TEMA: HEMORRAGIAS SEGUNDA MITAD EMBARAZO: RETENCIN DE
PLACENTA Y MEMBRANAS, INERCIA UTERINA, ADHERENCIA ANORMAL
DE PLACENTA, LESIN PARTES BLANDAS
RETENCIN DE PLACENTA Y MEMBRANAS OVULARES
La fase de alumbramiento puede complicarse por:
RETENCIN TOTAL DE PLACENTA
Distocias dinmicas: Inercia y anillos de contraccin. Distocia anatmica: Adherencia anormal de placenta: creta, ncreta, prcreta. RETENCIN PARCIAL DE PLACENTA De restos placentarios De membranas
Distocias dinmicas: Inercia uterina
Es la actividad contrctil uterina insuficiente para desprender o expulsar la placenta. Puede ocurrir por: uso/abuso de drogas sedantes o causas que llevan a atona uterina. Clnicamente se observa: hipo o atona, ausencia de dolor o signos de desprendimiento, fondo uterino alto por sangre acumulada en la cavidad uterina cuando el desprendimiento es parcial, acompaado de sangrado vaginal; si no existe desprendimiento de placenta el sangrado est ausente. Tratamiento
Placenta totalmente adherida: No se evidencia sangrado, si luego de 30
minutos de espera no se desprende, realizar masaje externo de tero, uso de oxitcicos o extraccin manual de placenta. Placenta parcialmente desprendida: Hemorragia casi habitual (proceder de acuerdo con la gravedad de la misma). Si es leve masaje u oxitcicos, si apremia: alumbramiento manual Placenta totalmente desprendida y retenida en el tero: Su expulsin al exterior, realizar expresin y compresin del tero, con suave traccin del cordn. Si existe hipo o atona se utiliza masajes y oxitcicos.
Distocias dinmicas: anillos de contraccin
Contraccin de una zona circular del tero, a nivel del cuerno, cuerpo o segmento inferior, que incarcela a la placenta desprendida parcial o totalmente, acompaada de sangrado genital. Se debe a Masajes o uso de oxitcicos en forma indebida, el diagnstico se lo realiza por un tero mal retrado y blanduzco, sangrado intermitente, al tacto intrauterino se palpa un anillo muscular grueso, que no se relaja y no permite el paso de la mano, la placenta se encuentra por encima de l. El tratamiento es la extraccin manual bajo anestesia general. Distocia anatmica: adherencia anormal de placenta
Denominada tambin placenta creta, Cuando la placenta se implanta sobre
una decidua basal defectuosa o ausente por lo que la vellosidad corial crece ponindose en contacto directo con la pared muscular uterina, establecindose entra la placenta y el miometrio fuertes puentes conjuntivos y no existe el plano de clivaje formado por la decidua en su cama esponjosa, necesario para que la separacin se produzca con normalidad. Este proceso puede ser: Total: abarcar toda la superficie de la placenta; Parcial: cuando toma algunos sectores. El grado de penetracin de la vellosidad condiciona 3 variedades de adherencia:
creta ncreta Prcreta
Etiloga: Padecimiento relacionados incluyen: implantacin en el SUI, sobre
una cicatriz quirrgica previa, despus del raspado del tero. Diagnstico: Tacto intra-uterino, comprobndose que hay partes de la placenta que estn desprendidas, otras se mantienen firmemente adheridas. Entre stas y el miometrio no existe plano de clivaje, contractilidad de tero clnicamente normal. Tratamiento: Extraccin manual. Si el sangrado es importante: histerectoma total. Retencin parcial de restos placentarios y membranas Uno o varios cotiledones placentarios o membranas los que quedan retenidos. A veces por realizar maniobras intempestivas durante el alumbramiento (expresiones apresuradas o tironeamiento desde el cordn). Despus de extraccin manual incompletamente realizada y con existencia de cotiledones aberrantes o por adherencias anormales. Diagnstico: Examen minucioso de placenta, notando la ausencia de uno o ms cotiledones, con sangrado. Hemorragia externa: inconstante (si se presenta: realizar tacto vaginal y limpieza de cavidad uterina). Evolucin clnica: Variable, los restos y membranas se desprenden y expulsarn en forma espontnea o se pueden desintegrar, puede ocurrir infecciones o se transforman en plipos placentarios. Tratamiento: Extraccin del cotiledn retenido y membranas por legrado instrumental o digital. LESIONES DE PARTES BLANDAS Se producen luego de un parto precipitado o por maniobras incorrectas en la atencin del mismo, en operaciones obsttricas (frceps, versin interna). Estas lesiones se pueden presentar en todo el canal.
Desgarros Vulvovaginales
PRIMER GRADO: Afectan nicamente a la piel.
SEGUNDO GRADO: Afecta a la musculatura perineal TERCER GRADO: Incluye esfnter externo del ano CUARTO GRADO O COMPLICADO: Si ha tomado la pared del recto
Etiopatogenia: En relacin directa con sobredistensin mecnica del perin,
sometido a presiones ejercidas por la cabeza, hombros fetales, instrumentos o manos del obstetra. Tratamiento: Sutura inmediata al alumbramiento (la herida an no est contaminada), revisar el cuello y la vagina antes de suturar el perin. Desgarros vaginales Lesin de la pared de la vagina de trayecto lateral y longitudinal, puede abarcar slo a la mucosa, a todos los planos de la vagina y an rganos vecinos.
PRIMER GRADO: Compromete piel del perin y vulva, mucosa vaginal
conservando intactos los tejidos profundos. A veces afecta el rea peri uretral y desgarros labiales a ambos lados. SEGUNDO GRADO: Piel, vagina, msculos superficiales y profundos del perin, incluyendo el esfnter del ano. TERCER GRADO: Piel, vagina, msculos superficiales y profundos del perin, esfnter del ano y mucosa rectal.
Etiloga: Por partos forzados, rotaciones intravaginales del frceps,
dilataciones violentas de vaginas fibrosas, mal irrigadas o con cicatrices de partes anteriores. Diagnstico: Tacto: comprueba hendiduras abiertas en paredes vaginales, que a veces suelen sangrar copiosamente, desde a fuera el desgarro no se aprecia si el perin est intacto, se completa el examen con sonda vesical y tacto rectal.
Tratamiento: Suturar todo el espesor de la herida, (si es profunda o
complicada hacer la sutura en 2 o ms planos). Desgarros del cuello uterino Se produce como consecuencia del pasaje de la cabeza fetal, por un cuello an no dilatado totalmente, o de pujos prematuros en partos espontneos. Son desgarros pequeos (1.5-2 cm), poco sangrantes. No necesitan tratamiento. El cuello presenta en el puerperio mediata un desgarro bicumisural (cicatriza normalmente). Existen lesiones ms serias del cuello consecutivas a maniobras en las que se utiliz la fuerza; Intervenciones realizadas con dilatacin incompleta; Dilataciones manuales del cuello; Fetos voluminosos. Se trata de desgarros que miden ms de 2 cm de profundidad a partir de borde externo del cuello. Generalmente bilaterales, llegan a veces hasta la insercin de la vagina y an ms profundos, producen hemorragia abundante y continua (a pesar de buena retraccin uterina) se debe a desgarro de la rama cervical de la uterina. Tratamiento: Sutura inmediata, traquelorrafia, se puede ayudar de maniobras como: Comprimir el tero a travs de la pared abdominal hacia el interior de la pelvis; Tomar el labio anterior y posterior del cuello con pinzas de aro, traccionarlo hacia afuera de la vagina; Colocar valvas de ngulo recto, para separar la pared vaginal y dejar visualizar completamente el cuello pinzado y el sitio del desgarro.