Cncer del ano

Dr. Octavio Gil

Cirujano del Hospital Italiano de Crdoba. Jefe de la Unidad de Trasplante Heptico. Miembro Correspondiente Nacional de la Academia
Argentina de Ciruga.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Prof. Valeria Bardi
Diseo didctico

Doctor
Derlin Marcio Juarez Mu
Introduccin
La incidencia del cncer del ano es muy baja y vara segn las distintas publicaciones. Representa del 1,5% al 5% de todas las neoplasias del colon y del recto.
Se presenta con mayor frecuencia luego de la quinta dcada de la
vida en el sexo femenino y se observa un aumento en la incidencia
en pacientes homosexuales pasivos. Asimismo, su aparicin es ms
comn en los portadores de enfermedades inflamatorias crnicas
(Crohn) y en aquellos con enfermedades anorrectales de larga evolucin como fstulas, hemorroides o condilomas. Tambin se describe
la relacin del cncer del ano con el papilomavirus, el herpes virus y
la irradiacin perineal.

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Ha existido cierta confusin entre los autores para definir las lesiones del canal y del margen anal. Teniendo en cuenta los distintos tipos de tumores y sus diferentes ubicaciones, as como la variabilidad
del pronstico de acuerdo con su localizacin y estirpe tumoral, creemos oportuno efectuar un anlisis de los aspectos controversiales.

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Objetivos
Conocer algunos conceptos de embriologa y anatoma
aplicables al cncer del ano.

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Efectuar una revisin histopatolgica de los tumores
del ano.
Establecer las pautas teraputicas.

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PROACI / Algoritmos diagnsticos y teraputicos

Red conceptual
Cncer del ano
Conceptos embriolgicos y anatmicos
Histologa de los tumores del ano

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Tratamiento

Tumores del canal anal de acuerdo con el tipo histolgico

Tratamiento de los tumores del margen anal
Pronstico

Conceptos embriolgicos y anatmicos

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El epitelio del aparato digestivo y sus derivados es de origen endodrmico, mientras que la capa muscular y el peritoneo provienen del
mesodermo. Del intestino posterior se origina el tercio distal del colon transverso, el descendente, sigmoides, recto y canal anal hasta la
lnea dentada. La porcin terminal del intestino posterior entra en la
cloaca, revestida de endodermo y contacta con el ectodermo superficial. Esta zona de unin se denomina membrana cloacal. A la sptima semana de vida intrauterina, el tabique urorrectal llega a la
membrana cloacal y forma la cua perineal; queda as dividido en
una membrana anterior o urogenital y otra posterior o anal. A la
octava semana esta membrana anal se deprime y se forma la fosa
anal o proctodeo; en la novena semana se rompe poniendo en comunicacin el recto con el exterior. Como consecuencia, la parte superior del conducto anal proviene del endodermo del intestino posterior posalantoideo y la parte inferior del ectodermo del proctodeo,
siendo la zona de transicin la lnea dentada.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

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El conducto anal se extiende desde el recto por arriba hasta la piel
perianal, tiene una longitud de 3 cm y est estrechamente relacionado con el msculo elevador el ano, por lo que desempea un papel
esencial en la continencia rectal. El conducto se encuentra colapsado por accin de los esfnteres y el orificio anal se presenta como
una hendidura en sentido anteroposterior.
Est relacionado por detrs con el cccix, a los lados con las fosas

isquioanales,
que contienen tejido
graso por donde discurren
los vaDoctor
Derlin
Marcio
Juarez
Mu
sos hemorroidales inferiores; por delante est en relacin con la cua perineal y la uretra membranosa en el hombre, o la cara posterior baja de la vagina en la mujer.

Cncer del ano

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El revestimiento del conducto anal se compone de una parte superior proveniente del endodermo del intestino posterior y otra cutnea inferior, originada en el ectodermo del proctodeo.
El lmite entre ambas est dado por la lnea de las vlvulas anales situadas a 2 cm del orificio del ano, llamada tambin lnea pectnea o
dentada, debido al aspecto de sierra. Por encima de cada vlvula se
encuentra una depresin o fosa conocida como seno o cripta de Morgagni, desde donde parten de 8 a 14 pliegues longitudinales llamados
columnas de Morgagni. Desde la lnea dentada hasta 6 a 12 mm por
arriba se encuentra la denominada zona de transicin o cloacognica.
Su nombre deriva del epitelio transicional que la reviste y puede presentar focos de epitelio escamoso y eventualmente melanocitos y clulas endocrinas. Hacia arriba se encuentra el epitelio columnar similar a la mucosa rectal mientras que, por debajo de la lnea dentada, se
halla un revestimiento cutneo (epitelio escamoso no queratinizante),
carente de glndulas y pelos. La mucosa toma un color rosa plido de
aspecto liso, tambin llamado anodermo o zona pectnea. Al llegar a la
regin externa o del orificio anal el revestimiento se hace grueso y adquiere las caractersticas de la piel (glndulas-pelos).

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De lo expuesto y teniendo presentes las diferencias embriolgicas
e histolgicas describimos en el ano (fig. 1):
canal anal
zona de transicin o de la lnea dentada
margen anal: que se extiende a la piel perianal 5 cm fuera
del orificio anal

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Fig. 1. Regin perianal. 1: canal anal; 2.: anodermo;
3: zona de transicin.

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PROACI / Algoritmos diagnsticos y teraputicos

En las criptas de Morgagni desembocan las glndulas anales cuyo

epitelio cilndrico estratificado puede dar origen a los adenocarcinomas del ano.
Otro tema de inters anatmico con relacin al cncer del ano es
la distribucin del drenaje linftico que se establece de la siguiente
manera:
pecten o anodermo y regin perianal: hacia los ganglios
inguinales
zona de transicin que sigue dos vas:
ascendente o indirecta que sigue los linfticos del
recto
directa o lateral que toma los vasos hemorroidales
medios e inferiores hacia los ganglios ilacos internos y obturadores
canal anal que drena por dos vas:
siguiendo los linfticos de la hemorroidal superior
y desde all a la mesentrica inferior
en forma lateral dirigindose al grupo ilaco interno y obturador

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Histologa de los tumores del ano

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De acuerdo con los conceptos de embriologa y anatoma, podemos clasificar los tumores del ano en:
Tumores del canal anal
Tumores epiteliales:
carcinoma espinocelular
carcinoma basaloide
carcinoma mucoepidermoide
adenocarcinoma
carcinoma indiferenciado
Tumores no epiteliales.
Melanoma maligno.
Tumores no clasificados.
Tumores secundarios.
Tumores del margen anal
Carcinoma espinocelular.
Carcinoma de clulas basales o basocelular.
Enfermedad de Bowen.
Enfermedad de Paget.

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Cncer del ano

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El trmino carcinoma espinocelular es sinnimo de epidermoide o

escamoso. Estos tumores pueden ser queratinizantes o no; al primer
tipo corresponden el 80% de los originados en el margen anal y menos del 50% de los que provienen del canal anal.
El carcinoma basaloide es tambin denominado cloacognico o
transicional, proviene de la zona de transicin y recuerda al carcinoma basal de la piel; constituye del 30 al 50% de los cnceres anales.

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Los adenocarcinomas pueden estar originados en la mucosa rectal
e invadir el canal anal, o provenir de las glndulas anales o del revestimiento de las fstulas.
Los tumores mucoepidermoides son raros y se caracterizan por estar formados por clulas espinosas que producen moco y queratina.

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Los cnceres del canal anal son ms frecuentes en la mujer, mientras que en el hombre predominan los del margen.
En una recopilacin de 26 casos que efectuamos con el profesor
Eduardo Moreno del Hospital San Roque de Crdoba observamos:
Tipo histolgico
Espinocelular
Basaloide
Adenocarcinoma
Melanoma
Total

N
18
4
3
1
26

%
70
15
11
4
100

Localizacin
Canal anal
Margen anal
Total

N
16
10
26

%
62
38
100

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El sexo predominante fue el femenino en 14 casos (54%) y la edad
promedio, de 67 aos. Las formas de presentacin fueron:
tumor
dolor
proctorragia
ulceracin
fstulas
hemorroides
adenomegalias inguinales

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PROACI / Algoritmos diagnsticos y teraputicos

Un objetivo siempre pretendido en el diagnstico es la deteccin

de casos en estadio temprano, lo cual puede lograrse si se sospecha
de toda lesin aparentemente benigna y se efecta el examen anatomopatolgico de cada pieza operatoria.
El grado de invasin se estudia mediante:

tacto rectal
Doctor Derlin
Marcio Juarez Mu
TAC abdominal y pelviana
Frente a la sospecha de un cncer del ano se debe investigar la
presencia de adenopatas inguinales.

Tratamiento

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Las lneas de tratamiento incluyen:
reseccin local
reseccin abdominoperineal
radioterapia:
externa

curso divididoMarcio Juarez Mu

Doctor Derlin
quimiorradioterapia o tratamiento combinado (preconizado por Nigro y col.).
La eleccin depender de la ubicacin del tumor, el grado de invasin, el tipo histolgico, la presencia de metstasis ganglionares o si
se trata de una recidiva tumoral luego de un tratamiento.

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Tumores del canal anal de acuerdo con
el tipo histolgico
Carcinoma espinocelular, basaloide o mucoepidermoide
a) La reseccin local tiene indicaciones muy limitadas. La
ms conveniente es la exresis de tejido residual en pacientes con tratamiento previo combinado.

Doctor b)Derlin
Marcio Juarez Mu
La utilizacin de la amputacin abdominoperineal se ha
visto reducida a la recidiva o a la falta de respuesta a las
otras instancias teraputicas.

Cncer del ano

225

c) La radioterapia aparece como alternativa de la amputacin abdominoperineal, mejorando sus resultados con la
ventaja de que ofrece la preservacin esfinteriana.
d) La quimiorradioterapia o tratamiento combinado, propuesto por Nigro desde 1974, cambi el manejo del cncer del ano. La quimioterapia potencia los efectos de la
radioterapia, sensibilizando su accin. El esquema teraputico se establece de la siguiente manera:
Irradiacin externa: 3.000 rads sobre el tumor primario y ganglios inguinales y pelvianos.
Quimioterapia sistmica: 5-fluorouracilo
mitomicina C.

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Algunas publicaciones informan los resultados del tratamiento combinado con desaparicin total de la lesin en el 70 al 100% de los casos.

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El gran nmero de remisiones completas logradas, as como la escasa morbilidad, convirtieron el tratamiento combinado en la primera eleccin teraputica.
Frente a las metstasis ganglionares inguinales, si stas aparecen en
forma sincrnica, la conducta es la quimiorradioterapia extendida a
la zona inguinal; cuando el compromiso es metacrnico el tratamiento consiste en el vaciamiento inguinal y la quimioterapia adyuvante.

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Adenocarcinoma
El tratamiento de eleccin es la reseccin local con exresis del
esfnter interno, cuando el tumor invade hasta la submucosa. Si la
penetracin es mayor, lo ms adecuado es la reseccin abdominoperineal. Un tratamiento coadyuvante con quimioterapia y radioterapia mejora el pronstico.

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Melanoma
En las lesiones pequeas debe preferirse la reseccin local, mientras que en los tumores mayores est indicada la operacin de Miles.

Tratamiento de los tumores del margen anal

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Carcinoma espinocelular
Cuando el tumor es diferenciado, se suele practicar la reseccin
local amplia. Cuando existen recidivas locales y aun metstasis gan-

226

PROACI / Algoritmos diagnsticos y teraputicos

glionares inguinales resulta ms favorable la re-reseccin local, a la

cual se suma la linfadenectoma inguinal. Si el tumor invade los esfnteres, la primera eleccin es el tratamiento de Nigro. En caso de
que ste fracase, debe efectuarse la reseccin abdominoperineal.
Carcinoma basocelular

Doctor
Derlin
Juarez
Mu
El tratamiento
de preferenciaMarcio
consiste en la reseccin
local. Si sta
no es exitosa debe intentarse la radioterapia externa. Slo si no se
obtienen buenos resultados con estas variantes se procede a la operacin de Miles.
Enfermedad de Bowen
El tratamiento es la reseccin local.

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Enfermedad de Paget
Su tratamiento depende de la presencia de cncer invasor o no; en
el primer caso est indicada la reseccin abdominoperineal. En cambio, si no hay carcinoma invasor, existen buenos resultados con la
reseccin local.

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Pronstico
Los factores que afectan el pronstico en forma negativa son:
presencia de metstasis ganglionares
presencia de metstasis a distancia
tumores del canal anal

tumores poco diferenciados

Doctor Derlin
Marcio Juarez Mu
Los tumores del margen anal, en general, tienen una supervivencia
mayor, con significacin estadstica, con respecto a los ubicados en
el canal anal.

Lecturas sugeridas

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Armando S, Azolas C, Cartes R, Perez G, Garrido R, Jensen C, Vergara J,
Orlandi L, Yaez M, Espinoza J, Derio L. Manejo multidisciplinario del cncer de ano. Rev Argent Coloproct 1995;7,1: 60-65.

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Benati M. Adelantos en el diagnstico y tratamiento del cncer de recto y

del ano, Relato oficial LXII Congreso Argentino de Ciruga N Extraordinario
1991;63:91.
Goligher J. Ciruga del ano, recto y colon, 2 ed. Barcelona: Salvat Editores,
1991.
Greenall M, Quan S, Stearns M, Urmacher C, De Coose J. Epidermoid cancer of the anal margin. Am J Surg 1985;149,95:101.

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Longo W, Vernava A, Wale T, Coplin M, Virgo K, Johnson F. Recurrent squamous cell carcinoma of the anal canal. Ann Surg 1994;220,1:40-49.
Nigro N. Multidisciplinary management of cancer of the anus. World J Surg
1987;11:446-451.
Schlag P, Hnerbein M. Anal cancer: Multimodal therapy. World J Surg 1995;
19:282-286.

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

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Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

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