ACTUALIZACIN

Vrtigo
E. Garca-Albea Ristol
Seccin de Neurologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias.
Alcal de Henares. Madrid.

Introduccin
El popular trmino vrtigo es un vocablo polismico a nivel
coloquial, intercambiable con mareo y otros muchos, cuyo
contenido clnico puede resultar muy diverso (tabla 1). En
general, todo este amplio listado de expresiones a las que recurre el paciente para nombrar sus sntomas se refiere a 4
grandes categoras: trastornos paroxsticos, alteraciones de la
conciencia, distorsiones del esquema espacial o anomalas del
equilibrio.
En el lenguaje mdico, vrtigo es un trmino tcnico
preciso y se define como la ilusin de giro de un individuo en
cualquiera de sus ejes o del entorno circundante e indica una
disfuncin especfica del sistema vestibular. Corresponde al
explorador a travs de los instrumentos clnicos fundamentalmente la anamnesis y la exploracin clnica tratar de
discernir el carcter giratorio del mareo y deslindarlo de alteraciones de la conciencia (sncope, epilepsia), trastornos
psicolgicos (ansiedad, pnico), o trastornos del equilibrio
(tabla 2). En una segunda etapa se intentar determinar el
origen central o perifrico del vrtigo, y finalmente se indagar para conocer la etiologa del mismo que permita una teraputica.

PUNTOS CLAVE
Concepto. El vrtigo es un concepto polismico a
nivel popular (trastornos paroxsticos,
alteraciones de la conciencia, distorsiones del
esquema espacial, anomalas del equilibrio)
Vrgito, sensu stricto, es una ilusin de giro de un
individuo en cualquiera de sus ejes o del entorno
circundante, e indica una disfuncin especfica
del sistema vestibular.
Cuadro clnico diagnstico. La anamnesis es el
procedimiento cardinal para el diagnstico El
examen clnico, la exploracin neurolgica y el
uso de diversas pruebas complementarias nos
debe orientar a la localizacin y causa del vrtigo
La distincin entre vrtigos centrales y
perifricos, aunque til en la prctica clnica,
puede inducir a confusin.
Etiologa. Los vrtigos fisiolgicos, las
enfermedades vasculares del tronco cerebral, la
jaqueca de tipo basilar, la edad, el sndrome de
Arnold-Chiari, los tumores, la neuronitis vestibular,
el vrtigo epilptico, la esclerosis mltiple, las
enfermedades sistmicas, reunen elementos
clnicos que nos permiten el diagnstico y la
orientacin del tratamiento.
Tratamiento. Los tratamientos farmacolgicos
(sedantes labernticos y antiemticos), diversas
maniobras fsicas (ejercicios labernticos) y, en
casos graves, los tratamientos quirrgicos
permiten aliviar el vrtigo.

Historia clnica
Anamnesis
La anamnesis es el procedimiento cardinal para aclarar el
proceso que sufre el paciente, y tratar, en primer lugar, de
eliminar la ambigedad de sus expresiones, y precisar en lo
posible los elementos del cuadro. Es obvio que facilita la
anamnesis una buena capacidad de autoobservacin y descripcin por parte del paciente no siempre posible. En el
caso de que los datos espontneos del paciente sean precarios
debe dirigirse el interrogatorio hacia el carcter giratorio, o
no, de los sntomas. Muchos pacientes refieren su vrtigo
como un impulso mantenido hacia un lado o hacia el suelo;
o es el suelo el que se eleva. Puede ser til evocar ilusiones
de movimiento del vrtigo fisiolgico, como el girar repeti73

damente sobre s mismo o tras montar en norias de feria. Incluso puede ser de utilidad que advierta la direccin del giro.
Las nuseas, vmitos y las alteraciones vegetativas sudor, palidez suelen cortejar el vrtigo verdadero. Si describe alteraciones no propiamente giratorias debe tratar de detallar la turbidez mental, sensacin de desmayo o flojedad
generalizada ms propio de los presncopes o sncopes que
suponen una disminucin global de la perfusin cerebral con
inadecuada aportacin de substratos (oxgeno, glucosa), y cuyas implicaciones clnicas son en todo distintas al vrtigo.
Debe conocerse el perfil temporal de los sntomas: la forma
de comienzo sbito, lento, el carcter episdico o crnico de
los sntomas (est siempre mareado?, ocurren de forma paroxstica?) (fig. 1). En este caso debern determinarse las cirMedicine 2004; 9(23): 1503-1511

1503

ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (I)

TABLA 1

Expresiones verbales que se utilizan de forma sinnima a mareo

Aire

Crisis

Angustia

Desequilibrio

Privacin
Shock

Ataque

Desmayo

Soponcio

Cada

Desvanecimiento

Sopor

Catalepsia

Embotamiento

Telele

Colapso

Epilepsia

Vahdo

Congoja

Inseguridad

Vrtigo

Conmocin

Patats

cunstancias desencadenantes del episodio (movimientos de

cuello, cambios posturales, paso al ortostatismo, esfuerzo,
tos, hambre, dolor). La historia debe obtener la eventual presencia de sntomas asociados que faciliten una localizacin en
el sistema nervioso y de la causa del sndrome, tales como
sordera, acfenos, diplopa, disartria, sntomas sensitivos o
defectos motores. La coexistencia de vrtigo con drop-attacks,
acorchamiento perioral y trastornos visuales sugerir insuficiencia vertebrobasilar si ocurren en personas aosas con
factores de riesgo arterioesclertico. En personas jvenes,
esos mismos sntomas seguidos de cefaleas apuntan hacia una
jaqueca basilar. La presencia de alteraciones de conciencia o
el carcter recurrente o estereotipado de los sntomas puede
revelar un desorden comicial. Debe incorporarse a la historia un exhaustivo listado de los productos farmacolgicos ingeridos (aminoglucsidos, difenilhidantona) o de los txicos
(alcohol, en primer lugar) que hayan podido tener contacto
con el enfermo.

Examen clnico
Todo paciente que aqueje mareos se someter a una exploracin general, neurolgica, otolgica y psiquitrica.
Exploracin general
Conviene centrarla en el sistema cardiovascular. A los pacientes con sntomas que sugieren presncope o sncope se les
debe medir la tensin arterial y el pulso en decbito, tras el
paso al ortostatismo, y dos minutos despus (hipotensiones
retardadas). En caso necesario puede completarse con el examen de la tensin arterial en la mesa basculante (tilt test) o diversas pruebas especializadas de valoracin del sistema nervioso vegetativo (pruebas pupilares, farmacolgicas, etc.). En
los casos en que el sncope se desencadene con el esfuerzo, las
pruebas deben orientarse a la deteccin de patologa cardaca
(estenosis artica, miocardiopata obstructiva), o bien alteraciones centrales (sndrome de Shy-Drager) o perifricas (neuropata autonmica). El anlisis del ritmo cardaco descartar
o confirmar bloqueos de la conduccin (sndrome de StokesAdams) que pueden cursar silentes. En casos seleccionados
puede completarse con una monitorizacin Holter-electrocardiograma (ECG) de 24 horas. El examen del rbol vascular del paciente puede revelar soplos carotdeos, hipersensibilidad del seno carotdeo o lesiones obstructivas perifricas. El
estasis venoso en miembros inferiores sugiere una dificultad
en el retorno venoso facilitador del sncope.
1504

Medicine 2004; 9(23): 1503-1511

TABLA 2
Exploracin neurolgica
Diversidad clnica del
Valorar la integridad del sistema
mareo
nervioso, particularmente de los
Vrtigo giratorio (vestibular)
sistemas que intervienen de forPerifrico
ma integrada en el equilibrio (sisCinetosis
temas visual, vestibular y propioNeuronitis vestibular
ceptivo). El examen mental
Sndrome de Mnire
permitir detectar alteraciones
Laberintitis aguda
cognitivas como afasias, apraxias
Vrtigo posicional
y agnosias que indiquen lesin foApopleja laberntica
cal, multifocal o difusa (tumores,
Intoxicaciones
infartos nicos y mltiples). El
Tumores peasco
origen epilptico de muchos
Otitis
mareos se sospecha por el perfil
Central
temporal del episodio y la presenIsquemia vertebrobasilar
cia de defectos focales antes, duEsclerosis mltiple
rante y despus de las crisis. La
Jaqueca basilar
exploracin de los nervios craneVrtigo paroxstico infancia
ales debe ser sistemtica. El exaTumores del ngulo
pontocerebeloso
men de la agudeza y la campimetra visual nos informar de
Sncope
eventuales defectos de refraccin
Cardaco
Arritmias cardacas
o campimtricos que impidan una
Isquemia miocrdica
buena referenciacin espacial. El
Estenosis artica
examen funduscpico podr desVascular
cubrir un edema de papila o alteEnfermedad de Shy-Drager
raciones vasculares indicadoras
Hipotensin ortosttica
de una hipertensin arterial de
secundaria
larga evolucin. La motilidad
Neuropata autonmica
ocular puede estar alterada por
Retencin venosa
disfunciones vestbulo-oculares o
Anemia
internucleares (oftalmoplejas inSensibilidad del seno
carotdeo
ternucleares) en lesiones intrnsecas del tronco cerebral. La detecInestabilidad
cin de un nistagmo es un momento
Enfermedades neurolgicas
crucial en la exploracin del vrtigo.
Mltiples defectos
sensoriales
Ms an, el vrtigo no es ms que
Alteraciones cerebelosas
la manifestacin subjetiva de un
Alteraciones del tronco
nistagmo. Las caractersticas de
Intoxicaciones
las batidas, la ritmicidad, la conAlteraciones cordn posterior
dicin uni o binocular, la direcNeuropatas
cin, su relacin con la oclusin
Inseguridad
de los prpados, pueden apuntar
sobre el sistema vestibular afecto,
Ansiedad
y el carcter central o perifrico
Neurosis
Signos de pnico e
del vrtigo (tabla 3). Tan slo exhiperventilacin
cepcionalmente, el estudio puede
Neurosis de angustia
completarse con pruebas calriAgorafobia
cas, rotatorias o una nistagmografa. De mayor inters es la realizacin de pruebas clnicas
vestibulares bien acreditadas desde el siglo pasado: la exploracin de la marcha, ya sea espontnea o facilitada (tndem) que revele una marcha con pulsiones hacia uno u otro
lado. La estacin, prueba de Romberg (empeoramiento con
los ojos cerrados), la desviacin de los dedos ndices, el nistagmo de la postura (prueba de la plomada de Barr) indicarn una asimetra en la disfuncin vestibular. En los vrtigos posturales puede intentarse el desencadenamiento del
74

VRTIGO

Mareo - vrtigo
Comienzo sbito

S (A)

No, crnico
Episdico?

No, constante

Existen sntomas auditivos?

Existen sntomas auditivos?

S (B)

No

S (E)

Es posicional?

S (C)

No

Se asocia con desmayo?

No (D)

S (F)

que corresponda a una lesin perifrica u otolgica. En lesiones retrococleares se ha mostrado til el
estudio de las latencias de los potenciales evocados auditivos. La ausencia del reflejo corneal puede
revelar un tumor en el ngulo
pontocerebeloso. La exploracin
de las funciones cerebelosas completar el estudio del sistema vestibular. El balance muscular y los
reflejos clnico-musculares (osteotendinosos, profundos) nos informarn sobre el sistema motor. Finalmente, el estudio selectivo de
los distintos tipos de sensibilidad
indicar una eventual causa de
inestabilidad por alteracin de la
sensibilidad profunda (tabes, neuropata txica, deficiencia de vitamina B12).

No (G)

Evaluacin psiquitrica
Todo paciente que aqueje vrtigo y que la anamnesis y la exploracin no apunten hacia un vrtigo en sentido estricto, debe ser
evaluado psicolgicamente para
determinar una posible crisis de
ansiedad. La presencia de insomnio, pnico, hiperventilacin,
trastornos vegetativos de todo tipo o fobias, debe obligar a
la realizacin de escalas especficas como la Escala de Hamilton de ansiedad, o incluso solicitar una evaluacin psiquitrica.

Fig. 1. Algoritmo diagnstico del paciente con mareo. A: vrtigo de esfuerzo, laberintitis, isquemia o hemorragia del odo interno. B: otitis o mastoiditis, enfermedad de Mnire, neurinoma del acstico. C: vrtigo posicional benigno, osteofitosis cervical (raro). D: frmacos, hiperventilacin, traumatismo cervical, jaqueca.
E: neurinoma del acstico, otros tumores del ngulo pontocerebeloso. F: insuficiencia vertebrobasilar, enfermedad cardaca, arterioesclerosis carotdea, hipersensibilidad del seno carotdeo. G: ansiedad, hipertensin arterial, anemia, diabetes.

vrtigo tras el paso abrupto de la posicin sentada a la tumbada con la cabeza girada 45 y en hiperextensin de tambin 45.
Exploracin otolgica
La evaluacin auditiva es otro paso importante en la valoracin de un vrtigo, y puede obligar a derivar al paciente a
un estudio especializado por un servicio de Otorrinolaringologa. En general, un audiograma patolgico as como
una ausencia o asimetra del reflejo estapedial es probable

TABLA 3

Criterios diferenciales entre vrtigo central y vrtigo perifrico

Sntomas y signos
Calidad

Perifrico
Giro de objetos

Central
Inestabilidad

Intensidad

Severa

Leve o inexistente

Comienzo

Sbito

Insidioso

Sntomas acompaantes

Nuseas, vmitos

No

Tinnitus

Frecuente

Raro

Pruebas calricas

No reactivo

Normal

Direccin del nistagmo

Horizontal

Multidireccional o rotatorio

Posicin de la cabeza

Relacin

No relacin

Maniobras posiciones
(latencia aparicin)

2-40 segundos

No latencia

Maniobras posicionales
(duracin)

< 30 segundos

> 30 segundos

Maniobras posicionales
(fatigabilidad)

Nistagmo desaparece
tras repeticin

No desaparece

75

Pruebas complementarias
Tras la exploracin general, neurolgica, otolgica y psiquitrica, y de acuerdo con el contenido clnico del caso, el
estudio se completar con las determinaciones adicionales
bioqumicas, hematolgicas o de imagen pertinentes (tabla
4). La resonancia magntica (RM) ha logrado mejorar de
forma significativa la identificacin de patologa estructural
en la fosa craneana posterior.

Diagnstico diferencial
Es tradicional la clasificacin de los vrtigos en centrales y
perifricos, pero existe una cierta confusin al respecto. Para
el otlogo, el lmite se establece en el rgano sensorial perifrico (laberinto) categorizando como central la lesin del
nervio estatoacstico. Para el neurlogo, la lesin de dicho
nervio, situado fuera del tronco cerebral, se considera perifrica. Por otro lado, muchos pacientes con lesiones en el
ngulo pontocerebeloso que se originan en el octavo nervio craneal pueden lesionar el tronco cerebral y determinar sintomatologa de origen intraaxial, central. Existen
adems mltiples causas sistmicas que pueden afectar
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1505

ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (I)

TABLA 4

Pruebas diagnsticas en un
paciente con vrtigo
(de acuerdo con el
contenido clnico del caso)
Hematologa y bioqumica
sangunea
Hemograma completo,
velocidad de sedimentacin
Glucemia basal y curva de
glucemia
Funcin tiroidea
Serologa
Calcio, fsforo, urea, creatinina,
colesterol
Exploraciones radiolgicas
(y de imagen)
Placa anteroposterior de
crneo con visualizacin de
senos y peascos
Tomografa computarizada
Arteriografa cerebral
Resonancia magntica
Exploraciones opcionales
Electroencefalograma
Pruebas calricas
Audiometra
Velocidad de conduccin
nerviosa
Electrocardiograma
Test psicolgicos
Screen txico
Gasometra
Puncin lumbar

simultneamente las estructuras

vestibulares centrales y perifricas.

Vrtigos fisiolgicos
Resultan de un disbalance entre
los sistemas implicados en mantener el equilibrio (visual, vestibular
y propioceptivo).
La cinetosis ocurre cuando una
hiperestimulacin vestibular se
acompaa de una cierta estabilidad visual como ocurre en los trayectos tortuosos en automvil,
norias, barcos, etc. Los nios y
ciertas personas tienen una mayor
sensibilidad congnita a tal hiperestimulacin. El entrenamiento
y los sedantes labernticos pueden
hacer desaparecer la cinetosis. En
otras ocasiones el disbalance es
inverso, con oferta visual de ejes
constantemente cambiantes y, por
otro lado, estabilidad laberntica y
propioceptiva, como ocurre tras la
visualizacin de imgenes en los
cines estereoscpicos. Asimismo, la prdida de referencias visuales estables (plano horizontal)
es el origen del vrtigo de las alturas.

Enfermedades vasculares del tronco cerebral

El tronco cerebral, donde se asientan los ncleos vestibulares y sus vas de conexin, est irrigado por el sistema vertebrobasilar. Las lesiones obstructivas de las arterias vertebrales, del tronco basilar o de sus ramas, dan lugar de forma
transitoria o definitiva a una gran variedad de sndromes de
acuerdo con la topografa afecta. El copioso nmero de epnimos conocidos como hemiplejas alternas en que se asocia
la afectacin de un ncleo de un par craneal del lado de la lesin y una parlisis o defecto sensitivo contralateral, tiene un
inters ms acadmico que prctico. Los diferentes patrones
de irrigacin anatmica del tronco cerebral y la variable riqueza de las suplencias colaterales determinan que la obstruccin de una arteria concreta rara vez genere un sndrome constante. No es infrecuente que las manifestaciones
clnicas sean bilaterales. Los sntomas y signos de la insuficiencia vascular incluyen prdidas de visin global o de distribucin hemicmpica, diplopa, debilidad o franca parlisis,
disartria, acorchamiento peribucal, ataxia, drop-attacks, o defectos cruzados (por ejemplo, debilidad o hipoestesia facial y
del hemicuerpo contralateral). Esta amplia constelacin de
sntomas puede, o no, acompaarse de vrtigo. Por otro
lado, el vrtigo puede ser la nica manifestacin de una in1506

Medicine 2004; 9(23): 1503-1511

Fig. 2. Varn de 76 aos

con episodios transitorios y recurrentes. Cuadro
brusco de hemiparesia
izquierda. La resonancia
magntica muestra infarto bulbopontino derecho.

suficiencia vertebrobasilar, siendo en este caso el diagnstico

muy difcil (fig. 2). La prdida sbita de agudeza auditiva
acompaada de vrtigo puede ser debida a la isquemia del laberinto por obstruccin (generalmente artertica) de la arteria auditiva interna. Existen, sin embargo, dos sndromes relativamente comunes y de contenido constante en los que el
vrtigo suele ser protagonista, el sndrome de Wallenberg y
el sndrome bulbo-protuberancial lateral.
Sndrome de Wallenberg
El sndrome de Wallenberg (o sndrome bulbar lateral) suele
ser causado por obstruccin de la arteria cerebelosa posteroinferior o de la arteria vertebral homolateral. La lesin isqumica afecta los ncleos vestibulares inferior y medial.
Adems de vrtigo (generalmente rotatorio), el paciente sufre hipo, inestabilidad, nistagmo hacia el lado opuesto a la lesin que puede invertirse con el cierre de los prpados, hipoestesia (al dolor y la temperatura) facial homolateral y del
hemicuerpo contrario y un signo de Horner homolateral.
Las pruebas de imagen (tomografa computarizada [TC] y
RM) pueden ser normales o mostrar una imagen hipodensa
o de baja seal en la zona dorsolateral del bulbo. El tratamiento debe ser orientado al vrtigo, la antiagregacin plaquetaria y la rehabilitacin de los eventuales defectos residuales.
Sndrome bulbo-protuberancial lateral
El sndrome bulbo-protuberancial lateral es ms raro que el anterior y ocurre por oclusin de la arteria cerebelosa anteroinferior. Existe dao coclear y vestibular y el nistagmo es
frecuente, de amplias batidas, predominio hacia el lado contralateral, y se expresa por un vrtigo, con frecuencia intenso. Se identifica prdida de audicin homolateral (que nos
permite diferenciarlo del sndrome de Wallenberg). Asimismo se observa debilidad facial homolateral y prdida de la
sensibilidad para el dolor y la temperatura de distribucin
contralateral. Las pruebas de imagen (ms sensible la RM)
pueden evidenciar una zona de menor seal en la regin protuberancial dorsolateral y en el cerebelo. La angiografa suele revelar una obstruccin de la arteria vertebral homolateral. El tratamiento no difiere del sndrome de Wallenberg.
76

VRTIGO

Isquemia vertebrobasilar
El vrtigo es el sntoma transitorio ms frecuente en la isquemia vertebrobasilar. En una serie de pacientes que posteriormente desarrollaron el sndrome de Wallenberg, el vrtigo acompa a otros sntomas en 17 de 36 casos, y fue el
sntoma aislado en 7 casos. Es de inters sealar que en estos
casos el infarto cerebral ocurra en las primeras tres semanas1. Los episodios de vrtigo que permanecen durante ms
de 6 semanas rara vez son secundarios a enfermedad oclusiva arterial cerebral.
Infarto cerebeloso
De mayor importancia es el diagnstico precoz del infarto (y
el hematoma) cerebeloso que no rara vez evoca un vrtigo
perifrico. Rubinstein ha presentado 7 casos de infarto cerebeloso que se confundieron con vrtigos perifricos2. El cuadro suele comenzar con un vrtigo que se hace progresivo en
unos das y se acompaa de nuseas y vmitos. Se asocia a
nistagmo con la fase rpida hacia el lado de la lesin (contrario a la vestibulopata perifrica). La TC y la RM permiten
una rpida identificacin de la lesin y de las eventuales graves complicaciones (hidrocefalia aguda) del edema de un infarto cerebeloso. La angiografa de troncos supraarticos
puede identificar el estado del rbol arterial. El doppler
transcraneal, junto a los datos de la historia clnica, permite
el diagnstico en el 76% de pacientes con vrtigo central3.

TABLA 5

Criterios de definicin de jaqueca basilar

A. Al menos dos ataques que cumplan los criterios B,C y D
B. Aura sin debilidad motora, con al menos dos de los siguientes y del todo
reversibles sntomas:
1. Disartria
2. Vrtigo
3. Tinnitus
4. Hipoacusia
5. Diplopa
6. Sntomas visuales simultneos en ambos campos temporales y nasales de
ambos ojos
7. Ataxia
8. Disminucin del nivel de consciencia
9. Parestesias simultneas bilaterales
C. Al menos uno de los siguientes:
1. Al menos uno de los sntomas del aura se desarrolla gradualmente en un
tiempo igual o superior a 5 minutos, y /o los diferentes sntomas del aura se
suceden de forma sucesiva en un tiempo igual o superior a 5 minutos
2. Los sntomas del aura duran entre 5 y 60 minutos
3. La cefalea ocurre durante el aura o aparece con un intervalo menor de 60 minutos
D. No puede ser atribuido a otro trastorno4

Hemorragia cerebelosa
La hemorragia cerebelosa suele manifestarse de forma
abrupta con vrtigo, vmitos, cefalea intensa, rigidez de
nuca, parlisis facial, parlisis de la mirada conjugada, ataxia
truncal y pupilas pequeas y reactivas. La TC nos evidenciar una lesin hiperdensa en el tejido cerebeloso con distorsin del cuarto ventrculo y compresin del tronco cerebral.
Tambin identificar una hidrocefalia cuyo drenaje puede
ser urgente.

aceptando como definitiva la implicacin aislada de arteria

basilar) que se exponen en la tabla 5.
El vrtigo paroxstico benigno de la infancia ha sido considerado un equivalente jaquecoso de jaqueca de tipo basilar que se
manifiesta en la infancia. Consiste en la aparicin brusca de
ataques de vrtigo durante los primeros 4 aos de vida. La
frecuencia flucta entre varios ataques al da y uno cada varios meses. La duracin es inferior al minuto y suelen acompaarse de sudores y vmitos. Rara vez la duracin es de horas, pudiendo despertar al paciente durante la noche. La
exploracin durante la crisis puede revelar un nistagmo o un
tortcolis espasmdico. En los escasos nios en los que se explor la funcin vestibular, sta fue anormal en la mayora.
Los antecedentes familiares de jaqueca son altos.

Jaqueca de tipo basilar

Edad

Bickerstaff describi en 1961 una variante de jaqueca que se

acompaaba de sntomas deficitarios como vrtigo, ataxia,
disartria o tinnitus, que atribua a una disfuncin de las estructuras de la fosa posterior, y que denomin jaqueca de la
arteria basilar. De comienzo en la juventud, es comn que
los episodios se inicien con turbidez visual bilateral y escotomas centelleantes, seguidos de vrtigo y ataxia que suele encamar al paciente. Pueden aparecer acfenos, disartria, acorchamiento bilateral de manos y/o perioral. Las nuseas y los
vmitos pueden ser muy intensos, duraderos y postrar al paciente. Pasados 30-60 minutos (y no rara vez durante horas
o das) los sntomas decrecen y dan paso a la cefalea. sta
suele ser nucal, intensa y permanece durante el resto del da.
Otros sntomas descritos son los sncopes, incluso prdida
permanente de la conciencia (coma jaquecoso) o arritmias
cardacas. La exploracin durante el ataque demuestra un
nistagmo.
La International Headache Society ha acordado en el ao
2004 los criterios de definicin de jaqueca tipo basilar (no

La prdida del equilibrio asociada a la edad posiblemente dependa de defectos sensoriales mltiples (visin, sensibilidad profunda) asociados a problemas musculares y osteoarticulares. La degeneracin vestibular senil o presbivrtigo,
atribuida a la prdida fisiolgica con la edad de clulas sensoriales y neuronas vestibulares, parece ser de trascendencia
mnima.

77

Sndrome de Arnold-Chiari
El sndrome de Arnold-Chiari indica herniacin congnita
de amgdalas cerebelosas asociado a descenso mayor o menor
del tronco cerebral y ocasionalmente cavidad siringomilica.
Si el sndrome se desarrolla en la infancia se expresa habitualmente por hidrocefalia y otros trastornos disrficos. En
general, el comienzo de los sntomas suele retrasarse a la
edad adulta. En una revisin de 49 casos de sndrome de Arnold-Chiari, el 63% mostraba nistagmo. ste ocurre en el
Medicine 2004; 9(23): 1503-1511

1507

ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (I)

Fig. 3. Mujer de 46 aos.

Cefalea y vrtigos con
las maniobras de Valsalva. La resonancia magntica revela ArnoldChiari, hidrocefalia y
siringomielia cervical.

Fig. 4. Mujer de 38 aos.

Hipoacusia progresiva y
vrtigo. Neurinoma del
VIII par izquierdo.

plano vertical (down beat nistagmus) y se corresponde con oscilopsia en esa direccin5. La cefalea tusgena es comn. La
ciruga descompresiva de la fosa posterior o la implantacin
de vlvulas derivativas puede aliviar los sntomas (fig. 3).

Tumores
Los tumores del hueso temporal y los tumores del glomus
suelen invadir el rgano terminal y manifestarse a travs de
un sndrome perifrico con vrtigo verdadero y prdida de
agudeza auditiva.
Neurinoma del acstico
El neurinoma del acstico es el tumor ms frecuente del ngulo pontocerebeloso. Suele nacer en la porcin vestibular
del octavo par craneal y es un tumor benigno originado en
las clulas de Schwann. Los sntomas de comienzo son hipoacusia, tinnitus y sensacin de plenitud auricular. Menos de
un 10% comienzan con inestabilidad o franco vrtigo y, por
lo comn, esto sucede cuando son pequeos y estn situados
en la zona intracanalicular del hueso temporal, cerca del
poro acstico interno. En su crecimiento agranda el canal,
comprime la porcin acstica del VIII par craneal, el nervio
facial, el nervio trigmino, el tronco cerebral y el cerebelo
(fig. 4). En el curso de la enfermedad un tercio de los pacientes presentan vrtigo y un 50% aquejan inestabilidad en
la marcha. La sensacin vertiginosa es constante y rara vez
ocurre de forma paroxstica como la enfermedad de Mnire. A todo paciente con vrtigo y prdida de audicin se le
debe explorar cuidadosamente el reflejo corneal y realizarle
una RM que permita una buena visualizacin del ngulo
pontocerebeloso. Ocasionalmente, el neurinoma forma parte de la neurofibromatosis de von Recklinghausen pudiendo
ser bilateral y aparecer en la infancia.
Otros
El meningioma (fig. 5), el colesteatoma y el aneurisma pueden situarse en la cisterna pontocerebelosa y remedar, en
parte, la clnica del neurinoma. Otros tumores primarios o
metastticos del sistema nervioso central capaces de producir vrtigo se localizan en el tronco cerebral y en el cerebelo
1508

Medicine 2004; 9(23): 1503-1511

Fig. 5. Mujer de 66 aos.

Hipoacusia e inestabilidad. Meningioma del
ngulo pontocerebeloso
derecho.

Fig. 6. Varn de 68 aos

con oscilopsia, inestabilidad y temblor. La tomografa computarizada
mostr tumor metastsico en hemisferio cerebeloso derecho.

(fig. 6). En la hipertensin intracraneal, adems de los episodios de amaurosis fugax debidos al edema de papila, con menor frecuencia puede haber episodios vertiginosos por estasis laberntico (fig. 7).
78

VRTIGO

Esclerosis mltiple

Fig. 7. Varn de 55 aos

con cefaleas paroxsticas, vrtigos, edema y
turbidez visual. Quiste
coloide del III ventrculo.

Neuronitis vestibular
Es un proceso benigno y relativamente frecuente, de instauracin brusca y curso subagudo, caracterizado por vrtigo intenso acompaado de nuseas y vmitos. El vrtigo no
guarda relacin con movimientos o posturas de la cabeza.
Suele aparecer una semana despus de un proceso vrico y
es caracterstica la ausencia de sntomas auditivos. La duracin es variable, de uno a seis meses, con tendencia progresiva a la mejora, aunque no es raro algn rebrote ocasional
aunque de menor intensidad que el episodio inicial. El vrtigo puede desencadenarse con los cambios posturales. La
exploracin otolgica y neurolgica es normal a excepcin
de un nistagmo rtmico, de amplias batidas que se acenta
cuando la mirada se dirige hacia el lado sano. Las pruebas
vestibulares muestran una hipoexcitabilidad en el lado enfermo.
Para algunos autores no existe diferencia entre la laberintitis aguda y la neuronitis vestibular, y se piensa que es
debido a una disfuncin inflamatoria del ventrculo, el sculo y los canales semicirculares. Otros tratan de unificar los trminos en vestibulopata perifrica aguda (o recurrente). La mayora piensan que se trata de una neuropata
craneal con asociacin ms o menos clnica de otros pares craneales6.

Vrtigo epilptico
En 1951, Penfield y Kristiansen describieron la presencia de
vrtigo ictal en 9 pacientes de una serie de 222 epilpticos.
ste poda aparecer como una crisis parcial simple, formar
parte de una crisis parcial compleja o preceder, como aura
epilptica, una crisis generalizada7. Estos autores distinguan
entre la sensacin imprecisa de turbidez mental y las ilusiones de movimiento rotatorio (epilepsia tornado). La localizacin cortical de este tipo de epilepsia se ha situado en el
lbulo frontal, corteza motora, regin insular, perirrolndica y perisilviana, y particularmente en la regin temporoparietooccipital.
79

La esclerosis mltiple (EM) es una enfermedad que se caracteriza por el desarrollo de reas placas de inflamacin y
desmielinizacin en la sustancia blanca del sistema nervioso
central que posteriormente evolucionan a la cicatrizacin
atroglial (esclerosis). Es una enfermedad de etiologa no
aclarada aunque se acepta una base autoinmune, si bien el
antgeno se desconoce, posiblemente desencadenada por un
virus, y que ocurre en pacientes susceptibles genticamente.
Es una enfermedad crnica que comienza en la mayora de
los casos en la tercera dcada, y representa la primera causa
no traumtica de minusvala de origen neurolgico en personas jvenes. Puede cursar en brotes y remisiones (ms o
menos completas y con secuelas acumulativas), o evolucionar
de forma progresiva hacia la invalidez y la muerte. La incidencia es variable de acuerdo con la latitud geogrfica (5-30
por cien mil habitantes y ao) y prevalencia alta (12-50 por
cada cien mil habitantes).
La clnica es muy variable, dependiendo de la distribucin y tamao de las placas. Algunos sntomas como la afasia
o las crisis convulsivas son raras, y otros como la oftalmopleja internuclear y el vrtigo son comunes a lo largo de la enfermedad.
Al comienzo de la enfermedad (primer brote) el sntoma
ms frecuente es la paresia en miembros inferiores (40%) y
el vrtigo tan slo el 5%. Una vez establecida la enfermedad
la frecuencia de pacientes que han sufrido vrtigo asciende
al 20%. La sordera, sin embargo, es rara. La oscilopsia es
comn y expresa una alteracin en la movilidad ocular muy
tpica de la EM, la oftalmopleja internuclear. sta ocurre
por afectacin uni o bilateral del fascculo longitudinal posterior, el cual contacta los centros de la mirada conjugada
pontina con el ncleo del tercer par contralateral. Existe un
nistagmo del ojo abductor (disociado) con paresia del ojo
adductor. La adduccin se logra, sin embargo, con la convergencia.
No existe ningn marcador especfico para el diagnstico de la EM, que contine siendo fundamentalmente clnico. La diseminacin espacial y temporal de las lesiones demostradas por la clnica, el laboratorio y las tcnicas de
imagen (fig. 8) y la ausencia de un diagnstico alternativo
representan las claves diagnsticas. La combinacin de los
distintos datos permitir el diagnstico de EM posible, probable o definitiva. A pesar de los esperanzados intentos de
tratamiento con diversos mediadores inmunolgicos, la terapia actual sigue siendo sintomtica.

Enfermedades degenerativas
Algunas degeneraciones del sistema nervioso central pueden
causar sntomas otolgicos y vestibulares. Las ataxias hereditarias pueden sumar a la degeneracin cerebelosa la afectacin de otros sistemas espinocerebelosos y de las estructuras
pontinas (fig. 9). En ocasiones se asocian anomalas cocleovestibulares. Aunque la mayora sufren inestabilidad, algunos
sufren vrtigo verdadero.
Medicine 2004; 9(23): 1503-1511

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ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (I)

A

Fig. 8. Mujer de 43 aos con vrtigo central. Mltiples placas de desmielinizacin en el tronco cerebral (A) y en
los hemisferios cerebrales (B).

Las neuropatas hereditarias se ordenan por el cuadro clnico, el error gentico o el defecto metablico. La neuropata
sensorial hereditaria, la atrofia muscular peroneal, la enfermedad de Refsum, la xerodermia pigmentosa o el sndrome de
Cokayne pueden acompaarse de sndromes otovestibulares
de tipo central. La retinitis pigmentosa puede acompaarse de
sntomas cocleares y vestibulares (sndrome de Usher).

Causas sistmicas de vrtigo

En esta categora incluimos como ms destacados los vrtigos causados por frmacos y drogas y por la diabetes.
Los anticonvulsivantes (barbitricos, fenitona, etosuximida, carbamazepina), hipnticos (diazepam, clordiazepam,
flurazepam), antihipertensivos y analgsicos ejercen su accin txica vestibular tanto a nivel central como perifrico.
El vrtigo, junto con la ataxia y los trastornos psquicos, es
sntoma tpico de la intoxicacin alcohlica aguda. Los niveles de alcoholemia se relacionan bien con la presencia de nistagmo, por lo que en algunos pases se utiliza como criterio
legal de ingesta alcohlica excesiva. Los salicilatos, la quinina y sus derivados, y los aminoglucsidos (estreptomicina,
kanamicina, tobramicina, amikacina, gentamicina) son frmacos txicos a nivel vestibular y coclear.
El vrtigo es comn en los pacientes diabticos, derivado
ms de cambios vasculares o por hipoglucemia. Se sabe que
la pared de los capilares del utrculo y sculo est engrosada
en los diabticos.

Tratamiento
Obviamente en aquellos casos en
que sea factible deber tratarse la
enfermedad subyacente al vrtigo
(exresis de tumores, shunt endolinftico en la enfermedad de
Mnire, etc.). El tratamiento
precoz con esteroides parece acortar el perodo sintomtico en la
vestibulopata perifrica aguda
aunque no existe evidencia sobre su
utilidad. Adems de la accin antiinflamatoria e inmunodepresora,
parece existir una accin directa
sobre los receptores de los ncleos
vestibulares.

Tratamiento sintomtico
El tratamiento sintomtico del vrtigo se lleva a cabo
con los llamados sedantes labernticos, aunque el mecanismo
de accin se desconoce la mayora de las veces8. La identificacin de diversos neurotransmisores en el circuito que conecta el laberinto con los ncleos oculomotores (bsicamente el glutamato, la acetilcolina, el GABA y la
noradrenalina) est permitiendo el desarrollo de diversas
molculas antivertiginosas. En la tabla 6 se ofrece una lista
de los principales y la dosis media recomendada. Muchos de
estos agentes pueden darse en combinacin. Todos ellos

TABLA 6

Tratamiento medicamentoso del vrtigo

Categora

Dosis

Antihistamnicos
Meclizina

25-50 mg 3 veces/da

Ciclizina

50 mg 1-3 veces/da

Dymenhydrinato

50 mg 1-3 veces/da

Prometazina

25-500 mg 3 veces/da

Flunarizina

5 mg 1 vez/da (por la noche)

Betahistina

8 mg 1-3 veces/da

Anticolinrgicos
Escopolamina tabletas

0,45-0,50 mg 1-2 veces/da

Escopolamina parches transdrmicos

1 parche 1-2 veces/da

Simpaticomimticos
Efedrina

25 mg 1 vez/da

Antiemticos
Trimetobenzamida

250 mg 1-2 veces/da (PO)

200 mg 1-2 veces/da (supositorio)

Fig. 9. Varn de 70 aos.

Ataxia hereditaria y progresiva. Nistagmo. La
resonancia magntica
muestra atrofia cerebelosa.

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Medicine 2004; 9(23): 1503-1511

Sulpirida

50-100 mg 3 veces/da

Prometazina

25-50 mg 1 vez/da

Proclorperazina

5-10 mg 1-3 veces/da

Tietilperazina

6,5 mg 3 veces/da

Tranquilizantes
Diazepam

5-10 mg 1-3 veces /da

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VRTIGO

han demostrado de forma experimental la reduccin del nistagmo y de la hipersensibilidad al movimiento. Existen pocos estudios controlados sobre la eficacia de la medicacin
contra el vrtigo en las distintas entidades. Los anticolinrgicos inhiben los receptores muscarnicos y facilitan la tolerancia al movimiento. Los parches de escopolamina son
muy populares en EE.UU. para prevenir el motion sickness
(viajes en barco, por ejemplo). Pueden desencadenar efectos
anticolinrgicos. No estn comercializados en Europa. Aunque el papel de la histamina no est aclarado en lo que respecta a su responsabilidad vestibular, los antihistamnicos
que cruzan la barrera hematoenceflica son los sedantes ms
utilizados. Las benzodiazepinas (moduladores del GABA en
su mayora) pueden generar dependencia. La flunarizina es
un bloqueador de los canales del calcio (muy comunes en las
clulas ciliadas vestibulares). La betahistina no ha sido aprobada por la Food and Drug Administration pero parece estimular la compensacin central y es de uso extendido en Europa. Los resultados son inciertos en los derivados del rbol
Ginko biloba. La dieta hiposdica asociada o no a diurticos
parece efiaz en la enfermedad de Mnire. Se recomiendan
ejercicios posturales de rehabilitacin laberntica (ejercicios
de Brand-Daroff). En los casos gravesa (enfermedad de Mnire) con pobre respuesta a estas medidas pueden ensayar-

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se procedimientos quirrgicos (laberintectoma, shunt endolinftico).

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
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