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I.
ANAMNESIS
Fecha de admisin:
INFORMANTE:
- Nombre
- Parentesco
- Grado de instruccin
- Confiabilidad
Fecha de examen:
FILIACION:
- Nombres y Apellidos
- Edad
- Sexo
- Estado Civil
- Grado de instruccin
- Ocupacin
- Domicilio
- Procedencia
- Lugar y fecha de nacimiento
PERFIL DEL EXAMINADO/PACIENTE:
1. Modo de vida actual:
- Hogar y familia: composicin del ncleo familiar, relaciones interpersonales.
Vida conyugal.
- Vivienda: tenencia, caractersticas fsicas (materiales, dimensiones, distribucin
de habitaciones, nmero de personas por dormitorio, saneamiento bsico (agua
potable, desague, luz , eliminacin de desechos), crianza de animales , mascotas,
exposicin a txicos y contaminantes.
- Situacin econmica. Dependencia econmica, ingreso mensual.
- Ocupacin: actividades que desempea, grado de satisfaccin y adapatacin a
ellas.
- Actividades de recreacin y sociales
- Actividades religiosas
- Hbitos:
o Alimentarios:
Detalles de alimentacin en un da
Kcal/ da
Consumo de sal
Consumo de azcares refinados
o Sueo
o Higiene
o Caf
o Tabaco: paquetes/ ao
o Alcohol: tipo , graduacin
o Drogas ilegales
o Medicamentos
o Hbitos sexuales
o Actividad Fsica diaria
Descripcin de un da rutinario en su vida
2. Datos biogrficos
MOTIVO DE CONSULTA
ENFERMEDAD ACTUAL
1. Tiempo de enfermedad
2. Forma de inicio y curso de la enfermedad
3. Sntomas
- Fecha, hora y circunstancias de inicio
- Caractersticas: tipo, localizacin, irradiacin, intensidad, duracin ,
periodicidad y evolucin en el tiempo de enfermedad, factores desencadenantes,
agravantes y atenuantes, sntomas acompaantes, sntomas pertinentes negativos
4. Atencin mdica recibida: Lugar, resultados de exmenes auxiliares,
diagnsticos dados, tratamientos recibidos y efectos sobre los sntomas
5. Funciones biolgicas:
5.1. Apetito
5.2. Sed
5.3. Orina
5.4. Deposiciones
5.5. Sueo
5.6. Peso
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
1. Inmunizaciones: de la infancia y del adulto
2. Enfermedades previas
3. Hospitalizaciones
4. Alergias y reacciones a frmacos
5. Intervenciones quirrgicas
6. Transfusiones sanguneas
7. Traumatismos y fracturas
REVISION POR ORGANOS Y SISTEMAS
1. Generales: astenia, fiebre y escalofros, sudoracin nocturna, intolerancia al fro
o al calor, hiporexia, anorexia, bulimia, hiperfagia, polidipsia, adipsia, insomnio,
hipersomnia.
2. Piel y anexos: cambios de color (palidez, ictericia, cianosis, hiperpigmentacin),
cambios de textura, cambios de humedad, prurito, dermografismo, lesiones
primarias y secundarias, cambios en pelos y uas.
3. Linfticos: adenomegalias, linfangitis, obstruccin linftica.
4. Cabeza: Cefalalgia, traumatismos y secuelas, mareos y vrtigos.
5. Ojos: oftalmalgia, astenopia, lagrimeo, prurito, visin borrosa, diplopa,
escotomas, fotofobia, glaucoma, catarata, pterigin, lente intraocular, uso de
lentes correctores, defectos de refraccin (miopa, astigmatismo, hipermetropa,
astigmatismo), ambliopa.
6. Nariz: estornudos, secreciones nasales y retronasales, epistaxis, olfato,
traumatismos, dolor nasal y paranasal, obstruccin.
EXAMEN FISICO:
1.
-
SIGNOS VITALES:
Temperatura
Pulso
Frecuencia respiratoria
Presin arterial
2.
-
SOMATOMETRIA:
Peso
Talla
IMC
Permetro abdominal
3. EXAMEN GENERAL:
3.1: APRECIACION GENERAL:
3.1.1. Estado general de salud
3.1.2. Estado de conciencia, atencin, orientacin y afecto.
3.1.3. Estado nutricional, estado de hidratacin.
3.1.4. Vestido e higiene
3.1.5. Actitud, postura y marcha.
3.2. PIEL Y ANEXOS
3.2.1.Piel: color temperatura, humedad, textura, grosor, turgencia,
elasticidad, movilidad, transparencia, vascularidad, luminosidad,
variaciones regionales ( reas expuestas/ cubiertas, superficies extensoras
/ flexoras, zonas de pliegues, reas pilosas, zonas vascularizadas).
3.2.2. Pelo: color, cantidad , distribucin , implantacin.
3.2.3. Uas:
- Placa: color , forma, consistencia, grosor, transparencia,
superficie, lesiones.
- Lecho: Color, vascularidad, llenado capilar, lesiones.
- Angulo y raz ungueal.
3.3. TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO
3.3.1. Cantidad, distribucin, fvea.
3.4. GANGLIOS LINFATICOS:
Localizacin, nmero, tamao,
movilidad, dolor, tejidos aledaos.
forma,
consistencia,
superficie,
4. EXAMEN REGIONAL
4.1. CABEZA:
4.1.1. Crneo:
- Forma, tamao, superficie, dolor a la presin.
- Cuero cabelludo: humedad, lesiones.
- Cabello: cantidad, color, tamao, forma, grosor, lnea de
implantacin, grado de fijacin ( desprendibilidad), fragilidad.
4.1.2. Cara:
- Facies: tipo, forma, tamao, color, simetra, expresividad,
movimientos faciales.
- Ojos:
- Cejas: forma , extensin, simetra, cantidad, color y
distribucin de vello.
- Prpados: posicin, color , movilidad , elasticidad,
turgencia, palpacin.
- Bordes. Pestaas: cantidad, tamao, orientacin.
Hendidura palpebral.
- Glndula lacrimal. Pingucula. Puntos lacrimales. Saco
lacrimal.
-Conjuntiva: color, transparencia, vascularidad, humedad,
secreciones.
- Carncula. Pliegue semilunar.
- Globos oculares: posicin, movilidad, tensin ocular.
- Esclertica: color, vascularidad, lesiones.
- Crnea: forma , transparencia, humedad, superficie,
sensibilidad.
- Iris: color, forma, tamao.
- Pupila: forma , tamao, simetra. Reflejos pupilares.
- Cmara anterior
- Cristalino: transparencia, opacidades.
- Fondo de ojo
- Campos visuales
- Agudeza visual, visin de colores.
Oidos:
-Pabelln auricular:
- Situacin: orientacin, forma, tamao, simetra,
consistencia (elstica y firme).
- Partes: hlix, antihlix, trago, antitrago, concha y lbulo.
- Superficie: color, vascularidad, lesiones.
-Conducto auditivo externo:
- Amplitud, orientacin.
- Piel, vellos, secreciones.
- Membrana timpnica:
- Posicin (oblcua, abajo, adelante y afuera), forma
(circular con concavidad central), color (perlino brillante).
- Partes visibles: cono de luz, mango y apfisis corta del
martillo, pars tensa (brillante) y flcida (rosada).
- Movilidad
- Audicin:
- Prueba de Tic Tac del reloj
- Prueba de la voz hablada y susurrada
- Prueba con diapasones.
Nariz
- Pirmide nasal
- Vestbulo
PROBLEMAS DE SALUD
IV.
HIPOTESIS DIAGNOSTICAS
V.
PLAN DE TRABAJO
- DIAGNOSTICO
- TERAPEUTICO
- EDUCATIVO
VI.
EPICRISIS