HISTORIA CLNICA DE HOSPITALIZACIN

I. ANAMNESIS
A. Tipo de Anamnesis: Directa ( ); Indirecta ( ); Mixta ( )
B. Filiacin:

Nombre y Apellidos:....

Edad:..

Estado civil: .. Instruccin: ....Ocupacin: ...

Lugar de Nacimiento: ....... Lugar de Procedencia : ........

Domicilio: ...... Telfono : ...

Persona responsable: ....... Parentesco : ...

Domicilio: ...... Telfono : ...

Fecha: Ingreso Hospital: ... Ingreso Servicio: .... Elaboracin H. Cl:..

Estado funcional basal: Independiente ( ); Dependiente parcial ( ); Dependiente total ( )

Sexo:

Raza: . Religin:

C. Enfermedad Actual:

Tiempo de Enfermedad :.....Episodio Actual : ..............

Forma de Inicio:Curso :....

Sntomas y Signos Principales :................

.

Relato :.................

........
........
....
................

........
........
....
................

........
........
....

................

Funciones Biolgicas:
o Apetito

o Sed

o Sueo

o Orinas

o Deposiciones : ................

D. RASA:

Piel y Anexos: Erupciones ( ), Prurito ( ), Cambio de color ( ), Sequedad ( ), Cada de cabello

( ), Decoloracin del cabello ( ), Prdida de vello ( ), Fragilidad de uas ( ), Deformidad de
uas ( ), Equmosis ( ), Petequias ( ), Hematomas ( ), Sudoracin excesiva ( ). Especificar:
......................
..............................................................................................................................................................

SOMA: Limitacin funcional ( ), Debilidad muscular ( ), Aumento de volumen ( ), Dolor

muscular ( ), Dolor articular ( ), Dolor seo ( ), compromiso articular ( ). Especificar:
......................

Cabeza: Cefalea ( ). Especificar:...

Ojos: Ametropa ( ), Diplopa ( ), Escotomas ( ), Lentes ( ), Ojo rojo ( ), Ojo seco ( ),

Dolor (
), Epfora (
), Conjuntivitis (
), Blefaritis (
). Especificar:
.................................................................................................................

Odos: Hipoacusia ( ), Zumbidos (

), Dolor (
), Secreciones (
). Especificar:
.

Narz: Secreciones (
), Epistaxis (
), Obstruccin (
). Especificar: ..

Boca: Alteraciones del gusto ( ), Halitosis ( ), Amargura ( ), Aftas ( ), Gingivorragia ( ),

Queilosis ( ), Queilitis ( ), Caries dental ( ), Gingivo-estomatitis ( ), Lengua saburral ( ),
Faringitis ( ), Odinofagia ( ).
Especificar:
..................................................................................
..............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

Cardiovascular: Palpitaciones ( ), Disnea de esfuerzo ( ), Dsnea paroxstica nocturna ( ),

Dolor precordial ( ), Parestesias en MSI ( ), Sncope ( ), Claudicacin intermitente ( ), Edema
pretibial ( ). Especificar:..........................................................

Respiratorio: Disnea ( ), Fatiga ( ), Tos ( ), Broncorrea ( ), Hemoptisis ( ), Dolor torcico ( ).

Especificar:

................

Gastrointestinal: Disfagia ( ), Pirosis ( ), Ardor epigstrico ( ), Nusea ( ), Vmito ( ),

Hematemesis ( ), Melena ( ), Rectorragia ( ), Hematoquezia ( ), Dolor abdominal ( ), Distensin
abdominal
(
),
Ictericia
(
),
Ascitis
(
).
Especificar:
.

Genitourinario: Disuria ( ), Polaquiuria ( ), Oliguria ( ), Anuria ( ), Poliuria ( ), Nicturia ( ),

Hematuria ( ), Orina turbia ( ), Orina espumosa ( ), Incontinencia urinaria ( ), Retencin urinaria
(
), Eliminacin de clculos (
), Dolor lumbar clico (
). Especificar:

Neuropsiquitrico: Mareos ( ), Depresin de la conciencia ( ), Neuralgias ( ), Parestesias ( ),

Alteracin de la sensibilidad ( ), Alteracin de la motilidad ( ), Trastorno de la coordinacin ( ),
Tremores ( ), Convulsiones ( ), Labilidad emocional ( ), Alteracin de la memoria ( ), Alteracin
del lenguaje ( ). Especificar:.

E. Antecedentes:

Personales:
o Generales:

Vivienda:
.............................
....................................................................................................................

Vestimenta:

Alimentacin:....

Crianza de animales:

Viajes fuera de su hbitat: ..

Hbitos nocivos: Tabaco ( - ), OH ( - ), Caf ( - ), T ( - ), Drogas ( - ).

Especificar:.....

Hbito sexual: IRS:, Homosexual ( - ), Heterosexual ( - ), Ambos ( - ),

Uso de condn ( - ), RS contranatura ( - ), Promiscuidad ( - ). Especificacin:
.................................

o Fisiolgicos:

Nacimiento: ...............

Lactancia:..

Desarrollo psicomotriz:................

Infancia y escolaridad:.

Inmunizaciones:

Gineco-obsttricos: Menarquia:.........., RC:..,FUR:..., G:...,

PARA:., Mtodo anticonceptivo:

o Patolgicos: HTA ( - ), DM ( - ), ICC ( - ), ERC ( - ), DCV ( - ), IMA ( ), EPOC ( - ),

EDPP ( - ), VIH ( - ), TBC ( + ), Contacto TBC ( - ), Asma ( - ), Brucelosis ( - ), Hepatitis
( - ), Cirugas ( - ), Hospitalizaciones previas ( - ), Medicacin habitual ( - ), Transfusiones
( - ), Alergia a Medicamentos ( - ).
Especificacin:
...

...

Familiares Patolgicos
o Abuelos paternos y maternos: ..
o Tos paternos y maternos:.
o Padres: .......
o Hermanos: .
o Cnyuge:

II. Examen Clnico

A. General:
o Ectoscopa (Estado general, Posicin, Actitud, Facies y Conciencia):

o Funciones Vitales: PA:.................mmHg; FC: ........../ min; FR: ......../ min; T: .........C.
o Estado Ponderal: Peso: kg; Talla: ....mt; IMC:
o Piel y Faneras: ...
o TCSC : ....................................................................................................................................
o Mucosas: ...

o Linftico: .......
o SOMA:
.....
...

B. Regional:
1. Cabeza:

Cuero cabelludo: ...............

Crneo

: ....................

Cara

Ojos

Odos

Nariz

Boca

Orofaringe

2. Cuello:

Forma

Ganglios

: ................

Tiroides

Yugulares

3. Mamas:

Inspeccin

: ...............

Palpacin

: ...............

4. Trax y Pulmones:

Inspeccin

Palpacin

Percusin

Auscultacin : ................

5. Cardiovascular:

Inspeccin

Palpacin

: ................

Percusin

: ................

Auscultacin :

Pulsos

6. Abdomen:

Inspeccin

: ................

Palpacin

: ................

Percusin

: ................

Auscultacin : ................

Tacto rectal :.

7. Genitourinario:

Inspeccin

: ................

Palpacin

Auscultacin: .

Tacto Vaginal:

8. Neurolgico:

Nivel de Conciencia :

Funciones Superiores:.......

Pares craneales

Motilidad

Sensibilidad

ROT

Coordinacin

:.

Equilibrio

: ...............

Marcha

Signos Menngeos

Reflejos patolgicos :

III. Exmenes Auxiliares:

...
............
.....
.
.

IV. Impresin Diagnstica:

Sindromtico: ..

Anatmico

: .....

Patolgico

: .....

Etiolgico

: .....

...

..

Firma del Interno

Firma del Residente

Firma del Asistente

Sevicio: ....; N Cama: ..; N H.Cl.: ....; N SS: ..