LfERO EVALUACIN DEL

ESPECIALISTA

EN

FORHACIN

MINISTERIO
DESANIDAD
y CONSUMO

MINISTERIO
DE EDUCACiN,
CULlUAA y DEPORTE

Consejo Nacional de Especialidades Mdicas

Indica
Pgs.

1. Actividad asistencial..........................................
2. Actividad docente

76

3. Actividad investigadora

121

4. Observaciones

182


DATOS PERSONALES

Nombre:

Primer apellido:

..

Segundo apellido:

Direccin: CI

..

Localidad:

Telfono:

C.P.:

Fecha de licenciatura:

Facultad:

Hospital al que ha resultado adscrito:

Unidad docente de adscripcin:

Fecha de incorporacin al hospital:

Fecha prevista de finalizacin del perodo M.I.R.:

Comisiones de participacin hospitalaria y perodos de pertenancia durante el M.I.R.: .....

1.

ACTIVIDAD ASISTENCIAL

1.1.

CALENDARIO EFECTIVO DE ROTACIONES

1.1.1. En el centro al que se encuentra adscrito

ServiciolSeccin
Area especifica

1.

2.

3.
5

Fecha
inicio/fin

Responsable doc~nte
NombreJFirma

ServiciolSeccin
Area especifica

Fecha
inicio/fin

Responsable docente
NombrelFirma

4.

5.

6.

7.

8.
6

Q.OOO OOOOOOOOO


Servicio/Seccin
Area especfica

9.

10.

11.

12.

13.
7

Fecha

inicio/fin

Responsable docente
Nombre/Firma

ServiciolSeccin
Area especfica

Fecha
iniciolfn

Responsable docente
NombrelFirma

14.

15.

16.

17.

18.
8

ooooo~~oooooooooooo
-._*-~,

ServiciolSeccin
Area especifica

19.

20.

21.

22.

23.

Fecha
niciollin

Responsable docente

Nombre/Firma

ServiciolSeccin
Area especfica

Fecha
iniciollin

Responsable docente
NombrelFirma

24.

25.

26.

27.

28.
10

OGOOO~OOOQOOOOOOOOO


1.1.2. En diferente centro de aquel al que se encuentra adscrito
ServiciolSeccin
Area especifica
1.

2.

3.

11

Fecha
inicio/fin

Responsable docente
Nombre/Firma

ServiciolSeccin
Area especifica

Fecha
iniciolfin

Responseble docente
NombrelFirma

4.

5.

6.

12

OOOOO~OOOQOOOOOOOOO


ServiciolSeccin
Area especifica

7.

8.

9.

13

Fecha
inicio/fin

Responsable docente
NombrelFirma

Servicio/Seccin

Fecha

Area especfica

inicio!fin

Responsable docente
NombreJFirma

10.

11.

12.

14

.00&00000000000000000

ServiciolSeccin
Area especifica
13.

14.

15.

15

Fecha
inicio/fin

Responsable docente
NombrelFirma

ServiciolSeccin
Area especifica

Fecha
iniciolfin

Responsable docente
NombreIFirma

16.

17.

18.

16

le e o. o () o o o o o o o o o o


1.2.

DESARROLLO DE LAS ROTACIONES (M.I.R. quirrgicos)

1.2.1 INTERVENCIONES
Sorvlcio!5eccin,lArea especIfica:

Tipo intervencin
l~r

1.

2.

3.

17

li urgente o progr8mld8)

Fecha

Nmero
historia

Grado
responsabilidad

Responsable docente
(NombrelFirma)

Tipo intervencin
lespecifiClf si urgente a programada)

Fecha

Nmero
historia

Grado
responsabilidad

Responsable docente
(NombrelFirmal

4.

5.

6.

7.

18

OQ.


lipo intervencin
lnpecificer si urgente o progremadal

8.

9.

10.

11.

19

Fecha

Nmero
historia

Grado
responsabilidad

Responsable docente
(NombrelFirmal

lipa intervencin
(especificar si urgente o progrsmada)

Nmero

Fecha

historia

Grado
responsabilidad

Responsable docente
(Nombre/Firma)

12.

13.

14.

15.

20

OOOOOGOOO.OOOOOOOOO


Tipo intervencin
lespeclficar 1I urgente o progr8ml1dal

16.

17.

18.

19.

21

Fecha

Nmero
historia

Grado
responsabilidad

Responsable docente
(Nombre/Firma)

Tipo intervencin
{espeefficar si urgente o programadal

Fecha

Nmero
historia

Grado
responsabilidad

Responsable docente
(Nombre/Firma)

20.

21.

22.

23.

22

.~OOOOO0000000000000
al

.......
lipo intervencin
lespecificar si urgente o progr8mllda)

24.

25.

26.

27.

23

Nmero
Fecha

historia

ee~.~.~~.
Grado
responsabilidad

Responsable docente
(Nombre/Firma)

Tipo intervencin
{especificar li urgente o programada!

Fecha

Nmero
historia

Grado
responsabilidad

Responsable docente
(NombrelFirma)

28.

29.

30.

31.

24

.~ooooo~ooooooooooooo


lipo intervencin
(eapeclfiClr al urgente o programada)

32.

33.

34.

35.

25

Fecha

Nmero
historia

Grado
responsabilidad

Responsable docente
(NombrelFirmal

1.2.

DESARROLLO DE LAS ROTACIONES (M.I.R. mdicos)

1.2.1 PLANTA HOSPITALlZACION

Servicio/Seccin/Area especIfica:

Seguimiento en planta
Idiagn6ctico principal al anal

Fecha

Nmero
historia

Grado
responsabilidad

Responsable docente
(NombreiFirma)

1.

2.

3.

26

eQ0000000000000000000
.L~


Seguimiento en planta
IdQIgn6ltico princiPIII.1 .ltal

4.

5.

6.

7.

27

Fecha

Nmero
historia

Grado
responsabilidad

Responsable docente
(Nombre/Firma)

Nmero

Seguimiento en planta
(diagnstico principal alaha)

Fecha

historia

Grado
responsabilidad

Responsable docente
(Nombre/Firma)

8.

9.

10.

11.

28


Seguimiento en planta
lespeeffic.r dlagnflico de .!tel

12.

13.

14.

15.

29

Fecha

Nmero
historia

Grado
responsabilidad

Responsable docente
INombre/Firma)

Seguimiento en planta
(especificar dlsgnstlco dI a1Ul)

Fecha

Nmero
historia

Grado
responsabilidad

Responsable docente
(Nombre!Firmal

16.

17.

18.

19.

30


Seguimiento en planta
{espec;ficBr diegnetico de alta'

20.

21.

22.

23.

31

---_._

Fecha

Nmero
historia

Grado
responsabilidad

Responsable docente
(NombrelFirmal

Seguimiento en planta
lespecifK:lllr diagnstico de alla}

Fecha

Nmero
historia

Grado
responsabilidad

Responsable docente
INombrelFirma)

24.

25.

26.

27.

32


Seguimiento en planta
lapecificar di-eln~co cM .1t81

28.

29.

30.

31.

33

Nmero

Fecha

historia

Grado
responsabilidad

Responsable docente
(NombrejFirma)

Seguimiento en planta
(especifICar diagnstico de altal

Fecha

Nmero
historia

Grado
responsabilidad

Responsable docente
(Nombre/Firma)

32.

33.

34.

35.

34

eeQQOQOOOOOQOOOOOOOOO


1.2.2 CONSULTAS EXTERNAS/POLlCLlNICA
Servicio/Seccin/Area especfica:
Perodo

Primeras
visitas

Revisiones

Informes
alta

Responsable docente
(Nombre/Firma)

Revisiones

Informes
alta

Responsable docente
(NombrelFirmal

Servcio/SeccinjArea especifica:
Perlado

35

Prmeras
visitas

ServiciolSeccin/Area especifica:

Primeras
Perodo

visitas

Revisiones

Informes
alta

Responsable docente
(Nombre/Firma)

Revisiones

Informes
alta

Responsable docente
{NombrelFirmal

ServiciolSeccin/Area especfica:

Primeras
Perodo

visitas

36


Servicio!Seccin/Area especifica:

Primeras
Perodo

visitas

Ravisiones

Informes
alta

Responsable docente
(NombrelFirma)

Revisiones

Informes
alta

Responsable docente
(NombreJFirma)

ServiciolSeccin/Area especfica:

Primeras
Periodo

37

visitas

ServiciolSecci6n/Area especfica:
Perodo

Primeras
visitas

Revisiones

Informes
alta

Responsable docente
(Nombre/Firma)

Revisiones

Informes
alta

Responsable docente
(Nombre/Firma)

ServiciolSecc6n/Area especfica:
Perodo

Primeras
visitas

38

ee.


1.2.3 INTERCONSULTAS/CONSULTAS INTERDEPARTAMENTALES
ServiciolSeccin/Area especfica:
Periodo

Solucin
inmediata

Precisan seguimiento
das posteriores

Informes
alta

Responsable docente
(Nombre/Firma)

Precisan seguimiento
das posteriores

Informes
alta

Responsable docente
(Nombre/Firma)

ServiciolSeccin/Area especfica:
Perodo

39

Solucin
inmediata

Servicio/Seccin/Area especifica:
Perodo

Solucin
inmediata

Precisan seguimiento
dias posteriores

Informes
alta

Responsable docente
(NombreJFirma)

Precisan seguimiento
das posteriores

Informes
alta

Responsable docante
(NombrelFirma)

ServiciolSeccin/Area especifica:
Perodo

Solucin
inmediata

40

8.000 000000000


Servicio/Seccin/Area especifica:
Periodo

Solucin
inmediata

Precisan seguimiento
das posteriores

alta

Precisan seguimiento
dlas posteriores

alta

Informes

Responsable docente
INombreJFirmal

Servicio/Seccin/Area especifica:
Perrodo

41

Solucin
inmediata

Informes

Responsable docente
(NombreJFirma)

ServiciolSeccin/Area especfica:
Perfodo

Solucin
inmediata

Precisan seguimiento
das posteriores

Informes
alta

Responsable docente
INombrelFirma)

Precisan seguimiento
das posteriores

Informes
alta

Responsable docente
(NombrelFirmal

ServiciolSeccin/Area especfica:

Perodo

Solucin
inmediata

42

0.000.0.000000000


Servicio!Seccin/Area especIfica:
PerIodo

Solucin
inmediata

Precisan seguimiento
das posteriores

Informes
alta

Responsable docente
(NombrefFirma)

Precisan seguimiento
dias posteriores

Informes
alta

Responsable docente
(NombrelFirmal

Servicio!SeccinlArea especIfica:
Periodo

43

Solucin
inmediata

ServiciO/Seccin/Area especifica:
Perodo

Solucin
inmediata

das posteriores

Informes
alta

Responsable docente
(Nombre/Firma)

Precisan seguimiento
das posteriores

Informes
alta

Responsable docente
(NombrelFirma)

Precisan seguimiento

ServciolSeccin/Area especfica:
Perodo

Solucin
inmediata

44

ee0000000mOOQOOOOOOoo


1.2.4 TECNICAS ESPECIALES
ServiciolSeccin/Area especfica:
Topo
de tcnica

Perrada

Nmero
realizado

Responsabilidad
directa/Ayudante

Responsable docente
(NombrelFirma)

Nmero
realizado

Responsabilidad
directa/Ayudante

Responsable docente
(NombrelFirma)

Servicio/Seccin/Area especfica:
Topo
de tcnica

45

Perodo

ServiciolSeccinJArea especifica:
lipo
de tcnica

Periodo

Nmero
realizado

Responsabilidad
directa/Ayudante

Responsable docente
(NombreIFirmal

Nmero
realizado

Responsabilidad
directa/Ayudante

Responsable docente
(Nombre/Firma)

ServiciolSeccin/Area especfica:
lipo
de tcnica

Periodo

46

Servicio/Seccin/Area especifica:

lipa
de tcnica

Perodo

Nmero
realizado

Responsabilidad
directa/Ayudante

Responsable docente
(NombreJFirma)

Nmero

Responsabilidad
directalAyudante

Responsable docente
(Nombre/Firmal

Servicio/Seccin/Area especfica:

lipa
de tcnica

47

Perodo

realizado

Seovicio/Seccin/Area especifica:
lipo
de tcnica

Perodo

Nmero
realizado

Responsabilidad
directa/Ayudante

Responsable docante
(Nombre/Firma)

Nmero
realizado

Responsabilidad
directa/Ayudante

Responsable docente
(Nombre/Firma)

Seovicio/Seccin/Area especfica:
lipo
de tcnica

Periodo

48

'"

.h

Servicio/Seccin/Area especifica:
lipo
de tcnica

Perodo

Nmero
realizado

Responsabilidad
directa/Ayudante

Responsable docente
(Nombre/Firma)

Nmero
realizado

Responsabilidad
directa/Ayudante

Responsable docente
(Nombre/Firma)

Servicio/Secci6n/Area especfica:
lipo
de tcnica

49

Perodo

Servicio/Seccin/Area especifica:
Tipo
de tcnica

Perrodo

Nmero
realizado

Responsabilidad
directa/Ayudante

Responsable docente
(Nombre/Firma'

Nmero
realizado

Responsabilidad
directa/Ayudante

Responsable docente
(Nombre/Firmal

Servicio/SeccinJArea especifica:
lipo
de tcnica

Periodo

50

ServiciolSeccin/Area especfica:
TIpo
de tcnica

Perodo

Nmero
realizado

Responsabilidad
directa/Ayudante

Responsable docente
(NombrelFirmal

Nmero
realizado

Responsabilidad
directa/Ayudante

Responsable docente
(NombrelFirmal

ServicioiSeccin/Area especifica:
TIpo
de tcnica

51

Perodo

Servicio!Seccin/Area especifica:
lipo
de tcnica

Perodo

Nmero
realizado

Responsabilidad
directa/Ayudante

Responsable docente
(Nombre/Firma)

Nmero
realizado

Responsabilidad
directa/Ayudante

Responsable docente
(Nombre/Firma)

Servicio!Seccin/Area especifica:
lipo
de tcnica

Perrodo

52

O~

Servicio/Seccin/Area especifica:
lipa
de tcnica
Periodo

Nmero
realizado

Responsabilidad
directa/Ayudante

Responsable docente
(Nombre/Firmal

Nmero
realizado

Responsabilidad
directa/Ayudante

Responsable docente
(NombrelFirmal

Servicio!5eccin/Area especifica:
lipa
de tcnica

53

Perlado

1.2.5 GUARDIAS
Generales
(especificar nmero)

Periodo

Responsable docente
(NombreIFirmal

Periodo

Responsable docente
INombreIFirma)

Generales
lespecificar nmerol

54

Generales
(especificar nmero)

Periodo

Responsable docente
(NombrelFirmal

Periodo

Responsable docente
(NombrelFirma)

Generales
especificar nmero)

55

Periodo

Responsable docente
INombreIFirmal

Periodo

Responsable docente
(NombreIFirma)

Generales
lespecificar nmerol

Generales
lllllpeCiflClr nmero)

56

oe

Generales
(eapeciflClf mmero)

Perodo

Responsable docente
(Nombre/Firma)

PerIodo

Responsable docente
(Nombre/Firmal

Generales
(especificar nmerol

57

Generales
lespecificar nml!Rlt

Perlado

Responsable docente
(Nombre/Firma)

Perlado

Responsable docente
(Nombre/Firma

Generales
(especificar nmero}

58

Periodo

Responsable docente
(NombrelFirmal

Perodo

Responsable docente
(NombrelFirmal

Generales
(especificar nmerol

Generales
(especificar nmero)

59

Perodo

Responsable docente
(Nombre!Firmal

Periodo

Responsable docente
(Nombre!Firma)

Generales
(especifiClf nmero)

Generales
(especificar nmero)

60

Generales
(especificar numero)

PerIodo

Responsable docente
(NombreJFirma)

Periodo

Responsable docente
(Nombre!Firma)

Generales
(especificar nmero~

61

Perodo

Responsable docente
INombrelFirma)

Perodo

Responsable docente
(NombrelFirmal

Generales
leapeciflCllr nmero}

Generales
(eepeciflC8f mlmerol

62

O~


Generales
(especificar numerol

Perodo

Responsable docente
(Nombre/Firmal

Perodo

Responsable docente
(Nombre/Firma)

Generales
(especificar numero)

63

Perlado

Responsable docente
(Nombre/firmal

Perlado

Responsable docente
(Nombre/firma)

Generales
C.specifiClU' numerol

Generales
(espedficar numlSl"O)

64

00000000

Generales
(especificar nmero)

Perodo

Responsable docente
(Nombre/Firma)

Perrada

Responsable docente
(Nombre/Firma)

Generales
lespet:ificar nmero)

65

De la especialidad
(especificar nmerol

Perodo

Responsable docente
(NombrelFirma)

Perodo

Responsable docente
(Nombre/Frma)

De la especialidad
(especificar mlm8lO1

66


De la especialidad
(especificar nLimerol

Perodo

Responsable docente
(NombrelFrmal

Perodo

Responsable docente
(NombrelFirmal

De la especialidad
(especificar numero)

67

Perodo

Responsable docente
(Nombre/Firma)

Periodo

Responsable docente
(NombreJFirma)

De la especialidad
{especificar n(imerol

De la especialidad
(especificar numero)

68


De la especialidad
(especificar numerot

Perodo

Responsable docente
(NombrelFirma)

Perodo

Responsable docente
INombreIFirmal

De la especialidad
(especificar nmero)

69

Perodo

Responsable docente
(Nombre/Firma)

Perodo

Responsable docente
(Nombre/Firma)

De la especialidad
(especificar numerol

De la especialidad
lespeciflCllr numerol

70
I


De la especialidad
(especificar nmero~

Perodo

Responsable docente
(NombreJFirmal

Perodo

Responsable docente
(NombreJFrma)

De la especialidad
(especificar nlmero)

71

De la especialidad
(especificar nmero)

Perrodo

Responsable docente
INombre/Firma)

Perfodo

Responsable docente
(Nombre/Firma)

De la especialidad
lupecifi_ nmerol

72

De la especialidad
(eapeciflcer nlmero)

Perodo

Responsable docente
(NombreJFirma)

Perodo

Responsable docente
(NombreJFirma)

De la especialidad
(especificar nmerol

73

De la especialidad
letPttCffiCllr nmero}

Periodo

Responsable docente
INombreJFirmal

Perrodo

Responsable docente
(NombreJFirmal

De la especialidad
(elpeciflcar nLimero)

74

.~O$OOOOOOOOOOOOOOOOO


De la especialidad
lespecificar nmerol

Perodo

Responsable docente
(Nombre/Firma)

Perodo

Responsable docente
(Nombre/Firma)

De la especialidad
lespecifk:ar nmero)

75

2. ACTIVIDAD DOCENTE
2.1. SESIONES GENERALES DEL CENTRO (CLlNICAS, ANATOMOCLlNICAS, RADIOLOGICAS,
BIBLlOGRAFICAS, ETC.) PRESENTADAS EN PRIMERA PERSONA
TItulo

TIpo de acto

Responsable docente
(NombrelFirmal

TItulo

TIpo de acto

Responsable docente
(NombrelFirma)

76

0.000.0.000000000

77

Ttulo

lipo de acto

Responsable docente
(NombrelFirma)

Tftulo

lipo de acto

Responsable docente
(NombrelFirmal

Ttulo

lipG de acto

Responsable docente
(Nombre/Firma)

Tkulo

lipo de acto

Responsable docente
(NombrelFirma)

78

79

Ttulo

lipo de acto

Responsable docente
(Nombre/Firma)

Ttulo

lipo de acto

Responsable docente
(Nombre/Firmal

Titulo

lipa de aeta

Responsable docente
(Nombre/Firma)

Titulo

lipo de aeta

Responsable docente
INombrelFirmal

80

0000000000000000000

81

Ttulo

lipa de aeto

Responsable docente
(Nombre/Firmal

Titulo

lipo de aeta

Responsable docente
(NombreiFirmal

Titulo

lipo de acto

Responsabla docente
(NombrelFirma)

Titulo

lipo de aeta

Responsable docente
(Nombre!Firma)

82

OOOOO~0000000000000

Responsable docente
Titulo

lipa de acto

(Nombre/Firma)

Ttulo

lipa de acto

(Nombre/Firma)

Responsable docente

83

Responsable docente
TItulo

lipo de acto

(Nombre/Firmal

Ttulo

lipo de acto

(Nombre/Firmal

Responsable docente

84

ooooo~oooo~oooooooo


2.2. SESIONES EN COLABORACION CON OTROS SERVICIOS (CLlNICAS, AN.ATOMOCLINICAS,
RADIOLOGlCAS, BIBLlOGRAFICAS, ETC.) PRESENTADAS EN PRIMERA PERSONA

85

Ttulo

lipa de acto

Responsable docente
(NombrejFirma)

Ttulo

lipa de acto

Responsable docente
(Nombre/Frma)

Responsable docente
TItulo

lipa de acto

(Nombre/Firmal

TItulo

lipa de acto

(Nombre/Firma)

Responsable docente

86

.QOCOOO~OOOOOOOOOOOOO
. a.

87

nulo

lipa de acto

Responsable docente
(NombrelFirma)

Trtulo

Tipo de acto

Responsable docente
(NombrelFirmal

Responsable docente
Titulo

Tipo de acto

(NombreIFirma)

Ttulo

Tipo de acto

(NombreIFirmal

Responsable docente

88

89

Ttulo

TIpo de acto

Responsable docente
(Nombre/Firma)

Tftulo

TIpo de acto

Responsable docente
(Nombre/Firmal

Titulo

Tipo de acto

Responsable docente
(Nombre/Firmal

TItulo

Tipo de acto

Responsable docente
(Nombre/Firmal

90

cc eooooooe

91

Ttulo

lipo de acto

Responsable docente
(NombreIFirma)

Titulo

lipo de acto

Responsable docente
(NombrelFirma)

Ttulo

lipa de acto

Responsable docente
(NombreIFirmal

Ttulo

lipa de acto

Responsable docente
(Nombre/Firmal

92

0.000 000000000

 88.

93

Ttulo

Tipo de acto

Responsable docente
(NombreiFirma)

TItulo

Tipo de acto

Responsable docente
(NombrelFirma)

2.3. SESIONES DEL SERVICIO/SECCION ICLlNICAS, ANATOMOCLlNICAS, RADIOLOGICAS.

BIBLlOGRAFICAS, ETC.) PRESENTADAS EN PRIMERA PERSONA

Titulo

lipo de acto

Responsable docente
(Nombre/Firma)

Titulo

lipo de acto

Responsable docente
(Nombre/Firma)

94

95

Titulo

Tipo de acto

Responsable docente
(NombreIFirmal

Tftulo

Tipo de acto

Responsable docente
(NombreIFirma)

Ttulo

lipa de acto

Responsabla docenta
(Nombre/Firma)

Titulo

lipo de acto

Responsable docenta
(Nombre/Firma)

96

ooooomooooooooooooo

 88.

97

nulo

TIpo de acto

Responsable docente
(NombrejFirma)

Tttulo

TIpo de acto

Responsable docente
(Nombre/Firmal

Titulo

TIpo de acto

Responsable docente
(NombrelFirme)

Titulo

TIpo de acto

Responsable docente
(Nombre/Firmal

98

oooooo~oooo~oooooooo
-_. L

..

99

Ttulo

Tipo de aeta

Responsable docente
(NombrelFirmal

Trtulo

Tipo de aeta

Responsable docente
(Nombre/Firma)

Titulo

Tipo de acto

Responsable docente
(Nombre/Firma)

Titulo

Tipo de acto

Responsable docente
(Nombre/Firma)

100

OOOOOOOOOOQOOOOOOOO

.'

101

TItulo

TIpo de acto

Responsable docente
(NombrelFirmal

TItulo

TIpo de acto

Responsable docente
(NombreIFirmal

Ttulo

TIpo de acto

Responsable docente
(NombrelFirmal

Ttulo

TIpo de acto

Responsable docente
(Nombre/Firmal

102

.00000000000000000000

,a.;


2.4. CHARLAS, CONFERENCIAS, COLOQUIOS, MESAS REDONDAS, CURSOS, ETC. EN LOS QUE
HAYA PARTICIPADO COMO PONENTE

103

Ttulo

Tipo de acto

Responsable docente
(NombrelFirma)

Ttulo

lipo de acto

Responsable docente
(NombreJFirmal

Titulo

lipo de aeto

Responsable docente
(Nombre/Firma)

Ttulo

lipo de aeto

Responsable docente
(Nombre/Firma)

Ttulo

Tipo de acto

Responsable docente
(NombrelFrmal

104

00.

105

TItulo

lipa de acto

Responsable docente
(Nombre/firma)

Ttulo

lipa de acto

Responsable docente
(Nombre/firmal

TItulo

lipo de acto

Responsable docente
(Nombre/firma)

Ttulo

lipa de acto

Responsable docente
(NombreiFirma)

Titulo

lipa de acto

Responsable docente
(NombreJFirmal

Titulo

lipa de acto

Responsa ble docente

(NombreiFirma)

106

0 0 0

f!-,Ja.f,


Responsable docente
nulo

lipa de acto

(Nombre/Firma)

Titulo

lipa de acto

(NombrelFirmal

Ttulo

lipa de aeta

(Nombre/Firma)

Responsable docente

Responsable docente

107

Ttulo

Tipo de acto

Responsable docente
(Nombre/Firma)

Ttulo

Tipo de acto

Responsable docente
(Nombre/Firma)

Ttulo

Tipo de acto

Responsable docente
INombre/Firma)

108

0000000000000000000

Responsable docente
Ttulo

TIpo de acto

Ttulo

TIpo de acto

(NombreIFirmal

TItulo

TIpo de acto

(Nombrelfirma)

(NombreIFrma)

Responsable docente

Responsable docente

109

Titulo

Topo de acto

Responsable docente
(NombrelFirma)

Titulo

TIpo de acto

Responsable docente
(Nombre/Firma)

Ttulo

Topo de acto

Responsable docente
(NombrelFirma)

110

OOOOOOOOOGOOOOOOOOO

111

Hulo

Tipo de acto

Responsable docente
(Nombre/Firma)

TItulo

Tipo de acto

Responsable docente
(NombrelFirma)

TItulo

Tipo de acto

Responsable docente
(Nombre/Firma)

2.5. ASISTENCIA A CURSOS, CONGRESOS, JORNADAS, SEMINARIOS, ETC. COMO OYENTE (EN
CASO DE CURSOS DE DOCTORADO INDICAR NUMERO DE HORAS DE QUE CONSTAI
lipo y ttulo
del acto

Duracin

Ao

Responsable docente
INombrelFirma)

lipo y titulo
delaeto

Duracin

Ao

Responsable docente
(Nombre/Firma)

112

113

lipa y tItulo
del acto

Duracin

Ao

Responsable docente
(Nombre/Firma)

lipa y ttulo
del acto

Duracin

Ao

Responsable docente
(Nombre/Firma)

lipa y titulo
del acto

Duracin

Ao

Responsable docente
(NombreIFirma)

lipa y titulo
del acto

Duracin

Ao

Responsable docente
(NombrelFirmai

114

ooooooooo~ooooooooo

115

lipo ytRulo
del acto

Duracin

Ao

Responsable docente
(NombrelFirmal

lipo y ttulo
del acto

Duracin

Ao

Responsable docente
(NombrelFirma)

lipa y ttu lo
del acto

Duracin

Ao

Responsable docente
(NombrelFirma)

lipa y ttulo
del acto

Duracin

Ao

Responsable docente
(Nombre!Firma)

116

117

TIpo ytftulo
del acto

Duracin

Ao

Responsable docente
(Nombre/Firma)

TIpo y titulo
del acto

Duracin

Ao

Responsable docente
(Nombre/Firma)

Topo V ttulo
del acto

Duracin

Ao

Responsable docente
(Nombre/Firma)

Topo V ttulo
del acto

Duracin

Ao

Responsable docente
(NombreIFirma)

118

.~ooooo~ooooooooooooo

-_.

119

lipa y titulo
del acto

Duracin

Ao

Responsable docente
(NombreJFirmal

lipa y tItulo
del acto

Duracin

Ao

Responsable docente
(Nombre/Firma)

lipa y titulo
del acto

Duracin

Ao

Responsable docente
(NombreIFirmal

lipa y ttulo
del acto

Duracin

Ao

Responsable docente
(NombrelFirmal

120

3.

ACTIVIDAD INVESTIGADORA

3.1.

COMUNICACIONES ACEPTADAS EN CONGRESOS COMO PRIMER FIRMANTE

TItulo y autores
{III y como figuran en el libro de publicaciones}

Trtulo y autores

nal ., oomo figuren en el libro de publiclcionul

121

Congreso

(Oenominacin!Fechas)

Congreso

(DenominacinlFechas)

Ttulo y autores
(tal Vcomo figuran en el libro de publiCKiOl1es)

Titulo y autores
(tll y como figuren en el libro

de publicaciones)

Congreso

(DenominacinIFechas)

Congreso
(DenominacinlFechas)

122

0000000000000000000

TItulo y autores
(tal y como flgurln

In 11 libro de publicecionesl

TItulo y autores
It8I y como figuran In el libro de publicacion'

123

Congreso

(Denominacin/Fechas)

Congreso

(DenominacinlFechas)

Ttulo y autores
(tal y como figuran en el libro de publicaciotlel)

Ttulo y autores
(tal V como figuran en el libro de publicaciones)

Congreso

(DenominacinlFechas)

Congreso
(DenominacinlFechasl

124


Titulo V autores
Ctel y como figuran

lf1

.1 libro de publicaclol*l

Tftulo V autores
ltal y como figuran en el libro de publicacionnl

125

Congreso

(Denominacin!Fechas)

Congreso

(DenominacinlFechas)

Titulo V autores
{tal V como figuran en el libro de publicKionest

TItulo V autores
(tal y como figuran en el libro de publicacionesl

Congreso

(Denominacin/Fechas)

Congreso
(Denominacin/Fechas)

126

0000000000000000000


Titulo V autores
(mI Vcomo lIgurln en el libro de publlcac:lonM)

Titulo V autores
(lal V como figuran en el libro dI! publicacionnt

127

Congreso

(DenominacinlFechas)

Congreso

(Denominacin/Fechas)

Ttulo

y autores

ltal y como figuran en el libro de publicaclonesl

Ttulo y autores
(tal y ccma figuran en .. 1libro de publicaciones)

128

"M

Congreso

(DenominacinlFechas)

Congreso
(DenominacinlFechasl


nulo y autores
(hll y como figuren en .1 libro de publicaciones)

Titulo y autores
ltel ycomo f1gLlfen en .1 libro de publicaciOflllS)

129

Congreso

(DenominacinlFechas)

Congreso

(Denominacin!Fechas)

3.2. COMUNICACIONES ACEPTADAS EN CONGRESOS COMO SEGUNDO O SIGUIENTES

FIRMANTES
Titulo V autores
(Ul1 V como figunm ." el libro de publicacionesl

Titulo V autores
(tal y como figuran 8n el libro de publicacionesl

Congreso
(DenominacinlFechasl

Congreso

IDenominacin/Fechas)

130

[O

t)


Titulo y autores
ltal y como figuran .n el libro lie publN:.eion88~

Ttulo y autores
ltal yoomo figuren en el libro de publiceclonesl

131

Congreso

(DenominacinlFechas)

Congreso

(DenominacinlFechas)

Ttulo y autores
Ital y como figuran

lIt1

el libra de publicaciones)

Congreso
(DenominacinIFechas)

Ttulo y autores

Congreso

Ctal y como figuran 8n el libro de publicaciones)

(Denominacin/Fechas)

132

00 0 0 0 0 0 0 0 0

nulo y autores
(tal y como figuran en el libro de publiClciontla~

Tftulo y autores
{mI y como figuren en el libro de ptJblicaclolMSl

133

Congreso
(DenominacinlFechasl

Congreso
(DenominacinlFechasl

Ttulo y autores
(tal y tomo figuran en el libro de publicacionetl

TItulo y autores
1t.J1 y como figuran en el libro da publicaciones)

134

Congreso

(DenominacinlFechas)

Congreso
(DenominacinlFechas)


Titulo V autores
ftIIl y como figuren en .1 libro de publicecionnl

Titulo V autores
ftIIl ycomo figurln en el libro de publicaciones)

135

Congreso

(DenominacinlFechas)

Congreso

(DenominacinlFechas)

Titulo y autores

Congreso

(Oenominacin/Fechas)

(tll y como figurln en el libro de publicaciones)

Titulo y autores

Congreso

(Oenominacin/Fechas)

(111 y como figuran en el libro de publicaciones)

136

l.

Q ..

e o o o o o 00 o o

TItulo y autores
(teJ y como figunln en el libro de ptlbllcaclonesJ

Titulo y autores
CtIII y como figlJl'.n en .1 libro de publlcacioReI)

137

Congreso

(DenominacinJFechas)

Congreso

(Denominacin/Fechas)

Titulo y autores
ltal y como figuren en el libro de publicacionfl8)

Titulo y autores
4tal y como figuren en .1 libro de publit:acione.1

Congreso

(Denominacin/Fechas)

Congreso
(DenominacinlFechas)

138

0000000000000000000


3.3. PUBLICACIONES: EDITORIALES. ORIGINALES, CAPITULOS DE LIBROS, MONOGRAFIAS, NOTAS
CLlNICAS, CARTAS AL DIRECTOR, VIDEOS. ETC. (EFECTIVAS O ACEPTADAS EN ESPERA DE
PUBLlCACION) COMO PRIMER FIRMANTE

TItulo, tipo y autores del trabajo

cml y como figuren en .. libro de

publicacion88~

Revista

Ttulo, tipo y autores del trabajo

(tal y como figurln en .1 libro de publicaciones)

t39

Revista

Ttulo, tipo y autores del trabajo

(tll y como figuren en el libro de publicaciClntllil1

Revista

nulo, tipo y autores del trabajo

(tal y como figuren en .1 libro de publiCllciones)

140

Revista


Ttulo, tipo y autores del trabajo
Ctel y como figuren en el libro de publicllcionul

Revista

Titulo, tipo y autores del trabajo

(tal y como figuren en el libro de publicaciones)

141

Revista

Ttulo, tipo y autores del trabajo

Ita! y como figuren en el libro de publacione.l

Revista

Ttulo, tipo y autores del trabajo

(tal y como figuren en el libro de publicacione.)

Revista

142


Tftulo, tipo Y autores del trabajo
tull vcomo figuren en el libro de publicacionel)

Tftulo, tipo

y autores del trabajo

(tal V como figuren en el libro de publicaciOfl8l1

143

Revista

Revista

Ttulo. tipo y autores del trabajo

1UI y coma figuren en el libro de publlcsclannl

Revista

Titulo, tipo y autores del trabajo

ltal Vcomo figuren en el libra de publiCKionesJ

Revista

144

e.eQOoo.


Ttulo, tipo y autores del trabajo
ttll y como figuren en .1 libro de publiceclonesl

Revista

TItulo, tipo y autores del trabajo

(ter V como figuren en .1 libro de publicaciones)

145

Revista

Titulo, tipo y autores del trabajo

Ctel y como figuren en el libro de publicado""1

Revista

Titulo, tipo y autores del trabajo

IDI y como figuren en el libro de publiceclonesl

Revista

146

00000000


Ttulo, tipo y autores del trabajo
al y coma figuren en el libro de pubfic8cionesl

Revista

Tftulo, tipo y autores dal trabajo

(tal y como figuren en el libro de P'lblicaciOl1..1

147

Revista

3.4. PUBLICACIONES: EDITORIALES, ORIGINALES. CAPITULOS DE LIBROS, MONOGRAFIAS. NOTAS

CLlNICAS, CARTAS AL DIRECTOR, VIDEOS, ETC. (EFECTIVAS O ACEPTADAS EN ESPERA DE
PUBLlCACIONI COMO SEGUNDO O SIGUIENTES FIRMANTES
Ttulo, tipo y autores del trabajo
(t,1 y como ftguren en el libro di! publicaciones)

Revista

Ttulo, tipo y autores del trabajo

(1111 y como figuren en .1 libro de publiCKionesl

Revista

148

oooooooooaOOOOOOOOQ


nulo, tipo V autores del trabajo
{lal y como figuren

lIfI

el libro de publicaciolMllI

Revista

Titulo. tipo V autores del trabajo

{t111 y como figuren en el libro de publlcaciol'l8ll

149

Revista

Ttulo, tipo y autores del trabajo

(tal y como figuren

lIf'I

ellibrg de publicacionlll}

Revista

Ttulo, tipo y autores del trabajo

ltal y como figuren

etI

el libro de publicaciones)

Revista

150

oooooooooaooooooooo


Ttulo, tipo y autores del trabajo
(tal V como figuren en el libro de publicaciones)

Revista

Titulo, tipo y autores del trabajo

(tal y como figuren en el libro de publicaciones)

151

Revista

Ttulo, tpo y autores del trabajo

(lal y como figuren en

et libro de publiCIICiones)

Revista

Ttulo, tipo y autores del trabajo

(tal y como figuren en el libro de publicaciones)

Revista

152


Ttulo, tipo y autores del trabajo
(tal y como figuren en el libro de publicaciones!

Revista

Ttulo, tipo y autores del trabajo

(mi V como figuren en el libro de publiCllciOllel)

153

Revista

Ttulo. tipo y autores del trabajo

(181 y como figuren en el libro de publicaciones)

Revista

TItulo, tipo y autores del trabajo

(tal y como figuren en el libro de publicaciones)

Revista

154


Ttulo, tipo y autores del trabajo
ltsl y como figuren en el libro de publicacionesl

Revista

Ttulo, tipo y autores del trabajo

1181 y como figuren en el libro de publicaciones)

155

Revista

Ttulo, tipo y autores del trabajo

(tal y como figuren en el libro

de publie:.atlionesJ

Revista

Ttulo, tipo y autores del trabajo

ftel y como figuren In el libro de publicacionesl

Revista

156

O~


3.5.

TESIS DOCTORAL

Ttulo
(Definitivo/Provisionall

157

Fecha de
comienzo

Director

Fase en que se encuentra

al cierre del libro curricular

3.6.

BECAS DE INVESTIGACION GANADAS

Proyecto
presentado

158

Organismo que la concede

Denominacin/Careterl
Duracin de la beca


3.7.

159

O~000000000000

LINEAS DE INVESTIGACION A LAS QUE SE HAYA INCORPORADO DURANTE El M.I.R.

Denominacin

Servicio que la desarrolla

Papel desempeado

Denominacin

Servicio que la desarrolla

Papel desempeado

Denominacin

Servicio que la desarrolla

Papel desempeado

Denominacin

Servicio que la desarrolla

Papel desempeado

160

161

Denominacin

Servicio que la desarrolla

Papel desempeado

Denominacin

Servicio que la desarrolla

Papel desempeado

Denominacin

Servicio que la desarrolla

Papel desempeado

Denominacin

Servicio que la desarrolla

Papel desempeado

162

G~

163

Denominacin

Servicio que la desarrolla

Papel desempeado

Denominacin

Servicio que la desarrolla

Papel desempeado

Denominacin

Servicio que la desarrolla

Papel desempeado

Denominacin

Servicio que la desarrolla

Papel desempeado

164

166

Denominacin

Servicio que la desarrolla

Papel desempeado

Denominacin

Servicio que la desarrolla

Papel desempeado

Denominacin

Servicio que la desarrolla

Papel desempeado

Denominacin

Servicio que la desarrolla

Papel desempeado

166

167

Denominacin

Servicio que la desarrolla

Papel desempeado

Denominacin

Servicio que la desarrolla

Papel desempeado

3.8.

PREMIOS CIENTIFICOS GANADOS

Denominacin

Convocatoria

Organismo que lo concede

Denominacin

Convocatoria

Organismo que lo concede

168


3.9.

MIEMBRO DE COMITES O SOCIEDADES CIENTIFICAS

Denominacin
del organismo

Perodo durante
el cual es miembro

Grado de participacin

Denominacin

Perodo durante
el cual es miembro

Grado de participacin

del organismo

169

Denominacin
del organismo

Periodo durante
el cual es miembro

Grado de participacin

Denominacin
del organismo

PerIodo durante
el cual es miembro

Grado de participacin

170

O~

171

Denominacin
del organismo

Perodo durante
el cual es miembro

Grado de participacin

Denominacin
del organismo

Perlado durante
el cual es miembro

Grado de participacin

3.10. OTROS

172

0000000.


3.10. OTROS

173

3.10. OTROS

..
174

ceoeOGo OOOOOOOOO


3.10. OTROS

175

3.10. OTROS

176


3.10. OTROS

177

3.10. OTROS

178

0 8


3.10. OTROS

179

3.10. OTROS

180

3.10. OTROS

181

4.

OBSERVACIONES

182


4.

183

OBSERVACIONES

4.

OBSERVACIONES

184


4.

185

OBSERVACIONES

4.

OBSERVACIONES

186

00.0000.


4.

187

OBSERVACIONES

4.

188

OBSERVACIONES


4.

189

OBSERVACIONES

4.

OBSERVACIONES

190

lo

O
1.&&