REHABILITACIN NEUROPSICOLGICA DE LA APATA

Guallart M, Pal-Lapedriza N. y Muoz-Cspedes JM

Unidad de Dao Cerebral. Hospital Beata M Ana. Madrid. Espaa.

Abstract
Objective: The aim of this article is to delimit the concept of apathy, diferentiating between syndrome
and symptom of a variety of neuropsychiatric disorders (i.e. Cerebral Damage Acquired DCA), in order
to establish more effective and specific rehabilitation programmes.
Development: Apathy is one of the most prevalent symptoms in many disorders, such as Alzheimers
disease, Parkinsons disease, Schizophrenia or Depression (among others) and constituters one of the
most frequent consequences of CDA. It is related to deficiencies in executive functions, and it is
characterised by an alteration of the capacity to set goals or objectives, lack of motivation or loss of
interest, poor initiative and lack of spontaneity, loss of emotions, and reduced self-awareness in a great
number of cases. The negative impact of apathy on the subjects, social and family enviroment is
unquestionable and without forgetting the impact on global neuropsychological function, it is important
to stand out the importance of its correct diagnose to focus neuropsychological rehabilitation according
to objectives related to the execution of activities, and that imply capacity of iniciative, capacity to plan
and the subsequent execution of these activities.
Conclusions: To adecuate diagnose of apathy in CDA patients will help us to focus rehabilitation
objectives. This diagnose can be helped with neuropsycological ratings complemented with evaluation
functional scales that rate apathy on a more specific way.
Key Words: Apathy, executive functions, neuropsychological rehabilitation, cerebral damage acquired,
conduct, activity, initiative.
Resumen
Objetivo: Delimitar el concepto de "apata" diferenciando entre posible sndrome y sntoma de diversas
alteraciones neuropsiquitricas, como por ejemplo el Dao Cerebral Adquirido (DCA), con el fin de
establecer programas de rehabilitacin ms especficos y efectivos.
Desarrollo: La apata es uno de los sntomas de mayor prevalencia en algunos trastornos, tales como el
Alzheimer, la Enfermedad de Parkinson, la Esquizofrenia o Depresin (entre otros) y constituye una de
las secuelas ms frecuentes en el DCA. Relacionada con dficit en el funcionamiento ejecutivo, se
caracteriza por una alteracin en la capacidad para formular metas u objetivos, falta de motivacin e
intereses, prdida de iniciativa y espontaneidad, indiferencia afectiva, reducida sensibilidad y reducida
conciencia de dficit en un nmero elevado de casos. Siendo incuestionable el impacto negativo que
tiene sobre el entorno social y familiar del sujeto, sin olvidarse del impacto sobre el funcionamiento
neuropsicolgico global, conviene resaltar la importancia de su correcto diagnstico (diferencial) para
enfocar la rehabilitacin neuropsicolgica de acuerdo a objetivos relacionados con la ejecucin de
actividades, y que implican la capacidad de iniciativa, la capacidad de planificacin y su posterior
realizacin.
Conclusiones: El adecuado diagnstico de la apata (en pacientes con DCA) y la delimitacin entre
sndrome y sntoma ayudar a enfocar los objetivos de la rehabilitacin. Dicho diagnstico podr
apoyarse en la valoracin neuropsicolgica complementada por medio de escalas funcionales que
valoren la apata de manera ms especfica.
Palabras Clave: Apata, funciones ejecutivas, rehabilitacin neuropsicolgica, dao cerebral
adquirido.

INTRODUCCIN
La ruptura con la vida anterior a nivel familiar, social y laboral, tras una lesin cerebral plantea una
readaptacin compleja que suele verse limitada por los problemas derivados en torno a cambios fsicos,
cognitivos, emocionales, sociales y laborales. Las alteraciones conductuales, emocionales y de
personalidad han sido documentadas por numerosas investigaciones y consideradas por los clnicos como
las ms incapacitantes para el manejo efectivo del paciente [1-2], siendo generalmente producto de la
combinacin de dficit cognitivos y conductuales en interaccin con cambios emocionales, variables
sociales y variables del entorno del individuo, conjunto al que se le denomina comnmente con el trmino
dficit neuroconductuales [3]
En general la prevalencia de alteraciones o modificaciones de la personalidad en traumatismos
craneoenceflicos graves (TCE) oscila entre el 40 y el 60% [4,5], porcentaje que nos indica la importancia
de prestar atencin en esta direccin. El papel que juega la neuropsicologa es crucial en cuanto al
desarrollo de programas de rehabilitacin, encaminados a mejorar el funcionamiento cognitivo y las
secuelas emocionales y conductuales de estos pacientes, ya que influye directamente en su recuperacin e
indirectamente en su calidad de vida. Asimismo, parte de la efectividad de estos programas necesita de un
diagnstico preciso y adecuado que influir directamente en el manejo del paciente, tanto en lo que se
refiere al nmero como al tipo de tratamientos recomendados [6] o al proceso rehabilitador utilizado.
Adems influir tambin en la percepcin de autoeficacia del paciente y en su motivacin hacia el propio
proceso de recuperacin.
Concretamente la apata que tiene una prevalencia de un 11,25% en el Dao Cerebral Adquirido (DCA) [7]
en la prctica clnica ha generado cierta confusin en cuanto a la precisin de su diagnstico,
considerndose un reto determinar la naturaleza real de las dificultades responsables de las incapacidades
que muestran los pacientes apticos [3] por la dificultad que entraa el planteamiento de su rehabilitacin.
El objetivo de este artculo es delimitar desde una visin neuropsicolgica el concepto de apata,
resaltando la importancia del correcto diagnstico por su implicacin en el establecimiento de programas
de rehabilitacin neuropsicolgica.
DESARROLLO DEL CONCEPTO DE APATA
El trmino de apata que proviene etimolgicamente del griego pathos (pasiones) significa falta de
pasiones [8]. Blumer y Benson (1975) describen a ciertos pacientes frontales que presentaban indiferencia
afectiva en un contexto de apata, abulia, apragmatismo, embotamiento afectivo y respuestas emocionales
como aletargadas sin ansiedad como cuadro pseudodepresivo [9], distinguindolos de pacientes con
lesiones subcorticales que tambin presentaban apata o depresin.
Segn la clasificacin americana del DSM-IV (APA, 1994) [10] la apata se incluira dentro de la
clasificacin del llamado Cambio de personalidad debido a una enfermedad mdica (en este caso a
DCA), y especifica adems varios subtipos de acuerdo a la sintomatologa: lbil, desinhibido, agresivo,
aptico, paranoide, otros, combinado e inespecfico. Definiendo el subtipo aptico con rasgos tales como
cara inexpresiva, escaso inters y falto de motivacin (ver tabla I). Esta clasificacin como se puede ver, se
limita tan solo a definir el trastorno orgnico de la personalidad (cambio de personalidad segn su
terminologa) como un cambio de los rasgos de personalidad previos que se supone debido a una causa
orgnica [11].

Criterios DSM-IV para el diagnstico de F07.0 Cambio de personalidad debido a

(indicar enfermedad mdica) (310.1)

A.- Alteracin duradera de la personalidad que representa un cambio de las

caractersticas previas del patrn de personalidad previo del sujeto.
B.- Demostracin, a travs de la historia, de la exploracin fsica o de las pruebas de
laboratorio, de que la alteracin es un efecto fisiolgico directo de una enfermedad
mdica.
C.- La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental
(incluyendo otros trastornos mentales debidos a enfermedad mdica).
D.- La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium y no cumple
los criterios diagnsticos de demencia.
E.- La alteracin causa de malestar clnicamente significativo o deterioro laboral, social
o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
Tabla 1
Descrita por Marin [12] como un sndrome neuropsiquitrico, la apata se manifiesta en forma de
disminucin de la actividad dirigida a una meta por falta de motivacin, no atribuible a un trastorno del
intelecto, emocin o nivel de conciencia. Segn este autor los criterios utilizados para su diagnstico giran
en torno a falta de motivacin respecto al nivel de funcionamiento previo, el grupo de edad y el grupo
cultural, y se evidencia por tres aspectos fundamentales, la disminucin de la cognicin, la disminucin de
la conducta y la disminucin de la emocin.
La disminucin de la cognicin dirigida a un objetivo se pondra de manifiesto por la falta de inters tanto
a nivel general como en el aprendizaje de nuevos conocimientos o experiencias y en cuanto a la
despreocupacin por uno mismo, la propia salud y los propios problemas. La disminucin de la conducta
dirigida a un objetivo se evidenciara por la falta de productividad, esfuerzo, tiempo invertido e iniciativa,
por el aumento de perseveraciones, conductas de sumisin o dependencia, y por la disminucin de la
socializacin y de actividades de ocio. Y por ltimo, la disminucin de los concomitantes emocionales de
la conducta dirigida a un objetivo se refieren a la falta de sensibilidad emocional hacia sucesos positivos o
negativos, al aplanamiento afectivo y la ausencia de excitacin o intensidad emocional.
La distincin de apata como sntoma y sndrome, estriba en que la apata como sntoma se refiere a la falta
de iniciativa y/o motivacin no como caracterstica fundamental, sino como una ms junto a otros sntomas
que componen el cuadro, mientras que en el sndrome la apata comporta el ncleo del problema del
paciente, es el motor que afecta y precipita el resto de alteraciones neuropsicolgicas y conductuales,
encontrando tambin diferencias en el grado de afectacin que ser mayor en el sndrome.
Desde un punto de vista neuropsicolgico, la apata podra definirse como un sndrome prefrontal tipo
aptico [13] relacionado con lesiones del rea mesial frontal y relacionado con problemas disejecutivos,
ya que el paciente aptico manifiesta dificultades en la ejecucin y regulacin de actividades por una
alteracin de la iniciativa junto a dificultades relacionadas con alguno de los componentes del Sistema
Atencional Supervisor (SAS, Norman y Shallice 1986) [14] en cuanto a problemas de control atencional en
el contexto de la accin, dificultades de flexibilidad (por la falta de planteamiento de respuestas
alternativas) y dificultad para generar respuestas novedosas en ausencia de estimulacin ambiental.
La patologa en el rea cerebral descrita anteriormente por regla general afecta a las conexiones funcionales
entre el cngulo y el rea motora suplementaria, estructuras implicadas con las redes neurales relacionadas
con la motivacin y la accin. Dicha desconexin puede producir un cuadro dismotivacional que oscilara
desde la apata al mutismo acintico [13]. El SAS dirige la activacin e inhibicin necesaria a partir de
factores atencionales y motivacionales, de manera que las funciones de dicho sistema se ven afectadas

cuando existen patologas en las reas prefrontales del neocrtex.

La apata como sntoma se presenta acompaada de otros sntomas que no tienen que ver con ella, por
ejemplo en la depresin aparecera con disforia, en una demencia con otros problemas cognitivos tales
como dficit mnsico o atencional. En este sentido es importante analizar la causa de la apata de cada
paciente, pues el afirmar que la carencia de inters es uno de los rasgos principales de apata es algo poco
claro y definitorio. Por ejemplo, en algunos pacientes con demencia esta falta de inters puede deberse a la
incapacidad para pensar de una manera eficaz o lgica [8]. As ser relevante distinguir si es una carencia
de inters de accin o tambin lo es de contenido de pensamiento, pues determinados pacientes presentan
una marcada inactividad y sin embargo los intereses referidos a pensamientos, metas u objetivos se hallan
intactos. Este aspecto de cara a la rehabilitacin es de crucial importancia para plantear los objetivos y el
procedimiento de trabajo. No se va a plantear del mismo modo el tratamiento con un paciente con dficit
en la accin pero que mantiene preservada su capacidad de pensamiento para generar ideas, planes, etc, que
otro que carezca de falta de iniciativa incluso a nivel motivacional.
ETIOPATOGENIA
La prevalencia de apata en TCE es de un 46,6% y de un 56,7% en los ACV [15] y parece ser que no hay
un simple mecanismo patognico para la aparicin de la apata sino una variedad de mecanismos
patolgicos en mltiples niveles de organizacin comportamental [8]. La apata contemplada como
sndrome disejecutivo se relaciona con lesiones en el lbulo frontal, concretamente en la parte mesial del
crtex frontal que son disruptivas en cuanto a la iniciacin de la accin basada en estados internos,
mientras que la lesin de zonas prefrontales dorsolaterales puede interferir en la habilidad para mantener la
actividad dirigida al objetivo [16].
Las reas frontales son especialmente sensibles a las contusiones de tipo axonal difuso [17] que son las
producidas por movimientos de aceleracin y desaceleracin de la masa enceflica en el interior del
estuche craneal en el momento de un TCE. La apata es predominante en lesiones de tipo axonal difuso y
en lesiones por hipoxia [18]. En numerosos estudios se ha encontrado que la apata es predominante en
pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular (ACV), ms a menudo en el hemisferio derecho
que en el izquierdo [18].Desde el punto de vista neuroqumico, se ha sealado alteraciones que afectan a
los sistemas funcionales dopaminrgicos [16] concretamente en los circuitos mesocingulares y
mesolmbicos. Tambin se ha visto la aparicin de sntomas apticos en lesiones subcorticales, por ejemplo
en la Enfermedad de Alzheimer.
DEPRESIN Y APATA
En la prctica clnica se suele observar confusin en el diagnstico diferencial de la apata y la depresin
ya que las dos presentan una disminucin de la motivacin, la depresin en la mayora de los casos y la
apata siempre. Entre las explicaciones que pueden definir este solapamiento se podra mencionar que las
escalas destinadas a valorar la depresin (y comnmente utilizadas para diferenciar depresin y apata)
contienen mltiples tems que incluyen apata, y que anatmicamente existen similares localizaciones de
una y otra [19].
Ante un paciente con una visible prdida motivacional y con decrecimiento de la actividad dirigida a un fin
nos podemos plantear las siguientes cuestiones: se trata de una depresin con sntomas de apata?, es un
cuadro aptico con toda su sintomatologa?, se presentan las dos al mismo tiempo?.
La principal diferencia entre apata y depresin se basa en que la apata es una afectacin del
funcionamiento ejecutivo, principalmente de los componentes relacionados con la iniciativa, junto con
dficit de la motivacin (disminuida) mientras que la depresin es principalmente una alteracin
(disminucin) del estado afectivo. La evaluacin de los aspectos emocionales y de las reas cognitivas
puede ayudarnos en esta diferenciacin [20].
El paciente deprimido presenta angustia, negatividad, sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o
inapropiados, su cognicin est impregnada por percepciones negativas acerca de s mismo, pesimismo, se

siente triste y vaco. Por el contrario el paciente aptico muestra indiferencia generalizada y no tiene
pensamientos negativos respecto a su reducida iniciativa, intereses o motivaciones. Por estas razones los
pacientes que se muestran inactivos, pasivos pero que tambin presentan tristeza no pueden ser
diagnosticados como apticos si no presentan falta de objetivos o metas, aunque no sean capaces de
llevarlos a cabo. En la evolucin de los ictus por ejemplo la depresin aparece con mayor frecuencia y
mayor gravedad tras lesiones del hemisferio izquierdo, mientras que las lesiones derechas se asocian ms
frecuentemente a falta de conciencia de los dficit junto a indiferencia y apata [21].
No obstante aunque est claro que son cuadros distintos que comparten una aparente disminucin
motivacional, en pacientes con DCA no es raro encontrar las dos al mismo tiempo. A este respecto, un
trabajo publicado por Kant et al. [20], en el que se valor tanto la apata como la depresin en una muestra
de 83 pacientes con DCA se encontr que el 71,08% de los sujetos presentaba criterios para ser
diagnosticados como apticos con o sin depresin, el 10,84% podan ser diagnosticados como apticos sin
depresin, el 10,08% como pacientes con depresin sin apata y el 60,24% con depresin y apata, mientras
que en el 18,07% restante no se encontr ni depresin ni apata. Estos datos ponen de manifiesto varios
aspectos a tener en cuenta; en primer lugar el elevado porcentaje de pacientes que tras un DCA presentan
sndrome de apata, en segundo lugar la frecuencia con que los dos fenmenos pueden aparecer con la
misma intensidad y por ltimo que se presente una depresin con apata como sntoma. Podra decirse que
la posible coincidencia de ambos factores en un mismo paciente pudiera estar artefactando la propia
definicin y delimitacin de cada uno de ellos. De al diagnstico diferencial sealar que, generalmente, los
pacientes apticos tienden a sobreestimar sus capacidades en contraste con las valoraciones dadas por los
familiares, sin embargo, los pacientes depresivos las subestiman [23].
Las estrategias de afrontamiento y manejo en la rehabilitacin, denominadas por Folkman et al. [25] como
coping strategies son definidas como los esfuerzos personales cognitivos y conductuales destinados a
enfrentar cualquier situacin. De modo que se pueda reducir, minimizar, dominar o tolerar las demandas
internas y externas del cambio que plantea el DCA en el entorno personal, social y laboral que se
presupone excede los recursos personales. En un estudio centrado en analizar y diferenciar estas estrategias
en la rehabilitacin de pacientes apticos frente a las utilizadas por los pacientes depresivos, todos ellos tras
DCA [25], se seal que generalmente los pacientes deprimidos utilizan estrategias o conductas de
evitacin, evitando as la situacin estresante ante la que se exponen como puede ser la terapia
rehabilitadora (al tener que hacer frente a sus dificultades), mientras que por el contrario los pacientes
apticos utilizan estrategias pasivas centradas en la no realizacin de la actividad, sin buscar soluciones a la
misma.
Independientemente del grado y de la etiologa de la apata, los pacientes y sus familiares se benefician del
reconocimiento de que la apata es diferente de la depresin [20]. Esta afirmacin es un ejemplo que
resume todo lo dicho anteriormente en cuanto al diagnstico diferencial de apata y depresin, pero que se
puede aplicar de la misma forma a otros trastornos mencionados.
APATA Y FUNCIONES EJECUTIVAS
Relacionada con el funcionamiento ejecutivo y debida a lesiones en la zona dorsal y medial del lbulo
frontal, podemos definir la apata como uno de los tres sndromes resultantes de la afectacin de esta zona
cerebral, en concreto el Sndrome Medial-Frontal o del Cngulo Anterior que afecta en especial a las
capacidades volitivas. Los pacientes con este tipo de lesiones se muestran ablicos, con escasa iniciativa,
intereses o imaginacin y una clara carencia de motivacin. Tambin pueden mostrar intereses pero falta de
accin referida a los mismos, manifestando respuestas impulsivas y perseverantes que demuestran una
ausencia de bsqueda de soluciones. Mientras los TCE leves tienden en mayor medida a provocar
dificultades en los componentes de organizacin y revisin de los planes, aspectos que se ven afectados
entre el 20% y el 35% de los casos, un elevado porcentaje de los TCE moderados y graves producen
problemas con todos o con la mayora de los diferentes componentes del funcionamiento ejecutivo [26].
Ya se ha comentado brevemente el modelo de Norman y Shallice, es por ello que en este apartado se

menciona el modelo de Stuss y Benson [27]. Dicho modelo sobre el funcionamiento de los lbulos
frontales, plantea tres niveles jerrquicos de los sistemas de regulacin: el primer nivel se caracteriza por el
impulso que es la disposicin o fuerza energtica bsica e imprescindible para iniciar la actividad y la
secuenciacin, el segundo nivel estara representado por las funciones ejecutivas y de control
imprescindible en situaciones novedosas y no rutinarias que requieren la creacin de una solucin nueva. Y
el nivel ms elevado de anlisis guarda relacin con la conciencia entendida como el conocimiento que el
sujeto tiene de sus propios procesos cognitivos, motivacionales y afectivos y sobre los efectos reguladores
que tal conocimiento tiene sobre la propia actividad. Esta relacin con la conciencia, representa otra
variable a tener en cuenta en la rehabilitacin neuropsicolgica ya que el paciente aptico puede carecer del
conocimiento sobre sus dificultades.
EVALUACIN DE LA APATA
Entre las escalas especficas de apata se pueden encontrar por ejemplo la escala clnica de apata de Marin,
Marins Apathy Evaluation Scale (AES), que ha proporcionado una importante herramienta para valorar de
forma fiable la presencia de apata en diversos estados neurolgicos y es capaz de diferenciar la depresin
y la ansiedad de la apata [20,22]. Asimismo, permite distinguir grupos de pacientes segn su grado de
severidad de apata [18]. Consta de tres versiones, una para el clnico (AES-C), otra para el familiar (AESI) y otra de autoevaluacin para el propio paciente (AES-S). Cada versin contiene 15 tems que engloban
los tres focos mencionados anteriormente como descriptores de la apata, los aspectos cognitivos,
emocionales y conductuales y 3 tems de validacin.
La Apathy Subscale of the Neuropsychiatric Inventory (NPI; Castelln et al.,1998, 2000; Cummings et al.,
1994) permite valorar las siguientes variables: espontaneidad, iniciativa, emocionabilidad, nivel de
actividad, hobbies y relaciones sociales con familiares y amigos. Otras escalas ms generales tambin
incluyen items relacionados con apata; en la Tabla II podemos encontrar algunos ejemplos [12].
tems de otras escalas que pueden ser validos como medidores de la apata:
Hamilton Rating Scale for Depresin
Falta de intereses
Retraso psicomotor
Falta de energa
Carencia de insight

Brief Psychiatric Rating Scale

Retirada emocional
Retraso psicomotor
Embotamiento afectivo
Positive and Negative Syndrome Scale (Peralta and Cuesta 1994)
Embotamiento afectivo
Retirada emocional
Comprensin deficitaria
Retirada social pasiva-aptica
Dificultad de abstraccin
Falta de espontaneidad y de fluidez expresiva
Pensamiento estereotipado
Alzheimers Disease Assessment Scale (Rosen et al. 1984)
Falta de iniciativa
Socializacin

Tabla 2
Adems de las escalas destinadas a una valoracin especfica de la apata, podemos apoyarnos en la
valoracin neuropsicolgica para un diagnstico ms completo y especfico a nivel neuropsicolgico y
funcional. A tal efecto ser tambin indispensable llevar a cabo una valoracin de la forma en que el
paciente se desenvuelve en la vida cotidiana por medio de escalas funcionales, sin olvidar la observacin
del paciente, tanto en la situacin de exploracin como en otras situaciones. Tal observacin se centrar en
aspectos tales como generacin de ideas novedosas, iniciativas, intereses, cualquier indicio de motivacin o
inclinacin hacia cualquier actividad, conversacin, etc. Entre otras cosas, la evaluacin neuropsicolgica
podr ayudarnos a distinguir entre apata como sndrome (disejecutivo?) y como sntoma. Otro aspecto
importante ser el estudio de la causa orgnica con el fin de establecer un preciso diagnstico diferencial
puesto que esto probablemente implicar diferentes pronsticos y actuaciones rehabilitadoras.
Estrechamente relacionada con la apata y con las funciones ejecutivas, la falta de conciencia de dficit es
una alteracin neuropsicolgica muy comn que tambin se observa en los pacientes con DCA, siendo
muy frecuente que el paciente carezca de conciencia real sobre sus limitaciones y sobreestime sus
capacidades. Habr que tener en cuenta la posible existencia de este problema, contrastando la informacin
proporcionada por el paciente acerca del funcionamiento en la vida cotidiana con la informacin
proporcionada por la familia, el rendimiento neuropsicolgico y la observacin de otras personas
(familiares, otros profesionales, etc.) [28]. Generalmente se puede observar una diferencia significativa
entre los cuestionarios funcionales completados por los familiares que suelen transmitir un bajo
rendimiento en la vida cotidiana y las valoraciones personales del paciente (aptico o con apata) que suele
reflejar un mayor rendimiento de lo real, por la alteracin en la capacidad para iniciar espontneamente
procesos de control atencional, de autorregulacin y de monitoreo del propio comportamiento.
Factores a tener en cuenta en la anamnesis de las personas con dao cerebral: personalidad previa al DCA,
cambio en la autoestima (conciencia de las limitaciones), recursos y circunstancias familiares y sociales
(apoyo social disponible) y afrontamiento familiar del problema (aceptacin de la discapacidad y de sus
consecuencias) [28].

REHABILITACIN NEUROPSICOLGICA DE LA APATA

Farmacolgicamente la apata ha sido tratada con xito mediante estimulantes o agonistas dopaminrgicos
[29]. Entre las intervenciones no farmacolgicas existen programas que enfatizan la adaptacin psicolgica
y psicosocial [15,30], junto con adaptaciones del entorno y aprovechamiento de las capacidades residuales
[12]. Si bien es necesario destacar el beneficio de trabajar este problema desde una perspectiva
neuropsicolgica dentro de un marco de trabajo interdisciplinar.
La rehabilitacin neuropsicolgica no se basa en una intervencin especfica sobre los diferentes procesos
cognitivos, sino en la combinacin de estrategias de intervencin cognitiva con mtodos de intervencin
conductual y otras estrategias destinadas a reducir los problemas emocionales y favorecer tambin la
integracin social y laboral, siendo imprescindible para lograr la mxima capacidad de autonoma, reducir
la apata y la dependencia, intentar desarrollar una vida social y familiar, alcanzar nuevos intereses y
trabajar si es posible [31]. Ser necesario ensear al paciente estrategias que le permitan manejar sus
problemas cognitivos y remediar el dficit que subyace. Tras el DCA surge un variado abanico de
alteraciones que pueden aparecer junto con la apata. La apata va a dificultar en gran medida el progreso
en aspectos cognitivos asociados como pueden ser dficit de memoria, atencin, lenguaje, planificacin,
etc. En estos casos la reduccin o compensacin de la apata se va a plantear como objetivo prioritario en el
plan rehabilitador, ya que unos niveles mnimos de colaboracin (del paciente) y de iniciativa resultan
fundamentales para trabajar cualquier otro aspecto cognitivo, siendo destacable el efecto positivo de la
disminucin de la apata o por lo menos de sus repercusiones, en el funcionamiento global pues influye

claramente en otras reas afectadas.

La metodologa y estrategias teraputicas utilizadas se seleccionarn a partir de la evaluacin
neuropsicolgica, que nos permitir establecer la lnea base de acuerdo a las funciones cognitivas alteradas
y conservadas, el funcionamiento en la vida cotidiana y el patrn conductual y emocional junto a las
variables contextuales. Sin olvidarnos de la contribucin de la modificacin de conducta, de la intervencin
familiar o los programas de integracin laboral, de forma general se pueden describir tres estrategias
fundamentales [22]: Re-entrenamiento cognitivo, que es un conjunto de intervenciones mediante las cuales
el proceso cognitivo alterado es re-rentrenado bajo el supuesto de que la estimulacin basada en ejercicios
repetitivos y progresivos mejorar la funcin daada; Sustitucin, que es un conjunto de intervenciones
destinadas a potenciar las capacidades cognitivas preservadas mediante estimulacin cognitiva, con el
objetivo de ensear al paciente a utilizar estos recursos cognitivos en todas las situaciones de su vida diaria
para compensar los sistemas neuropsicolgicos daados; y Compensacin, que es un conjunto de
intervenciones basadas en la utilizacin de ayudas externas y estrategias que compensen la prdida de la
funcin cognitiva y que permitan al paciente adaptarse adecuadamente al ambiente.
Con los pacientes apticos lo ms efectivo es trabajar estrategias compensatorias, enseando a utilizar
seales y dispositivos externos para minimizar el efecto de la alteracin cognitiva en la vida cotidiana. No
se pretende recuperar el dficit sino evitar que limite su vida funcional. Por ejemplo con el uso de la
agenda como medio para iniciar, planificar, organizar actividades y llevarlas a cabo. Y como diario para ir
registrando estas conductas y que el paciente se haga consciente del nivel de actividad que realiza y de la
calidad de la misma, sirviendo tambin como instrumento reforzador. Uno de los aspectos claves en la
rehabilitacin se centra en aumentar la conciencia de dficit, a travs de tres fases consecutivas. La primera
tiene por objetivo el conocimiento por parte del paciente de los dficit y alteraciones que presenta, la
segunda trata de abordar la conciencia sobre las consecuencias de stos en la vida cotidiana y la ltima
pretende lograra unas expectativas de futuro lo ms realistas posibles. La agenda puede ayudar de nuevo a
mejorar este aspecto, as como la exposicin controlada a las alteraciones mediante tareas en las que el
paciente puede comprobar sus dficit por si mismo.
El desarrollo de actividades que impliquen iniciativa, generacin de respuestas novedosas, planificacin,
etc, pueden servir para la prctica rehabilitadora con los pacientes que presentan apata, como pueden ser el
entrenamiento en la bsqueda de soluciones a problemas, secuenciar actividades de la vida diaria, etc. Un
programa de rehabilitacin muy til para el paciente con apata es el propuesto por Sholberg y Mateer [32]
para el sndrome disejecutivo que se basa en un modelo que incide en tres grandes reas: seleccin y
ejecucin de planes cognitivos, control del tiempo y autorregulacin conductual. La seleccin y ejecucin
de planes cognitivos comprende el conocimiento de los pasos necesarios para seguir una actividad
compleja, la secuenciacin y el inicio de la actividad dirigida al objetivo, las habilidades de organizacin
de los objetivos, la revisin del plan y la introduccin de mecanismos correctores y velocidad de respuesta.
Se puede llevar a cabo en actividades tan variadas como pueda ser preparar un caf, cambiar la rueda de un
coche, hacer la compra, etc. El control del tiempo es la habilidad para juzgar de forma adecuada el tiempo
que requieren diferentes actividades y regular la conducta teniendo en cuenta las restricciones temporales,
los pasos seran los siguientes: estimacin del tiempo en una actividad (hacer la compra), crear horarios
(programar un da entero), realizacin del plan conforme el horario previsto y por ltimo revisin de los
planes (modificando y comprobando). La autorregulacin hace referencia a la capacidad para utilizar el
feedback interno y externo para controlar la diversidad y tipo de conductas realizadas que implica el
conocimiento de la propia conducta y la de los otros (anlisis de errores de una actividad), control de la
impulsividad (frecuente con conductas apticas), identificacin de conductas repetitivas e inapropiadas
(perseveraciones) y control de la dependencia ambiental (impedir la presencia de un comportamiento
estereotipado ante diferentes situaciones). Para ello se utilizan registros conductuales. La resolucin de
problemas requiere capacidades de razonamiento, produccin de ideas, estrategias de solucin,
comprensin y juicio social [32], esta tarea es utilizada con pacientes que presentan apata para trabajar la
iniciacin de estrategias, la activacin de conductas dirigidas a meta, etc.
Tomando como referencia a psiclogos de la motivacin que han estudiado el papel de la apata en el
mbito escolar, se puede afirmar que es interesante comenzar por actividades en las que el sujeto tiene una

buena ejecucin aprovechando las capacidades conservadas para influir en su autoeficacia percibida [33] e
indirectamente en su motivacin general como apoyo o punto de partida para trabajar otros aspectos ms
deficitarios (conciencia). Asimismo, la bsqueda de tareas que sean significativas para cada individuo, por
la edad, el nivel cultural, gustos personales, intereses y aficiones, puede ayudar a aumentar el nivel de
motivacin, y principalmente con los pacientes apticos. La persona busca experiencias de significado y se
implica en ciertas actividades dependiendo del sentido que tienen para ella [34].
Los mtodos participantes pueden ser de gran utilidad en la enseanza de estrategias para hacer frente a
determinados dficit, inicialmente para desarrollar actividades, ms adelante mediante la retirada de las
ayudas externas para verificar la eficacia personal y finalmente, permitiendo que el sujeto realice la
conducta para reforzar y generalizar las expectativas de eficacia personal. La participacin de la familia es
de vital importancia en el proceso de intervencin, ya que puede reforzar fuera del contexto clnico todo lo
trabajado en el mismo; si las conductas logradas en las sesiones de rehabilitacin no se trabajan en el
contexto familiar, es difcil que se mantengan en el tiempo. Por ello, es preciso resaltar el importante
trabajo de la familia en consonancia con el equipo rehabilitador. La familia en muchas ocasiones tiende a
sobreproteger al paciente, dificultando que ste dirija sus propias acciones. La persona que sufre un DCA
ha de valorar y asumir las consecuencias de sus acciones igual que cualquier persona y la familia ha de
apoyar y animar cualquier indicio de actuacin en el paciente aptico pero no debe decidir por l, ni drselo
todo hecho. Adems para que el paciente generalice estrategias es importante que se practiquen en
contextos significativos con contenidos extrapolables a su vida cotidiana y con dificultades lo ms
parecidas a las que se puede encontrar fuera del mbito hospitalario (rehabilitacin ecolgica).
Pautas generales que pueden ayudar en la prctica rehabilitadora con problemas de iniciativa, planificacin
y ejecucin: establecer metas bien definidas y a corto plazo, desglosar cada actividad en pequeos pasos
acompaados de instrucciones referidas a la misma y a las dificultades que puedan surgir en cada secuencia
lo que simplificar la ejecucin [18], establecer tiempos para cada paso con ayuda de avisadores y
cronmetros [3], trabajar siempre con un nivel de dificultad ptimo para el individuo, utilizar un sistema de
control del comportamiento a travs de refuerzos continuos, feedback inmediato a cada ejecucin y la
realizacin de actividades adaptadas al inters individual de cada paciente en contextos significativos para
l. Adems no se debe olvidar el alto grado de correlacin entre motivacin y la activacin de estrategias
cognitivas y metacognitivas.
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