Transcrio da aula de Nefrologia - 13/02/14

Prof. Dr. Alba

Acadmico Ridley Falco
Essa doena ta dentro da insuficiencia renal aguda.

Definicao: um declinio da funcao renal seguido da administracao

de contraste venoso. um aumento absoluto da creatinina serica >
ou = 0,5 mg/dl ou aumento relativo da creatinina serica de pelo
menos 25% do valor basal.

Por exemplo, a creatinina normal pra mulher vai ate 1,0, pra
homem ate 1,2. Vamos supor que a gente tem uma creatinina de
1.0 e pulou pra 1.5, vc ja tem uma lesao renal aguda seguida pelo
contraste. E se a creatinina do paciente, ja era um paciente com
deficit da funcao renal, tinha uma creatinina de 2.5 e aumentou
25% desse valor, vc tambm considera leso renal aguda. Esse
aumento da creatinina ocorre com 24 a 48 horas aps a infusao do
contraste venoso. O pico maximo da creatinina em 2 a 3 dias e a
normalizacao em mdia em torno de 2 semanas.

A magnitude do problema, atualmente vc pede muito exame de

imagem, TC com contraste, cateterismo com contraste e as
comorbidades que sao os pacientes idosos que acabam tendo DM,
HAS, as vezes sao hepatopatas, as vezes ja tem a lesao renal
cronica.
A incidencia variavel, a 3 causa de dano renal agudo em
pacientes hospitalizados. A insuficiencia renal aguda por si so um
fator de risco independente de mortalidade hospitalar. Atualmente,

essa nomenclatura de IRA mudou para leso renal aguda, a

nomenclatura mais atual de IRA.

Como que o contraste venoso vai alterar a funcao renal de um

paciente? por essas 4 fisiopatologias. Sabe-se que o contraste
um vasoconstritor direto do rim. Na medida que vc faz um exame
de tomografia, vc leva uma certa quantidade de contraste venoso,
quando ela comeca a filtrar pelo rim, esse contraste vai causar
vasocontricao,

vai

aumentar

endotelina,

que

maior

vasoconstritor que a gente tem, que produzida pelo endotelio

vascular, aumento da vasopressina, aumento das prostaglandinas
vasoconstritoras, adenosina e PNA.

Vc tem aumento da viscosidade sanguinea, o contraste aumenta a

viscosidade do sangue, esse aumento da viscosidade diminui a
demanda de oxigenio, ou seja, diminui a oferta de oxigenio e
aumenta o consumo pelos tecidos de O2. Sobrecarga osmotica
direto no tubulo.
Isso

aqui

vai

levar

uma

toxicidade

tubular

direta

pela

vasoconstricao e o desbalanco entre diminuicao da oferta e

aumento do consumo de O2, leva a uma hipoxia medular renal. Vc
sabe que a medula do rim ja tem concentracao de O2 menor que a
do cortex.
Quais sao os fatores de risco? Quais sao os pacientes que tem
predisposicao a ter lesao renal aguda pelo contraste iodado?

Todos os pacientes que ja tem alteracao da funcao renal que se

encaixam naquela segunda definicao:

Aumento relativo da creatinina com aumento de 25% do valor

basal.

Insuficiencia cardiaca, fracao de ejecao < 40%

Anemia, hipertensos ou hipotensos graves
DM, desidratacao, mieloma multiplo, hepatopatia, sepse e idade
> 75 anos.
E a 2 coluna sao as condicoes relativas ao contraste:

Quantidade de volume infudido de contraste;

Contraste de alta osmolaridade, ele vai ser mais toxico pro rim,
vai causar mais vasoconstricao, vai aumentar mais a viscosidade
sanguinea e a sobrecarga osmotica sera maior.

Contraste ionico, que sao os contrastes de alta osmolaridade.

Uma nova exposicao ao contraste em 72h e o uso concomitante
de drogas nefrotoxicas.
Quais sao as drogas nefrotoxicas que vcs conhecem? Metotrexato,
AINES, antibioticos (penicilina, vancomicina, aminoglicosideos micacina e gentamicina), antifungicos - anfotericina B.

Revisando os fatores de risco. Paciente renal cronico, DM, HAS,

hepatopata e cardiopata. Mieloma multiplo, anemia e sepse (pac.
em UTI), pac idoso.
Estratificacao de risco. Ver historia clinica completa e ver se o pac

tem fatores de risco, ver se ele diabetico, se hipertenso, se

cardiopata, se tem anemia, se ele tem mieloma e a medida da
creatinina serica. Sempre fazer a dosagem da creatinina serica
antes da injecao do contraste se o pac tiver fatores de risco.
Aqui uma estratificacao: clearance de creatinina < 30 ml/min, alto
risco!

 melhor aprender de baixo pra cima!

< 30 ml/min - alto risco

30 a 60 ml/min - moderado risco
> 60 ml/min - baixo risco.
Alguem sabe como se calcula a filtracao glomerular? A formula do
clearance

de

creatinina?

Clearance de creatinina = 140 - idade x peso / 72 (constante) x

creatinina serica. O resultado dado em ml/min.
Isso dai a formula da filtracao glomerular, que a mesma coisa do
clearance de creatinina, que a mesma de clareamento renal ou
depuracao renal.
Formula de Krokcofft Gault. Valor normal do clearance em torno
de 100 a 120 ml/min. A formula do CKBF, que vcs podem baixar
pelo celular, uma formula mais avancada, te da um padrao mais
real de quantos % o rim do paciente ta funcionando.
Por exemplo: Pac 70kg, creatinina 1.5, 65 anos, quantos % o rim
dele ta funcionando?
Clearance de creatinina = 140 - 65 x 70 / 72 x 1.5 = 48,6 ml/min

OBS.: Em mulheres, multiplica-se o resultado por 0.85 .. Em homem

no multiplica! Isso um fator de correcao pq a mulher tem massa
muscular menor que o homem. A creatinina produzida pela
creatina do musculo.
Entao esse paciente se encaixa onde? Ele infartou, o cardio pediu
cateterismo, ele vai pro cateterismo vai ser submetido a injecao de
contraste. Ele ta em moderado risco!

Os pacientes que tem baixo risco, funcao renal normal, vc pode

infundir ate 300ml de contraste. Acima disso, ja um fator de risco
pra todos nos aqui, funcao renal normal, sem DM, sem HAS.

Creatinina de 1.6 a 3.0 o ideal ate 150ml de contraste.

Creatinina > 3.0 - nao ultrapassar 100ml. Sao pacientes de alto

risco, tem que usar contraste de baixa osmolaridade.

Pacientes que sao de baixo risco, podem usar tanto contraste de

baixa ou alta osmolaridade.

Medidas

renoprotetoras

unica

medida

comprovada

cientificamente que previne a nefropatia pelo contraste a

hidratacao venosa com soro fisiologico ou com bicarbonato de

sodio. Vc pode usar soro fisiologico com 1ml/kg/h, 12h antes, aqui
12h apos que da um total de 24h.
Soro fisiologico ou bicarbonato de sodio 1 a 2ml/kg/h 6h antes ou
6h apos, ou 300 ml/h 1h antes! Ex: paciente infartou, chegou
infartado, vai pro cateterismo de urgencia, nao deu tempo de fazer

12h antes ou 12h apos, aumenta o volume pra 300ml/h e faz 1h

antes do procedimento.
Ou aqueles pacientes de baixo risco vc pode fazer via oral, 250 a
500 ml de solucao salina, ate 2h antes e 24h apos a infusao do
contraste.

Isso aqui um grafico pra mostrar que nao houve diferenca

significativa entre a solucao salina a 0.45 e o soro fisiologico pq foi
0.04. Nao houve significancia na mortalidade nem nas alteracoes

vasculares, mas em relacao a solucao salina a 0.45 a 0.9 houve

uma pequena significancia, mas tanto faz. Vc pode usar SF a 0.9
que o mais pratico pra gente ou uma solucao salina a 0.45.

Bicarbonato de sodio tbm previne nefrotoxicidade pelo contraste.

Resultados foram semelhantes a hidratacao com SF.
Tratamento com antagonista do receptor de adenosina. A gente ve
na fisiopatologia que a adenosina causa vasoconstricao e piora a
filtracao glomerular. Nao houve significancia, entao nao adianta
fazer.
N-Acetilcisteina, que o Fluimucil, controverso na literatura. Se
previne a nefropatia pelo contraste ou nao previne. As evidencias
nao sao definitivas, mas pra literatura, todo mundo faz como
antioxidante, ele melhora a toxicidade pelo contraste. (PROVA!!!) A
dose 1.200mg VO 12/12h 2 dias antes e 2 dias aps. Nacetilcisteina o Fluimicil, vende na farmacia pacote, vc dilui

1.200mg em meio copo dagua, da VO, 24h antes e 24h apos a

infusao do contraste, como ela previne o contraste? Ela um antioxidante!!

A metformina vc deve suspender, pq ela piora a nefrotoxicidade

pelo contraste!
Furosemida, vc deve suspender, nao tem efeito nenhum, vc
suspende furosemida se o paciente tiver usando 24h antes e
introduz 24h depois o contraste.

Vc

deve

suspender

inibidor

de

ECA,

dopamina,

peptidio

natriuretico atrial, bloq. dos canais de calcio, hemodialise e

hemofiltracao nao tem indicacao de se fazer, nao constitui

beneficio!

Medicacoes nefrotoxicas, atencao especial para AINES (diclofenaco,

que

voltaren,

nimesulida,

cataflan

VO,

meloxicam),

aminoglicosideos (amicacina e gentamicina, a gentamicina mais

nefrotoxica

que

amicacina),

vancomicina,

anfotericina

(antifugico), quimioterapicos, imunomodulares (metotrexato), entao

se o doente tiver usando isso e vc vai da contraste, com certeza ele
vai ter doenca renal aguda. Tem que ter muito cuidado na pratica
clinica.

Pac veio de SP, cardio pediu uma TC pra ver um cisto renal simples,
achava que era um nodulo e fez contraste, fiquei 1h com o pac,
creatinina ta 2.5 ja vamos estudar o caso dele

Vcs ja identificaram o pac de vcs, ja identificaram fatores de risco,

ja pediram a creatinina, calcularam o clearance e ele vai fazer o
exame. Entao, identificacao dos fatores de risco, se ele diabetico,
renal cronico, se cardiopata, se tem cirrose, se hipertenso, se ta
usando drogas nefrotoxicas.
Checou isso ai? Vai pro fluxograma.

Nao tem isso? Hidrata VO, faz o contraste de baixa ou alta

osmolaridade

normal.

Creatinina

normal?

Ta

tranquilo!

SE ele tem isso, aqui, dosa creatinina, calcula a FG, escolhe um

contraste de baixa osmolaridade, no maximo 5 ml/kg ou de acordo
com a creatinina,
creatinina ate 3.0 - 100ml
creatinina de 1.6 a 3.0 - ate 150,
acima de 3.0 de creatinina - no maximo 100 ml.

Faz SF 1ml/kg/h 12h antes e 12h apos, hidrata VO e suspende as

drogas nefrotoxicas. Suspende tbm a furosemida, o BRA e o inibidor
de ECA.
BRA

(Bloqueador

de

Receptor

de

Angiotensina),

quais

sao?

Losartan, Diovan
Inibidor de ECA - Captopril, Inalapril
Reavaliacao da funcao renal, da creatinina, 2 dias apos. Pq 2 dias? A
gente viu la na definicao que o contraste aumenta 24h - 48h, e tem
um pico em 72h, entao tem que dosar a creatinina do cara pra
saber se aumentou.
Se a creatinina for igual pre-procedimento, reinicia as medicacoes
furosemida, metformina, BRA e ele nao evoluiu com alteracao da
funcao renal.
Se teve nefrotoxicidade pelo contraste, so medidas de suporte,
hidrata, e se chegar a niveis de hemodialise, dialisa e ve se ele vai
recuperar ou nao.
Caso Clinico (PROVA!!!)
Empresario mt bem sucedido, 81 anos, revascularizado ha mais de
17 anos, fez 3 pontes de safena, hipertenso e nao diabetico.
Creatinina normal de 1.0 e fez um exame, onde se via um cisto
renal, foi pro cardio, na avaliacao do US cardio ficou na duvida, viu

que o cisto tinha crescido, achou que podia ser um nodulo e pediu
uma TC de abdome, que foi realizada com contraste. A creatinina
era 1.0, pesava 77kg, 81 anos. Qual o clearance do paciente?
Clearance de creatinina = 140 - 81 x 77 / 72 x 1.0 = 63.09 ml/min.
Nao doenca renal cronica ainda para a idade do pac. Fez a TC dia
17 de janeiro e apos a TC comecou a inchar os pes, comecou a ter
tremores de extremidades, alteracoes gastricas, procurou o gastro.
Creatinina tava 2.5 e a ureia 83. Foi encaminhado ao nefro, chegou
com edema de MMII 3+, com flap, sintomatico e com creatinina de
2.5, calculem o clearance.
ClCr = 140 - 81 x 77 / 72 x 2.5 = 25.2 ml/min
Creatinina tava 1.0, foi pra 2.5, quando chega em 2.0 ele ja perde
50% da funcao renal, era 63, ta com 25% de funcao. Entao teve
lesao renal aguda por provavel nefrotoxicidade pelo contraste. Pq?
Quais sao os fatores de risco que esse doente tem?
Idade > 65 anos
HAS, coronariopata revascularizado e usou contraste de alta
osmolaridade. 4 fatores de risco!
Se cair um caso clinico desse vcs vao saber destrinchar, n? Entao
ele fez a dose normal, nao tiveram cuidado, e ele ja usava AINES,

ele falou pra mim que tinha problema no joelho e tacaram AINES, 5
fatores de risco entao! Nao tem pra onde correr.
Teria que ter feito o calculo de 5 ml/kg, ter calculado a creatinina
dele, ter um contraste de baixa osmolaridade, ter dado Fluimicil pra
ele, ter feito SF ou entao fazer a TC sem contraste! Quer dizer o
cara nao tem tumor renal, o nodulo que ele viu um cisto e
arrebentou o rim dele! Ai, qual o tratamento? Nao vou dialisar ele
ainda..
Diuretico, furosemida pra desinchar e tratamento conservador.
Diuretico, dieta, institui dieta hipoproteica, baixa proteina, pedi US
renal com doppler pra ver as arterias renais, calculei o clearance,
deu 23 e vou ficar acompanhando ele toda semana pra nao ter que
interna-lo.
A gente nao faz restricao hidrica, a taxa ideal 30 ml/kg/dia.
Ele chegou hj dia 13 de fevereiro, ele fez o exame dia 17, 1 mes ai
nao da mais pra mim internar, correr atras. Ele pode ate recuperar
um pouco da funcao renal, mas estacionou, 5% da IRA evolui pra
cronicidade, quer dizer, ele perdeu metade da funcao renal por um
cisto ai.
Contraste nefrotoxico! N-acestilcisteina faz antes pra evitar, ela
medida de renoprotecao, medidas de profilaxia, a mesma coisa

que renoprotecao. Medidas profilaticas: hidratacao, N-acetilcisteina,

contraste de baixa osmolaridade. Eu prescrevi pra ele Fluimicil
ainda, numa dose menor pq ele coronariopata, prescrevi 600mg
VO 8/8h por 2 dias, pra ve se ajuda a salvar esse rim.