Universidad Autnoma de Ciudad Jurez

Instituto de Ciencias Sociales y Administracin

Departamento de Ciencias Sociales

Caso clnico
Luis Rodrigo Snchez Lpez
Matrcula: 138527

Psicologa Clnica
Caso Clnico
Mayo del 2016

Contenido
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Historia Clnica
Cd. Jurez, Chih; _15 de mayo del 2016_

DATOS PERSONALES
Edad: 19

Fecha de nacimiento: 17 de enero de 1997

Estado civil: Sotero

Ocupacin: Estudiante

Sexo: Femenino

Telfono: 656-324-7447

Domicilio: Rancho la nutria #3227, Pradera Dorada

Escolaridad: Universidad

Nmero de hijos: 0 Religin: Catlica

Lugar de nacimiento.-Cd. Jurez

Nmero de hermanos: 1

Tiempo de vivir en la ciudad: 19 aos

Lugar que ocupa: Hija menor

DESCRIPCION GENERAL DEL PACIENTE

Al paciente le gustara trabajar en su personalidad en sentido de su agresividad
dado que se parece mucho a su padre y le gustara cambiar eso. Es una mujer
ensu edad adulta temprana, estudiante de veterinaria, con capacidades
intelectuales (artsticas, lingstica, corporal, interpersonal, naturalista) muy
desarrolladas. Supersonalidad se basa en su yo dado que en las observaciones
de la entrevista se not que est en la naturaleza del paciente responsabilizarse
de lo suyo con una necesidad de independencia en general

D) HISTORIA PERSONAL
ANTECEDENTES
Comportamiento anterior al padecimiento: Desde 4to de primaria dice que se dio
cuenta que se pareca a si padre, por un enojo que tuvieron entre ellos muy fuerte.

INFANCIA
Padecimientos o enfermedades de la infancia: Varicela, Gripa, enfermedades
gastrointestinales, alergias. Presentaba dolores en los pmulos y debajo de las
cejas. Comenz a utilizar lentes.

INFANCIA TEMPRANA: Aspectos generales de embarazo, parto, tipo de

nacimiento, etc.
Naci por cesrea. Dice que el padre fue quien mostr la mayora de los sntomas
del embarazo. La madre tena muchos antojos, incluyendo el jabn
CARACTER Y COMPORTAMIENTO DE LA INFANCIA TARDA.- Tipo de nio,
juegos, miedos, fobias, pesadillas, ambiente familiar, etc.
Era una nia traviesa. Le gustaba jugar videojuegos, la trae, escondidas, muecas
y con su hermano. Le tena miedo a los rayos, a los regaos, a que descubrieran
sus mentiras. Soaba que corra pero no poda avanzar, que la mataban con
cuchillos o balazos. Cada vez que vea una pelcula de miedo tena pesadillas. Su
ambiente familiar era muy abierto, muy divertido.

ADOLESCENCIA
Padecimientos o enfermedades en la adolescencia: Gripas, enfermedades
gastrointestinales, Dolores en la mano derecha. Hace todo con su mano derecha.

Tipo de comportamiento (Percepcin de los cambios fsicos, educacin sexual,

etc.):Era muy rebelde ante las reglas que les ponan. Tuvo un crecimiento y
desarrollo normales.
Relacin con sus padres: Muy buena, sus padres la apoyan mucho. Tienen sus
repentinas peleas pero todo normal
Relacin con sus amigos: Buena. Tena muchos amigos y se juntaba con distintas
personas. Despus formo su grupo estable de amigas.
Relacin con su familia: Eran muy unidos con toda la familia del lado de su padre.
Hubo ms rias por el lado de la familia de su madre.
Experiencia escolar: Estuvo en la escolta, teatro musical, ballet, sus amigos, de la
mala directora. Recuerda a sus profes, muy buenos, en especial su profe de
clculo.
Experiencias especiales: Cuando le regalaron su mueca preferida, sus viajes al
rancho, cuando le dijeron que no exista santa Claus. Su primer recital de ballet y
su primer concurso de escolta. Su primer obra de teatro. Cuando ingres a su
carrera. La primer obra de su hermano. Cuando naci su mascota, Caspa.

Tipo de carcter.- Desafiante, a todos los que creyera que estaban mal. A la
autoridad en general.

EDAD ADULTA
Padecimientos o enfermedades: Quistes en los ovarios.
Tipos de carcter: Es ms tranquilo, menos desafiante.
Actividades de tiempo libre: Pasa la mayora de su tiempo haciendo tarea, pero en
su tiempo libre se dedica al ballet, natacin o salir con sus amigos y/o familia.
Padecimientos o enfermedades de familiares u otras personas: Apnea de parte de
un to, Asma de su hermano, esquizofrenia de su ta, hernia de su padre, alta
presin de su madre, sobrepeso en su familia, alergias del lado de su madre.
Adiccin de su abuela.
Comportamiento en su trabajo: Positivo, sabe que si trabaja ganar dinero
Metas y objetivos en la vida: Trabajar en un acuario o formar uno. Le gustara
trabajar en el mar.
Fracasos: Sus mentiras porque no cree que debera de hacerlas. No pudo ir a su
primer quinceaera porque s padre no la dej. No haber podido hacer su grupo de
teatro una actividad oficial en la escuela.
Vida sexual: Tuvo un novio en la primaria, que se fue sin decirle nada. Desde
entonces no ha tenido experiencias en ese lado.
Sentimientos como persona: Siente que puede aportar mas para mejorar su
entorno dado que se est deteriorando.
Dinmica familiar actual: Hace de todo con ellos. Trabajan juntos, comen juntos,
etc.

ANTECEDENTES GENERALES
Consumo de drogas: No consume ni ha consumido
Alcoholismo: De vez en cuando toma, pero no muy seguido.
Problemas mentales: Ninguno. Solo muestra tener un carcter en ocasiones
agresivo.

Temores nocturnos: La oscuridad en sus sueos. La deformidad en la cara durante

sus sueos. La persecucin. Correr y no avanzar.
Miedos: Sonidos muy fuertes y repentinos. Rayos.
Tratamudez: No
Fobias: Rayos.
Timidez excesiva: No
Pesadillas: Son sus mismos miedos.
Dificultades del sueo: No duerme por estar haciendo tarea
Sonambulismo: Una vez le ha ocurrido, de nia. En una navidad que se levant
para ponerse a rezar
Rabietas: Le rompi la nariz a un nio en el knder. Golpe a una nia en el
estmago y se comenz a rer.
Enuresis: Solo de nia antes de los 5 aos.
Encopresis: No.
Onicofagia: Solo de nia y parte de su pubertad.
Golpes en la cabeza: En la boca. Sucedi de nia por culpa de su hermano.
Tipo de nacimientos: Cesrea
Problemas en el nacimiento: Ninguno.
Otros: N/A

DATOS FAMILIARES
FAMILIOGRAMA
PADRE:
Edad: 45

Ocupacin: Hace Estudios Socioeconmicos.

Aos de casados: 21 Religin: Catlica

Vivo: __X__

Estado actual de salud: Sufre de una hernia y de obesidad.

Muerto:______

Tipo de carcter: Enojn

Tipo de relacin que lleva con l: Buena. Choca ms con su padre que con su
madre.
Fecha de nacimiento: 2/ Septiembre/ 1970

Lugar de nacimiento: Mxico, D.F.

Tiempo en la ciudad: Desde antes del nacimiento de la paciente.

Escolaridad: Ingeniera Trunca
Hbitos: Limpiarse los dientes con un alfiler. Pedir a sus hijos que le marquen a
cada rato. Comer excesivamente. Preocuparse por todo, estrs.
Actividades en su tiempo libre: Dormir. Ir al cine, salir a comer, ver la T.V. Estar con
su esposa (Madre). Estar con su madre (Abuela). Ver videos en la computadora.
Antecedentes patolgicos y objetos de observacin: Tumores en las piernas,
apendicitis.
Antecedentes familiares patolgicos y objetos de observacin: Apnea, adiccin.
Problemas dl sueo, hemorroides.
Relacin con su familia paterna: Es muy educada. Con su abuela hay una relacin
mas abierta que con el resto de sus tos

MADRE:
Edad: 46

Ocupacin: Hace Estudios Socioeconmicos.

Aos de casados: 21 Religin: Catlica

Vivo: __X___

Muerto: ______

Estado actual de salud: Hipertensin y menopausia.

Tipo de carcter: Bueno. Agradable, tranquilo. Evita a toda cosa que se enoje
porque le da miedo cuando se enoja.
Tipo de relacin que lleva con ella: Divertida. Se lleva muy bien con la madre.
Fecha de nacimiento: 17/ Enero/ 1970

Lugar de nacimiento: Mxico, D.F.

Tiempo en la ciudad: Desde antes del nacimiento de la paciente pero lleva menos
tiempo aqu que su padre.
Escolaridad: Lic. En Diseo Grfico.

Hbitos: Estresarse mucho. Pintarse las uas. Hacer ejercicio. Tocar el piano,
cantar.
Actividades en su tiempo libre: Hacer ejercicio. Buscar partituras. Dar clase de
canto.
Antecedentes patolgicos y objetos de observacin: Alta presin. Problemas de
regla. Alergias. Enfermedades gastrointestinales.
Antecedentes familiares patolgicos y objetos de observacin: Diebetes, alta
presin, baja presin. Alergias. Alcoholismo.
Relacin con la familia de ella: Hay una separacin de tipo de relacin entre los
familiares de su padre que con los de su madre, la cual es ms alivianada y
explosiva
HERMANOS
1. 20 aos. Hermano mayor.
Antecedentes patolgicos y objetos de observacin: Asma. Sobrepeso. Alergias.
Varicela. Gripa. Enfermedades del estmago.
Relacin con l: Son muy unidos. Se cuidan entre ellos.
OTRAS PERSONAS QUE CONVIVEN CON EL PACIENTE EN EL HOGAR
NOMBRE

PARENTES
CO

OCUPACION

EDA
D

N/A
N/A
N/A

EXAMEN MENTAL
Tiempo, lugar, espacio: La entrevista se realiz el Domingo 15 de Mayo del 2016 a
las 10:30 am en las oficinas de Human Emploryum.
Exmenes de laboratorio: N/A
Impresin y apariencia en general (Apariencia personal, edad que representa, uso
de ropa, marcha, postura, complexin y constitucin, reaccin hacia el terapeuta,

etc.): La paciente es joven, 19 aos de edad, se present arreglada, se vea un

poco apresurada. Ropa casual, postura muy recta, complexin grande pero no en
sobrepeso. Durante la entrevista se mostr con buena disposicin, muy
cooperativa.
rea perceptual (Atencin, concentracin, orientacin, edo. de conciencia, etc.): Al
inicio de la entrevista la paciente se vi un poco distrada, pero mientras
seguamos avanzando se poda notar como cada vez se adentraba ms en la
actividad. Desde el inicio dijo que su inters de cambio se centraba en su
personalidad, especficamente a su semejanza con el padre. En algunas de las
cuestiones acerca de su familia le cost trabajo responder dado que tena
dificultad en recordar, sin embargo la informacin logr ser recabada con la gua
del entrevistador.
rea intelectual (Curiosidad o capacidad de observacin y exploracin, memoria
reciente y remota, nivel intelectual, conocimientos generales, juicios, organizacin,
coherencia, capacidad de abstraccin, nivel de introspeccin, lenguaje y
comunicacin, fluidez, caractersticas de la voz, etc.): Durante la entrevista, la
paciente fue capaz de ir relacionando ciertos hechos con las diferentes
enfermedades en cuestin a su gentica y a la susceptibilidad que ocasiona el
estrs dentro de su familia. Mostr tener capacidades lingsticas muy apropiadas
y un uso del humor constante. No mostr ningn tipo de nervios durante el
proceso dado que logr adaptarse muy rpidamente a todos los cuestionamientos.
Emociones y afectividad (que siente el paciente, cmo lo expresa, estado de
nimo, irritabilidad, comunicacin no verbal, etc.): El paciente mostr sentimientos
de culpa durante la entrevista, mientras dijo que lo que quera trabajar era su
personalidad semejante a su padre (la cual quiere erradicar), mostr mucho
nfasis en su tendencia a las mentiras (lo cual en algunas ocasiones trat de
evitar). Tambin por las cuestiones de sus respuestas se puede observar que la
agresividad o catarsis violenta es algo comn en ella, ya sea de manera fsica o
verbal (pudiendo ser el origen de su sentido del humor).
Accin motora (Nivel de energa, habilidades, planeacin y tiempo, propsitos,
etc.): Actualmente la paciente lleva a cabo una serie de actividades la cual ha
estructurado de tal manera que, segn lo visto, ha mantenido la relacin familiar
de manera estable junto con su situacin social. Sin embargo su capacidad para
planearlo y organizarlo ha dejado de lado su necesidad del sueo, ya que toda su
rutina no lo ve tan necesario como la realizacin de sus tareas.
Modelo teraputico: Se utiliz el modelo psicodinmico. La tcnica utilizada ser el
psicoanlisis por medio del anlisis del discurso y la asociacin libre.

Pruebas psicomtricas aplicadas y resultados:

temperamento de Thurstone.-

Inventario de rasgos de

Aplic: Luis Rodrigo Snchez Lpez

Fuente de referencia: L.L. Thurstone, Universidad de Carolina del Norte.
Adaptacin por Wladimiro Woyno, Ph.D. y RalE. Ooro Amador, B.S.,M.A.,
Ediciones Pedaggicas Latinoamericanas, LTDA.
Observaciones y comentarios: