Dispositivo de Guardia en Salud Mental.

Una modalidad hacia la desmanicomializacin

Dispositivo de Guardia en Salud Mental.

Una modalidad hacia la desmanicomializacin
Guard dispositive in mental health.
A modality towards asylum removal proceedings
Mezza, Martn

Lic. en Psicologa. Universidad de Buenos Aires. Maestrando. Realizando Tesis de Maestra en Salud Mental
Comunitaria Universidad Nacional de Lans. Investigador miembro del equipo de investigacin en el proyecto
Modelos de atencin en salud mental en el municipio de Lans. Un anlisis desde la perspectiva de la Salud Mental
Comunitaria (UNLA). Docente de la materia Salud Mental (Facultad de Medicina, UBA). Miembro de APERTURA
BS. AS. (Institucin Psicoanaltica). Coordinador de Urgencias e Internaciones - Externaciones Psiquitricas (Servicio
de Salud Mental Osplad. Prov. Bs. As.). Coordinador Programa de Adicciones (Servicio de Salud Mental Osplad.
(Provincia de Buenos Aires)
E-Mail: mezzamartin@yahoo.com.ar
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RESUMEN:

ABSTRACT:

DISPOSITIVO DE GUARDIA EN SALUD

MENTAL. UNA MODALIDAD HACIA LA
DESMANICOMIALIZACIN
Este trabajo presenta una experiencia de guardia
en Salud Mental, en el marco de un efector del sistema semipblico de salud argentino.
Comprende la descripcin de la organizacin formal y operativa del dispositivo de guardia en Salud Mental, el abordaje de los supuestos que lo
constituyen, y el relevamiento -mediante un recorte numrico- de sus efectos o resultados. Se aspira
con el mismo a contribuir al dilogo entre los diferentes actores de la Salud Mental, con el objetivo
de considerar modelos de gestin y dispositivos de
atencin tendientes a evitar la reproduccin de la
lgica manicomial / asilar, propiciando una atencin que resguarde la condicin de sujeto de derecho y contemple la perspectiva del sujeto de deseo.

GUARD DISPOSITIVE IN MENTAL HEALTH.

A MODALITY TOWARDS ASYLUM REMOVAL
PROCEEDINGS
We present our experience in emergency attention
in a mental health service of a social security institution in Argentina, including operational and organizational aspects, underlying concepts as well as
evaluation of its effects and results by quantitative
data. Our aim is to contribute to the present debate
in Mental Health regarding management models
and attention dispositive encouraging deinstitutionalization, patient rights and the subject of desire
approach according to psychoanalysis.
Key words: Deinstitutionalization - Subject - Dispositive - Accessibility - Network - Links

Palabras clave: Desmanicomializacin - Sujeto Dispositivo - Accesibilidad - Articulacin - Red Continuidad

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INTRODUCCIN:
El presente artculo describe una experiencia de trabajo en Salud Mental, comprendida en el marco organizacional de la obra social Osplad1 (obra social para la actividad docente), y llevada adelante por la
Coordinacin de Salud Mental2 de la Provincia de Buenos Aires.
El desarrollo de la experiencia se inicia en el contexto estructural y organizacional del subsistema semipblico de salud y va desde la descripcin de la dinmica del dispositivo de guardia -incluyendo sus
principios y efectos- hasta su articulacin con el dispositivo ambulatorio o red de profesionales. As, el
relato de esta experiencia -de este dispositivo- describe un trayecto que, lejos de suponerse completo y/o
acabado, no desconoce sus relaciones e implicancias con lo que podra denominarse vicios del actual
sistema de salud, y de la mentalidad que los sostienen; pero que cabe definir como una desviacin del
sistema al que pone en peligro.

CONTEXTO SOCIAL Y ORGANIZACIONAL DEL SISTEMA DE SALUD ARGENTINO

El dispositivo de guardia en Salud Mental que describiremos no es ajeno a los determinantes histricos
del subsector del sistema al que pertenece; como tampoco, a la situacin actual del sistema general de
salud. Para precisar este marco, en donde se sita la experiencia mencionada, realizaremos un breve recorrido por la organizacin general del sistema de salud argentino.
El mismo, se encuentra organizado en tres subsistemas:
a. Sistema Pblico: Red de hospitales y organismos estatales.
b. Sistema Privado: Empresas de salud o profesionales que brindan sus servicios en forma particular y
privada.
c. Sistema Semi-pblicos: Obras Sociales que en su mayora estn asentadas en bases sindicales.
El funcionamiento actual del sistema de salud argentino, se manifiesta a travs de una profunda divisin
entre los subsistemas. Esta situacin ha llegado a sobrepasar las divisiones organizativas para presentarse
como fragmentacin que amenaza la unidad del sistema de salud, planteando un escenario de aislamiento, donde los subsistemas se convierten en sistemas diferenciados y autnomos. A esto se llega luego de
una larga historia de pujas entre modelos de gestin en salud, variantes polticas, sociales y econmicas.
En las dcadas del 40 y 50 -con los primeros gobiernos peronistas- las obras sociales se distancian de sus
orgenes mutualistas para reorganizarse dentro del modelo bismarkiano de seguro social, en tensin y
relacin, con el modelo de seguridad social universal. As, comienzan a ofrecer una modalidad de prestacin directa con sanatorios, clnicas y profesionales propios. Esta tensin inicial, interesante y comple108

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ja, recorre la historia del sistema de salud en relacin a la composicin del estado moderno en los diferentes pases del mundo.
En los ltimos 40 aos, en la Argentina, las obras sociales pasaron -a partir de determinadas circunstancias polticas, econmicas y sociales- de sta tensin originaria, a una nueva tensin y relacin, ahora con
el sector privado, imbuido del espritu neoliberal. Proceso, amplio y sinuoso, que comienza en el ao
1970 con la promulgada ley 18.610/70 de afiliacin obligatoria, junto con la creacin del INOS (Instituto
Nacional de Obras Sociales).
Con la afiliacin obligatoria se genera un ingreso instantneo de ms de 10.000.000 de afiliados al sistema, incremento que supera ampliamente la capacidad prestacional propia de las obras sociales. Ante
esto, se produce una contratacin masiva de prestadores del sector privado, con la consecuente transferencia de recursos econmicos a dicho sector. Esta transferencia de recursos, junto a las crisis econmicas
y financieras -en especial en la dcada del 70-, y a las reformas de los sistemas de salud impulsadas en
la dcada del 90 por los organismos financieros internacionales (Banco Mundial), terminaron no slo
constituyendo al sector privado en un nuevo y potente actor social en materia de salud, sino que arrastraron a las obras sociales hacia un mercado de salud gobernado por principios mercantiles propios del
aseguramiento individual. All -en ese reducto mercantil- es donde las entidades inicialmente sociales
deben comenzar a competir con el sector fortalecido de las prepagas, y al mismo tiempo entre las propias
obras sociales3.
Luego de este breve recorrido, quedan puntualizados algunos de los rasgos determinantes de la organizacin del subsector semi-pblico a la hora de sopesar la oferta actual de salud:
t
Cobertura de una gran cantidad de personas.
t
Distribucin geogrfica amplia y dispersa.
t
Escasez de recursos propios.
t
Tercerizacin de servicios de salud y administracin de los mismos (Mercantilizacin de la salud).
t
Desarticulacin no slo con el subsistema pblico, sino entre el mismo subsistema.

DISPOSICIN, ORGANIZACIN Y RECURSOS DEL DISPOSITIVO

DE GUARDIA EN SALUD MENTAL
El dispositivo de guardia se inscribe en lo que habitualmente y a nivel prestacional se denomina Urgencias Psiquitricas en Domicilio. El rea de la Provincia de Buenos Aires que se cubre con este servicio
comprende primer, segundo y tercer cordn del conurbano bonaerense, es decir, el Gran Buenos Aires o
lo que se circunscribe como rea metropolitana al incluir la CABA. El nmero de beneficiarios que se
encuentran comprendidos en esta rea y por lo tanto se ven alcanzados de forma plena por el dispositivo
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de guardia que estamos presentando, asciende aproximadamente a 55.000. Este universo contiene la amplitud de la franja etrea y se encuentra socialmente ubicado en lo que se denomina habitualmente, en
funcin de los ingresos y el acceso a los bienes culturales, como clase media.
Organizacin y Recursos del dispositivo:
t
La atencin de guardia se ofrece a los beneficiarios a travs de dos nmeros telefnicos afectados
exclusivamente para este fin, durante las 24 hs. los 365 das del ao.
t
La recepcin inicial tiene un aspecto administrativo simple referido al chequeo de afiliacin. Luego se
pasa inmediatamente a la atencin profesional que toma a su cargo la consideracin y direccin de la
situacin planteada, dando inicio la coordinacin del trabajo de guardia.
t
Los profesionales que coordinan la guardia son psiclogos con experiencia clnica en situaciones de
crisis y forman parte de la Coordinacin de Salud Mental de la Obra Social, es decir que articulan su
tarea consustanciados con los diversos dispositivos de la coordinacin general.
t
Los coordinadores de la guardia cuentan con un telfono celular al cual son llamados por el centro
administrativo cada vez que se produce una solicitud de urgencia psiquitrica. Igualmente, los
profesionales de la red ambulatoria tienen en su poder tanto los nmeros telefnicos como el esquema
de guardia actualizado.
t
Esta coordinacin dispone de: a) Agenda telefnica de las distintas reas de la Obra Social y de las
instituciones conveniadas para internacin psiquitrica u hospital de da. b) Base de datos informatizada
y actualizada que incluye: telfonos y direcciones de los consultorios por zona, esquema de atencin,
es decir, das y horarios de atencin de los profesionales de la red. c) Historia Clnica informatizada y
actualizada. En ella se encuentra informacin de todos los afiliados que realizaron alguna consulta al
servicio de salud mental, ya sea por red ambulatoria, guardia, internacin u otra consulta. Es necesario
decir que, adems de los parmetros de confidencialidad pertinentes y del uso estrictamente profesional
de la historia clnica, la misma est sostenida, entendida, confeccionada, y utilizada con un criterio
clnico basado en la subjetividad, al mismo tiempo que contempla un diagnstico situacional o
coyuntural. Lo que se registra: momentos, situaciones, formas de padecimiento; se dispone a la lectura
profesional, nunca a individualizaciones diagnsticas.
t
El coordinador de la guardia no interviene slo como evaluador, derivador, o autorizando intervenciones
en la situacin de urgencia. Su tarea apunta centralmente a la intervencin por la palabra. Para esto, se
cuenta con la formacin de los profesionales y con espacios de intercambio clnico, en los que se
trabaja y se capacita para la realizacin de estas intervenciones.
t
Los profesionales que coordinan la guardia tambin cuentan con los servicios de una empresa de
urgencias psiquitricas que cubre el rea metropolitana. Esta empresa brinda el servicio de psiquiatra
en domicilio. Durante el transcurso de la experiencia se lleg a establecer un vnculo de trabajo que
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permiti una comunicacin directa entre el coordinador de la guardia (psiclogo de la obra social) y el
psiquiatra (de la empresa contratada) encargado de concurrir al domicilio. Inicialmente, esta
comunicacin se refera slo a la solicitud de concurrencia al domicilio, y luego fue amplindose a un
trabajo en equipo que va desde la comunicacin de la lectura que se desprende de la HC (en caso de
existir), la lectura y/o intervencin telefnica realizada por el coordinador de guardia, hasta la
consideracin de las diferentes alternativas de resolucin de la urgencia.
t
Otro recurso con el que cuentan los coordinadores de la guardia, es la posibilidad de comunicarse
durante el momento de la urgencia con otro profesional (miembro de la Coordinacin General del
Servicio de Salud Mental) que permita producir una resonancia desde la cual leer el texto de la
urgencia. Esto contribuye a evitar las respuestas automticas y esquemticas que genera el efecto
angustiante de la urgencia; al mismo tiempo que propicia el despliegue de la encrucijada subjetiva que
se establece entre quien solicita la urgencia y quien la recibe.
t
El funcionamiento del dispositivo de guardia mencionado, est coordinado por la Coordinacin de
Intervenciones en crisis (CIC) que, a su vez, forma parte de la Coordinacin General del servicio7. Esta
coordinacin (CIC) es la encargada de actualizar todos los recursos con los que cuenta el dispositivo
de guardia y de dar continuidad y articulacin a las intervenciones que se producen en la urgencia.

ALGUNOS FUNDAMENTOS QUE SOSTIENEN EL DISPOSITIVO DE GUARDIA

Predominio del sistema ambulatorio.
Existe una relacin entre el dispositivo de guardia y la oferta de tratamiento ambulatorio. Si bien constituyen dos modalidades de atencin diferente -se organizan en relacin a una lgica / espacio / tiempo
determinado, y a criterios, mecanismos y valores particulares- no dejan de interactuar y de condicionarse mutuamente.
En nuestro pas se conoce que la restriccin de la atencin ambulatoria incrementa la demanda por guardia. Esto, adems de dificultar el acceso a la prestacin, constituye un problema adicional respecto a
otros campos, debido a que la guardia psiquitrica se convierte en la puerta de entrada al sistema de salud. De esta manera, recibe la demanda a la vez que la constituye y la determina, de acuerdo a su posicin
y lgica dentro del sistema5.
En este sentido, es que se torna necesario e imprescindible estructurar el sistema ambulatorio de modo
tal que, en principio, no rechace ciertas demandas que pudiendo formar parte de su mbito se tramitan
mediante el dispositivo de guardia; y, al mismo tiempo, que posea la capacidad de recibir demandas que
generalmente se resuelven por guardia.

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Accesibilidad:
El equipo profesional (psiquiatras y psiclogos) se encuentra distribuido de tal forma que ofrece la mayor
cobertura territorial del rea de atencin. Del mismo modo, cada profesional brinda una oferta de atencin amplia.
El modo de acceso a la consulta es rpido y operativo. El afiliado obtiene telefnicamente un cdigo de
autorizacin que le permite realizar la consulta a la brevedad con el profesional ms cercano a su domicilio. Esto es antes de las 72 hs, tal como se acord con la red de profesionales. No se trabaja con cartilla
ni con admisiones, permitiendo una administracin de las derivaciones por parte de la coordinacin de
salud mental. Esta modalidad no slo facilita el acceso rpido y personalizado al tratamiento o consulta
-evitando la burocratizacin del dispositivo de admisin y su concomitante demora -; sino que abre desde el inicio a la maniobra clnica por parte de los profesionales, que podrn continuar las intervenciones
y constituirse en tratantes6.
Articulacin y red:
Este es el modo de recepcin, la forma de alojar la demanda y de dar cuenta de la flexibilidad que el sistema promueve. El acceso rpido a la consulta y la instalacin inicial del encuadre clnico, no son abandonados a la desregulacin que fomenta la lgica de mercado y/o la responsabilidad individual (prestacional); se encuentran contenidos por la red.
Las distintas coordinaciones del servicio trabajan con el equipo de profesionales en diferentes espacios:
grupales, individuales, encuentros clnicos, jornadas de trabajo; y a travs de comunicaciones permanentes, en funcin de los criterios de inicio de tratamiento, intervenciones clnicas, derivaciones e interconsultas, lneas de cuidado, y estrategias teraputicas. Esto permite conjugar una puerta de entrada rpida
y clnica, con una orientacin compartida que habilite a la construccin de una poltica que sostenga y
promueva principios y valores clnicos necesarios para una oferta de atencin antimanicomial y subjetiva. Poltica que genera condiciones y disposiciones imprescindibles para la recepcin de demandas, que
de otro modo serian rechazadas (o recibidas) por una lgica de encierro y exclusin. Lgica asilar, que no
corresponde a una persona, profesin u organizacin. Este pensamiento est, aunque sea en potencia, en
cada encuentro con la locura. El modo en que se relacionan los profesionales y las instituciones no es
ajeno a este dominio. La configuracin de un equipo de salud en tanto red, permite salir de la dicotoma
Institucin - Profesionales liberales que prestan (prestadores) servicios a las instituciones.
Continuidad - discontinuidad.
Los sistemas de Salud Mental soportan una profunda discontinuidad entre el dispositivo ambulatorio y
el dispositivo de urgencia. Esta particularidad responde, al menos, a dos aspectos:
1. Configuracin temporal y espacial: Determinacin producida por una especfica organizacin del
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tiempo y el espacio. Se establecen equipos que funcionan en espacios y/o en tiempos diferentes. Luego,
este apriori, instala el quiebre que determina que todo lo que sucede por fuera del tiempo y el espacio
del equipo ambulatorio, debe pasar por la temporalidad y espacialidad del equipo de guardia. All, ya
tenemos en funcionamiento dos equipos, dos instancias, que lejos de integrarse, avanzan por el sendero
de la desarticulacin.
Esta situacin se agudiza cuando la oferta de salud no corresponde a un mismo efector y se encuentra
compartida, o mejor dicho, extendida en diferentes actores. Circunstancia predominante en las ofertas
de salud del subsector de la seguridad social. All se genera una profunda discontinuidad entre el
equipo ambulatorio y el sistema de guardia que, generalmente, es tercerizado y llevado adelante por
una empresa de salud que nada tiene que ver con la oferta de atencin que realizan los profesionales
en el espacio ambulatorio.
2. Concepcin profesional: El mbito de la Salud Mental tiende a pensar mayoritariamente que el campo
de las urgencias es patrimonio de la psiquiatra. Esto se basa en una suposicin que carece de cualquier
base epidemiolgica respecto de la gravedad y/o modalidad de las solicitudes y demandas de urgencia;
y, al mismo tiempo, manifiesta toda una concepcin clnica sobre las incumbencias profesionales en
relacin a los cuadros psicopatolgicos y/o a la gravedad de estos.
Entonces, esta discontinuidad entre el sistema ambulatorio y la guardia (urgencia) psiquitrica, produce
un gran dficit para alojar el padecer y el sufrimiento mental. As, la guardia psiquitrica ocupa un lugar
exterior al sistema ambulatorio, hundiendo sus races en la internacin o el confinamiento.
La propuesta de establecer una continuidad entre el dispositivo ambulatorio y el dispositivo de guardia,
produce una mayor articulacin, una interpenetracin entre ambos espacios, que genera a la vez una
complejizacin no slo de la red de atencin, sino del sistema de salud en su totalidad.
Atencin basada en la red o en la responsabilidad individual.
Habitualmente, la lgica del sistema de guardia funciona a partir de la intervencin del psiquiatra, la
mirada objetivante del padecer o de la demanda sufriente, la preeminencia farmacolgica como modalidad teraputica, la resolucin rpida, y el objetivo de eliminar cualquier signo de peligrosidad decidiendo la internacin como medida preventiva. Todo este funcionamiento se sostiene en la responsabilidad
individual del profesional psiquiatra, en tanto se constituye como receptor directo de la demanda particular y especfica que se produce en un momento determinado de la vida de una persona. Esta modalidad
de recepcin reproduce la descontextualizacin del sufrimiento urgente.
La atencin basada en la red, contradice punto por punto la lgica de responsabilidad individual y la
descontextualizacin del sufrimiento. Permite el pasaje a una modalidad de recepcin que, posibilita
alojar una demanda urgente, en lugar de designarla (objetivarla) y decidir la intervencin concomitante.
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La atencin basada en la red dispone una lgica en donde la guardia (o el profesional de guardia) ya no
es depositaria de la responsabilidad de identificar y resolver la demanda urgente; sino que incluye a este
dispositivo como un elemento ms de su trama, despojndolo de la carga que lo constituye en una operacin excepcional que acta en soledad, en la marginalidad, o en los confines de la modalidad ambulatoria de la oferta de salud.
De este modo, la guardia psiquitrica se integra a todas las acciones (esto se puede apreciar en el apartado
donde se presenta la operatividad del dispositivo) de la oferta -antimanicomial- del servicio de salud
mental. La disposicin en red del equipo profesional, junto con la integracin del dispositivo de guardia
a la oferta ambulatoria -basada en los principios de la atencin primaria de la salud-, terminan por configurar un proceso de atencin interdisciplinario que se extiende a todas las demandas o situaciones, incluso y sobre todo, a aquellas que presentan algn rasgo de urgencia, gravedad o complejidad que pudieran considerar la posibilidad de una medida restrictiva como la internacin. As, en coincidencia con lo
propuesto recientemente por la Ley Nacional de Salud Mental N 26.657 -en particular en los artculos 8,
13, y 14-, este dispositivo de guardia presenta una experiencia (de aproximadamente 8 aos de evolucin)
de trabajo interdisciplinario e integral, en situaciones de urgencia que requirieron de la evaluacin de
motivos que justificasen o no la internacin psiquitrica.
Modelo subjetivo vs. Modelo objetivo (biolgico).
La psiquiatra, en tanto que asilar, se sostiene en la renegacin de su posicin respecto del saber mdico.
Basada en el reconocimiento de signos, objetiva el padecimiento mental mediante la identificacin de
individuos. Esta objetivacin se produce a partir de una clasificacin, que hace malabares entre la nocin
de enfermedad y la de trastorno, como entre la de conducta y mente; llevando a una homogeneidad irrisoria entre la parlisis cerebral y el desajuste conyugal. Al mismo tiempo, toda una psicologa de la conciencia o de la unidad yoica contribuye a la objetivacin del padecer que exalta la condicin de individuo
en la enfermedad o en el sufrimiento mental.
Bajo este modelo objetivante e individualizante la atencin de urgencias psiquitricas tiende a corresponderse con la lgica de urgencias mdicas que se rige principalmente por parmetros biolgicos. Estas
urgencias -las mdicas- atienden fundamentalmente la causa inmediata (concepcin lineal causa-efecto)
de la sintomatologa presentada, y aplica maniobras teraputicas, estandarizadas y automticas, tendientes a resolver la situacin especfica, restaurando el equilibrio del organismo. As, mediante esta correspondencia con la urgencia mdica, la peligrosidad y el riesgo social que se le supone a la locura -propio
de la estructuracin del dispositivo de urgencia psiquitrica- tiende a diluirse y disimularse en la concepcin vital del equilibrio orgnico.
Ahora bien, en Salud Mental entendemos que es preciso hablar de emergencias subjetivas en lugar de urgencias psiquitricas. De esta forma, comenzamos a distanciarnos de los modelos de pensamientos (objeti114

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vidad del positivismo y concepcin biomdica) que dominaron la produccin de la psicologa y la psiquiatra, desde principios del siglo XX. La subjetividad, en tanto macro concepto, nos permite abandonar el
esquema positivista que da preeminencia a los procesos patolgicos sobre los de salud, buscando en el individuo biolgico o en la ontolgica individualidad intrapsquica las causas de las enfermedades. Al mismo
tiempo, que posibilita la reunin dialgica de diferentes teoras adscriptas a una epistemologa de la subjetividad, junto con la integracin de lo social y cultural en una organizacin que no los reduce al elemento
antagnico, externo (contextual) y positivo del funcionamiento intrapsquico individual.
La subjetividad representa, desde nuestro punto de vista, una nueva representacin capaz de captar las
diferencias de la psique humana en las condiciones de la cultura... La cultura no es mimtica con relacin a la realidad que ella expresa, sino que es una produccin humana sobre esa realidad. La subjetividad es un sistema generador de sus propias necesidades, por eso los motivos humanos son una expresin
del sujeto en las condiciones de la cultura, y no una demanda de lo que objetivamente la persona necesita. Es por eso que lo subjetivo nunca es reflejo de algo, pues todas las experiencias vividas toman formas subjetivas dentro de las posibilidades de las configuraciones subjetivas que caracterizan a las personas y sus diferentes escenarios sociales en el contexto de determinada cultura7.
La subjetividad humana no es una distorsin intra de la realidad objetiva y externa. Constituye una
realidad que excede la racionalidad, la individualidad, y la objetividad del referente, al incluir lo simblico
y emocional, en un proceso histrico, cultural y social, capaz de producir o generar sentidos subjetivos por
fuera de toda determinacin realista. As, la tensin ya no se establece entre el individuo y lo social (lo interno y lo externo) sino que se da, pero en una dialctica, entre la subjetividad (sus sentidos) y el sujeto.
Modelo subjetivo, que rompe con cualquier idea de determinismo causal y lineal (biolgico, individual,
social, psquico, econmico, etc.) abriendo la urgencia a la consideracin del tiempo y la sintomatologa,
en relacin a la incidencia del lenguaje. Es decir, a la anticipacin y retroaccin que constituyen la significacin histrica; al mismo tiempo que a la comprensin de los lazos sociales y familiares que intervienen en la variedad y la estructura de las demandas8. As, la denominacin: Emergencia Subjetiva, no slo
incluye la subjetividad. Al no quedar reducida al apremio exclusivamente temporal expresado por el
significante Urgencia, permite incluir, al menos como potencialidad, el surgimiento del sujeto. Es
habitual pensar la clnica en la emergencia desde el punto de vista de la variable temporal, superponiendo, as, la nocin de emergencia con la de urgencia. En la urgencia mdica, el mdico corre. Y la carrera
es contra el tiempo... desde la escucha analtica: no se trata de eliminar el tiempo sino, por el contrario,
de la posibilidad de su fundacin... (Manfredi, H. y colaboradores. 2008, p. 33). De esta manera, se habilita a pensar en trminos de una coyuntura que no se justifica por si sola, ni se agota en si misma, supone una articulacin (no lineal ni determinista) entre antecedencias -que se pueden recabar, interrogar
y con las que se deben contar en la mayor medida posible- y consecuencias, que se deben producir, leer,
interpretar y orientar.
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ESTADSTICAS
Si bien el dispositivo de guardia comienza en el 2004 y contina en la actualidad, los datos numricos
que aportaremos corresponden al periodo 2007-2010. Del mismo modo, no presentaremos todos los datos
recabados por tal dispositivo, sino aquellos que se estiman de utilidad para mensurar la relacin del dispositivo de guardia con la red ambulatoria, y el consecuente efecto antimanicomial9.
Sobre un total de 488 Guardias entre el 01/01/2007 y el 31/12/2010
Resolucin

Cantidad de Guardias

Reconduccin a tratamientos Previos a la intervencin

por guardia.

254

Derivacin a tratamiento ambulatorio en Salud Mental.

78

Internacin en clnica Psiquitrica

68

Resolucin sin necesidad de derivacin

78

Derivacin Clnica Mdica

10

Psiquiatra en domicilio

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Bien, es necesario acercar algunas precisiones respecto de algunas categoras. La categora reconduccin
a tratamientos previos, incluye a aquellas personas que al momento del llamado a la guardia se encontraban con algn tratamiento en curso (tanto en psicologa o psiquiatra), contando desde al menos una entrevista. La categora Derivacin a tratamiento ambulatorio en Salud Mental, abarca la derivacin tanto
psicolgica como psiquitrica, o en forma conjunta, con los profesionales de la red. En relacin a la categora: Resolucin sin necesidad de derivacin, se indica aquellas emergencias que se resolvieron o se
canalizaron totalmente en el encuentro verbal con el coordinador de guardia, sin precisar de las otras
instancias de resolucin. Por ltimo, vemos que la presencia del psiquiatra en domicilio se encuentra
separada del cuadro general. Esto obedece a su ubicacin en el dispositivo, es decir, no pertenece a la
categora: Resolucin, ni ocupa el lugar central del dispositivo. Se instituye como un elemento ms de la
red de atencin. As, es una categora que forma parte, en mayor o menor medida, de algunas de las categoras ubicadas en el cuadro de resoluciones.
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CONCLUSIONES
a. La organizacin general del sistema de salud junto con la fragmentacin de los servicios, y las
concepciones profesionales imperantes en el campo de la salud mental (el profesional como un tcnico
prestador de servicios en disyuncin con la institucin; y el modelo objetivo o biolgico como marco
interpretativo y tcnico); produce una dificultad estructural para alojar el padecimiento mental.
b. Esta situacin genera una atencin en salud basada prioritariamente en la asistencia de la demanda.
Demanda que en tanto coaptada por las leyes del mercado, se fragmenta, produce y multiplica de
acuerdo a los intereses de los actores o agentes que intervienen en el campo de la salud.
c. El dispositivo aqu presentado, interviene en esta situacin constituyndose como un agente de salud
que en lugar de multiplicar la demanda, pretende orientarla a partir de una poltica y una oferta de
atencin antimanicomial. El mayor o menor cumplimiento de esta intervencin est en relacin a la
dinmica (centralizacin - descentralizacin - regulacin - desregulacin) de los diferentes factores
que se recorrieron en la exposicin: Organizacin general del sistema de salud, fragmentacin de los
servicios, tercerizaciones, recursos propios, concepciones profesionales, y modelos de atencin.
d. La ubicacin de la guardia como dispositivo situado en relacin a los valores, principios, y al
funcionamiento del dispositivo ambulatorio; en lugar de depender de la organizacin del sistema de
internacin. Permite extender, complejizar, e integrar la atencin de los servicios de Salud Mental,
dando lugar a un tratamiento digno del padecimiento mental.
e. Se entiende que estos resultados -presentados en forma numrica- dan cuenta de la existencia de
intervenciones incluidas en una poltica antimanicomial; como en una orientacin conceptual que
supone tanto la subjetividad, como al sujeto del deseo.
f. Finalmente, se considera necesario sustituir la denominacin institucional: Urgencias Psiquitricas
por Emergencias en Salud Mental. De esta manera, se consigue abarcar tanto la diversidad constitutiva
del campo de la salud mental; como la lgica subjetiva que organiza el mismo.

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Ediciones.
STOLKINER, A.: (1997) Atencin de la salud mental en el
subsistema de obras sociales. Buenos Aires. Revista Vertex Revista Argentina de Psiquiatra. Vol. VIII, Nro. 30.
NOTAS
Vale la ocasin para brindar el reconocimiento al esfuerzo, la
voluntad poltica, y el compromiso asumido por el consejo
local de Provincia de Buenos Aires; tanto como a cada uno de
los consejeros que intervinieron en el proceso de constitucin
y consolidacin de la coordinacin de Salud Mental de la
Prov. Bs. As.

Coordinacin que comenz su labor en el ao 2003 bajo la

direccin del Lic. Bagnati, Alejandro (actual coordinador general del rea) y la Lic. Prez Claudia. Actualmente otros co-

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legas (Lic. Bonzel, P; Lic. Blanco, N; kuktosky, D; Dr. Simone,

P; Lic. Waingarten, S.) del campo de la Salud Mental, continan, acompaan y enriquecen el trabajo de la coordinacin
de Salud Mental.
Esto puede constatarse a partir de diferentes informes y normativas. Algunas de ellas son: el Informe sobre el desarrollo
Mundial 1993: Invertir en Salud, del banco Mundial. Donde
se expresa claramente que el objetivo es conseguir ms competencia entre las entidades del seguro social. Y en el decreto
9/93 del PEN, que instruye la desregulacin de las obras sociales colocndolas, con la supuesta libre eleccin, en la competencia mercantil no slo entre ellas, sino tambin con las
instituciones prepagas.

El servicio de Salud Mental se encuentra organizado en cuatro coordinaciones. Coordinacin General, Coordinacin Ambulatoria, Coordinacin de Psiquiatra, y Coordinacin de Intervenciones en Crisis. Si bien cada una tiene diferentes funciones y responsabilidades, se encuentran comprometidas en
una tarea compartida y relacionada.

Se encuentra ubicada en el tercer nivel que produce la oferta

de internacin (Hospital - clnicas psiquitricas) y su lgica se
relaciona con el reconocimiento de signos de peligrosidad.

Esta modalidad de recepcin es de una alta eficacia para facilitar, sostener y dar continuidad a las consultas o demandas
espasmdicas. Estas demandas se encuentran marcadas por
cierta urgencia y gravedad contingente, que tienden a repetirse y perpetuarse aisladamente, en la discontinuidad de la
guardia o de la admisin.

Rey Gonzlez, F: (2011). El sujeto y la subjetividad en la psicologa social. Un enfoque histrico-cultural. Pag. 111.

En funcin de la amplitud del campo de la salud mental,

donde se incluyen padecimientos orgnicos (ej: Demencias)
es necesario que el dispositivo de guardia est organizado de
tal manera que, le permita responder a estas situaciones. Pero
hay que saber que la mayora de los casos responden a una
lgica subjetiva. La inclusin de este saber, permite establecer
las bases para la reorganizacin del dispositivo de guardia.

Adems de la incidencia de los aspectos polticos, estructurales y organizativos sobre el efecto antimanicomial. Se vuelve
imprescindible mencionar la influencia del compromiso, la
tica, y la capacidad de cada uno de los integrantes del equipo
o red profesional del servicio de salud mental mencionado.

Investigaciones en Psicologa, 2012, 17, 1, 105-118