Atencin mdica

El diagnstico de la retinitis pigmentosa (RP) puede ser abrumadora para

muchos pacientes. Mientras que las terapias son limitadas, los mdicos deben
enfatizar las terapias que estn disponibles para ayudar a los pacientes. Tal
vez, lo ms importante, es esencial ayudar a los pacientes a maximizar la
visin que ellos tienen con la evaluacin de refraccin y baja visin. Muchos
dispositivos estn disponibles para ayudar a los pacientes con dificultades de
visin nocturna, y la mayora de las clnicas de baja visin son conscientes de
estos dispositivos.
Los autores creen que los pacientes deben someterse a exmenes anuales,
incluidas las pruebas de campo visual y peridica (cada 5 y) evaluaciones ERG.
Los cambios en los hallazgos del examen pueden ayudar a guiar a los
pacientes en sus actividades y pueden ayudar con el pronstico. A menudo,
estos exmenes pueden ofrecer garantas de que los cambios son lentos.
Adems, los exmenes regulares pueden asegurar que los pacientes tienen
adecuada de la comunidad y la asistencia jurdica. Por ltimo, tal como surgen
nuevas terapias, la evaluacin de rutina puede mantener informados a los
pacientes de los ensayos clnicos y nuevos tratamientos.

La vitamina A / beta-caroteno
Los antioxidantes pueden ser tiles en el tratamiento de pacientes con la
enfermedad, pero que an no existe una evidencia clara, evidencia prospectiva
en favor de suplemento vitamnico todava existe.
Un amplio estudio epidemiolgico reciente concluy que las altas dosis diarias
de vitamina A palmitato (15.000 U / da) retrasan el progreso de la RP en
aproximadamente 2% por ao. Los efectos son modestos; Por lo tanto, este
tratamiento debe ser sopesado frente al riesgo incierto de los efectos adversos
a largo plazo de grandes dosis crnicas de vitamina A.
Chequeo anual de las enzimas hepticas y los niveles de vitamina A. Se han
recomendado dosis de beta-caroteno de 25.000 UI.
El cido docosahexaenoico (DHA)
El DHA es un cido graso poliinsaturado omega-3 y antioxidante.
Los estudios han demostrado una correlacin de amplitudes del ERG con la
concentracin de eritrocitos-DHA de los pacientes. Otros estudios reportaron
las tendencias de menos cambio ERG en pacientes con niveles ms altos de
DHA. Ingesta nutricional de los cidos grasos omega-3 puede afectar la tasa de

disminucin de la agudeza visual (ver dieta), aunque ms ensayos clnicos

deben realizarse para determinar el beneficio de DHA.

La acetazolamida
El edema macular puede reducir la visin en las ltimas etapas de RP. De las
muchas terapias probadas, acezatolamida ha mostrado los resultados ms
alentadores con una cierta mejora en la funcin visual. Los estudios realizados
por Fishman et al y Cox et al han demostrado una mejora en la agudeza visual
Snelling con acetazolamida oral para los pacientes que tienen RP con edema
macular. [8]
acetazolamida tpica puede ser eficaz, pero no se ha encontrado para ser tan
eficaz como la terapia oral.
Los efectos adversos, incluyendo la fatiga, clculos renales, prdida de apetito,
adormecimiento de la mano, y la anemia, pueden limitar su uso.
El uso de corticosteroides para el edema macular puede ser til, pero no ha
sido bien estudiado.

Bloqueadores de los canales de calcio

Bloqueadores de los canales de calcio, tales como diltiazem,
medicamentos que se usan comnmente en la enfermedad cardiaca.

son

Bloqueadores de los canales de calcio han mostrado beneficio en algunos

modelos animales de RP, pero han sido ineficaces en otros modelos.
No existen recomendaciones actuales sobre el uso de bloqueadores de los
canales de calcio en pacientes con RP.

La lutena / zeaxantina
La lutena y la zeaxantina son pigmentos maculares que el cuerpo no puede
producir sino que provienen de fuentes dietticas.
La lutena se piensa que protege la mcula del dao oxidativo, y la
suplementacin oral se ha demostrado que aumenta el pigmento macular.
A Institutos Nacionales de Salud (NIH) de los ensayos clnicos, la relacionada
con la edad Enfermedades de los ojos Estudio II (AREDS II), est empezando a
probar la eficacia de lutena y zeaxantina para frenar la degeneracin macular

relacionada con la edad. Su capacidad para prevenir el cono de la muerte

celular de fotorreceptores (como lo que ocurre en RP) no se ha demostrado.
Se han recomendado dosis de 6-20 mg por da.

cido valproico
cido valproico oral ha demostrado ser til en ensayos clnicos pequeos, y los
ensayos clnicos ms grandes estn en marcha.

Los medicamentos con potenciales efectos adversos en RP

La isotretinona (Accutane): Un medicamento utilizado para tratar el acn se ha
reportado que empeora la visin nocturna, la respuesta ERG, y la adaptacin a
la oscuridad. Como su seguridad en pacientes con RP no es desconocida,
muchos mdicos no recomiendan el uso de isotretinona para sus pacientes.
El sildenafil (Viagra): Un medicamento para tratar la disfuncin erctil se ha
demostrado que causa cambios reversibles ERG y de visin. Sildenafil es un
inhibidor de PDE5 y menos PDE6. Las mutaciones del gen PDE6 se sabe que
causan RP autosmica recesiva. Por lo tanto, los mdicos han sugerido que
este medicamento puede no ser seguro para los pacientes con RP, incluidos los
portadores de la mutacin del gen PDE6B. Algunos usuarios de sildenafilo han
experimentado fotopsias azules, lo que sugiere que el frmaco es activo en la
retina a nivel fisiolgico.
Vitamina E: Los reportes han sugerido que las dosis elevadas de vitamina E
(400 U / da) pueden ser moderadamente perjudiciales en pacientes con RP.
Mientras que dosis tan altas como 800 UI / da han sido recomendadas por
algunos autores, los autores de este artculo recomiendan evitar los
suplementos adicionales de vitamina E hasta que se realicen ms estudios.

Otros medicamentos
Aunque se han recomendado dosis de cido ascrbico / d 1000 mg, no existe
evidencia de que el cido ascrbico es til.
Aunque el arndano es recomendado por algunos profesionales de la medicina
alternativa en dosis de 80 mg, no existen estudios controlados que
documenten su seguridad y eficacia en el tratamiento de pacientes con RP.

En los pacientes que presentan anticuerpos antirretinianos, agentes

inmunosupresores (incluyendo esteroides) se han utilizado con xito
anecdtico.

Cuidado quirrgico
La extraccin de cataratas
La ciruga de cataratas con frecuencia puede ser beneficiosa en las ltimas
etapas de RP. Bastek et al estudiaron 30 pacientes con RP; 83% de ellos mejor
en 2 lneas en el grfico de la agudeza visual de Snellen con la ciruga de
cataratas. [9]
Se recomienda el uso perioperativo de los corticosteroides para prevenir el
edema macular qustico postoperatorio.
Educar a los pacientes acerca de las expectativas razonables de la ciruga de
cataratas es esencial.

Los factores de crecimiento

Factor neurotrfico ciliar (CNTF) se ha demostrado para
degeneracin de la retina en una serie de modelos animales.

retardar

la

Fase II de los ensayos clnicos se han realizado utilizando una forma

encapsulada de clulas del EPR que producen CNTF (Neurotech) para los
pacientes con sndrome de Usher y RP. Estas clulas encapsuladas deben
colocarse quirrgicamente en el ojo.
En mayo de 2009, Neurotech public los resultados de este estudio, que
muestra evidencia de engrosamiento de la retina despus de 1 ao de
tratamiento. [10] La mejora visual no se observ en este punto de tiempo, pero
los investigadores creen ms tiempo puede ser necesaria para mostrar
preservacin de la funcin en comparacin para el ojo no tratado. [10]
Curiosamente, los pacientes con degeneracin macular atrfica relacionada
con la edad tratados con el mismo factor de crecimiento tenan una mejora
visual medible despus de 1 ao. [10]

Trasplante
El trasplante de clulas para el tratamiento de enfermedades de la retina
(incluyendo clulas derivadas de clulas madre) est siendo investigado

activamente como una forma potencial de reemplazar las clulas del EPR o
fotorreceptores daados. Tanto las clulas madre derivadas de mdula sea de
adultos y clulas madre embrionarias se utilizan en ensayos clnicos en
pacientes con RP.
En 2011, Advanced Cell Technology (ACT) puso en marcha un ensayo en
humanos de una terapia de clulas madre derivadas-para las personas con
degeneracin macular relacionada con la edad y la enfermedad de Stargardt.
En este estudio, las clulas derivadas de clulas madre se diferencian en
clulas con un fenotipo RPE y luego inyectarse debajo de la retina durante la
ciruga de vitrectoma. Los resultados iniciales demostraron la seguridad y una
tendencia a la mejora visual en 18 pacientes mayores de 3-12 meses. [11] Con
suerte, esta tecnologa tambin demostrar ser eficaz y til en pacientes con
RP.

Los trasplantes de clulas RPE (no derivadas de clulas madre) se han colocado
en el espacio subretinal para rescatar a los fotorreceptores en modelos
animales de RP. Un enfoque que puede resultar til es ex vivo modificacin de
estas clulas para proporcionar factores trficos.
El trasplante de tejido de la retina de adultos tambin se ha estudiado en
ensayos clnicos sin xito al mejorar o reproducible visin de los pacientes.
Pequeas manchas de la retina o tejido RPE se han trasplantado, y esta tcnica
podra ser til en las siguientes formas RP: cuando RP se basa en un defecto de
RPE, cuando existe RP con defectos primarios en los segmentos exteriores, si la
enfermedad es accionado por un sobrecarga de la actividad fagoctica de la
RPE, o si el RPE, no puede proporcionar suficiente soporte nutricional para los
segmentos exteriores.

Prtesis de retina
Visin artificial para pacientes sin ningn tipo de visin se ha convertido
recientemente en una realidad despus de aos de investigacin e inversin.
Un enfoque eficaz utiliza una protesis retinal o un chip fototransductor
colocado en la superficie de la retina. Una cmara digital se coloca en vasos
que pueden transmitir un estmulo para el chip intraocular, que estimula
elctricamente la retina en un modelo que imita la imagen transmitida de los
vasos, lo que da al paciente una imagen producida elctricamente a la capa de
clulas ganglionares de la retina. Los ensayos preclnicos en modelos animales
han demostrado la estabilidad a largo plazo. [12]

La prtesis ARGUS II (Second Sight Medical Products, Inc) usada en estos

estudios se ha demostrado ser eficaz para RP. Los pacientes con visin
percepcin de la luz haban mejorado el reconocimiento de letras en 20 meses,
un estudio de Humayun y col. [13, 14, 15] ARGUS II ha sido aprobado en los
Estados Unidos y Europa para el tratamiento de pacientes con ceguera por RP.
Estas prtesis tambin estn comenzando a ser utilizados fuera de los ensayos
clnicos en pacientes con ninguna visin o visin percepcin de la luz desnuda.
Chow et al coloc micro-fotodiodos subretinal (prtesis) en pacientes con RP
grave [16]. Estos pacientes tuvieron una mejora subjetiva.; sin embargo, la
mejora se retras y se produjo en reas fuera de la retina de donde se coloc el
chip. Por lo tanto, se pens que el efecto sea un beneficio indirecto a las
clulas adyacentes.
Actualmente, ninguna prtesis retinal est disponible para uso clnico, y esta
tecnologa sigue en investigacin.

Terapia de genes
La terapia gnica est bajo investigacin, con la esperanza de reemplazar la
protena defectuosa mediante el uso de vector de ADN (por ejemplo,
adenovirus, lentivirus). [17]

La terapia gnica se ha realizado correctamente en el suministro de la protena

faltante a un perro con Leger amaurosis congnita (LCA). El uso de virus adenoasociado (AAV), el perro Briard con mutaciones RPE65 despus del tratamiento
tena 20% de sus clulas del RPE expresar la protena funcional, lo que permite
al perro a ver. Esto tambin fue efectivo en un modelo de ratn de amaurosis
congnita de Leber.
La terapia gnica se encuentra ahora en ensayos clnicos en humanos para
LCA, con resultados prometedores. De hecho, 8 ensayos referentes a las
mutaciones de terapia gnica y RPE65 estn llevando a cabo y se enumeran en
el sitio Web clinicaltrials.gov. Los ensayos tambin han comenzado a RP,
aunque en la actualidad slo para MERTK mutacin gentica.
Debido a la gran heterogeneidad de los defectos de RP, la terapia gnica debe
estar dirigida especficamente a cada mutacin.
Jacobson et al encontraron que la terapia gnica es aceptablemente segura y
eficaz en la retina extrafoveal para LCA causada por mutaciones RPE65; sin
embargo, ningn beneficio y algo de riesgo se observ en el tratamiento de la
fvea. Efectos dependientes de la edad no eran evidentes. [18]

No se sabe cual, s alguna, de las formas de RP mostrar reversibilidad (incluso

con una reinsercin no destructiva del gen correspondiente en el locus
apropiado con una regulacin apropiada).

Consultas
Claramente, RP est asociada con varias enfermedades sistmicas. Debido a la
gravedad de la enfermedad sistmica y su pronta presentacin en la mayora
de los pacientes, el oftalmlogo puede actuar como consultor para un
internista.
Especialistas en baja visin pueden proporcionar aparatos de aumento y lentes
de campo en expansin para los pacientes con RP que tienen mala visin
central.
Consultores de audiologa deben ser considerados para los pacientes con
prdida de audicin o para aquellos pacientes con sndrome de Usher conocido.
Pruebas genticas y asesora se estn convirtiendo cada vez ms valiosas
como comprensin de los aincrementos de RP. Identificacin de genotipo del
paciente ofrece varias ventajas. En primer lugar, se confirma la causa gentica
de la condicin. Adems, en ocasiones puede ayudar a determinar el
pronstico y probablemente puede llegar a ser importante para futuras
opciones de terapia. El asesoramiento gentico es muy til para orientar a los
pacientes sobre la naturaleza hereditaria de la enfermedad y el modo de
herencia. Este asesoramiento puede ayudar a los pacientes con sus planes
para el futuro, como el embarazo, opciones de empleo, y los tratamientos
mdicos.

Adems, asesoramiento psicolgico debe ponerse a disposicin de los

pacientes cuando sea apropiado.

Dieta
Muchos mdicos recomiendan una dieta bien balanceada con adecuadas
verduras de hojas verdes que contienen los suplementos mencionados en dosis
no txicas.
Para los pacientes que recibieron vitamina A palmitato, una dieta rica en cidos
grasos omega-3 puede reducir la tasa de disminucin de la agudeza visual.
[19]

Actividad
Exposicin a la luz
Exposicin a la luz estresante, que genera radicales libres y las cepas de la
capacidad de regeneracin del ojo, podra poner retinas distrficos en
desventaja. Sin embargo, existe poca evidencia directa o epidemiolgica de
que la enfermedad se ve modificada por la luz.
Una forma especfica de RP, la mutacin en la rodopsina Pro23His, se ha
demostrado que han aumentado el dao de la retina con una mayor exposicin
a la luz.
Se recomiendan las lentes absorbentes de radiacin UV, sobre todo en la
rodopsina variedades de mutacin de RP, y los pacientes con degeneracin de
cono con frecuencia se benefician de lentes tintadas.