Patologa venosa de los

miembros inferiores

Parte III
Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
Dr. Antonio Pietravallo
Profesor Titular de la Ctedra de Flebologa y Linfologa de la USAL

Con la colaboracin de los doctores: Ral Beltramino;

Hugo Martnez; Jos Ovelar

Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
Lic. Eleonora Sansosti
Diseo didctico

Introduccin
Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
En el Mdulo 2 desarrollamos los aspectos vinculados a la fisiopatologa, histopatologa y diagnstico. En el Mdulo 3 nos dedicamos a las patologas relacionadas con la insuficiencia venosa y
analizamos la escleroterapia.
En esta Unidad didctica finalizaremos el tema considerando los
aspectos vinculados a los tratamientos quirrgicos del sistema venoso superficial, la descripcin de las patologas del sistema perforante y del sistema venoso profundo, junto con las tcnicas y tratamientos que pueden emplearse.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas

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PROACI

Objetivos
Analizar las diferentes alternativas quirrgicas del sistema
venoso superficial.
Evaluar la utilidad de los distintos tratamientos quirrgi cos a cielo abierto de las venas perforantes insuficientes.

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Valorar la videoscopia flebolgica subaponeurtica como
tcnica quirrgica para el tratamiento de las enfermeda des venosas.
Reconocer los pasos que deben seguirse para el uso de
esta tcnica.
Analizar los factores que intervienen en la insuficiencia
Doctor
Derlin
Marcio Juarez Muas
venosa
profunda.
Reconocer las patologas del sistema venoso profundo.
Analizar los tratamientos quirrgicos disponibles para el
tratamiento de la insuficiencia venosa profunda.
Colaborar en la mejora de la calidad de vida de los
pacientes que padecen estos trastornos.

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Red conceptual
Cirugas del sistema venoso superficial
Safenectoma total

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Safenectoma parcial

Parcial proximal
Parcial distal

Tctica quirrgica

Safenectoma interna
Safenectoma externa
Exresis de colaterales y comunicantes por microincisiones

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Sistema perforante
Anatoma quirrgica del sistema perforante
Clasificacin de las venas perforantes
Perforantes insuficientes

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Manifestaciones clnicas

Anatoma topogrfica de las perforantes insuficientes

Patogenia de las vrices secundarias y los trastornos trficos
Trastornos trficos por insuficiencia venosa crnica
Etapas trficas
Tratamiento quirrgico

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Operacin de Linton

Operacin de Cockett
Operacin de Felder
Operacin de Sherman
Operacin de Cigorraga
Videoscopia flebolgica subaponeurtica

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Indicaciones

Aparatos y equipo tcnico necesario

Tctica quirrgica
Sistema venoso profundo
Patologas tradicionales
Trombosis venosa profunda

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Insuficiencia venosa primaria

Tratamiento quirrgico de la insuficiencia venosa crnica

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PROACI

Ciruga del sistema venoso superficial

Cirugas sobre el sistema venoso superficial
Tctica quirrgica
Dentro de las alternativas quirrgicas debemos considerar las siDoctor
Derlin Marcio Juarez Muas
guientes posibilidades:

Safenectoma total interna o externa.

Safenectoma interna parcial distal o proximal.
Crosectoma.
Exresis de colaterales por microincisiones.

La safena interna slo debe preservarse en aquellos casos en los

que existe un reflujo localizado en el cayado, lo cual debe determinarse acabadamente por la clnica y los mtodos auxiliares de diagnstico (eco-Doppler), algo que ocurre en muy pocos casos. En el
resto, la safena interna debe extirparse total o parcialmente, con dependencia del nivel del reflujo.

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Si se piensa en preservar la safena por una posible ciruga de revascularizacin futura, debe tenerse presente que es imprescindible
su indemnidad clnica e histolgica. Se ha demostrado perfectamente que cuando aparecen alteraciones histolgicas fibrticas en la pared de la venas, stas son progresivas y conducirn en un futuro a la
insuficiencia pronunciada de la safena.

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Si hay cambios histolgicos , aunque clnicamente no se presenten
alteraciones y el eco-Doppler seale cierto grado de insuficiencia,
debe indicarse la exresis varicosa completa.
Siempre deben considerarse cuatro niveles de reflujo:
a. El cayado de las safenas.
b. El tercio medio o inferior del muslo por la presencia de alguna per forante hunteriana insuficiente que al desembocar en la safena inter na la torne varicosa.
c. El tercio superior de la pierna (perforante de Boyd insuficiente).
d. El tercio medio o inferior de la pierna.

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La decisin quirrgica debe apoyarse en los medios auxiliares de diagnstico, de los cuales actualmente el ms empleado es el eco-Doppler
color venoso, que permite tener un mapa acabado del grado de complejidad de la patologa que se presenta. Slo actuando de esta manera, investigando a fondo los posibles puntos de reflujo, se puede lograr un tratamiento completo y eficaz de esta enfermedad, tanto desde
el punto de vista funcional como esttico.

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A continuacin desarrollaremos las alternativas quirrgicas

mencionadas.
Safenectoma total

La safenectoma total est indicada cuando existe insuficiencia

global (del cayado y troncular) de la safena interna o externa. Por
lo general se asocia con la exresis de colaterales o comunicantes
por microincisiones y con la ligadura subaponeurtica de perforantes insuficientes en caso de que stas existan.

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Safenectoma parcial

Puede ser de dos tipos:

Safenectoma parcial proximal o stripping corto proximal.
Safenectoma parcial distal o stripping corto distal.
Safenectoma parcial proximal (stripping corto proximal)

Es la deDerlin
realizacin menos frecuente.
Se lleva a cabo
cuando exisDoctor
Marcio
Juarez
Muas
te insuficiencia del cayado de la safena interna y sta se presenta
dilatada en su trayecto proximal (hasta el tercio inferior del muslo o
la cara interna de la rodilla), pero a ese nivel el reflujo se canaliza
por una colateral, casi siempre la anterior de la pierna o el arco de
Leonardo. El resto de la safena interna es completamente normal.
En este caso la safenectoma parcial se asocia siempre con la exresis de colaterales por microincisiones.

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Safenectoma parcial distal (stripping corto distal)

Esta ciruga se lleva a cabo cuando el cayado de la safena est

competente, pero la safena interna se torna dilatada a partir de una
perforante insuficiente que desemboca en ella, en general a nivel del
tercio inferior del muslo, la cara interna de la rodilla o el tercio superior de la pierna.

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Por lo tanto, el stripping ser desde la cara interna del muslo si la perforante involucrada es una hunteriana o desde la regin infrapatelar si
est afectada la postibial de Boyd.
La conducta quirrgica aqu es la safenectoma distal ms la exresis de
colaterales por microincisiones ms la ligadura de la/las perforantes
mediante videoscopia u operacin de Sherman (ligadura selectiva a cielo abierto).

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PROACI

Respecto de la tcnica quirrgica cabe destacar que:

El objetivo de las cirugas es la eliminacin de los reflujos (ciruga antirreflujos) de acuerdo con su direccin:
- En el caso de los reflujos verticales la indicacin quirrgica ser la safenectoma.
- En los transversales se efecta ciruga de las perforantes a cielo abierto o por videoscopia.
- En los oblicuos se realiza la exresis de las colaterales varicosas por microincisiones.

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Safenectoma interna

Los pasos de la tcnica para la safenectoma interna incluyen:

por la incisin premaleolar para ubicar la vena safe1 Se comienza
Doctor
Derlin
Marcio
Juarez
Muas
na interna
a ese nivel. sta se
ubica entre el malolo
interno y el
tendn del flexor comn. La incisin es de 1 cm en direccin
longitudinal para evitar la lesin de los linfticos o de los filetes
nerviosos que a posteriori pueda provocar parestesias.

2 Se practica la diseccin cuidadosa de la vena safena aislndola

de otros elementos y se secciona entre pinzas delicadas.

el cabo distal con material reabsorbible y por el cabo pro3 Se ligaDerlin

Doctor
Marcio Juarez Muas
ximal se introduce el fleboextractor, que se hace progresar hasta
el pliegue inguinal. Con hilo irreabsorbible se efecta una liga dura firme de la safena premaleolar contra el fleboextractor.

4 Se realiza una incisin de unos 2 cm de longitud sobre el pliegue inguinal o paralelo a l, 1 cm por encima. Con la ayuda de
separadores de Farabeuf y autoestticos se procede a la diseccin cuidadosa de la zona para no lesionar vasos linfticos y
otros elementos vasculares o nerviosos.

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5 De esta manera se avanza paulatinamente disecando la safena

hasta llegar a su cayado en la vena femoral superficial. A medida

que aparecen en el campo se van ligando, con material reabsorbible, las distintas colaterales del cayado, previa seccin entre
pinzas delicadas.

6 Tambin entre pinzas, se secciona la safena a nivel del cayado, coDoctor

Derlin
Juarez
Muas
locndose
un punto por transMarcio
fixin o una ligadura con
hilo irreabsorbible en el cabo proximal. Por el cabo distal se exterioriza el
fleboextractor y con una ligadura se ajusta la vena a l.

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La safenoextraccin debe hacerse invertida y sin campana, en sentido

proximal a distal. Esto es para evitar lesiones linfticas y nerviosas y para lograr un resultado esttico mejor.
La tensin que se ejerce durante la extraccin debe ser firme y sostenida, no brusca porque puede cortarse la vena y quedar parte de sta en
el miembro.
La extraccin de la safena es el ltimo paso de la ciruga, ya que se
practica luego de haber tratado las colaterales y de haber efectuado el
vendaje correspondiente.

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El vendaje debe efectuarse correctamente ya que:
evita hematomas y dolor
asegura una deambulacin temprana
Adems, debe realizarse desde abajo hacia arriba.
Doctor
Derlin Marcio Juarez Muas
En este sentido, primero se colocan apsitos para proteger la planta y el dorso del pie, la cresta tibial y la cabeza del peron (a ese
nivel est presente el citico poplteo externo que puede generar parestesias molestas).
El vendaje debe ser armnico, gradual y acolchonado.

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Los pasos que deben seguirse son los siguientes:
- gasas sobre todas las incisiones practicadas
- apsitos en las zonas antes mencionadas
- venda de gasa de 20 cm de ancho, cuya finalidad es acomodar los
apsitos
- venda elstica con una presin de 25-30 mm Hg, en sentido doblemente oblicua, ascendente y descendente para que no se afloje

Cuando se efecta la fleboextraccin, el primer vendaje acolchado bloquea el canal safeno y evita hematomas.

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El cierre de la incisin premaleolar y de la inguinal se realiza mediante sutura intradrmica luego de controlar la hemostasia.
Safenectoma externa

En este caso, los pasos que deben seguirse son:

1 La incisin distal, tambin vertical, se realiza por detrs del ma-

loloDerlin
externo y luego de ligar
el cabo distal se hace
progresar el
Doctorfleboextractor
Marcio
Juarez
Muas
hasta el hueco poplteo, a nivel de la desembocadura de la safena en la vena popltea.

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PROACI

2 Se realiza una incisin horizontal de unos 2 cm a nivel del hueco poplteo.

3 Se diseca el tejido celular hasta llegar al desdoblamiento apo-

neurtico por donde transcurre la safena externa, la cual se diseca y se secciona entre pinzas.

Doctor
Derlin
Marcio
Muas
la ligadura del cabo
proximal o puntoJuarez
de transfi4 Se efecta
xin con hilo irreabsorbible y la exteriorizacin del fleboextractor por el cabo distal.
Luego siguen los mismos pasos que para la safenectoma interna.

Exresis de colaterales y comunicantes por microincisiones

Como en cualquier ciruga sobre el sistema superficial, para un buen resultado quirrgico es fundamental el marcado preoperatorio correcto de
todas las dilataciones varicosas, para evitar la persistencia de vrices.
Este aspecto adquiere trascendental importancia durante la exresis de
las colaterales y las comunicantes.

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En este caso los pasos que se han de seguir son los siguientes:

1 Se realiza la extraccin de todas las vrices por medio de mi-

croincisiones, de un tamao de 1 mm o menos, lo cual puede

practicarse por medio de una hoja de bistur n 11 o, preferentemente, con una aguja de puncin IM n 21 que asegura un
corte homogneo en toda su profundidad. Esta incisin debe
efectuarse junto a la marca de la vrice para no lesionarla.

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2 A continuacin, y por medio de agujas de croch adaptadas o

de un instrumental similar y con una diseccin suave, se engancha la vena varicosa y con maniobras delicadas se extrae por la
incisin.

DoctorSe toma
Derlin
Marcio Juarez Muas
entonces la vena con pinzas de Halstead o similares y
3

con una traccin suave se exterioriza lo ms posible. En este

momento puede seccionarse con tijera aunque por lo general la
misma traccin la corta.

Esta ciruga de las colaterales es aconsejable comenzarla de distal a

proximal para poder ir colocando el vendaje de abajo hacia arriba con
el fin de evitar hematomas importantes.

Doctor Derlin Marcio Juarez Muas