Oclusin 4a

Viernes 8 de abr. de 16

INTRODUCCIN A LOS TTM

Dra. Francisca Montini
DISFUNCIN TEMPOROMANDIBULAR:
En los aos 70 se refera a un conjunto de signos y sntomas que responda a
algo sin importar la etiologa. Esto quiere decir que si a un paciente le dola la
mandbula o tenia un ruido articular, o tenia impotencia funcional (limitacin
de apertura, desviacin o deflexin) se deca desde ya que sufra de una
disfuncin temporomandibular; sin hacer diferencia si este dolor o
mandibular era originario de un musculo o articulacin, no importa el
paciente esta enfermo.
Bajo este concepto de enfermedad, haba que generar un tratamiento. Los
gnatlogos al observar estas perturbaciones funcionales, determinaron que
su causa era de origen oclusal y de un posible contacto prematuro que causa
que MIC y RC no coincidan y por lo tanto se genere esta disfuncin.
Triada de la disfuncin de la gnatologa:
Si haba alguno de estos tres era porque MIC y RC no coincida.
1- Dolor mandibular
2- Ruido articular
3- Impotencia funcional
Se hablaba de un CONCEPTO SINRMICO, ms que un diagnostico etiolgico
caracterizado por dolor mandibular, impotencia funcional (disminucin de
apertura) y ruido articular. Sin embargo hoy todos sabemos que hay que
diferenciar que tipo de ruido articular tenemos, o que tipo de dolor muscular,
para as saber su verdadero origen y tratar la causa.
En ese minuto (70) no se hacia diferencia en cuanto a la etiologa y
determinaba que la oclusin tenia una rol muy importante. Sin embargo hoy
se sabe que existe una relacin entre la oclusin y los TTM, pero no existe
ningn estudio que lo compruebe que es la causal que lo compruebe. Tienen
una relacin, pero no se sabe la direccin de la relacin. Ej.:
- Se sabe que mordida abierta tiene relacin con procesos
osteoartrsicos en la ATM. Si embargo, no se sabe si la mordida abierta
gener la osteoartrosis, o la osteoartrosis genero la mordida abierta.
- Contacto prematuro- Bruxismo o co contraccin protectora
Debido a lo anterior, todos los tratamiento iban principalmente apuntados a
desarmar la oclusin ya sea estabilizarla para llegar a RC o ajustarla o
tratamiento paliativos para quitar el dolor o ruido.
Algunos de los dispotivos que se utilizaban, fue el plano de Farrar, el cual
tiene una plataforma anterior que hace que el paciente al momento
de ocluir, quede en protrusin. Este, fue creado para tratar las luxacin
discales con y sin reduccin. El resultado de este plano hacia que al
paciente se le elimina el ruido que le aquejaba, sin embargo, lo que
realmente hacia este plano es desplazar aun ms el disco, de manera que
obviamente no iba a sonar ms, pero el paciente segua enfermo.

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ESCUELAS DE DISFUNCIN (dice que no lo va a preguntar)

A. Gnatolgica o americana de Peter Dawson:
Tenan el siguiente protocolo para determinar si haba TTM:
- Palpacin intraoral del musculo pterigoideo lateral.
A la palpacin de este msculo (por arriba de la
tuberosidad), siempre duele, por lo tanto, ya se
consideraba al paciente como enfermo.
-

Pacificacin neuromuscular con JIG.

Debido a que el pterigoideo duele, haba que pacificarlo
con un JIG y buscar los contactos prematuros.

Manipulacin mandibular en RC e identificacin y eliminacin de

contactos prematuros que afectan la mandbula

Rx transcraneal para estudio de las ATM

Recin despus de haber pasado por todos los puntos
anteriores, se toma una radiografa para evaluar dnde
esta el cndilo en la cavidad glenoidea. Esta radiografa
se toma al final, porque los gnatlogos que para todos los
problemas la culpable es la oclusin.

B.
-

Escuela fisiolgica o Escandinava de Krough Poulsen

Palpacin de toda la musculatura asociada.
Palpacin de ATM.
Ruidos articulares
Medicin de apertura bucal.
Anlisis de la trayectoria de apertura y cierre.
Medicin el fornal
Auscultacin de los contactos oclusales MIC.
Manipulacin del mandbula en RC
Esta escuela tampoco hace diferencia en
cuanto a la etiologa
EVOLUCION DE CLASIFICACIN DIAGNOSTICA
Pasamos de llamar Disfuncin TTM a Trastornos temporomandibulares
Se hace la diferencia en que ahora se da importancia a donde se localiza el
dolor y su etiologa.
Ej.: Dolor articular puede ser de distinto origen:
- Articulares (Repasar Anatoma de ATM)
o Sinovitis: membrana sinovial que se ubica por dentro de la
capsula
o Capsulitis.
o Retrodiscitis: inflamacin de la zona retrodiscal
(Disco: no esta inervado)

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Musculares
o Dolores refractarios
o Temporal
o Masetero.
o Dolor cervical
o Etc.
Es diferente un paciente que tiene limitacin de apertura bucal con
desviacin y otro con deflexin, ya que hablamos de distintas patologas
articulares a nivel de la ATM con una caracterstica en comn: la limitacin de
apertura.
CLASIFICACIONES DIAGNOSTICAS
Gracias a la tecnologa y el apoyo de material imagenolgico, los
diagnsticos se comienzan a clasificar de distinta forma, ya que antes slo se
basaban en la semiologa.
Tcnica de Farrar
Antes, solo exista la imagen obtenida por medio de radiografas. Esta
tcnica corresponde a una imagen obtenida de la ATM en 3 tiempos: MIC,
reposo y apertura mxima. En ella se evaluaba la cavidad glenoidea y su
relacin con el cndilo.
Desventajas de la tcnica:
1. Para tomar una radiografa de un
lado de la ATM, haba que tomarlo
desde el lado opuesto, (ej.: quiero
tener imagen de la ATM derecha,
debo poner el rayo en la izquierda)
generando
sobreproteccin
de
estructuras.
2. Muestra el polo lateral del
cndilo y no el pex, que es donde parten lo procesos degenerativos.
Introduccin de la RNM
Se ve ahora los discos articulares, por lo que podemos ver porque ocurren los
sonidos de la ATM, la razn de los bloqueos y topes.
Adems podemos ver los tejidos blandos y los procesos inflamatorios.
Antes de la aparicin de la RNM, se crea que todos desplazamientos o
luxaciones discales eran en sentido anteromedial por el hecho de que el
pterigoideo lateral (haz superior) al insertarse en el disco lo desplazaba en
ese sentido. Sin embargo, con la aparicin de la RNM, se dieron cuenta de la
libertad que tiene el disco para desplazarse a cualquier posicin, incluso a
veces desplazamientos que son imperceptibles y que no generan signos ni
sntomas.
CLASIFICACIONES DIAGNSOTICAS POR ORDEN DE ACTUALIDAD:
1. Farrar

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Block
Bell
Aacd
Okeson
RDC/TDM
DC/TMD ms actual

Sistematizacin al diagnostico de TTM (Dr. Rodrguez)

En Chile, el Dr. Eduardo Rodrguez en el ao 1980 cre una clasificacin a
partir de una Sistematizacin al diagnostico de TTM utilizando semiologa
clnica y imagenologa de Farrar.
El Dr., dijo que para llegar a un diagnostico especifico haba que pasar por un
proceso de:
1. Diagnstico de aproximacin
Esta enfermo el paciente o no? Tiene una disfuncin?
Para ello hay que detectar los signos y sntomas cardinales de
una disfuncin:
Dolor orofacial
Impotencia funcional
Ruido articular
2. Diagnstico diferencial
Que cosas pueden generarlo (buscar posible causa, que no
siempre puede ser del mbito de la TTM. Ej: otalgia, dolor
neuroptico, sinusitis, pericoronaritis, cefaleas, patologas
siquitricas)
3. Diagnstico estructural
Es una perturbacin funcional o son problemas de crecimiento.
Ej.: si tenemos una deflexin mandibular, Es por que hay una
subluxacin discal o por problemas estructurales del cndilo?
4. Diagnostico especfico
Recin pasando por todos los puntos anteriores nombrados se
podra decir qu tipo de alteracin estamos hablando con mayor
detalle.
Los dividi por entidad nosolgica en diagnsticos de tipo:
1. Neuromuscular
2. Dentooclusal
3. Temporomandibular
4. Craneocervical
5. Hiolaringeo.

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Diagnsticos finales del Dr. Rodriguez

1. Trastornos intracapsulares
a. Disfunciones
intracapsulares
propiamente tales
i. Discrepancias disco-condilares
1. Clase
I:
Desplazamiento
condilar posterior.
2. Clase II: Fenmenos de
adherencia o adhesin.
3. Clase
III:
Irregularidad
superficie
4. Clase
IV:
Distencin
ligamentos
ii. Subluxaciones disco- condilares
1. Parciales
2. Completas
(inicial,
intermedia, tarda)
iii. Luxaciones disco-condilares
1. Parciales
2. Completas (aguda, crnicas,
recurrentes)
iv. Subluxacin
articular
temporomandibular
v. Luxacin
articular
temporomandibular.
b. Procesos inflamatorios
i. Sinovitis
ii. Retrodiscitis
iii. Capsulitis
iv. Artritis reumtica
v. Osteoartritis
c. Procesos degenerativos
i. Fibrosis capsular
ii. Osteoartrosis
iii. Anquilosis
PATOLOGA FUNCIONAL TM

2. Trastornos extracapsulares
Esta clasificacin creada por un chileno en 1980 es muy parecida a la que
hoy existe en la actualidad.

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TRATORNOS TEMPOROMANDBULARES:
Grupo heterogneo de desordenes psico-fisiolgicos que involucran a la
musculatura masticatoria, las articulaciones temporomandibulares y
estructuras asociadas, o ambas, que , a pesar de poseer distinta etiologa se
presentan con signos y sntomas similares (Okeson, McNeill)
Por lo
-

tanto se agrega:
Componente sicolgico
Origen del dolor
Memoria del dolor

CLASIFICACIN DE BELL
ADOPTADA POR LA AACD
Es la mas utilizada hoy en da

MODOIFICADA

POR

OKESON

(1993)

1. Trastornos de los msculos de la masticacin

a. Co contraccin protectora
b. Dolor muscular local
c. Dolor miofascial
d. Mioespasmo
e. Mialgia de mediacin central.
Muchas veces son difciles de identificar porque tienen sntomas
similares, pudiendo haber mas de 1 diagnostico. Adems que
uno puede ser factor perpetuante de otro.
2. Trastornos de la ATM
a. Alteraciones del complejo cndilo-disco
i. Desplazamientos discales
ii. Luxacin discal con reduccin.
iii. Luxacin discal sin reduccin.
b. Incompatibilidad estructural de las superficies articulares
i. Alteracin morfolgica
1. Disco
2. Condilo
3. Fosa
ii. Adherencias
1. De disco a cndilo.
2. De disco a fosa.
iii. Subluxacin (hipermovilidad)
iv. Luxacin espontnea.
c. Trastornos inflamatorios de la ATM
i. Sinovitis /capsulitis
ii. Retrodiscitis
iii. Artritis
1. Osteoartritis
2. Osteoartrosis

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3. Poliartritis
Son diagnsticos ms limpios que los musculares, se sabe con
mayor validez qu es lo que ocurre cual es el origen.
3. Hipomovilidad mandibular crnica
a. Anquilosis
i. Fibrosa:
Permite un poco grado de movimiento.
ii. sea:
No permite movimiento de la articulacin.
b. Contracturas musculares ( a diferencia del mioespasmo, esta es
indolora)
i. Mioesttica
ii. Miofibritica
c. Choque coronoideo
Cuando el coronoides es gigante
4. Trastornos del crecimiento
a. Trastornos seos congnitos d del desarrollo
i. Agenesia
ii. Hipoplasia
iii. Hiperplasia
iv. Neoplasia
b. Trastornos musculares congnitos y del desarrollo.
i. Hipotrofia
ii. Hipertrofia
iii. Neoplasia.
Luxacin discal sin reduccin con disco complaciente:
El paciente tiene su disco fuera de su lugar y no se reduce ni en apertura ni
en el cierre. Sin embargo los rangos de apertura son normales.
Reduccin del disco:
Cuando el cndilo pasa por arriba del disco. OJO no es decir que el disco
vuelve a su posicin normal, porque eso es casi imposible, necesita ciruga)
Diferencia entre mioespasmo y contractura
La contractura es indolora

INVESTIGACION EN TTM
El problema de la clasificacin anterior es que no se encuentran
estandarizadas; es decir, depende de cmo el operador realice las maniobras
para realizar el diagnstico, por ejemplo: cmo realiz la palpacin es distinta
entre los operadores.
Es por lo anterior, que en el ao 95, Dworkin y LeResche, crearon los
criterios diagnsticos para la investigacin de los TTM (RDC/TMD)

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Clasificacin RDC/TMD
- Tiene un manual el cual estandariza las formas de realizar los
diagnsticos, cmo deben realizarse las palpaciones, movimientos y
preguntas que deben realizarse al paciente. (es lo que hicimos en el
video de disfuncin). A partir de los protocolos establecidos, se
clasifican en distintos grupos (1, 2 o 3) pudiendo el paciente presentar
ms de una patologa, es decir los grupos no son excluyentes. Adems,
se realiza un cuestionario para determinar si el origen del dolor
posiblemente puede ser sicolgico.
- Desde el ao 95 en adelante, todos los estudios del mundo
relacionados con TTM, utilizan esta clasificacin estandarizada
bajo protocolos.
- Sin embargo al hacer una clasificacin para el uso investigativo, los
diagnsticos han sido mucho mas acotados que el resto de las
clasificaciones.
Clasificacin
o Grupo I: Desordenes musculares
Dolor miofascial.
Dolor miofascial con limitacin de apertura.
o

Grupo II: Disco displaciente

Disco displaciente con reduccin.
Disco displaciente sin reduccin y sin limitacin de
apertura.
Disco displaciente sin reduccin y con limitacin de
apertura.

Artralgias, artritis, artrosis

Artralgia
Osteoartritis de la ATM
Osteoartrosis de la ATM
+
Encuesta para saber si hay algn tipo de componente

sicolgico
EJE I
EJE II
Desventaja:
- Omite muchos diagnsticos, por lo que no sirve en clnica. Debido a
esto, en el ao 2010, se public una extensin de este tipo de
clasificacin para adaptarla a clnica.

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Clasificacin DC/TMD
Clasificacin adaptada a clnica. Se le quita el componente R (research) que
tenia la clasificacin anterior.
Agrega muchos ms diagnsticos, incluyendo el de cefaleas, que pudiesen
ser secundarios a una patologa muscular.
Adems de ser clnico, involucra la obtencin de imgenes, hacindola ms
cercana a la realidad.
CONCLUSIONES
- Se espera que como rehabilitadores podamos identificar y diagnosticar
y derivar cuando es necesario.
- Para rehabilitar un paciente en forma eficaz es preciso conocer
diagnsticos especficos y tratar los que son de menor complejidad.
- No existe tratamiento bonus para todos los TTM (el plano no sirve para
todo)
- Se requiere diagnstico especifico para el xito teraputico.
Que mantiene el disco en su posicin?
- Forma del disco
- Presin intrarticular del disco
- Lubricacin intrarticular.
Click reciproco:
- Cuando hay en cierre y apertura.
Osteoartritis vs. Osteoartrosis
Osteoartritis: no duele, suena mucho
Osteoartrosis: es lo mismo que el anterior, pero suma un componente inflamatorio,
por lo que duele mucho.