VALORACIN Y PRUEBAS DIAGNSTICAS Y

FORENSES EN LA ATENCIN A VCTIMAS DE

VIOLENCIAS SEXUALES
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIN SOCIAL ORGANIZACIN
INTERNACIONAL PARA LAS MIGRACIONES O.I.M.

ACTIVIDAD DE
APRENDIZAJE 2
BOGOT D.C. | Todos los derechos reservados, 2014

TABLA DE
CONTENIDO
1 INTRODUCCIN............................................................................................................................ 1
2 DETECCIN DE LAS VIOLENCIAS SEXUALES....................................................................... 2
3 CUALIDADES A DESARROLLAR EN EL TALENTO HUMANO ENCARGADO
DE LA ATENCIN DE LAS VCTIMAS DE VIOLENCIAS SEXUALES................................. 3
4 PASO 3. RECEPCIN INMEDIATA A LA VCTIMA DE VIOLENCIA
SEXUAL EN EL SERVICIO DE URGENCIAS MDICAS.......................................................... 4
5 PASO 4. REALIZAR UNA COMPLETA VALORACIN CLNICA INICIAL A LA
VCTIMA DE VIOLENCIA SEXUAL.............................................................................................. 6
5.1
EVALUAR INMEDIATAMENTE LA INMINENCIA DE PELIGRO PARA LA VIDA
DE LAS VCTIMAS Y PROCEDER EN CONSECUENCIA.......................................................... 6
5.2
EVALUACIN DE ESTADO MENTAL / EMOCIONAL................................................ 6
5.3
EXPLICACIN DE DERECHOS........................................................................................ 7
5.4
CONSENTIMIENTO INFORMADO................................................................................. 8
5.5 ANAMNESIS.......................................................................................................................... 8
5.6
EXAMEN FSICO.................................................................................................................. 9
5.7
VALORACIN DE LA SALUD MENTAL DE LAS VCTIMAS DE
VIOLENCIAS SEXUALES.................................................................................................................. 11
6 PASO 5. TOMA DE PRUEBAS DIAGNSTICAS NECESARIAS PARA EXPLORAR
EL ESTADO DE SALUD DE LA VCTIMA EN LA EVALUACIN INICIAL........................ 13
6.1
TOMA DE MUESTRAS CON FINES FORENSES............................................................ 15
7 DIAGNSTICOS CLNICOS......................................................................................................... 17
8 CIERRE DE LA ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE....................................................................... 19
9 REFERENCIAS..................................................................................................................................... 21

RESULTADO DE
APRENDIZAJE
Realizar la atencin
integral en salud a las
vctimas de violencias
sexuales segn
normatividad, modelos
y protocolos vigentes.

El contenido de esta actividad de aprendizaje est basado y ha sido adaptado a partir

del Protocolo de Atencin Integral en Salud a Vctimas de Violencia Sexual.

1 INTRODUCCIN

En esta actividad de aprendizaje desarrollaremos aspectos generales relacionados

con la deteccin de vctimas de violencias sexuales y las cualidades generales
para dar una atencin afectiva, efectiva, adecuada, oportuna y de calidad a
estas vctimas. Posteriormente, continuaremos con los pasos del Protocolo de
paso
Atencin Integral en Salud a Vctimas de Violencia Sexual. Se revisar el
3, con las acciones necesarias para hacer la recepcin de las vctimas; el
paso 4, con la valoracin clnica a las mismas, y el
paso 5, con las pruebas
paraclnicas pertinentes y la recoleccin de elementos de inters forense en los
servicios de urgencias.

Recuerde que siempre que encuentre el cono

hacemos referencia a un
documento que deber consultar en la seccin Material de Apoyo.
Esta segunda actividad de aprendizaje ha sido diseada para facilitar la apropiacin
de conocimientos necesarios para iniciar el abordaje integral en salud a las
vctimas de violencias sexuales, lo que incluye cmo hacer la recepcin de las
vctimas, identificar su estado fsico y mental, realizar las pruebas diagnsticas
para infecciones de transmisin sexual y embarazo, y obtener las muestras para
anlisis forenses. Con el fin de lograr un ptimo desarrollo de las actividades
propuestas en esta actividad de aprendizaje ser necesario leer detenidamente
este material, as como consultar y estudiar a profundidad los materiales de
apoyo que se le recomiendan.

2 DETECCIN DE LAS
VIOLENCIAS SEXUALES
Los servicios de urgencias se convierten en espacios importantes a los que pueden
acudir vctimas de violencias sexuales que consultan por motivos diferentes a la
agresin. Por esta razn, es necesario que los mdicos y mdicas tengan un
conocimiento de la semiologa que permite sospechar y detectar la ocurrencia
de estas violencias para actuar consecuentemente en la atencin a las vctimas.
Como lo anot la OMS (2003), la mayora de las violencias no son reveladas por
culpa, miedo, vergenza, entre otras razones. En consecuencia, el papel del sector
salud es preponderante para detectarlas, toda vez que afectan el desarrollo
humano individual y por ende de las sociedades.

Una de cada tres mujeres experimenta violencia

fsica y/o sexual .
Si no se atienden estas violencias, las mismas
pueden convertirse en factores de riesgo para
desarrollar patologas fsicas y mentales
.

Recuerde que:
La deteccin de la violencia sexual realizada por el personal de salud puede ser la primera y nica
oportunidad de recibir ayuda que tengan las vctimas de violencia sexual. Es de vital importancia que
este personal se encuentre sensibilizado y capacitado sobre el proceso integral de atencin que incluye
un adecuado y oportuno proceso de deteccin.
(Ministerio de la Proteccin Social, 2011)

La sospecha de violencias sexuales se puede realizar mediante la identificacin

de sntomas o signos que se deben profundizar en el documento de apoyo:
Sospecha de violencias sexuales.
Una vez se detecta la violencia sexual se debe desplegar la atencin pertinente
de acuerdo a los pasos descritos en el Protocolo de Atencin en Salud a Vctimas
de Violencias Sexuales, como se desarrollar ms adelante.

3 CUALIDADES A DESARROLLAR EN
EL TALENTO HUMANO ENCARGADO
DE LA ATENCIN DE LAS VCTIMAS
DE VIOLENCIAS SEXUALES
Las caractersticas del personal de salud en general y mdico en particular,
encargado de la deteccin y atencin de vctimas de violencias sexuales incluyen:

a. Trato emptico. Este se da cuando quien presta la atencin intenta

conectarse con lo narrado por la vctima, fomentando la sensacin de
comprensin y de un genuino deseo de brindar ayuda.
b. Confidencialidad. Significa generar un manejo responsable de la
informacin que brinda la vctima, asegurando la reserva de la misma. Esta
confidencialidad implica informarle a la vctima que lo registrado en la
historia clnica no se divulgar, excepto cuando lo solicite la autoridad que
tenga a su cargo la investigacin del caso.
c. Escucha activa y tranquila. Se evidencia en el lenguaje verbal y no verbal.
Significa manifestar sensibilidad por el tema, a travs de una preocupacin
real del profesional por el bienestar de la persona, ms all de los procesos
y los procedimientos.
d. Generar seguridad en la vctima. En la medida de lo posible debe darse
a elegir a la vctima el sexo del profesional de la salud que le atender.
Cuando se atienden vctimas mujeres, nias, nios o LGBTI con identidad
femenina, puede ser conveniente la presencia de una mujer del equipo,
como una enfermera, para que acompae a la mdica o mdico general
durante el desarrollo de su labor.

TODOS los casos

de violencia sexual,
independientemente
del tiempo transcurrido
entre el momento de la
agresin y la consulta,
tienen el carcter de
URGENCIA MDICA
y el consiguiente deber
de brindar atencin
integral inmediata
a las vctimas. La
atencin integral en
salud a las vctimas
de violencias sexuales
tiene un carcter
GRATUITO para las
mismas. (Ministerio
de Proteccin
Social , 2012)

4 PASO 3. RECEPCIN INMEDIATA

A LA VCTIMA DE VIOLENCIA
SEXUAL EN EL SERVICIO DE
URGENCIAS MDICAS
Atender de manera integral a una vctima de violencias sexuales implica seguir
Modelo y del Protocolo de
los lineamientos planteados a lo largo del
Atencin a Vctimas de Violencias Sexuales, con el fin de evitar la revictimizacin.
Cualquier falla o barrera a lo largo del proceso de atencin, sectorial, institucional,
administrativa, asistencial, e incluso personal, puede hacer sentir a la vctima
nuevamente vulnerada. En el documento de apoyo
Revictimizacion se
pueden revisar algunas frases que proponen un proceso asertivo de recepcin
de la vctima.
El proceso de recepcin incluye:

Saludar a la vctima con respeto, presentarse con nombre y cargo. Evitar

tocarla en este momento, recordar por la experiencia que ha pasado.
Algunas mujeres solicitan que sea otra mujer quien la atienda, en el
ejercicio de un derecho consagrado en la Ley 1257 de 2008. Se debe
tener en cuenta que muchas veces el agresor fue un hombre y la vctima
puede sentirse amenazada con la presencia de un hombre, as este sea
profesional de la salud.
Ubicar un espacio privado, ojal tranquilo, para la entrevista y valoracin,
dado que es una historia de vida que exige intimidad y confidencialidad.
Preguntar si quiere que ingrese a la consulta la persona acompaante.
Evitar interrupciones externas, telfonos, ingreso de otras personas,
revisin de programas de internet y dems factores que le hagan perder
atencin y respeto por el relato de vida que est escuchando.
Informarle y pedir autorizacin para hacer preguntas indispensables que
puedan resultar incmodas, bien porque hacen parte de la vida ntima
o porque recuerdan el episodio violento. Lo mismo debe hacerse para
realizar las valoraciones fsicas mdicas necesarias. Recuerde que hay
intervenciones mdico-teraputicas que, si bien son necesarias, pueden
causar molestias, como la posicin en camilla ginecolgica.
Los hechos narrados por las vctimas son incuestionables. Recuerde que
no es competencia del sector salud verificar la veracidad de los hechos:
el culpable es el agresor, nunca la vctima.
Leer e interpretar el miedo de las vctimas: Si la vctima presenta temblor
sin control, poca verbalizacin o responde con alguna evasiva puede que
est expresando temor a hablar. Generalmente si el agresor se entera
que la vctima inform se aumentan en intensidad las violencias.
Es importante saber que las vctimas nunca son culpables, que nada
justifica las violencias, que nadie busca una violacin y que en ocasiones
no se expresa lo vivido por temor al sealamiento y a la culpabilizacin,
pues es conocido que se piensa, que la vctima provoca la violacin.
4

 Evitar desestimar el dolor de la vctima: Leer simblicamente el dolor, el

llanto y dems expresiones de sufrimiento de las vctimas.
Valorar esa oportunidad como nica: Las vctimas tienen buenos niveles
de confianza con los y las profesionales en medicina, es importante
saber que puede ser la nica vez que tuvo valor para hablar.
Las vctimas requieren un apoyo inmediato y solidario, sin juzgar, sin
revictimizar y tratando de desculpabilizar. Nadie busca las violencias,
estas generan dolor y sufrimiento. Las prcticas culturales vuelven a las
vctimas de violencias sexuales en culpables, acusndolas por su forma
de vestir, por las horas en que frecuenta la calle, por la forma de caminar,
entre otras.
Motivar un dialogo con la vctima sin presionar respuestas, ni ahondar en
temas ms all de los concernientes. Se debe escuchar lo que la vctima
exprese y consignarlo en la historia clnica textualmente, encerrando
entre comillas el texto correspondiente a su relato.
Cuando la vctima de violencias sexuales es una nia o un nio, adems
de la obtencin del consentimiento informado por el representante legal,
que es la mayora de las veces el padre o la madre, puede ser necesaria
su presencia para darle seguridad. Se debe tener especial cuidado de
que no sea el agresor sexual; en este caso el defensor de familia ser el
garante del proceso. Esta consideracin se debe tener tambin con una
vctima con discapacidad mental.
Con las vctimas de violencias sexuales que hayan sufrido la violencia en
medio del conflicto armado se debe extremar la guarda y confidencialidad
de la informacin. La fuga de la informacin puede poner a las vctimas
en mayor riesgo, al igual que al personal de salud.
Ubicar en todo el proceso de atencin integral los momentos para
hacerle sentir a la vctima que se le cree el relato y que no es su culpa
todo lo que pas. Generar todo el tiempo confianza y empata. Tambin
es muy importante orientar a la familia con las consideraciones ya
expuestas para la vctima.
Agradecerle a la vctima la confianza y hacerle ver que hizo lo correcto
al haber contado y acudido al sector salud.

5 PASO 4. REALIZAR UNA COMPLETA

VALORACIN CLNICA INICIAL A LA
VCTIMA DE VIOLENCIA SEXUAL

Figura 1. Flujograma de referencia Proceso de valoracin clnica inicial

Evaluar
inmediatamente
la inminencia de
peligro para la
vida del/a paciente
y proceder en
consecuencia

Evaluacin del
estado mental/
emocional

Dentro del proceso de valoracin clnica inicial se podr tener en cuenta el

siguiente flujograma de referencia:

Explicacin de
derechos

Consentimiento
informado

Anamnesis

Examen fsico

Obtencin de
paraclnicos

Obtencin
de muestras
forenses

Fuente. Elaboracin propia.

5.1 EVALUAR INMEDIATAMENTE LA INMINENCIA

DE PELIGRO PARA LA VIDA DE LAS VCTIMAS
Y PROCEDER EN CONSECUENCIA
Las circunstancias simultneas de lesiones en el cuerpo de las vctimas debern
ser atendidas de acuerdo a los protocolos de manejo de urgencias vitales y otras
urgencias. El adecuado soporte bsico vital es prioritario frente a los dems
hallazgos clnicos en las vctimas.

5.2 EVALUACIN DE ESTADO MENTAL / EMOCIONAL

El personal del servicio de urgencias deber comprender que tal como lo
establece el Manual de Primeros Auxilios Mentales desarrollado por el Ministerio
de la Proteccin Social en 2009, y y citando a Ahearn y Cohen (1980).
Una agresin sexual implica una crisis profunda en la vida de una persona. Por lo
una crisis es un perodo crucial o decisivo en la vida de una persona, un punto de viraje
que tiene consecuencias fsicas y emocionales. De manera especfica, es un perodo
limitado de desequilibrio psicolgico, precipitado por un cambio repentino y significativo
en la situacin vital de la persona

tanto, las reacciones psquicas y emocionales inmediatas que manifieste la vctima

sern producto de la agresin y probablemente no la causa de las mismas. Este
enfoque implica una actitud protectora, teraputica y compasiva con la difcil
situacin que est viviendo esa persona.
6

Se debe efectuar una completa valoracin fsica y mental acorde con los
requerimientos de la valoracin inicial de un servicio de urgencias. Dentro de
esta valoracin se deber prestar especial atencin a la identificacin de los
riesgos de autoagresin y hetero-agresin (Ministerio de la Proteccin Social,
2011):
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Ideacin de autolesin o presencia de lesiones autoinducidas

Ideacin heteroagresiva estructurada
Presencia de psicosis
Capacidad de autocuidado deteriorada
Insuficientes redes de apoyo social
Sntomas depresivos
Impulsividad manifiesta

5.3 EXPLICACIN DE DERECHOS

Es importante resaltar
que otras leyes como
la Ley 1257 de 2008 y
la Ley 1098 de 2006,
incluyen otros derechos
con enfoque diferencial
para mujeres, en la
primera, y para nios,
nias y adolescentes,
en la segunda.

Todas las vctimas de violencias sexuales son sujetos de derechos y de especial

proteccin Constitucional. Sobre la base de esta premisa el legislador les consagra
unos derechos especficos, los cuales son pilares para el proceso de atencin
integral en salud y se encuentran mencionados en la Ley 360 de 1997, que se
listan a continuacin.

DERECHOS DE LAS VCTIMAS DE VIOLENCIAS SEXUALES

(LEY360 DE 1997)
Ser tratada con dignidad, privacidad y respeto durante cualquier entrevista
o actuacin con fines mdicos, legales o de asistencia social.
Ser informada acerca de los procedimientos legales que se derivan del hecho
punible.
Ser informada de los servicios disponibles para atender las necesidades que
le haya generado el delito.
Tener acceso a un servicio de orientacin y consejera gratuito para ella y su
familia atendido por personal calificado.
Tener acceso gratuito a los siguientes servicios:

o
Examen y tratamiento para la prevencin de

enfermedades venrea1 incluido el VIH/SIDA.

o
Examen y tratamiento para trauma fsico y emocional.

o
Recopilacin de evidencia mdica legal.

o
Ser informada sobre la posibilidad de acceder a la

indemnizacin de los perjuicios ocasionados con el
delito.

As se encuentra establecido en la Ley; no obstante, se ha optado por abandonar esta

denominacin. sese en su lugar Infecciones de Transmisin Sexual ITS

5.4 CONSENTIMIENTO INFORMADO

El consentimiento informado es el registro de la informacin que se le provee
a la vctima o a su representante legal para autorizar la prctica del examen
genital y la obtencin de muestras con propsitos forenses, como apoyo a la
investigacin judicial que debe adelantarse.
El registro del consentimiento informado podr hacerse en un formato similar
Formato de Consentimiento Informado, que encontrar en la seccin de
al
Material de Apoyo, teniendo la previsin de identificarlo en el encabezado con el
nombre de la Institucin correspondiente.
Se deben tener las siguientes consideraciones con los nios, nias, adolescentes
y las personas sin capacidad legal para decidir (denominados interdictos):
El registro de consentimiento informado debe ser firmado por el
representante legal (madre, padre o quien tenga la custodia legal).
En ausencia o negativa para firmar, o que estos sean los agresores o
agresoras, lo firmar el defensor o defensora de familia (ICBF), el o
la representante del Ministerio pblico (Procuradura / Personera /
Defensora del Pueblo), o el comisario o comisaria de familia.
Siempre que sea posible se debe contar con el asentimiento verbal de
los nios, las nias o adolescentes, cuando estos son mayores de 5 aos.
Con vctimas en el marco del conflicto armado el consentimiento informado
puede hacerse excepcionalmente de forma verbal para garantizar la seguridad de
la vctima e incluso la del personal de salud.
La proteccin de los derechos culturales tnicos no prevalece sobre los derechos
humanos de los nios, nias y adolescentes. Si la vctima no habla espaol se
necesita un traductor o una traductora que garantice que la vctima ha entendido
el procedimiento a realizar y sus derechos. Si la vctima tiene discapacidad auditiva
y maneja un nivel adecuado de lectoescritura el consentimiento Informado se
explicar por escrito, en caso contrario se contactar con un o una intrprete
de lenguaje de seas.

5.5 ANAMNESIS
La anamnesis debe ser acogida como el punto de partida para establecer un
diagnstico y el manejo subsecuente. La anamnesis debe ser registrada en la
historia clnica entre comillas, como usualmente se hace en el proceso inicial de
atencin de cualquier paciente.
En la enfermedad actual y antecedentes se deben evitar registros relacionados
con la intimidad de la persona y que no conduzcan a obtener las muestras con
8

fines forenses; por ejemplo, el nmero de compaeros sexuales. En cambio,

ubicar temporalmente la ltima relacin sexual consentida puede ser til para
diferenciar el material gentico de esa persona del material ADN del agresor
cuando se realizan los anlisis de cotejo de muestras de ADN comparacin del
ADN en dos muestras diferentes para lograr identificar de quien proviene el
material gentico encontrado en la vctima o en las prendas.
La obtencin del relato en cualquier vctima, y especialmente en aquellas que sienten
autoridad en la figura del personal de salud (nios, nias, algunos adolescentes,
personas en condiciones de vulnerabilidad), no debe sugerir la respuesta. Por
ejemplo Cierto que l eyacul dentro de usted?, Cierto que l le meti
el dedo en la vagina?. En otras palabras, se debe minimizar el riesgo de sugerir
situaciones que posiblemente no ocurrieron o de utilizar lenguaje que la vctima
no conoce, bien sea terminologa propia de adultos o del lenguaje tcnico. No
se deben completar frases. Se debe esperar a que la vctima haga el relato de la
manera ms espontnea posible, sin inducir respuestas.
Adicionalmente, e igualmente importante, se debe anotar que las personas que
llegan en estado de inconciencia y si hay un relato o una condicin que permita
inferir la posibilidad de violencia sexual por ejemplo, la encontraron desnuda en
la va pblica, un allegado la encontr en su vivienda con las cerraduras violentadas
y en el piso, con su vestido rasgado, o prendas interiores al revs, entre otras.
En estos casos, la vctima deber ser estabilizada inicialmente y posteriormente,
aunque no se pueda obtener informacin de la misma, ni realizar el registro de
consentimiento informado, por su estado de conciencia, se proceder a realizar
el examen fsico general, sin olvidar la zona genital y anal, y a tomar las muestras
con fines forenses.

5.6 EXAMEN FSICO

Se debe realizar un examen fsico completo. Es necesario ser diligente en revisar los
sitios donde la vctima aqueja alguna sintomatologa para identificar signos como
edemas, eritemas, petequias, excoriaciones, equimosis, hematomas, laceraciones,
desgarros, ruptura de vsceras, esguinces, luxaciones, fracturas y cuerpos extraos,
entre otros. La descripcin de cada hallazgo debe registrarse en la historia clnica.

Durante el examen
fsico pueden no
encontrarse huellas de
la violencia, lo cual no
descarta que la misma
no haya ocurrido.

El examen de nios y nias se puede hacer en el regazo de la persona que les

acompaa, en posicin sedente o en decbito sobre la camilla de examen. Sin
embargo, siempre que sea posible ser mejor tener dos visuales: una en posicin
decbito posterior y otra en decbito ventral o genupectoral, especialmente en
nias pequeas en las cuales la exposicin del himen se visualiza mejor cuando
estn en posicin genupectoral. La posicin o las posiciones en las cuales se
realice el examen tambin debern describirse en la historia clnica.
En el registro de la informacin se procede a enumerar y describir cada una de las
estructuras examinadas: para el caso de las mujeres, pubis, cltoris, labios mayores,
labios menores, horquilla vulvar, paredes laterales del vestbulo, meato uretral,
himen y ano; para el caso de los hombres se deber describir el aspecto clnico
9

del pene, del escroto, los testculos, el perin y el ano. En ambos casos se seguir
un orden y una
visin de lo general a lo particular, de lo externo a lo interno y de arriba hacia abajo.
En la descripcin se proceder a identificar el hallazgo sin hacer un diagnstico, en
cambio, se realizar una descripcin de lo evidenciado. El registro de las lesiones
deber atender a su localizacin utilizando como parmetro de referencia, la
ubicacin en posicin de las horas del reloj.
La apariencia del himen normal antes y despus del estmulo estrognico de
la pubertad es variable y no siempre es posible determinar que ha ocurrido
una penetracin, tal como anotan Finkel (2001) y Berkoff (2008). Es frecuente
que los hmenes prepuberales tengan forma anular o semilunar. El efecto de los
estrgenos recae sobre el himen y sobre el tejido periuretral tanto en las recin
nacidas o lactantes como en las adolescentes y mujeres adultas, dndole un
aspecto ms plido, engrosado, y festoneado; a diferencia del tejido involucionado,
ms vascular y enrojecido de las otras etapas. La visualizacin del himen requiere
la separacin y leve traccin lateral externa e inferior de los labios menores.
Las lesiones identificadas en el himen entre las 4 y las 8 del reloj han sido las
ms frecuentemente relacionadas con trauma de carcter sexual. Entre ellas se
describen principalmente los desgarros, los cuales pueden ser recientes menores
de 10 das, y pueden presentar equimosis, sangrado y edema de los bordes y
antiguos en los cuales los bordes se encuentran completamente cicatrizados.
El uso de espculo en casos de violencias sexuales no est indicado, dado el
trauma recientemente sufrido. Una excepcin tendra lugar frente a la sospecha de
lesiones intravaginales con sangrado profuso, ante las cuales puede ser necesario
su uso, preferiblemente bajo sedacin o anestesia.
La alusin usual con respecto a la elasticidad del himen, tal como himen
complaciente, est en desuso; en su lugar debe utilizarse el trmino elstico o
no elstico. Recuerde que el himen presenta la caracterstica de elasticidad por el
influjo hormonal estrognico.
Para el examen anal en los nios y las nias se indican la posicin supina con las
piernas en posicin de rana o con las rodillas en el pecho; para las personas
adultas, en posicin de litotoma, o en decbito lateral. Se realiza usando una leve
separacin de los glteos para evaluar el ano y la regin perianal. Se examina la
tonicidad del esfnter, estimulando con un aplicador el reflejo para identificar la
laxitud del esfnter, lo cual puede ocurrir en casos de abuso sexual crnico, si bien
no es un hallazgo especfico.
Se deber presentar especial atencin a la inflamacin evidenciada por eritema,
edema o endurecimiento de los tejidos perineales, cicatrices, sangrado o fisuras,
que pueden interpretarse como producto de trauma a ese nivel pero no son
hallazgos exclusivos de violencia sexual. Por esta razn, es necesario hacer un
anlisis cuidadoso de los hallazgos en el contexto de lo relatado en la anamnesis.
Se debe conocer que los pliegues anales se distribuyen uniformemente en la
regin perianal con una disposicin radiada y convergen en el borde libre del
orificio anal y que su desaparicin parcial o total pueden darse por edema o en
las maniobras sexuales repetitivas. Cuando se sospechan lesiones intra-anales un
examinador experto deber realizar una anoscopia.
10

Los procesos inflamatorios o infecciosos de los genitales, particularmente en nios

y nias, sin relato de violencia sexual pueden conducir erradamente a sospechar
un caso de violencia sexual. Entre las claves a tener en cuenta para hacer el
diagnstico diferencial est el patrn de las lesiones inflamatorias o infecciosas
que generalmente es simtrico o en espejo.
Las infecciones de transmisin sexual diagnosticadas en nios, nias y adolescentes,
donde se descarta una transmisin vertical son altamente sospechosas de
violencia sexual.

5.7 VALORACIN DE LA SALUD MENTAL DE

LAS VCTIMAS DE VIOLENCIAS SEXUALES
Se debe reconocer que la vctima es un sujeto de derechos que presenta un
sufrimiento psicolgico acompaado de un sufrimiento fsico y sexual. Mediante
un examen neurolgico detallado se debe identificar todo factor orgnico
adicional que pueda estar influyendo en la salud mental de la vctima: intoxicacin
exgena alcohol etlico, benzodiacepinas, fenotiazinas, entre otras, trauma
craneoenceflico, descompensacin metablica, hipoxia, psicosis activa.As mismo,
se deben identificar conductas que permitan establecer un riesgo suicida o de
heteroagresin.
A continuacin se listan algunas de las manifestaciones emocionales que pueden
presentar las vctimas de violencias sexuales:
Miedo: Las vctimas pueden sentir temor de volver a ser vctima de ms
violencias por el agresor o por otras personas; por lo tanto, el personal
de salud debe hacerla sentir que se encuentra en un lugar seguro.
Igualmente teme que no se le crea el relato de lo ocurrido, por lo que la
actitud se centrar en valorar el relato, sin juzgarlo, manifestando verbal
y no verbalmente la credibilidad en el mismo.
Culpa: Las vctimas pueden sentir que provocaron o permitieron la
agresin. El personal de salud har nfasis en desculpabilizarla, explicando
que los agresores sexuales son los nicos culpables y que nada justifica
una violencia.
Vergenza: Las violencias generan en sus vctimas sentimientos de
humillacin y ultraje reforzados por el reproche social. El manejo asertivo
de estos sentimientos por parte del personal de salud debe enfocarse en
evitar cualquier reproche, generando confianza para contar el relato y as
orientar a las vctimas en el proceso de recuperacin.
Fragilidad emocional: Las vctimas pueden tener diferentes
manifestaciones como llanto, hipersensibilidad, irritabilidad, agresividad,
entre otras. Es vital comprender esta situacin y generar empata (ver
captulo 3 de este documento).
Depresin y aislamiento: Algunas vctimas manifiestan signos y sntomas
de depresin tales como apata, aislamiento, anhedonia, prdida del
11

inters por la vida y cualquier actividad en la cual encontraba disfrute, e

incapacidad para realizar las actividades bsicas de autocuidado. Se deber
estar atento a identificar este diagnstico para hacer una referencia a los
especialistas en salud mental.
Justificacin: Las vctimas de violencias sexuales pueden justificar y
proteger al agresor, especialmente cuando hay un vnculo afectivo (padre,
esposo, to, padrastro, entre otros). El personal de salud debe comprender
la legitimidad de estos sentimientos y desculpabilizar a la vctima.
Incertidumbre: En general las vctimas no tienen informacin sobre lo
que deben hacer frente a la violencia vivida. Los profesionales de la salud
deben indicarle la ruta de restablecimiento de sus derechos, de ayuda y
de seguimiento.

12

6 PASO 5. TOMA DE PRUEBAS

DIAGNSTICAS NECESARIAS
PARA EXPLORAR EL ESTADO
DE SALUD DE LA VCTIMA EN
LA EVALUACIN INICIAL
Las pruebas diagnsticas a tomar en una vctima de violencias sexuales tendern
a identificar infecciones o inmunidad previa ante los agentes infecciosos de
transmisin sexual, embarazo e intoxicacin exgena con sustancias que hayan
puesto a la vctima en incapacidad de resistir, entre otras.
Debido a que la
violencia sexual
siempre es una
urgencia mdica no
aplican restricciones
por nivel de
complejidad, ni por
tipo de aseguramiento
en salud, para que
la vctima pueda
recibir tanto los
paraclnicos, como
los medicamentos y
procedimientos que se
requieren (Ministerio
de Proteccin
Social, 2012)

Las pruebas diagnsticas se toman en los servicios de urgencias una vez realizada
la valoracin clnica en los casos en los cuales el relato y las condiciones de la
vctima conducen a sospechar que la forma en la que ocurri la violencia genera
la posibilidad de transmisin de una infeccin o de un embarazo.
Con base en el Decreto 1543 de 1997 por el cual se reglamenta el manejo
de la infeccin por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), Sndrome de
la Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y las otras Enfermedades de Transmisin
Sexual (ETS) se hace obligatoria la asesora previa y posterior a la prueba del
VIH, as como la obtencin de registro de consentimiento informado especfico.
El objetivo principal de las pruebas para diagnosticar ITS-VIH en las vctimas
de violencias sexuales, en las siguientes 72 horas de ocurrida la agresin, es
establecer si hay una infeccin previa a la misma, lo cual debe explicrsele a la
vctima. En los casos que llegan posteriores a los 4-5 das de ocurridos los hechos
se solicitan las pruebas para establecer la presencia o no de una ITS, sin que se
pueda concluir fehacientemente la relacin causal con el evento relatado.
Los anlisis que se deben solicitar y las muestras que se deben obtener son:
Prueba rpida para el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH). Muestra
de sangre.
Prueba rpida para Hepatitis B (HB). Muestra de sangre.
Prueba rpida de embarazo. Muestra de orina.
Serologa VDRL para sfilis. Muestra de sangre.
Gram y cultivo en Agar chocolate o Thayer Martn para detectar
gonococo. Muestra vaginal o anal (segn el caso).
Prueba rpida de Chlamydia. Muestra vaginal.
Bsqueda de Trichomonas vaginalis. Muestra vaginal.
Cada mdico y mdica deber conocer el portafolio de anlisis de laboratorio
disponibles en su institucin o en la red de referencia y contrarreferencia.
Para el anlisis de los resultados de las pruebas diagnsticas se debern tener
13

en cuenta las siguientes consideraciones para las vctimas que consultan en las
primeras 72 horas:
Para VIH ante un resultado reactivo se hace necesario seguir el algoritmo
vigente:
En el caso de la prueba rpida para Hepatitis B un resultado reactivo es
altamente sugestivo de una infeccin aguda o crnica e igualmente se necesitarn
pruebas complementarias para aclarar el diagnstico.
Por su parte, un resultado positivo en la prueba de embarazo indica que la vctima
ya estaba embarazada antes de la violencia sexual.
Grfica 1. Algoritmo diagnstico de infeccin por VIH.
Modificada de MSPS, 2012

Prueba rpida para VIH

Reactiva
Prueba
confirmatoria

Reactiva

Positiva

Negativa

Est infectado
por VIH

No est infectado
por VIH

No ha tenido contacto

No Reactiva La infeccin es
muy reciente
3 meses
Prueba rpida o
convencional para VIH

Fuente. Modificado de MPS, 2012.

Adicionalmente, si se est ante la sospecha de intoxicacin exgena aguda por

alcohol o por sustancias psicotrpicas para poner a las vctimas en incapacidad
de resistir y someterla a la violencia sexual, procede la realizacin de anlisis de
laboratorio: muestras de sangre para alcohol etlico y de orina para deteccin
de benzodiacepinas, fenotiazinas, opiceos, antidepresivos tricclicos. Para
profundizar sobre estos aspectos se puede revisar en el material de apoyo, el
Reglamento tcnico para la determinacin del estado de embriaguez aguda 2005.
El anlisis de alcohol en sangre requiere la obtencin de al menos 10 centmetros
de sangre en tubo tapa gris. No se deben utilizar insumos ni soluciones con
alcohol para realizar la desinfeccin del sitio de venopuncin. Para los anlisis
de benzodiacepinas, opiceos, anfetaminas, fenotiazinas y antidepresivos
tricclicos, se requiere la obtencin de orina al menos 60cc en frasco plstico.
El procesamiento de estas muestras debe hacerse acorde a los estndares de
manejo laboratorial. (ver anexo 2 del Reglamento tcnico para la determinacin
del estado de embriaguez aguda 2005)
En la actividad de aprendizaje 3 se revisar el proceso para toma de decisiones
teraputicas en relacin a los resultados obtenidos en las pruebas diagnsticas.
14

6.1 TOMA DE MUESTRAS CON FINES FORENSES

Esta toma de muestras est enfocada al anlisis gentico del material biolgico
semen, saliva, restos de piel, pelo, entre otros del agresor encontrado en el
cuerpo de la vctima, de manera que se pueda comparar con el del sospechoso
y lograr una identificacin en el marco de la investigacin penal, obligatoria en
todas las vctimas de violencias sexuales.
De esta manera la obtencin de muestras y los anlisis solicitados debern
apuntar a determinar que:
El material biolgico (semen, espermatozoides, piel, pelo) encontrado
en la vctima corresponde al del presunto agresor.
El material encontrado en las prendas de la vctima (fluido seminal, saliva,
sangre) corresponde al material gentico del agresor.
El material biolgico de la vctima (sangre) como parmetro de referencia
para la comparacin con el ADN de las muestras obtenidas.
Las tomas de muestras que no tengan alguno de estos propsitos sern
insignificantes.
Para profundizar sobre cada uno de los procedimientos que se describirn a
continuacin sobre la recoleccin, embalaje y rotulacin de las muestras con
fines forenses, puede revisar el documento de apoyo Reglamento tcnico para
(Instituto de
el abordaje forense integral en la investigacin del delito sexual
Medicina Legal y Ciencias Forenses, 2006).
La recomendacin apunta a recolectar muestras con fines forenses, dentro de las
siguientes 72 horas de ocurridos los hechos, teniendo en cuenta la vida media
de los espermatozoides. Sin embargo, no se debe limitar la toma de la muestra
cuando el tiempo transcurrido ha sido un poco mayor (alrededor de 5 das),
en atencin a la razonabilidad y la posibilidad de encontrar ADN en el material
biolgico a obtener.
Para realizar la comparacin del ADN cotejo gentico, se requiere la obtencin
y envo al laboratorio de una muestra de sangre de la vctima con al menos 10
cc en tubo tapa lila.
Toda la manipulacin de fluidos, prendas o cualquier otro elemento relacionado
con la violencia sexual condn, toallas higinicas exige la utilizacin de
elementos de proteccin, especialmente guantes.
La adecuada obtencin de las muestras con fines forenses, denominadas
Elementos Materiales Probatorios (EMP) o evidencia fsica ver glosario, ampliar
en Cdigo de Procedimiento Penal, artculos 275 281 y 372 382, se realiza
de la siguiente manera:

15

Introito vaginal, vagina y cavidad oral:

Utilizar escobillones estriles secos, en nmero de dos.

Realizar un barrido con cada escobilln
Dejar secar cada escobilln.
Guardar cada uno en un tubo de ensayo con tapa roja.
Rotular cada tubo con un adhesivo
Registrar en la historia clnica la obtencin de las muestras.
Iniciar el registro de cadena de custodia.

Surco balanoprepucial, cuerpo del pene, escroto:

Utilizar un escobilln estril humedecido, con 2-3 gotas de agua destilada.

Realizar un barrido con movimientos circulares concntricos.
Dejar secar cada escobilln.
Guardar cada uno en un tubo de ensayo con tapa roja.
Rotular cada tubo con un adhesivo
Registrar en la historia clnica la obtencin de las muestras.
Iniciar el registro de cadena de custodia.

Ampolla rectal, ano, zona perineal o extra-genital:

Utilizar un escobilln estril humedecido, con 2-3 gotas de agua destilada.
Realizar un barrido con movimientos circulares concntricos.
Utilizar un escobilln estril seco para hacer otro barrido de iguales
caractersticas.
Dejar secar cada escobilln.
Guardar cada uno en un tubo de ensayo con tapa roja.
Rotular cada tubo con un adhesivo
Registrar en la historia clnica la obtencin de las muestras.
Iniciar el registro de cadena de custodia.
Para la recoleccin de muestras de prendas y de otros elementos materiales
probatorios (toallas, condones), se deber proceder as:
Identificar en el elemento la mancha (sangre, semen, entre otros)
Dejar secar si est hmedo.
Guardar en un sobre o bolsa de papel, por separado cada elemento. Se
debe aislar con papel las manchas por ambas caras, si aplica.
Rotular el sobre con los datos indicados
Registrar en la historia clnica las caractersticas del elemento, as como
en el sobre o bolsa de papel que sirven de empaque.
Iniciar el registro de cadena de custodia.
Cuando hay signos o referencia de utilizacin de las uas de la vctima para
defenderse del agresor podra encontrarse material del presunto agresor. Se
16

pueden cortar las uas directamente dentro de un sobre de papel, el cual se debe
sellar, rotular y marcar.
Dependiendo del nmero de tubos, frascos y sobres, para efectos de proteger
las evidencias se pueden empacar a su vez en bolsas plsticas transparentes. Estas
bolsas deben sellarse.
El rtulo con el que se identificar cada muestra deber contener al menos la
siguiente informacin, la cual debe registrarse con un marcador permanente,
negro:
Nombre de la Institucin,
Nombre de la vctima,
Nmero de documento de identificacin (si hay otro nmero para la
historia clnica tambin se registrar),
Fecha de recoleccin,
Nombre y firma del responsable de la obtencin y embalaje de la
muestra,
Tipo de muestra o zona de donde se obtuvo: orina, sangre, secrecin
vaginal, escroto, zona anal, panty, entre otros. Ejemplo: Panty tipo tanga
brasilera, de color rojo con encaje en cintura de color azul, con marquilla
que registra Medias y Panties de Colombia Talla M. Hecho en Colombia.
Una vez recolectados, embalados y rotulados los elementos materiales
probatorios, se inicia el proceso de cadena de custodia ver glosario que
garantiza la autenticidad de las muestras desde la recoleccin hasta la entrega en el
laboratorio de anlisis forense. Este proceso, que es de obligatorio cumplimiento
en todo el territorio nacional, se registra en el formato diseado para tal fin que
se puede revisar en la pgina 122 del Manual de procedimientos para cadena de
custodia de la Fiscala General de la Nacin. Es de anotar que este formato debe
estar disponible en los servicios de urgencias.
El primer responsable de la cadena de custodia es quien obtiene las muestras,
las rotula y las empaca; en el caso de la atencin de las vctimas de violencias
sexuales es el mdico o mdica de urgencias.
Para trasladar los elementos materiales probatorios a los laboratorios forenses,
con su respectivo registro de cadena de custodia, se deben entregar al funcionario
de polica judicial o a quien tenga subsidiariamente esta competencia, en aquellas
zonas del pas donde no se cuenta con polica judicial.

7 DIAGNSTICOS CLNICOS
Al finalizar la valoracin clnica se debe establecer un diagnstico relacionado
con las violencias sexuales. El registro correcto de esta informacin es un insumo
fundamental para realizar la vigilancia en salud pblica de las violencias sexuales en
el pas. Por lo tanto, debe haber congruencia entre los cdigos diagnsticos para
17

el Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pblica (SIVIGILIA) y para el Registro

Individual para la Prestacin de Servicios de Salud (RIPS), con los cdigos de la
Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10), como se muestra en la
tabla a continuacin:
Tabla 1. Cdigos diagnsticos RIPS - SIVIGILA

RIPS

SIVIGILA

10 = Sospecha de abuso
sexual

1. Abuso sexual

11 = Sospecha
violencia sexual

1. Violencia Sexual
2. Violacin/asalto sexual.
3. Abuso sexual.
4. Explotacin sexual Trata de personas con
fines de explotacin sexual Explotacin
sexual de nios, nias y adolescentes.
5. Violencia sexual en el contexto del conflicto
armado
6. Esterilizacin forzada, y aborto forzado.

de

CIE 10
Violencia Sexual

T74.2, Y05, Y05.0, Y05.1, Y05.2, Y05.3, Y05.4, Y05.5,

Y05.6, Y05.7, Y05.8, Y05.9, Z614, Z615
Fuente. Modificado de MPS, 2012.

El diagnstico correspondiente a cada cdigo del CIE-10, se despliega en el

CDIGOS CIE 10.
documento de apoyo
Se debe tener especial atencin en no registrar en la historia clnica informacin
que implique el nombre del delito como est en el cdigo penal y como se revis
en la Actividad de aprendizaje 1 ver el documento de apoyo
Formas de violencia sexual.

18

8 CIERRE DE LA ACTIVIDAD
DE APRENDIZAJE
Para finalizar la presente actividad de aprendizaje debemos recordar que:
La sospecha de violencias sexuales requiere un personal de salud
altamente sensible, con conocimientos sobre estas realidades, y
preparado con estrategias de abordaje asertivas.
Como profesionales de la salud debemos valorar la oportunidad de la
atencin como nica y aprovecharla para prestar un servicio humano,
integral y comprometido, en el marco de la normatividad vigente.
Como profesionales de la salud debemos trabajar a diario por desarrollar
y reforzar las cualidades de trato emptico, confidencialidad, escucha
activa, tranquilidad y generacin de seguridad en la vctima.
Todos los casos de violencia sexual, independientemente del tiempo
transcurrido entre el momento de la agresin y la consulta, tienen el
carcter de urgencia mdica y el consiguiente deber de brindar atencin
integral inmediata a las vctimas.
Atender de manera integral a una vctima de violencias sexuales implica
seguir los lineamientos planteados a lo largo del Modelo y del Protocolo
de Atencin a Vctimas de Violencias Sexuales, con el fin de evitar la
revictimizacin.
Realizar una completa valoracin clnica inicial a la vctima de violencia
sexual incluye evaluar inmediatamente la inminencia de peligro para su
vida, evaluar el estado mental / emocional de la misma, explicar derechos,
obtener su consentimiento informado, anamnesis, examen fsico y la
valoracin de su salud mental.
Las pruebas diagnsticas se toman en los servicios de urgencias una vez
realizada la valoracin clnica en los casos en los cuales el relato y las
condiciones de la vctima conducen a sospechar que la forma en la que
ocurri la violencia genera la posibilidad de transmisin de una infeccin
o de un embarazo.
La recoleccin de las muestras con fines forenses es responsabilidad
del mdico o mdica que atiende a la vctima y debe darse, idealmente,
dentro de las siguientes 72 horas de ocurridos los hechos.
Dado que es razonable y existe la posibilidad de encontrar ADN en
el material biolgico, no se debe limitar la toma de muestras con fines
forenses cuando el tiempo transcurrido ha sido de hasta alrededor de
5 das.
En esta actividad de aprendizaje se revisaron actitudes y prcticas a desplegar para
una adecuada valoracin clnica, obtencin de muestras con fines diagnsticos y
forenses; tambin revisamos los pasos fundamentales en el proceso de abordaje
de atencin integral a las vctimas de violencias sexuales.
En la siguiente actividad de aprendizaje se revisarn las conductas clnicas para la
profilaxis de ITS-VIH y embarazo, los primeros auxilios psicolgicos, la referencia
a especialistas y el seguimiento de las vctimas de violencias sexuales.
19

9 REFERENCIAS
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http://www.pathguy.com/JAMA_2008_sex_abuse.pdf
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(Segunda ed., pgs. 207-286). Philadelphia: Lippincott,Williams & Willkins.
Fiscala General de la Nacin de la Repblica de Colombia. (2004).
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poblacion-desplazada/1456-reglamento-tecnico-para-el-abordajeforense-integral-de-la-victima-en-la-investigacion-del-delito-sexual.html
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del delito sexual. Obtenido de Instituto Nacional de Medicina Legal y
Ciencias Forenses: http://www.medicinalegal.gov.co/images/stories/
root/guias/delitosexualvers03.pdf
Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. (2005).
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www.medellin.gov.co/transito/archivos/normatividad/resoluciones_
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de Diciembre, 2008.
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Obtenido de Ministerio de Salud y Proteccin Social: http://www.
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