Lezione 2

Malattie infettive

04/04/16

POLMONITI
Casoclinico:
Donnadi42annigiungeinProntoSoccorsoinstatoconfusionale,condoloreaddominalea
sinistraetosseconescreatomucoso;ilmaritoriferiscechelapazienteaffettadaasma
bronchiale,ipotiroidismoecolelitiasi.Lasignora,operaiainunalavanderiaindustriale,datre
giorninonsirecaalavoroperfebbre(Tmax37,8C)epeggioramentodellasma.
GliaccertamentiinPSrivelano:TC39,PAObuona,tachicardica,tachipnoica,assenzadirigor
nucalis(suggestivodimeningite,vieneevidenziatotramiteunamanovrachevieneeffettuatain
questocasoperlapresenzadistatoconfusionale);
lE.O.inoltreevidenzia:ipofonesimediobasalesinistraconridottomurmurevescicolareediffusa
dolorabilitaddominale.
Vengonoeseguitigliesamidilaboratoriochemostrano:unemocromoconleucocitosineutrofila,
lieveiponatriemia(sodiemia143mmol/L),transaminasileggermenteaumentate,lieve
innalzamentodellabilirubinatotaleeLDHaumentata.
LRXtoracemostra:ipodiafaniamediobasalesinistra,compatibileconunapolmonitelobare:si
vedeunpolmonepiuttostoimpegnatoconunatramainterstizialeabbondanteasinistraedun
impegnolobareimportante.Lecocardiogrammaneilimiti.
Vengonoeseguiti:
AntigeneurinarioS.pneumoniaeeLegionellapneumophila,concuisihasubitounadiagnosi,
sepositivi
Esamecolturaledellescreato
Anticorpiantilegionella,anticlamidiaedantimycoplasma
Emocolture
Sicercadiavereunospettroampioperfareunadiagnosi.
Siiniziaunaterapiaempiricaconbetalattamico(ceftriaxone)piunchinolonico(
levofloxacina).EssendoarrivatainPSdinotte,siavutouncertoritardonelladiagnosi,madopo
24orelantigeneurinariodilegionellarisultapositivo:aquestopuntosisospendeilceftriaxonee
siprocedelaterapiaconlevofloxacina.

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DefinizionidiPolmoniti
Definizioneanatomopatologica:infezionedeglialveoli,dellevieaereedistaliedell'interstizio
polmonare,conareediconsolidamentoparenchimaleealveolipienidimaterialeditipo
infiammatorio(globulirossi,globulibianchi,fibrina).Questocichevediamoaltavolo
autoptico.
Definizioneclinica:lapolmonitecaratterizzatadaunaseriedisegniesintomicomefebbre,
tosse,dolorepleuritico(sesihaunacompromissionedellapleura)conespettorato
mucoso/purulento/striatodisangueassociatiadopacitpolmonareall'RXtorace.
Ilpolmonenormaleliberodabatteriequestoperchcisonovarimeccanismididifesa:
Clearancenasale
Clearancetracheobronchiale
Clearancealveolare
BALT(BroncusAssociatedLymphoidTissues

):sitrattadiunaimmunitditipobronchiale;fa
partedelMALT(MucoseAssociatedLymphoidTissue)assiemealGALT(GutAssociated
LymphoidTissue).
Lapresenzadimalattiecroniche,didifettiimmunologiciinpazientiimmunocompromessipu
favorirelinsorgenzadiuninfezionepolmonare.
Comefannoquestedifeseadesserealterate?
Soppressionedelriflessodellatosse:adesempiopostanestesiaoinpazienticonundanno
cerebraleconconseguentesviluppodiunapolmoniteabingestiis,inquantoil
soggettononriesceadespettorarecichedeglutisce.Latosseunsintomomahaisuoi
latipositivi,inquantopermettel'espulsionedeibattericonlespettorato(coscomela
febbre,cheriducelamoltiplicazionebatterica).
Dannodell'apparatomucociliare:Sitrattadiundannomoltorilevante,causatogeneralmente
davirosi(anchesemplicemntedauninfluenza)
Alterazionedellafagocitosi:Lafagocitosiunimportantemeccanismosoprattuttonella
malattiapneumococcica,chepermettelopsonizzazionedeibatteri
Accumulodisecrezioni:Favoriscelareplicazioneditipobatterico

Lezione 2

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04/04/16

Classificazione
Classificazioneistopatologica
Inbaseallaprevalenzadeldannosipuparlaredi:

Polmonitealveolare
Polmoniteinterstizialeo
Polmonitealveolointerstiziale
Polmonitenecrotizzante.Lepolmonitiabingestis,adesempio,sonospessoditipo
necrotizzante:sivieneaformareunascessocuifapoiseguitounaemissione,attraversola
vomica,ditessutodistruttoepus,cheresiduainunlivelloidroaereoalivellopolmonare.

Classificazioneeziologica
Sipossonodistinguereforme:
Batteriche
Virali
Micotiche:dafunghi(rare).Rilevantisoprattuttoneisoggettiimmunodeficienti:lapi
importantelapolmonitedaPneumocystisJiroveci
Protozoarie
Elmintiche
Classificazioneepidemiologica

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CAP(CommunityAcquiredPneumonia)Possonoessere:
Tipiche:quadroclinicoevidente,dalpuntodivistaobbiettivocisonosegniesintomi
patognomoniciiqualiindicanochequelmalatohaunapolmonite.Prevale
linteressamentopolmonare,lobare.SonocausatesoprattuttodaS.pneumoniae,H.
influenzae(adessoperlopiscomparsagrazieallavaccinazioneefficacenegliultimiventi
annicontrolHaemophilus)
Atipiche:prevalelinteressamentobronchiale.Isegnisonomoltopocoevidenti,nonc
unaricchezzasemeiologica.SonocausatesoprattuttodaMycoplasmaPneumoniae,
ChlamydiaPneumoniaeChlamydiapsittaciedaltri.
HAP(HospitalAcquiredPneumonia)
VAP(VentilatorAssociatedPneumonia):polmoniteassociataallaventilazionemeccanica
HCAP(HealthCareAsociatedPneumonia):unapolmoniteintermediatraleCAPele
HAP,siverificainsoggettichenonsonoospedalizzatimachehannofrequenzadi
ospedali.unapolmonitecheinsorgeinsoggettiinRSA,chefrequentanoDH,trapiantati
oemodializzatiecosvia.RiconosconounaeziologiamoltosimilealleHAP.

Perleultimetreformedipolmonite(HAP,VAP,HCAP)sonoimportantilestrumentazioni
chirurgiche,ilpersonalesanitarioelacontaminazioneambientale.Sonopolmoniticausateda
PseudomonasAeruginosa,BacilliGram,LegionellaPneumophilaeS.Aureus.

CAP
Sidefiniscepolmoniteacquisitaincomunit
(CAP,CommunityAcquiredPneumonia)una
polmonitechesimanifestainunpazientenon
ospedalizzatooppurericoveratodamenodi48
72ore.
Epidemiologia
Lapolmonitecomunitariaoextraospedalieracolpisceleetestremedellavita:lincidenzapi
altaneibambinimoltopiccolieneglianziani.Questospiegaanchelimportanzadivaccinarei
moltopiccoliedimoltoanziani(>65anni),poichlaprincipaleformadiCAPquellada
pneumococco(ilcapitanodegliuominidimorte,ineffettieraunadellecausedimortalitpi
frequenteinepocapreantibiotica),

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Eziologia
Incircail25%deicasil'agente
eziologicononvieneidentificato,spesso
perchvienefattaunaterapia
antibioticachenegativizzalapresenza
delbatteredeterminandouna
patomorfosi,oilgermenonviene
cercato,olespettoratononviene
raccoltoinmanieracongrua,oancoralespettoratononconsentelafuoriuscitadelgerme,
isolabilesoloconBALadesempio.
GliagentieziologicidellaCAPsono:
S.pneumoniae(28%):nelpassatolapolmonitelobarefrancadapneumococcoerauna
polmonitefulminante,conmortalitelevata(1020%);
Chlamydiapneumoniae(12%);
Virus(8%);
Micoplasmapneumoniae(8%);
Haemophilusinfluenzae(4%):
LegionellaPneumophila(5%):malattiapiuttostograve,avoltamortale

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AllinternodelleCAPdistinguiamo:
Polmonitialveolari:essudatoericcacomponentecellulare;estensionelobareoafocolaio;
frequentecompromissionebronchiale.Eziologiaperlopibatterica:soprattuttositratta
polmonitidapneumococco(S.pneumoniae7090%,S.aureus15%,H.influenzae13%,
K.Pneumoniae1%)
Polmonitiinterstiziali:interstizioinfiltratodacospicuacomponentelinfocitaria.Eziologia
perlopivirale,daMycoplasmaoChlamydia.
Sintomi:

Eunamalattiasistemicaquindiavremosiasintomigeneralicheacaricodeivariapparati.
SintomiGenerali:
Febbreelevata
Brividi
SintomidelSNC:

Malditesta
Perditadell'appetito
Alterazionidell'umore
Statoconfusionale(espressionediconsiderevolegravitclinica,tipicodellalegionellosi).

Sintomidellacute:cianotica(daipossia),nelleformemoltogravi
Sintomicardiovascolari,soprattuttonelleformeaccompagnatedafocolaiosepsigeno
(tachicardia,ipotensione)
Sintomigastroenterici:nauseaevomito(pifrequentinellalegionella).Alivellodelfegato,
possiamoavereunalievecompromissione.

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Sintomiosteomuscolari:dolorimuscolariedossei
Sintomirespiratori:Tosseconespettorato,tachipnea,dolorepleuritico,emottisi

Diagnosi

Nelsoggettoimmunocompetenteabbiamodeisintomiassolutamenteaspecificicometosse,
espettorato,modificazionirespiratorieefebbrepercuilaprimacosadafareunemocromocon
laformulaleucocitaria(nelleformebatterichecunaleucocitosineutrofila),indicidiflogosie
funzionalitepatorenaleaccompagnatidaunRXtorace.

Esameobiettivo
Formealveolari:

Crepitiiallauscultazione
AccentuazionedelFVT
Ipofonesiedottusitallapercussione(rumoredicoscianellezoneessudatizie)
Soffiobronchiale(siauscultanelcasoincuicisiaunbroncopervioconattornoalveoli
pienidimaterialeinfiammatorio),rumoriumidieriduzionedelmurmurevescicolare

Formeinterstiziali:
Obiettivitspessonegativa:glialveolinonsonoripienidiessudato

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04/04/16

Esamidilaboratorio
Formealveolari:
Leucocitosineutrofila
VESedaltriindicidiflogosiaumentati
EGA:ipossiemianormo/ipo/ipercapnica
Formeinterstiziali:

Numerodileucocitinormaleodiminuito
VESneilimiti(nonsempre)oEGA:ipossiemiaipocapnica

POLMONITEPNEUMOCOCCICA
unadellepifrequentiformedipolmonite.Presentaclassicamentediverse
fasi:

Congestione:igermi,conlinalazione,
arrivanoaglialveolipiperiferici,inuna
partedefinitadelpolmone;abbiamoun
richiamodimaterialediessudazionecon
presenzadiGR,PMNecapillaricongesti.
EpatizzazionerossaSihaunaectasiadei
vasicapillarichedeterminapassaggiodi
PMN(perdiapedesi)ediGR.Glialveolisi
presentanoricchidibatterieglobulirossi,si
haedema,congestionemarcataedanche
In questa immagine si possono notare i 4 emorragie.Inquestafaseilsoggettohaun
stadi dal punto di vista istologico
espettoratorugginosodovutoalladigestione
dellemoglobina.
Epatizzazionegrigia(dopo2giorni):glialveoli,allesamemicroscopico,ricordanolaspetto
deilobuliepatici.Sihaunacongestionediminuita,presenzadiPMNefibrina.
Risoluzione(lafibrinavieneeliminatatramitefibrinolisi)ofibrosialveolare(cheresiduase
nonsiharisoluzione).

Lezione 2

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04/04/16

Caratteristichedellapolmonite
pneumococcica:
Esordiobrusco,taloraconbrividi
scuotenti

Questa radiografia del torace mostra il

convolgimento lobare della polmonite
pneumococcia

Dolorepleurico,undoloreinsede
sottomammaria(doloreriflessodella
pleurite)

Herpeslabialis(inpassatoaveva
importanza,testimonianzadiuna
transitoriamaefficacedeficienzadel
sistemaimmunitario)

Espettoratorugginoso

Batteriemia,chesirendeevidenteincircail60%deicasi.
Diagnosi:
Ladiagnosisieffettuamettendoinevidenza:
Diplococchilanceolati,Grampositivinellespettorato
Colturadellespettorato:risultapositivaincircail45%deipazienti
RicercadellAgurinariodellopneumococco(testrapido):haunasensibilitdel7090%eduna
specificitsuperioreal90%.

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04/04/16

LEGIONELLOSI
DenominataMalattiadeilegionaridopolariunionedellAmericanLegion(gruppodiveterani
delleguerredAmerica)pressoilBellevueStratfordHotel.Aseguitoditaleincontrosi
svilupparonodellepolmonitichenonrispondevanoallaterapiastandard,conpenicillinae
derivati;sembravaunamalattianuova,inrealtnelluglio1976fuisolatoquestogerme
intracellulare,laLegionellaPneumophila(chiamataconquestonomeproprioperilmotivodicui
sopra),controcuirisultaronoefficaciimacrolidi(cheagisconoallinternodellacellula).
LaLegionellosiunamalattiaubiquitaria,tipicamentesitrovanelleacque(condizionatorie
pozzi);si trasmette tramite aerosolizzazione o aspirazione di acqua contaminata da Legionella.
La legionellosi non una malattia a trasmissione inter-umana, pertanto non c' necessit di
isolamento del soggetto affetto; si sviluppa attraverso il vapore contaminata e soprattutto
nellacqua stagnante e nei punti di raffreddamento
(90-122F, che corrispondono a circa 20C).
Quadroclinico

Periododiincubazione:210giorni

Anamnesiaccurata

Possibilitdiformemoltolievicon
sieroconversioneasintomatica

Quadrogenerale:
Mialgie
Cefalea
Malessereprofondo
Letargia:talvoltaildisturbosipresentacomefortesonnolenza
Agitazione
Allucinazioni
Coma,nelleformepigravi
1. Quadroextrapolmonare:
Bradicardia
Diarreanel50%deimalati
Doloriaddominali
Nauseaevomito
Alteratefunzionalitepaticaerenale,nelleformepigravi
2. Quadropolmonare:
Tosseinizialmenteseccapoiproduttiva

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04/04/16

Emoftoe,possibile
Ipossiemia
Insufficienzarespiratoria
Versamentopleurico,possibile(50%)
Ascessi,possibili
Dispnea

Diagnosi:

Repertilaboratoristici:

Leucocitosi

Iponatriemia

Ipofosforemia

Aumentotransaminasi

AumentoCPK

Ematuria

Aumentocreatininemia

Batteriologia:

ColorazioneGram

Antigeneurinario(sensibilit90%,specificit99%).Rappresentailgoldstandard,
masieffettuasoloperL.pneumophiladitipo1.Ilrisultatosiottienein1ora.

Colturadellesecrezionirespiratorieedisolamento(metodiappropriati)

SondeDNAdausaresullesecrezioni(costose;sensibilit60%)

Ricercadianticorpiconfluorescenzadiretta(sensibilit3070%)
Sierologia:
Fluorescenzaindirettaperricercadeglianticorpi(specificit9095%).
Positivitseiltitolosuperiorea4voltedopo48settimane.

POLMONITIINTERSTIZIALI
Riconosconoiseguentiagentieziologici:
Batteri:Mycoplasmapneumoniae,Coxiellaburnetii,Chlamydiapsittaci,Chlamydia
pneumoniae
Virus:Virusrespiratoriosinciziale,Virusparainfluenzali1e3,Adenovirus,Virusinfluenzali,

Lezione 2

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04/04/16

Varicella(VZV),Virusdelmorbillo,Citomegalovirus(CMV)[gliultimi3determinanoleforme
pigravidipolmoniteinterstizialevirale].

Quadroanatomopatologico:
Cuninterstiziomoltoben
evidente,condanneggiamentodegli
pneumociti,infiltratoinfiammatorio,
edemaevolventeinfibrosie
congestione(questocispiegaperch
incorsodipolmoniteinterstiziale
abbiamounaipossiemiaipocapnica
inquantosonodanneggiatele
strutturedeputatealloscambio
alveolocapillare).Glialveoliinvece
sonoliberi.

Lamaggiorpartedellevoltelapolmoniteinterstizialeguariscesenzalasciartraccia.

POLMONITEDAMYCOPLASMAPNEUMONIAE(causadicircail20%ditutte
lepolmoniti)
laprincipalecausadipolmoniteatipicaprimaria(PAP,perchnonera
comelapolmonitepneumococcica).Letdimassimaincidenza
compresatrai5edi19anni(bambiniegiovaniadolescenti).Haun
periododiincubazionedi23settimane;lereinfezionisonocomuni(si
pensache,negliadolescenti,possoesserelacausascatenantediasma
bronchiale)elimmunizzazionenonduratura.
Quadroclinico:Nonsitrattadiunquadroclinicoparticolarmente
significativo.Allesordiosipossonopresentareunasinusiteounamiringite
(infiammazionedellamembranatimpanica).Sitrattadiunamalattia
benigna,cheguariscedasola,maisintomisonosproporzionatirispetto
allevidenzaobiettiva,moltobassa.
Cefalea,malessere,febbrenonelevata
Tossepocoproduttiva

Lezione 2

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04/04/16

Solo3individuisu10sviluppanolapolmonite
Wheezingedispnea(interessamentopolmonare)nonsonosintomifrequenti
Unasinusiteclinicamentesilentepuessereassociataallapolmonite
Isintomidelpazientesonosproporzionatirispettoalleevidenzeobiettive
AllRXtoracelapolmoniteinterstizialesi
manifestaconiltipicoaspettoavetro
smerigliato.Inparticolarenellimmagine
accantolimpegnointerstizialesievidenziaai
campipolmonaribasali

Ospedalizzazione
importantecapire
seunpaziente
affettoda
polmonitevada
ospedalizzatoo
meno.Esistonodei
criteridigravit:
CURB65
(studiare
anche
immagine)

Lezione 2

Malattie infettive

04/04/16

IlCURB65include,comecriteri:
Confusionedinuovainsorgenza
Urea>7mmol/LoBUN>19mg/dL
FR>30attiperminuto
PAS90mmHgoPAD60mmHg
Et>65anni
Inbasealpunteggio:
01:ospedalizzazionenonindicata;trattareilpazientecomeesterno
23:considerarelopportunitdiunabreveospedalizzazione;inalternativatrattareil
pazientecomeesterno,maeseguendofrequenticontrollidellesuecondizionicliniche
45:richiestoilricoverodelpaziente;pazientearischiochepotrebberichiedere
supportiinrepartoditerapiaintensiva.

PSI
(Pneumonia
Severity
Index): in base
al punteggio
accumulato
(vedi
immagine), i
pazienti affetti
da polmonite
vengono
stratificati in 5
classi di rischio
permortalit.

Physicianchoice:staalmedicovalutareinbaseallesueconoscenzeeabilitladecisionedi
ospedalizzareilpazienteomeno.

Lezione 2

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04/04/16

POLMONITEOSPEDALIERAEFORMEASSIMILABILI
HAP:Polmonitecontrattaduranteilricoveroinospedale.Abbiamo2casi:
Polmonitecheinsorge4872hdopoilricoveroconesclusionediquelleinfezionigiin
fasediincubazionealmomentodelricovero,
oppuredopo4872hdalladimissionedaunrepartoospedaliero
VAP:Anchequi2casi:
Polmoniteinsortadurantelaventilazionemeccanica
Polmonitecheinsorge4872hdopolintubazioneendotracheale
HCAP:Polmoniteassociataatrattamentisanitari.4casi:
Pazientiospedalizzati,peralmeno2giorni,nei3mesiprecedentilinfezione
Residentiincasadiriposooinrepartodilungodegenza
Terapiainfusionaleantibioticaadomicilio
Pazientimedicatiperferitaodializzatinei30giorniprecedentilinfezione.

HAP
Generalmentequestotipodipolmonitecaratterizzatodallacolonizzazione(ingenerelagente
pifrequentementecolonizzante,manonlunico,lMRSA[Methicillinresistant
StaphylococcusAureus]),dallaspirazioneequalchevoltasihaanchedalladiffusionepervia
ematogena.
Eziologia

IgermichepifrequentementeprovocanounaHAPsono:

Lezione 2

Malattie infettive

Enterobacteriaceae,chenel60%deicasisonoproduttoridiESBL(unalattamasi)
P.aeruginosa
Acinetobacter
MRSA
MSSA(MethicillinsusceptibleStaphylococcusAureus).
Fattoripredisponenti
Endogeni:
Et>60anni
Traumi
Malnutrizione
Malattieneuromuscolari
Immunosoppressione
Alterazionedellacoscienza
Diabete
Alcolismo
Esogeni:
Interventichirurgici
Terapie:antibiotici,antiacidi,cortisonici
Dispositivimedicochirurgici:tubi,sondininasogastrici,nebulizzatori
Circuitidiventilazione
Polveriambientali

Patogenesi:(vedereslide)

04/04/16

Lezione 2

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04/04/16

Mortalitemorbilit:
Lepolmonitiospedalierequellepigraveeconmaggioremortalit,informaintermediaabbiamo
leHCAPepoileCAP:questoperchilrischiodigermimultiresistentidecrescedaHAPaCAP.

TrattamentoCAP

Lezione 2

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04/04/16

Bisognainiziareunaterapiaempiricailprimapossibile.Idubbiamleticidelmedicosono:
Terapiadomiciliare/ospedalizzazione
Usoononusodiantibiotici
Antibioticiaspettroampio/aspettroristretto
NotasullusodiantibioticiperleHAP:Unrazionalepossibileperlaterapiaantibioticadelle
HAPquellodivederelostatodelpazientealmomentodellammissioneinospedaleedopole
prime48hoi5giornisuccessivi.Nelleprime48hiltrattamentoilmedesimodelleCAPpoich
igermiimplicatisonoStreptococcoPneumoniae,Haemophilus,S.Aureusecc;trascorsoquesto
periodo,bisognastareattentiperchcunapredominanzadibatteriMDR(multidrugresistant),
quindilaterapiacambia.

IltrattamentoempiricodelleCAPriportatanellaslidealato.

Letalit
Laletalitnelleformedomiciliarimoltobassa(<1%),cosachegiustificaunnonricoverodel
paziente.Nelleformeospedalizzatesiarrivaal15%,percentualechesaleal20%neipazienti
oltrei65anni.IsoggettiinUTI
hannounamortalitdel35%.
Ancheinbasealleziologia
ovviamentelaletalitcambia,
conpercentualiinferiorial2%
perbatteriqualiM.pneumoniae,
C.burnetiieC.psittaci,mache
salgonoal515%perH.
influenzae,L.pneumophila,S.pneumoniaeeC.pneumoniae,al30%perS.aureused
Enterobacteriaceae,finoadarrivareal60%perP.aeruginosa.

Lezione 2

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04/04/16

Studiosullamortalitnellapolmonitepneumococcica:EvansGainsfordcondusserouno
studionel1938aNewYorkdopolintroduzionedeisulfamidici.Lostudioprevedevaduegruppi:
adunosisomministravanosulfamidici,dicuipernonsiconoscevaancoralefficacia,allaltro
nonsidavanulla.Sipartivadaunamortalitperpolmonitepneumococcicadel30%(inet
preantibiotica);conisulfamidicilamortaliterascesaall8%,mentresenzatrattamentoeraparial
27%.

I2tipidivacciniutilizzatisono:
Ilvaccinopolisaccaridico23valente
(pneumovax)
Vaccinoinfluenzaleinattivato

Icasiincuisipreferisceutilizzareilprimo
piuttostochelaltrosonoriportatinellafotoa
lato.

FEBBRETIFOIDEESALMONELLOSI
Casoclinico:Donnadi57anniinterapiaconPPIchequindiriducel'aciditdellostomaco;sta
prendendocorticosteroidi,perun'artritereumatoideehaildiabetemellito.Riferiscerecente
consumodiinsalatacrudainunristorante.

Lezione 2

Malattie infettive

04/04/16

GiungeinProntoSoccorsoperchda7giornihafebbre(conunacmea39,5C)giunostato
confusionaledaalcuneore(teneteamente:statoconfusionale),doloriaddominali,tossestizzosa
(anchequestounparticolarenontrascurabile)eastenia.
Lesameobiettivoeleindaginidilaboratoriohannomostratounatemperaturadi39.5C,una
PA100/60mmHg(lievementeridottaperunapersonadi57anni),unaFC76bpm(cla
dissociazionepolsotemperatura,sebbeneabbia39difebbre[1ungradodiaumentodella
temperaturadovrebbecorrispondereaunaumentodellaFCdi10bpm]),inquestocasononha
unabradicardiaveramaunabradicardiarelativalatente.Vengonoriscontratirallentamento
psicomotorioeletargia,murmurevescicolareasproconpresenzadironchidiffusi,addome
meteoricoedolente,infossailiacasinistraungorgoglioileocecale,unamilzaaumentatadi
volumeemolle.Viunaleucopeniaconneutropeniaelinfocitosirelativa.Sembraquindiuna
malattiaditipovirale.HaunaVESelevataeunincrementotransaminasi.Vengonoeffettuatedelle
emocolture,nonunamaalmenotre,cherisultanopositiveperSalmonellatyphi.Adistanzadi
tempofacciamounasieroagglutinazionediWidalchemostral'antiO1/100.Siinizialaterapia
conciprofloxacina(Ciproxin)per14giorni.
Definizione
Lafebbretifoide(dalgrecomistupisco),notaanchecomeileotifooppuretifo
addominale,unamalattiainfettivaacaratteresetticemicoilcuiagenteresponsabileilbacillodi
Eberth,meglionotocomeSalmonellatyphi.Sicaratterizzaperfebbreelevata,leucopenia,
splenomegalia(molle,gliantichidicevanotumoremolledimilza)edisturbidelsensorio.La
patomorfosi(lamanieraincuisimanifesta)dellafebbretifoidemoltocambiatadopolavvento
dellaterapiaantibiotica.
Epidemiologia:
La malattia colpisce tutte le fasce det, con 17 milioni di casi allanno nel mondo e 17 000
decessi e appena 1000 in Italia (dato fine anni 90). La maggiore frequenza si ha in estate e in
autunno. In passato veniva data una semplice spiegazione: quando ancora non cera una divisione
tra acque luride e chiare, spesso i pozzi artesiani risultavano essere inquinati, poich d'estate,
quando le acque dei pozzi tendevano ad asciugarsi, la
fanghiglia restante, che era contaminata dal filone fognario,
veniva smossa dal secchio che tentava di raccogliere tutta
l'acqua possibile e quindi si raccoglieva materiale
contaminato da Salmonella Typhi.
IlbatteriodellaSalmonellacostituitoda:flagello,pili.una
capsula,ilcellwall,iribosomi,ilDNA.

Lezione 2

Malattie infettive

04/04/16

Daunpuntodivistaepidemiologicosvolgonounruolomoltoimportantenelmantenimentodella
diffusionedellamalattiaiportatoricronicisaniasintomatici(l15%deicasidiinfezionedi
TifooParatifo).
LaReservoirpresentealivellodellacolecisticheunastrutturacomunquevicinaall'intestino
eattraversoilcircoloenteroepaticoibatteripossonoinsidiarsiepoivenirerilasciaticonlabile
nellefeci.
Curiosit:TyphoidMary,erailsoprannomediMaryMallon,unacuocairlandesechesispostava
periodicamenteintuttalanazionecucinandoperipoverieibisognosi.Sividechedoveleiandava
acucinare,ibambinimorivano:infattiMaryeraunaportatricecronicasanadiSalmonellaTyphie
nelcorsodegliannisireseresponsabiledellinfezionedicentinaiaecentinaiadipersone.

Ladiffusionedellafebbretifoidedivideilmondoindueparti:cisonoareenelmondoadalto
rischio(SuddelMondo)eabassoomoderatorischio(Norddelmondo).
InItaliasiamoamenodi200casiallanno(datoattuale)

Lezione 2

Malattie infettive

04/04/16

Trasmissione
Lamalattiasiacquisisceattraversocibiche
sonocontaminatiperchmagarichicuocenon
haunigienedellemanimoltoaccurata.
Le4Fchefavorisconolatrasmissionesono:
foods,fingers,faecesandflies.

Infezione
Dopo aver ingerito cibi contaminati, le
tossine devono superare lazione battericida
dellacidit gastrica per colonizzare il tenue,
in effetti in presenza di una forte acidit il
germe viene distrutto. Quindi devono
coesistere: la viruenza del ceppo, lefficace
carica batterica e una bassa acidit gastrica
(la signora del caso infatti prendeva PPI).
Dallintestino il germe raggiunge i vasi
linfatici, i linfonodi mesenterici, segue il dotto toracico: in questo momento avremo la prima
batteriemia transitoria. Successivamente si avr una moltiplicazione nelle cellule di Kupffer del
fegato e anche nella milza e nel midollo osseo. Dal fegato attraverso la bile raggiunge la colecisti e
scatener una colecistite cronica, in cui il paziente sar in uno stato di portatore che pu eliminare
con le feci il batterio; quindi tramite la bile, vi sar una colonizzazione secondaria dellintestino
tenue con ulcerazione delle placche del Peyer (evento non immediato, dopo 15-20 gg), con diarrea
ed eventuali complicanze come emorragia e perforazione,con successiva eliminazione dei germi
col materiale fecale. Si pu fare diagnosi trovando il germe durante la batteriemia secondaria,
momento in cui abbiamo febbre e localizzazione del batterio presso altri organi come il rene, e la
diagnosi potr essere fatta con lemocoltura).

Lezione 2

Malattie infettive

04/04/16

Manifestazioni Cliniche
Una volta quando gli antichi osservavano la malattia in assenza di terapia antibiotica, erano riusciti
ad individuare quattro settenari. Durante il primo settenario, cio i primi 7 giorni, cera il
periodo di invasione con lemocoltura positiva. Il secondo e terzo settenario sono caratterizzati
da un periodo di localizzazione nei vari organi e apparati e la diagnosi si far con la sierodiagnosi
di Widal. Il quarto settenario il periodo di
defervescenza e la diagnosi si fa con la
coprocoltura. Ai giorni nostri invece vi la
patomorfosi cio il cambiamento della patologia
perch vi la somministrazione della terapia
antibiotica. Nel caso del Pronto Soccorso la
situazione un po emblematica, perch oggi le
persone non pensano pi al tifo e quindi i
pochissimi casi che si vedono di immigrati o per
qualche caso in remote aree in cui le condizioni
igieniche socio-sanitarie non sono delle migliori,
non sono di facile diagnosi. E importante trattare
il tifo perch una malattia potenzialmente
mortale. Nel terzo settenario infatti ci possono
essere delle complicanze che mettono a rischio la
vita delle persone. Nella febbre tifoide il polso
dissociato rispetto alla febbre. La febbre del primo
settenario che prende il nome di febbre a scalino
cio tende a salire ogni giorno sempre di pi, poi
abbiamo il secondo settenario in cui abbiamo il periodo della fase in cui la febbre si mantiene su
un livello subcontinuo. Il terzo settenario invece quello in cui la febbre pu avere dei caratteri
cosiddetti anfibolici (ampie oscillazioni senza mai giungere alla defervescenza) in questo caso
possono scaturire delle complicanze quale la tachicardia (per shock emorragico) e la melena.
Abbiamo poi il quarto settenario in cui la defervescenza avviene per lisi cio ogni giorno sempre
di meno e non per crisi (come per la malaria, in cui da 39-40-41 si passa a 36). In questo caso le
feci sono positive nella fase pi avanzata e lemocoltura tende ad essere positiva nella fase iniziale
e poi si negativizza.

Lezione 2

Malattie infettive

04/04/16

1 Settenario Periodo di invasione

Febbre, con incremento giornaliero graduale

a scalino, fino a 40 41C

Cute e mucose asciutte senza sudorazione

Tachicardia, cefalea, sensorio obnubilato:

progressione a stato tifoso

Epistassi

Visitando il malato si pu osservare una lingua a dardo; impaniata al centro, arrossata ai

margini e a punta, asciutta

Bradicardia relativa (dicotomia tra polso-temperatura)

Non abbiamo la diarrea, anzi la stitichezza pi frequente. Il maestro del prof. considerava
la diarrea solo un evento tardivo ma pu esserci anche inizialmente, ma molto pi
frequente la STIPSI. Gorgoglio ileo-cecale (sintomo aspecifico dovuto a presenza di
liquido misto a gas che si ottiene palpando il cieco a livello dellappendice), meteorismo,
dolenzia e dolorabilit nella fossa iliaca dx.

2 Settenario Periodo di stato

Febbre continua-subcontinua (40C)

Stato Tifoso: paziente sonnolento, sensorio depresso, stupore; raramente pu esserci il
delirio
Cute e mucose asciutte: lingua a dardo, ci possono essere ulcere nei pilastri tonsillari ma
molto raramente e sono noti come angina di Duguet
Addome pastoso
Lalvo diarroico
Splenomegalia molle
Roseole tifose : Sono maculo-papule ( 2-3 mm) rare nelladdome e nei fianchi, alla base

Lezione 2

Malattie infettive

04/04/16

del torace. E una capillarite embolica, se le schiacciamo con un vetrino trasparente

scompare, infatti una vasculite e non una lesione della cute. Ha alto valore diagnostico.
Bronchite

Foto roseole, roseole neonato e ulcere del Peyer che possono cadere successivamente a
infiammazione nel terzo settenario e possono andare incontro ad una necrosi e cadere , se cadono
possono rilasciare una sostanza e se c sotto il vaso questo sanguina comportando emorragia
quindi melena. Se queste ulcere sono molto profonde e ad interessamento della parete intestinale,
una volta cadute possono perforare lintestino e portare ad una peritonite. Queste sono le
complicanze che determinavano la mortalit nellera pre-antibiotica.
3 Settenario Periodo anfibolico

Curva termica fortemente remittente anche se non giunge alla defervescenza

Periodo del distacco delle escare con possibilit di complicanze (perforazione, peritonite,
enterorragia con melena)

L
4 Settenario Periodo di decremento

Defervescenza graduale per lisi cio progressiva

Graduale regressione e scomparsa della sintomatologia
Convalescenza pi o meno prolungata.

Oggi grazie allintroduzione della terapia antibiotica la classica suddivisione in settenari esiste pi
e si cerca di fa una diagnosi precoce.

Lezione 2

Malattie infettive

04/04/16

Complicanze
Perforazione intestinale con peritonite che
pu essere sia in forma acuta che in forma
subacuta. E subdola perch non una
peritonite
diffusa
ma
localizzata.
Ricordiamo che la peritonite dal punto di
vista semeiologico si riconosce con il segno
di Bloomberg, che sar positivo, inoltre il
malato presenter anche laddome teso, a tavola, impalpabile simile a quello dei
culturisti.
Raramente: encefalite, meningite, mielite, poli-radicolo-nevrite, epatite acuta, colecistite
acuta (molto pi spesso si presenta la colecistite cronica). Mentre miocardite, endocardite,
polmonite possono essere presenti come casi di complicanze di febbre tifoide che non sono
tempestivamente riconosciute e trattate.
Emorragia intestinale con melena

Diagnosi

Emocoltura: positiva soprattutto nel I

settenario, ha un valore diagnostico
assoluto. La positivit tende a decrescere
man mano che passiamo al II e III
settenario, cio man mano che la malattia
evolve. Pu essere associata anche ad una
mielocoltura che darebbe una positivit
maggiore ma un processo molto pi
invasivo.
Sierodiagnosi di Widal un test di
sieroagglutinazione. Adesso si utilizza un
ELISA sia verso antigeni-O (antigeni
batterici veri e propri) sia verso Antigene-H del flagiello ma questo ha una significativit
minore.
Anti-O: antigene somatico (significativit +++) sono positivi a partire dal 7 giorno
(durata 2-3 mesi)
Anti-H: antigene ciliare (significativit +) positivi a partire dal 10- 14 giorno (durata
anni)
Titoli significativi > 1:100 cambia a secondo dei laboratori

Lezione 2

Malattie infettive

04/04/16

N.B. Una positivit della sierodiagnosi di Widal (soprattutto per gli anti-H) in un paziente febbrile
che non ha un quadro clinico del tifo una pregressa vaccinazione.

Coprocoltura: positiva a partire dal III settenario. Non ha valore diagnostico ma serve
per valutare lo stato di portatore cronico, infatti una coprocoltura positiva un anno dopo
linfezione corrisponde allo stato di portatore;

Globuli bianchi: Leucopenia con granulocitopenia ed eosinopenia

VES lievemente aumentata

In era pre-antibiotica la febbre tifoide aveva una letalit

alta del 10-20% legata principalmente alle complicanze,
oggi la letalit bassissima e sarebbe opportuno
riconoscerla precocemente in modo da evitare il
sopraggiungere delle complicanze. Unadeguata terapia
porta rapidamente a guarigione, con defervescenza e
regressione della sintomatologia nellarco di pochi
giorni. La guarigione anatomica pi lenta, bisogna
quindi osservare il malato soprattutto se trattato
tardivamente in quanto le complicanze possono
svilupparsi nel paziente sfebbrato anche se trattato.
L
Terapia e profilassi
La terapia antibiotica prevede lutilizzo di:

Chinolonico

Ciprofloxacina 400mg x2 ev oppure 750mg

x2 os (Ciproxin)

Ceftriaxone 2g/die ev(Rocefin)

per un periodo di 14 giorni (oppure 10 giorni a

partire dalla scomparsa della febbre). Oltre alla
terapia necessario il riposo a letto e lisolamento,
perch il malato che non ricoverato in ospedale
deve rispettare le basilari norme igieniche
soprattutto delle mani (per evitare la tramissione
che pu essere quella delle 4F : Food, feces, flies e
finger). E necessaria una dieta priva di cibi duri o
di scorie che possono aumentare le ulcere del
Peyer causando perforazione.

Lezione 2

Malattie infettive

04/04/16

In alcuni casi consigliata anche la vaccinazione che :

Obbligatoria per alcune categorie di lavoratori (una volta lo era anche per gli operatori
sanitari)
Consigliata a chi si reca in aree endemiche

La segnalazione obbligatoria e va fatta anche nel solo sospetto diagnostico, cos come
lisolamento che pu essere sia ospedaliero che domiciliare e che deve durare fino alla completa
guarigione clinica (per guarigione clinica si intende la negativit di 3 coprocolture in 3 giorni
consecutivi, che servono a valutare la persistenza).

Lezione 2

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04/04/16

Salmonellosi minori
Sono delle Salmonellosi legate ai
cibi, che riconoscono vari serbatoi
che vanno dagli animali pi vicini
alluomo dal punto di vista
alimentare ad animali come uccelli e
tartarughe che sono pi esotici. Gli
elementi che possono raggiungere
luomo sono il latte non pastorizzato,
gli insaccati, le carni (pollame, carni
suine, bovine, ovine), uova, gelati,
cibo in scatola. E possibile che vi sia
anche un passaggio da uomo a uomo.
E importante porre lattenzione
soprattutto
nelle
donne
in
gravidanza, ricercando le salmonelle
soprattutto al termine dei 9 mesi, in
quanto una salmonellosi minore pu
portare problemi gravi al neonato. Le
Salmonellosi hanno unincubazione
breve. I sintomi sono dolori
addominali, nausea, vomito, febbre,
diarrea e cefalea.

Lezione 2

Malattie infettive

04/04/16

Diarrea Infettiva
Caso Clinico:
Uomo di 30 anni, che da 48 h riferisce nausea e vomito (tipico quadro da gastroenterite).
E necessario quando si fa l'anamnesi ad un paziente con diarrea indagare sul numero di scariche,
se si accompagnano o meno con dolore, se presente sangue o muco nelle feci. Si parla di diarrea
quando vi lemissione di feci e meteorismo quando non vi emissione di feci bens espulsione
di gas. Questo importante per valutare le diverse patologie, in quanto vi sono malattie come il
colera in cui vi una diarrea severa e costante tale da portare allutilizzo dei letti bucati cosicch il
malato non ha bisogno di alzarsi dal letto (letto del coleroso). Quindi nelle diarree infettive si
cerca di capire sempre quante sono le scariche e come sono le feci (liquide, con sangue, con
muco). La diarrea la risposta dellorganismo che cerca di liberarsi di germi, tossine e qualcosa di
estraneo. Ovviamente per la perdita di liquidi pu sfociare in qualcosa di pericoloso come lo
shock, ma da un punto di vista finalistico ha un fine benefico.
Da un giorno presenta alvo diarroico con 6 scariche di feci liquide sanguinolente senza emissioni
di muco.
La melena tipica di una patologia di tipo ulcerativo non di tipo infettivo, in cui il sangue
proviene dallo stomaco e ha tutto il tempo per essere digerito nellintestino. La melena ha un
odore sui generis, ed il passaggio dellemoglobina che viene progressivamente degradata in
ossiderina e in qualche modo assume il tipico dolore nerastro con lemissione di feci picee.
Ha febbre. Riferisce, inoltre, dolori addominali crampiformi e astenia.
Anamnesi: il paziente fa di professione l'autista e non ha patologie degne di nota. Nega recenti
viaggi all'estero e consumo di pesce crudo di recente. Frequenta abitualmente i fast-food. Alcuni
giorni prima aveva mangiato un hamburger in un bar, insalata e tiramis con un collega, il quale
adesso presenta gli stessi sintomi (cosa che fa pensare che il problema sia stato uno di quei cibi
che hanno mangiato insieme).
Cosa sarebbe giusto chiedere come analisi di laboratorio? Prima si valuta lemocromo; esami
ematochimici; indici di flogosi; esame chimico delle feci; coprocolture per Salmonella, Shigella,
E. coli, Yersinia, Campylobacter (in generale si dovrebbe cercare anche lo Staphiloccoco anche se
questa tossina in genere scaturisce con una diarrea immediata entro 6 ore e non nelle 48 ore
successive, comunque in questo caso non stata ricercata); esame parassitologico delle feci (che si
fa con 3 campioni diversi perch l'emissione dei batteri pu essere non continua ma ad intervalli);
si pu anche eseguire il tampone rettale. Lemocoltura non stata eseguita, anche se potrebbe
essere indicata in caso di sospetta Salmonellosi. Il Clostridium non stato ricercato in quanto non
si tratta di un paziente ospedalizzato.
Compare positivit per E.Coli. Si raccomanda un adeguato servizio igienico personale
soprattutto se non ospedalizzato.

Lezione 2

Malattie infettive

04/04/16

Definizione di DIARREE INFETTIVE:

Solitamente viene associata ad altre malattie di natura eziologica diversa ed comune a situazioni
sia di natura infettiva che non. Pu essere anche solo funzionale e non per forza organica, ed
dovuta ad unalterazione dei flussi elettrolitici allinterno dellintestino tenue e del colon (dovuta
soprattutto ad alterazione e perdita dei villi). Lintestino tenue pieno di acqua, se c un
malassorbimento dei cibi di natura infettiva o non infettiva, provoca lemissione della massa
fecale liquida che ha un transito accelerato e non viene riassorbita ma emessa come feci appunto
liquide . Possiamo concludere definendola cos:
La diarrea di per s non una
malattia, bens un sintomo comune
ad una o pi situazioni, organiche o
funzionali, di natura infettiva o non
infettiva, in cui si verifica
un'alterazione dei flussi idroelettrolitici a livello dell'intestino
tenue o del colon.
Si parla di diarrea in base alla presenza di una o pi delle seguenti manifestazioni:
Aumento del volume fecale giornaliero ( > 100-150 g/die)
Incremento della componente liquida fecale
Aumento del numero delle evacuazioni fecali giornaliere
Epidemiologia
Prendendo in considerazione le cause di morte nel mondo, si pu notare come ci siano Paesi
maggiormente colpiti, in particolare i Paesi in via di sviluppo hanno una elevata incidenza per
diarrea infantile (stesso livello della malaria). I morti sono tantissimi per diarrea in aree del mondo
quali India, Pakistan, quello che viene chiamato il Sud del mondo.
Nei paesi in via di sviluppo:

3-4 miliardi di episodi annui

1.5-2 milioni (nella slide il prof. ha scritto 5 mln) di morti annui (Nei bambini al di sotto i
5 anni di et)

Lezione 2

Malattie infettive

04/04/16

Nei paesi industrializzati: un sintomo importante. Se ne parlato molto in Europa 4 anni fa per
una infezione da E.Coli.

Incidenza inferiore solo alle malattie respiratorie acute

la causa pi comune di ricovero dei bambini in ospedale

Il bambino un tubo attorno al quale ci sono gli organi, basta anche solo una diarrea per
scompensarlo. Nei molto piccoli e nei molto vecchi, una diarrea un elemento importante a tal
punto da mettere a rischio la vita del paziente.
Agenti eziologici
Se analizziamo la frequenza degli agenti eziologici notiamo che la maggior parte degli episodi
diarroici sono malattie batteriche o protozoarie mentre le forme virali rappresentano una minima
parte pari al 30%.
Dal punto di vista eziologico abbiamo diarree batteriche, virali e protozoarie. Tra le batteriche ci
sono le Salmonelle. Esistono le Salmonelle maggiori Typhi e Paratyphi, tra le minori ricordiamo
quelle che prendono il nome della citt dove sono state isolate per la prima volta, Wien,
Manhattan e Roma. Sempre tra le batteriche annoveriamo le Shigelle, Y. Enterocolitica, E. Coli
patogeni, Campylobacter, Vibrioni (il pi importante quello colerico), Clostridium e i bacilli
Gram +. Alle nostre latitudini, i virus pi frequenti sono il Norovirus, il Rotavirus, lAdenovirus
e lAstrovirus. Tra i protozoi ricordiamo G. Lamblia e E. Histolytica (amebiasi).
Le gastroenteriti acute si trasmettono per via oro-fecale (per la trasmissione si parla delle 4F: flies,
fingers, food e feces), simile a quella del tifo. In queste infezioni si valuta la carica infettante,
lacidit dello stomaco e la velocit di attraversamento dello stomaco. La barriera gastrica
rappresenta un elemento importante di protezione per la malattia. In Africa una bevanda
lievemente alcolica e gassata come la birra, tende a conferire una buona protezione in quanto
impedisce il passaggio del germe allintestino tenue, zona che necessita di una certa carica
infettante variabile per ogni germe per essere attaccata. Questa carica minima infettante :
- bassa per Shigella, Giardia, E. Histolytica;
- intermedia per Campylobacter e Salmonella
- elevata per E.Coli e V. Cholerae (dieci alla ottava)

Una volta che vi stata linfezione si stabilisce una gastroenterite acuta in cui virulenza, carica
infettante e risposta dellospite giocano un ruolo favorevole o inibente lo svilupparsi della
gastroeneterite.

Lezione 2

Malattie infettive

04/04/16

I Meccanismi fisiopatologici alla base della diarrea infettiva sono 4:

- Produzione di tossine
- Enteroaderenza
- Invasione mucosale
- Infezione sistemica (Es. Febbre Tifoide,
dallintestino linfezione raggiunge i linfonodi e
successivamente le placche del Peyer)

Produzione di tossine
Che possono essere:

Tossine preformate da Bacillus cereus, Clostridium perfringens e Staphilococcus aureus

(si annida nelle creme e nelle maionesi e che infetta soprattutto nei grandi eventi come
feste, matrimoni...)

Enterotossine da Aeromonas species, E.Coli enterotossigenici, Vibrio cholerae (la cui

tossina blocca l'adenilciclasi, portando ad un mancato assorbimento di acqua).

Citotoxine da Clostridium difficile A e B, E.Coli O157:H7

Enteroaderenza
Di cui alcuni esempi sono rappresentati da:

Cryptosporidiosi (Cryptosporidium parvum), tipica malattia rara che si osserva nell'HIV e

nei pazienti immunodepressi, difficile da trattare tanto che il prof. ricorda che quando
lAIDS era incurabile, chi aveva la Cryptosporidiosi aveva gi una condanna a morte
terribile, in quanto avevano 20-30 scariche diarroiche con una perdita di peso spaventosa
(pazienti che passano da 120 kg a 70 kg). La migliore terapia per la Cryptosporidiosi
non acquisire il protozoo Cryptosporidium, il Cryptosporidium molto frequente, tuttavia
nel soggetto immunocompetente non determina alcuna patologia, nellimmunodeficiente la
pu determinare. Oggi nei malati di HIV, la Cryptosporidiosi non si vede pi, ma potrebbe
scatenarsi nei pazienti trapiantati.

Cyclospora species

Lezione 2

Malattie infettive

E.Coli enteroaderente e enteropatogenico

Elminti (verme solitario)

Giardia (Giardia lamblia)

04/04/16

Nell'immagine visibile un E.coli enteropatogenico al microscopio elettronico in cui c' aderenza

localizzata del battere alla mucosa intestinale e una locale disfunzione e distruzione del villo ed
una facilitazione della diarrea.

Invasione mucosale
Che pu essere:

Minima: Norwalk virus, Rotavirus, altri virus (i virus colpiscono soprattutto i bambini)
Variabile: Aeromonas sp., Campylobacter sp., Salmonella sp, Vibrio parahemolyticus

Severa: E.coli, enteroinvasivi, Entamoeba histolytica (da una diarrea mucopurulenta,

da linvasione a bottone di camicia dell80 cio la distruzione della parete intestinale),
Shigella species.

Gastroenterite acuta
E rappresentata da vomito e diarrea con intensit e durata diversa. Vi una forma
prevalentemente gastrica, con pi nausea e meno diarrea, e una forma prevalentemente diarroica,
con pi diarrea e meno nausea. E accompagnata da dolori addominali e febbre. Nelle forme pi
gravi c una disidratazione e uno squilibrio elettrolitico, quindi ipokaliemia e un disordine nella
dinamica cardiaca. I pi colpiti dalle gastroenteriti acute sono le persone molto giovani oppure
molto vecchie. Lincubazione pu andare da poche ore nelle forme enterotossiche ad alcuni giorni.
La quantit necessaria affinch si abbia l'insorgenza della patologia per il Vibrio Cholerae di
10^8. Molto pi bassa per la
Shigella, che di 10 o 10^2. Pi
bassa la carica e pi facilmente si
verifica l'infezione.

Lezione 2

Malattie infettive

04/04/16

Diagnosi: molto importante lANAMNESI accurata (Cosa hai mangiato? C stato un particolare
evento in questo periodo? Tossinfezione per le torte dei matrimoni o gelati o maionesi. Altre
persone hanno i tuoi stessi sintomi?)
Poi vengono analizzate macroscopicamente le feci analizzando la consistenza e la presenza di
sangue occulto. Si far anche lesame chimico analizzando leucociti, grassi, parassiti. Sar
fondamentale la coprocoltura e lesame parassitologico delle feci. Raramente si mettono in
evidenza i virus. Per valutare la presenza di vermi (Tenia Solitaria) le feci si valutano
macroscopicamente perch il verme formato di vari pezzi che si staccano progressivamente
quando vengono emessi e compaiono sulle feci. Bisogna inoltre valutare la funzionalit del
pancreas con le amilasi per valutare la capacit digestiva dellintestino. Se necessario, si pu fare
un esame endoscopico con prelievo bioptico e lesame radiologico per vedere se ci sono delle
lesioni.

Ricapitolando quindi liter diagnostico:

Anamnesi accurata

Esame macroscopica delle feci (se acquosa, se presente sangue, muco)

Esame microscopico delle feci (leucociti, grassi, parassiti)

Ricerca di sangue occulto

Esame microbiologico, i cui riscontri pi frequenti sono virus (Rotavirus, Norwalk,

Cytomegalovirus) e batteri (Salmonelle, Shigella, E.Coli, Cl. Difficile, Yersinia
Enterocolitica)

Esame parassitologico (Giardia, Entamoeba Histolytica, Cryptosporidium)

Coprocoltura per i batteri

Esame parassitologico delle feci

Esame radiologico: nel passato si tendeva ad usare precocemente nella diagnosi l'esame
radiologico, mentre oggi la risoluzione migliore si ha con l'endoscopia.

Endoscopia ed esame istologico

Esami biochimici

Esame delle feci

Lezione 2

Malattie infettive

04/04/16

L
Infezioni intestinali virali
Prendendo in considerazione due tipi di virus, i Virus Norwalk e i Rotavirus:
1.

Virus
Norwalk:
determina
epidemie tra gruppi; colpisce
soprattutto bambini ma anche
adulti; ha andamento stagionale,
in particolare nella stagione
invernale,
e
colpisce
prevalentemente le comunit
scolastiche, mentre nella stagione
estiva soprattutto i campeggi, le
navi da crociera e i villaggi
turistici.
2.
Rotavirus: determina infezioni
endemiche; colpisce SOLO i
bambini tra i 6 e i 24 mesi; ha
anch'esso andamento stagionale
con maggiore incidenza durante
l'inverno. La trasmissione avviene per via oro-fecale e richiede una bassa carica infettante.
La diarrea dovuta ad una riduzione dell'assorbimento di sali e acqua che nei casi pi
gravi pu portare allo scompenso idro-elettrolitico.
Dal punto di vista clinico le infezioni intestinali virali si
presentano con:

Esordio improvviso

Vomito e diarrea (feci di colore giallastro senza muco n

sangue)

Febbre moderata

In Italia dal 1997 al 2007, il numero di casi di Rotavirus diagnosticati cresciuto. Bisogna
comprendere se dovuto ad un reale aumento o per la migliore abilit del medico di
diagnosticarlo.

E. Coli
LE. Coli svolge il ruolo del leone nelle
diarree batteriche. Sono presenti varie specie:
1. Enteropatogeni (AEEC o EPEC):
producono enterotossine che infettano
soprattutto neonati e lattanti.
2. Enteroinvasivi (EIEC):
adulti e bambini.

infettano

Lezione 2

Malattie infettive

04/04/16

3. Enterotossici (ETEC): producono enterotossine (LT-ST) e sono tra i responsabili della

cosiddetta diarrea del viaggiatore.
4.

Enteroemorragici o Verocitotossigeni (EHEC o VTEC): il pi rappresentato l'

O157:H7 (responsabile del caso in Germania). Sono legati al consumo di carne bovina
cruda o poco cotta, acqua e latte.

Un tema affrontato sugli alimenti anche durante EXPO MILANO 2015 quello del FOOD
SAFETY e di FOOD SECURITY. Per FOOD SAFETY intendiamo come vengono preparati gli
alimenti e le materie prime a nostra disposizione mentre la FOOD SECURITY riguarda anche i
medici, in quanto affronta la contaminazione eventuale con patogeni. Quando parliamo di E. Coli
O157:H7 parliamo in parte di FOOD SAFETY, ma soprattutto di FOOD SECURITY. Gli animali
selvatici o di allevamento con le loro feci possono determinare una contaminazione del suolo e
delle acque superficiali che poi passando per piscine, invasi naturali, ortaggi, vegetali e germogli,
possono contaminare luomo. In questo caso si parla di FOOD SECURITY. Non da sottovalutare
per la FOOD SAFETY in quanto carne animale bovina tritata come gli hamburger potrebbero
anche subire un processo di preparazione non perfettamente congruo che pu determinare uno
stato di malattia nelluomo.

L'immagine presa dal NEJM. Ceppi di E. Coli in Germania (che stato il paese pi colpito) con
31 morti a fronte di 3000 casi, poi ci sono stati altri morti in Svezia, fortunatamente non ha
intaccato lItalia e il sud dellEuropa (Grecia, Spagna e Francia sono stati poco colpiti). La causa
di queste morti sono stati i germogli di soia: il battere entra per via intestinale, produce la tossina
che danneggia i globuli rossi e le cellule colpite danneggiano a loro volta i reni, causando la morte
attraverso IR.
Linfezione da ETEC 0175:H7 ha un andamento diverso a seconda delle tre fasce det. Quella tra
0 e 10 anni infatti la pi colpita, una buona parte asintomatica con modesta diarrea, diarrea

Lezione 2

Malattie infettive

04/04/16

sanguinolenta, e raramente con una forma

di anemia emolitica uremica o
piastrinopenia autoimmune, che pu
provocare la morte nelle et estreme della
vita (soprattutto nei giovani). Non era
colpita lampia fetta di popolazione che
andava dagli 11 ai 64 anni. L'epidemia di
ETEC O157:H7 in Germania stata un
po' diversa rispetto alle precedenti
proprio per la particolarit che i soggetti
maggiormente colpiti erano quelli dell'et
di mezzo cio tra 11 e 64 anni.

Campylobacter
Trasmissione: animale-uomo e uomo-uomo, quindi oro-fecale;
Periodo di incubazione di 3-5 giorni
Patogenesi: invasione della mucosa, che determina proliferazione a livello dellalamina con
infiltrati leucocitari ed eventuale passaggio ai linfonodi e/o in circolo, pu determinare per
lazione di una enterotossina una necrosi e il distacco degli enterociti;
Segni clinici: sono specifici e monomorfi, ad esempio diarrea acquosa, febbre, dolore addominale
violento, presenza di muco e sangue nelle feci.

Yersinia enterocolitica
E' responsabile del 2-3 % dei casi di enterite acuta dell'infanzia ed ha una maggiore frequenza nei
mesi invernali. Ha una manifestazione clinica diversa a seconda dell'et:
Bambini < 5 anni: gastroenterite acuta
Bambini > 5 anni e ragazzi: linfoadenite mesenterica
Adulti: eritema nodoso o monoartrite al ginocchio

Shigellosi
C' stata un'epidemia importante con la caduta dell'unione Sovietica nella met degli anni '90. La
trasmissione per via oro-fecale per contatto diretto attraverso le mani e la bocca, ma anche per
inquinamento di alimenti o di acque e per le condizioni di vita igienico sanitarie molto scarse in
quel periodo. L'habitat del batterio il grosso intestino e l'infezione limitata alla mucosa,
raramente interessa anche la sottomucosa.

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Patogenesi: dopo lingestione dei microrganismi abbiamo il superamento della barriera gastrica,
poi questi penetrano nella mucosa e si moltiplicano nella sottomucosa, con formazione di
microascessi, necrosi e ulcerazioni superficiali, determinando stravaso ematico (diarrea
emorragica) e formazione di pseudomembrane sulle zone ulcerate (forme gravi sono sostenute da
S. Dysenteriae e S. flexneri, meno gravi quelli da S. Sonnei). La trasmissione avviene sempre per
le 4F: flies, fingers, food e feces ma in questo caso aggiungiamo anche la w di water (acqua).

Salmonellosi
Patologia gi trattata. Si possono distinguere le salmonellosi maggiori (febbre tifoide o paratifo),
minori o enterocolitiche (non positive a emocoltura) e le salmonellosi di forma intermedia (S.
Typhimurium) che pu dare una a localizzazione extraintestinale.Qui si pu vedere
dinamicamente come negli Stati Uniti ci sia stato una diminuzione del numero di casi dagli anni
90 agli anni 2000.Sono riportate le diagnosi di laboratorio di Campylobacter, Salmonella e
Shigella ed visibile una pronunciata diminuzione delle Salmonelle.

Clostridium Difficile
Molto frequente soprattutto nei reparti ospedalieri. Con la maggiore capacit di mettere in
evidenza sia la Tossina A che la B del Clostridium Difficile, sempre pi spesso diagnosticato. Il
professore ricorda che quando era pi giovane e frequentava l'universit negli USA, negli anni 70,
ed era stata appena introdotta la clindamicina, antibiotico molto efficace contro i gram + aerobi e
anaerobi, che ha per come effetto collaterale la possibile alterazione della flora batterica che
porta allo sviluppo del batterio stesso, con sviluppo di colite pseudomembranosa con placche
giallo-biancastre, che nelle forme pi gravi progrediscono in megacolon tossico che pu essere
causa di morte. Il Clostridium Difficile possiede due tossine, la A e la B, che causano la necrosi.
La trasmissione nosocomiale in maniera oro-fecale: infatti presente negli ospedali. La
trasmissione pu avvenire attraverso le mani degli operatori sanitari, o per le superfici
contaminate, nelle residenze sanitarie assistite (reservoir). Le spore di Clostridium Difficile nelle
superfici possono resistere fino a 5 mesi.

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La patogenesi include:
1. lingestione delle spore, trasmesse attraverso le feci dei portatori e in alcuni luoghi
come gli ospedali, le residenze sanitarie assistite che possono essere luoghi privilegiati.
2.

La
germinazione
in
forma
vegetativa al livello dellintestino, questa
massa di batteri generalmente denominata
microbiota molto importante nel predire
determinate patologie, ci sono correnti di
pensieri che ci dicono che luso di
antibiotici porta ad una modificazione del
microbiota questo porta ad una
proliferazione di queste forme ingerite
ormai
vegetative,
portando
alla
produzione di pseudomembrane e alla
produzione di tossine A e B.

L'immagine mostra un preparato endoscopico, in cui sono visibili le macchie giallo-biancastre

cio le pseudomembrane, e un preparato autoptico
chirurgico, di un colon colpito da Clostridium difficile. Gli
antibiotici che predispongono di pi al Clostridium
Difficile Infection Disease sono la Clindamicina, la
Cefalosporina cio quelli che vengono ampiamente
utilizzati come antibiotici ad ampio spettro. I Sulfamidici,
le Tetracicline e il Cloramfenicolo sono meno comuni. Il
96% dei pazienti affetti da infezione da Clostridium
Difficile hanno ricevuto antibiotici entro 14 giorni
dallinizio della patologia e il 100% nei precedenti 3 mesi.
Il 20% dei pazienti ospedalizzati sono infetti da
Clostridium Difficile.

I fattori di rischio sono:

lesposizione ad anti microbici nei
precedenti 3 mesi
lesposizione a tutto ci che legato
allassistenza (health care)
infezione con ceppi di tossigeni
Clostridium Difficile in persone con una
et oltre i 64 anni
avere HIV, immunosoppressione, o
malattie che comportano una soppressione del sistema immunitario
essere stati in chemioterapia
avere una nutrizione tramite sondino

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aver subito un intervento chirurgico (in particolare del tratto gastro-enterico)

essere esposti ad una terapia con antiacidi
Con la terapia antibiotica, il paziente dopo la colonizzazione da parte del Clostridium Diffcile pu
non mutare la sua situazione e rimanere colonizzato o pu evolversi in paziente infetto.

Entamoeba histolytica
Infetta il 10% della popolazione mondiale (Negli Stati Uniti la percentuale scende di molto).Le
regioni coinvolte sono, in ordine di frequenza, il ceco, il colon ascendente, il retto e il sigma.
Determina delle ulcere definite a bottone da camicia,
perch caratterizzate da un collo stretto ed una cavit
pi larga. Pu dare formazione di ascessi in circa il
10% dei casi che si presenta con un tipico colore che
color cioccolato. Sono ematofagiche in quanto
mangiano dei globuli rossi e sono piuttosto grandi.

Giardia Lamblia
E una patologia difficile da
diagnosticare, i sintomi sono piuttosto
aspecifici e poco chiari. La Giardia
generalmente
provoca
modesta
perdita di peso (62%) (anche se
alcune volte si pu avere una perdita
di peso anche oltre i 10 Kg), dolori
crampiformi (61%), steatorrea cio
feci grasse (57%), flatulenza (35%),
vomito (29%), sanguinamento (26%),
febbre
(17%).
Osservando
il
passaggio della Giardia, definita
classicamente come un aquilone per
la forma simile riscontrata soprattutto nelle feci, si nota come il batterio si pu trovare come cisti
(nelle feci) o come trofozoiti (che sono presenti a livello del duodeno). Le cisti hanno la capacit
di sopravvivere a lungo (settimane o mesi) nell'acqua fredda e l'ingestione di cisti dormienti
innesca il ciclo di divisione asessuato formando appunto di forme replicative che ricordano gli
aquiloni.

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Cryptosporidium Parvum
Infetta molte specie animali. La durata varia dal grado di immunocompetenza. E' una di quelle
patologie che si vedevano molto frequentemente con l'AIDS. Negli adulti di normocompetenti
durer un certo numero di giorni e sar una diarrea limitata e autolimitata (solitamente dai 10 ai 14
giorni), mentre negli immunocompromessi (ovviamente dipendente dal grado di
immunocompromissione) avr una lunga durata e non pu essere trattata in quanto era una diarrea
molto grave, al punto da arrivare a dire che l'unico modo per curarla era non prendersela.

Diarrea del viaggiatore

L'E.Coli rappresenta la causa pi frequente.Altre cause sia di tipo batterico che virale possono
anche essere: Salmonella, Shigella, Campylobacter, Amebiasis, Cholera, Vibrio parahemolyticus,
Norwalk virus, altri. Molti soggetti sono infettati da pi patogeni. Alcuni di questi rientrano nella
cosiddetta Diarrea di Montezuma, che pu rappresentare una delle forme legate ai viaggi nei
paesi esotici.
Prevenzione:

Lavaggio delle mani ogni volta che si usa il WC e prima di toccare gli alimenti
Igiene ambienti dei gabinetti delle comunit
Norme di igiene ospedaliera (cruciale nei reparti di maternit, pediatrici e per
immaturi)
Formazione degli alimentaristi
Consumare le pietanze subito dopo la preparazione
Mantenere le pietanze a temperatura superiore a 63 C
Refrigerare le pietanze a temperatura di 2-4 C

Terapia:
Non presente terapia specifica per la diarrea, essendo questa un sintomo. Vengono tuttavia
utilizzati:

Farmaci assorbenti: Caolino

Resine a scambio ionico: Colestiramina
Oppioidi sintetici: Loperamide (aumenta l'attivit motoria segmentale e riduce
l'attivit propulsiva), oggi si tende a fare marcia indietro sulluso della
Loperamide, si tende a preferire le Resine a scambio ionico

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SimoneCirchettaeCristinaMadaudo