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Oclusin: Clase 2

Sbado 19 de marzo de 2016

Posicin inicial de tratamiento (PIT): Visin de un


especialista en trastornos tmporomandibulares y
dolor orofacial
Dr. Rodrigo Casassus.
La PIT depende mucho de las escuelas. Por ejemplo, para la escuela
Gnatolgica, la PIT se establece partir de la coincidencia entre RC y MIC
(Oclusin en cntrica) luego e hacerles la mariwanza y hacer un montaje en
esta relacin. Si no hay oclusin en cntrica, debemos crearla a partir de la
regla de los 3 tercios, ya sea desgastando, restaurando o usando ortodoncia
para que en este eje especifico contacten los dientes en forma tripoidal y
hacerlos coincidir con una ATM en RC.
Para la escuela gnatolgica, una discrepancia postero anterior menor de
2mm entre RC y MIC no genera patologa, y por lo tanto, se podra montar en
MIC y no realizar desgastes selectivos de contactos prematuros.
PIT se refiere dnde est la mandbula en relacin al crneo. Cuando
tenemos un paciente que es desdentado total superior e inferior, se hace
mas complejo porque no tenemos relacin dentaria que nos indique la
posible relacin entre ambos maxilares y debemos utilizar otros mtodos
para saber esta relacin.
Cmo rehabilitamos un paciente desdentado total?
1- Impresin y modelos preliminares con alginato.
2- Cubetas individuales para impresin funcional.
3- Obtencin de modelos definitivos.
4- Construccin de placas de altura.
5- Relaciones craneomandibulares /intermaxilares/ maxilomandibulares:
Cmo relacionamos los rodetes de altura?
Relaciones craneomandibulares
Corresponden a las relaciones en los 3 sentidos del espacio a partir de los
rodetes de altura que nos indican el lugar donde tenemos que ubicar la
mandbula con respecto al crneo y construir la oclusin del paciente a
rehabilitar.
- Relaciones verticales (ms arriba o ms abajo)
- Relaciones transversales u horizontales (ms a la derecha o
izquierda)
- Relaciones sagitales (ms adelante o ms atrs)
Los rodetes de altura deben relacionarse uno a partir del otro; ya sea la
placa de altura superior a partir de la placa inferior (relacin a partir
del maxilar) o viceversa (relacin a partir de la mandbula).
Relacionar a partir del plano superior: Con platinas de Fox, la cual
hace que el rodete de altura superior este en relacin al plano de
camper (ms bien al plano prottico que es la proyeccion del plano de
camper en tejidos blandos). A partir de esto, la placa de altura inferior

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debe modificarse para que quede paralelo al plano superior y por


ende, al plano de camper (porion- Espina nasal anterior). Adems, se
utiliza el plano bipupilar para poder registrar los parmetros estticos.
Relacionar a partir del plano inferior: en este caso se buscan
reparos anatmicos que indican la altura que debe tener la placa de
altura inferior. A partir de lo anterior, se modifica la placa de altura
superior. Utilizar este tipo de relacin es ms confiable ya que tenemos
reparos anatmicos visibles en el paciente:
- Rodete de oclusin a ras o sobre el borde libre del labio inferior.
- A nivel de la comisura (MODIOLO).
- Paralelo al fascculo medio del buccinador.
- A nivel de la parte media del borde lateral de la lengua
- Tercio medio de la papila piriforme.
Cuando realizamos este procedimiento de desgastar un plano con
relacin al otro, no establecemos las relaciones crneomandibulares,
sino que slo hacemos que 2 rodetes de cera coincidan.
Determinacin de la dimensin vertical
Corresponde a la determinacin de la altura del tercio inferior del
rostro a partir de 2 puntos arbitrarios: punto subnasal al mentn.
Existen muchos mtodos para determinar la dimensin vertical como
los son lo mtodos cefalomtricas y mtodos clnicos.
Al determinar esta relacin lo que nosotros estamos buscando
realmente es la dimensin vertical oclusal. Sin embargo los
mtodos que utilizamos llegan a la dimensin vertical postural, a partir
de la cual y dependiendo del biotipo que tenga el paciente, restamos
de 1 a 3mm (correspondiente al espacio de inoclusin) para encontrar
la DVO. Uno de los mtodos para determinar la DVP es el mtodo de
deglucin, el cual se registra la medicin entre los 2 puntos (subnasalmentn) al menos 3 veces y se registra un promedio.
DVP - DVO= Espacio de inoclusin.
DVO: DVP Espacio de inclusin.
-1: braquicfalos
-2: mesocfalos
-3: dolicocfalos
Con este resultado desgastamos las placas de altura hasta tener los
planos paralelos segn la dimensin que fue determinada. Con esto,
logramos obtener la relacin en sentido vertical.
Para la el sentido sagital (componente anteroposterior) se realiza
la manipulacin mandibular, de manera que ubicamos un poco ms
atrs la mandbula.
Para el sentido lateral, debemos buscar la posicin miocntrica. Esto
lo hacemos con el mismo mtodo anterior de deglucin. Cuando se
realiza este ejercicio, se posiciona la mandbula a una zona de

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estabilidad muscular suprahiohdea e infrahiodea, posicin que


coincide con MIC.

Por lo tanto, llegando al MIC mediante la deglucin (gracias a la


accin de la musculatura) se posiciona la mandbula en los sentidos
anteroposterior y lateral, lo que denominaremos Posicin
miocntrica. En este punto fijamos los rodetes con los corchetes,
logramos la ubicacin en los ejes anteroposterior y lateral, y
montamos el modelo inferior.
Si tentemos un paciente con muchos desgastes, tampoco tenemos una
referencia oclusal vlida y por lo tanto debemos tratarlo como si fuera un
desdentado.
Recuperacin de dimensin vertical
Se realiza cuando no alcanza el espacio para reponer las piezas posteriores
protsicas. Cada semana se va aumentando 1mm la dimensin vertical
agregando acrlico a los dientes de una prtesis de trabajo. El aumento debe
ser progresivo y lento para no generar patologa en la ATM, la cual se va
adaptando con el tiempo.
Hay o no referencia oclusal? (tomado de apunte de 4to)
Relacin craneomandibular: Grado de aproximacin que hay entre los
maxilares entre si. Esta relacin puede ser estable (si hay estabilidad en el
sector anterior y posterior) o inestable.

Relacin Estable; hay estabilidad en sector anterior y


posterior, no necesariamente hay MIC 100%, pero por
lo menos no hay bascula o movimiento

Relacin Inestable (no hay contactos


anteriores y posteriores) , con referencia
oclusal

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Sin referencia oclusal, inestable. Es importante ver


el espacio que tenemos para rehabilitar en nuestro
paciente.

RELACIONES HORIZONTALES
Refieren a qu tan adelante o atrs est la mandbula con respecto al crneo.
Esta relacin se da en la parte anterior y posterior de la mandbula, ya que se
relaciona en dos puntos con respecto al crneo.
- Posteriores:
o RC: No tenemos la certeza de la ubicacin de la real de la RC,
por lo que determinar la relacin horizontal posterior mediante
este tipo no es muy confiable.
La ubicacin del cndilo ms adelante o ms atrs dentro de la
cavidad glenodea nos determinar la ubicacin anteroposterior
de la mandbula. De las miles de ubicaciones que se pueden
producir, nosotros buscamos una que corresponde a RC.
-

Anterior.
Tienen la ventaja de que podemos ver con certeza donde est la
relacin de la mandbula:
o MIC: Podemos ver la relacin entre los dientes superiores e
inferiores.
o Posicin muscular de contacto (PMC): Corresponde al primer
contacto dentario desde la posicin postular mandibular guiada
(paciente mirando al horizonte en posicin ortosttica). En el
mundo gnatolgico debera coincidir el MIC, la RC y la PMC
(triangulo gnatolgico), lo que asegurara una estabilidad del
medio y asegura que no haya enfermedad.

RELACIONES VERTICALES
Relacin que tiene la mandbula y el maxilar en sentido vertical. Corresponde
a la dimensin vertical
o Dimensin vertical de reposo (DVR) (determinada por la
neuromusculatura)
o Dimensin vertical oclusal (DVO) (determinada por los dientes)

RELACIONES TRANSVERSALES
No se encuentran muy bien dilucidadas.

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La relacin cntrica va a ser un punto de referencia para establecer la posicin


anteroposterior de la mandbula, dependiendo de la ubicacin del cndilo en la cavidad
glenodea. Los Gnatlogos utilizan esta relacin para establecer una PIT cuando no hay
referencia oclusal o cuando no hay una relacin estable que permite ubicar la
mandbula en relacin al crneo.
Sin embargo, cuando el paciente tiene un MIC (es decir es estable), tiene las relaciones
maxilomandibulares en los tres sentidos y por lo tanto se utiliza como PIT.
Por lo tanto, si tengo MIC, se trabaja en MIC y si no, se hacen las relaciones
craneomandibulares para llegar a RC, que es nuestro punto de referencia.
VIDA REAL
Sin embargo la visin del gnatlogo (VIDA ACADMICA) es siempre realizar el
montaje en RC para ver si existe coincidencia entre RC y MIC y ver las
discrepancias
entre RC LA
mediante
un anlisis
oclusal.
CMO DETERMINAR
RELACIN
CENTRICA
(PARA TENER UNA PIT)?
Hoy en da los gnatlogos se tiran las meshas por lo mtodos en que se
logra llegar al RC. Hay varios mtodos que existen:
- Mediante manipulacin.
o Chin Point
o Peter Dawson
- Deprogramador
o JIG
o Trulas de algodn
o Laminas de Long
Todos los mtodos se basan en La fbula oclusionista gnatolgica:
- Corresponde a la fbula que explica el por qu existe discrepancia
entre RC y MIC.
- Cuenta la historia que cuando los humanos somos pequeos (8-9 aos)
y comienzan el recambio dentario. Al aparecer las piezas definitivas,
comenzaron a producirse contactos dentarios irritantes que hicieron
que, para ser evitados, el sistema se acomodara y se generaran
patrones distintos de cierre. Se piensa que estos contactos eran de tipo
equializer, por lo que para evitarlos, se comenzaba a cerrar ms
anteriormente y por lo tanto la mandbula se desplazaba hacia
adelante. Para generar este movimiento anterior de la mandbula y
evitar los contactos, era necesario de musculatura que lleve la
mandbula a ms anterior (pterigoideo externo, haz inferior). Por lo
tanto, desde esta edad, la musculatura protrusiva se encuentra en
contraccin mantenida para evitar estos contactos irritantes.
(Hiperactividad de la musculatura)
(En resumen, nacimos con RC, al haber recambio se
generan contactos irritantes que hacen que MIC y RC no
coincidan y generemos un nuevo patrn de cierre que
sera nuestra oclusin de acomodo gracias a la
musculatura que se encuentra en una hiperactividad
mantenida )

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Por lo tanto, estos sistemas nos permiten encontrar estos contactos irritantes
(contactos prematuros), para lo cual deber luchar contra la musculatura
protrusiva de los pterigoideos laterales que se encuentran en hiperactividad y
que llevan la mandbula a una posicin mas anterior de acomodo. El sistema
por el cual actan estos dispositivos interoclusales es generar pasificacin
muscular, los cuales disminuyen la hiperactividad neuromuscular. Al
pacificar la musculatura, podemos manipular la mandbula para intentar con
las propias manos el eje esqueletal de cierre y as encontrar los contactos
prematuros que son los que generan los problemas y causan enfermedad.
Musculatura contrada adelantamiento mandibular Posicin de acomodo
(pterigoideo lateral h. Inferior)
s/contactos
prematuros
Pasificacin de la musculatura Fcil manipulacin Eje esqueletal de cierre
observar
(JIG, L. Long, etc)

contactos
prematuros

Se
dice
que
la
mandbula
se
ubica en esa posicin
de
acomodo
debido a que los
dientes poseen
un sistema de feed
back
positivo
que
se
establece
cuando ellos se
encuentran en MIC
gracias a sus
receptores
periodontales,
los cuales envan
informacin
al
sistema
informndoles
de esta nueva posicin. Por lo tanto, utilizando los mecanismos como Jig,
evitamos el contacto en dientes posteriores y que se enve al cerebro al
informacin de la posicin de acomodo (deprogramacin). Cuando se
construye un JIG, se deja al sector posterior sin contacto por un tiempo, de
manera que dejamos menos receptores que envan informacin.

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Al poner el JIG, no generamos una desprogramacin pura, generamos


un nuevo engrama, es decir reprogramaos para que el paciente cierre en el
punto que hemos dejado en el JIG. De esta manera, si sacamos el Jig el
paciente empezara a cerrar en este punto y despus de un rato se
acomodar nuevamente a su posicin de acomodo.
A los 12-15 minutos con el JIG puesto, logramos que el tono muscular se
pacifique y as logramos hacer la manipulacin sea manera ms fcil y
podamos ubicar la mandbula eje esqueletal de cierre. Esto mismo ocurre
cuando colocamos algodones.
Una vez hecha la manipulacin, se pueden ver los contactos con un papel
articular o registrar esta relacin con una cera (para hacer el montaje).
La misma historia ocurre en un paciente portador de prtesis, ya que al ser
un aparato externo, acta formando un nuevo engrama muscular y formando
una nueva oclusin determinada por el odontlogo al momento de la
confeccin de al prtesis.
Dato X: al colocar una prtesis o aumentar dimensin vertical, se estira el
musculo y se enva una seal por los husos neuromusculares, generando la
contraccin de la musculatura elevadora. Estudios en ratones muestran que
a las 2 semanas, la frecuencia de descarga de los husos comienza a disminuir
, por lo que se acostumbra a esta nueva posicin. En los seres humanos no se
sabe (WTF).

Cul es la diferencia en que decirle a un paciente usa el JIG por 2 horas que
decirle manten al boca abierta por 2 horas?
- Si el paciente no contacta, se perder la memoria de los receptores
periodontales. El paciente puede tener la boca abierta en distintas
longitudes pero de todas maneras cerrar para deglutir, de manera
que el sistema se acordar de su cierre.
- En el Jig hay contacto en un punto, de manera que se genera un nuevo
eje, hay una reprogramacin del eje de cierre. El JIG es utilizado en la
mayora de los casos NO para generar una desprogramacin
muscular, sino que para pacificar la musculatura y por efecto
del nuevo contacto se reprograma en un nuevo punto.
El objetivo de los mtodos de desprogramacin, ya sea algodn,
cera, jig, etc, intentan que despus de la manipulacin los cndilos
se encuentren en RC cuando se tome el registro con cera. Sin
embargo, ningn concepto hoy en da se encuentra validado
(validez: que mida lo que en verdad quiero medir), ya que en ningn
de los estudios se ha tomado una imagen para saber como se

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encuentra la ATM despus de realizar la manipulacin luego de


haber usado algn mtodo de desprogramacin. Existe o no RC?
Para ser gnatlogos:
1. Creer en la fabula oclusionista.
2. Creer que al realizar la manipulacin llegamos a RC.
MTODOS DE DEPROGRAMACION
No existen mtodos de desprogramacin, todos reprograman el eje
esqueletal. Lo ideal seria que se deprogramarn para que cuando el paciente
cierre, se llegue al eje esqueletal de cierre verdadero coincidente en la ATM
con RC.
1. JIG
a. Como pivote: Se logra una posicin msculo esqueletal estable
(es la misma posicin que RC, sin embargo agrega los cndilos
se ubican e la zona mas anterior, superior y medial de la
cavidad glenoidea gracias a la accin de la
musculatura
elevadora). Se utiliza cuando la separacin a nivel del 2do molar
es menor a 1.5mm. Con esto, podemos realizar el registro en
una cera en forma inmediata haciendo que el paciente muerda
con toda su fuerza. Si se logra una separacin no mayor a
1.5mm, no es necesario realizar la manipulacin, ya que
confiamos que se forma una palanca clase 3 que permite llegar
a la posicin musculo esqueletal estable.
b. Como pacificador previo a la manipulacin: Se utiliza por 15
minutos para pacificar la musculatura y luego manipular. Se
realiza cuando es mayor a 1.5mm la separacin posterior.
Manipulaciones mandibulares.
1. Chin Point
2. Peter Dawson
3. Tcnica a tres dedos
2. Laminas de Long
3. Tcnica Power Centric (con cera dellar)
Se utiliza como pivote.
Se genera un tope anterior con una cera . En un segundo tiempo
operatorio, se coloca un rectngulo de cera en el sector
posterior y se le pide al paciente que muerda con el tope
anterior puesto. Se genera una palanca clase 3, movilizando a
los cndilos hacia arriba y hacia delante por resultante de la
musculatura elevadora. Al igual que el JIG, llega a la posicin
musculo esqueletal estable.
ENTONCES
Como rehabilitadores gnatlogos siempre vamos a querer rehabilitar en una
oclusin teraputica en base la escuela gnatolgica, en donde debe haber

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coincidencia entre RC y MIC (oclusin en cntrica). Para hacer esto,


realizamos una tcnica de deprogramacion (reprogramacin) o pasificacin
para luego manipular, registramos esta relacin y hacemos el estudio de
oclusin.
TCNICAS DE MANIPULACION (las pasa rpido, no creo que entren)
1. Tcnica Bimanual de Dawson:
Esta tcnica de manipulacin evita que en
el registro de relacin cntrica los cndilos
puedan adoptar una posicin descendida.

Indicaciones:
1.- El paciente debe estar en posicin
supina con el respaldo casi horizontal. (70-80)
2.- El operador se ubica atrs del paciente y estabiliza la cabeza entre su
antebrazo y la caja torcica, evitando el movimiento de la cabeza durante la
manipulacin.
3.- Se colocan 4 dedos de cada mano sobre el borde inferior de la mandbula
con el meique a nivel del ngulo mandibular y los pulgares sobre la piel de
la snfisis mentoniana. Haciendo que se toquen ambos en la lnea media.
4.- En esta posicin y teniendo la mandbula bien sujeta se efectan
movimientos suaves de apertura y cierre (en un arco de 1 a 2 cm.) varias
veces y a continuacin se ejerce presin hacia abajo y atrs con los pulgares
y hacia arriba con los otros cuatro dedos hasta conseguir el cierre sobre la
galleta de cera.

2. Tcnica De Chin Point:


Indicaciones:
1.- El paciente debe estar sentado cmodamente en posicin de 45, para
lograr un estado de relajacin.
2.- El operador debe estar colocado de pie, frente al paciente.
3.- Se toma la mandbula con una mano, colocando el pulgar sobre el mentn
y el dedo ndice contra el borde inferior del mismo.
4.- Se debe ejercer una presin suave hacia abajo y levemente hacia atrs
sobre la snfisis con los dientes separados, se realizan repetidas maniobras de
apertura y cierre sin contacto dentario, con rotacin de ambos cndilos
alrededor del eje de bisagra posterior en relacin cntrica fisiolgica.

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5.- En este arco de cierre se aplica el sistema de registro adecuado


CASO CLNICO
Derivada de kinesiologa con dolor masetero izquierdo. Era clase 2 esqueletal,
leve. En kinesiologa se le tomo un TAC y llegaron a la conclusin que el dolor
era por (no se entiende por que pero no es importante). Se le realiz
tratamiento de ortodoncia y ciruga ortogntica. Sin embargo a los 8 meses el
dolor aun no desapareca y por lo tanto se derivo a DOF. Se le mando a pedir
una serie de exmenes que resultaron en una osteoartritis de la ATM, lo que
originaba el dolor.

INVESTIGACIONES

a. Investigacin del uso de placa pivotante para ver si distrae el cndilo


(placa pivotante genera un pivote en el 2do molar)
Si se genera o no un pivote para distraer el cndilo, depender
exclusivamente de dnde se encuentre la resultante de fuerza, el cual
era el objetivo del estudio.
o La mayora de los estudios indican que la musculatura elevadora
pasa a nivel del primer molar (por delante del plano pivotante),
lo que significara que a nivel posterior se generara una palanca
clase 1 (potencia molar adelante, el pivote al medio y la
resistencia la ATM), de manera que el cndilo descendera.
o Sin embargo otros estudios indican que la resultante de fuerza
pasa a nivel del ngulo de la mandbula (por detrs del plano
pivotante), generndose una palanca clase 3, de manera que si
el paciente muerde con fuerza, la ATM se comprimira.
El estudio se compar con un control positivo de otro estudio en donde
se uso una placa se Sved (pivote a nivel anterior) el cual genera una
palanca clase 3 en donde al morder con fuerza, los cndilos suben y se
comprime la ATM.
Metodologa: tomar una imagen en MIC, tomar una imagen con placa
pivotante en mximo apriete voluntario y luego comparar con la
imagen de SVED en mximo apriete voluntario

Se obtuvo como resultante que:


Uso de Plano pivotante
o El 43% de la muestra con el uso plano pivotante, se les iba el
cndilo hacia abajo y adelante.
o El 29% de la muestra con el uso plano pivotante, se les iba el
cndilo hacia abajo nicamente.
o El 15% de la muestra con el uso plano pivotante, se les iba el
cndilo hacia abajo y posterior.

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Esto indica que en el 88 % de los pacientes, el cndilo se les va hacia


abajo al usar el plano pivotante. Indica entonces que la fuerza
resultante esta a nivel del primer molar, formndose una clase 1
Uso de Plano de Sved.
Se esperara que los resultados fueran al revs que el plano pivotante,
es decir que el cndilo suba en mayor %. Pero
o 69,9% de los casos que uso Plano de Sved, hubo descenso
condilar.
o 22,8% de los casos que uso Plano de Sved, hubo ascenso
condilar.
o 7,3% de los casos que uso Plano de Sved, hubo movimiento
antero superior.
b. Se realiz la misma investigacin comparando cmo se comporta la
ATM al estar en el MIC y al usar el plano pivotante, esta vez, sin
realizar mximo apriete, es decir, no se realiza mordidas fuertes para
que no se generen palancas.
Resultados:
- Desplazamiento inferior:
o en MIC, 72%.
o Con el plano, 98%
Se obtuvo como conclusin que los planos generan un descenso
condilar solo con el hecho de colocarlos.
c. Efecto del plano de Sved sobre la posicin condilar
Se realiz este estudio para saber como se comportaba el uso del
plano de Sved, ya que no saban por que se produca descenso
condilar.
Se registraron en MIC, apriete suave y mximo apriete voluntario
Resultados
o Al poner el plano de Sved de grosor de 4mm (es decir se
aumento la Dimensin vertical) , el cndilo desciende 0,4mm.
o Al poner el plano de Sved de grosor de 8mm (es decir se
aumento la Dimensin vertical) , el cndilo desciende 0,8mm.
o Al poner el plano de Sved pero pedir un mximo apriete
voluntario, se fue hacia anterosuperior hasta la misma
posicin que se registr en el MIC, nunca llegando a
0mm
POR LO TANTO: CASASSUS DICE TEXTUAL NO EXISTE UNA
POSOCION MAS ANTEROSUPERIOR DEL CONDILO QUE EL MIC
Este ultimo estudio termin por destruir el paradigma de que existe rotacin
pura y traslacin pura, demostrando que desde los primeros milmetros el
cndilo ya se empieza a trasladar.
Por lo mismo, se deduce que el eje de bisagra no existe, ya que el
cndilo siempre se traslada y nunca se mantiene en la cavidad

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glenodea. Por lo tanto, cuando aumentamos la dimensin vertical,


generamos un cambio en el cndilo si o si, trasladndolo de su lugar
Extrapolando esto a los deprogramadores: si los elementos que
utilizamos ya sea la cera de power centric o el Jig son muy gruesos y
pedimos que se produzca un cierre mximo, NUNCA LLEGAREMOS A
LA POSICIN MAS ANTEROSUPERIOR DEL CONDILO EN LA FOSA.
QU HACEMOS ENTONCES?
A. Mundo ideal y lo que generalmente se usa
Lo ideal seria confiar en el MIC ya que es esta la posicin en que el
cndilo est ms anterior y superior
B. Mundo Acadmico
Hacer la manipulacin de la cual confiamos que llegamos a RC.
C. Hay una tercera opcin que es confiar en el MIC siempre y cuando
NO haya:
o Ausencia de patologas musculares, inflamatorias, degenerativas
o estructurales en la ATM, ya que estas afectaran la estabilidad
mandibular.
o Ausencia de una posicin antialgica.
No se puede confiar en el MIC inmediatamente ya que esta posicin
puede ser producto de una posicin antialgica. Por lo tanto una vez
solucionado estos problemas, podemos confiar en MIC.
C. es la mejor opcin
TIPOS DE PACIENTES
Dentados:
a. Sanos: confiar en el MIC
b. Con trastornos inflamatorios o alguna condicin reversible:
derivar al colega que lo sanar y luego confiamos en el MIC como PIT.
c. Condiciones como osteoartritis u otra condicin irreversible:
derivar al colega que lo intentar sanar o disminuir y luego nos lo
devolver. Ahora podemos confiar en un MIC que ser ms (no 100%
confiable) confiable que el anterior. Ej.: osteoartritis.
Desdentados
d. Sin referencia oclusal (desdentado): En estos casos es un
problema ya que tendremos que usar si o si un mtodo como la
manipulacin que no sabemos con seguridad a que posicin nos
llevar la mandbula.
Para estos casos se recomienda usar la tcnica de la deglucin que
llega al MIC del paciente, que hace que la mandbula llega a una
posicin centrada miocntrica.
Por muchos aos se pensaba que al usar un mtodo de desprogramacin
como el JIG como pivote, estbamos haciendo que cndilo suba y llegue a RC

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y sabemos que segn los estudios que no se reproduce, por lo tanto no son
un mtodo confiable.