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El documento discute los criterios para una política nacional de salud mental efectiva. Debe incluir la salud mental como parte integral de las políticas sociales y de salud del país, proteger los derechos humanos de los pacientes, y promover un enfoque comunitario e integrado de la atención de salud mental.
El documento discute los criterios para una política nacional de salud mental efectiva. Debe incluir la salud mental como parte integral de las políticas sociales y de salud del país, proteger los derechos humanos de los pacientes, y promover un enfoque comunitario e integrado de la atención de salud mental.
El documento discute los criterios para una política nacional de salud mental efectiva. Debe incluir la salud mental como parte integral de las políticas sociales y de salud del país, proteger los derechos humanos de los pacientes, y promover un enfoque comunitario e integrado de la atención de salud mental.
Existe una evidente tensin en nuestro campo entre el crecimiento, en el campo social y en la cultura de una medicalizacin del malestar psquico y las propuestas de abordaje psicosocial y comunitario de los problemas. Eliminar el malestar a travs del medicamente est construyendo un imaginario social especfico en el cual se comprende todo malestar como anomala o enfermedad, y por lo mismo, la solucin mdica de la pastilla adecuada. Si esta medicalizacin se impone como criterio de atencin del malestar, habrn fracasado los valores sobre los cuales se fund el campo de la Salud Mental. Uno de los ejes, segn el autor, para una poltica racional en Salud Mental, sera desarrollar estrategias de prevencin y atencin de los trastornos psquicos con participacin de usuarios, familias y comunidad; como restituir una comprensin de estos trastornos en el campo de la palabra y la responsabilidad de los mismos sujetos para su elaboracin, como integrar los cuidados de la salud mental dentro de una poltica ampla en salud que tenga en cuenta todos los determinantes del trastorno. Los criterios para una poltica de estas caractersticas: En primer lugar, el diseo de una poltica de salud mental responde a una decisin poltica de orden nacional. Porque esta poltica debe formar parte del conjunto de las polticas sociales, que reflejan las metas que un pas se fija para atender desde el Estado la cobertura de las necesidades bsicas para la integracin social de la poblacin. Siendo salud uno de los sectores especficos de realizacin de esta poltica, la salud mental est integrada al mismo. Tambin debe incluirse el rea del desarrollo social, en el cual se expresa los modos en que el estado comprende los valores de la integracin social y del desarrollo de la sociedad y las formas de atenderlos, salud mental forma parte de las estrategias de la integracin social. Y adems debe implicarse el sector de derechos humanos y justicia, ya que la atencin, de los trastornos psquicos implica la necesidad de resguardos ticos sobre la dignidad de las personas bajo atencin y sus derechos ciudadanos. Un ejemplo de esto fue la ley Kennedy de EE.UU de 1963 sobre salud mental. En segundo lugar, la poltica de salud mental debe dirigirse a la totalidad de los cuidados de la salud mental, esto es, abarca con sus criterios a todo el sistema de salud, la estructura de los servicios, los recursos
humanos, profesionales y no profesionales y los criterios para la
atencin. En tercer lugar, una poltica de salud mental integra a la totalidad de la poblacin del pas bajo las mismas definiciones de los problemas de salud mental, su valoracin y forma de comprenderlos, y por lo mismo establece modos homogneos de los objetivos que se fijan para su atencin. En los pases con organizacin federal, como Argentina, se debe acordar entre la Nacin y las provincias esta poltica. En cuarto lugar, la poltica nacional de salud mental, es la que puede articular las acciones de los distintos sectores que integra: salud y la red de servicios; desarrollo social en las polticas sociales, economa y trabajo, derechos humanos y justicia. En suma lo que est planteando es que el xito de la poltica de salud mental depender de que est incluida en la agenda poltica del gobierno como parte de su proyecto, slo desde ah se puede integrar a las diferentes reas de gobierno con la sociedad civil y sus organizaciones. La decisin poltica del gobierno de incluir a la salud mental como rea necesaria para la integracin social, el mejoramiento de la calidad de vida de la poblacin, requiere que exista previamente un reconocimiento de los problemas de salud mental del pas y tambin la conviccin racional de que estos problemas afectan a los procesos de integracin de la sociedad, al resguardo de condiciones de dignidad y derechos humanos bsicos. ste debe ser asumido por el poder poltico y reflejarse como demanda de la sociedad. Para esto es preciso contar con la informacin necesaria, tanto para el diseo de la poltica de salud mental como para su difusin e instalacin del tema en la escena social. Lo esencial es contar con informacin sobre: a) Prevalencia de problemas de salud mental en la poblacin. Los servicios cuentan con datos sobre las consultas y los problemas prevalentes que atiendan, pero dado los temas actuales, es til contar informacin sobre poblacin general. En temas como las adicciones, violencia familiar, etc, es importante la consulta con quienes se dedican a la atencin de los mismos. Tambin es til la informacin obtenida de la poblacin general por medio de encuestas, o grupos focales. b) Es necesario contar con toda la informacin sobre el sistema de salud mental existente, estructura de los servicios (hospitales psiquitricos), el nmero de camas para la internacin y los datos sobre la poblacin internada; sobre el tipo de prcticas prevalentes
en esos servicios y, si es posible, informacin sobre resultados, la
composicin de los recursos, profesionales y no profesionales, la orientacin predominante en la formacin de los profesionales; los presupuestos y la financiacin. c) Sobre esta informacin se valora e interpreta los problemas existentes, tanto de prevalencia como de la atencin a ese momento, y se establecen prioridades y tiempos para la implementacin. El desencadenamiento de estos procesos de informacin y evaluacin movilizan el conjunto del sistema de atencin, ya que hace suponer cambios. Es imprescindible entender e instalar en todos, especialmente en las organizaciones de la sociedad civil, la idea de que los problemas de salud mental son problemas de toda la sociedad, no de incumbencia exclusiva de los especialistas y los tcnicos de salud. Qu contenidos debe contemplar la poltica de Salud Mental? La poltica debe fijar los principios necesarios para asegurar las condiciones de ciudadana, los derechos humanos y la dignidad de las personas. Al respecto la OMS define est inclusin necesaria del rea de derechos humanos: el desarrollo de una poltica de salud mental puede promover o violar los derechos humanos dependiendo de la forma en que se formule o ponga en prctica. La legislacin de salud mental, debe codificar y consolidar los principios, los valores y los objetivos fundamentales de la poltica de salud mental. Dicha legislacin es esencial para garantizar que se respete la dignidad de los pacientes y que se protegen sus derechos humanos fundamentales. Dar una definicin e interpretacin de los problemas de salud mental del pas y su valoracin para los objetivos de integracin social y la accesibilidad en condiciones de equidad de los cuidados que se brinden. Requiere establecer la relacin de los trastornos psquicos con la pobreza, con los proceso de exclusin social. la poltica debe fijar los principios necesarios para asegurar las condiciones de ciudadana, los derechos humanos y la dignidad de las personas. Una poltica de salud mental puede promover o violar los derechos humanos y la dignidad d las personas. Resguardar estos principios: la integracin social de los individuos, asegurar la equidad en los tratamientos, hacer accesibles todos los servicios a la totalidad de la poblacin. Para lograr la implementacin de esa poltica se debe evaluar los problemas de salud mental prevalentes, los servicios que se presentan y
la nueva orientacin de los mismos. Al menos los criterios bsicos son:
los objetivos de la desinstitucionalizacin, asegurar la integracin de los cuidados de la salud mental en el primer nivel de atencin, integrar bajo los mismos parmetros de cuidados de la salud general a los especficos de salud mental, definir la formacin e incorporacin de los recursos humanos necesarios. Establecer las prioridades para la accin e implementacin de esta poltica, para lo cual deben fijarse los objetivos principales y los tiempos para lograr su concrecin. Estos varan en cada pas. La poltica de salud mental no debe restringirse ni centrarse en los servicios psiquitricos ya existentes pero si debe incluirlos para definir las pautas de su reforma o reconversin a los nuevos criterios. Finalmente, la poltica debe establecer los modos de difusin de este enfoque a fin de instalar en la poblacin los nuevos criterios y convocar a participar en los mismos. Una poltica no es un plan de salud mental, que requiere de articulaciones tcnicas y sanitarias especificas, pero la poltica es necesaria para el desarrollo del plan y sus estrategias de accin, ya que esta fija los valores y principios generales en que debe organizarse la atencin. La poltica define los problemas a atender, las prioridades y los principios bajo los cuales se debe organizar la atencin. Un problema de carcter tcnico y poltico es el de lograr los consensos necesarios para que los diferentes agentes del campo se incorporen a esta poltica. Esto supone acciones concretas con los profesionales, los gremios obreros, las familias, y las organizaciones de la sociedad civil. El destino de las polticas de salud mental cuenta con dos polos: el respaldo poltico del gobierno que la asume como parte de su proyecto poltico, y del otro lado, los respaldos a esta poltica por parte de la sociedad civil, especialmente de los gremios obreros, asociaciones familiares y movimientos sociales. LA POLITICA EN ARGENTINA Encargados del rea de salud mental en las provincias y ciudades del interior se han plegado a las propuestas de Salud mental. En los setenta un movimientos amplios que reuni a la federacin arg de psiquiatras y a la organizacin nacional de los psiclogos, COPRA, y respaldo de algunos partidos polticos, impulsaron una restauracin del sistema de atencin de salud mental en esta direccin. Gran parte de este movimiento fue diezmado durante la ltima dictadura. Con la democracia, en los 80, se formaron nuevas propuestas desde el
gobierno. Ya haba sucedido alma Ata, y la propuesta de Atencin
Primaria en salud, y desde el gobierno nacional se avanzo tambin en esta direccin. La conocida experiencia en Rio negro (comienza en los 80) da muestras claras de que es posible y efectivo el desarrollo de esta poltica en el pas. La creacin en la facultad de medicina de la universidad de buenos aires un departamento de salud mental, dirigido a un cambio en la formacin de los mdicos sobre los problemas de salud mental. A estas experiencias se suman las llevadas a cabo, cada una con particularidades propias de la regin. Varias provincias cuentan hoy con leyes de salud mental aprobadas por sus legislaturas que establecen estos nuevos criterios para la atencin, entre ellas la ley de salud mental de la ciudad de bs as, que contiene lo esencial de las propuestas que ha descrito y cuya falta de implementacin debera ser motivo de un reclamo mas general. Tambin a nivel de la gestin, existe en el ministerio de salud de la nacin una unidad de salud mental. El pas cuenta con un porcentaje importante de profesionales comprometidos con las lneas de la reforma necesaria del sistema de atencin. Toda esta diversidad de posibilidades y respaldos sociales y polticos, no han logrado sin embargo integrar un panorama coherente de la reforma en el pas. El panorama sigue siendo un tanto la coexistencia de procesos claros y sistematizados de atencin, como la persistencia de grandes colonias de alienados en zonas rurales, ms de cuarenta hospitales psiquitricos urbanos, clnicas psiquitricas privadas. No hay una nica respuesta que explique el porqu de este panorama diversificado de la salud mental en el pas. Si analizramos los sectores que de manera activa se han opuesto a la reforma, no son argumentos razonables, cientficos o creencias sino intereses personales o de grupo que sostienen esa resistencia. Excepto en el periodo del gobierno radical del Alfonsn, el problema de la salud mental en el pas no ha estado contemplado en la agenda de los partidos polticos mayoritarios ni en los proyectos de los gobiernos. Los funcionarios que se han sucedido al frente de esta rea no han contado con un respaldo poltico necesario para llevar delante de manera coherente y planificada la reforma de la atencin. Muchos se han limitado a gestionar lo existente, otros a intentar reformas de algn tema parcial.
La segunda dificultad ha sido el sistema de salud del pas. Argentina no
cuenta con un seguro nacional de salud y la atencin esta dividida en tres subsectores, el estatal, el de las obras sociales, y el de mercado. Esta situacin hace que el estado no cuente con herramientas para incidir lo necesario sobre el sistema de las obras sociales. El sector de mercado por su parte, no tienen en el tema mayor inters que el de controlar el gasto posible que genera esta rea y han logrado hasta el momento que ninguna ley los regule. El llamado gasto de bolsillo, cifra un tanto mayor si incorporamos los llamados prepago y el salario diferido de la cuota de las obras sociales, en el caso de la salud mental los gastos de atencin se dividen en dos polos: el de los pobres y los hospitales psiquitricos, est a cargo del estado y representa el 70% del gasto total, el gasto personal de los individuos de los sectores medios es de aprox un 30%. Se hace sentir la falta de una poltica nacional en salud mental, a la vez que se hace evidente lo difcil que es producirla en un sistema dividido en subsectores, que produce desigualdades. Un problema ms se agreg luego de la mal llamada descentralizacin, que llevo adelante la dictadura militar y que no se revirti con los gobiernos democrticos. Hospitales psiquitricos y colonias, junto a hospitales generales y centros de salud, pasaron a ser gestionados con recursos restringidos en cada rea provincial o local. Las provincias, los municipios, se vieron llevados a administrar servicios para lo cual no estaban preparados y cada uno trato de hacer lo que poda. Esta situacin impide ajustar todo el sistema de atencin a un criterio nacional. En ausencia de una poltica y una planificacin ordenada y aceptada por el conjunto del pas, se produce una mayor dispersin de los criterios de atencin. Cuanto ms un sistema de atencin se fragmenta, mas se produce un empoderamiento local de los profesionales, cada uno tiende a guiarse por referencias personales, de escuela o de grupo. Un divorcio entre los criterios de los profesionales y la planificacin del servicio no puede sino generar un cierto caos en el sistema de atencin. El desafo de contar con una poltica nacional de salud mental, que fije los criterios de integracin social en los principios de la atencin, el valor de la participacin de los usuarios, sus familias y la comunidad, en los procesos de atencin y programas de prevencin, la defensa de la accesibilidad en condiciones de equidad y de respeto a los derechos humanos y a la dignidad de los pacientes con trastornos psquicos, es
aun una tarea pendiente en argentina. La va para lograr avanzar haca
este objetivo pasa porque logremos instalar los problemas de salud mental en la agenda poltica y sea reconocido como uno de los ejes de la integracin social, de los ciudadanos y parte inescindible de las polticas sociales. ACERCA DE LOS PLANES DE SALUD MENTAL Un plan de SM consiste en la planificacin de las estrategias adecuadas para la implementacin de los objetivos de la poltica oficial. La racionalidad, tcnica y poltica, de un plan de salud mental se basa en contar con la poltica ya establecida, en la cual radica el poder para su concrecin, y la capacidad de los equipos tcnicos y planificadores de convocar y acordar con los diversos sujetos implicados en la ejecucin de las estrategias que define el plan. Los acuerdos y consensos se hacen con el plan sobre la base de la aceptacin previa por parte de los profesionales, los empleados, las org de la comunidad, las instituciones y los sectores, de la poltica ya establecida. Si un profesional, corporacin, institucin no reconocen esta poltica o la cuestionan, cualquier acuerdo con el plan estratgico ser intil, finalmente trataran de impedir su realizacin. En argentina han existido varios planes de SM nacionales y algunos en provincias. Sostiene que no est bien la tendencia de algunos funcionarios quienes, falto de respaldo poltico formal del gobierno, confeccionan sus planes, pero sin el poder necesario para lograr los acuerdos con los sectores intervinientes para la implementacin. Existen en el pas iniciativas valiosas de reforma que logran los objetivos propuestos pero son dependientes del grupo o el lder que las promueve, no tienen la continuidad necesaria para modificar el eje tradicional del la atencin. Desde los objetivos establecidos se definen las reas y actividades a planificar.
La estrategia sobre la organizacin de los servicios:
requiere partir de la evaluacin de los servicios existentes y la planificacin para su adecuacin a la poltica y el desarrollo de los nuevos servicios.
La estrategia sobre los recursos humanos: esto es
como reconvertir los recursos existentes para desplazarlos a los nuevos servicios y los principios de la atencin y los requisitos, para la incorporacin de nuevos recursos. La ampliacin de recursos profesionales, de enfermera, trabajo social, terapistas ocupacionales, psiclogos, etc. esto requiere de los acuerdos con universidades u otros centros de formacin de estos profesionales.
La estrategia presupuestaria. Se debe estudiar las
necesidades de financiamiento, los presupuestos y la fuente de financiacin para el plan. Que los recursos no provengan exclusivamente del presupuesto en salud, sino que se formalicen partidas de desarrollo social, vivienda, de trabajo.
Estrategias para la reforma legal y los derechos
humanos. Se debe planificar las acciones con el poder judicial para reformular las disposiciones sobre internacin, voluntaria e involuntaria, para el reconocimiento de la incapacidad. Supervisin de derechos humanos sobre las condiciones de atencin.
Estrategias para la provisin de medicamentos. La
provisin de la medicacin por parte de los servicios debe establecerse para que casos y que medicamentos, pero tambin debe haber una planificacin sobre el uso racional de los psicofrmacos.
Estrategias sobre el sistema de registro que deben
llevar los servicios, historias clnicas, y el manejo de la informacin estadstica
Estrategias para la investigacin en servicio y la
epidemiolgica con poblacin general. Para la evaluacin continua.
Estrategias para la relacin con la comunidad y su
participacin en el sistema de salud. Tambin deben planificarse las formas de difusin hacia la sociedad del nuevo plan. LA POLITICA DE SALUD MENTAL FRENTE A LOS NUEVOS PROBLEMAS Los hospitales psiquitricos que han sido la imagen viva de la irracionalidad psiquitrica y del desprestigio de la disciplina, sin duda terminaran siendo sustituidos por criterios de atencin ms racionales y cientficos, como los que he expuesto. Pero los problemas de los cuidados de salud mental no finalizan con este cambio necesario.
El panorama de la manifestacin de los trastornos psquicos ha
cambiado sustancialmente. Han crecido sin duda los malestares psquicos y sus formas de expresin y conjuntamente con ellos ha crecido la oferta de una solucin farmacolgica para los mismos. El campo de la SM, la debilidad de su posicin deja en manos del mercado esta situacin. La definicin de los trastornos como enfermedades y la justificacin de medicarlos. Hoy por hoy las propuestas de salud mental son las nicas con las que contamos para contrarrestar este avance. Ellas estn centradas en la comprensin de los procesos subjetivos, situndolos en el terreno de la vida social y cultura. La solucin del malestar no consiste en suprimirlo por medios artificiales, sino de entenderlo en todas las dimensione del sujeto y su experiencia de la vida. Los psicofrmacos representan un avance en la posibilidad de atenuar los dolores del malestar subjetivo, aun cuando no los resuelven, y es legtimo que los individuos apelen a ellos para aligerar el peso de su existencia. La estrategia del mercado de los laboratorios, y la de muchos psiquiatras, consiste en incluir estos malestares bajo la categora de las enfermedades, es decir producir la definicin de los problemas en el campo medico para utilizar los prestigios de la medicina para ampliar esta demanda. La salud mental debe utilizar todas sus herramientas para intervenir en este campo simblico y en esta lucha por la definicin de los problemas del trastorno mental. La poblacin con estos trastornos que reciben medicacin para sus sntomas, no cabe duda de que el problema no son los sntomas sino la situacin en que viven, las vicisitudes de su existencia. Es por esto, que el autor cree necesario impulsar una poltica ampla de salud mental que forme parte de la comprensin de la magnitud del problema por parte de los gobiernos y que pueda formar parte de la agenda social de los mismos.