TRASTORNOS DEL SUEO: HIPERSOMNIAS E

HIPOSOMNIAS.
CLINICA, DIAGNOSTICO, EVALUACION Y TRATAMIENTOS

1. INTRODUCCIN
El sueo es un estado del organismo, regular, recurrente y fcilmente reversible,
que se caracteriza por una relativa tranquilidad y por un gran aumento del umbral
o de la respuesta a los estmulos externos en relacin con el estado de vigilia.
El sueo es un estado biolgico y conductual. Ciertas caractersticas
electroencefalogrficas (EEG) y poligrficas forman parte de la definicin del
sueo en razn de su asociacin regular y constante con el sueo.
2. SUEO NORMAL
Cuando una persona se duerme, sus ondas cerebrales experimentan ciertos
cambios caractersticos, clasificados como fases 1, 2, 3 y 4. El EEG vigil se
caracteriza por ondas de 8 a 12 cps y una actividad de bajo voltaje de frecuencia
mixta.
Cuando la persona se duerme, empieza una desaparicin de la actividad. La fase
1, considera la etapa de sueo ms ligero, se caracteriza por actividad regular de
bajo voltaje de 4 a 6 cps. Tras unos segundos o minutos, esta fase deja paso a la
fase 2, una pauta que muestra trazados frecuentes en forma de huso de 13 a 15
cps (huso del sueo) y ciertas puntas de alto voltaje conocidas como complejos K.
Poco despus, hacen su aparicin las ondas : actividad de alto voltaje de 0,5 a 2,5
cps (fase 3).
Eventualmente, en la cuarta fase, estas ondas ocupan la mayor parte del registro.
La divisin del sueo en las fases 1 a 4 es una divisin algo convencional de un
proceso continuo.
El sueo es cclico, con cuatro o cinco perodos de emergencia de las fases 2, 3 y
4 a una etapa similar a la fase 1. Las personas despertadas durante estos
perodos de emergencia, frecuentemente -entre 60 y 90% de las veces- afirman
haber estado soando.
Estos perodos se caracterizan no slo por pautas de EEG de fase 1, sino tambin
por movimientos rpidos y conjugados de los ojos (REM) y por muchos otros

factores distintivos, incluyendo la irregularidad del pulso, del ritmo respiratorio y de

la presin arterial, erecciones del pene parciales o totales, y atona muscular
generalizada interrumpida por movimientos espordicos de los grupos de
msculos pequeos. Estos perodos difieren marcadamente del sueo tpico de
fase 1, as como de las otras tres fases.
En razn de sus caractersticas distintivas y de su carcter neurofisiolgico y
qumico especfico, estos perodos se consideran casi universalmente con
constituyentes de un estado de sueo independiente. Esta idea est reforzada por
el hecho de que se hallan perodos similares de sueo que difieren del resto en
casi todos los mamferos y pjaros estudiados.
Este estado diferenciado de sueo se conoce como sueo D (sueo de
sincronizado o de ensoacin), y el resto del sueo, como sueo S (sueo
sincronizado). Estas dos etapas del sueo se conocen tambin con sueo REM
(de movimientos oculares rpidos) y sueo NREM (de movimientos oculares no
rpidos), como sueo paradjico y sueo ortodoxo y como sueo activo y sueo
tranquilo. Vase la tabla 1, para conocer los diferentes trminos que describen las
fases del sueo.
En esta seccin utilizamos de forma intercambiable D y REM, y S y NREM.
TABLA 1. TERMINOLOGA DE LA FASE DEL SUEO (*)
Sueo sin movimientos

Sueo con movimientos rpidos de los ojos rpidos de

los ojos

Tambin
como:

Tambin conocido como:

conocido

Sueo NREM

Sueo REM

Sueo S

Sueo D

Sueo S

Sueo D

Estado S

Estado D

Sueo ortodoxo

Sueo paradjico

Sueo de ondas lentas Sueo rpido

Sueo tranquilo

Sueo activo

(*) S = sincronizado; D= desincronizado o con ensoacin.

Hay que destacar varias caractersticas importantes del sueo nocturno tpico.
Ante todo, hay cuatro o cinco perodos D (o perodos REM) durante la noche, y el
tiempo total que ocupan estos perodos (tiempo D) es aproximadamente una hora
y media, un poco ms del 20% del tiempo de sueo total.

El primer perodo D ocurre entre los 70 y 120 minutos posteriores al comienzo del
sueo; el intervalo puede ser ms largo en algunas personas normales, pero es
significativamente ms breve en algunas condiciones clnicas y experimentales
anormales, como la depravacin D y la narcolepsia.
La naturaleza cclica del sueo es bastante regular y predictible; un perodo D
ocurre cada 90-100 minutos durante la noche. El primer perodo D suele ser el
ms corto, habitualmente menos de 10 min.; los perodos D posteriores pueden
durar 15 a 40 min. Cada uno. La mayor parte del tiempo D ocurre en el ltimo
tercio del sueo, mientras que la mayor parte de la fase 4 de sueo tiene lugar
durante la primera tercera parte de la noche.
El sueo S (sueo sincronizado NREM o sueo sin ensoacin), puede ser
organizado fcilmente segn su profundidad; la fase 1 es la etapa ms superficial,
y la fase 4 es la etapa ms profunda, medida por el umbral de activacin y por el
aspecto del EEG. Sin embargo, el sueo D (sueo de ensoacin) no encaja en
este continuo. Slo los datos de EEG en seres humanos pueden indicar que el
sueo D es un sueo superficial. Pero el umbral de activacin en los animales es
superior en el sueo D que en el sueo S, y el potencial de reposo muscular es
inferior durante el sueo D. As, el sueo D no es realmente ni un sueo
verdaderamente superficial ni un sueo profundo, sino un tipo de sueo
cualitativamente diferente.
As, en muchos aspectos, el sueo NREM, es un sueo tranquilo y apacible. Sin
embargo, las partes ms profundas del sueo NREM -las fases 3 y 4- van
asociadas en ocasiones con caractersticas de activacin poco frecuentes.
Cuando alguien es despertado entre media hora y una hora despus de empezar
a dormir -habitualmente en la fase 3 4- se halla desorientado y probablemente
rendira poco en un examen formal del estado mental realizado entonces. En
ciertas personas, la desorganizacin durante la activacin de la fase 3 4 da lugar
a problemas especficos, como enuresis, sonambulismo, y a pesadillas o terror
nocturno durante la fase 4 del sueo.
El sueo REM, es considerablemente diferente. Muchas mediciones poligrficas
muestran pautas irregulares prximas en ocasiones a las pautas de activacin
vigil. De hecho, si no conociramos el estado conductual de la persona o animal y
estuviramos registrando una variedad de medicin fisiolgica (pero no el
potencial muscular) durante los perodos REM, concluiramos, casi con toda
seguridad, que la persona o el animal se encontraba en estado vigil activo.
El pulso, la respiracin y la presin arterial en las personas son elevados durante
el sueo REM -mucho ms que durante el sueo NREM y frecuentemente ms
elevados que durante el estado de vigilia. Incluso ms sorprendente que el nivel o
el ritmo, es la variabilidad de minuto a minuto. Los ritmos respiratorios y el pulso
ms rpidos y ms lentos de la noche se producen durante el sueo REM.

El sueo REM va asociado tambin con los movimientos rpidos conjugados de

ambos ojos, y en el animal opersona joven, con movimientos fsicos rpidos de
otros msculos pequeos. Casi todo perodo REM va acompaado, en el hombre,
as como en los machos de otras especies, de una ereccin del pene parcial o
total; esto se ha demostrado en el mono, y tambin, en el hombre. Toda esta
actividad aparentemente activada se superpone en un estado muscular muy
relajado: el potencial muscular registrado de los msculos mayores del esqueleto,
sobre todo en los msculos antigravitatorios, muestra la menor actividad durante el
sueo REM; los msculos estn incluso ms relajados durante el sueo NREM.
Esta activacin, unida a una musculatura relajada y a un umbral de activacin
relativamente alto, es la razn por la que el sueo D o sueo REM, ha sido
denominado tambin sueo paradjico.
Texto tomado de H.I.Kaplan y B.J.Sadock (ver bibliografa).
3. TRASTORNOS DEL SUEO
Al abordar los trastornos del sueo, slo hay que considerar tres sntomas bsicos
o grupos de sntomas: el insomnio, la dificultad para iniciar o mantener el sueo; la
hipersomnolencia, que incluye un sueo excesivo y excesiva somnolencia durante
el da; y las alteraciones episdicas del sueo.
El insomnio, es con mucho, el sntoma ms comn, y es tambin el ms
frecuentemente observado por los psiquiatras.
En muchos casos, la exploracin de las causas del insomnio y la
hipersomnolencia conduce a enfermedades mdicas y psiquitricas bien
conocidas como factores causales.
3.1. HIPOSOMNIAS:
3.1.1. INSOMNIO
El insomnio es un sntoma que puede tener causas muy diferentes. Algunas de
estas causas empiezan a ser entendidas ahora; cada ao se descubren causas
nuevas.
CAUSAS DEL INSOMNIO
INSOMNIO AL COMIENZO
DEL SUEO**

INSOMNIO EN EL TRANSCURSO
DEL SUEO ***

Ansiedad o tensin
Cambio ambiental
Activacion emocional

Depresin
Cambio ambiental
Apnea de sueo

Miedo al imsomio
Fobia al sueo
Ambiente molesto
Dolor o malestar
Sindrome de piernas inquietas
Cafeina
Alcohol
Medicamentos
Abstinencia de drogas
Cambio de horario
(Sndrome del jet lag o del vuelo)
Cambios de turno del trabajo
Fase de sueo retrazada
Acatisia

Mioclnia nocturna
Factores de la dieta
Parasomnias
Frmacos
Alcohol
Interacciones medicamentosas
Abstinencia de drogas
Interrupcin del sueo
Dolor o malestar
Enfermedad
Edad avanzada
Fase de sueo Adelantada

*Los lmites entre las columnas no son distintos completamente

** Problemas para dormirse
*** Problemas para seguir dormido
ETIOLOGA
Todava resulta til la agrupacin de los insomnios por la queja principal -dificultad
en dormirse (insomnio de comienzo del sueo) y dificultad en permanecer
dormido- aunque hay un considerable solapamiento; algunas causas pueden
producir uno o ambos sntomas.
Algunos se refieren a tres sntomas: dificultad en dormirse, frecuentes despertares
durante la noche y despertar temprano. Sin embargo, el segundo y tercer sntoma
casi siempre van juntos y van asociados con la misma causa probable. Por ello,
los agrupamos aqu en el sntoma de dificultad en permanecer dormido.
La dificultad en dormirse es mucho ms comn en la juventud, y la dificultad en
permanecer dormido es ms frecuente en las personas de edad avanzada, pero
hay las suficientes excepciones como para seguir manteniendo la distincin. La
prevalencia del insomnio es mayor en las mujeres.
CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE INSOMNIO: (DSM-III-R)
A. El sntoma predominante es la dificultad para iniciar o mantener el sueo, o la
falta de sueo reparador (sueo aparentemente adecuado en cantidad, pero que
deja al sujeto con la sensacin de no haber descansado).
B. La alteracin se presenta por lo menos tres veces a la semana durante un mes
y es lo suficientemente grave como para dar lugar a cansancio diurno o a la
observacin por parte de los dems de otros sntomas atribuibles a una alteracin
del sueo, como irritabilidad o deterioro de la actividad diurna.

C. El trastorno no aparece solamente en el curso de un trastorno del ritmo sueo vigilia o de una parasomnia.
Otras posibles causas del insomnio pueden ser:
- Dolor o malestar.
- Factores dietticos.
- Efectos medicamentosos directos.
- Efectos de la retirada de frmacos.
- Disfuncin tiroidea.
- Lesiones del tallo cerebral e hipotalmicas.
- Envejecimiento.
- Ansiedad.
- Depresin.
- Cambios ambientales y de fase.
3.2. HIPERSOMNOLENCIA
La hipersomnolencia incluye dos grupos de sntomas: quejas por la cantidad
excesiva de sueo (hipersomnia) y quejas por una somnolencia excesiva durante
el da (somnolencia). En algunas situaciones, ambos sntomas estn claramente
separados, pero muchas de las enfermedades responsables de la
hipersomnolencia pueden producir ambos sntomas a la vez.
CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE LAS HIPERSOMNIAS
A. El sntoma predominante es 1) 2):
1). Excesiva somnolencia diurna o crisis de sueo no explicables por una falta de
sueo.
2). Transicin prolongada al estado completo de vigilia (borrachera de sueo).
B. La alteracin en A tiene lugar diariamente por lo menos durante un mes, o
episdicamente durante prolongados perodos de tiempo y es lo suficientemente
grave como para provocar un deterioro en la actividad laboral, en las actividades
sociales ms frecuentes o en las relaciones con los dems.

C. La alteracin no aparece nicamente en el curso de un trastorno del ritmo

sueo-vigilia.
3.3. PARASOMNIAS
Bajo este epgrafe se incluye una serie heterognea de comportamientos que
aparecen anormalmente en el sueo, algunos de los cuales son vestigios o
representaciones de conductas normales de la vigilia.
En el nio, las parasomnias ms habituales son el sonambulismo, los terrores
nocturnos y la enuresis funcional tipo nocturno. Estos transtornos presentan varias
caractersticas comunes. As:
a) Son mucho ms frecuentes en los nios que en las nias.
b) A menudo coexisten en un mismo paciente (Triada, enuresis, sonambulismo,
terrores nocturnos). Esto sugiere cierto componente genrico.
c) Se presentan con mayor prevalencia en las familias de los enfermos que en la
poblacin general.
d) Son trastornos de despertar parcial desde los niveles ms profundos del sueo
NREM y se presentan una vez cada noche (en constante con las parasomnias de
origen epilptico, que a menudo ocurren ms de una vez por la noche),
habitualmente durante las dos o tres primeras horas desde el inicio del sueo.
e) Son benignas, en el sentido de que no es habitual que estn asociadas con
psicopatologa y en general desaparecen al llegar la adolescencia.
No est indicado el tratamiento farmacolgico de estos trastornos, a no ser que se
trate de una alteracin persistente o grave. En estos casos el sonambulismo y los
terrores nocturnos a menudo mejoran con pequeas dosis de benzodiacepinas o
imipramina. No obstante, habitualmente es suficiente informar y tranquilizar a los
padres.
ENURESIS
Hasta la edad de 5 6 aos, cabe considerarla normal. Su presencia es lo que le
confiere valor patolgico. Se atena y frecuentemente desaparece en la pubertad.
Es un trastorno doblemente ms frecuente en nios que en nias.
Aunque rara vez existe causa orgnica del proceso (1%), resulta obvio sealar
que debemos destacarla previamente y que, si no se halla, cabepensar por lo
menos en que existe un dficit madurativo en las estructuras que controlan la
miccin. Se distinguen dos tipos de enuresis:

A) Primarias, cuando el sujeto no ha dejado de orinarse nunca en la cama; con

gran frecuencia el trastorno es familiar y aparentemente ms "orgnico".
B) Secundarios, cuando el sujeto habra dejado de orinarse en la cama y ha
vuelto a hacerlo tras un intervalo seco (al menos de algunos meses). Aunque no
siempre se aprecian claramente, a veces existen motivos psicolgicos que
sustentan el trastorno en forma de conflictos emocionales, como por ejemplo:
nacimiento de hermanos menores, problemas escolares o familiares, etc., que
producen ansiedad y regresin afectiva.
Estos conflictos pueden articularse con la apetencia de control del nio hacia una
madre sobreprotectora o bien rechazo de las disciplinas impuestas, etc.
Los estudios del sueo de los enurticos, particularmente los de tipo primario
muestran que los episodios de miccin van ms relacionados con las horas de
sueo que con alguna de sus etapas. Cuando los episodios miccionales son
nicos, su mxima frecuencia est entre la 4 y la 5 hora de sueo. Si son
mltiples se distribuyen ms uniformemente a lo largo de la noche, si bien con un
pico en la 2 hora para la primera miccin y las siguientes cuatro horas despus.
El patrn de sueo global de los enurticos aparece ms superficial que en los
normales, existiendo un aumento porcentual de fase I, despertares intermitentes y
reduccin de fases IV y delta.
TERRORES NOCTURNOS
Se trata de un fenmeno que tambin aparece en el sueo profundo (fase III y IV)
y por tanto ms frecuente en la primera parte de la noche. Se produce ms a
menudo en nios comprendidos entre 5 y 7 aos y se presenta infrecuentemente
despus de la pubertad.
Consiste en la aparicin sbita de una intensa agitacin corporal y vegetativa,
acompaada de pnico. Se aceleran el pulso y la respiracin y aparecen midriasis
y sudacin; el individuo con una facies aterrorizada, grita, llora o emite gemidos o
palabras y a veces se incorpora en la cama; padece un miedo intenso con
sensacin fsica de opresin parlisis o asfixia.
Es difcil despertarle y aparece entonces confuso y desorientado, aunque luego
puede volverse a dormir. A menudo hay una amnesia marcada del episodio, y
cuando se le pregunta por la maana, apenas recuerda vagamente sensaciones
de miedo o de presin torcica.
4. EVALUACIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
La evaluacin de los trastornos del sueo se puede realizar en un primer momento
a travs de la entrevista, despus se puede completar con autorregistros llevados
a cabo por el sujeto o sus familiares.

En las clnicas de sueo se realiza un examen completo del sujeto as como

registros psicofisiolgicos en los que se incluye el EEG.
Adems toda la exploracin se puede complementar con una valoracin
psicolgica general para descartar otro tipo de alteracin mental (p.ej., depresin,
ansiedad, etc.): entrevistas estructuradas del tipo de la ADIS-R, DIS. Cuestionarios
de depresin, ansiedad, etc. Pruebas psicomtricas del tipo MMPI, CPI, EPI, etc.
Y registros diseados para valorar la conducta problema.
Son tambin de gran utilidad los registros psicofisiolgicos as como una
exploracin mdica para descartar causa orgnica del trastorno. Con todos estos
datos podemos confeccionar el anlisis funcional del problema y llegar a las
decisiones teraputicas.
A nivel de diagnstico podemos utilizar los criterios del DSM-III-R, descritos en el
tema.
En el tratamiento va a ser importante determinar si hay otro tipo de alteracin que
sea causal del problema y si la hay aplicar el tratamiento correspondiente en un
primer lugar. Una vez resuelto este trastorno o si no lo hay, podemos establecer un
plan de tratamiento especfico que en general puede constar de:
- Relajacin: Progresiva de Jacobson o entrenamiento autgeno de Schultz.
- Control de estmulo: 1) Mismas horas para dormir y levantarse todos los das.
2) Usar el dormitorio y la cama slo para dormir. 3) No dormir durante el da. 4)
Evitar estmulos distractores a la hora de dormir.
- Intencin paradjica: Decirle al sujeto que no se duerma.
- Control de pensamiento: Stop de pensamiento, pensamiento alternativo, etc.
- Desensibilizacin sistemtica.
- Biofeedback: Diferentes tcnicas de feedback se han utilizado con xito para
ayudar a las personas a dormir. EMG, RPG, etc.
- Farmacoterapia: Puede ser interesante complementar el tratamiento psicolgico
de los casos difciles con el tratamiento farmacolgico. Para esto se han utilizado
tranquilizantes e hipnticos para el insomnio y estimulantes para las hipersomnias.

BIBLIOGRAFIA
- Gonzalo, L.M. El sueo y sus trastornos. Ed. Eunsa, 1976.

- Guillamn, A. y Segovia, S. Fundamentos Biolgicos de la Conducta II.Tomo

2. UNED. Madrid, 1989.
- Valds, M. Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos mentales
(DSM III-R). Ed. Masson. Barcelona 1988.
- Krumboltz y Thoresen. "Mtodos de consejo Psicolgico". Ed. DDB.
- Kaplan y Sadock. "Compendio de Psiquiatra". Ed. Masson-Salvat.
- Vallejo Ruiloba. "Introduccin a la Psicopatologa y Psiquiatra". Ed. Salvat.
-Fuentenebro, F. y Vazquez, C.: "Psicologa Mdica, Psicopatologa y
Psiquiatra". Edt. Interamericana