Carrera de Medicina

Medicina Interna I
HISTORIA CLNICA
I.

ANAMNESIS:
1. FECHA DE ADMISIN AL SERVICIO:
FECHA Y HORA DE ELABORACIN DE LA HISTORIA CLNICA:
2. FILIACIN:
Nombre y Apellido:
...
Edad: .Sexo: .Fecha de Nac: /. /. H.C. N:
.
Lugar de Nacimiento:. Lugar de Procedencia: ..... E. Civil:..
. Doc. Identidad (DNI): Religin:
Nacionalidad:...................................................
Ocupacin:
Grado de Instruccin: .
Domicilio:..
Nombre de la persona acompaante:..
.
F. Ingr: ../../......
Hora: ............................
F. Egr:
../../.

3. ENFERMEDAD ACTUAL:
Motivo de consulta: .
..
Tiempo de la enfermedad:
...
Forma de inicio:
.
Curso de la enfermedad: .
.
Relato cronolgico de la enfermedad:
....
..
.
..
.
..
.
..
..

..

..

..
..
..
..
..
..
..
..
..
........................................................................................................................................................

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Medicina Interna I
...............................................................................................................................................................
.........................................................................................................
Funciones biolgicas:
Sed:
......
Orina:
..
Apetito:.

Sueo:
Deposiciones:

4. PERFIL DEL PACIENTE

a.

Datos biogrficos

Nacimiento:
..
Recin nacido: ..

Infancia:

Niez:
....
Adolescencia:

Juventud: ...

Adultez:
.
b.

Estado de vida actual

Hogar y familia
Nmero de miembros: .

Condiciones de la vivienda:
.
Hbitos:
Recreacin:

Tipo de alimentacin:
..
Ingesta de bebidas alcohlicas:
.
Tabaquismo:
.
Uso de drogas no legales:

5. ANTECEDENTES:
a. Generales:
Vivienda: ..

N de habitaciones:
N de habitantes:

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b. Personales:
Peditricos:
Prenatales: ..
..
Natales: .
Post natales:
..
Vacunas recibidas:

c. Patolgicas:
ENF. Infancia y Adolescencia: Sarampin:.... Diabetes Mellitus:
.. Varicela:.... Parotiditis: ..
.TBC.:..Hipertensin Arterial. Otros: ..
.Otros:
Clnicos:

Alergias:
A medicamentos:
...
A alimentos:
...
A sustancias que estn en el ambiente:
...
A sustancias que entran en contacto con la piel:

A mordedura de insectos:
.
Otras:
...
Quirrgicos:

.....
Grupo sanguneo y Factor Rh: ..
...
Uso de medicamentos: ........
..

d. Familiares

Padre:
.
Madre:
...
Hermanos:

Hijos:
.

II. EXAMEN FSICO:

EXAMEN GENERAL

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Ectoscopa:..
...............................................................................................................................................

.
SIGNOS VITALES:
Presin arterial Temperatura: . Frecuencia Cardaca: ..........................
Frecuencia Respiratoria:
SpO2:
SOMATOMETRA:

Peso:

Talla: ..

IMC: ........................................

E. Nutricin: ..E. Hidratacin: .. Decbito: ..................

EXAMEN REGIONAL
1. PIEL Y ANEXOS:
PIEL:
Color: . Temperatura: . Humedad: Textura:
Grosor: .. Elasticidad: ..
Lesiones:..
.............................................................
.....................................................................................................................................
PELO:
Color: .... Cantidad:. Grosor:...........
Distribucin:..
Implantacin..
UAS:
Color: .. Hallazgos: ..
Angulo y lecho ungueal: Llenado capilar: ...............................

2. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO:

Cantidad:

Distribucin: ..

Edema:

Otros hallazgos anormales:

3. GANGLIOS LINFTICOS:
Localizacin, nmero, tamao y dolor: ....

4. CABEZA:
CRNEO:
Forma: .... Dolor:..
CARA:
Facies: . Color: . Simetra: ...............................
Movimientos faciales: ...

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OJOS:
Esclera:
Conjuntivas: ..
Pupilas:..
NARIZ:

.. .. .....

ODOS:..
.
BOCA:
..
Dientes:
Lengua: ..
Amigdalas:
8.- CUELLO
TRQUEA: .. .
TIROIDES: .
INGURGITACIN YUGULAR:
9.-APARATO RESPIRATORIO
PARED Y CAJA TORCICA:
Inspeccion

Palpacin:

Auscultacin:

MAMAS
:

.
10. APARATO CARDIOVASCULAR:
CORAZN:
.

11. ABDOMEN:

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.
HGADO:
Vescula biliar: ..
BAZO: ...
RIONES:.
12. GENITOURINARIO:

12 .SISTEMA MSCULO-ESQUELTICO:
COLUMNA VERTEBRAL:

EXTREMIDADES:
Miembros Superiores:..
.
Miembros Inferiores:.
.
ARTICULACIONES:

.
13. SISTEMA NERVIOSO:
NIVEL DE CONCIENCIA

Escala de glasgow A.O.

R.V
R.M
Pares Craneales
I.
Olfatrio:.....................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
II. ptico:
Agudeza visual OD- OI:......................................................................................................................................................................
Visin de colores:.
Campo visual:
III. IV. VI. Oculomotores:
Pupilas
Tamao: .Forma:
Reflejos:
fotomotor:.consensual:.
Acomodacin:..
V. Trigmino: Motor:...................................Sensitivo:.................................... Reflejo corneal:.....................................................
VII. Facial: Motor:.........................................Sensitivo:......................................Sensorial:................................................................
VIII. Rama Coclear: .
Rama vestibular: ..
IX. Glosofarngeo: Motor:...Sensitivo
X.

Neumogstrico: Motor:..

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XI.

Espinal

: M. esternocleidomastoideo:.
M. trapecio:.

XII. Hipogloso: Motor:.

MARCHA:

III .PROBLEMAS DE SALUD:

.................

IV. DIAGNSTICOS PRESUNTIVOS:

...............................................................................................................................................

V. PLAN DE TRABAJO