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PORTO, 2009
Dissertao
de Mestrado apresentada
_____________________________________
Andreia Marcela Nogueira Almeida
PORTO, 2009
Dedicatria
iv
O Tempo
AGRADECIMENTOS
vi
NDICE
Introduo 1
5. Enquadramento Geral 40
5.1. Justificao do Estudo e Definio do Objectivo ...40
5.2. Metodologia Qualitativa e Estudo de Caso .41
6. Mtodo ...42
6.1. Procedimento ...42
6.2. Dispositivos de Avaliao Cognitiva ...43
6.3. Identificao do Participante ...46
7. Histria de Vida e Histria do Problema 47
7.1. Genograma ...52
7.2. Biograma ..53
7.3. Observaes decorrentes do acompanhamento psicoteraputico 54
vii
8. Anlise Compreensiva . 60
Concluso
Bibliografia
NDICE DE QUADROS
Quadro 1. Principais Modelos Compreensivos da Esquizofrenia
Quadro 2. Critrios de Diagnstico de Esquizofrenia
Quadro 3. Especificadores de Evoluo dos Sintomas de Esquizofrenia
Quadro 4. Resumo de pontuaes do Hopkins Verbal Learning Test-Revised (HVLT-R)
Quadro 5. Resumo de pontuaes do Trail Making Test
Quadro. 6. Biograma detalhado
ANEXOS
viii
ix
Resumo
Estudo de caso de um indivduo do sexo masculino com 49 anos de idade, que se
encontra internado h 14 anos no Centro Hospitalar Conde de Ferreira. O diagnstico de
admisso e o diagnstico clnico sugerem a presena de um quadro psicopatolgico de
Esquizofrenia Paranode.
O principal objectivo desta dissertao foi o de aprofundar a informao
biopatogrfica do sujeito em estudo, no sentido de se obter uma compreenso mais
holstica da sua histria de vida, bem como do universo da Esquizofrenia, tendo por
base uma anlise compreensiva sincrnica e diacrnica da sua histria de vida e histria
do problema.
Este objectivo foi alcanado atravs da informao recolhida no contexto do
acompanhamento psicoteraputico semanal, durante o perodo compreendido entre 8 de
Novembro de 2007 e 31 de Julho de 2008, da consulta e anlise do processo clnico,
bem como da aplicao e anlise de dispositivos de avaliao cognitiva (Bateria de
Avaliao Cognitiva Estandardizada Conde de Ferreira Forma Abreviada /ACECFFA). Paralelamente foi realizada uma entrevista com a me do participante.
ABSTRACT
This work presents a case study of a 49 year-old male, diagnosed with Paranoid
Schizophrenia, who has been institutionalized in a state mental health hospital for the
last 14 years. Contact with patient occurred on a weekly basis in the period of
November 2007 through July 2008. In addition to personal, family, and health history,
an interview with patients mother, a proprietary evaluation instrument was administred
(the Conde Ferreira Standardized Cognitive Scale short form).
xi
Introduo
Dar a cada emoo uma personalidade, a cada estado de alma uma alma.
(Fernando Pessoa, 2000, p. 24)
sentido de se obter uma compreenso mais holstica da sua histria de vida, bem como
do universo da Esquizofrenia.
Relativamente estrutura da dissertao, esta est dividida em trs
partes. A primeira parte denomina-se enquadramento terico e engloba os modelos
compreensivos da Esquizofrenia, tendo como objectivo uma reviso histrica dos
principais contributos dados por diversos autores acerca da patologia. Esta parte ainda
constituda pela caracterizao da Esquizofrenia que inclui a sua caracterizao
nosogrfica e os aspectos vivenciais fenomenolgicos. Estes tpicos pretendem dar
conta dos sintomas caractersticos que acompanham o adoecer esquizofrnico e sua
importante anlise para o diagnstico. Os aspectos associados ao adoecer
Esquizofrnico, referem-se prevalncia, evoluo e perturbaes associadas que
surgem tambm como elementos relevantes no conhecimento da sua especificidade. A
arte na Esquizofrenia tambm surge como elemento importante a ter em considerao
na abordagem terica para a reflexo deste caso concreto. O final da primeira parte
referente s perspectivas teraputicas que permitem conceptualizar uma interveno
biopsicossocial do doente.
Na segunda parte apresentado o estudo de caso, o qual foi concretizado atravs
da anlise da informao obtida durante o acompanhamento psicoteraputico do
participante, da leitura do processo clnico, da aplicao de dispositivos de avaliao
cognitiva (Bateria de Avaliao Cognitiva Estandardizada Conde de Ferreira Forma
Abreviada - ACECF-FA) e da realizao de duas entrevistas com a me.
Nesta parte procurou-se com base na informao interpretar constantemente, ou
seja, dar sentido aos contedos implcitos e explcitos da histria de vida e histria do
problema, na reconstruo e anlise fenomenolgica da histria do participante.
Por ltimo, a terceira parte do trabalho integra a concluso que tem como
objectivo uma sntese dos aspectos mais significativos da anlise compreensiva deste
estudo de caso.
Autores
Perspectiva
Modelo
Kraepelin
Evolutiva
Cientifico-natural
Bleuler
Psicopatolgica
Clnico-descritivo
Jaspers
Fenomenolgico-existencial
Kurt Schneider
Psicop. Fenomenolgica
Clnico-fenomenolgico
Lopez Ibor
Psicop. Fenomenolgica
Clnico-fenom- estrutural
Barahona Fernandes
Convergente
Henry Ey
Organicismo-psiquismo
Organodinamismo
Klaus Conrad
Unitria do delrio
Dinmico-evolutivo
Fernandes da Fonseca
Clnico convergente
Evolutivo-estrutural
A) Perspectiva Evolutiva
Emil Kraepelin em meados do sculo XIX deu um importante contributo para a
compreenso e classificao das doenas mentais. De acordo com o seu modelo
Cientifico-natural, considerou que doenas to diferentes na sua expresso clnica, como
a demncia precoce (descrita por Morel em meados do sculo XIX), a hebefrenia
3
(descrita escassos anos mais tarde por Hecker & Kalhbaum), a catatonia (descrita pelo
mesmo Kalhbaum em 1874) e a demncia paranide, por si prprio identificada, tinham
uma mesma raiz, isto , pertenciam a um mesmo grupo nosogrfico (Bergeret, 2000;
Cardoso, 2002; Fernandez, 1979; Georgieff, 1995; Kraepelin, 2004, Fonseca, 1987).
Foi a partir do conceito Kraepeliano de organicidade que a Esquizofrenia passou
a ser considerada como uma das grandes psicoses endgenas (Fonseca, 1987).
Utilizou sempre, como mtodo de estudo, a cincia natural, isto , a forma como
naturalmente a doena aparecia e se desenvolvia ao longo do tempo. Kraepelin procurou
agrupar as perturbaes psquicas segundo o predomnio dos seus factores causais,
admitindo que toda a taxonomia se deveria fundamentar na natureza desses factores,
tendo com isto privilegiado o critrio evolutivo para a execuo do diagnstico assente
(Cardoso, 2002; Fernandez, 1979; Fonseca, 1985; Kraepelin, 2004).
Teve, ainda, o mrito de situar o morbus da doena no terreno somtico,
considerando que a unidade da Esquizofrenia era mais etiopatognica do que clnica e
que seu ncleo etiopatognico de natureza endgena (Cardoso, 2002; Fernandez,
1979; Fonseca, 1985; Kraepelin, 2004). Contributos que ainda hoje so aceites na
compreenso da etiologia da Esquizofrenia, sem no entanto se poder determinar de
forma imperativa o locus da doena.
B) Perspectiva Psicopatolgica
Eugne Bleuler sem pr em causa a natureza orgnica da maioria das
manifestaes clnicas psicopatolgicas, nunca aceitou que todas elas terminassem
inexoravelmente na demncia tal como o seu antecessor Emil Kraepelin postulava com
o seu critrio evolutivo. Para este autor os quadros patolgicos tinham uma etiologia
mltipla, da por vezes falar em Esquizofrenias em vez de Esquizofrenia (Cardoso,
2002; Fernandez, 1979; Bergeret, 2000; Georgieff, 1995, Fonseca, 1987).
Debruando-se sobre o mundo interior da Esquizofrenia (palavra alis
introduzida por ele e que de alguma forma, etimologicamente, contraia em si o essencial
da intimidade da doena a dissociao do pensamento) concentrou o seu estudo na
anlise psicopatolgica e psicodinmica da enfermidade, de forma a chegar a um
diagnstico rpido e minimamente seguro (Cardoso, 2002; Fernandez, 1979; Georgieff,
1995).
Deve-se a Bleuler (1911) a clebre trada sintomtica esquizofrnica (a
dissociao do pensamento, o autismo e a ambivalncia afectiva) que constituiu, a partir
4
Kurt
Schneider
desenvolveu
um
modelo
psicopatolgico
com
base
C) Perspectiva Fenomenolgica
Karl Jaspers denomina o seu pensamento filosofia da existncia, pois essa
filosofia o pensamento pelo meio do qual o homem se torna ele mesmo. Existncia
no na assero de simplesmente existir, ou seja, o que somos na vida quotidiana mas,
opostamente, existncia significa o ser em si mesmo ou ser autnomo enquanto
possibilidade extrema do homem (Weischedel, 1999, citado por Cardoso, 2002, p.
118).
6
D) Perspectiva Convergente
No obstante a postura acadmica de grande ecletismo cientfico, Barahona
Fernandes nunca deixou de assumir uma posio de forte pendor fenomenolgico e
clnico (Cardoso, 2002; Fernandes, 1998; Fonseca, 1985).
Barahona Fernandes (1988, citado por Cardoso, 2002, p. 122), refere que o
actual entusiasmo pela teraputica farmacolgica em psiquiatria ameaa toldar o
7
D) Perspectiva Organodinamista
O Henry Ey um organodinamista que procurou compreender a Esquizofrenia a
partir da conjugao da dinmica dos comportamentos orgnicos e psquicos sendo que
a Esquizofrenia surge como uma das muitas formas da organizao da personalidade
delirante. Ele fala de dois tipos de delrio: um ligado desorganizao autstica e outro
ligado a uma superstrutura imaginativa que est presente nos delrios crnicos. De
salientar que a desorganizao autstica pode abrir caminho desagregao da
personalidade (Cardoso, 2002; Ey, 1963 Fonseca, 1985).
Para Henry Ey (1972, citado por Fonseca, 1985), a edificao hierarquizada e
dinmica da nossa organizao psquica resulta, portanto, da evoluo e da integrao
8
a compresso a que est sujeito, abrindo ento as portas ao delrio, sendo no fundo o
nico caminho que o doente encontra para a descompresso e para o alivio. As
vivencias apofnticas surgem ento por todo o espao vivencial externo (percepes
delirantes), que mais tarde podem estender-se a todo o mundo vivencial do sujeito, quer
este seja externo ou interno.
Fase
apocalipse
carregada
de
sintomatologia
negativa,
assiste-se
ao
favorvel da doena em mais de metade dos casos (Bleuler, 1972; Ciompi & Muller,
1977; Harding & col., 1989, citado por Saoud & Dumas, 2001) e a descoberta de que,
bem longe de ser crnica, a doena evolui por episdios (natureza episdica da
Esquizofrenia).
12
2. Caracterizao da Esquizofrenia
Na vasta conceptualizao encontrada na literatura acerca da Esquizofrenia so
diversas as nosografias que intentam definir o quadro clnico e o tipo de Esquizofrenia
subjacente, consoante o modelo de compreenso da doena em que se apoiam os
diferentes autores. Segundo Kurt Schneider (1962), a ordenao tipolgica das
Esquizofrenias aparece representada na forma simples, na catatnica, na paranide e na
hebefrenia includa na forma simples, no entanto tratando-se esta ltima de algo mais
referente idade. Este autor admite poder-se justificar do ponto de vista prtico agregar
como um quarto tipo, com entidade prpria, a alucinosis-esquizofrnica (incluindo a
alucinao no terreno das sensaes corporais).
Por outro lado, numa tentativa de universalizar e sistematizar a classificao
nosogrfica com objectivos prticos e de diagnstico, a APA e a OMS surgem como
propostas orientadoras do trabalho clnico, ao qual se dever juntar uma explorao
ntima da particularidade de cada adoecer. No presente trabalho no se ir proceder a
uma anlise dos diferentes tipos nosogrficos para caracterizar a Esquizofrenia, pois o
objectivo passa mais por dar conta da sintomatologia de forma indiferenciada quanto ao
tipo. No entanto, surge uma abordagem Esquizofrenia Paranode por reflectir
particularidades do caso exposto na parte prtica deste estudo.
2.1.Caracterizao Nosogrfica
13
Segundo o Manual de Diagnstico e Estatstica das Perturbaes Mentais (DSMIV-TR), existem seis critrios de diagnstico de Esquizofrenia, sendo estes
mencionados no quadro seguinte:
A.
Sintomas caractersticos: dois (ou mais) dos seguintes, cada um presente por um
perodo significativo de tempo durante um ms (ou menos, se tratados com xito):
(1) ideias delirantes;
(2) alucinaes;
(3) discurso desorganizado (por exemplo, descarrilamento ou
incoerncia frequente);
(4) comportamento marcadamente desorganizado ou catatnico;
(5) sintomas negativos, isto , embotamento afectivo, alogia ou
avolio.
Nota: S necessrio um sintoma do Critrio A caso as ideias delirantes possuam carcter bizarro ou
as alucinaes consistam numa voz comentando o comportamento ou pensamento da pessoa ou duas
ou mais vozes conversando entre elas.
15
de
Perturbao
Esquizoafectiva
ou
do
Humor:
Perturbao
O contedo das ideias delirantes pode abranger uma grande variedade de temas
(por exemplo, persecutrio, auto-referncia, somtico, religioso ou de grandeza). As
ideias delirantes persecutrias so as mais comuns; o sujeito acredita que est a ser
atormentado, seguido, envolvido numa armadilha, espiado ou exposto ao ridculo. As
ideias delirantes de auto-referncia tambm so comuns; o sujeito acredita que
determinados gestos, comentrios, passagens de livros, jornais, letras de canes ou
outras situaes ambientais lhe so especificamente dirigidas (APA, 2002).
Apesar das ideias delirantes bizarras serem consideradas uma caracterstica
importante na Esquizofrenia, a bizarria pode ser difcil de avaliar, especialmente entre
diferentes culturas. As ideias delirantes so consideradas bizarras, se so claramente
implausveis, incompreensveis e no provenientes de experincias da vida corrente. Um
16
exemplo de uma ideia delirante bizarra a crena de um sujeito de que um estranho lhe
retirou os rgos internos e os substitui por outros sem deixar quaisquer feridas ou
cicatrizes. Um exemplo de uma ideia delirante no bizarra a falsa crena de um sujeito
de que est sobre vigilncia da polcia. As ideias delirantes que exprimem uma perda de
controlo da mente ou do corpo so geralmente consideradas bizarras; estas incluem a
crena de um sujeito de que os seus pensamentos foram levados por uma fora exterior
(roubo do pensamento) ou que pensamentos alheios foram colocados na sua mente
(insero de pensamento) ou que o seu corpo ou aces esto a ser controlados ou
manipulados por uma fora exterior (ideias delirantes de controlo). Caso as ideias
delirantes sejam consideradas bizarras, basta este sintoma isolado para preencher o
critrio A de esquizofrenia no DSM-IV-TR (APA, 2002).
As alucinaes podem aparecer em qualquer modalidade sensorial (auditiva,
visual, olfactiva, gustativa e cenestsica), mas as alucinaes auditivas so as mais
comuns na Esquizofrenia. As alucinaes auditivas so vividas como vozes, tanto
familiares como no familiares e so percebidas como distintas do prprio pensamento
do sujeito. Certos tipos de alucinaes auditivas (duas ou mais vozes conversando uma
com a outra ou vozes mantendo comentrios constantes sobre o pensamento ou
comportamento do sujeito) tm sido considerados como particularmente caractersticos
da Esquizofrenia. Se estes tipos de alucinaes estiverem presentes, basta este sintoma
isolado para satisfazer o critrio A no DSM-IV-TR (APA, 2002).
O pensamento desorganizado ainda considerado como sendo a caracterstica
isolada mais importante da Esquizofrenia. O discurso de sujeitos com Esquizofrenia
pode mostrar-se desorganizado de vrias formas. A pessoa pode sair do curso de um
tpico para o outro (descarrilamento ou afrouxamento das associaes); as
respostas a questes podem ser marginais ou completamente destitudas de relao
(tangencialidade); e raramente, o discurso pode estar to desorganizado que
praticamente incompreensvel e se assemelha s afasias receptivas na sua
desorganizao lingustica (incoerncia ou salada de palavras). Como o discurso
ligeiramente desorganizado comum e inespecfico, o sintoma deve ser suficientemente
grave para causar um dfice substancial na eficcia da comunicao. Um pensamento
ou um discurso menos gravemente desorganizados podem ocorrer durante as fases
prodrmicas ou residuais da Esquizofrenia (APA, 2002).
17
Em Patopsicologa Clnica (1962), Kurt Schneider mostra como pode ser til
ordenar o material psicopatolgico em trs grupos:
1. Modos de vivenciar: denominao que aludia quilo que era designado como
elementos na antiga Psicologia. Apontando uma distino entre sensao e
percepo, representao e pensamento, sentir e valorar, tendncia e vontade.
2. Qualidades bsicas de vivenciar: trata-se de certas qualidades gerais que so
prprias de toda a vida psquica humana completamente desenvolvida:
vivncia do prprio eu, vivncia do tempo, memria, capacidade psquica de
reaco.
3. Circunstncias de vivenciar: aludindo a circunstncias de conjunto, agudas
ou permanentes, em que se inclui em certo modo, todo o vivenciar e por as
quais, resulta muito essencialmente condicionada e configurada: a ateno, a
conscincia, a inteligncia e a personalidade.
Estes trs grupos definidos por Kurt Schneider, nos quais se pode organizar o
material psicopatolgico, so importantes na medida em que possibilitam ao clnico
uma base de compreenso e reflexo sobre as vrias dimenses de anlise, presentes no
fenmeno da vivncia humana. Para a compreenso da vivncia do outro realmente
necessrio perceber o modo como vivenciou determinado acontecimento, quais foram
as qualidades bsicas dessa vivncia, bem como as circunstncias em que ocorreu.
O estudo e a prtica clnica de doentes com Esquizofrenia possibilitam cada vez
mais uma compreenso e identificao dos sinais e sintomas envolvidos no adoecer
esquizofrnico.
19
Kurt Schneider (1962) referenciou vrios sintomas como sendo importantes para
o diagnstico de Esquizofrenia, sendo que estes sintomas incluem alucinaes,
alteraes do pensamento, o delrio e o afecto inadequado.
Dentro das alucinaes reporta-se especificamente s alucinaes auditivas,
sendo estas designadas como determinadas modalidades de ouvir vozes. Modalidades
que se expressam: no escutar os prprios pensamentos (sonorizao do pensamento),
vozes que se interpelam em forma de dilogo e vozes que acompanham com
comentrios os actos do doente.
As alucinaes psicticas (classicamente definidas como percepes sem
objecto), consistem, na maioria dos casos, na percepo de vozes que se dirigem ao
sujeito, o insultam, lhe do ordens, comentam os seus actos ou conversam entre si. Mais
raras so as alucinaes visuais ou olfactivas. Tambm por vezes o paciente se queixa
de transformaes corporais, de contactos ou de sensaes estranhas, impostos
distancia atravs de ondas. As alucinaes podem atingir o prprio pensamento (o
discurso interior): o sujeito tem a impresso que o seu pensamento j no lhe pertence,
que ele se repete em eco atravs de vozes e divulgado, e que lhe imposto por outrem
ou por uma mquina. Estes sintomas inscrevem-se no quadro geral de uma alterao do
contacto ou da relao com a realidade, que constitui um aspecto fundamental das
psicoses. O facto de o sujeito no criticar os seus distrbios j um sinal de que algo
no est bem. (Georgieff, 1995).
Em relao s alteraes do pensamento, que encerram em si, a impossibilidade
de distinguir claramente se, se devem ao curso do pensamento, ao acto de pensar, ao
contedo do pensamento ou ao seu rendimento, que por sua vez, se vo imiscuir em
vrios aspectos sintomatolgicos, tais como: o pensamento fugitivo, o pensamento
desagregado, o roubo de pensamento e o pensamento obsessivo. O pensamento fugitivo
ou fuga de ideias, que expressa um pensar excitado que perde a sua meta e se desvia
por todo um gnero de caminhos colaterais agrupados em parte por consonncias e em
parte por fugazes contactos associativos. O pensamento desagregado caracterizado por
no se poder realizar as conexes precisas entre um pensamento e o que o precede, o
qual oferece ao observador o aspecto de uma srie de pensamentos sem vinculao
alguma entre si, caracterstica esta, que se denota com grande frequncia, na forma
como os doentes com Esquizofrenia pensam e falam. O pensamento confuso tambm
um pensamento desagregado. O roubo do pensamento outro sintoma caracterstico da
Esquizofrenia, bem como, outras modalidades de influncia do pensamento por outras
20
Segundo Gaupp (s/d, citado por Jaspers, 1959), o delrio de grandeza e o delrio
de perseguio correlacionam-se. Este autor descreve a reciprocidade entre o delrio de
grandeza e o delrio de perseguio como formando um todo compreensvel, baseado
em disposio sensitiva de carcter (acompanhada de orgulho, vergonha, ansiedade),
uma vez que se pressuponha compreensvel a forma do delrio como tal.
Para Jaspers (1959, p. 492) todo o delrio radica, compreensivelmente na
tenso de contrastes. No delrio, est visvel o conflito entre a realidade e os desejos
23
contedo do delrio e as vivncias anteriores, sem nunca nos ensinar, contudo, de que
modo, em geral, ocorrem os delrios, as falsas percepes, etc. No entanto o delrio
representa com os seus contedos uma defesa vital, para aquele que delira, que sem
delirar, colapsaria interiormente (Jaspers, 1959).
Friedman (s/d, citado por Jaspers, 1959) considerou basear-se toda a formao
delirante no conflito vivencial que consiste no facto de a vontade individual do enfermo
ser dominada pela vontade total da comunidade.
Kurt Schneider (1962) tambm nos fala da compreenso dos afectos e da sua
relao intima com o adoecer esquizofrnico. Descreve o afecto como sendo algo
inerente ao acto de pensar e representao, sendo ele, uma qualidade desta, no
pode dar-se uma falta de adequao por parte dos sentimentos. Pode-se diferenciar,
desde logo, entre contedo do pensamento por uma parte, e matiz afectivo, por outra,
mas no entre o matiz afectivo do contedo do pensamento e a atitude afectiva com
respeito a este ltimo, j que se trata de algo idntico. Somente de fora cabe
confrontar o contedo do pensamento, como manifestao objectiva, com a
tonalidade afectiva que em conformidade com o habitual se seria de esperar,
correspondente ao sentimento subjectivo que se transparece atravs da expresso, ou
seja a capacidade de reaco psquica no como uma captao de domnio racional de
situaes, mas sim como a ressonncia afectiva que desperta uma vivncia aos estados e
actos psquicos que assim surgem. A situao de indiferena afectiva de um doente com
Esquizofrenia pode resultar inadequada com respeito ao que expressa e vivencia em
determinado momento. Este aspecto tambm apreciado por Georgieff (1995) que nos
diz que a desorganizao observada ao nvel da linguagem ou do pensamento tambm
tm expresso na vida afectiva atravs de movimentos emocionais excessivos ou
incompreensveis: risos ditos sem motivo ou sorrisos ditos discordantes. Emoes
ou sentimentos opostos (amor e dio) podem coexistir de forma simultnea e
profundamente contraditria (ambivalncia esquizofrnica). Surgem afectos de maneira
incompreensvel, sem ligao manifesta com a situao ou com os pensamentos do
sujeito.
O essencial surge na aco produzida pelo o afecto, aco que cega quanto ao
sentido. O que diferencia as psicoses endgenas psiquicamente desencadeadas, das
reaces vivenciais, o aspecto da significao vivencial, o mais importante nestas
ultimas. Assim, pois, um sujeito no pode tornar-se louco por uma vivncia, mas
sim em ocasies, por meio dessa mesma vivncia (Schneider, 1962).
25
sugerem
ento,
um
quadro
patolgico
de
mxima
especificidade
conceptualizao
terica
especificarei
apenas
elaborao
da
enfermidade, em estados crnicos, por ser a que mais interesse apresenta para o estudo
exposto na parte prtica deste trabalho.
Nos casos de evoluo prolongada (estados crnicos), variada a reaco aos
fenmenos mrbidos individuais. O paciente elabora de algum modo, os seus sintomas
e partindo da vivncia delirante, desenvolve-se, mediante trabalho penoso, um sistema
delirante. Em relao aos contedos da vivncia delirante, o sujeito por vezes sente a
incongruncia das sentenas a que se sente exposto. O sentimento de mal-estar somtico
e a conscincia de alterao psquica se percebem, frequentemente, como consequncia
de influncias torturantes de toda a sorte, contra as quais se inventam meios defensivos,
sobretudo, contra a influncia corprea. A intensidade com que vrios contedos
prendem a ateno do indivduo, ou a profundidade com que coisas aparentemente
indiferentes o impressionam surgem como aspectos relevantes (Jaspers, 1959). Nas
psicoses crnicas e nomeadamente nos contedos das suas manifestaes verbais surge
uma simulao que faz parecer que o doente tem uma compreenso ampla da sua
doena, o que no entanto se verifica que no verdade, pois que num mesmo instante, o
doente se mostra convencido da realidade de seus contedos delirantes, j sem nada
deduzirem da compreenso aparente que tinham, apenas aprendendo o que os
psiquiatras e outras pessoas achavam e construindo frases correspondentes que no tem
significado algum para eles. Abaixo certo nvel de diferenciao psquica, os indivduos
parecem viver, meramente, no perimundo, sem saberem de si, como por exemplo
acontece nas idiotias muito marcadas ou na demncia profunda adquirida. Nestes casos,
no existe no fim de contas, atitude alguma, casos em que melhor no falar em falha
da conscincia da doena, mas sim em perda da personalidade, que como evidente,
encerra a falha da conscincia da doena como elemento parcial (Jaspers, 1959).
Por ltimo importante ter em considerao a diferenciao que Karl Jaspers
(1959) faz entre a conscincia da doena e a compreenso da mesma. Conscincia da
doena refere-se atitude do paciente na qual se exprime um sentimento de estar
enfermo, um sentimento de modificao, sem que essa conscincia estenda-se a todos os
sintomas e doena em seu todo, ou seja sem que esta conscincia alcance a medida
objectiva correcta do juzo que se faz da gravidade ou do tipo da enfermidade. S
27
quando tudo isto ocorre, quando todos os sintomas individuais so ajuizados em seu
todo, segundo sua natureza e gravidade, que falamos em compreenso da doena.
28
aqueles
escritos que
relativamente
prendados,
observam-se
estruturas
pictricas
que
30
31
Outro Quadro Sem Outra especificao: este especificador utilizado se estiver presente
outro quadro evolutivo (ou no especificado) (DSM-IV-TR).
32
Dados laboratoriais
No existem dados laboratoriais de diagnstico da Esquizofrenia, no entanto,
algumas
medidas
de
estudos
de
neuroimagiologia,
neuropsicolgicos
mais recentes sugerem anomalias mais difundidas que envolvem os circuitos corticaissubcorticais (APA, 2002).
Os dfices neuropsicolgicos so um dado consistente em grupos de sujeitos
com Esquizofrenia. Os dfices so evidentes em vrias capacidades cognitivas,
incluindo a memria, as aptides psicomotoras, a ateno e a dificuldade em mudar o
padro de resposta. Alm da presena destes dfices em doentes crnicos com
Esquizofrenia, est a aumentar a evidncia de que muitos destes dfices se encontram
em indivduos durante o seu primeiro episdio psictico e antes do tratamento com
medicamentos antipsicticos, que se encontram em remisso clnica, bem como nos
respectivos familiares em primeiro grau que no sofrem da doena. Por estas razes,
pensa-se que alguns dos dfices neuropsicolgicos reflectem caractersticas mais
fundamentais da doena e talvez, revelem factores de vulnerabilidade Esquizofrenia
(APA, 2002).
Os dfices da percepo e do processamento dos estmulos sensoriais (dfice de
imput sensorial) observam-se atravs de anomalias da perseguio ocular e movimentos
sacdicos dos olhos, lentificao do tempo de reaco, alteraes da lateralidade
cerebral e anomalias no electroencefalograma de potenciais evocados (APA, 2002).
Alguns sujeitos com Esquizofrenia bebem quantidades excessivas de lquidos (
intoxicao pela gua) e desenvolvem alteraes da densidade da urina ou do
equilbrio hidrelectroltico. A elevao da creatinofosfoquinase (CPK) pode ser
resultante da Sndrome Maligna dos Neurolpticos (APA, 2002).
alteraes motoras espontneas semelhantes quelas que podem ser induzidas por
Neurolpticos (por exemplo, fungar, estalar da lngua, grunhir) foram descritas
na poca pr neurolptica e ainda so observadas, embora sejam difceis de distinguir
dos seus efeitos. Outros dados fsicos podem estar relacionados com perturbaes
associadas, como por exemplo, a dependncia de nicotina comum na Esquizofrenia,
estes sujeitos esto mais aptos a desenvolverem patologias relacionadas com o consumo
de cigarros (enfisemas e outros problemas pulmonares e cardacos) (APA, 2002).
Caractersticas Familiares
Os parentes biolgicos em primeiro grau dos sujeitos com Esquizofrenia tem um
risco acrescido de doena dez vezes superior do que a populao em geral. A
concordncia maior nos gmeos monozigticos do que nos dizigticos. Os estudos de
adopo revelaram que os familiares de sujeitos com Esquizofrenia tem um risco
substancialmente aumentado, enquanto os parentes adoptados no tem qualquer
aumento de risco. Embora numerosos estudos sugiram a importncia dos factores
genticos na etiologia da Esquizofrenia, a existncia de discordncia relevante em
gmeos monozigticos tambm indica a importncia dos factores ambientais. Alguns
familiares de sujeitos com Esquizofrenia tambm podem ter maior risco de um
determinado grupo de perturbaes mentais, denominado espectro da Esquizofrenia. As
fronteiras exactas deste espectro ainda no so claras, os estudos de familiares e de
adopo sugerem que ele incluir provavelmente a Perturbao Esquizoafectiva e a
Perturbao Esquizotpica da Personalidade (APA, 2002).
4. Perspectivas Teraputicas
36
4.1.Psicofarmacoterapia
37
No
tratamento
actual
da
Esquizofrenia,
as
abordagens
psicossociais
38
39
Por ltimo os recursos de integrao na Comunidade so essenciais para o bemestar biopsicossocial desta populao. Actualmente tm sido criadas respostas para a
integrao dos doentes com Esquizofrenia na comunidade. Estas respostas no eram
inicialmente vocacionadas para a sade mental no entanto, passam a integrar tambm
estes doentes, atravs da sua insero em centros de dia, servios de apoio domicilirio,
Instituto de Emprego e de Formao Profissional (IEFP), Instituies Particulares de
Solidariedade Social (IPSS) e Organizaes no Governamentais (ONG) (Alves, 2001).
No mbito do despacho conjunto n. 407/98 de Junho (DR-II Srie), que surge no
contexto da Reforma da poltica da sade mental, vem fundamentar o enquadramento
legal para a criao de dispositivos residenciais que operem no mbito da
desinstitucionalizao
insero
comunitria.
Esta
lei
materializa-se
na
41
5. Enquadramento Geral
deve ser entendida como uma forma de melhor compreender o estudo. A aplicao e
investimento neste tipo de metodologia faz, seguramente, revelar o seu potencial em
investigao, proporcionando importantes reflexes e hipteses experimentais tericas e
clnicas (Barlow & Hersen, 1982).
Grande parte da pesquisa qualitativa baseada numa perspectiva holstica do
fenmeno social, em dilemas humanos, na natureza dos casos e na influncia de
acontecimentos diversos (Lincoln & Guba, 1994, citado por Stake, 2000). Logo, o
objectivo no ser provar ou no discursos, mas promover a troca daqueles, com bases
filosficas comuns (Monteiro & col., 2006).
Historicamente o estudo intensivo do comportamento humano assume um lugar
de destaque nos campos de investigao em psicologia e em psiquiatria.
O estudo de caso tem vindo a ser o modo mais comum de inqurito qualitativo,
embora no seja um mtodo novo ou essencialmente qualitativo e tambm no
represente propriamente uma escolha metodolgica, como j foi referido anteriormente.
Este um mtodo muito usado na investigao em Cincias Sociais (Yin, 2003) e deve
advir de uma profunda vontade de entender um fenmeno social complexo (Martins,
2006; Yin, 2003). Segundo Martins (2006), trata-se de uma investigao emprica que
pesquisa fenmenos dentro do seu contexto real, onde o pesquisador no tem controle
sobre eventos e variveis, buscando apreender a totalidade de uma situao e
criativamente descrever, compreender e interpretar a complexidade de um caso
concreto.
O conhecimento que advm do estudo de caso tem um valor nico, prprio e
singular, que comea pela recolha de dados e possibilita ao investigador decidir sobre a
forma mais vantajosa de conduzir a investigao, tendo sempre como orientao a
compreenso do caso na sua unicidade.
No estudo de caso, o investigador pode utilizar vrias tcnicas para a recolha de
informao, tais como, a entrevista e a observao, entre outras. A entrevista uma
tcnica de pesquisa para a recolha de dados, cujo objectivo bsico entender e
compreender o significado que os entrevistados atribuem a questes e situaes em
contextos que no foram estruturados anteriormente, com base nas suposies e
conjecturas do entrevistador. Desta forma, a entrevista pode oferecer elementos para
corroborar as evidncias percepcionadas por outras fontes, possibilitando triangulaes
e consequente aumento do grau de confiabilidade do estudo. A observao, ao mesmo
tempo, que permite a recolha de dados de situaes envolve tambm a percepo
43
6. Mtodo
6.1. Procedimento
44
acompanhamento
psicoteraputico
do
lvaro
decorreu
com
uma
periodicidade semanal, a consulta era realizada todas as quintas feiras s 10.30, durante
o perodo compreendido entre 8 de Novembro de 2007 e 31 de Julho de 2008. O setting
no qual as consultas se realizaram foi varivel, em funo de aspectos inerentes rotina
do participante. Assim, e numa primeira fase, os encontros teraputicos decorreram no
caf, ao qual lvaro se deslocava diariamente. Numa segunda fase, estes encontros
passaram a ser no recinto hospitalar.
45
impressas nas cores da segunda pgina: o item 1 o nome da cor do item 1 da primeira
pgina impresso na cor do item 1 da segunda pgina. No coincide em nenhum caso, a
cor da impresso da palavra com o significado da mesma, ou seja a cor da palavra
impressa vermelho, mas a palavra escrita verde, esta etapa do teste que se designa
de carto conflito.
Para cada uma das etapas (pginas) do teste, a forma de cotao corresponde ao
nmero de elementos realizados num intervalo de tempo de quarenta e cinco segundos.
As dimenses bsicas avaliadas por este teste esto associadas flexibilidade
cognitiva, resistncia interferncia precedente aos estmulos externos, criatividade,
psicopatologia e a complexidade. Segundo Golden (2002), este teste avalia a inibio
de respostas e a ateno selectiva.
Estudos com pacientes esquizofrnicos revelam que estes eram mais lentos na
nomeao da cor nas cartas conflitos (cor e palavra incongruentes), tendo estas
alteraes sido interpretadas como constituindo uma evidncia para uma maior
interferncia nestes doentes, resultando deste modo, do dfice de ateno selectiva. Em
sujeitos esquizofrnicos verifica-se uma reduo significativa da velocidade de
execuo das trs etapas da prova e consequentemente um abaixamento de todas as
pontuaes.
46
47
48
49
Refere que desenvolveu uma amizade com uma vizinha desde os seis anos,
recorda com grande tristeza que esta amizade foi cortada, segundo ele, por causa de
outra vizinha e diz que nunca mais teve uma amizade com o mesmo teor afectivo.
Num dado momento adianta que ficou mais isolado e os pais obrigavam-no a ir
ao cinema com a irm e o namorado, situao que descreve como sendo desagradvel
para ele.
Nos estudos, diz que at ao quinto ano foi o melhor aluno em letras e que
praticava desporto.
Cerca dos onze anos de idade, refere que comeou a fumar meio mao por dia e
que aos doze anos comeou a beber cerveja e brandy, mas sem ser em grande
quantidade, apenas o suficiente para ficar mais desinibido e relaxado (sic).
Aos quinze anos de idade, revela que teve experincias com drogas (liamba,
haxixe), no entanto, no continuou, pois afirma que no se sentia bem. Por esta altura
tambm iniciou a sua vida sexual com amigas mais ou menos ocasionais, mas nunca em
casas de prostituio, pois refere que tinha medo das doenas. Apenas no campo das
suas amizades que mantinha actividade sexual e diz que apenas se interessava por elas
pelo sexo.
Refere que uma amiga se suicidou aps algum tempo de relao entre os dois,
mas expressa que no se sente culpado, nem afectado emocionalmente, no entanto diz
que at data ainda visitava o cemitrio onde ela se encontra sepultada.
O lvaro foi activista do M.I.R.N, ideologia que define como Nazi
Portuguesa (sic).
Refere que a sua nica ocupao passageira o desenho de rostos, avies e sexo,
ocupao esta, que atravs do acompanhamento psicoteraputico, se pode observar que
o lvaro mantm com as mesmas temticas de inspirao (Anexo3.)
A me descreve a infncia e a adolescncia do filho dentro dos limites normais,
era bem relacionado, ajuizado, no tendo conhecimento de actos agressivos por parte
deste. Era muito bem sucedido com as raparigas, estas que o procuravam (sic).
Sublinha o facto de se aperceber que o filho tinha atitudes e juzos de maior
maturidade, no era to criana como os outros (sic).
Chamou-lhe ateno o facto de o filho nunca trazer trabalhos da escola, tendo
ido escola para saber o que se passava e que o professor lhe disse que havia trabalhos
de casa, mas que o filho estava to atento nas aulas que aprendia muito bem, nem
50
precisava de os fazer, para no se preocupar com isso. Diz que era especialmente bom
aluno em letras, apesar de no ter dificuldades tambm nas outras matrias.
A me divide a vida do filho entre o antes e o depois do acidente, o meu filho
era um rapaz normal at ter sofrido o acidente, a partir daqui mudou completamente
(sic). Diz que o filho vivenciou o acidente de forma muito traumtica e angustiante.
Mostrava sentimentos de revolta, em que gritava dizendo que tinha ficado deficiente,
deformado, incapacitado e com cicatrizes. A partir deste acontecimento tornou-se
agressivo, retrado, desconfiado, com perodos de maior isolamento familiar, exigncias
de ordem material e agresso fsica ou verbal. No internamento teve um comportamento
insultuoso e agressivo para o mdico ortopedista. Acrescenta, ainda que o filho, na
altura a que foi sujeito s intervenes cirrgicas teve uma paragem cardaca.
Refere que as agresses mais graves ocorrem, quando pra de tomar a
medicao, momento em que tambm surgem comportamentos estranhos tais como:
bater a porta de casa e ficar dentro de casa, ir ao caf e voltar repetidas vezes. Nos
momentos em que parece mais afvel, rapidamente muda de humor mostrando-se
encolerizado, protestando sem motivo e recusando-se a comer. Segundo a me as crises
so sempre intensas com finalidade, objectivos, com associaes e coerncia dos actos
s palavras. Acrescenta, ainda, que o comportamento do filho se d primeiro com
alteraes do humor, seguido de exaltaes e insultos, chegando a agresses fsicas.
Segundo o pai de lvaro no existem antecedentes familiares de perturbaes
mentais, mostrando-se preocupado quanto ao facto de ser primo em primeiro grau da
esposa. Sente-se culpado pela sua ausncia, enquanto pai, na educao do filho. A
respeito do filho diz, ainda, que desde criana era bastante retrado e com conflitos com
os amigos, confirmando actos agressivos deste para com os amigos mesmo na sua
presena.
O lvaro diz ao mdico que o recebeu nesta altura (registo sem data) que a sua
doena comeou aos dezassete anos, aps ter sofrido um acidente de motorizada que lhe
provocou uma fractura no membro inferior direito, a qual foi motivo de vrias
intervenes cirrgicas, entre as quais se inclui uma reconstruo do membro com
tecido e ossos dos ilacos. Desde que sofreu o acidente, o lvaro comeou a ser seguido
nos servios de psiquiatria, devido ao facto de se ter tornado agressivo e incoerente,
marcadamente estranho e diferente, segundo os seus familiares, como foi referido
anteriormente.
51
53
7.1. Genograma
Jos Mendona
Rui Mendona
Raul Pinho
53 Anos
Daniel Pinho
12 Anos
Maria Mendona
Vasco Nascimento
Antonieta Mendona
80 Anos
Pedro Mendona
Margarida Pinho
50 Anos
lvaro
49 Anos
Ricardo Pinho
11 Anos
54
Teresa Nascimento
Beatriz Nascimento
7.2. Biograma
1977
1970
1960
1975
1990
1980
()
1989
10 A. 11 A. 12 A. 15 A. 17 A.
2009
1992
2008
30 A. 32 A.
()
Cronologia
1960
Idade Vital
Acontecimentos/
Incidentes Crticos
- No dia 3 de Dezembro:
nascimento do lvaro.
- Participou no concurso de
1970
10
com
pouca
ressonncia afectiva.
Este
evento
revelador
da
teve
formao
na
educao/
personalidade
de
lvaro.
A me diz que financiava este
1971
11
consumo.
lvaro
refere
que
1972
12
- Falecimento do av materno,
Acontecimento
Vasco Nascimento.
fragilizar o eu de lvaro e
alcolicas.
consumo de lcool.
- Primeiros envolvimentos
1975
15
passvel
de
sexuais.
envolvimento heterossexual.
(cannabis).
()
Indeterminada
amiga.
fragilizar o eu de lvaro.
55
- Acidente de viao.
1977
17
este
manifestando
acontecimento,
comportamentos
agressivos.
A me de lvaro questionada
1989
29
30
cronolgicos);
32
incoerente.
Noticiado no jornal.
- Ameaou a me e a irm de
1992
Comportamento
lcool
sobredosagem
medicamentosa.
Medida judicial de internamento
1995
35
- Internamento no Centro
do
acompanhamento
48/49
- Estudo de Caso
56
57
grandeza eu sou uma pessoa muito importante, muito rica, toda a gente anda atrs de
mim por isso tive que me esconder aqui no Conde Ferreira (sic).
Na vivncia dos seus sentimentos, emoes, relaes afectivas surge alguma
pobreza, desprendimento, indiferena, embotamento afectivo, discordncia entre a
reaco afectiva e a tonalidade do contedo afectivo. Sempre que o lvaro
questionado, por exemplo, sobre as suas idas a casa, que acontecem com alguma
regularidade, ele apenas fala sobre o que comeu e o que fez, sem haver ressonncia
afectiva, nem descrio do convvio com seus familiares. Por outro lado atravs do que
lvaro conta sobre o tempo passado com os seus familiares e atravs da entrevista com
a me (Anexo5.) fcil observar e compreender que no existe grande dinmica ao
nvel do convvio familiar. Assim que terminam as refeies em conjunto, depreende-se
um retraimento e isolamento caracterizado na ida para espaos diferentes por cada
membro da famlia.
Do ponto de vista afectivo, o lvaro manifesta sentimentos opostos,
ambivalentes (amor/dio), que imprimem uma profunda contradio nos seus afectos
(ruptura ou sobrevalorizao dos afectos). Na expresso destes sentimentos tambm se
denota aspectos no verbais discordantes, inadequados em relao ao contedo e
tonalidade do afecto, observada em movimentos emocionais excessivos ou
incompreensveis, risos ditos sem motivo ou sorrisos ditos discordantes. lvaro
tanto refere, que odeia toda a sua famlia, como, noutras ocasies, diz gostar da famlia,
no entanto quando o afirma, denota-se falta de ressonncia afectiva, expresso mmica
pobre. Porm se o lvaro gostar, sentir fascnio pela pessoa com quem conversa at
pode sobrevalorizar ou fantasiar enaltecendo o sentimento e a pessoa. Exemplo disso
pode ser a relao com a estagiria de psicologia, em que o doente revela uma
percepo fantasiosa e sobrevalorizada acerca da estagiria, chegando mesmo a referir
voc deve ser uma pessoa muito importante, deve ser muito rica, deve viver num
palcio (sic), aspecto que faz sobressair uma percepo efabulatria, assim
sobressaindo o lado fantasioso e imaginrio que tem acerca da vivncia privada da
estagiria e mais uma vez esto presentes as ideias delirantes de grandeza. Esta
associao de ideias delirantes de grandeza estagiria torna-se compreensvel se
entendermos que o sujeito se sente uma pessoa importante, da que as pessoas que
contactem com ele tambm possam adquirir caractersticas especiais. Este aspecto
tambm pode emergir de contedos delirantes de cariz ertico relacionado com as suas
vivencias e fantasias ntimas.
58
desenho,
sobressaindo
algumas
temticas
de
inspirao.
Tentando
Pontuaes
Pontuaes
Pontuaes T
Directas
Recordao Total
17
35
Recordao Retardada
32
31
60
aos esperados. O que permite concluir que h dfices ao nvel das funes mnsicas e de
aprendizagem (Anexo 2B.).
Parte A
Parte B
Valor de
Valor
Mdia (seg)
referncia
observado
DP (seg.)
39 Seg.
30.7
para o grupo
etrio (40-49)
Valor observado
DP (seg.)
59 Seg.
8.8
Media (seg)
64.4
18.3
61
que os resultados de uma forma geral no indicam dfices nos domnios avaliados,
excepo da prova de memria que apresenta um resultado deficitrio.
No entanto perante estes resultados importante referir que o examinado j tinha
sido anteriormente submetido a uma avaliao com base nestes instrumentos, o que
poder invalidar os resultados desta avaliao pelo efeito de aprendizagem.
8. Anlise Compreensiva
No primeiro contacto com o lvaro reteve-se desde logo o facto de estar
internado h j alguns anos, o que indicava a natureza dinmica e evolutiva
(cronicidade) do seu adoecer. No caso de lvaro o curso evolutivo da doena ficou
marcado por inmeros episdios psicticos (histria de vida e histria do problema)
manifestando-se ainda, no momento presente, uma actividade delirante residual. Assim,
se compreende que a Esquizofrenia se vai manifestando de forma diversa quanto ao
momento do seu curso desenvolvimental, como nos do conta os especificadores
evolutivos dos sintomas desta patologia (APA, 2002, p.312). Outro aspecto importante
que nos alude compreenso das caractersticas da patologia, facilmente evidenciado
num primeiro instante com o doente, a alterao por este expressa no contacto com o
outro, o que faz sobressair um sentimento de estranheza na relao, como foi referido
por Georgieff (1995), na forma de caracterizar o contacto com os doentes com
Esquizofrenia. Daqui decorre a dificuldade em compreender o sujeito, em fazer
representar os seus pensamentos e as suas emoes. A dificuldade em compreender a
Esquizofrenia advm de mltiplos factores, nomeadamente a necessidade de conjecturar
todos os sintomas caractersticos da patologia e a sua consequente relao com a
personalidade e vivncia nica de cada doente. Estes aspectos tambm fazem sobressair
a multicausalidade existente na etiopatogenia da Esquizofrenia, como referem os
modelos de vulnerabilidade para a Esquizofrenia (Saoud & Dumas, 2001).
No encontro com a histria de vida de lvaro importante perceber o
cruzamento que existe entre aspectos que se podem associar natureza orgnica do
distrbio (perspectiva evolutiva de Kraepelin), e acontecimentos de vida circunspectos a
uma envolvncia e suporte afectivo familiar pobre, denotando a natureza ambiental do
distrbio (perspectiva fenomenolgica e existencial de Jaspers). Neste caso surgem
62
64
histria do problema). Facto que mais uma vez expe o lvaro a uma vivncia de perda,
de sofrimento, de mudana ().
O suicdio de uma amiga com quem manteria relaes sexuais (histria de vida e
histria do problema) e a expresso do sentimento que faz acerca do acontecimento
no me sinto culpado, () (sic), sugere uma defesa que o lvaro impe como forma
de no sofrer, de no se implicar. No entanto, ainda que inexplorado e no consentido
deliberadamente pelo o lvaro, este facto, representa outro acontecimento penoso que
marca as suas vivncias de perda e mudana nas suas relaes afectivas.
Por outro lado, a ausncia na educao do lvaro sentida e expressa pelo pai
(histria de vida e histria do problema) e o sentimento que lvaro nutria por ele,
nomeadamente a aparncia visual do pai devido talvez doena deste (cardaca) que lhe
provocava desconforto (histria de vida e histria do problema infncia) surgem como
elementos frustrantes que o lvaro recorda.
Desta forma, todos os eventos traumticos que nos d conta a histria de vida
do lvaro; a morte do av, o suicdio da amiga, o quebrar da relao de amizade com a
amiga especial de infncia, o consumo de estupefacientes e o acidente podem evocar um
contexto desencadeante do seu adoecer, ou seja, o indivduo pode no se tornar louco
por uma vivncia, mas sim, em ocasies por meio dessa mesma vivncia (Schneider,
1962). Estes acontecimentos na vida de lvaro, mais precisamente a significao que
faz deles e a sua reaco podem ter condicionado o vivenciar da designada Trema de
Conrad (1958, citado por Cardoso, 2002).
Depois destas vivncias e seu contedo vivencial significativo talvez s tenha
restado ao lvaro a sua fuga da realidade e consequente produo delirante como defesa
vital, como forma de no entrar em colapso interno como sugeria Jaspers (1959) acerca
da produo delirante, bem como Conrad (1958, citado por Cardoso, 2002) com a
apofania por ele designada, que representaria a descompresso e alvio daquele que
delira. Desta forma, resulta compreensvel que aps estas vivncias apofnticas do
lvaro o que se sucede seja um quadro de sintomatologia negativa, um esvaziamento e
desintegrao da personalidade e o seu potencial como defendia Conrad (1958, citado
por Cardoso, 2002) na sua definio de apocalipse.
De todos os episdios de manifestao delirante descritos na histria de vida do
lvaro, tais como, por exemplo, as ordens que recebia de um tal Super-comandante
sendo lvaro um Sbdito-extraterrestre, o momento em que tentou atacar o pai, o
incidente no caf entre outros contedos e exteriorizaes delirantes podemos encontrar
65
conexes compreensveis, as quais nos ensinam, como expe Jaspers (1959), a relao
existente entre o contedo do delrio e as vivncias anteriores, sem nunca nos ensinar,
contudo, de que modo, em geral, ocorrem os delrios e as falsas percepes. Esta ideia
reforada tambm por Schneider (1962), quando refere que a ocorrncia delirante no
surge subitamente do nada, seno que se vai elevando lenta ou bruscamente e atravs de
um campo prvio de suspeitas obscuras, de pressentimentos, de vacilaes, at um nvel
de certeza mais ou menos constante (Schneider, 1962).
De acordo com os vrios contedos dos delrios, presentes no adoecer
esquizofrnico em lvaro, a predominncia aponta para os delrios persecutrios e de
grandeza. Atravs do acompanhamento psicoteraputico observou-se que o lvaro
expressa muitos sentimentos de desconfiana em relao s pessoas que com ele
contactam os mdicos estavam a falar de mim, querem-me dar mais medicamentos
para me colocarem como um doente que no se mexe l da enfermaria (sic). Estes
sentimentos de desconfiana manifestos nestas ideias delirantes, encontram-se, por
outro lado, associados ao sentimento e delrio de grandeza que o lvaro conjectura ao
percepcionar-se como uma pessoa muito rica e importante, razo pela qual se tornam
plausveis as ideias de perseguio e de prejuzo em relao aos outros. A relao
existente entre o delrio de perseguio e o delrio de grandeza revela determinada
compreensibilidade temtica delirante, reciprocidade, elevao e rebaixamento da
pessoa e podem, por ltimo, serem entendidos como duas facetas de um mesmo
distrbio da imagem de si e dos outros (Gaupp, s/d, citado por Jaspers, 1959; Georgieff,
1995 & Jaspers, 1959).
Em relao aos dispositivos de avaliao cognitiva que foram administrados ao
lvaro, e salvaguardando o facto de poder ter ocorrido o efeito de aprendizagem, visto
terem sido utilizados anteriormente noutra avaliao realizada com o doente, no se
depreendem resultados significativos de forma geral ao nvel de dfices cognitivos que
comummente se encontram relacionados com a esquizofrenia (APA, 2002), excepo
dos resultados da prova de memria (HVL-T) que se mostram deficitrios. No entanto,
estes resultados tambm podem relacionar-se com a falta de ateno pontual para a
execuo da tarefa requerida, pelo efeito da medicao neurolptica ou, por outro lado,
de uma forma correlativa indicarem dfices decorrentes e inerentes ao curso da
patologia.
lvaro na elaborao que faz sobre a sua doena revela falta de crtica e insight
eu no sou como os doentes daqui, eu no preciso de psiclogo para nada, eu estou
66
aqui para me esconder das pessoas que me querem fazer mal (sic). Esta apreciao
revela que lvaro envolve na sua compreenso da doena, a sua vivncia delirante,
desenvolvendo um sistema delirante. O sentimento de mal-estar somtico e a
conscincia de alterao psquica, tal como indica Jaspers (1959), se percebem,
frequentemente, como consequncia de influncias torturantes de toda a sorte, contra as
quais o sujeito inventa meios defensivos, sobretudo, contra a influncia corprea.
Por ltimo, nesta anlise compreensiva importa dedicar especial ateno
aptido do lvaro para o desenho sendo um aspecto interessante quanto aos
significados subjacentes podendo estes, comunicar elementos importantes acerca das
suas vivncias. Por outro lado a aptido de lvaro para o desenho importante como
aspecto considerativo na avaliao da sua capacidade cognitiva. Desta forma os seus
desenhos surgem como um bom indicador, ao nvel da sua capacidade intelectual.
Nos desenhos de lvaro (Anexo3.) facilmente se observam determinadas
caractersticas como a exactido, o apuro, a necessidade de efeitos exagerados e
acentuados, as estereotipias de certas formas curvas, os arredondamentos ou traados
rectilneos que do a todas as imagens notvel parecena, ao mesmo tempo que
impressionam pela primitividade, pela clareza da forma expressiva, pela audcia dos
significados sinistros como Jaspers (1959) ressalva em relao aos desenhos dos
doentes com Esquizofrenia relativamente prendados. Outro aspecto relevante, a forte
tendncia para a acentuao de contedos sexuais (Anexo3C.), que podem representar o
que Jaspers (1959) postula como o impulso a representar a totalidade, a essncia das
coisas.
Na observao dos desenhos de lvaro surge a frequncia de algumas temticas
de inspirao como por exemplo, o gosto por desenhar rostos, corpos sexuados, objectos
blicos, avies, carros, barcos, entre outras. Estas temticas de inspirao permitem de
certa forma, compreender as suas influncias, interesses, sentimentos, ao fim ao cabo o
cruzamento com a sua histria de vida. O desenho de rostos como foi referido
anteriormente, como representao e expresso da afectividade do lvaro; o desenho de
corpos sexuados como expresso de fantasias e erotismo; o desenho de material blico
como ressonncia da influncia e afectividade do lvaro pelo av.
Por outro lado, este aspecto tambm pode representar um potencial ao nvel da
reabilitao e ocupao necessria para estes doentes, tal como Alves (2002) refere
quando pressupe a necessidade que estes doentes tm de se sentirem teis produzindo
aces que lhe devolvam um sentimento de realizao, de auto-estima, em suma de bem
67
Esquizofrenia
uma
patologia
complexa
caracterizada
pela
sua
69
Apesar de termos optado por esta metodologia estudo de caso por nos
parecer permitir dar conta da complexidade da Esquizofrenia, no podemos deixar de
salientar a impossibilidade de generalizar os dados/informaes obtidos, pelo que as
concluses tm que ficar circunscritas a esta histria.
No obstante, esta histria permitiu-nos compreender de um modo holstico
este caso em concreto e, sem pretendermos ser pretensiosos, solidificar uma
compreenso abrangente acerca do universo da Esquizofrenia.
70
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73
May, T. (2004). Pesquisa Social: questes, mtodos e processos. Porto Alegre: Artmed
Editora.
Mnchal, J. (2002). Introduo psicopatologia. Lisboa: Climepsi Editores.
Reitan, R. H. & wolfson, D. (1995). Category Test and Trail Making Test as measures
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Zipursky, R. & Schulz, S. (2003). As Fases Iniciais da Esquizofrenia. Lisboa: Climepsi
Editores.
75
Anexo1
Pedidos de Autorizao
Contedo:
1A. Pedido de autorizao para a realizao do estudo Comisso de tica
do Centro Hospitalar Conde de Ferreira e respectivo deferimento
2B. Consentimento informado da me do doente para a realizao da
entrevista
Pedido de Deferimento
(Andreia Almeida)
Anexo2
Dispositivos de avaliao
cognitiva
Contedo:
2A. Teste de Cores e Palavras (STROOP)
2B. Hopkins Verbal learning Revised Test
2C. Trail Making Test (TMT)
2D. Wisconsin Card Sorting Test (WCST)
2E. Sub- provas da Wechsler (Sequncia Letra Nmero/ Sequncia
Espacial)
Anexo3
Desenhos
Contedo:
3A. Temtica: rostos
3B. Temtica: avies, barcos, carros e material blico
3C. Temtica: corpos
3D. Temtica: desenho livre
Anexo 4
Teraputica medicamentosa
Anexo 5
Transcrio da entrevista
realizada me do lvaro
Histria Clnica
I IDENTIFICAO
Nome: lvaro
Data de Nascimento: 3/12/1960
Idade: 49 anos
Sexo: M
Habilitaes: 11 ano
Naturalidade:
Nacionalidade: portuguesa
Actualmente vive:
No Centro Hospitalar Conde de Ferreira.
Antecedentes Pessoais
II HISTRIA PESSOAL
Desenvolvimento Precoce
1 Perodo Pr-natal
N de Gravidezes anteriores:
Tive a gravidez da minha filha e tive dois abortos, um espontneo e outro provocado.
2 Perodo Peri-Natal
Condies ao Nascer:
Peso: 3.300 gr Estatura: normal
APGAR: normal
3 Perodo Ps-Natal
Alimentao materna:
At aos 2/3 meses.
Alimentao artificial:
Aps os 3 meses.
Desmame:
Sem problemas.
Apetite:
Comia bem.
Atitude da criana e dos pais perante as refeies:
Gostava muito de sopa, ainda me lembro.
Problemas de Alimentao:
No teve.
Sono
Caracterizao do sono (ritmo de sono, hbitos para adormecer, problemas, etc.):
No tinha problemas de sono, dormia bem. Dos 2 at aos 8 anos, dormia no meu
quarto. Dos 8 anos em diante passa a dormir no quarto do av. Depois do av falecer,
passa a dormir sozinho, no entanto, continua no quarto do av.
Desenvolvimento Infantil
1 Desenvolvimento Psicomotor
Dentio: normal.
Fala: muito precoce, iniciou a fala aos 8 meses.
Andar: muito bem.
Controlo vesical e intestinal: tudo bem.
Problemas de Comportamento (reaccionais, neurticos e psicticos, pesadelos, medo
do escuro, exigente com os alimentos, nervoso, enurese, encoprese, sonambulismo,
hiperactividade, terrores nocturno, gaguez, peturbaes psquicas, privaes materna ou
paterna): sem problemas comportamentais.
2 Relacionamento Social
3 Escolaridade
Desenvolvimento da adolescncia
1 Histria psicossexual
Histria Adulta
3. Relacionamento social
Famlia: comea a ser mau depois do acidente.
Amigos: falava pouco de amigos e no vinha c ningum a casa.
Vizinhos: no havia relao com os vizinhos.
Tcnicos de sade: no sei.
7. Crenas Religiosas: foi baptizado, mas nunca lhe impus uma religio. Nunca o vi a
ir a uma igreja e tambm nunca falamos de religio em casa.
Patologia
Parentesco
Diagnstico
Observaes
Meningite
Doena mental
Doenas
contagiosas
Doenas
Cardiovasculares
Acidentes
Av
Vasculares
materna
Cerebrais
AVC
Doenas
Av
Neoplasia no estmago
Oncolgicas
materno
Doenas
Respiratrias
Doenas
Me
Pancreatite aguda
Pai
Cardiopatia congnita
Gastrointestinais
Doenas Alrgicas
Doenas
Congnitas
Doenas
hereditrias
Outras
Etapa Desenvolvimental
Doena
Infncia
Sarampo
Observaes
Varicela
Adolescncia
dos
psicticos
Adultcia
de
motorizada
Esquizofrenia
Hospitalizaes:
O primeiro internamento devido aos problemas mentais deu-se quando tinha dezoito/
dezanove anos, no me lembro bem. Esteve internado cerca de dois meses e depois
voltou para casa mas depois voltava a piorar era de novo internado e assim
sucessivamente at ser internado definitivamente at data presente.