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Corticoesteroides.
Los ICS son mucho menos eficaces en la COPD, y deben utilizarse solamente en
personas con enfermedad grave que tengan exacerbaciones frecuentes.
Googman y Gilman, Manual de farmacologa y teraputica, 2ed, McGrawHill, 2008.

-Mecanismos de accin: A nivel celular, se cree que los corticoides se


fijan a receptores especficos en el citoplasma. Estos complejos
corticoide-receptores son activados y entonces se desplazan hacia el
ncleo, donde se fijan al genoma celular y dan lugar a la transcripcin
de ARN mensajeros especficos (ARNm). Finalmente, estos ARNm son
transportados al citoplasma, donde dirigen la sntesis de protenas. Otro
posible mecanismo de accin es que los corticoides modifiquen la
sntesis de protenas y/o la funcin celular mediante la activacin del
AMP cclico (AMPc). A travs de estos mecanismos de accin, los
corticoides afectan mltiples funciones metablicas, la respuesta
inflamatoria y los elementos celulares implicados tanto en la inflamacin
como en la respuesta inmune.
Revierte el efecto activador de los factores de transcripcin
proinflamatorios en la acetilacin de histona, al reclutar HDAC2 hasta los
genes de inflamacin que has sido activado por acetilacin de histonas
acompaantes.
Los corticoesteroides no tienen efecto directo en la respuesta contrctil
del musculo liso de vas respiratorias y en la hiperreactividad de las
mismas. Una sola dosis de corticoesteroides no ejerce efecto alguno en
la respuesta temprana, pero inhibe la respuesta tarda y tambin inhibe
la intensificacin de la hiperreactividad.
-Efectos
sinrgicos
recprocos
de
agonistas
beta-2
y
corticoesteroides: los corticoesteroides potencian los efectos de los
agonistas beta en musculo liso de los bronquios y evitan y revierten la
desensibilizacin del receptor beta en las vas respiratorias.
-Farmacocintica: la fraccin de los corticoesteroides inhalado en los
pulmones acta localmente en la mucosa respiratoria, pero puede ser
absorbida de la va respiratoria y de la superficie alveolar, llegando a la
circulacin general. La fraccin absorbida puede ser metabolizada en el
hgado (metabolismo de primer paso) antes de llegar a la circulacin
general.

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Va de administracin y posologa:
Corticoesteroides inhalado en el asma; se
recomiendan como frmacos de primera
lnea en todos los pacientes de asma
persistente, al igual que comenzar su uso
en todo enfermo que necesita utilizar un
inhalador de agonistas beta-2 para control
sintomtico con una frecuencia mayor de
dos veces por semana.
Corticoesteroides inhalados en EPOC: los corticoesteroides no tienen un
efecto antiinflamatorio notable en el caso de pacientes con EPOC, pues
parece que existiera un mecanismo de resistencia, lo cual se podra
explicar por la menor actividad de la HDAC2 como consecuencia del
estrs oxidativo.
Corticoesteroides sistmicos: los corticoesteroides por via intravenosa
estn indicados en el asma aguda si la funcin pulmonar es <30% de la
anticipada y en pacientes que no muestran mejora importante con el
agonista beta nebulizado. La hidrocortasona es el corticoesteroide ms
indicado, porque su accin es la que comienza con mayor rapidez (5-6 h
despus de administrada), en comparacin con 8 h, en el caso de la
prednisolona.
Efectos secundarios: Los corticoesteroides inhiben la secrecin de la
hormona adrenocorticotrpica (ACTH; adreno- corticotropic hormone) y
del cortisol por un efecto de retroalimentacin negativa en la hipfisis
(captulo 42). La supresin del eje hipotalmico-hipofisario-suprarrenal
depende de la dosis, y por lo regular slo se presenta con dosis de
prednisona >7.5 a 10 mg/da. La supresin notable despus de ciclos
breves de tratamiento con corticoesteroides usualmente no constituye
un problema. Las dosis de corticoesteroides despus de administracin
oral por largo tiempo deben ser disminuidas poco a poco. Los sntomas
del sndrome de abstinencia de corticoesteroides incluyen lasitud,
dolores osteomusculares y a veces fiebre.
Los corticoesteroides pueden tener efectos secundarios locales causados
por el depsito del corticoesteroide inhalado en la orofa- ringe. El
problema ms comn es la ronquera y la debilidad de la voz (disfona)
por atrofia de las cuerdas vocales despus de que se deposit en la
laringe el corticosteroide; puede presentarse hasta en 40% de los

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pacientes y lo notan especialmente los pacientes sujetos al tratamiento


que necesitan utilizar su voz durante sus tareas (conferenciantes,
maestros y cantantes).
Seleccin de frmacos: En la actualidad se dispone de innumerables ICS
que incluyen dipropionato de beclometasona, triamcinolona, flunislido,
budesnido; hemihidrato de fluticasona, propionato de fluticasona,
furoato de mometa- sona y ciclesnido. Su eficacia es igual como
antiasmticos, pero existen diferencias en su farmacocintica: el
budesnido, la fluticasona, la mometasona y el ciclesnido tienen una
menor biodisponibilidad despus de ingeridos, que el dipropionato de
diclometasona, porque es ms intenso el metabolismo heptico del
primer paso; ello hace que disminuya la absorcin sistmica y as se
reducen los efectos secundarios. Otra posibilidad til es el ciclesnido;
es un prefrmaco que las esterasas en los pulmones transforman en
metabolito activo, y ello hace que su biodisponibilidad despus de
ingerido sea pequea y su ndice teraputico sea grande.

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Los corticoesteroides recomendados, segn la GPC para el diagnstico y


tratamiento de la EPOC; los corticoesteroides sistmicos sin benficos en
el manejo de las exacerbaciones, al disminuir el tiempo de recuperacin,
la funcin pulmonar y la hipoxemia, as como disminuir el riesgo de
recada temprana, falla del tratamiento y la estancia hospitalaria.
Se recomienda una dosis de prednisolona de 3 a 40 mg diarios por 7-10
das. Se recomienda un curso de tratamiento con esteroide de 14 das,
ya que tratamientos ms prolongados no tiene mayor beneficio.

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Ketorolaco:

Analgsico potente pero con actividad antiinflamatoria moderada; su uso


se limita a menos de cinco das para el dolor agudo que requiere
analgesia similar a la producida por los opioides y puede administrarse
por va intramuscular, intravenosa u oral. Las dosis tpicas son de 30 a
60 mg (intramuscular), 15 a 30 mg (intravenosa) y 10 a 20 mg (oral).
Tiene un inicio de accin rpido y corta duracin de accin (cuadro 342). Se utiliza ampliamente en pacientes posoperados, pero no debe
utilizarse para la analgesia obsttrica habitual. Se ha aprobado el uso de
ketorolaco tpico (oftlmicos) para el tratamiento de la conjuntivitis
alrgica estacional y la inflamacin ocular posoperatoria. Los efectos
secundarios incluyen somnolencia, mareo, cefalea, dispepsia, nusea y
dolor en el sitio de inyeccin.

Paracetamol:

Mecanismo de accin: Es el metabolito activo de la fenacetina. Tiene


efectos analgsicos y antipirticos similares al cido acetilsaliclico, pero
posee efectos antiinflamatorios dbiles.
Absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin: el paracetamol
oral tiene excelente biodisponibilidad, las concentraciones plasmticas
ocurren en 30 a 60 min y su semivida en plasma es cercana a 2h. la

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unin a protenas plasmticas es variable, solo 20-50% se une a


protenas. Casi 90-100% del frmaco puede recuperarse en la orina en el
primer da de dosificacin teraputica, principalmente despus de la
conjugacin heptica.
Usos teraputicos: es adecuado para utilizarlo como analgsico o
antipirtico. La dosis habitual es de 325 a 650 mg cada 4-6 hrs; la dosis
diaria no debe excederse de 4000mg.
Efectos secundarios y toxicidad: El exantema y otras reacciones
alrgicas ocurren de forma ocasional, pero podran ser graves y
acompaarse de fiebre medicamentosa y lesiones de la mucosa. Los
pacientes que muestran reacciones de hipersensibilidad a los salicilatos
slo rara vez muestran sensibilidad al paracetamol. Los efectos
secundarios agudos ms graves de la sobredosis de paracetamol es la
necrosis heptica potencialmente letal. La lesin heptica con
paracetamol implica la conversin del frmaco a su metabolito txico. El
carbn activado, si se administra en las 4 h siguientes a la ingestin,
disminuye la absorcin de paracetamol en 50 a 90% y es el mtodo
preferido para la descontaminacin gstrica. No suele recomendarse el
lavado gstrico. Est indicada la administracin de N-acetil cistena
(NAC) para los individuos con alto riesgo de lesin heptica.

Infecciones en pacientes con EPOC:


Existen mltiples circunstancias que hacen a los sujetos con EPOC ms
vulnerables a padecer infecciones respiratorias, entre ellas tenemos:
1. Colonizacin de vas areas.

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2. Alteracin en el transporte mucociliar.


3. Hipersecrecin mucosa.
4. Hiperviscosidad mucosa.
5. Alteracin de la geometra bronquial.
6. Inflamacin del epitelio bronquial.
Parte importante de los pacientes tienen colonizada su va area
superior por bacterias, las ms frecuentes son: Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae y Bramhamela catarrhalis, por otra
parte, el nmero de bacterias en el rbol bronquial de los pacientes con
EPOC aumenta en las exacerbaciones.
Los mecanismos fundamentales por los que los grmenes pueden
acceder al rbol bronquial son la inhalacin desde el exterior y la
aspiracin de secreciones que estn presentes en la orofaringe. La
mayor parte de los patgenos pulmonares se aspiran desde las vas
areas superiores colonizadas. Otras vas menos frecuentes de infeccin
son la diseminacin hematgena (mbolos spticos), la reactivacin de
un foco infectado con anterioridad (tuberculosis) y la inhalacin de un
aerosol contaminado (virus y algunas bacterias como Mycoplasma
pneumoniae y Legionella
Han sido investigados los distintos microor-ganismos responsables de las
infecciones, pero la causa ms comn es la producida por gripe y otros
virus. Dentro de las infecciones bacterianas se encuentran grmenes
como Mycoplasma pneu-moniae,Chlamydia pneumoniae, y desde
luego Haemophilus
influenzae,
Streptococcus
pneumo-niae,
Bramhamella catarralis e incluso otra flora orofarngea, as como
grmenes propios de mbitos hospitalarios como Pseudomonas
aeruginosa y en las epidemias de gripe no debe descartarse un germen
como Staphylococcus aureus.
Muchas de estas infecciones suelen ser tratadas ambulatoriamente y en
estos casos no es preciso un diagnstico bacteriolgico exacto para
prescribir tratamiento, que puede hacerse de forma emprica. En
aquellos pacientes hospitalizados ser preciso individualizar y tratar de
llegar a un diagnstico preciso con el apoyo en tcnicas de recogida de
muestras, que pudieran ser invasivas o no.

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Bibliografa:
Googman y Gilman, Manual de farmacologa y teraputica, 2ed, McGrawHill, 2008.
GPC para el diagnstico y tratamiento de la EPOC
Portal de Informacin - Medicamentos Esenciales y Productos de Salud. Un recurso de la
Organizacin Mundial de la Salud.
http://www.facmed.unam.mx/bmnd/gi_2k8/prods/PRODS/Paracetamol.htm