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DOLOR ABDOMINAL

REVISION

MARIA XIMENA LOPEZ CERVANTES


MEDICO RESIDENTE 1
SEPTIEMBRE DE 2015

INTRODUCCION
El dolor abdominal, es la manifestacin ms importante de los trastornos gastrointestinales, adems
de ser frecuente expresin de otros trastornos extraabdominales (isquemia miocrdica y neumona,
principalmente). De particular importancia es el abordaje temprano y acucioso del dolor abdominal,
asociado a un cuadro de abdomen agudo, ya que el diagnstico y tratamiento temprano tienen
relacin directa con un mejor pronstico para paciente.
El dolor abdominal es uno de los sntomas por el que con ms frecuencia acude el paciente a
Urgencias, constituyendo casi el 85% de las asistencias a urgencias, sobre todo si aparece
bruscamente. Es un sntoma frecuente que puede aparecer en la mayora de los trastornos
intraabdominales; sin embargo, tambin puede ser la manifestacin principal de afecciones
localizadas fuera de la cavidad abdominal.
EL DOLOR ABDOMINAL
El dolor abdominal, como todo dolor, es una manifestacin subjetiva, experiencia sensorial y
emocional, sentida en forma nica por cada persona, timbre de alarma, como expresin de dao
orgnico y/o funcional provocado por algn agente fsico, qumico, biolgico o psicolgico cuya
fisiopatologa, mecanismos de produccin y patogenia se realizan a travs del sistema nervioso
nociceptivo, neuroptico o psicoptico actualmente casi esclarecidos.
El dolor abdominal no es una entidad nosolgica, sino un sntoma de presentacin muy frecuente
por el crecido nmero de desrdenes capaces de provocarlo, slo como sntoma o formando parte
principal de una serie de sndromes, cada uno de ellos conocidos y que relacionados con una vscera
o tejido intra o extraabdominal advierten su compromiso
como causa del dolor en el abdomen. Agrupar los sntomas
para construir el o los sndromes, demanda sobre todo,
cuando se est frente a un cuadro agudo, una interpretacin
rpida de su origen, hacer el diagnstico y proceder a
tiempo con un tratamiento oportuno para evitar as
complicaciones graves y hasta letales.
Semiolgicamente y topogrficamente el abdomen se
divide en regiones llamadas hipocondrios, epigastrio,
mesogastrio o regin periumbilical, flancos, hipogastrio y
fosas iliacas. La importancia de reconocer el dolor en cada
una de estas regiones de la pared abdominal es recordar su
relacin, que sin ser absoluta, cada una de ellas puede tener
con la proyeccin visceral.
El dolor abdominal puede ser de tres tipos:
VISCERAL: se siente en el lugar de la estimulacin primaria, es usualmente sordo, molesto y
pobremente localizado, siendo difcil de describir.
PARIETAL: es profundo debido a irritacin o inflamacin del peritoneo parietal o de la raz
del mesenterio. Es ms definido y ms fcil de describir que el visceral.
REFERIDO: se manifiesta en un lugar distinto al que es estimulado, es ms frecuente en el
adulto mayor, lo que explica frecuentemente la dificultad diagnstica del dolor abdominal,
y el que patologas como la neumona o la isquemia miocrdica, puedan presentarse como
dolor abdominal.

CLASIFICACION DEL DOLOR


DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Clnicamente cursa con dolor sbito, agudo, urgente, evoluciona con rapidez, acompaado de otros
sntomas locales y generales, alarmantes, que ocasionan sensacin de enfermedad grave. No
debemos olvidar que el dolor abdominal agudo puede tener distintos orgenes:
Origen ginecolgico salpingitis, embarazo ectpico, rotura uterina.
Origen urinario absceso del tracto urinario, pielonefritis, neoplasia renal, rotura renal o vesical,
clico nefrtico.
Origen vascular infeccin de
prtesis, rotura de aneurisma,
trombosis/ isquemia mesentrica.
Origen abdominal apendicitis
aguda, perforacin, obstruccin
intestinal, pancreatitis, etc. El dolor
abdominal agudo constituye una
etapa evolutiva de mltiples
procesos.
Ser fundamental distinguir entre:
Dolor abdominal agudo quirrgico:
Tambin
denominado
Abdomen
Agudo. La aparicin rpida de dolor,
dolor que precede al vmito, nuseas,
fiebre, anorexia, distensin abdominal,
ausencia de expulsin de heces y
gases, y antecedentes conocidos de intervencin quirrgica abdominal son datos importantes en la
Historia Clnica. Los signos de Peritonitis (dolor a la descompresin, defensa, y ausencia de ruidos
intestinales), indican un proceso intraabdominal grave. La fiebre y leucocitos son datos tiles cuando
confirman las impresiones de la Historia clnica. Recordar que todos estos signos y sntomas pueden
no darse en determinados grupos de edad.
Dolor abdominal agudo no quirrgico: En este tipo de pacientes, la presencia de dolor a la
palpacin, localizado con defensa, evolucin lenta (> 48 horas) y con historia de misma
sintomatologa anterior, sugiere estudio y seguimiento ambulatorio. Se puede realizar hemograma
, radiografa de trax y abdomen, sobre todo para comprobar su normalidad. En la fase inicial de la
enfermedad pptica los anticidos son muy eficaces. Pacientes ancianos con enfermedades
crnicas pueden presentar una clnica atpica , por ejemplo, los pacientes sometidos a tratamiento
con corticoides durante largo tiempo, pueden presentar una perforacin intestinal sin signos
detectables a la exploracin fsica.
No olvidar en todo paciente con dolor abdominal el posible origen torcico (Osteocondritis, Herpes,
Neuropata, distensiones musculares, etc.). En el paciente con dolor abdominal bajo, el sedimento
de orina tiene un papel importante.

DOLOR ABDOMINAL CRNICO


Clnicamente cursa con dolor subagudo, no urgente, con poca sintomatologa, no precisando actitud
inmediata, permitiendo actuar con ms tranquilidad en cuanto al diagnstico y tratamiento.
Podemos distinguir:
Dolor abdominal crnico: Es importante establecer una orientacin diagnstica provisional,
probable, a partir de la historia clnica y la exploracin fsica. El que exista un diagnstico probable,
ayuda a un diagnstico dirigido y evita exploraciones complementarias que no se relacionen con
dicha patologa.
Dolor abdominal crnico idioptico: Este tipo de dolor constituye un gran reto para el clnico. Es
habitual que estos pacientes:
Tengan rechazo hacia el Mdico.
Hayan sido visitados por mltiples profesionales.
Dependencia a analgsicos.

ANAMNESIS
Ante un paciente que acude por dolor abdominal es fundamental realizar una buena Historia Clnica
de urgencias. Si no nos es posible realizarla correctamente a travs del paciente recurriremos a los
familiares o acompaantes.
Antecedentes patolgicos:
Existencia de ciruga previa, episodios similares previos, enfermedades previas, hernias, ulcus,
colelitiasis, ingesta de frmacos y alimentos, alcohol, diabetes, ciclo menstrual, fecha de la ltima
regla (FUR), posibilidad de embarazo.
Localizacin del dolor:
La localizacin del dolor tiene una gran importancia. El dolor vago y difuso, en la lnea media, casi
siempre es de origen visceral. La progresin de este tipo de dolor hacia la localizacin sugiere
afectacin del peritoneo parietal.
Forma de instauracin del dolor:
Para la valoracin del dolor abdominal es fundamental conocer las horas de evolucin del mismo,
el comienzo del mismo, su relacin con la comidas (ulcus pptico, pancreatitis, etc.), y la existencia
de factores que agraven o mejoren el mismo.
CARACTERSTICAS DEL DOLOR
a. Constante:
En general debemos pensar en aquellos procesos que se acompaan de irritacin peritoneal
Colecistitis, pancreatitis, isquemia mesentrica. El dolor abdominal ms intenso, que no cede con
ninguna maniobra y que se acompaa de un estado general grave isquemia intestinal, diseccin
artica o pancreatitis.
b. Clico:
Pensaremos fundamentalmente en afectacin de vsceras huecas trombosis mesentrica,
obstruccin intestinal u otras patologas relacionadas con vsceras huecas.

EXAMEN FSICO DEL ABDOMEN


Sin prescindir del examen fsico general, el clnico debe practicar el examen ordenado del abdomen
valindose de la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin en dec- bito dorsal, en algunos
casos cambiando al decbito lateral derecho e izquierdo, haciendo que el paciente respire profundo,
en posicin de pie, o con movimientos que provoquen contraccin de la pared abdominal, y realizar
los exmenes rectal y plvico. Antes de comenzar es conveniente solicitar al paciente que seale el
lugar donde siente el dolor y su irradiacin.
a. Inspeccin
Debe hacerse con buena iluminacin que permita apreciar la piel y la conformacin abdominal; si
se muestra simtrico con irregularidades, ondulaciones o distendido o excavado, cicatrices,
petequias, equmosis, vesculas, onfalocele, deformacin inguinal (hernias), circulacin venosa
colateral, etc., signos todos que inducen a reconocer alteraciones de la pared o del contenido.
b. Palpacin
Siempre es aconsejable realizar una palpacin superficial, empezando por una zona alejada a la que
el paciente expresa su dolor para muchas veces apreciar la sensibilidad referida o somtica de la
que puede ser visceral correspondiente topogrficamente al rgano subyacente; la palpacin ms
profunda debe hacerse por deslizamiento de los dedos de la mano en todo el abdomen pero
buscando hasta obtener la resistencia de la pared posterior del abdomen, apreciando la diferencia
de niveles y desigualdades de consistencia (firme o renitente), dos caractersticas que permiten al
clnico reconocer en las vsceras su carcter de hueca o slida, buscar en las paredes soluciones de
continuidad y en la profundidad el pulso artico: utilizar las maniobras que corresponden para
palpar el hgado y el bazo o tumoraciones intra o extraperitoniales, cuya movilidad con la respiracin
en sentido vertical y por movimientos de decbito lateral reconocer si se trata de rganos fijos o
que con la respiracin pueden descender o formaciones de mesos largos que con los cambios de
posicin o movilidad manual pueden desplazarse. Signo del rebote (dolor que se agudiza al soltar la
presin profunda de una zona de la pared abdominal) como se puede objetivar en la peritonitis.
c. Percusin
La sensacin acstica y tctil de la percusin del abdomen (cuando la condicin del paciente lo
permite) puede ser de utilidad si se tiene la experiencia en reconocer la sonoridad y la sensacin
tctil normal, en relacin a la que se recoge cuando hablamos de hipersonoridad, timpanismo,
submacicez y macicez. En decbito dorsal y/o de pie la percusin del espacio de Traube aumentado
y con hipersonoridad debe hacer pensar en problema gstrico como consecuencia del hbito de
comer rpido, masticar mal o el tener aerofagia (dolor de estmago por distensin). La presencia
de sonoridad aumentada en el hipocondrio derecho ms evidente en posicin de pi puede hacer
pensar, si hay signos peritoniales, en perforacin de vscera hueca exceptuando el sndrome de
Chiloiditi (interposicin del colon entre el hgado y la pared abdominal), Se describe en las peritonitis
el vientre en tabla donde la percusin permite recoger zonas mates alternando con sonoridad
normal o aumentada. Generalmente por causas intraabdominales se puede encontrar disminucin
de la sonoridad del Traube por crecimiento del lbulo izquierdo del hgado o por esplenomegalia, y
por causa extraabdominal en el derrame pleural izquierdo al producir descenso del diafragma. Es
un mtodo de gran ayuda en la distincin entre un abdomen distendido por la presencia de lquido
libre en la cavidad abdominal o una formacin qustica, masas slidas o por distensin vesical, tumor
uterino, etc. La puo percusin lumbar y de la columna vertebral de D5 a L2 puede permitirnos
apoyar la posibilidad de compromiso de rin o de columna dorso lumbar respectivamente (dolor
abdominal referido).

d. Auscultacin
Es til para reconocer frotes generalmente detectables en los hipocondrios por el roce de la serosa
de rganos slidos como hgado (hipocondrio derecho) o bazo en (hipocondrio izquierdo) con el
peritoneo parietal; esto sucede en patologa inflamatoria, infecciosa, traumtica o tumoral.
Aumento o disminucin de ruidos hidroareos como expresin de hiper peristaltismo intestinal con
contenido lquido y gas (suboclusin) o por parlisis intestinal, (leo funcional); presencia de soplo
como se puede encontrar en caso del aneurisma de la aorta abdominal, de la arteria esplnica, o de
la mesentrica.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

TRATAMIENTO

Paciente inestable.

Este tipo de enfermos habr que tratar y valorarlos en una unidad de crticos, procurando estabilizar
hemodinmicamente al paciente, siguiendo el ABC (va area, ventilacin y circulacin), mediante
los protocolos ya establecidos. Una vez estabilizado al paciente realizaremos la historia clnica, al
paciente, o a los familiares o acompaantes si la situacin de ste no lo permite. - Canalizar dos vas
venosas perifricas. - Monitorizacin, oxigenoterapia, y realizacin de EKG completo. - Realizar
exploracin abdominal inicial. - Extraer muestras de sangre y orina hemograma, bioqumica
(incluyendo CK, CKMB, amilasa, GOT y LDH), coagulacin, gasometra venosa, sedimento y
amilasuria, y pruebas cruzadas con sangre en previsin. - Colocacin de sonda nasogstrica + dieta

absoluta + sonda vesical. - Realizacin de ECO Abdomen de urgencias (porttil si es posible). Analgesia es recomendable en estos pacientes la administracin de frmacos para aliviar el
estado general, sin llegar a una sedacin profunda que pudiera enmascarar el cuadro clnico
(ketorolaco, meperidina, etc.). El paciente debe ser valorado por el cirujano de guardia ante la
menor duda de indicacin quirrgica.

Paciente estable

Este tipo de enfermos podremos valorarlos de inicio en el rea de policlnica si existe un buen estado
general; si hay mal estado general deber ser valorado en el rea de observacin. - Realizar historia
clnica. 17 - Solicitar EKG si se trata de un dolor en hemiabdomen superior, sobre todo en pacientes
ancianos, diabticos, o con factores de riesgo cardiovascular. - Dieta absoluta. - Colocacin de SNG
(si hay distensin abdominal o sospecha de obstruccin) - Canalizar una va venosa perifrica. Extraer muestras de sangre y orina, segn la sospecha diagnstica. No olvidar la realizacin de un
test de embarazo ante la sospecha de patologa ginecolgica. - Si no es estrictamente necesario, no
se administrar analgesia hasta que no tengamos un diagnstico o haya habido una valoracin por
el especialista de guardia. - Posteriormente se solicitarn las exploraciones complementarias
necesarias en funcin de la sospecha diagnstica y de los resultados de las exploraciones previas. Si
a pesar de la valoracin clnica y las exploraciones complementarias no se llega a un diagnstico, se
mantendr al paciente en observacin, reevaluando al paciente de forma continua. Mientras tanto,
el paciente estar en dieta absoluta, con hidratacin intravenosa, y sin analgesia.
EXMENES COMPLEMENTARIOS O DE AYUDA AL DIAGNSTICO
Como se ha dicho, con una buena historia clnica y con el conocimiento de las manifestaciones:
sntomas y signos, de la patologa abdominal y extraabdominal, el mdico podr lograr en alto
porcentaje el o los diagnsticos adecuados, sin embargo, considerando la complejidad del
comportamiento y la respuesta al dolor en los pacientes, debe, de acuerdo a sus posibilidades de
diagnstico solicitar los exmenes pertinentes para alcanzar con su ayuda el diagnstico ms seguro
y as, poder ofrecer el tratamiento ms oportuno, adecuado y preciso.
En la prctica, de acuerdo con las posibilidades diagnsticas el clnico puede encontrar un mayor
asidero a un diagnstico buscando entre el arsenal de mtodos o de procedimientos de ayuda al
diagnstico aquellos de respuesta rpida, de mayor sensibilidad y seguridad para corroborar y
concretar su presuncin. Los ms utilizados, por ser los ms adecuados, cuando son bien elegidos e
interpretados y que ayudan a definir un diagnstico, son los siguientes:

Hematologa. Hemograma completo: hemoglobina, hematocrito. Morfologa de los


hemates. Recuento leucocitario. Tiempo de protrombina y tromboplastina parcial.
Orina. Examen completo
Heces. Parasitolgico seriado. Bacteriolgico. Sangre oculta.
Lquido asctico
Bioqumica. Glicemia. Lipemia: (triglicridos). Pruebas hepticas. Amilasa. Lipasa. Urea y
creatinina. Electrolitos sricos: Na, K y CI. Calcio. Gases arteriales.
Inmunologa. Serolgicas, HIV y otros AAN, ANCA. etc.
Imagenologa. Radiografas de abdomen simple en decbito dorsal y de pie si se sospecha
perforacin de vscera hueca, oclusin, litiasis vesicular o renoureteral; Ecografa
abdominal, Eco Doppler, y TAC prestan ayuda en dolor abdominal por trauma, colecistitis

aguda, obstruccin de vas biliares, pancreatitis apendicitis, abscesos, trombosis, isquemia;


patologa de rganos retroperitoneales o pelvianos. Angiografa. Laparoscopa. Endoscopa
alta o baja.

BIBLIOGRAFIA
1. DOLOR ABDOMINAL. Unidad de gastroenterologa. Universidad la Frontera. (en linea).
Consultado
el
19
de
septiembre
de
2015.
Disponible
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http://www.med.ufro.cl/clases_apuntes/medicina-interna/gastroenterologia/docs/01dolor-abdominal.pdf
2. DOLOR ABDOMINAL. Guia de diagnostico y manejo. Organizacin Panamericana de la Salud.
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3. Whizar Lugo, V. Flores Carrillo J. C. Diagnostico y tratamiento del dolor agudo en el paciente
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http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emerg
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5. Benjamn Alhalel Gabay. Dolor abdominal. Tpicos Selectos en Medicina Interna
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http://www.cmp.org.pe/documentos/librosLibres/tsmi/Cap3_Dolor_abdominal.pdf

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