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22/01/2010

CASO CLINICO
Hospital La Fe
Servicio RHB
Unidad Linfedema

ENFERMEDAD ACTUAL


Mujer de 56 aos intervenida de


neoplasia de mama izquierda en 2008 se
remite por mdico cabecera a la Unidad
de Linfedema para valoracin de edema
de MSI de 1 mes de evolucin.

Sesion residentes
15-01-10

ANAMNESIS

ANAMNESIS

ANTECEDENTES CLINICOS:
 Medicacin habitual anticonceptivos
orales hasta 45 aos.
 Medicacin actual hormonoterapia
antiestrgenos
 No alergias medicamentosas conocidas.
 Exfumadora 1paquete/da
 Trabajo habitual maestra. Es zurda.

HISTORIA ONCOLOGICA:
 Tratamiento de neoplasia de mama Enero 2008:
Mastectomia radical izquierda modificada con
VAX(1+/15),Qt coadyuvante, Rt y Ht
 PostOP sin complicaciones . Se le dieron normas de
prevencin de linfedema tras la ciruga que cumpli
solo parcialmente.
 Llevo cateter venoso izquierdo durante tratamiento
con Qt
 Ultima revisin oncolgica libre de enfermedad QT

ANAMNESIS

EXPLORACION




1 mes tras realizar esfuerzo fsico dolor en brazo I.


A lo largo del da el brazo se le va poniendo rojo
caliente y edematizado.
No fiebre .
Acude a PU se le diagnostica de flebitis se dan
AINEs y se envia a domicilio. La paciente no mejora
por lo que acude a su mdico de cabecera que la trata
con venotnicos, heparina durante 1 semana y
paracetamol, y envia a la Unidad con diagnostico de
linfedema postmastectomia.
La paciente refiere que el dolor ha disminuido con
analgesia pero el edema no.







Paciente con buen aspecto general


normocoloreada eupneica en reposo.
Cicatrices horizontal de mastectoma y axilar
sin adherencias.
No atrofias musculares de cintura escapular
ni MMSS.
Hombros con movilidad libre bilateral.
No se palpan ndulos axilares ni
supraclaviculares

22/01/2010

EXPLORACIN FISICA

EXPLORACIN FISICA

EDEMA MSD: Edema de consistencia


blanda abarcando desde dedos hasta
axila . Deja fvea en dorso de la mano.
 No lesiones en piel
 Cicatriz de catter venoso ipsilateral
 No exudado linftico

Temperatura ligeramente aumentada


con respecto al contralateral
 Coloracin ciantica .
 Circulacin colateral abundante
 Pulsos perifricos simtricos presentes.
 Medicin diferencia de volumen 950ml y
permetros con diferencias de 2 cm en
varios puntos de medida.

CIANOSIS
CIRCULACION COLATERAL

CICATRIZ PORTA-CATH

EDEMA BLANDO

INGURGITACION YUGULAR

22/01/2010

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

EDEMA COMPLICADO:

Analtica : BQ ,Hemograma, VSG,PCR,


D-Dmeros, marcadores tumorales.
 ECO- Doppler MSD

LINFEDEMA CON ANTECEDENTE


DESENCADENANTE LINFANGITIS
 RECIDIVA TUMORAL
 SINDROME DOLOR reflejo complejo
 TVP


DD

RESULTADOS






BQ normal
HEMOGRAMA normal, VSG 9
Marcadores Tumorales dentro de rango
normal, PCR normal
D-Dimeros negativo
ECO- Doppler No se observan trombos en el
recorrido venoso explorado que incluye vena
axilar y yugular pero se observa una
abundante circulacin colateral.

SDRC

Caractersticas del dolor


No cambios vegetativos
No alteracin sensitiva
No antecedente traumtico

Edema consistencia blanda


No fiebre ni alteracin del estado
general
No eritema (ya ha pasado 1 mes)
Analitica no leucocitosis, VSG normal

Aparicin tras esfuerzo


Dolor
Edema permanece

RECIDIVA TUMORAL
Edema consistencia blanda
No sndrome constitucional
Analitica: VSG,PCR normal,
marcadores tumorales
negativos
ECO no se informa de
adenopatias

Dolor
Coloracin ciantica
Aparicin despus 1 ao de la ciruga

AMPLIACION PRUEBAS
DIAGNOSTICAS

DD


LINFANGITIS


Edema
Dolor

Ante la alta sospecha clnica de TVP se


solicita una flebografia de MSD
Un porcentaje de TVP de MS dan falso
negativo en ECO Doppler.
 Existe un zona ciega con ecografa
localizada bajo la clavcula ( vena subclavia)


TVP
D-Dimeros ECO DOPLLER -

Factores riesgo +
Edema blando
Debut esfuerzo
DOLOR
Circulacin colateral
Cianosis

22/01/2010

RESULTADOS

FLEBOGRAFIA MSD

de MSD: Confirma la
sospecha clnica de TVP de vena
subclavia con dficit de replecin y
abundante circulacin colateral.

 Flebografia

ANATOMIA SISTEMA VENOSO MIEMBRO SUPERIOR

TVP MIEMBRO SUPERIOR

Venas superficiales:
Vena cefalica: cara radial de mano
antebrazo-anterolateral brazo hasta unirse
a vena axilar
Vena basilica: borde cubital mano-cara
volar antebrazo borde medial de brazo
hasta axilar
Ambas unidas por vena cubital media
Venas profundas:
Acompaan a las arterias de igual nombre
son 2 por arteria y unidas entre si por
anastomosis que pueden formar plexos.

La trombosis venosa del sector axilosubclavio de 2 a 4 % de todos los casos


de TVP.
 Incidencia de 11 casos cada 100.000
admisiones hospitalarias.


La vena axilar se continua con la vena


subclavia la yugular interna que siguen con
las venas braquicefalicas que se unen para
dar la vena cava superior

TVP SECUNDARIA
La mayora de los casos de trombosis
venosa del sector axilo-subclavio son de
etiologa secundaria(hipercoagulabilidad,
catteres venosos colocados en forma
prolongada,traumatismos)
 Ha habido un aumento en la incidencia
de este tipo de trombosis debido al
aumento del uso de catteres venosos
centrales en la extremidad superior.


TVP PRIMARIA
La trombosis venosa del sector axilosubclavio primaria o sndrome de Paget
Schrotter es el compromiso de vena
axilar y subclavia en el espacio del
estrecho toracico.
 Afecta a individuos jvenes sanos y
activos.
 Mas frecuente en mujeres 3:1
 El riesgo de tromboembolia pulmonar es
de 13 al 23 %


22/01/2010

SINDROME DE PAGET-SCHRTTER


Se debe a una combinacin de actividad


repetitiva de la extremidad superior asociada
a una anormalidad mecnica de la porcin
costo clavicular del sector venoso axilosubclavio (una primera costilla o costilla
cervical, un msculo escaleno anterior
hipertrofiado o tendn subclavio, o una
combinacin de todos).
La mayora de los pacientes estaba
desarrollando una actividad fsica vigorosa en
el momento del episodio del edema.

CLINICA DE TVP MS
Sintomatologa es muy similar
 La forma primaria de predominio del brazo
dominante. Generalmente existe el
antecedente de algn esfuerzo hecho con la
extremidad afectada los das anteriores, o la
prctica de algn deporte o actividad que
obligue a movimientos de abduccin y
supinacin de la extremidad.
 La forma secundaria no tiene predileccin
brazo dominante depende de factores como el
sitio escogido para el catter central, el sitio
de trauma o del tumor.

CLINICA DE TVP MS
Dolor del miembro superior
Dilatacin venosa
 Edema del miembro
 Fiebre
 Cianosis del antebrazo y la mano
 Ingurgitacin yugular



DIAGNOSTICO
CLINICO
ANALITICA D-DIMEROS
ECO DOPPLER
FLEBOGRAFIA gold standar
ANGIO-RM

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO

En caso sospecha de estrecho torcico:


 Maniobra Adson y Adams
 Pruebas de imagen triangulo escalenos
RX/ TAC/ ANGIO-RM dinmica




La anticoagulacin con heparina debe


iniciarse temprano en el curso de la
enfermedad(evita la expansin y
propagacin del trombo)
7 das de heparina, seguido de warfarina.
TVP 2 eliminar causa directa de la
trombosis

22/01/2010

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

TVP por compresin en estrecho torcico:

El xito teraputico del 100% con infusin


de fibrinolticos en los primeros 3 a 5 das a
partir del comienzo de los sntomas.
 En algunos casos queda una zona se
estenosis venosa por fibrosis intra y
extravascular. Aqu se recomienda la
dilatacin o angioplastia percutnea
endoluminal de la zona estenosada con la
colocacin de un stent venoso.


50 al 95% de los casos


secuelas
postrombticas (dolor crnico, edema y
disminucin de la movilidad de la extremidad
afectada).
Tratamiento:
- fibrinolticos (uroquinasa y
estreptoquinasa)
- liberacin de la vena subclavia (reseccin
transaxilar de la primera costilla).

TRATAMIENTO RHB



Vendajes tiles hasta tener la prenda


PRENDA DE COMPRESIN




Evita sndrome postrombtico


Se utiliza inmediato al diagnostico
Compresin clase 2

TRATAMIENTO RHB


Ejercicio cuando anticoagulacin sea


efectiva:
estiramientos musculares
tratamiento postural para mejorar el espacio
comprometido

contraindicado agudo:
o DLM
o Presoterapia

Gracias!