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Individual
Flota
C. I. / Pasaporte
Rif
Nacionalidad
Apellidos
Sexo
F
Nombres
Estado Civil
Soltero
Casado
Divorciado
Viudo
Otro
Actividad Econmica
Empleado
Ingreso Anual Bs.
Independiente
Socio
PERSONA JURDICA
Tipo de Persona
Pblica
Privada
Razn Social
Rif
Nombre Comercial
Fecha Constitucin
Actividad Econmica
Profesional
Comercial
Industrial
Representante Legal: Nombres Apellidos
N Registro
N Tomo
Pas
Estado
Ciudad
Municipio
Parroquia
Urbanizacin
Av./Calle/Transversal
Telfono 1 (Cd. y N)
Zona Postal
Telfono 2(Cd. y N)
Centro Comercial/Edificio/Local/Casa
Piso
Telfono 3 (Cd. y N)
Fax (Cd. y N)
Telfono Celular
Of./Apto.
DIRECCIN DE COBRO
Pas
Estado
Ciudad
Municipio
Parroquia
Urbanizacin
Av./Calle/Transversal
Telfono 1 (Cd. y N)
Telfono 2(Cd. y N)
Centro Comercial/Edificio/Local/Casa
Piso
Telfono 3 (Cd. y N)
Fax(Cd. y N)
Telfono Celular
Of./Apto.
SEGUROS UNIVERSITAS C.A. R.I.F. J-00148811-1 - INSCRITA EN LA SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA BAJO EL N 83
APROBADO POR LA SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA MEDIANTE OFICIO N 10414 DE FECHA 26-08-2009
F-1360-002-0811
C. I. / Pasaporte
Rif
Nacionalidad
Apellidos
Sexo
F
Nombres
Fecha de Nacimiento
Estado Civil
Soltero
Casado
Divorciado
Viudo
Otro
PERSONA JURDICA
Tipo de Persona
Jurdica
Rif
Gubernamental
Razn Social
Nombre Comercial
Fecha Constitucin
Actividad Econmica
Comercial
Gubernamental
N Registro
Especifique
N Tomo
Pas
Estado
Ciudad
Municipio
Parroquia
Urbanizacin
Av./Calle/Transversal
Telfono 1 (Cd. y N)
Zona Postal
Telfono 2(Cd. y N)
Centro Comercial/Edificio/Local/Casa
Piso
Telfono 3 (Cd. y N)
Fax(Cd. y N)
Telfono Celular
Of./Apto.
BENEFICIARIO PREFERENCIAL
C. I. / Rif
CONDUCTOR HABITUAL DEL VEHCULO (COMPLETE SOLO SI ES DISTINTO AL TOMADOR O AL ASEGURADO TITULAR)
Sexo
F
Fecha de Nacimiento
Otros. Especifique:
Nombres
Telfonos
Estado Civil
Soltero
Casado
Divorciado
Viudo
Otro
CARACTERSTICAS
Placas
Marca
Cilindros
Modelo
Transmisin
Automtica
Sincrnica
Serial de Motor
Secuencial
Versin
Ao
Serial de Carrocera
Clase
Importado
Si
Tipo
No
Nuevo de Agencia
Si
No
Uso
Certificado de Origen N
Dispositivos de Seguridad
Alarma
Kilometraje
Tranca Palanca
Tranca Pedales
Otros (Especifique):
Vehculos de Alquiler
Con Chofer
Vehculos Rsticos
Sin Chofer
Vehculos Colectivos
Privado
Pblico
Residencia
Privado
Turismo
Polica
Pblico
Escolar
Servicio de Ambulancia
Va Pblica
Urbana
Extraurbana
Motocicletas
Paseo
Deporte
Trabajo
La mercanca es inflamable o
explosiva?
Si
No
Vehculos de Carga
Bomberos
Ruta
Transporte Personal
Transporte de Dinero
Nocturno:
Residencia
Privado
Transporte de Valores
Pblico
Va Pblica
COBERTURAS SOLICITADAS
Casco
Cobertura Amplia
Prdida Total
Accidentes Personales
Ocupantes del Vehculo
Muerte Accidental
Invalidez Permanente
Gastos Mdicos
Gastos Funerarios
Accesorio
Radio reproductor
Radio CD
Compact disc
Rines especiales
Otras Coberturas
Situacin Catastrfica
Asistencia en Viaje
Accesorio
Caucho de repuesto
Si
No
N de Pliza:
FORMA DE PAGO
De Contado
Financiado
Cheque
Tarjeta de Crdito
Tarjeta de Dbito
AUTORIZACIN
DECLARACIN
Declaro que he ledo cuidadosa y totalmente las preguntas formuladas, y doy fe que la informacin y
respuestas por mi proporcionadas, son verdaderas, completas y exactas en todas sus partes, sin haber
incurrido en omisin o reticencia alguna que pueda modificar la opinin de Seguros Universitas, C.A., en
cuanto a la aceptacin del riesgo a correr por el seguro solicitado. Declaro conocer las Condiciones
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emitir.
Autorizo la verificacin de la informacin aqu suministrada, as como proporcionar informacin a terceros,
para fines de evaluacin del riesgo.
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Lugar y Fecha:
Firma Tomador
C.I.:
Rif:
Huella Dactilar
Firma Intermediario
C.I.:
Cdigo:
Huella Dactilar