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Mtodo diagnstico | 03 JUN 13

Hipocalcemia
A partir de un caso clnico se explora cmo confirmar la hipocalcemia y determinar sus causas. Una revisin del tema en
diferentes contextos clnicos.
Autor:Dres.FadilMHannan,RajeshVThakkerBMJ2013346:f2213

Vietaclnica:
Unamujerde42aosconenfermedaddeCrohnactivaconcurrialconsultoriodesumdicodecabeceraparasurevisacin
anual.Loselectrolitossricosylasfuncionesrenalyhepticaerannormales:
Calcemia8,16mg/dl(normal8,810,4mg/dl)
Albmina38g/l(3550g/l)
Fosfato2,18mg/dl(normal2,5a4,5mg/dl)
Fosfatasaalcalina380Ul(80290Ul).
Notieneantecedentesdeparestesias,espasmoscarpopedalesoconvulsiones.
Lasinvestigacionesposterioresmostraronunaconcentracinbajade25hidroxivitaminaD(25(OH)D),de9,2ng/ml(normal>30
ng/ml).Seindicalapacientecalcioycolecalciferolporvaoral,dosisdiarias.
Cuatromesesdespusconsulteneldepartamentodeemergenciaspordiarreagravepersistente,parestesias,espasmosdel
carpoyconvulsiones.
Lasinvestigacionesnohallaronotrascausasdeconvulsionesmsquelahipocalcemia(calcioplasmticoionizado3,28mg/l).

Culesdebenserlasinvestigacionessiguientes?
Confirmarlahipocalcemiamidiendoelcalciocorregidoenfuncindelaalbmina(calciocorregidoporlaalbmina[CCA]=
calciototal0,016[40albmina]).Alinternarse,elcalciosricodelapacienteera6,24+0,016x(4035)=6,56mg/dl.
Enlospacientescrticamenteenfermoscontrastornosdelequilibriocidobaseysntomasatribuiblesalahipocalcemia,la
medicindelcalcioionizadodebehacerseenunamuestradesangreobtenidasintorniquete.
Definirlascausasdelahipocalcemiamidiendolasconcentracionessricasdelahormonaparatiroidea(PTH).
Medirelmagnesiosrico.
Paraayudaraestablecerlacausadelahipocalcemiasepuedenhacerotrosanlisisdeprimeralneaqueincluyenla
fosfatemia,lacreatininemiayelndicedefiltradoglomerularestimado(IFGe).
Sehacalculadoquelaprevalenciadelahipocalcemiaes>15%,yenlospacienteshospitalizadosycrticamenteenfermos
alcanzaal85%.Supresentacinclnicapuedeserdesdeanormalidadesbioqumicas(CCA<8,80mg/dl)asintomticashastaun
trastornoconpeligrodemuerte.
Lospacientesconhipocalcemiagrave(CCA<7,60mg/dl)puedendesarrollarsntomasdeirritabilidadneuromuscular.Escomn
laaparicindeparestesiasperibucalesyenosdedosdelospiesydelasmanos.Sinembargo,lospacientestambinpueden
presentarcalambres,espasmoscaropedales,convulsionesdecualquiertipoyarritmiascardacasconprolongacindelintervalo
QTdelelectrocardiograma.
Lahipocalcemiacrnica(devariosaos)puedeirasociadaconcataratassubcapsularesedemadepapila,denticinanormaly
calcificacionesectpicas(porej.enlosgangliosbasales).
Diagnsticodelahipocalcemiamediantelamedicindelcalciosricocorregidoporlaalbmina(CCA)yelcalcio
ionizado
EldiagnsticodehipocalcemiasebasaenlaconcentracindelCCA.Elcalciosricototalsecorrigeporlaconcentracinde
albminaactual,yaquecasilamitaddelcalciocirculanteestunidoprincipalmentealaalbmina,ytambinaotrasglobulinas,
elbicarbonatoyotrosaniones.Porlotanto,laalteracindelasconcentracionesdealbminaprovocarunamodificacindel
calciototalsinconsecuenciassobrelaaccinbiolgicamenteimportantedelcalcioinico.
Unodelosmtodosdecorreccinmsusadosessumarorestar0,4mg/dlalaconcentracindecalciototalporcada6g/lde
albminaqueestpordebajooporencimadelvalorde40g/l,respectivamente.Sinembargo,dadaslasdiferenciasentrelos
ensayos,muchoslaboratoriosutilizansuspropiasecuacionesdecorreccin.
Enlospacientescrticamenteenfermos,lamedicindelCCAespocofiabledebidoposiblementealapresenciadeuna
hipoalbuminemiagraveyalaalteracindelpHdelasmuestras,ytambinalusodeunamedicindeCCApuedesubestimarla
presenciadehipocalcemia.
Noobstante,lostrastornosdelbalancecidobasecomolahiperventilacinsecundariaalaalcalosispuedenaumentarel
calciounidoalaalbminayporlotantoprovocarunareduccindelaconcentracindelcalcioionizadosinafectarelvalordel
calciototalcorregido.
Porlotanto,paradetectarlahipocalcemiaenalgunassituacionesclnicassehacenecesarialamedicindirectadelcalcio

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calciounidoalaalbminayporlotantoprovocarunareduccindelaconcentracindelcalcioionizadosinafectarelvalordel
calciototalcorregido.
Porlotanto,paradetectarlahipocalcemiaenalgunassituacionesclnicassehacenecesarialamedicindirectadelcalcio
ionizado.ParaladeterminacindelaconcentracindecalcioionizadoesimportantedisminuiralmximoloscambiosenelpH
delamuestradesangrequeafectanlafraccinionizableinvitro.Enparticular,laextraccindelasangrevenosaoarterialdebe
hacerseencondicionesanaerbicasusandounajeringaparagasesensangre,preferentementesintorniquete,yrealizarel
anlisisdentrodelos15minutosdelaextraccin.
Medicindelaparathormonasricaparadefinirlaetiologadelahipocalcemia
LamedicindelaconcentracindePTHmselCCAesimportanteparadiagnosticarlahipocalcemiayclasificarsuscausas.
LasconcentracionesdelcalcioionizadocirculantesestnestrechamentereguladasporlaPTH,lacualestimulalaresorcin
osteoclsticadelhueso,inhibelaexcrecinrenaldelcalcioypromuevelasntesisrenaldela1,25dihidroxivitaminaD
(1,25(OH)2D),estimulandolaabsorcindelcalcio.
UnaconcentracinsricabajaonormaldePTHenpresenciadehipocalcemiacorrespondealhipoparatiroidismo,mientrasque
unaconcentracinelevadaessecundariaalhiperparatiroidismo,elquecomnmenteestocasionadoportrastornostalescomo
laenfermedadrenalcrnicaoladeficienciadevitaminaD.

Clasificacindelascausascomunesdehipocalcemia
basadaenlasconcentracionesdelaPTH
Concentracionesbajas(hipoparatiroidismo)
Funcinparatiroideareducidahipomagnesemiareversible,frmacoscomoelcinacalcet(disminuyelasecrecinde
laPTH)hipocalcemianeonatal(puedeestarasociadaconhipercalcemiamaterna).
Faltadeparatiroides(irreversible)ciruga,enfermedadautoinmuneagenesia
Concentracioneselevadas(hiperparatiroidismosecundario)
DeficienciadevitaminaDancianosoquevivenenunhogaresgeritricosfaltadeluzsolarfaltadenutricin(como
enloslactantesamamantadosenformaexclusiva),
Sndromedemalaabsorcin,enfermedadheptica,oenfermedadrenalcrnica
ResistenciaalaPTHhipomagnesemiaseudohipoparatiroidismo.
Frmacosinhibidoresdelaresorcinsea(bisfosfonatos,calcitonina,denusomab)inhibidoresdelaabsorcinde
calcioydemagnesio(inhibidoresdelabombadeprotones)alteracindelmetabolismodelavitaminaD(causada,por
en.,porfenitonayketoconazol).
Quelacindelcalciocirculantepancreatitisagudarabdomilisistempranalisistumoralmasivagrandes
transfusionesdesangre
Concentracionesbajasdecalcioionizadohiperventilacinenfermedadgraveaguda.
Sinembargo,esposiblequenosepuedadisponerdelamedicindelaPTHelmismoda,porloqueesimportantelaevaluacin
clnicaylainterpretacindelasmedicionessricasdisponiblesquepuedanayudaradescubrirlacausadelahipocalcemia.
Porlotanto,elprimerpasoparaestablecersuetiologaeshacerunahistoriadetalladayunexamenfsicoenfocadosenlas
causaspredisponentes,comolaenfermedadrenalcrnica,lacirugadelcuello,losfrmacos,ladeficienciadevitaminaD,las
enfermedadesautoinmunes,elsndromedemalabsorcinoloscuadrosdeorigengentico.
Concentracionesdecreatininasricaendicedefiltradoglomerularestimado
Estasdeterminacionesayudanaconfirmareldeteriororenalengeneral,lahipocalcemiaseobservaenelestadio5dela
enfermedadrenalcrnica(IFGe<15ml/min/1,73m2).Lahipocalcemiadelaenfermedadrenalcrnicaessecundariaala
sntesisreducidade1,25dihidroxivitaminaDyalapresenciadehiperfosfatemia,lacualprovocaunaumentodelfosfatode
calcioysuprecipitacinenlostejidosblandos,disminuyendodeestemodolasconcentracionesdelcalciocirculante.
Concentracionesdefosfatosrico
Lamedicindelaconcentracindefosfatosricopuedesertilparaeldiagnsticoetiolgicodelahipocalcemia,yaqueel
hiperparatiroidismoseasociaconhiperfosfatemia,mientrasquelasconcentracionessricasdefosfatobajasestn
relacionadasconconcentracioneselevadasdePTH,comoocurreenelhiperparatiroidismosecundario,ladeficienciade
vitaminaDylaosteomalacia.Sinembargo,elfosfatosricovaramuchoenelmismoindividuodebidoalosefectosdelas
variacionesdelritmocircadianoyalaingestadiettica.Paraminimizarestavariabilidad,serecomiendamedirelfosfatosrico
enayunas.
Concentracionesdemagnesiosrico
Ladeterminacindelasconcentracionesdemagnesiosricoestilcomoinvestigacininicialyaquelahipomagnesemiase
asociaconundeteriorodelasecrecindePTHyresistenciadelosrganosblancoalefectodelaPTH.Lasconcentraciones
sricasdemagnesio<1,23mg/dlgeneralmenteresultanenhipocalcemiasintomtica.Lahipomagnesemiapuedeocurriren
pacientescondiarreaagudaocrnica,sndromedemalabsorcin,alcoholismoo,enpacientestratadosconinhibidoresdela
bombadeprotonesodiurticosdeasaotiazidas.
Concentracionessricasde25hidroxivitaminaD
LadeficienciadevitaminaD(evaluadaporlasconcentracionessricasdela25hidroxivitaminaD,suformacirculantems

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Concentracionessricasde25hidroxivitaminaD
LadeficienciadevitaminaD(evaluadaporlasconcentracionessricasdela25hidroxivitaminaD,suformacirculantems
abundante)esunacausamayordehipocalcemiaycomnmenteafectaalosancianosquevivenenhogaresgeritricose
individuosquenosonderazablanca.
Ladeficienciaocurrecomoconsecuenciadelaexposicininadecuadaalaluzsolar(porej.,usoderopaquecubregranparte
delapielodeexcesivacantidaddepantallasolar),deficiencianutricional(comoenlosniosquesolosonalimentadospor
lactancia)ysndromesdemalabsorcin(enfermedadcelaca,enfermedaddeCrohn,sndromedelintestinocorto,fibrosis
qusticaoinsuficienciapancreticacrnica).
SedebesospechardeficienciadevitaminaDenpresenciadeosteomalaciaoraquitismo,hipofosfatemia,aumentodela
actividaddelafosfatasaalcalinasricaodelasconcentracionesdePTH.
Engeneral,ladeficienciadevitaminaDseevidenciaporunaconcentracinsricade25hidroxivitaminaD<50nmol/l,aunque
comnmentelahipocalcemianoseobservahastaquelaconcentracincaepordebajodelos25nmol/l.
Concentracionesdeamilasasrica
Estasmedicionessontilesparadetectarlapancreatitisaguda.
Concentracionessricasdecreatinacinasa
Sontilesparadetectarprecozmentelarabdomilisis.

Comentariossobrelapacientepresentada
Lahistoriaadicionalatravsdesusfamiliarespermiticomprobarquelapacientequenohabatomadoelcalcioyel
colecalciferolprescritosporvaoral.
Lasinvestigacionesbioqumicassricasalingresopresentabanlassiguientesconcentracionesanormalesdecalcio:CCA6,56
mg/dlfosfato,2,04mg/dlmagnesiode0,87mg/dl(rangonormal1822,55mg/dl)yPTH,de10,8pmol/l(rangonormalde1,3
7,6pmol/L).
Enestapacientefuesehizoeldiagnsticodehipocalcemiaasociadaahiperparatiroidismosecundario,hipomagnesemiay
deficienciadevitaminaD,comoresultadodelamalabsorcinporenfermedaddeCrohnextensadelintestinodelgado.
Fuetratadaconinfusionesintravenosasdegluconatodecalcio,magnesioycolecalciferolenaltasdosisorales,comoascon
glucocorticoidesparalaenfermedaddeCrohnactiva.
Traduccinyresumenobjetivo:Dra.MartaPapponetti.

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