically ill patients: a matched, risk-adjusted,
cohort study. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20(6):396-401.

O Bundle do Cateter Venoso Central

Bundles de cuidados, em geral, so grupos de boas prticas referentes
determinada patologia, que individualmente resultam em melhoria da
assistncia, mas quando implementadas em conjunto, resultam em melhorias
ainda mais substanciais. As evidncias cientficas que corroboram cada
elemento do bundle esto suficientemente estabelecidas a ponto de serem
consideradas o cuidado padro.
O bundle do CVC tem 5 componentes:
1. Higienizao das Mos
2. Precaues mximas de Barreira
3. Antssepsia com Clorexidina
4. Escolha de stio de insero adequado, com preferncia para a veia
subclvia nos casos de cateteres no tunelizados
5. Reavaliao diria da necessidade de manuteno do cateter, com pronta
remoo daqueles desnecessrios.
Os itens acima no tm o objetivo de ser uma lista abrangente de todos os
elementos de cuidado relacionados ao CVC, pelo contrrio, a abordagem do
bundle, com foco em um pequeno grupo de intervenes promove o trabalho em
equipe e colaborao. Outros elementos de cuidado, como a avaliao diria do
stio de insero e seleo de curativos, podem ser recomendados por
guidelines do CDC e outros. Tais cuidados foram excludos apenas com o
propsito de manter o foco do bundle..
Os primeiros testes do bundle do CVC foram inicialmente conduzidos em
UTIs.Desde ento muitos hospitais disseminaram-nos para outras reas que
tambm lidam com pacientes com CVC. As equipes devem pesquisar guidelines
especficos antes de disseminar o bundle s diversas reas, por exemplo, a

American Society of Anesthesiologists publicou guidelines para insero de

cateteres na sala de cirrgia; os quais contm vrios elementos em comum com
o bundle.
A adeso ao bundle do CVC pode ser facilmente mensurada atravs da
avaliao do cumprimento de cada item. A implantao tem sido mais bem
sucedida quando todos os elementos so aplicados em conjunto, em uma
estratgia tudo ou nada

Impacto Potencial do Bundle do Cateter Venoso Central

Vrios hospitais tm observado reduo nas taxas de infeco associada a CVC
aps a implantao deste bundle. Berenholtz et al demonstraram que UTIs
adotando intervenes multifacetadas similares ao bundle, praticamente
eliminaram as infeces de corrente sangunea relacionadas a CVC. Resultados
adicionais,recentemente publicados por Pronovost et al ,revelam ainda
diminuio de 66% nas infeces de corrente sangunea relacionadas a CVC em
um perodo de 18 meses, aps amplo esforo em Michigan.
Berenholtz SM, Pronovost PJ, Lipset PA, et al. Eliminating catheter-related bloodstream infection
in the intensive care unit. Critical Care Medicine. 2004;32:2014-2020.
25
20
15
10
5
2003 - Qtr1
2002 - Qtr3
2002 - Qtr1
2001 - Qtr3
2001 - Qtr1
2000 - Qtr3
2000 - Qtr1
1999 - Qtr3
1999 - Qtr1
1998 - Qtr3
0
1998 - Qtr1
Taxa por 1000 cat dia
Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, et al. An intervention to decrease catheter-related

bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med. 2006 Dec 28;355(26):2725-2732. Erratum in: N
Engl J Med. 2007 Jun 21;356(25):2660.

O sucesso destas intervenes deve-se, talvez, combinao da ateno

desenvolvida com a regularidade da aplicao dos elementos do bundle, e os
elementos per si.Por exemplo, dois estudos demonstraram que a adoo de
precaues mximas de barreira (PMB) reduz substancialmente as chances de
desenvolvimento de infeces em corrente sangunea.
Autor/Data
Estudo
Cateter
Mermel
1991
Prospectivo
Coorte
Swan-Ganz
Odds Ratio para

Infeco
com/sem PMB
2.2 (p<0.03)
Raad
1994
Prospectivo
Randomizado
Central
6.3 (p<0.03)
Mermel et al demonstraram probabilidade para desenvolvimento de infeco

2.2 vezes maior quando no se adotavam as precaues mximas de barreira;
enquanto Raad et al demonstraram uma chance 6.3 vezes maior nesta mesma
situao.
Mermel LA, McCormick RD, Springman SR, Maki DG. The pathogenesis and epidemiology of
catheter-related infection with pulmonary artery Swan-Ganz catheters: a prospective study
utilizing molecular subtyping. Am J Med. 1991;91(3B):197S-205S.
Raad, II, Hohn DC, Gilbreath BJ, et al. Prevention of central venous catheter-related infections by
using maximal sterile barrier precautions during insertion. Infect Control Hosp Epidemiol.
1994;15(4 Pt 1):231-238.

Prevenindo Infeces da Corrente Sanguinea Relacionadas a Cateter

Cinco Componentes de Cuidado
1. Higienizao das Mos

Um meio de reduzir a chance de ocorrncia de infeces associadas a CVC a
adequada higienizao das mos. A lavagem das mos ou utilizao de lcool
gel auxiliam na preveno da contaminao dos stios de insero do CVC,bem
como das infeces em corrente sangunea dele resultantes.
O'Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al. Guidelines for the prevention of intravascular
catheter-related infections. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep.
Aug 9 2002;51(RR-10):1-29.
Durante os cuidados com CVCs, os momentos apropriados para higienizao

das mos geralmente inlcuem:
Antes e aps a palpao do stio de insero do cateter ( Obs: a

palpao do local de insero no deve ser realizada aps a aplicao de
antissptico,a menos que as condies asspticas sejam mantidas)
Antes e aps a manipulao de cateter intravascular (insero, troca,

reparo, curativo)
Sempre que as mos estiverem sujas, ou com suspeita de contaminao

Antes e aps procedimentos invasivos
Entre pacientes.
Antes de colocar e aps a retirada de luvas
Aps usar o banheiro.

Que alteraes podemos implementar que resultaro em melhorias?

Times de hospitais por todos os Estados Unidos desenvolveram e testaram
alteraes que resultaram no aprimoramento da performance na higienizao
das mos.Tais medidas,adotadas em conjunto, apoiam a implementao do
bundle do CVC. Algumas destas alteraes so:
Capacitao da equipe de enfermagem, reforando a utilizao de

checklist para o CVC,de modo a assegurar a execuo de todos os
processos pertinentes para cada CVC inserido, incluindo a higienizao
das mos.
Incluso da higienizao das mos como parte integrante do checklist do

CVC
Manuteno de dispenseres com sabo/lcool gel em locais visveis,

disponibilizando os equipamentos de proteo universal, como
luvas,somente em locais prximos aos dispositivos de higienizao das
mos
Colocao de lembretes nas entradas e sadas dos quartos dos pacientes

Realizao de campanha utilizando posters com mdicos e outros
colaboradores de destaque preconizando a higienizao das mos
Criao de ambiente encorajador para que uns lembrem aos outros sobre
a necessidade da higienizao das mos
Finalmente, observe que a mensurao da adeso objetiva detectar se a

higienizao das mos ocorreu de maneira apropriada no momento da
insero do cateter, no sendo necessrio registra-la a cada contato com
o paciente, mesmo que este seja um objetivo adequado.
10

Reduzindo Infeces de Corrente Sangnea Relacionadas a Cateteres

Cinco Componentes de Cuidados
2. Precaues Mximas de Barreira

Uma alterao importante para minimizar a ocorrncia de infeco associada a
CVC a adoo de mxima precauo de barreira durante a preparao para
insero do cateter.
Precauo mxima de barreira significa adeso estrita, por parte tanto do
responsvel pela insero, quanto seu assistente, s normas de higienizao
das mos, utilizao de gorros, aventais e luvas estreis. O gorro deve cobrir
completamente os cabelos, e a mscara deve estar bem ajustada sob nariz e
boca, tambm os cobrindo totalmente. Estas precaues so as mesmas
utilizadas durante qualquer procedimento cirrigo que contenha risco de
infeco.
Do ponto de vista do paciente, a aplicao de precauo mxima de barreira
significa cobri-lo da cabea aos ps com campo estril, deixando apenas uma
pequena abertura no local de insero.
Dois estudos demonstraram correlao entre o aumento das chances de
desenvolvimento de infeco e a no adoo das precaues mximas de
barreira. Para cateteres em artria pulmonar o odds ratio para desenvolvimento
de infeco foi duas vezes maior para as inseres sem precaues mximas
de barreira. Estudo similar identificou que esta taxa era 6 vezes mais elevada
considerando-se a insero de CVC.
utilizing molecular subtyping. Am J Med. Sep 16 1991;91(3B):197S-205S.
11

Raad, II, Hohn DC, Gilbreath BJ, et al. Prevention of central venous catheter-related infections by
using maximal sterile barrier precautions during insertion. Infect Control Hosp Epidemiol. Apr
1994;15(4 Pt 1):231-238.

alteraes que resultaram no aprimoramento da performance para a
implantao das precaues mximas de barreira.Tais medidas,adotadas em
conjunto, apoiam a implementao do bundle do CVC. Algumas destas
alteraes so:

processos pertinentes para cada CVC inserido.
Incluso da proteo mxima de barreira no checklist de insero de CVC

Disponibilizao de material para precauo mxima de barreira, de
modo a evitar dificuldades desnecessrias
Na ausncia de campo estril com tamanho suficiente para cobrir o

paciente por inteiro, utilize dois campos ou consulte o centro cirrgico
sobre como conseguir um maior
12


3. Anti-sepsia da pele com clorexedina

A anti-sepsia da pele com cloroexedina demonstrou ser mais eficaz do que
outros agentes anti-spticos, como solues de povidine-iodine.
Maki DG, Ringer M, Alvarado CJ. Prospective randomised trial of povidone-iodine, alcohol, and
chlorhexidine for prevention of infection associated with central venous and arterial catheters.
Lancet. 1991 Aug 10;338(8763):339-343.
Chaiyakunapruk N, Veenstra DL, Lipsky BA, Saint S. Chlorhexidine compared with povidoneiodine solution for vascular catheter-site care: a meta-analysis. Ann Intern Med. 2002 Jun
4;136(11):792-801.
A tcnica, para a maioria dos kits, a seguinte:
Prepare a pele com anti-sptico/detergente de clorexidina 2% em lcool

isoproplico 70%
Aperte as asas do aplicador de clorexidina para abrir a ampola; mantenha

a aplicador voltado para baixo de modo a saturar com soluo toda a
compressa.
Pressione a compressa sobre a pele utilizando movimentos de frico

para frente e para trs por pelo menos 30 segundos. No retire o
excesso, nem contamine a rea.
Deixe a soluo anti-sptica secar completamente antes de iniciar a

puno (~ 2 minutos).
13


alteraes que resultaram no aprimoramento da performance para a
implementao de anti-sepsia da pele com clorexedina.Tais medidas,adotadas
em conjunto, apoiam a implementao do bundle do CVC. Algumas destas
alteraes so:

Incluso da anti-sepsia com clorexedina no checklist de insero de CVC

Disponibilizao de kits contendo clorexedina, pois muitos kits para
insero de CVC so montados com povidine-iodine, que deve ser
evitado.
Garanta a completa secagem da soluo antes de iniciar os

procedimentos de insero do CVC
Na existncia de uma boa razo para a no utilizao de clorexedina, como por

exemplo, pacientes alrgicos, no se deve forar sua aplicao visando a
adeso ao bundle. Se h uma boa justificativa para a exceo, e a mesma est
devidamente documentada, atingiu-se o objetivo, e as equipes devem sentir-se
confortveis em assinalar a adeso a este item.
14


4. Escolha de stio de insero adequado, com preferncia para a veia

subclvia nos casos de cateteres no tunelizados
A maioria dos CVCs utilizados so inseridos de maneira percutnea. Em um
recente estudo prospectivo observacional avaliando cateteres inseridos pelo
departamento de medicina intensiva de um hospital universitrio, o stio de
insero no alterou o risco de infeco. Os autores concluram que o stio de
insero no era fator de risco para infeco quando mdicos experientes
faziam o procedimento, tcnicas estreis eram utilizadas e enfermagem de
terapia intensiva adequadamente treinada realizava os cuidados.
Deshpande KS, Hatem C, Ulrich HL, et al. The incidence of infectious complications of central
venous catheters at the subclavian, internal jugular, and femoral sites in an intensive care unit
population. Crit Care Med. 2005;33:13.
Outros estudos demonstraram que em ambientes menos controlados, o stio de

insero um fator de risco para infeco. Mermel et al foram capazes de
demonstrar que a grande maioria das infeces se desenvolve no stio de
insero. Outros fatores de risco incluram a preferncia da insero em jugular,
em detrimento da subclvia. Efeito similar foi demonstrado por McCarthy em
relao nutrio parenteral total.
utilizing molecular subtyping. Am J Med. Sep 16 1991;91(3B):197S-205S.
McCarthy MC, Shives JK, Robison RJ, Broadie TA. Prospective evaluation of single and triple
lumen catheters in total parenteral nutrition. J Parenter Enteral Nutr. 1987 May-Jun;11(3):259262.
15

Trs estudos indicam um baixo risco de infeco com a insero pela subclvia:
Richet H, Hubert B, Nitemberg G, et al. Prospective multicenter study of vascular-catheterrelated complications and risk factors for positive central-catheter cultures in intensive care
unit patients. J Clin Microbiol. 1990;28:2520.
Collignon P, Soni N, Pearson I, et al. Sepsis associated with central vein catheters in critically
ill patients. Intensive Care Med. 1988;14:227.
Merrer J, Jonghe BD, Golliot F, et al. Complications of femoral and subclavian venous
catheterization in critically ill patients. A randomized controlled trial. JAMA. 2001;286:700.
Uma vez que os times adotando esta iniciativa possam ainda no ter os meios
para reproduzir as condies encontradas no estudo Deshpande, sempre que
possvel deve-se preferir a subclvia, ao invs da jugular, para a insero em
adultos de cateteres no tunelizados. Esta recomendao baseia-a somente na
probabilidade de reduo de complicaes infecciosas. A insero por via
subclvia pode apresentar outros riscos. A escolha adequada do stio de
insero preconizada no bundle, sugere que fatores adicionais devem ser
considerados , por exemplo; potencial para complicaes mecnicas, risco de
estenose da veia subclvia, habilidade tcnica do profissional responsvelpelo
procedimento. Nestes casos, considera-se que as equipes aderiram ao bundle,
desde que utilizem uma construo lgica para escolha do local de insero.
O aspecto principal da seleo do stio de insero a anlise mdica se a veia
subclvia a mais adequada ao paciente, considerando riscos e benefcios.
Haver ocasies em que o mdico determinar que os riscos da utilizao da
subclvia ultrapassam os benefcios, selecionando, portanto, uma veia diferente.
Sob o aspecto da mensurao da adeso ao bundle, se houver dilogo entre as
equipes clnicas no tocante seleo racional do stio de insero, e as razes
para seleo de outros vasos estiverem claramente documentadas, pode-se
considerar que houve adeso a este elemento do bundle.No a inteno do
bundle obrigar o mdico a adotar aes que ele ache clinicamente
inapropriadas.
16


alteraes que resultaram no aprimoramento da performance para a escolha
adequada do stio de insero.Tais medidas,adotadas em conjunto, apoiam a
implementao do bundle do CVC. Algumas destas alteraes so:

Incluso da escolha adequada do stio de insero no checklist do CVC,

com espao para anotar as contra indicaes pertinentes, por exemplo,
riscos de hemorragia.
17


5 Reavaliao diria da necessidade de manuteno do cateter, com

pronta remoo daqueles desnecessrios
A reavaliao diria da necessidade de manuteno do CVC ir prevenir
demoras desnecessrias em sua remoo. Muitas vezes, os CVCs permanecem
locados somente para prover um acesso confivel, e tambm porque os
profissionais simplesmente no consideraram sua remoo. Entretanto, est
claro que o risco infeccioso aumenta com o tempo, diminuindo com a remoo
do cateter.
Os guidelines do CDC afirmam que a substituio dos cateteres a intervalos
programados como forma de reduzir as infeces em corrente sangunea
associadas a cateter no diminuiu taxas de infeco. Adicionalmente, a
substituio no necessria para cateteres que esto funcionando e no
apresentam evidncias de estarem causando complicaes locais ou
sistmicas. Os guidelines ainda ressaltam que na presena de bacteremia, a
substituio de cateteres temporrios utilizando fio-guia no uma estratgia
aceitvel, uma vez que a fonte infecciosa geralmente a colonizao da pele do
stio de insero, a partir do qual ocorre a disseminao vascular
O'Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al. Guidelines for the prevention of intravascular
catheter-related infections. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep.
Aug 9 2002;51(RR-10):10.
18

Times de hospitais por todos os Estados Unidos desenvolveram e

testaram alteraes que resultaram no aprimoramento da performance
para a avaliao diria da necessidade de manuteno do CVCs.algumas
destas alteraes so:
Incluso da reavaliao diria da necessidade de manuteno do CVCs

como parte das visitas multidisciplinares.
Identificar o dia do cateter durante as visitas, de modo a lembrar todos h

quanto tempo aquele cateter est inserido, por exemplo, hoje o sexto
dia do cateter.
Incluso da avaliao da remoo do CVCs nos formulrios de metas

dirias.
Documentar a hora e a data de colocao do cateter para registro e

auxlio de tomadas de deciso pelo staff.
19

Formando o Time
O IHI recomenda uma abordagem multidisciplinar para a assistncia ao paciente
em terapia intensiva. Times de melhoria devem ser heterogneos em
composio, mas homogneos em mentalidade. A vantagem de unir
profissionais diversos que cada um ter uma participao distinta no
resultado, mas todos trabalharo para atingir o mesmo objetivo.
Todos os intervenientes do processo devem ser includos, a fim de obter o
engajamento e a cooperao de todas as partes. Por exemplo, times sem
enfermeiros esto fadados ao fracasso. Por outro lado, aqueles liderados por
enfermeiros ou fisioterapeutas podem ser bem sucedidos, mas muitas vezes
lhes falta nvel; devendo, portanto, inclurem profissionais mdicos.
Algumas sugestes para atrair e reter talentos nos times inclui a utilizao de
dados para definir e resolver o problema; Identificao de profissionais do
hospital altamente qualificados para conferirem credibilidade imediata ao
esforo;alm da opo de trabalhar com aqueles que desejam trabalhar no
projeto, ao invs de tentar convencer os que no se mostram interessados.
O time precisa de encorajamento e comprometimento de uma autoridade em
terapia intensiva. Identificar um lder aumenta a motivao do time para obter
sucesso. Sempre que os indicadores no se mostrarem satisfatrios, o lder
deve reavaliar os problemas em conjunto com os colaboradores, ajudando todos
a manterem o foco em atingir os objetivos e metas.
Eventualmente, as alteraes introduzidas tornam-se estabelecidas. Entretanto,
em algum momento, a implantao de alteraes na UTI ou outros setores ir
requerer a reviso dos processos que foram desenvolvidos. Identificar um
proprietrio de projeto, ou seja, o responsvel pelo seu funcionamento
presente e futuro ajuda a manter a integridade do esforo a longo-prazo.
20

Definindo Objetivos
Melhorias requerem a definio de objetivos. Uma organizao no ir melhorar
sem a clara e firme determinao de faz-lo. A meta deve ser mensurvel e
apresentar especificaes de tempo; alm de tambm especificar a populao
de pacientes a ser includa. A concordncia ao estabelecer os objetivos, bem
como a alocao de recursos e pessoas so cruciais para seu cumprimento.
Um exemplo de definio de meta apropriada para a reduo de infeces em
corrente sangunea relacionada a CVC pode ser to simples quanto, reduzir a
taxa de infeces sanguneas por CVC em 50% dentro de 1 ano,atravs de
adeso superior a 95% ao bundle do CVC.
Times obtm mais sucesso quando tm objetivos claros e bem definidos. A
definio de metas numricas ajuda no esclarecimento dos objetivos, na criao
de ambiente propcio para mudanas, alm de orientar medies e focar
mudanas iniciais. Uma vez que o objetivo est definido, o time precisa tomar
cuidado para no se desviar dele deliberada ou inconscientemente.
21

Utilizando o Modelo para Melhoria

A fim de impulsionar este projeto o IHI recomenda a utilizao do Modelo para
Melhoria. Desenvolvido por Associates in Process Improvement, o Modelo para
Melhoria uma ferramenta simples, mas poderosa para acelerao de
melhorias, que tem sido utilizada com sucesso por centenas de instituies de
sade para aprimorar diferentes processos e resultados.
O modelo dividido em duas partes:
Trs questes fundamentais que guiam os times de melhoria para: 1)
Definio clara do escopo, 2) Estabelecimento de indicadores (para
avaliar se as mudanas esto resultando em melhorias), e 3) Identificao
de melhores prticas (mudanas que provavelmente resultaro em
melhorias)
O ciclo Plan (Planejamento)- Do (Realizao) Study (Avaliao)- Act
(Ao) (PDSA) para conduo de testes em pequena escala para
mudanas em ambientes reais de trabalho atravs do planejamento de
um teste, sua execuo, avaliao dos resultados e tomada de aes
ibaseadas naquilo que foi aprendido. Trata-se de um mtodo cientfico de
aprendizado orientado por aes.
Implementao: Depois de testar uma alterao em pequena escala, aprender
com cada teste e refin-la atravs de vrios ciclos PDSA, o time pode
implementar esta alterao em uma escala mais ampla por exemplo, testar a
reconciliao medicamentosa inicialmente nas admisses.
Disseminao: Depois da implementao bem sucedida de uma alterao ou de
um pacote de alteraes para toda um populao piloto ou unidade, o time pode
disseminar estas alteraes para outros setores da mesma organizao, ou
outras organizaes.
Voc pode aprender mais sobre o Modelo de Melhoria acessando www.IHI.org
22

PLANILHA PDSA
CICLO: 1
DATA:
10/06/05
Projeto: Infeces Relacionadas a CVC

Act
Plan
Study
Do
Objetivo deste ciclo PDSA: Testar a utilizao de checklist

para aumentar adeso aos elementos do bundle do CVC.
PLANEJAMENTO(Plan):
Questes: Como ns podemos assegurar adeso total ao bundle do CVC?
Hiptese: A utlizao de checklist auxiliar a adeso a todos os elementos do bundle do CVC
apropriados ao paciente.
Planejamento para a alterao ou teste quem, o que, quando, onde:
O que: Utilizao do checklist do bundle do CVC.
Quem: Bonnie (enfermeira), Stan (mdico).
Onde: Pronturio do paciente
Quando: Amanh
Planejamento para coleta de dados quem, o que, quando, onde:
Quem: Bonnie (enfermeira)
O que: Adeso aos elementos do bundle do CVC
Quando: Na insero do cateter
Onde: Pronturio do paciente.
REALIZAO (Do):
Realizar a alterao ou teste. Coletar dados e iniciar a anlise:
AVALIAO (Study):
Completar a anlise de dados.
Como os resultados deste ciclo confirmam ou no as hipteses feitas anteriormente?
Resuma o conhecimento adquirido aps este ciclo:
Precisamos realizar testes adicionais para aumentar a adeso ao bundle, assim, os nmeros iro
melhorar na prxima visita.
AO(Act):
Listar aes a serem tomadas frente ao resultado deste ciclo
Planejar o prximo ciclo (adaptar alteraes, outro teste, implementar ciclo
23

Comeando
Os hospitais no iro implementar com sucesso o bundle do CVC do dia pra
noite. Se assim o fizerem, provavelmente o estaro sub aproveitando. Um
programa de sucesso envolve planejamento cuidadoso, testes para determinar
os sucessos do processo, modificaes sempre que necessrio, alm de
cautela na implementao.
Selecione o time e o local. Geralmente aconselhvel iniciar pela UTI.

Muitos hospitais tero somente uma UTI, facilitando a escolha.
Avalie as condies atuais: quais precaues so atualmente adotadas na

insero dos cateteres? Os procedimentos esto implantados? Se sim,
comece a trabalhar com os colaboradores para preparar as alteraes.
Contate o departamento de controle de infeco (CCIH). Conhea a as taxas

de infeco em corrente sangunea relacionada a cateter,e a frequncia com
que o hospital relata-as para as agncias reguladoras.
Assegure que todos os equipamentos e insumos necessrios adeso

aobundle estejam disponveis no local,antes de iniciar os testes
Organize um programa educacional. Ensinar os princpios fundamentais para

os colaboradores da UTI abrir muitas mentes para o processo de
alteraes.
Apresente o bundle do CVC para os colaboradores.
24

Primeiro Teste de Mudana

Uma vez que o time j preparou o caminho para as mudanas atravs do estudo
do processo atual e educao dos principais intervenientes, o prximo passo
comear a testar o bundle em sua instituio.
Comece aplicando o bundle a um paciente, desde o momento da

colocao do cateter
Trabalhe junto a cada enfermeiro que assiste o paciente de modo a

assegurar que sejam capazes de seguir as determiaes do bundle,
implementar o checklist e os formulrios de metas dirias.
Certifique-se de que a abordagem perpetuada a cada planto,

eliminando assim falhas no processo educativo e na utilizao.
Feedback e incorporao de sugestes para melhorias.

Uma vez que o bundle foi aplicado a um paciente e durante plantes
subsequentes, amplie sua utilizao para os demais pacientes na UTI.
Aplique PDSAs subseqentes para refinar o processo e aumentar sua

confiabilidade.
Aps atingir a reduo das infeces sanguneas relacionadas a CVC na

unidade piloto (UTI), dissemine as alteraes para outras UTIs, e
eventualmente para outras unidades do hospital em que tambm existam
CVCs
25

Medio
Veja o Apndice C para informaes especficas sobre os indicadores de
desempenho e resultado para a preveno da infeco em CVC.
A aferio de indicadores a nica maneira de saber se uma alterao resulta
ou no em melhoria. H dois indicadores de interesse para as infeces
relacionadas a CVC.
1. Taxa de Infeco de Corrente Sanguinea Relacionada a Cateter por 1000

dias cateter central
O primeiro indicador uma taxa.Neste caso, durante perodo especfico,
estamos interessados no nmero total de casos de infeco em corrente
sangunea relacionada a cateter ( sigla em ingls- CR-BSIs). Por exemplo, se
em fevereiro houve 12 casos de CR-BSIs, o nmero de casos seria 12 para
aquele ms. Queremos ser capazes de entender este nmero como uma
proporo do total de dias que pacientes ficaram com CVC. Assim, se 25
pacientes estiveram com CVC naquele ms, e cada um deles, para propsitos
deste exemplo, permaneceu com o cateter por 3 dias, o nmero de cateteres dia
para fevereiro seria 25 X 3 = 75. A taxa de CR-BSI por 1000 cateteres dia seria
ento (12/75) x 1000= 160
No. Total de casos de CR-BSI x 1000 = Taxa de CR-BSI por 1000 dias de cateter
No. de dias de cateter
2. Adeso ao Bundle do Cateter Venoso Central
O segundo indicador quantifica a adeso do time ao bundle do CVC. Nossa
experincia mostra que as melhorias no resultado comeam a surgir quando os
times aplicam todos os 5 componentes de cuidados do bundle do CVC. Em
sendo assim, escolhemos medir a adeso ao bundle como um todo, e no
apenas a partes dele.
26

Em determinado dia, selecione todos os pacientes com CVC e avalie a adeso

ao bundle; ou, revise os formulrios caso os esteja utilizando para coleta de
dados ( e se forem muitos, selecione uma amostra aleatria)). Casos que
apresentarem falta de apenas 1 elemento do bundle, so considerados como
no adeso. Por exemplo, se h 7 pacientes com CVC, sendo que apenas 6
receberam todos os 5 componentes do bundle, ento a adeso 6/7 (86%). Se
todos os 7 tivessem recebido todos os 5 componentes, ento a adeso seria
100%. Se em todos os 7 estivesse faltando apenas 1 nico elemento, ento a
adeso seria 0%. Este indicador sempre representado em porcentagem.
N pctes recebendo TODOs os 5 elementos do bundle = Adeso ao bundle
N pctes com CVC no dia avaliado
Se voc est seguindo a recomendao e iniciando o trabalho pela UTI, ento
colete os dados somente para esta unidade. Lembre-se que, como eles buscam
identificar melhorias, e no ser uma fonte de vigilncia de infeces hospitalares
aceitvel, inicialmente, a coleta em apenas uma unidade, ou at em amostras
aleatrias .
Monitoramento dos Indicadores ao Longo do Tempo

Melhorias acontecem ao longo do tempo. Determinar se uma melhoria realmente
ocorreu e se tem efeito duradouro exige a observao dos padres ao longo do
tempo. Grficos de andamento (run charts) so representaes dos dados ao
longo do tempo e tambm uma das ferramentas mais importantes para a
melhoria do desempenho A utilizao de grficos apresenta vrios benefcios:
Eles ajudam os times de melhoria a estabelecerem objetivos atravs da

descrio de quo bem (ou mal) um processo est sendo executado.
Eles ajudam a identificar quando as alteraes verdadeiramente

representam melhorias, atravs da demonstrao do padro dos dados
observados a partir de sua implementao.
27

Direcionam aes medida que se desenvolve o trabalho de melhoria,

proporcionando informaes sobre o valor especfico das alteraes.
Exemplo: Our Lady of Lourdes Hospital
As redues so claramente visveis ao longo do tempo. No transcorrer de um

ano, a taxa de reduo das infeces sanguneas relacionadas a cateter (CL BSI
rate) foi da ordem de 3 vezes.
28

Barreiras que podem ser encontradas
Medo de mudanas
Toda mudana difcil. O antdoto para o medo o conhecimento sobre
as deficincias do processo atual e o otimismo sobre os potenciais
benefcios do novo processo.
Falhas na comunicao
As instituies no obtm sucesso quando apresentam falhas na
comunicao com os colaboradores sobre a importncia dos cuidados
com CVC, ou quando falham em prover treinamento aos novos
colaboradores medida que se envolvem no processo.
Engajamento parcial do corpo clnico e staff (ex.: Somente mais um

modismo passageiro?)
A fim de conseguir o engajamento e apoio do corpo clnico e
colaboradores importante compartilhar dados sobre as taxas de
infeco de corrente sangunea relacionada a CVC, bem como os
resultados advindos dos esforos para obteno de melhorias. Se os
grficos sugerem um grande decrscimo das infeces relacionadas a
CVC em comparao ao basal, os questionamentos em relao ao
engajamento tendem a desaparecer.
29

Trabalhe para Atingir um Alto Nvel de Adeso

A experincia dos hospitais que at agora tm implantado o bundle do CVC
que quanto maior a conformidade com todos os itens do bundle, maior a
reduo nas taxas de infeco de corrente sangunea relacionada a CVC.
Deve estar claro que a adeso ao bundle dada pelo elemento com a menor
conformidade. A tabela abaixo descreve a adeso do Johns Hopkins Hospital a
alguns elementos do bundle:
Interveno:
Higienizao das Mos
Anti-sepsia com Clorexidina do stio de puno
Cobrir com campo estril o paciente inteiro
Utilizao de mscara, gorro e avental estreis
Utilizao de luva estril
Curativo estril
Conformidade:
62%
100%
85%
92%
100%
100%
Berenholtz SM, Pronovost PJ, Lipsett PA, et al. Eliminating catheter-related bloodstream
infections in the intensive care unit. Crit Care Med. Oct 2004;32(10):2014-2020.
Observe que a adeso do Johns Hopkins Hospital ao bundle do CVC no pode

ser superior a 62%, que a adeso higienizao das mos.Almejar altos
nveis de adeso resultar em melhoria dos resultados e preveno de
infeces.
30

Dicas para Coleta de Dados

A implementao de checklist a ser utilizado no momento da insero do CVC
ajudar a garantir a confiabilidade do processo. A equipe de enfermagem deve
ser encorajada a supervisionar os preparativos utilizando o
checklist,previamente insero,interrompendo o procedimento se
necessrio.(Ver Apndice A).
Utilize um formulrio que permita a voc registrar seus esforos e monitorar seu
sucesso. Alm de auxiliar as equipes na criao de grficos mensais para
acompanhamento de melhorias (run charts), documentar em tempo real a
colocao do cateter e os cuidados com o local de insero, a utilizao de
formulrios pode tambm ajudar na prontido e precocidade de remoo do
mesmo. A deciso de tornar ou no estes formulrios como parte permanente
do pronturio mdico, ou utiliza-los apenas como ferramenta para coleta de
dados deve ser tomada localmente por cada hospital.
Estas estratgias so particularmente eficazes se utilizadas em conjunto com o
Formulrio de Avaliao Diria de Metas. (Ver Apndice B.), o qual pode ser
completado durante as visitas dirias ao paciente. Muitas instituies
implementam o bundle do CVC em conjunto com o bundle de ventilao, de
modo a melhorar significativamente a assistncia a pacientes de terapia
intensiva. ( Para informaes sobre o bundle de ventilao,veja o Kit Inicial para
Preveno de Pneumonia associada Ventilao)..
31

Dicas e Truques: Infeco em Cateter Venoso Central

Mais de 3.000 hospitais pelos Estados Unidos tm trabalhando muito para implementar as
intervenes da Campanha. Aqui esto algumas dicas e truques para testes e
implementaes de sucesso que obtivemos em visitas aos Hospitais da Campanha,
conferncias telefnicas, e grupos de Discusso em IHI.org.
Personalize o Programa
A adaptao desta iniciativa para que ela se encaixe aos padres e hbitos da
instituio essencial. Os times sero mais efetivos se engajarem mdicos,
enfermeiros, e outros colaboradores para trabalharem em conjunto no
desenvolvimento dos aspectos-chave da implementao do bundle em suas
respectivas instituies. Por exemplo, fundamental que os times tornem a
reviso diria das necessidades de manuteno do CVC para integrante dos
formulrios de metas dirias. Com o intuito de avaliar a real necessidade de um
CVC, times de alta performance padronizaro seus prprios critrios, trabalhando
para aplic-los rotineiramente na instituio. Uma vez isto estabelecido, todos os
intervenientes compartilharo o mesmo entendimento de quando um cateter
realmente necessrio e quando apenas conveniente. Ajustes e customizaes
semelhantes podem ser implementados para outros elementos do bundle,
comopor exemplo, adequao da escolha do stio de insero.
Mea, mas no fique pr-ocupado com a medio
Implantar o programa de preveno de infeco sangunea por CVC (ou qualquer

programa de desempenho clnico) requer medio, mas esta no deve ser a procupao dos times engajados neste projeto. Feedbacks sobre performance e
adeso podem impulsionar os esforos adiante, mas foco exclusivo na medio
pode prejudicar globalmente o projeto.Portanto prefervel criar regras que
auxiliem os times a realizarem o trabalho planejado; por exemplo: parabenizar pelo
cumprimento do bundle quando o time contra-indica a aplicao de algum
elemento. Ateno indevida a casos incomuns ou circunstncias especiais ir
impedir o sucesso. Planeje para a maioria.
32

Decida precocemente a metodologia a ser utilizada para a coleta de dados
Alguns times tm preferido avaliar a adeso ao bundle por amostragem.Por

exemplo, alguns utilizam checagens pontuais de adeso trs vezes por semana,
enquanto outros a fazem diariamente em horrios pr determinados.
Independentemente do mtodo, certifique-se de mant-lo padro ao longo do
tempo para maior acurcia dos resultados.
Enfatize a adeso a todos os elementos do bundle.
Aborde o assunto com o conhecimento de que escolher entre os elementos do

bundle no ir funcionar. Desencoraje tendncias escolha de intervenes
aparentemente mais fceis, em detrimento de outras mais difceis. O objetivo
obter 100% de adeso a cada elemento do bundle para cada paciente; adeso
parcial equivale no adeso.
Publique regularmente atualizaes dos resultados

O entusiasmo pelo projeto tende a esmaecer ao longo do tempo medida
que os colaboradores notam diminuio de entusiasmo por parte da liderana.

Manter todos os envolvidos no processo cientes da adeso mensal ao bundle e
das alteraes nas taxas de infeco em CVC fundamental, pois no apenas os
informa sobre os progressos, como tambm mostra dedicao ao projeto.
ojeto.
Implemente os elementos do bundle de uma forma que faa sentido
O objetivo do bundle no obrigar os mdicos a fazer nada que possa ser

clinicamente inapropriado ou causar danos em situaes especficas. Estes
elementos aplicam-se a maioria dos pacientes, mas pode haver excees. Lide
com elas de forma sensata. Por exemplo: se um paciente claustrofbico e entra
em pnico por estar coberto com campos estreis, modifique o posicionamento
dos mesmos de forma a acalma-lo e proteger o stio de insero; no benfico
que o paciente tenha uma ataque de pnico. Quando situaes excepcionais
surgem, a principal atitude da equipe deve ser discuti-las, desenvolvendo e
documentando um plano de ao lgico. Parabenize pela adeso ao bundle
nestes casos..
33

34

Questes freqentes: Infeco de Cateter Central
Posso implementar a maior parte do bundle do CVC, mas excluir alguns itens?
Apesar de possvel, no recomendvel. Na verdade, o objetivo de agregar terapias em
conjunto criar uma ligao entre prticas que tornem o processo mais eficaz.
Certamente, em termos de monitoramento da adeso ao bundle do CVC, escolher
apenas alguns itens seria bem imprudente
A definio de infeco primria de CVC confusa. Qual a definio padro?

A definio utilizada no indicador das taxas de infeco est detalhada no Measure
Information Form (MIF Formulrio de Informao sobre Indicadores) no final deste
documento. A chave para o numerador a monitorizao das infeces em corrente
sangunea primariamente associadas a CVC. Infeces em corrente sangunea so
consideradas como primariamente associadas a CVC se o cateter j estiver sendo
utilizado por pelo menos 48 horas antes do desenvolvimento da infeco. Estas
infeces devem ser confirmadas laboratorialmente ou o paciente deve apresentar
critrios clnicos de sepse. Definies especficas sobre infeces confirmadas
laboratorialmente pode ser encontradas nos MIFs. Sepse clnica pode ser definida
como suspeita de infeco em stio de insero associada a dois ou mais sinais ou
sintomas de infeco generalizada (anteriormente conhecidos como critrios de SIRS).
Sepse clnica pode ser diferenciada da sndrome de sepse grave, a qual aprescenta
disfunes orgnicas, como hipotenso e falncia renal. De maneira geral, limiar para
estabelecimento de sepse clnico inferior ao da sepse grave.Definies mais
especficas sobre sepse clnica podem ser encontradas em : Levy MM, Fink MP,
Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, Cohen J, Opal SM, Vincent JL, Ramsay G;.
SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis
Definitions Conference. Crit Care Med. 2003 Apr;31(4):1250-1256.
O que um cateter central?

Normalmente, a maioria dos especialistas e times de melhoria definiam infeces de
corrente sangunea relacionadas a CVC conforme padres do National Nosocomial
Infections Surveillance System (NNIS) desenvolvido pelo Centers for Disease Control
(CDC). Recentemente este programa foi substitudo por uma nova iniciativa, a National
Healthcare Safety Network (NHSN). O NHSN definiu CVC com um cateter cuja
extremidade localiza-se em um grande vaso. Os grandes vasos incluem as artrias
35

aorta e pulmona; e as veias cava superior e inferior, braquiceflicas, jugulares internas,
subclvias, ilaca externa e femoral comum. Nem tipo de cateter ou o stio de insero
determinam se o mesmo ou no central.
Cateteres femorais so CVCs? Esto inclusos no bundle?
Sim. Conforme definio do NHSN, cateteres femorais qualificam-se como CVCs pois
sua extremidade termina em um grande vaso. Sua insero deve ser orientada pelos
parmetros descritos no bundle do CVC
PICC so cateteres centrais?Esto inclusos no bundle?
Cateteres centrais inseridos por vias perifricas (PICC) so CVCs pois terminam em um
grande vaso. Como nem o tipo de cateter, nem o local de insero caracterizam-no
como CVC, a insero em stios perifricos no o exclui de ser considerado como CVC,
estando includo, portanto, no bundle.
Por que cateteres subclvios so preferveis ao PICC (stio de insero perifrico) se a
inteno minimizar o risco de infeco?
Ainda h escassez de dados sobre as taxas de infeco de cateteres de PICC para
pacientes de curta permanncia, se comparados aos de longa permanncia ou
assistncia domiciliar. As evidncias mais recentes sugerem que em ambientes de
curta permanncia, as taxas equiparam-se quelas dos cateteres inseridos via jugular
ou subclvia.Entretanto, uma comparao caso-a caso (pareamento) ainda no foi
realizada, de modo a fornecer concluses definitivas. Alm do mais, PICCs so mais
vulnerveis trombose e desalojamento , sendo tambm menos teis para a coleta
de sangue para amostras. PICCs tambm no so aconselhveis a pacientes com
insuficincia renal e necessidade iminente de terapia dialtica, os quais apresentam
necessidade de preservao dos vasos de membros superiores para eventuais fstulas
ou enxertos, dada a possibilidade de maior risco de trombose em subclvia.
Safdar N, Maki DG. Risk of catheter-related bloodstream infection with peripherally
inserted central venous catheters used in hospitalized patients. Chest. 2005
Aug;128(2):489-495.
Gonsalves CF, Eschelman DJ, Sullivan KL, DuBois N, Bonn J. Incidence of central vein
stenosis and occlusion following upper extremity PICC and port placement. Cardiovasc
Intervent Radiol. 2003 Mar-Apr;26(2):123-127. Epub 2003 Mar 6.
necessrio que todos os presentes no quarto durante o procedimento paramentem-se com
aventais e luvas durante a insero de um CVC, ou somente a enfermeira que est o est
auxiliando e jogando os itens diretamente no campo estril?
O melhor conselho considerar a insero do CVC como anloga a um procedimento
cirrgico. Na sala de cirurgia, qualquer um que entre em contanto com o campo estril
deve utilizar barreiras de precauo mximas. Incluem-se nesta definicao qualquer
36

auxilar que entre em contato direto com o campo, e com certeza a instrumentadora
assistindo o procedimento. Desta maneira, qualquer auxiliar em contato direto ou
jogando itens no campo deve estar igualmente paramentado, como em uma situao
cirrgica.
Porque um campo que cubra o paciente inteiro essencial para as precaues mximas de
barreiras?
Estudos demonstrando a eficcia das precaues mximas de barreira utilizaram este
tipo de campo, apontando reduo dramtica no risco quando de sua utilizao. Estes
estudos no permitem a clara separao do impacto do campo estril dos outros
componentes de precauo mxima de barreira, como aventais, luvas e culos Na
ausncia destas informaes, e frente excelncia dos resultados utilizand campos
que cubram o paciente inteiro, sua no utilizao apenas acrescentaria um elemento de
risco a um simples procedimento. Considerando a analogia com procedimentos
cirrgicos, citada anteriormente, seria inimaginvel que um paciente fosse submetido a
qualquer procedimento cirrgico sem a utilizao de campo estril que o cobrisse por
inteiro.
Eu li que o bundle do CVC da maneira como foi escrito, aplica-se apenas a pacientes de
terapia intensiva. Eu quero incluir pacientes da Unidade de Emergncia. Por que vocs
aconselham a utilizar o bundle somente em UTIs?
A razo para recomendar a implementao do bundle somente em UTIs est mais
relacionada a mtodos de melhoria dos resultados atravs de aprimoramento do
trabalho em equipe e da comunicao. O IHI espera que o incio da implantao pelas
UTIs permita aos hospitais adquirirem expertise na aplicao do bundle em uma nica
unidade, desenvolvendo habilidade e capacitao para adaptar esta prtica s demais
unidades, e porventura, faz-lo. Geralmente o IHI recomenda que se inicie com
alteraes em pequena escala, disseminando-as posteriormente. No h razes para
no implementar o bundle do CVC em todas as reas onde existam CVCs e onde se
possa contar com a colaborao do staff.Entretanto, prudente aperfeioar a prtica
em uma nica unidade antes de lana-la como uma iniciativa abrangente, falhando
logo no comeo. Certifique-se de checar guidelines especficos relacionados a outras
unidades antes de disseminar o bundle a elas; por exemplo, a American Society of
Anesthesiologists publicou guidelines para a insero de cateteres em sala cirrgica,
com orientaes muito similares s contidas no bundle.
37

Como se pode comparar as taxas de infeco de CVCs entre instituies?

prtica de comparao entre taxas de ocorrncia de diferentes patologias, ou
padres teraputicos entre instituies d-se o nome de benchmarking. Apesar de
muitas agncias regulatrias utilizarem o benchmarking para monitoramento de
performance, talvez este no seja um mtodo vlido de comparao de desempenho
entre instituies, uma vez que a populao de pacientes, gravidade das patologias e
disponibilidade de recursos so diferentes.
Felizmente, nenhuma ao necessria para melhorar os cuidados aos pacientes com
CVC requer comparao de indicadores entre instituies. Voc no obrigado a
relatar este indicador ao IHI, por exemplo. Alis, assim que voc estabelecer
metodologia padronizada para coleta de dados , seus resultados sero consistentes ao
longo do tempo, refletindo seu prprio desempenho e melhoria, que o nosso
principal interesse. Provavelmente, qualquer melhoria que voc obtenha seria refletida
em qualquer benchmarking realizado com outras agncias.
Lembre-se de basear o benchmark em melhorias, e no apenas em comparao de
taxas. Aprenda com hospitais que tenham apresentado melhoras significativas,
embasadas em dados e utilizao do mesmo indicador ao longo do tempo. Mesmo se
a definio ou populao sejam um pouco diferentes da sua; conhecer as prticas e
mudanas que os fizeram atingir tais resultados, agregar valor ao seu trabalho.
Quais so os critrios de incluso e excluso para aplicao do bundle do CVC? E para seus
elementos individuais?
No existe critrio de excluso especfico, mas o bom julgamento clnico em conjunto
com uma leitura atenta das evidncias citadas neste guia devem ser exercitados. Do
mesmo modo, no h nenhum critrio de incluso especfico disponvel. Em vez disso,
os times interessados em melhorar sua performance devem desenvolver tais critrios
em conjunto com as equipes clnicas, padronizando-os e aplicando-os uniformemente
ao longo do tempo. Esta prtica permitir os times terem padres acurados por onde
mensurar seu prprio progresso , comparando o nico padro verdadeiramente
importante: seus prprios dados.
Por exemplo, algumas instituies decidiram que o bundle do CVC no pode ser
aplicado nas unidades de Emergncia ; criando polticas e procedimentos para
realocar os cateteres caso o paciente seja admitido na UTI.Melhor deixar o
38

desenvolvimento de polticas como esta a critrio das instituies
A efetiva viabilizao de critrios de incluso/exclusso , sistemas de indicadores e
protocolos requer customizao conforme o local a ser implementado. O nico fator
essencial em todas estas decises que, uma vez estabelecidos os padres,
mantenha-se a adeso a eles ao longo do tempo.
Voc tem alguma pergunta para nosso especialista em Infeco em CVC?

Envie-a pelo Central Line Infection web discussion.
Procurando conselhos de outras organizaes parecidas com a sua?
Pergunte a um Mentor Hospital (Hospitais de referncia para
determinada interveno)! As instituies listadas com Campaign Mentor
Hospitals se ofereceram a apoiar, orientar, e prover expertise clnica e
dicas para hospitais procurando ajuda em seus esforos de
implementao.
39

Apndice A: Checklist de Insero para Cateter Venoso Central (Virginia

Mason Medical Center)
Padronizao para Insero de CVC e Checklist de Segurana
Data___/____/____
Hora do Incio: ____________________
Local:_____________
Tipo do Cateter:
Dilise
Venoso Central
PICC
Artria Pulmonar
Nmero de lumens(vias)
1 2 3 4
Stio de Insero:
Jugular:
D E
Membro Superior: D E
Subclvia: D E
Femoral: D E
Motivo para Insero: Nova Indicao Eletivo Emergncia Substituio de cateter
por funcionamento inadequado
Responsvel pelo Procedimento:____________________
Assistente do Procedimento:__________________
Mdico assistentef Colaborador da casa EnfermeiraRN
SIM
Ou
Verdadeiro
Atividades padronizadas:
P
R
E
P
P
R
O
C
E
D
I
M
.
D
U
R
A
N
T
E
Paciente NO alrgico a heparina

Avaliao de alergia a latex & alterao do procedimento pela
enfermeira s/n
Termo de consentimento informado preenchido & no pronturio
( exceo Code 4)
Pausa para Realizao do Procedimento
Identificar 2x o pcte
SIM
(DEPOIS
DE
LEMBRAR)
NA
O paciente e todos os demais presentes na sala utilizaram mscaras?
Campo mantido estril?
Todas as inseres jugulares e femorais foram guiadas por

ultrassom?
Anunciar o procedimento a ser realizado

Marcar/Avaliar stio de insero
Posicionar o paciente corretamente para a realizao do procedimento
Montar equipamentos/verificar suprimentos
(incluindo ultra-som, exceto se insero subclvia)
Checar se todas as medicaes e seringas esto identificadas
Confirmar que todas as pessoas na sala lavaram as mos.

(PERGUNTE, se no tiver certeza)
Utilizao de Carto de CVC?
Preparao do stio de puno (10.5mL de clorex com aplicador)
A seco: 30 seg.frico + 30 sec de secagem OU
Molhado: 2 minfrico + 2 min secagem
Est sendo utilizado um campo cirrgico grande para cobrir o

paciente?
Transdutor ajustado para todas as inseres jugulaers e subclvias?
Paramentao completa? ( Luvas e aventais estreis, gorro, mscara com
protetor ocular) Todos os itens devem ser utilizados.
Responsvel pelo procedimento
Assistente
Confirmao de localizao via:

Presso do transdutor com monitorizao OU
manometria
subclav
ian
Tipo e dose da soluo utilizada no flush

___________________________
40

Protetores colocados nos lumens(vias ) do cateter?
Fixao adequada com sutura?Catheter sutured in place?
Confirmao de Posio
Fluoroscpia
OR Solicitaa de Raio x de trax
femora
l
41

D
E
P
O
I
S
A tcnica estril foi mantida durante a realizao do curativo?
O curativo foi datado?
O posicionamento do cateter foi confirmado por:

J confirmado durante procedimento via fluoroscopia (ver acima), OU
Achados radiolgicos (RX trax)
femoral
Observaes de enfermagem:
Observaes do Mdico
Etiqueta do PACIENTE
VIRGINIA MASON MEDICAL CENTER
Padronizao para Insero de CVC e Checklist

de Segurana
Feedback sobre Formulrio Piloto

1. Quo fcil foi utilizar este formulrio?
2. Existem alguns elementos importantes que devem ser adicionados (por

favor, especifique)?
3. Existem elementos no formulrio que voc ache que devem ser excludos
(por favor, especifique)?
4. Outras sugestes para melhorias:
5. Outros comentrios
Nome:________________________________________
42

Apndice B
Metas Dirias
Nome do Paciente__________________
No. Leito: _________________
META
Data____/____/______
-Incio conforme reviso de metas

Observao
7h-15h
15h-23h
23h-7h0
O que preciso ser feito para que o

paciente tenha alta da UTI?
Qual o principal risco

segurana deste paciente?
Pulmonar/Ventilao:
Elevao Cabeceira 30 ou
maior
Interrupo de Sedao e
Avaliao das condies de
Extubao
Profilaxia lcera Pptica
Profilaxia TVP
Cardio : FC /Condies
Hemodinmicas
Balano Hdrico
Neuro/Controle de
Dor/SedaoPain
TGI/Nutrio/ Hbito Intestinal
Mobilidade/ Deambulao
Culturas, Nveis de Drogas
Alteraes de Medicamentos
(Algum pode ser suspenso?)
Exames/Procedimentos de
Hoje
Revisar exams lab.
Programados ( Algum pode ser
suspenso?)
Exames de Lab e Imagem
Consultas
Algum CVC ou sonda pode ser
suspenso?
Colaborador responsvel pelo
paciente atualizado?
Famlia atualizada?
Alguma considerao sobre
aspectos sociais?
43

Algumas considerao sobre

aspectos emociais/espirituais?
Cuidados com a Pele?
Paciente classificado em
relao a eventos potenciais?
(Code Status)
Planejamento teraputico
adequado?
Parmetros para chamar o
mdico
44

Apndice C: Indicadores recomendados para esta Interveno

Os seguintes indicadores so relevantes para esta interveno. A Campanha
recomenda a utilizao de alguns ou todos, conforme necessrio para
acompanhamento do progresso do trabalho nesta rea. Os seguintes conselhos
so oferecidos para a seleo dos indicadores:
1. Sempre que possvel, utilize indicadores que j esto sendo coletados
para outros programas.
2. A escolha dos indicadores deve levar em considerao a utilidade dos
resultados por ele fornecidos, e os recursos necessrios para obt-los.
Tente maximizar o primeiro e minimizar o segundo.
3. Tente incluir em seu sistema de medio, tanto indicadores de
desempenho, quanto de resultados.
4. Voc pode utilizar indicadores no listados aqui, ou ainda alterar os
abaixo descritos de modo a adequ-los ao seu ambiente de trabalho;
entretanto, esteja ciente de que tais alteraes podem limitar a
comparao dos resultados com outras instituies. (Hospitais que
utilizam indicadores diferentes ou modificados no devero submeter
estes dados ao IHI.)
5. Lembrar que a divulgao dos indicadores pelo hospital uma tima
maneira de motivar os times e inform-los sobre os progressos. Tente
incluir indicadores que seu time ache significativos, e que os deixem
felizes e orgulhosos.
Indicador(es) de Desempenho:
Adeso ao Bundle do CVC
Propriedade: IHI
ID do Proprietrio: N/A
Informao sobre o indicador: [Campaign MIF]
Comentrios:
Este indicador o mesmo utilizado na Campanha 100,000 Vidas, entretanto
durante a preparao para o lanamento da Campanha 5M Vidas algumas
alteraes foram feitas para esclarecer as instrues
45

Indicador(es) de Resultado:
Taxa de Infeco primria em corrente sangunea associada a CVC por
1000 CVCs -dia
Propriedade: IHI
ID do Proprietrio: N/A
Informao sobre o indicador:: [Campaign MIF]
Comentrios:
Este indicador o mesmo utilizado na Campanha 100,000 Vidas, entretanto
durante a preparao para o lanamento da Campanha 5M Vidas algumas
alteraes foram feitas para esclarecer as instrues
Adeso ao Bundle do CVC

Taxa de Infeco primria em corrente sangunea associada
a CVC por 1000 CVCs -dia
CDC
Indicador
JCAHO
Alinhamento com Outros Conjuntos de Indicadores:
Os componentes deste indicador se alinham individualmente aos da JCAHO National Hospital

Quality Measures ICU Measure Set: ICU-4.A JCAHO parou a coleta destes indicadores, mas
ainda os endossa; maiores informaes no site.
2
O nmero de infeces em corrente sangunea associada a CVC por 1000 CVCs-dia a
medida padro para vigilncia recomendada pelo CDC e as definies utilizadas em nosso
indicador alinham-se as do CDCs NHSN Central Line Associated Bloodstream Infection
(CLABSI), que podem ser encontradas no site
46

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Manuteno de dispenseres com sabo/lcool gel em locais visveis,

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Que alteraes podemos implementar que resultaro em melhorias?

Capacitao da equipe de enfermagem, reforando a utilizao de

Incluso da proteo mxima de barreira no checklist de insero de CVC

Na ausncia de campo estril com tamanho suficiente para cobrir o

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3. Anti-sepsia da pele com clorexedina

A tcnica, para a maioria dos kits, a seguinte:

Prepare a pele com anti-sptico/detergente de clorexidina 2% em lcool

Aperte as asas do aplicador de clorexidina para abrir a ampola; mantenha

Pressione a compressa sobre a pele utilizando movimentos de frico

Deixe a soluo anti-sptica secar completamente antes de iniciar a

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Que alteraes podemos implementar que resultaro em melhorias?

Capacitao da equipe de enfermagem, reforando a utilizao de

Incluso da anti-sepsia com clorexedina no checklist de insero de CVC

Garanta a completa secagem da soluo antes de iniciar os

Na existncia de uma boa razo para a no utilizao de clorexedina, como por

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