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Ginecologa y Obstetricia

Generalidades
Sebastin Lavanderos Bunout
Septiembre del 2013

ndice
Anatoma del aparato reproductor femenino ............................................................................................................................3
Ciclo menstrual............................................................................................................................................................................... 16
Funcin del ovario.......................................................................................................................................................................... 22
Adolescencia y pubertad .............................................................................................................................................................. 30
Climaterio y menopausia .............................................................................................................................................................. 34
Control prenatal ............................................................................................................................................................................. 40
Nutricin y embarazo ................................................................................................................................................................... 49
Screening de embarazo ................................................................................................................................................................. 53
Placenta ............................................................................................................................................................................................. 60
Fisiologa y mecanismo del parto................................................................................................................................................ 66
Actitud, situacin, presentacin y posicin fetal .................................................................................................................... 72
El parto ............................................................................................................................................................................................. 80
Parto operatorio ............................................................................................................................................................................ 85
Evaluacin fetal................................................................................................................................................................................ 94
Semiologa en el control perinatal ............................................................................................................................................ 102
Puerperio y Lactancia .................................................................................................................................................................. 109
Alto riesgo obsttrico y perinatal ............................................................................................................................................ 115
Anemia y embarazo ..................................................................................................................................................................... 121
ITU en el embarazo ..................................................................................................................................................................... 126
Colestasia intraheptica del embarazo .................................................................................................................................... 129
Salud sexual y reproductiva en adolescentes ........................................................................................................................ 131
Salud de la mujer en el ciclo de la vida ................................................................................................................................... 138
Fisiopatologa de la pre-eclampsia ............................................................................................................................................ 146
Sndrome hipertensivo del embarazo ...................................................................................................................................... 153
Diabetes y embarazo ................................................................................................................................................................... 162
Enfermedad hemoltica perinatal .............................................................................................................................................. 168
Amenorrea..................................................................................................................................................................................... 174
Sndromes hiperandrognicos ................................................................................................................................................... 180
Flujo vaginal patolgico - Infecciones vaginales ..................................................................................................................... 188
Dolor plvico ................................................................................................................................................................................ 195
Parto Prematuro........................................................................................................................................................................... 198

Restriccin del crecimiento intrauterino ............................................................................................................................... 213


Metrorragias de la 2 mitad del embarazo ............................................................................................................................. 225
Aborto espontneo ..................................................................................................................................................................... 234
Ecotomografa en ginecologa .................................................................................................................................................... 242
Enfermedad trofoblstica gestacional ...................................................................................................................................... 254
Embarazo ectpico ...................................................................................................................................................................... 264
Enfrentamiento de la pareja infrtil.................................................................................. Error! Marcador no definido.
Trastornos del ciclo menstrual (alteracin de los flujos rojos) ................................ Error! Marcador no definido.
Anticonceptivos: generalidades......................................................................................... Error! Marcador no definido.
Anticoncepcin hormonal .................................................................................................. Error! Marcador no definido.
Enfermedad inflamatoria pelviana ..................................................................................... Error! Marcador no definido.
Endometriosis ....................................................................................................................... Error! Marcador no definido.
Incontinencia urinaria .......................................................................................................... Error! Marcador no definido.
Terapia Hormonal Menopausia......................................................................................... Error! Marcador no definido.
Fisiologa fetal ........................................................................................................................ Error! Marcador no definido.
Diagnstico prenatal ............................................................................................................ Error! Marcador no definido.

Anatoma del aparato reproductor femenino


Generalidades:
El aparato genital femenino est formado por los rganos genitales externos e internos. Estos ltimos estn
constituidos por los ovarios, las trompas y el tero, encontrndose ubicados en la pelvis menor. Los genitales
externos incluyen el monte de Venus y la vulva. La vulva comprende los labios mayores y los labios menores, el
cltoris, el bulbo del vestbulo vaginal y las glndulas vestibulares mayores.
La Vagina est ubicada entre el cuello del tero y la vulva. Sus 2/3 superiores tienen origen embriolgico comn
con los genitales internos, en cambio el tercio inferior se forma del mismo tejido embrionario de la vulva.
El tero ocupa el centro de la pelvis y est unido a la pared lateral de ella por los ligamentos anchos. Los ovarios
se encuentran detrs de dichos ligamentos y las trompas en su borde superior.
La parte inferior del tero est desprovista de peritoneo. Los ovarios estn rodeados de peritoneo visceral, por
lo que se les considera intraperitoneales.
Los genitales externos estn en contacto con el perin y sus estructuras. La uretra femenina se incorpora a la
pared vagina anterior y su orificio externo forma parte de la vulva, ubicndose entre el cltoris y el introito
vaginal.
Genitales internos:
Estn ubicados dentro de la pelvis, y estn en relacin a:
Vejiga por anterior.
Recto hacia posterior.
Diafragma plvico a inferior.
tero:
rgano de msculo liso.
Forma de pera.
En reposo, mide aproximadamente 7 cm de largo, por 5 cm de ancho y 3-4 cm de dimetro
anteroposterior.
En su interior est la cavidad endometrial, tapizada por un epitelio especial llamado endometrial, que
prolifera y se descama por influencias hormonales, lo que origina la menstruacin.
o Esta cavidad sufre grandes cambios en el embarazo, pasa de una cavidad virtual a una verdadera,
para dar paso al desarrollo del feto.

Relaciones anatmicas:
o Vagina: hacia exterior.
o Trompas de Falopio: hacia interior, las que se comunican a su vez con la cavidad abdominal, lo que
supone un riesgo de infeccin.

Partes del tero:


o Fondo.
o Cuerpo.
o Cuello.
o Istmo: el lugar donde se une el cuerpo con el cuello del tero.
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Ligamentos uterinos: lo fijan a la pelvis sea.


o Anchos: repliegue del peritoneo visceral que cubre al tero, y tambin a las trompas, el ovario, y la
vejiga.
o

Redondos: Parten en el ovario, donde se llama ligamento propio del ovario, y discurre medialmente
en el borde del mesoovario hacia el tero, desde donde contina en sentido anterolateral como
ligamento redondo del tero, pasando por la abertura superior de la pelvis, para llegar al anillo
inguinal profundo, y discurrir por el conducto inguinal para terminar en un tejido conjuntivo
relacionado con los labios mayores, en el perin. Ambos son restos del gubernculo, que insertaba
la gnada en las tumefacciones labioescrotales del embrin.

terosacros: desde el cuello del tero hacia el promontorio. Deja un espacio virtual, que forma el
fondo de saco de Douglas.

Irrigacin uterina:
o Arteria uterina: rama de la arteria iliaca interna, va al cuello del tero y de ah sube de forma espiral
(sinusoidal), esto para que cuando la mujer se embarace se pueda estirar. Se une con la
contralateral, asegurando una muy buena irrigacin.
o Arteria ovrica: completa el circuito por arriba, llegando a la base del tero, donde se anastomosa
con la arteria uterina.
o Entre derecha e izquierda existen mltiples uniones de los vasos.
o Se pueden ligar las 2 arterias uterinas y el tero no se ve afectado, gracias a esta circulacin
colateral.
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Drenaje linftico: tiene una red linftica superficial y otra profunda, ubicada en el espesor del miometrio.

Trompas uterinas:
Estructura tubular, de 8-9 cm de largo, 1 cm de ancho, y 5 mm de dimetro.
Formadas por msculo liso.
Estn fijas al tero, pero libres al otro lado. Tienen movimientos peristlticos que hacen que se desplacen
al interior de la cavidad plvica, si no se mueven se produce infertilidad.

Funcin:
o Captacin del vulo: por contraccin de las fimbrias, se mueve para ir en busca del vulo expulsado
por el ovario en la ovulacin.
o Lugar de fecundacin.
o Transporte del vulo o cigoto.

Porciones:
o Mural.
o stmica.
o Ampolla.
o Infundbulo.
o Fimbrias.

Histologa: Al interior tiene epitelio columnar


revestido de cilios, que tiene como funcin llevar al
ovocito hacia la cavidad uterina.

Ligamentos:
o Ligamento tero-ovrico (propio del ovario):
une el ovario al tero.
o Cubiertas por ligamento ancho, que viene del
peritoneo.
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Ovarios:
rganos pares, que se encuentran situados uno a cada lado del tero, por detrs del ligamento ancho, al
que se encuentran unidos por los ligamentos tero-ovricos (uno a cada lado).
Estructura glandular, pertenece tambin al sistema endocrino. Su accin es influenciada por cambios
hormonales, y es productor de hormonas.
Miden 3x2x1 cm en promedio y tienen forma de almendra.
Volumen normal < 10 cc.
En la mujer adulta son de color rosado grisceo, y su superficie es irregular.
En la pelvis, el ovario ocupa una depresin llamada fosa ovrica.
Varan de acuerdo al momento del ciclo menstrual.

Ligamentos:
o Ancho: se encuentran unidos a la hoja posterior, por el meso-ovario.
o tero-ovrico (propio del ovario).
o Suspensorio del ovario (infundbulo plvico): otro pliegue elevado de peritoneo, que los une al
hueso de la pelvis. La arteria ovrica viene dentro de ste. Si el ovario creciera mucho por alguna
patologa, podra rotarse y comprimirse la arteria, lo que producira una isquemia.

Irrigacin:
o Arteria ovrica: rama de la aorta.
Se une con la arteria uterina en el fondo del tero.
Da una rama para irrigar la trompa, que igual se une a la uterina. Por eso decimos que la
irrigacin es muy buena. Podra ligar las 2 arterias uterinas y no le pasara nada la tero.

Vagina:
Est formado por musculatura lisa, y revestido por un epitelio escamoso en el 1/3 externo, y cilndrico
glandular en los 2/3 internos.
Es un conducto que une los genitales externos con el cuello del tero y el tero propiamente tal.
Tiene pliegues, ya que tiene la capacidad de distenderse en el parto.

Origen embriolgico:
o 2/3 superiores (interior): genital interno.
Vienen del mesodermo y endodermo. Forman conductos de Wolff y Miller. El tero es la
fusin de estos 2 conductos, por eso que est irrigado por los 2 lados.
o 1/3 inferior (externo): genital externo.
Viene del ectodermo, de la piel que forma los genitales externos (vulva).

Sensibilidad:
o Alta en el 1/3 externo.
o Nula en los 2/3 internos, por eso se puede usar en algunas cosas teraputicas, como por ejemplo el
anillo anticonceptivo (y no importa el largo del pene).

Relaciones anatmicas:
o Anterior: uretra.
o Posterior: recto.

Genitales externos:
Monte de venus: tejido adiposo cubierto por piel y vellos que estn por sobre de la snfisis pbica.
Vulva:
Labios menores: mucosa que forma parte de la vagina.
Labios mayores: repliegue de piel de la vulva.
Cltoris: rgano erctil homlogo del pene, formado por vasculatura, que son cuerpos cavernosos, y
cubierto por un capuchn formado por los labios menores. Rico en terminales nerviosos.
Bulbo del vestbulo vaginal: delimitado por los labios menores, contiene a la salida de la uretra y la entrada
a la vagina.
Glndulas de bartolino: proveen lubricacin a la vagina durante el coito.
Himen: membrana que obstruye a la vagina, que desaparece con el coito.
o Pueden quedar vestigios, llamados carnculas.
Meato urinario: salida de la uretra.
Pelvis:
Pelvis sea:
Huesos coxales: son 2 huesos grandes, formados por el ilion, isquion y pubis.
Sacro: formado por la fusin de las 5 vrtebras sacras.
Cccix: formado por la fusin de 4 vrtebras rudimentarias.

Ambos huesos coxales se unen en la snfisis del pubis en la cara anterior, y con el sacro en la cara posterior, para
formar la cintura plvica, que se articula con el sacro en las articulaciones saco-iliacas.

La pelvis sea, a su vez, se divide en pelvis mayor (o falsa) y menor (o verdadera) por una lnea oblicua, que
atraviesa el promontorio del sacro (parte superior) por detrs, y las lneas terminales (o innominadas).
La parte que queda por encima de esta lnea constituye la pelvis falsa, que pertenece al abdomen.
La parte que queda por debajo constituye la pelvis verdadera, que contiene la cavidad plvica.

a. Pelvis mayor (falsa):


o Queda encima del estrecho superior de la pelvis.
o Contiene vsceras abdominales.
o Lmites:
Anterior: Pared abdominal.
Postero-lateral: Fosas ilacas.
Posterior: vrtebras L5-S1.
b. Pelvis menor (verdadera):
o Situada entre los estrechos superiores e inferiores de la pelvis.
o Contiene las vsceras plvicas: vejiga urinaria y rganos reproductivos.
o Lmites:
Caras plvicas de los huesos iliacos, sacro y cccix.
Inferior: diafragma plvico.
Aberturas (estrechos) pelvianos:
a. Abertura superior de la pelvis: lmites.
o Borde superior de la snfisis del pubis.
o Borde posterior de la cresta del pubis.
o Lnea pectnea.
o Lnea arqueada del leon.
o Borde anterior del ala del sacro.
o Promontorio del sacro.
b. Abertura inferior de la pelvis: lmites.
o Borde inferior de la snfisis del pubis (por arriba).
o Ramos inferiores del pubis.
o Tuberosidades isquiticas.
o Ligamentos sacro-tuberosos.
o Vrtice del cccix.

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Dimetros pelvianos:
a. Externos:
1. Biespinoso: punto ms prominente de ambas espinas iliacas anterosuperiores.
23 cm en mujeres chilenas.
24 cm en mujeres norteamericanas y europeas.
2. Bicrestal: mayor distancia entre crestas iliacas.
27 cm.
3. Bitrocantreo: medido sobre la mayor prominencia de ambos trocnteres mayores.
29-31 cm.
4. Conjugada externa: se extiende desde la cara anterior de la snfisis del pubis hasta la apfisis
espinosa de la 5 vrtebra lumbar.
18-19 cm.
b. Internos:
1. Del estrecho superior:

a. Transverso mximo: se extiende desde los puntos ms distantes de ambas lneas terminales.
Habitualmente este dimetro se aproxima al promontorio e impide su uso por la cabeza fetal
durante el parto.
13,5 cm.
b. Transverso til (mediano o de Pinard): equidistante del pubis y el promontorio. Es utilizado
frecuentemente por la cabeza fetal para introducirse en la pelvis.
12 cm.
c. Dimetros oblicuos:
Izquierdo: desde la eminencia leo-pectnea izquierda hasta la unin sacro-ilaca
derecha.
Derecho: desde la eminencia leo-pectnea derecha hasta la unin sacro-ilaca izquierda.
Miden aproximadamente 12-12,8 cm.
En el individuo revestido de sus partes blandas el izquierdo suele exceder en algunos
mm al derecho.
Frecuentemente utilizados por la cabeza del feto para introducirse en la pelvis menor.
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2. Anteroposteriores:

a. Promonto-suprapbico o conjugada anatmica: se extiende desde el promontorio hasta el


borde posterior de la snfisis del pubis.
11 cm.
b. Promonto-retropubiano mnimo conjugada vera: se extiende desde el promontorio y el punto
ms prominente de la cara posterior de la snfisis del pubis.
Es el menor dimetro anteroposterior de la pelvis.
10,5 cm.
Dimetro importante para la obstetricia pero no se puede medir por tacto vaginal.
c. Promonto-subpubiano o conjugada diagonal: se extiende entre el promontorio y el borde
inferior de la snfisis del pubis.
12 cm.

Pelvimetra clnica: permite medir los siguientes.


o Conjugada vera.
o Lneas terminales.
o Espina citica.
o ngulo subpubiano.
o Dimetro biisquitico.

Estrechez plvica: de acuerdo a la conjugada vera.


Grado
I
II
III

Conjugada vera
9,0 - 10,5
7,5 - 9,0
< 7,5

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Estrechez
Relativa
Moderada
Absoluta

Articulaciones y ligamentos de la pelvis:


a. Articulaciones:
o Lumbosacras.
o Sacrococcgea.
o Snfisis del pubis.
b. Ligamentos:
o Sacro-ilaco posterior.
o Sacro-ilaco interseo.
o Sacro-ilaco anterior.
o Sacro-tuberoso.
o Sacro-espinoso.
Paredes y suelo de la pelvis:
1. Pared anterior: formada por los cuerpos y ramos de los huesos pbicos y la snfisis del pubis.
2. Paredes laterales: formadas por los huesos coxales y el orificio obturador, que se cierra por la membrana
obturatriz, dejando una pequea abertura llamada conducto obturador.
o Cubierta en gran medida por los msculos obturadores internos.
3. Pared posterior: formada por el sacro y el cccix, las porciones adyacentes de los liones, las articulaciones
sacro-ilacas y los ligamentos asociados.
o Los msculos piriformes cubren la cara posterolateral.
4. Suelo: es el diafragma plvico, el cual est compuesto del msculo elevador del ano y el coccgeo, y de las
fascias que cubren las caras superiores e inferiores de estos msculos.
o Se extiende entre el pubis, por la cara anterior, y el cccix, por la posterior.
o El msculo elevador del ano es el ms grande e importante de la pelvis. Se inserta en la cara interna
de la pelvis menor, y forma casi todo su cuelo.
Compuesto por:
Pubococcgeo.
Puborrectal.
leococcgeo.
Crea un asa muscular que le da soporte a las vsceras abdominales.
Resiste las elevaciones de la presin intraabdominal.
Ayuda a mantener a las vsceras plvicas en su posicin.

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Perin: estructura que cierra a la pelvis por debajo.


Membrana perineal: Gruesa estructura fascial de forma triangular que se inserta en el marco seo del arco
pbico. Se orienta en el plano horizontal, y tiene un borde posterior libre. Encima de ella se encuentra el espacio
perineal profundo, que contiene msculos y elementos neurovasculares.

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Centro tendinoso del perin: rafe medio.


Estructura de tejido conectivo mal definida, pero esencial, ya que es donde se insertan los msculos del
piso plvico y del perin. Est situado en la lnea media, a lo largo del borde posterior de la membrana
perineal, en la cual se inserta.

Inserciones:
o Extremo posterior del hiato urogenital en los msculos elevadores del ano.
o Msculos perineales transversos profundos.
o Esfnter uretrovaginal.
o Esfnter externo del ano.
o Msculos perineales transversos superficiales.
o Msculos bulboesponjosos del perin.

Episiotoma: durante el parto, el centro tendinoso del perin puede estirarse y rasgarse. Si durante el
parto es probable que se produzca un desgarro perineal, el obstetra puede hacer una incisin a travs de
la piel y centro tendinoso del perin, para permitir el paso de la cabeza del feto por la vagina. Este
procedimiento se llama episiotoma. El beneficio de este tipo de incisin es que es ms fcil de suturar que
un desgarro irregular complejo.
o En ocasiones se realiza una episiotoma posterolateral, que evita el centro tendinoso del perin,
mientras que la episiotoma media lo corta.
o Su desgarro puede producir:
Prolapso uterino o vaginal.
Incontinencia urinaria.
Disfuncin sexual.

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Ciclo menstrual
Ciclo menstrual: Relaciona los aos reproductivos de la vida de la mujer, se extiende desde la menarquia hasta la
menopausia.
Menarquia: primera regla. Promedio Chile 12 .
Menopausia: ltima regla. Promedio Chile 50 .
O sea, la mujer tiene aproximadamente 40 aos de vida reproductiva (desde los 10 hasta los 40 ).
Estn viviendo aproximadamente 80 aos, es decir la mitad de su vida la pasa en periodo reproductivo,
donde se producen los cambios.
Despus de la menopausia viene el periodo de post menopausia. Problema ginecolgico y salud pblica.

El ciclo comienza el primer da de la menstruacin, y termina el da anterior a la siguiente menstruacin.


Su duracin promedio es de 28 das, intervalo entre 23 y 35 das.
o 1/3 de las mujeres tienen ciclos de 28 das.
o Uno acepta como regular que no tenga variacin ms all de 3 das entre ellos.

Eje hipotalmico: produccin de GnRH.


Niveles de hormonas FSH y LH.
Ovarios.
Niveles de hormonas ovricas: estrgeno y progesterona.
Cambios a nivel de endometrio.

Al inicio del ciclo se estimula la FSH, que se mantiene durante todo el periodo, y estimula el desarrollo de los
folculos en el ovario, que se encuentran en estado de reposo. Empiezan a crecer y van pasando pordistintas
etapas: folculo primordial hasta maduro.
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Folculo:
Formado por:
o vulo.
o Clulas de la teca: producen los estrgenos. Por eso a medida que crecen los folculos aumentan los
estrgenos.
En cada ciclo se estimula un grupo de folculos, pero slo 1 es capaz de expulsar al vulo. La estimulacin
del vulo que sale empieza 3 ciclos antes. De ese grupo madura uno, y despus de que sale el "premiado"
los otros se atrofian.
Al comienzo del ciclo:
Los estrgenos estimulan el endometrio en su capa basal, que es lo que qued producto de la menstruacin
(cada del endometrio), para que comience a crecer.
Cuando aumentan los estrgenos se hace feedback positivo al hipotlamo lo que produce el aumento de LH va
GnRH.
Producto del peak de LH 36 horas despus se produce la rotura del folculo maduro, produciendo la expulsin
del ovocito.
Una vez producido el peak, las clulas de la teca pasan a llamarse cuerpo lteo o amarillo, y cambia la
produccin de estas clulas, y pasa a producir mayoritariamente progesterona (sigue produciendo estrgenos,
pero produce menos).
El endometrio, producto de la progesterona, comienza a producirse cambios, se ponen tortuosas sus glndulas y
se edematizan, aumentando el nmero de vacuolas dentro de ellas, lo que tiene como finalidad preparar la
"cama" al huevo eventualmente fecundado que se alojar ah (desidualizacin del endometrio). Estos cambios la
hacen ver como esponjosa. Esta fase dura hasta que 14 das despus el folculo debe recibir una seal del
endometrio, donde avisa que no pas nada (no se embaraz), y muere el cuerpo lteo. Si hay embarazo el
mismo embarazo comienza a producir HCG que estimula la mantencin del cuerpo lteo.
Desde el peak de LH en adelante son 14 das fijos!!! La fase ltea SIEMPRE dura 14 das, desde el momento que
se produce la ovulacin. En los ciclos distintos a 28 das es porque la fase folicular cambia. Por eso los mtodos
de calendario tienen alta tasa de fracasos, pues normalmente no podemos conocer la fecha de ovulacin en
forma prospectiva, sino retrospectiva.
Fases del ciclo menstrual: generalmente se divide por la mitad (da 14 en ciclo de 28 das).
1. Fase folicular (estrognica, proliferativa).
2. Fase ovulatoria: peak de LH, es con fin docente.
3. Fase ltea (progestacional, decidual).
Fase folicular:
Duracin variable.
Tiene lugar desde el 1 da de menstruacin hasta el da antes del peak de LH.
Desarrollo de folculos del ovario.
En la primera mitad de la fase, aumenta ligeramente la FSH, solamente 1 folculo sigue su desarrollo, el
resto se atresia, dejando una cicatriz blanca.
Un folculo maduro mide 20 mm.
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Nmero de clulas germinales:


A los 5 meses hay 7 millones de clulas.
Al nacer hay de 700.000 a 2 millones.
En la menarquia hay 400.000-800.000.
Slo se ocupan entre 400 a 500 (1 de cada 1.000).
Peak frtil 20-25 .
Fase ovulatoria:
Iniciada por el incremento en la FSH y LH.
La liberacin del ovocito ocurre de 16 a 32 h despus del aumento de gonadotrofinas (por lo general 36
h).
El niel de estradiol llega a su mximo y comienza a elevarse la progesterona.

Consideraciones reproductivas:
o El ovocito vive slo un mximo de 24 h.
o Los espermatozoides pueden vivir hasta 5 d dentro del aparato reproductor femenino.
o Si hay espermatozoides cuando el ovocito se desplaza hacia el tero por las trompas, puede ocurrir
la fecundacin.

Fase ltea:
Comienza despus de la ovulacin y dura 14 das fijos, finalizando con la menstruacin.
El folculo roto se cierra despus e liberar el vulo y forma el cuerpo lteo, que secreta progesterona. El
cuerpo lteo involuciona a los 10 das postovulacin, a menos que haya ocurrido embarazo.

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Gracias a la progesterona y el estradiol las glndulas uterinas se desarrollan, las arterias se hacen
tortuosas y el tejido endometrial se engrosa.
Si el ovocito es fecundado, las clulas del trofoblasto secretan gonadotropina corinica (hCG), hormona
que mantiene el cuerpo lteo, productor de progesterona, hasta que la placenta y el feto pueda producir
sus propias hormonas.
Los niveles de LH y FSH descienden.
Si el ovocito no es fecundado, el cuerpo lteo degenera y deja de producir progesterona, el nivel de
estradiol desciende y se inicia un nuevo ciclo menstrual.

Fase menstrual:
Si no hay fecundacin, las vnulas y espacios sinusoidales del endometrio se llenan de clulas sanguneas y
posteriormente la sangre escapa de las arterias superficiales.
La disminucin de los niveles de estrgeno y progesterona producen contracciones de las arterias
espirales, produciendo estasia sangunea en la capa funcional del endometrio e isquemia con formacin
de hematomas, desprendindose pequeos fragmentos de estroma y glndulas (microinflamacin del
rbol vascular que sostiene al endometrio).
Durante 3 a 7 das (promedio 5 das) las capas compacta y esponjosa son expulsadas y solamente se
conserva la capa basal del endometrio.
La prdida de sangre vara entre 14 y 280 g (promedio 128 g).
En una mujer normal las prdidas se recuperan durante el ciclo siguiente. Nunca una menstruacin normal
puede producir anemia, si tenemos una mujer que producto de sus ciclos menstruales tiene anemia
estamos en presencia de metrorragia funcional o disfuncional.
Efectos fisiolgicos de las hormonas:
Estrgenos:
Son hormonas esteroidales.
Efectos mltiples
rganos blanco: tero, ovarios, hipotlamo e hipfisis.
Son consideradas hormonas trficas de los rganos reproductivos.
Adems, intervienen en la regulacin de los procesos metablicos independientes de la funcin
reproductiva: huesos, tejido adiposo, etc
Efectos fisiolgicos sobre el hipotlamo e hipfisis:
La accin sobre el eje hipotlamo-hipfisis es reguladora.
La sntesis en la hipfisis anterior depende de los niveles de estrgenos circulantes y el almacenamiento
del pool
liberable de LH y FSH depende de la exposicin previa a los estrgenos.
Este efecto inicial de los estrgenos sobre el gonadotropo es de gran importancia en la produccin de alza
pre ovulatoria de LH y FSH, que hace posible la ovulacin.
Los niveles suprafisiolgicos de estrgenos inhiben la liberacin de gonadotrofinas y por tanto el potencial
reproductivo.

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Efectos sobre el ovario:


Los estrgenos junto a las gonadotrofinas ejercen efecto estimulador sobre:
o Proliferacin de clulas de la mucosa.
o El crecimiento folicular.
o La sntesis de receptores a LH en la granulosa.
o El desarrollo del ovocito.
Efectos sobre los tejidos genitales:
Proliferacin endometrial en el tero
Produccin de moco cervical.
Mantencin de la mucosa vaginal.
Efectos sobre otros tejidos:
Ayuda al desarrollo de los caracteres sexuales secundarios.
Mantencin de la estructura sea y prevencin de la osteoporosis.
Induccin de la sntesis heptica de la SHBG.
Cambios en la vagina:
La vagina est recubierta por un epitelio escamoso pluriestratificado, que se modifica durante el ciclo
menstrual.
Estos cambios se pueden ver por frotis vaginales.
Durante la fase proliferativa del ciclo: Aumento gradual de las clulas superficiales, llegando a su mximo
en la ovulacin. Son clulas grandes polidricas, citoplasma acidfilo, y un pequeo ncleo picntico.
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Efectos en la trompa de falopio:


Los cilios que recubren las fimbrias se mueven hacia la cavidad uterina para desplazar al ovocito.
Los cilios se regeneran cclicamente, por efecto de los estrgenos.
Cilios alcanzan su desarrollo durante el alza de estrgenos preovulacin y despus involucionan durante la
fase ltea.
Cambios en el cuello uterino y moco cervical:
El cuello uterino est recubierto de glndulas.
Por accin de los estrgenos, las secreciones se hacen abundantes, claras y receptivas a espermios.
Por accin de la progesterona, el canal cervical se estrecha, y el moco cervical se hace denso y viscoso.
Los cambios del moco cervical pueden determinarse observando su capacidad de filancia y cristalizacin
en forma de hojas de helecho.
El moco preovulatorio normal puede estirarse y formar un delgado filamento entre un porta y
cubreobjeto.
Progesterona:
Responsable de mantener el embarazo en las primeras semanas de gestacin.
Es producida por el cuerpo lteo
Induce cambios del endometrio, decidualizacin.
Produce descenso en la frecuencia de pulsos en la secrecin del GnRH del hipotlamo durante la fase
ltea.
Efectos de la progesterona en las mamas:
Las glndulas mamarias sufren cambios histolgicos durante el ciclo menstrual.
Hay cambios glandulares definidos durante la fase ltea tarda y edema en el interior y alrededor de las
glndulas.
Por eso se produce mastodinia (sntoma de que va a llegar la menstruacin, consistente en dolor
mamario).
Efecto en la termorregulacin:
Cuando aumenta la progesterona produce efecto termognico, al tener un efecto sobre el centro
termorregulador en el hipotlamo.
En condiciones basales (inmediatamente al despertar) en la mujer que ovula se produce un aumento
marcado en la t.
Esta t se mantiene alta durante la fase ltea del ciclo. A menos que se produzca el embarazo, la
temperatura desciende inmediatamente antes de la menstruacin.

21

Funcin del ovario


Funciones del ovario:
Gametognesis.
Esteroidognesis.
Gametognesis:
Se produce a travs de la meiosis: duplicacin de material gentico con entrecruzamiento de cromosomas, para
dar mayor variabilidad gentica, y luego separacin en material haploide. De cada clula germinal diploide
resultan 4 clulas haploides.
Importancia de la meiosis:
Mantiene el nmero de cromosomas de la especie: cuando se juntan 2 haploides da la diploide.
Permite una distribucin aleatoria de cromosomas maternos y paternos en los gametos.
Recombinacin del material gentico a travs del entrecruzamiento de segmentos cromosmicos.
Ovognesis:
Transformacin de una clula germinal primordial en un ovocito maduro, posible de fecundar.
La ovognesis depende absolutamente de la interaccin con clulas somticas, el ovocito primordial no
puede seguir solo el camino a la meiosis si no interacta con las clulas de la granulosa y foliculares, a
diferencia del espermatozoide.
Su comienzo y trmino son fuera del ovario. Recordar que cuando el ovocito sale del ovario no est listo
completamente, completa su meiosis cuando es fecundado.
Formacin de la reserva ovrica:
Las clulas germinales primordiales aparecen en la 3 semana post-fecundacin, y estn presentes hasta la
24 semana.
En la 6 semana colonizan la cresta genital.
Se diferencian de espermatogonias a ovogonias por falta de expresin del gen Sry.
Desde la 12 semana algunas comienzan con la profase meitica, transformndose en ovocitos primarios
(desde clulas germinales).
Desde la semana 12 a la 24 vamos a tener una coexistencia de clulas germinales en mitosis (para
aumentar su nmero) y otras que van a entrar en meiosis para quedarse ah hasta ser ovuladas, o irse a
atresia.
La meiosis se detiene en profase I (fase de dictioteno), donde puede estar por 50 aos.
o Esta situacin es lo que en gran medida expresa los riesgos genticos de los embarazos en edades
mayores, aumento de tasa de abortos y disminucin de la fertilidad.
o Peak frtil 17-20 aos.

La reserva ovrica queda definida por la divisin mittica, que se frena alrededor de la semana 24, y aqu
se encuentran aproximadamente 7.000.000 de clulas germinales. La atresia comienza inmediatamente,
de hecho, se dice que "la atresia es la regla, la ovulacin es la excepcin". Esto produce que en el
momento del nacimiento la mujer tenga alrededor de 2.000.000 de ovocitos primarios.

22

Proceso:
El ovocito primario rodeado de una capa de clulas planas es un folculo primordial.
Ambos estn envueltos por la lmina basal (fundamental para la esteroidognesis).
o Hacia dentro (intrafolicular) estn las clulas de la granulosa, que tienen aromatasa, la que convierte
andrgenos en estrgenos.
o Hacia fuera (extrafolicular) estn las clulas de la teca, que slo producen andrgenos.
Cuando las clulas que recubren al ovocito se transforman en cbicas el folculo se transforma en
primario.
Permanentemente hay folculos primarios que comienzan a crecer.
Entre el nacimiento y la pubertad todos van a atresia, y su nmero se reduce a 400.000.
Desde la pubertad, los folculos pueden continuar su desarrollo y formar una cavidad antral (donde hay
estradiol).
En vida reproductiva, en cada ciclo hay alrededor de 20 folculos antrales o secundarios, de 5 mm, que
contienen ovocitos primarios.
En cada ciclo, uno de ellos continuar su desarrollo a folculo de Graaf.
El proceso completo, de folculo primario a folculo de Graaf, dura ms menos 90 das.
El ovocito que est en el folculo de Graaf reanuda su meiosis en respuesta al estmulo ovulatorio (peak de
LH).
Se convierte en ovocito secundario al eliminar al 1 cuerpo polar (que se lleva la mitad del material
gentico).

Al nacer, la mujer slo tiene ovocitos primarios.


Al estmulo ovulatorio se elimina el 1 corpsculo polar, pasando a ovocito secundario.
El 2 corpsculo polar se elimina slo cuando ocurre la fecundacin, o como respuesta a la apoptosis del
ovocito secundario.
23

Reclutamiento: ingreso de algunos folculos a la fase dependiente de gonadotrofinas.


Ocurre en todos los ciclos.
Slo 1 folculo le ocurrir el proceso de seleccin y dominancia, lo cual ocurre gracias a que las clulas de
la granulosa (intrafoliculares) expresan receptores de FSH, que le permiten producir estradiol cuando las
concentraciones de FSH son relativamente bajas. Esto le posibilita ser el folculo dominante.
Seleccin:
Serie de cambios que culminan en la maduracin y posterior ovulacin de un ovocito.
Interaccin entre las clulas de la teca y de la granulosa.
Dominancia:
Consecuencia de la seleccin.
Ambos procesos dependen de inhibina y activina (adems de GT).
Implica, en general, la atresia de los otros folculos.
o Hay excepciones a esto: mujeres que ovulan ms de 1 vez, o ms de 1 vulo al mes.
Entonces, despus del estmulo ovulatorio, la meiosis se detiene nuevamente, ahora en metafase II, y slo se
activar en respuesta a la fecundacin.
Tras la fecundacin:
Reactivacin de la 2 divisin meitica, y eliminacin del 2 cuerpo polar.
Restablecimiento de la diploida del cigoto.
Activacin de la divisin y diferenciacin celular.
La unidad biolgica vuelve a edad 0 (vulo tena aos, espermatozoide desde das a aos, es uno de los
grandes misterios de la vida).
Cundo comienza la vida?
"La vida no comienza, slo contina, pues el vulo y el espermio que se unieron para formar el cigoto
estaban vivos. Lo que comienza es la vida de un nuevo individuo".
" El comienzo de la vida de un nuevo individuo no coincide necesariamente con el comienzo del embarazo,
que es algo que le ocurre a la mujer, no al embrin".
" En la fertilizacin in vitro, se genera un cigoto en el tubo de ensayo. Ni el cigoto ni el tubo ni la madre
estn embarazados en ese momento".
El ovocito secundario sale del folculo con:
Zona pelcida.
Corona radiata.
Cmulo oforo.
Por su parte, los espermios:
Recin eyaculados no son capaces de fertilizar al ovocito.
Deben pasar un periodo en el tacto genital femenino, donde les ocurre la capacitacin (posibilitacin de la
motilidad progresiva y reaccin acrosmica).
Varios espermatozoides van rompiendo la zona pelcida, con su reaccin acrosmica.
El espermio que llegue a fecundar al ovocito debe llegar a la zona pelcida con su acrosoma intacto (pasa
gracias al trabajo de los otros).
Se une a ella por receptores especficos.
Se produce la reaccin acrosmica y atraviesa la zona pelcida.
24

Una vez que pasa la zona pelcida su membrana plasmtica se fusiona con la del ovocito, y se produce la
activacin.
Ambos proncleos se funden, se organizan los cromosomas y se restablece el nmero diploide. En este
momento se pone fin a la fecundacin.
La reaccin de zona cambia la conformacin de los receptores de la zona pelcida, lo que impide la
entrada de ms espermatozoides.

Fase tubaria:
Se produce una primera etapa de replicacin celular.
Esta primera etapa da origen a una estructura de mltiples clulas llamada mrula.
En la mrula, antes de implantarse, se forma una cavidad lquida dentro de ella y se compactan las clulas
en un polo, formando el blastocisto.
El blastocisto llega a la cavidad endometrial, aproximadamente al 4 da.
o Flota en la cavidad uterina por 2 das.
Posteriormente pierde la zona pelcida (hatching) y se adhiere al endometrio.
o El blastocisto es capaz de detectar condiciones favorables para decidir el mejor lugar donde se va a
adherir.

25

Implantacin:
Proceso por el que el embrin se fija al endometrio.
Participacin activa del embrin y de la madre.
Aposicin: el embrin se ubica por el polo embrionario hacia la pared del tero.
o Intercambio de seales entre el embrin y la madre.
o Se define la ubicacin de la placenta.
Adhesin:
o Interaccin entre la superficie externa del trofoblasto y el epitelio.
o Provoca cambios en el epitelio y el estroma.
Invasin: el trofoblasto se adhiere a la matriz e invade el estroma endotelial.
o Da origen al intercambio vascular entre el trofoblasto y los vasos del tero.
Receptividad endometrial:
El trofoblasto es capaz de penetrar cualquier cosa, excepto el endometrio fuera de la ventana de
implantacin.
La implantacin slo es posible durante la ventana de implantacin, breve periodo de tiempo que ocurre
entre los das 6-10 postovulacin.
Responsables:
o Integrinas.
o Pinpodos: prominencias apicales.
o Receptor de progesterona.
La posibilidad de embarazo con RS el mismo da de la ovulacin es muy baja, aumenta hasta 3 das antes
de ella, luego baja un poco hasta los 5. Antes de los 5 das no hay posibilidad pues los espermatozoides
viven hasta 5 das en el tracto reproductor femenino.

26

Nidacin: serie de eventos que establecen las estructuras para permitir el flujo de sustancias entre la madre y el
embrin.
Esteroidognesis ovrica:
Estrgenos.
Progesterona.
Andrgenos.
Efectos:
Inducen y mantienen los caracteres sexuales.
Rol reproductivo.
Sntesis: a partir del colesterol.
Primero se sintetizan los precursores de la progesterona.
En la teca (estroma ovrico, tejido que rodea a los folculos), se producen primariamente andrgenos
(testosterona y androstenediona).
Si los andrgenos penetran la membrana basal, se encuentran con la aromatasa, y ah se da origen a
estradiol (estrgenos).

27

Tipos de clulas:
a. Granulosa:
a. No expresan citocromo P450c17.
b. Deben importar precursores de estrgenos.
c. Tienen aromatasa.
d. Tienen receptores para FSH.
b. Teca: obtiene sus precursores desde la circulacin, ya que es vascularizada.
a. Convierten colesterol a progesterona y testosterona.
b. Tienen receptor para LH.
Seleccin y dominancia:
Los folculos seleccionados tienen la capacidad de secuestrar FSH en su fluido, cuando la concentracin
plasmtica de sta ha disminuido.
El folculo dominante adquiere receptores para LH en sus clulas de la granulosa.
Participan:
o Inhibina.
o Activina.
o Foliestatina.
o IGF-1.
o EGF.
o Citocinas.

28

Ovulacin:
Respuesta al peak de LH.
o Ruptura de la pared folicular.
o Se interrumpe la membrana basal (se abre el ambiente intrafolicular).
o Vasos de la teca interna infiltran las clulas de la granulosa.
o Se expulsa el ovocito por contraccin del folculo.
o La salida del folculo har que vasos lleguen a la granulosa.

El cuerpo lteo (glndula endocrina transitoria, 14 +/- 2 das), va a sintetizar progesterona, estrgenos y
compuestos proteicos.
o Deriva de clulas de la granulosa y de la teca, que seguirn una funcin nica.
o Regulado parcialmente por LH.

Atresia: fenmeno natural, ocurre "por defecto". Las que entran en fase dependiente de gonadotrofinas pueden
irse a seleccin y dominancia, las otras se van a atresia.

29

Adolescencia y pubertad
Adolescencia: periodo de transicin durante el cual un nio se transforma en un individuo maduro, en sus
aspectos fsico, sexual, sicolgico y social.
La pubertad comprende los aspectos biolgicos de la adolescencia.
Pubertad: es parte de un proceso continuo que se inicia en la vida fetal y culmina con la plena capacidad
reproductiva.
Determinado genticamente.
Modulacin hormonal endgena: GnRH, gonadotrofinas, PRL.
Modulacin del efecto de los esteroides sexuales en los rganos blanco.
Puede ser modificada por factores ambientales e intrnsecos del individuo (cantidad de grasa, por tanto
colesterol. Igual tiene un tope, nunca, por muy gorda que sea una nia, le va a llegar la menarquia muy
tempranamente).
Menarquia:
Promedio:
o Suecia (1850): 17 .
o Chile (E. Daz, 1888): 16 .

Cambios hormonales:

Maduracin del eje hipotlamo-hipfisis-adrenal (adrenarquia):


Promedio entre los 6 y 8 aos de edad.
Probablemente producida por CASH.
Activacin de la produccin de andrgenos por la corteza suprarrenal (DHEA-S).
Cambio en el olor del sudor.
Aparicin de vello pbico y axilar.
Precede en ms o menos 2 aos a la gonadarquia.
Reactivacin del eje hipotlamo-hipfisis-gnada (gonadarquia): se dice reactivacin porque se
fren debido a las hormonas de la madre en el nacimiento.
Las neuronas productoras de GnRH estn muy activas hasta la mitad del embarazo.
Al trmino estn bajo el feedback - de los esteroides producidos por la UFP (unidad fetoplacentaria).
Al nacer, la cada de estradiol por la separacin de la placenta estimula la produccin de
gonadotropinas por algunos meses.
Diversos factores mantienen frenado el eje hipotlamo-hipfisis-gnadas:
GABA?
NPY?
Esta detencin comienza a disminuir alrededor de los 8-10 aos, lo que permite el eje central de

la pubertad: inicio de la secrecin pulstil de GnRH.


Una vez que los pulsos de GnRH adquieren una determinada frecuencia y amplitud, son capaces

de producir la sntesis y liberacin de FSH y LH.


Posteriormente aparece una secrecin pulstil de FSH y LH cada 90-120 min.

30

El ovario (folculos primarios) responde con secrecin de esteroides, establecindose un nuevo

equilibrio.
Esto siempre cuando las hormonas actan de forma pulstil, sino no secretan la LH y FSH.
La maduracin del eje se completa al establecer un feedback + entre el estradiol (folculo) y LH.
El feedback + se genera sobre un umbral de estradiol, que genera un feedback que es + slo con

LH, al revs de la FSH, donde es -.


Fundamental para la ovulacin.
o

Son procesos independientes, regulados por mecanismos diferentes.

Accin de las hormonas:


FSH:
o Maduracin de folculos.
o Produccin de estrgenos.
LH:
o Estimula la ovulacin.
o Formacin del cuerpo lteo.
o Produccin de progesterona.
Cambios somticos:
Dependientes de:
o Estrgenos.
o Progesterona.
o Andrgenos.
Accin de los estrgenos:
Desarrollo mamario.
Desarrollo uterino: desarrollo de la musculatura, vasculatura.
Desarrollo vaginal: nmero de capas sobre el epitelio vaginal, nmero de pliegues.
Maduracin del cierre epifisiario.
Crecimiento estatural: en promedio una mujer crece 8-10 cm despus de la menarquia.
Accin de la progesterona:
Desarrollo mamario.
Maduracin del endometrio.
Accin de los andrgenos:
Aparicin de acn.
Crecimiento de vello, principalmente pubiano y axilar.
Aceleracin del cierre epifisiario.

31

Evaluacin del estadio puberal:


Grados de Tanner:
Tanner I:
o Elevacin del pezn.
o Sin vello pbico.

Tanner II:
o Botn mamario.
o Pequea elevacin de la mama y pezn.
o Vello ralo y suave, a lo largo de los labios mayores.

III.

Tanner III:
o Pigmentacin de la arola.
o Crecimiento de la mama.
o Un solo contorno.
o Vello ms oscuro, abundante y rizado sobre la snfisis del pubis.

32

IV.

Tanner IV:
o Crecimiento de la mama.
o Arola solevantada.
o Tres contornos (pezn, arola, mama).
o Vello adulto, sin extensin sobre los muslos.

V.

Tanner V:
o Mama adulta.
o Slo el pezn protruye.
o La arola tiene el mismo contorno de la mama.
o Vello adulto, con extensin sobre los muslos.

Secuencia de eventos:
1.
Telarquia (8-13 ).
2.
Aparicin de vello pbico (por activacin del eje adrenal).
3.
Estirn puberal (puede ser concomitante o aparecer antes del vello pbico).
4.
Menarquia.
Claves:
En Chile, la edad promedio actual de la menarquia es 11 aos y 8 meses.

El crecimiento total durante la pubertad es 22-25 cm.

Despus de la menarquia, la nia crece 7 cm.

El IMC en el momento de la menarquia debe ser mayor de 18 (por la disponibilidad de colesterol).

Se considera menarquia precoz si ocurre antes de los 9 aos.

El primer ciclo ovulatorio ocurre ms menos 10 meses despus de la menarquia. Los primeros sangrados
menstruales no son necesariamente ovulatorios.
Por eso, los 2 aos despus de la menarquia se esperan ciclos irregulares e impredecibles.

Entre el inicio y trmino de la pubertad transcurren entre 4 y 5 aos.


Las mujeres que toman anticonceptivos hormonales combinados no tienen sangrado menstrual, es un
sangrado por deprivacin.
33

Climaterio y menopausia
Menopausia, del meno (mes) y pausis (cese): momento en que ocurre el trmino definitivo de las
menstruaciones, ltima menstruacin.
Diagnstico retrospectivo, lo sabemos despus.
Puede ser que las ltimas reglas sean anovulatorias.
Sndrome climatrico: serie de cambios somticos y afectivos, derivados del cese progresivo de la funcin
ovrica, lo que produce hipoestrogenismo.
Muy variable de una persona a otra, hay mujeres que no tienen mayor problema, y otras a las que les
afecta mucho.
Comienzo del climaterio: antes del nacimiento.
La generacin y atresia de los folculos comienza en la gestacin de la mujer.
Las clulas germinales primordiales aparecen en la 3 semana de gestacin, y estn presentes hasta la 24.
En el 5 mes, son 7.000.000, y al nacer, el nmero de ovocitos primarios es aproximadamente 2.000.000.
Hay un proceso continuo de atresia folicular.
De los vulos existentes, un 99,9% se atresia.
Atresia folicular:
Es un proceso continuo.
Independiente de:
o Nmero de ovulaciones.
o Uso de anticonceptivos, sean anovulatorios o no.
o Edad de menarquia.
o Nmero de embarazos y periodos de lactancia.
Lleva s o s a la deplecin de folculos, en las mujeres que vivan lo suficiente para llegar a esa etapa.
Entonces:
+/- 400 ovulaciones durante la vida.
12 ovulaciones al ao.
Aproximadamente 33-35 aos de vida frtil
Epidemiologa: durante el S. XX, aument la expectativa de vida en 50%, por tanto:
El climaterio es una situacin nueva.
Una mujer puede pasar 1/3 de su vida despus de la menopausia.
En Chile: la menopausia es aproximadamente en los 48 aos (45-55 ).

34

Edad de la menopausia segn estudios en otros pases:


Pas (Ao estudio)
EE.UU. (1974)
Inglaterra (1972)
Alemania (1972)
India (1966)
Espaa (1992)
Chile (1996)
Sudfrica (1960)
Blancos
Negros

Edad (aos)
49,8
50,7
49,6
44
47
48,5
48,7
47,7

Conceptos relacionados:
Falla ovrica prematura: es el cese de la funcin ovrica antes de los 40 aos.
Menopausia temprana: aquella que ocurre antes de los 45 aos.
Diagnstico de climaterio: cuando la mujer lleva 1 ao sin menstruacin.
Menopausia: ltima menstruacin, la cual debe haber ocurrido desde hace ms de 1 ao.
Cuando una mujer tiene diferencias ede 7 das o ms entre ciclos (ej. Ciclos de 21-28-36 das) se acepta que
dentro de 2 aos le estara llegando la menopausia.
Divisin temporal:
a. Premenopausia.
b. Menopausia (perimenopausia).
c. Postmenopausia.

Consecuencias del climaterio:


Es un proceso fisiolgico.
Son variables de una mujer a otra, en intensidad y frecuencia.
Lleva a hipoestrogenismo, que es lo que produce las consecuencias, las cuales pueden ser a corto o largo
plazo, y adems pueden ser de tipo:
a. Fsicas.
b. Sexuales.
c. Psicolgicas.
Corto plazo:
a. Sntomas vasomotores:
1. Bochornos: sensacin sbita de calor que asciende del pecho hasta la cara, seguida de sudoracin,
que dura 2-4 min.
Elevacin de la T en 0,5 a 2 C.

35

Fisiopatologa:
No est del todo clara.
Tiene que ver con fluctuaciones de hormonas ovricas, ms que con la disminucin.
Esto es apoyado porque es ms probable que los bochornos se produzcan en la etapa
perimenopusica que en una mujer postmenopusica.
Estas fluctuaciones de alguna manera afectan al centro termorregulador hipotalmico,
estrechando el rango de respuesta termognica: normalmente nos ponemos a sudar
con variaciones de temperatura muy altas (15C), en estos casos, lo que ocurre es que
con cambios de temperatura ms pequeos hay respuesta vasomotora y comienza el
sudor.
5-HT y NE modulan la T central y la actividad vascular perifrica.

Epidemiologa:
70% de las mujeres con menopausia espontnea.
90% en ooferectoma bilateral (debido a que los ovarios siguen produciendo andrgenos
y estrgenos a menor cantidad, por eso ya no se sacan en cirugas a menos que sea
necesario, al contrario de la creencia que exista anteriormente).

Factores de riesgo:
IMC: se ha argumentado que las mujeres con ms grasas tienen menos bochornos por
mayor conversin perifrica de estrona, pero esto es falso. Las razones no estn del
todo claras, pero en las ltimas investigaciones con grandes series, las mujeres con
mayor IMC tienen ms bochornos.
Nivel educacional-socioeconmico: en niveles socioeconmicos ms bajos se ven ms
mujeres con bochornos y ms intensos, se cree que podra estar relacionado a que a
mayor nivel socioeconmico se lleva un estilo de vida ms saludable y hay ms acceso a
la atencin mdica.
Sedentarismo: las mujeres que hacen ms actividad fsica tienen menos bochornos, pero
no hay una asociacin causal (al parecer hacen ms actividad fsica por que se sienten
mejor, no es que se sientan mejor porque hacen actividad fsica).
Tabaco: produce dao vascular y microvascular, el que afectara tambin la vasculatura
ovrica, por tanto, las mujeres fumadoras tendran menor irrigacin ovrica, entonces
menores niveles de estrgeno. Esto las ayudara a evitar el cncer de endometrio, ya que
es dependiente de estrgenos, pero aumenta los bochornos.
Sndrome premenstrual: en general mujeres con PMS marcados, hacen Sndromes
climatricos marcados, ya que se consideran marcadores de actividad hormonal (cmo
es la respuesta a la baja de estrgenos).
Depresin.
Depresin postparto.
Menopausia quirrgica (por extraccin de los ovarios).
Antecedentes familiares:
En madres con menopausia temprana (< 45 ), la mujer tiene 6,2 veces ms
probabilidades de desarrollar lo mismo. Hermanas no gemelas 5,5 veces.
En madres con menopausia tarda (> 54 ), la mujer tiene 6,1 veces ms
probabilidades de desarrollar lo mismo. Hermanas no gemelas 2,3 veces.

36

2. Diaforesis nocturna e insomnio.


3. Cefalea.
4. Palpitaciones.
b. Neuropsiquitricos: trastornos del nimo y depresin.
c. Atrofia urogenital: por falta de estmulo estrognico se adelgazan los epitelios vesical, uretral, vaginal, y de
los labios vulvares.
o Esto lo hace ms susceptibles a erosiones, infeccin, prurito, ardor, dispareunia.
o Sntomas frecuentes:
Sequedad 47%.
Prurito 20%.
Ardor 16%.
Dispareunia 35%.
3% de las mujeres premenopusicas siente sequedad vaginal.
Largo plazo:
a. Mama:
o Involucin de lbulos.
o Atrofia de epitelio.
o Prdida de actividad secretora.
o Reemplazo por tejido graso.
o Disminucin gradual de densidad mamogrfica.
b. Hueso:
o La falta de estrgenos puede provocar prdida de Ca (asintomtica).
o Puede llegar a ser muy alta (3% anual).
o Principalmente se pierde hueso trabecular.
o La mantencin del hueso, est influida por:
Raza: mejor en los negros.
IMC: a mayor IMC mayor fuerza sea, debido a que est en constante estrs, por lo que tiene
ms intensidad mineral y por tanto mayor resistencia.
ltimamente se public un estudio que sugiere que esto podra estar mediado por las
adipocitoquinas, como la leptina, en vez del esfuerzo por el aumento de peso.
Actividad fsica: mientras mayor actividad fsica ms estrs al hueso, por tanto es ms
resistente.
o

o
o
o

RANK-L: expresado por el osteoblasto, si entra en contacto con el RANK del osteoclasto, este ltimo
se diferencia, y se produce la resorcin sea.
La osteoprotegerina impide que se una el RANK con RANK-L. Los estrgenos hacen que el
osteoblasto produzca osteoprotegerina.
Disminuyen la sensbilidad sea a PTH.
Aumentan la absorcion intestinal de Ca.
Disminuyen la diferenciacin hacia osteoclastos maduros y la apoptosis.
37

El hipoestrogenismo lleva a osteoclastognesis, por 2 vas:


Aumento de sntesis de factor de necrosis tumoral en clulas T, lo que aumenta la sensibilidad
del osteoclasto a RANKL.
Aumento de la actividad de la NO sintetasa inducida (iNOS).

c. Cardiovascular:
o Si el endotelio est sano no se forman las placas de ateroma.
o El estradiol protege a las clulas endoteliales de la lesin e inflamacin: inhibe los factores de
crecimiento del msculo liso y la formacin de la placa de ateroma.
o En una mujer con endotelio sano, al darle estrgenos mantendr su endotelio sano por mucho ms
tiempo.
Parece ser que la terapia hormonal usada en forma temprana puede mantener el riesgo CV al
mismo nivel que los estrgenos naturales (menor que el hombre hasta los 45 , aumenta
despus de la menopausia y es igual a los 55).
o El proceso de ateromatosis se acelera despus de la menopausia.
o Las mujeres postmenopusicas igualan el riesgo CV de los hombres de la misma edad.
o El dficit estrognico provocado en animales de laboratorio conlleva aumento de placas
ateromatosas.
Cambios en el perfil lipdico producidos por el hipoestrogenismo:
o Aumento del colesterol total.
o Aumento LDL.
o Aumento de los triglicridos.
o Disminucin del HDL.
Los estrgenos favorecen el balance hacia los factores vasodilatores:
o Receptores colinrgicos.
o Aumento del AMPc.
o Aumento del Ca intracelular.
o Aumento de la NO sintetasa.
o Regulacin del sistema Renina Angiotensina.

38

d. SNC: en el SNC, los estrgenos:


o Influyen en la determinacin de la conducta sexual (agresiva, alta, baja...).
o Regulan la accin de 5-HT, dopamina, NE, ACh.
Hipoestrogenismo:
o Alteracin del sistema lmbico:
nimo.
Conducta.
Capacidad cognoscitiva: se ha demostrado que las mujeres con TRH se desempean mejor.
o

Disminucin del trofismo neuronal:


Enfermedades degenerativas.
Vulnerabilidad a traumas.

Alzheimer? No se ha documentado la presencia de amiloide, las demencias se han asociado ms


asociado a demencias multinfarto (por problemas vasculares).
Disminucin de la libido.
Alteraciones de la memoria.
Insomnio.
Tendencia a la depresin.

o
o
o
o

Otros efectos:
Cambios en la piel.
Aumento de la resistencia a la insulina.
Evaluacin: para medir el impacto de la menopausia en la calidad de vida, funcin sexual...
MRS (Menopause rating scale, ordenados por frecuencia):
1. Dolores articulares, seos y/o musculares.
2. Cansancio fsico y mental, fatigabilidad, mala memoria.
3. nimo depresivo, ganas de llorar, tristeza.
4. Bochornos, sudoraciones, calores.
5. Sequedad vaginal, dolor con relaciones sexuales.
6. Dificultad en el sueo (insomnio, duerme poco).
7. Palpitaciones, latidos al corazn, opresin al pecho.
8. Irritable, rabiosa, tensa, intolerante.
9. Angustia, tendencia al pnico, ansiedad, inquieta.
10. Falta de deseo sexual, pocas relaciones sexuales.
11. Molestias al orinar, se le escapa la orina.
IFSF.
MSQOL.

39

Control prenatal
Por qu cuidar el embarazo:
Las madres, los recin nacidos y los nios representan el bienestar de una sociedad y su potencial de cara al
futuro. Si sus necesidades de salud quedan desatendidas, toda la sociedad se resiente.
Lee Jong-wook,
Director General OMS

Las madres y nios reflejan el potencial del futuro de la sociedad.

Riesgo reproductivo:
Cada embarazo implica un riesgo de morbilidad y mortalidad para la madre y su hijo/a.
Periodo perinatal (22 semanas de gestacion - 1 mes de vida), es el de mayor vulnerabilidad en la vida de
un ser humano.

Mortalidad feto-infantil: es lo mismo dentro que fuera del tero, los afectan las mismas cosas.
Estimacin de mortalidad feto-infantil prevenible de acuerdo a peso al nacer y edad de muerte:

La salud de la madre y la del nio estn estrechamente vinculadas.


40

Indicadores de riesgo materno, perinatal e infantil:


Mortalidad materna.
Mortalidad perinatal (mortalidad fetal + mortalidad neonatal).
Bajo peso al nacer (PN < 2,5 kg).
Parto prematuro (< 37 sem).
Mortalidad infantil (antes de 1 ao).

La inmensa mayora de las muertes maternas y perinatales son evitables.


o 98-99% ocurren en pases en desarrollo.
o 1-2% ocurren en pases desarrollados.
o No por diferencias biolgicas, sino por las condiciones globales que rodean al proceso reproductivo:
de salud, social.

Intervenciones esenciales del sector salud para la maternidad segura:


Derecho a la salud sexual y reproductiva.
Accesibilidad a los servicios de salud: atencin primaria.
Atencin prenatal.
Parto natural y seguro.
Atencin del puerperio.
Atencin del recin nacido.
Atencin del aborto.
Estrategias principales para la maternidad segura:
Asistencia calificada del parto.
Servicios obsttricos de urgencia.
Sistema funcional de traslados.
Intervenciones efectivas para disminuir la mortalidad neonatal e infantil:
Cuidados pregestacionales y prenatales:
o Consejera de peso.
o Control VIH, malaria, bacteriuria.
o Inmunizacin toxoide tetnico.
o Preparacin parto.
o Nutricin: cido flico, hierro.
o Sulfato de magnesio.

Cuidados en trabajo de parto y parto:


o Personal capacitado.
o Parto limpio.
o Antibiticos en RPM.
o Corticoides en pretrminos.

Cuidados intermedios del RN:


o Recepcin y reanimacin.
o Prevencin de la hipotermia con
secado, vestido y calor.

o
o
o
o

Deteccin y cesrea en podlica.


Manejo activo del alumbramiento.
Ligadura tarda de cordn.
Sangre segura.

Prevencin de la hipoglicemia: lactancia


inmediata.
Profilaxis ocular.

41

Cuidados postparto a la madre y RN:


o LME.
o Aseo cordn.
o Control T

o
o
o

Visita postparto temprana.


Manejo de la neumona y sepsis.
Esparcimiento de los embarazos.

Los indicadores de salud materna, perinatal e infantil, reflejan el desarrollo econmico, cultural, social y sanitario
de un pas (y el compromiso del estado).
Dr. Salvador Allende, Ministro de Salubridad (1940): La mortalidad materna e infantil es uno de los hechos
demogrficos sobre los cuales se puede influir en forma ms o menos seria porque depende en gran medida de
los cuidados que reciba la madre y el nio antes, durante y despus del parto

Hay que tener un continuo en la atencin del parto, para disminuir la mortalidad materna e infantil, ya
que sta ltima depende en gran medida de los cuidados antes, durante y despus del parto. No basta con
controlar slo el embarazo.

Hitos en la atencin materno-infantil:


1901: Patronato nacional de la infancia.
1924: Ley de seguro obrero.
1937: Ley 6.236 "Madre y nio", que introduce la alimentacin complementaria.
1952: Servicio nacional de salud.
1980: Sistema nacional de servicios de salud (descentralizacin).
2000: Reforma sectorial.
Servicio nacional de salud: Chile fue el 2do pas del mundo que cre una estructura nica de salud (4 aos
despus de Inglaterra). Integr 6 instituciones que abordaban distintas reas de la seguridad social y de la
gestin sanitaria.
Objetivos:
o Reduccin de la mortalidad materna e infantil.
o Erradicacin de la desnutricin.
o Control de las enfermedades infecciosas.
o Coordinacin con otros sectores sociales vinculados a los condicionantes de la salud.
Prevencin:
1. Primaria: evitar que ocurra una patologa.
2. Secundaria: pesquisa precoz, intervenciones correctivas. Ac se encuentra el control prenatal, vigilamos de
cerca el embarazo, para estar atentos a cualquier problema que pueda ocurrir.
3. Terciaria: tratamiento oportuno y adecuado.
Control materno perinatal (CLAP):
1. Lo ideal es que toda mujer embarazada inicie control prenatal, y al primer contacto con este poder
colocarla en una categora de riesgo.
2. Mujeres con bajo riesgo siguen tranquilamente su evolucin hasta el parto.
3. Mujeres de alto riesgo pueden requerir hospitalizacin y otra serie de cuidados, hasta llegar al parto.
4. Despus del parto, el nio y la madre siguen en control en APS.

42

Propsitos del cuidado del embarazo:


Evitar la muerte materna y fetal.
Evitar la morbilidad materna, fetal y neonatal.
Disminuir la probabilidad de enfermar, y las consecuencias a largo plazo.
Control prenatal actual:
Deteccin de patologas.
Consejera y promocin de la salud:
o Nutricin.
o Reposo y evitar trabajo fsico intenso.
o Abstenerse del tabaco, alcohol y drogas adictivas.
o Lactancia.
o Regulacin de la fertilidad.
Preparacin para el parto.
Capacidad de respuesta adecuada y oportuna ante complicaciones.
Lo importante es hacer una evaluacin del riesgo materno y neonatal, para identificarlos precozmente y derivar.
Factores de riesgo perinatal: Checklist de la OMS, con 1 positivo pasa a ser de riesgo y se deriva:
a. Historia obsttrica:
o Muerte fetal o neonatal previa.
o 3 o ms abortos sucesivos.
o Peso de nacimiento < 2,5 kg, o > 4,5 kg.
o Parto prematuro previo antes de las 35 semanas.
o Anomala congnita mayor.
o Hospitalizaciones por HTA, preclampsia o eclampsia en el ltimo embarazo.
o Ciruga uterina previa.

43

b. Complicaciones del embarazo actual:


o Gestacin mltiple.
o Edad materna < 16 o > 40 .
o Isoinmunizacin por factor Rh.
o Sangramiento vaginal.
o PAD 90 mmHg al momento del control.
o Masa plvica.
c. Patologas mdicas generales:
o HTA.
o DM IR.
o Patologa renal o cardaca.
o Abuso de sustancias, incluido el alcohol.
o Cualquier otra patologa o condicin mdica.
A todas las mujeres aplicar este checklist en la primera visita. Entonces:

Componente bsico: a las mujeres que no califican como embarazo de alto riesgo.
Pesquisa de condiciones de salud que pueden aumentar el riesgo de resultados adversos especficos.
Intervenciones teraputicas reconocidas como beneficiosas.
Alertar a la embarazada sobre posibles emergencias, educndola sobre las respuestas apropiadas en cada
caso (reposo en domicilio, control en consultorio, acudir a SU obsttrica).
Estas actividades debieran estar disponibles para todas las mujeres (cobertura universal), aquellos casos
que presenten complicaciones o emergencias, requerirn medidas de atencin especial.

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Controles obsttricos: segn recomendaciones OMS, 4-5 controles bien hechos (con derivaciones si
corresponde, extras a estos controles).

45

Exmenes bsicos que se le piden a cualquier mujer embarazada:


Examen
Grupo sanguneo y Rh
Coombs indirecto
Hto/Hb
Recuento plaquetario
Glicemia de ayunas
VDRL/RPR

VIH
Urocultivo
PAP
PTGO

Cundo solicitar
al inicio de control prenatal
al inicio de control prenatal
al inicio de control prenatal
24-28 semanas
al inicio de control prenatal
al inicio de control prenatal
al inicio de control prenatal
24-28 semanas
32-36 semanas
al inicio de control prenatal
al inicio de control prenatal
2 y 3 trimestre si DM
al inicio de control prenatal (si > 24 )
24-28 semanas
32-34 semanas si feto GEG y/o PHA

Ecografa:
Aportes de la ecografa en la salud perinatal:
Mejor calidad del control prenatal.
Edad gestacional segura, ubicacin placentaria.
Diagnstico de embarazo mltiple.
Prediccin de SHE/Preclampsia/RCIU.
Diagnstico y manejo de anomalas congnitas.
Diagnstico y manejo de crecimiento fetal.
Prediccin de prematuridad.

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Tiempo
< 12 semanas
Eco obsttrica precoz
transvaginal
11-14 semanas

22-26 semanas

Ecografa cervical
22-26 semanas
Doppler de arterias
uterinas
30-34 semanas

Objetivos
Menos prioritaria.
Edad gestacional, ubicacin del embarazo, nmero de embriones y su vitalidad,
evaluacin de anexos.
Edad gestacional, ubicacin del embarazo, nmero de embriones y su vitalidad,
anatoma fetal gruesa.
Screening de aneuploidas y otras malformaciones congnitas.
La ms importante.
Estudio biomtrico.
Evaluacin anatmica.
En pacientes con factores de riesgo de parto prematuro (20-24 semanas, o antes en
pacientes con historia sugerente de incompetencia cervical).
En pacientes con factores de riesgo de preclampsia.

Estimacin de peso fetal (percentil de crecimiento).


Reevaluacin de la anatoma fetal.
Ubicacin placentaria, evaluacin del lquido amnitico, presentacin fetal.

Desde el punto de vista del sistema pblico chileno, la ms importante es la de las 22-26 semanas, con el estudio
Doppler.
Programa salud de la mujer:
Controles Matrona/Mdico: 21.
2/3 de las actividades son controles (preventivos).
Consultas: principalmente realizadas por mdico.
o Derivaciones desde controles.
o Consultas motivadas por el paciente (morbilidad).
Controles: actividades preventivas, pre-programadas.

47

Tasa de mortalidad materna:

Descendi drsticamente desde 1965-1970, por:


o Planificacin familiar.
o Inauguracin de escuelas de obstetricia en regiones, para nutrir de matronas el sistema.

Salud sexual y reproductiva:


La posibilidad de tener RS gratificantes y enriquecedoras, sin coercin, temor de infeccin ni de embarazo
no deseado.
Poder regular su fertilidad sin riesgo de efectos secundarios desagradables o peligrosos.
Tener un embarazo y parto seguros.
Criar hijos saludables.
Basada en el modelo de atencin continua:
a. Dimensin temporal:
o Desde los inicios de la vida: desde la etapa preconcepcional, a travs de la gestacin, nacimiento e
infancia.
b. Dimensin espacial:
o El hogar (empoderando a las familias).
o A travs de los centros de salud (llevar el cuidado ms cerca del hogar).
o Cuando sea necesario, al hospital (derivacin oportuna).
o En la mayora del mundo, esto se da al revs.

48

Nutricin y embarazo
Estado nutricional materno adecuado: es aquel que le posibilite al
Feto:
o Crecimiento y desarrollo.
Madre:
o Ganancia de peso: favorece lactancia.
Recin nacido:
o Peso suficiente (> 3 kg): menos desnutricin.
Aumento de peso durante el embarazo:
1-2 trimestre: depsito y expansin de tejidos maternos.
o Volemia lo ms importante (concepto de "anemia por dilucin").
o Depsito adiposo.
o Protenas plasmticas.
o Protenas viscerales.
3 trimestre: feto-placenta.
Expansin del volumen plasmtico en embarazo normal:

Expansin total de 40-45%.

Regulado por la placenta.

Cmo evaluar la expansin de la volemia?:


Incremento de peso materno.
Crecimiento uterino: volumen Lquido Amnitico - Peso RN.
Disminucin del hematocrito: 24-34 sem, anemia por dilucin, aumenta ms el plasma que elementos
figurados.
Soplos sistlicos funcionales.
Aumento de la funcin renal: 30-50% VFG.
Edema maleolar de decbito.
Mecanismo: no muy conocido.
Una buena expansin, es un embarazo de buen pronstico.
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Adaptaciones circulatorias en el embarazo:


Expansin de volumen sanguneo y menor resistencia vascular, tanto a nivel sistmico como fetoplacentario, producen un aumento de la perfusin.
Evaluacin del estado nutricional materno:
1. Peso preconcepcional.
2. Aumento de peso durante el embarazo.
3. Relacin peso-talla (inicio-final).
4. Ingesta alimentaria.
5. Marcadores bioqumicos.
Aumento de peso materno y crecimiento fetal:
Criterio estadstico: toda mujer embarazada debera subir 12,5 kg en total (Hytten y Leicht 1964, Comit
de expertos 1971, FAO/OMS 1985).
Criterio de riesgo: la ganancia de peso debe vincularse con el dao funcional. La ganancia de peso buena
es la que permite un RN con buen peso de nacimiento.
Estado Nutricional de la embarazada segn ndice de Masa Corporal y Edad Gestacional:

Condiciones maternas y patologas alto riesgo: Hay 2 condiciones maternas que producen alto riesgo:
1. Estado nutricional materno inadecuado (por dficit):
o Menor masa corporal crtica: menor expansin del volumen plasmtico menor perfusin
placentaria.
o Respuesta inmunitaria celular alterada:
Mayor susceptibilidad a infecciones cervico-vaginales.
Placentacin defectuosa (primigestas).
50

2. Estrs crnico (activacin del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal).


Ambas estn relacionadas con la pobreza.
Obesidad materna: ahora tambin es un problema.
BMI/OR
Diabetes gestacional
Pre Eclampsia
Induccin
Cesrea
Hemorragia
Infeccin
Macrosomia
Prematurez
LM al Alta

25-30
1.68
1.44
2.14
1.30
1.16
1.27
1.57
0.73
0.86

BMI > 30
3.60
2.14
1.70
1.83
1.39
2.24
2.36
0.61
0.58

Crecimiento fetal normal: Aspecto principal en la vigilancia prenatal actual.


La necesidad del reconocimiento temprano del retraso de crecimiento se recalca por su fuerte vnculo con
la muerte preparto.
Crecimiento intrauterino: es una interaccin madre-padre-hijo.

51

Factores que determinan el crecimiento fetal:


Genoma fetal: 18%.
Genoma materno: 20%.
Factores ambientales: 32%, son los nicos sobre los que podemos influir.
Nutricin materna previa al embarazo: 18%.
Ganancia de peso durante el embarazo: 6%.
Paridad: 7%.
Edad de la madre: 1%.
Factores desconocidos: 30%.

La nutricin antes del embarazo es lo ms importante para el desarrollo del feto. El embarazo no es el momento
para ponerse a engordar madres flacas.
Proporciones corporales en RCIU: el peor pronstico perinatal es de los PEG asimtricos.
Desnutricin materna menor expansin de la volemia menor perfusin placentaria restriccin
del crecimiento fetal.
La nutricin materna no es en base a la cantidad de caloras que coma la madre, es en base a su capacidad
circulatoria. Intentar mejorar el feto de una madre malnutrida, no es a travs de darle ms comida a la madre,
sino a travs de mejorar los factores vasculares.

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Screening de embarazo
Embarazo: consulta ginecolgica ms frecuente.
Diagnstico:
Precoz: 5 a 12 semana.
1 trimestre: anamnesis, examen fsico y exmenes diagnsticos complementarios.
El saco gestacional se ve en la Eco a partir de la 4 semana.
Concepto de semanas:
Ecografa: 7 semanas de embarazo, con respecto a la fecha de la ltima regla.
FUR: 1 da de la ltima regla.
Ovulacin: 2 semanas despus de la fecha de la ltima regla.

Entonces, el feto tiene en verdad 5 semanas de vida.

Pero slo en 1/3 de las mujeres, la fase preovulatoria dura 14 das, entonces, en 2/3 de las mams
probablemente no tendr 5 semanas de vida.
Si no tiene reglas regulares, o no recuerda la FUR: no podemos calcular la edad gestacional con la FUR (ac
nos ayuda la Ecografa).

La edad gestacional, siempre es desde la FUR.

Si la mam no conoce la FUR: se calcula la FUR operacional, que es una fecha inventada por el clnico en base a
los antecedentes, para que calcen las fechas con la convencin.
En 1/3 de las pacientes coincide con la que recuerda la mam.
Se ajusta segn la edad gestacional que da la Eco.
Si la amenorrea no coincide con la edad de embarazo, probablemente estemos frente a ciclos irregulares,
y hay que ajustar con la FUR operacional.
Cundo realmente confiar en la fecha de ovulacin:
Tratamientos de fertilidad, porque se controla la ovulacin.
Cuando es la nica relacin sexual que ha tenido: 1 RS consensuada o violacin.
Elementos diagnsticos de embarazo:
a. Presuntivos (de sospecha): en base a los sntomas.
o Amenorrea.
o Sntomas digestivos.
o Sntomas urinarios.
o Sntomas CV.
o Otros (sueo).
b. Probabilidad: en base a los signos referidos por la mujer y los obtenidos en el examen fsico.
o Aumento de tamao uterino.
o Modificacin mamaria.

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Signo de Hegar: A partir de la sexta a octava semana del embarazo, durante el examen bimanual del
tero, su istmo (punto de unin del cuello con el cuerpo) se siente blando en exceso, pastoso y
elstico, en contraste con la dureza y firmeza del cuello uterino.

Signo de Chadwick: color violceo de las mucosas de la vagina y el cuello del tero, debido al
aumento de la vascularizacin producido por la progesterona.

Signo de Godell: Relacionado con cambios del cuello uterino, el cual se vuelve blando con el
embarazo a diferencia de su consistencia dura en estados no gestacionales. Se hace la analoga de
sentir el cuello uterino como tocar los labios bucales, en vez de sentirlo normalmente como sera el
tocarse la punta de la nariz.

c. Certeza: en base a signos proporcionados por el feto, que ponen de manifiesto su presencia, con
certidumbre mdico-legal.
o -hCG: radioinmunizacin, anlisis suero-orina.
o Observacin ecogrfica del embrin.
o Auscultacin por ultrasonido del latido cardiofetal.
o Auscultacin clnica del latido cardiofetal.
o Palpacin de partes y movimientos fetales.
Anamnesis prxima:
1. Tuvo RS?
2. Qu MAC us durante la RS?
3. Tiempo de uso del MAC.
4. Cundo fue su FUR?
5. Son regulares sus reglas?
6. Si consulta por amenorrea, est embarazada hasta descartar lo contrario.
Amenorrea:
1. FUR, menstruacin espontnea, ciclos regulares.
2. > 10 d de amenorrea: indicador confiable de embarazo en mujeres con ciclos regulares.
3. Otras causas de amenorrea: enfermedades endocrinas y sistmicas.
4. Durante la primera mitad del embarazo puede haber sangrado por implantacin del blastocisto.
5. El estrs puede producir retrasos menstruales por bloqueo hipotalmico de la menstruacin, incluso el
generado por haber tenido relaciones sin proteccin.
Sntomas digestivos:
Nuseas o Vmitos matinales, que desaparecen durante el da (a menos que se complique con una
hipermemesis gravdica).
o Se deben al aumento de la progesterona, que relaja la musculatura lisa, por lo que favorece las
nuseas y vmitos.
Sialorrea.
Sensacin de asco por ciertos alimentos.
Sensacin de vaco gstrico.
Exacerbacin del apetito.
Perturbacin del gusto (antojos).

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Sntomas urinarios:
Poliaquiuria sin disuria.
o Precoz, despus del atraso menstrual.
o Desaparece en 2 a 3 semanas.
o Se produce porque el tero en anteversoflexin y en crecimiento ejerce presin e irrita la vejiga
o Diagnstico diferencial: ITU.
Sntomas cardiovasculares:
Taquicardia.
Extrasstoles.
Fatigas frecuentes.
o La respuesta vascular al estado de la gestacin inicial es vasodilatacin, lo que puede producir
lipotimia por cambios posturales.
Otros sntomas frecuentes:
Sensacin de aumento de volumen de las mamas y tensin.
Somnolencia, cansancio, aumento de la necesidad de dormir.
Labilidad emocional.
La mam puede sentir a la guagua en el vientre a partir de la 18 semana (multparas) o 20 semana
(nulpara). No hay chance de que la sienta antes (a veces lo dicen pero son otras cosas), por tanto no sirve
para diagnstico precoz.
Anamnesis remota: enfocada a descartar diagnsticos diferenciales de embarazo:
Antecedentes de ovario poliqustico.
Embarazo ectpico.
Hipertiroidismo.
Examen fsico general:
Temperatura basal: aumento sostenido (37C) durante 3 semanas o ms.

Piel:
o
o

Aumento de la pigmentacin: cloasma, lnea Parda.


Estras.

Mamas: aumento de sensibilidad, a partir de las 8 semanas de gestacin.


o Arola: aumento de pigmentacin.
o Glndulas sebceas prominentes: corpsculos de Montgomery en la areola, se ponen ms
pigmentados.
o Presencia de red de Haller: cambios vasculares > 12 semanas de gestacin, parecen vrices.
o Pezones erctiles y ms prominentes.
o A travs de los conductos galactforos sale un lquido sero-blanquecino: calostro.

Examen ginecolgico:
1. Examen abdominal:
o Inspeccin: lnea parda (va desde el apndice xifoides hacia el tubrculo del pubis) se pigmenta a las
8 semanas de gestacin. Aparicin de estras.

55

Palpacin superficial y profunda: aumento del tamao uterino, se siente como una masa en
hipogastrio, tumor redondeado, consistencia blanda, superficie y bordes lisos y suaves, de borde
superior cncavo hacia el pubis, con cierta movilidad e indoloro.
Palpable desde la 11 a 12 semana de amenorrea (no sirve para el diagnstico precoz).
Auscultacin: con estetoscopio de Pinard no revela LCF (latido cardiofetal).

2. Vagina:
o Aumento de la vascularizacin y congestin venosa en las paredes vaginales y exocrvix,
produciendo una coloracin violcea (lividez).
o Engrosamiento del epitelio vaginal, que produce aspereza de la superficie vaginal
(aterciopelamiento).
o Aumento de la anchura y dilatabilidad.
Procedimientos diagnsticos de laboratorio y radiolgicos:
1. Pruebas biolgicas: ya no se utilizan.
o Ascheim y Zondek, en 1928, descubren que la orina de la mujer embarazada es altamente
estrognica y puede ser usada como prueba de embarazo.
o Inyectar orina o suero de embarazada a una ratonas, conejas o sapas, despus de 100 horas se
sacrificaban y les vean sus ovarios. Si estaban grandes y congestivos, la mujer tena 98% de
posibilidad de estar embarazada.
o Desde los 35 das de amenorrea la orina tena propiedades gonadotrficas.
2. Determinacin de hCG: tests de embarazo.
a. Inmunoanlisis con aglutinacin: primer tipo de anlisis inmunolgico para el diagnstico de
gestacin.
Directa: mediante anticuerpos anti -hCG, que se ponan en contacto con la orina de la mujer.
Si aglutinaba, el resultado era +.
Inhibicin de la hemaglutinacin: se mezcla orina, ACs anti--hCG y hemates sensibilizados o
partculas de ltex recubiertas con hCG. Si no se aglutina, el test es +, ya que la hCG de la
mujer en la orina reacciona con los ACs, impidiendo que los hemates o partculas de ltex
reaccionen y se aglutinen.
b. Anlisis de radioreceptores (ARR):
Prueba urinaria.
c. Radioinmunoanlisis:
Uso de compuestos radioactivos (I125) y requiere equipos caros.
Muy sensible.
Deja residuos radiactivos.
El resultado demora mucho.
d. ELISA: se puede hacer en orina y sangre.
Fcil de hacer.
Se realiza mediante el uso de reactivos enzimticos.
Alta sensibilidad y especificidad.
ACs monoclonales anti hCG obtenidos de ratn.
Se puede detectar 5 das antes de la fecha de regla esperada.
Segn el profe es el que se realiza en todos lados.
56

e. Inmunofluorescencia (IFMA): uso de marcadores fluorescentes, solos o ligados a enzimas.


f.

Inmunoquimioluminiscencia (CLIA): uno de los ms usados en la actualidad.

g. Inmunocromatografa (test rpido):


Consiste en una membrana porosa con ACs monoclonales, al ponerla en contacto con la orina
de la gestante, aparece un trazo de color.
Fcil de interpretar, bajo costo.
Se puede realizar a partir de orina.
Es el test que se compra en las farmacias.

Causas de falsos positivos:


Reacciones cruzadas con otras hormonas:
Hipertiroidismo.
Menopausia: por aumento de la LH, que es similar a la -hCG.
Pseudoembarazos o embarazos fantasma:
De causa psicolgica, por excesivas ganas de tener un beb.
Puede producirse un aumento en las gonadotropinas hipofisiarias, por lo que puede
falsear el test de embarazo.

Causas de falsos negativos:


Falta de sensibilidad del test: necesita un nivel ms alto de hCG para detectarla.
Embrin con muchos defectos: no produce hCG, generalmente termina en aborto.
Embarazos normales despus del 4 mes: la hCG comienza a bajar a sus valores basales.
57

3. Radiografa:
o Antiguamente se realizaba al final del embarazo, ya que antes tena potencial teratognico y mala
calidad de imagen.
o Hoy no se usa.
4. Ultrasonido:
o En la 6 semana de amenorrea se puede ver el saco gestacional de 4 a 5 mm de dimetro.
o Hoy con los ecgrafos ms modernos y con un buen operador se poda hacer en la 5 semana, pero
se sigue haciendo en la 6 por convencin.
o Actividad cardiaca y movimientos fetales se detectan a la 7 semana de amenorrea.
o Correlacin entre -HCG y las caractersticas ecogrficas del embrin: saco gestacional se puede
visualizar con niveles de 500 a 800 mUI/mL.
Gonadotrofina corinica humana:
Protena con capacidad antignica.
Tiene 2 fracciones, y . La es la especfica del embarazo.
Sintetizada y liberada al organismo por el sinciciotrofoblasto (placenta).
Aparece en la sangre tras la implantacin, se detecta 9 a 10 das despus de la ovulacin en el suero (5 a
20 mUI/mL).
Si el rin funciona bien, es eliminada por la orina, y sus valores en ella son muy similares a los en sangre.
Se podra detectar 5 das antes de la menstruacin planificada (niveles 50 mUI/mL).
Niveles:

Edad gestacional
Semana 1
Semana 2
Semana 3
Semana 4
Meses 2 a 3
2 trimestre
3 trimestre

Rango de hCG (mUI/mL)


10 - 30
30 - 100
100 - 1.000
1.000 - 10.000
10.000 - 100.000
10.000 - 30.000
5.000 - 15.000

Desde el da 5 a 25 despus de la fecundacin normal, los niveles sricos de hCG se duplican cada 48 h.
Nivel mximo a los 60-80 das de amenorrea: 7.000 - 120.000 mUI/mL.

58

Diagnsticos diferenciales de embarazo:

Embarazo ectpico: test de embarazo positivo, pero no se ve vescula corinica en la ecografa.


o Se determina la -hCG para salir de dudas.

Mioma uterino: causa aumento del tamao uterino, si se encuentra blando puede llevar a confusin. Hoy
no hay problemas para diferenciarlo, ya que contamos con la ecografa.

Qusite de ovario.

Tumor genital con ascitis.

Amenorrea.

Metrorragia.

Pseudociesis (embarazo fantasma).

59

Placenta
Tipos:

Epitelio-corial: cerdos.
o La placenta no se introduce en el endometrio.
Mesocorial: vacas.
o La placenta se introduce en el endometrio, pero sin tomar contacto con los vasos maternos.
Endotelio-corial: carnvoros.
o La placenta invade el endometrio y los vasos toman contacto por contigidad con los vasos
maternos.
Hemocorial: ratas, primates y humanos.
o Los vasos fetales no slo invaden el endometrio, sino que van ms all e invaden los vasos
sanguneos de la madre, quedando en contacto.
o La sangre materna baa los vasos sanguneos fetales.

Fases del desarrollo de la placenta:


1. Implantacin: ocurre en la etapa de blastocisto, y se implanta en el endometrio.
2. Estadio Pre vellositario:
a. Prelacunar:
El blastocisto llega al endometrio y empieza a introducirse en l mediante la accin enzimtica
de las vellosidades del huevo fecundado, rompiendo el tejido endometrial buscando el vaso
sanguneo materno.
60

Despus de los 9 das, si uno mirara la cavidad endometrial no se ve el huevo, est totalmente

metido en el endometrio.
En la capa externa del endometrio se produce cicatrizacin y pareciera que no hubiera pasado
nada.
b. Lacunar:
Desde el da 9 al 13, se produce un sello total.
El sinciciotrofoblasto comienza a romper los vasos sanguneos, que forma lagunas de sangre.
Se forman las vellosidades, que son como tentculos que anclan al estroma materno.
3. Estadio Vellositario:
o A partir del da 13 a la semana 16 aparecen las vellosidades, que son los elementos de anclaje del
huevo al endometrio materno.

o
o
o

Vellosidades primarias (14 das): trofoblasto, sinciciotrofoblasto, eje citotrofoblasto.


Vellosidades secundarias (18 das): con eje central mesenquimtico, dentro del eje citotrofoblasto.
Vellosidades terciarias (21 das): cuando el mesnquima forma los vasos fetales.

o
o
o

As, a la 3ra. Semana, la sangre comienza a fluir a travs de los capilares trofoblsticos.
Del 2 a 4 mes las vellosidades se arborizan.
Despus del 4 mes las vellosidades se han transformado en un rbol frondoso, muy vascularizado.

Al 4-5 mes la decidua forma los tabiques deciduales, que sobresalen en los espacios intervellosos sin llegar a la
placa corinica. Los tabiques deciduales, que han invadido el corion, dividen a la placenta en espacios, llamados
cotiledones, que son unidades anatmicas en donde hay varios troncos de vellosidades terciarias. Estos
61

cotiledones estn incompletamente limitados por los tabiques deciduales, puesto que no alcanzan la lmina
corinica.
A partir de la formacin de los cotiledones (grupo de vellosidades independizado), la placenta adquiere su
estructura definitiva, pero continuar creciendo paralelamente en relacin al aumento del tamao uterino, y al
crecimiento del feto, el aumento de grosor es consecuencia del aumento de la arborizacin de las vellosidades
ya existentes. Esta separacin en cotiledones ocurre para que si algn pedazo se llegara a desprender o infartar,
el resto pueda seguir funcionando, es como la circulacin colateral del feto.

Cambios en el corion:
Vellosidades cubren el corion por completo al principio.
Polo embrionario las vellosidades crecen originando el corion frondoso.
Polo anembrionario las vellosidades degeneran, hacia el tercer mes es liso. Corion liso.
Como las vellosidades se van atrofiando, por eso la placenta se va achicando, y slo se ubica en un pedazo.
A medida que va creciendo el feto, siempre est dentro del endometrio, y va desapareciendo la cavidad
endometrial. En un momento va a estar tan grande que va a desaparecer.
A finales del 3 mes, el amnios y corion se fusionan. La cavidad uterina se oblitera por la fusin del corion liso y
amnios.
En el 5 mes ya est la placenta madura.
Placenta a trmino:
Forma discoide.
Dimetro 15 a 20 cm.
Grosor 2 a 3 cm.
Peso 500 a 600 g.
Relacin peso placentario v/s fetal 1/5 - 1/6.
15-20 cotiledones.

62

Circulacin placentaria:

Uterina - Arcuata - Radial - Espiral.

Arterias arcuatas: fusin de las arterias uterinas, que rodean al tero.


De las arcuatas, salen arterias radiales que atraviesan el miometrio en forma perpendicular, llegando al
endometrio, donde se est produciendo la placentacin.
Al llegar al endometrio, estas arterias toman forma espiral, y se llaman arterias espirales. Quedan metidas
dentro de los cotiledones, y el trofoblasto las rompe. Ah es donde se produce el bao de la sangre
materna.

La irrigacin de la placenta, entonces, viene de las arterias uterinas.

Despus del parto, se contrae el tero tras la salida de la placenta para que no siga sangrando.
Como el trofoblasto destruye las espirales, no pueden colapsarse solas, ya que destruye su musculatura e
inervacin. El tero es el encargado de colapsarlas tras la salida de la placenta. Por eso si se rompe la
placenta y se genera una hemorragia estamos en serios problemas.

Circulacin placentaria materna:


La llegada de sangre a la placenta, est influenciada por la PA, contracciones uterinas, hormonas y efectos
adversos como el TBQ y frmacos.
Flujo sanguneo en la placenta 500 mL/min, 80% de la perfusin uterina.
Los espacios intervellosos presentan un rea de 4 a 14 m2 de intercambio (si estiro las vellosidades tendra
esta zona de contacto).
63

Contenido aproximado 150 mL de sangre, y con una velocidad de recambio de 3-4 mL/min.
La sangre penetra en el espacio intervelloso a travs de 80-100 arterias endometriales espirales de la
decidua basal.
El flujo sanguneo de las arterias espirales es pulstil.
o Arterias espirales 60 - 70 mmHg
o Venas uterinas 8 mmHg.
o Espacio intervelloso 20-30 mmHg.
o El feto es un sistema vascular cerrado con una presin media de 30 mmHg.
o La fuerza con la que llega la sangre al espacio intervelloso es de 60 a 70 mmHg, y sale con 8 mmHg,
la diferencia entre lo que entra y sale es la sangre que rodea a las vellosidades. En promedio, en el
espacio intervelloso la presin de la sangre nunca bajar de 30 mmHg. Si por otro lado, la sangre
fetal tiene una presin de 30 mmHg, se asegura que siempre habr una presin capaz de
intercambiarse entre la madre y el feto.
o Si el espacio intervelloso tuviera una presin distinta no podra realizarse el intercambio gaseoso,
producindose una hipoxia, que llevara a sufrimiento fetal, que podra producir al final muerte
fetal.

Circulacin fetal:
Los capilares de las vellosidades son ramas terminales de los vasos sanguneos umbilicales.
La sangre fetal desoxigenada llega por las arterias umbilicales y sale de la placenta con sangre oxigenada
por la vena umbilical.
o Arteria umbilical: 50 mmHg.
o Capilares vellosidades: 30 mmHg.
o Vena umbilical: 20 mmHg.
o Permite el intercambio continuo entre sangre materna y fetal.
Fisiologa de la placenta: cumple funciones que en la vida extrauterina corresponden a los aparatos CV,
respiratorio, digestivo, renal y endocrino.
1. Funcin de Intercambio materno fetal (de madre a feto).
o Intercambio gaseoso: va difusin simple de oxgeno.
o Pasaje de elementos nutricios:
Difusin simple.
Difusin facilitada: glucosa.
Transporte activo: vitaminas, aminocidos, Cu, P.
Pinocitosis (que absorbe vesculas): IgG.
o Pasaje de agentes toxico infecciosos y medicamentos:
Microbios: T. pallidum, E. coli, streptococo, neumococo.
Toxinas.
Sustancias inmunizantes.
Medicamentos.
Sustancias noresteroidales.
Alcohol.
Opiceos.

64

2. Actividad metablica: enzimas.


o Se encarga de las transferencias necesarias entre las circulaciones materna y fetal.
o Sintetiza y provee al feto de los productos metablicos necesarios para la evolucin y crecimiento
o Se conocen hasta el momento 90 enzimas producidas por la placenta.
3. Funcin endocrina: la placenta, apenas formada, comienza inmediatamente, una intensa actividad
endocrina, que se prolonga durante todo el periodo del embarazo.
o La 1 hormona q produce es la -hCG.
o Hormonas esteroidales:
Progesterona.
Estrgenos.
Andrgenos.
o Hormonas peptdicas:
HCG.
LPH.
Citosina.
Adenocorticotrofica.
endorfina.
lapoproteina.
Hormona liberadora de gonadotropina.
Tirotropina corinica humana.
Urocortina.
Endotelina.
Relaxina.
Protena 1 del embarazo.
PP5.
PP10.
PAPPA.
EEP.
4. Funcin inmunolgica.

65

Fisiologa y mecanismo del parto


Fisiologa del parto
Inicio del parto: el proceso no ha sido aclarado por completo.
Las teoras actuales estn orientadas a establecer relacin entre uterotoninas (sustancias que estimulan
las contracciones) y factores de relajacin uterina.
Aspectos anatmicos y fisiolgicos del tero: un rgano muscular.
Miometrio:
o Mayor fraccin de acortamiento.
o Fuerza ejercida multidireccional.
o La orientacin de las fibras musculares produce que la fuerza de contraccin como un todo sea hacia
el segmento uterino.
o La sumatoria de las contracciones siempre me darn un resultado vectorial hacia abajo, donde est
el canal del parto.
Regulacin de la contraccin y relajacin del miometrio: mediante ligandos.
o Endocrinos: va sangre. Oxitocina, prostaglandinas.
o Paracrino: tejido adyacente.
o Autocrino: clula miometrial.
o

Los ligandos estimulan al receptor de protena G, que produce, mediante la FLC, el paso de PIP2 a IP3
y DAG. El DAG estimula la PKC. El IP3 aumenta el Ca citoplasmtico, que activa a la calmodulina, que
pasa a caldesmn (activando la actina), y a la kinasa liviana de la cadena de miosina. As, se produce
la liberacin de la actina, y luego la interaccin de la miosina con la actina con consumo de ATP,
produciendo la contraccin muscular.

66

Regulacin del proceso contrctil:


o Receptor.
o Protena G.
o Enzimas asociadas.
o

o
o
o

Protenas Kinasas.
Uniones celulares (Gap junctions).
Canales inicos.

Se estn buscando frmacos que acten en estos pasos, con objeto de buscar tratamientos para
lograr inhibir las contracciones, y as frenar el parto prematuro (tocolticos).

Actividad uterina en el embarazo: se separa en 3 fases.

Fase 0: Reposo.
o Dura aproximadamente hasta la semana 36.
o Comandada por:
Estrgenos - Progesterona:
Inhiben conexina 43 (Gap junctions).
Inhiben la oxitocina.
Producen aumento de receptores de progesterona en clulas musculares.
Producen sntesis de prostaglandina deshidrogenasa (corion).

Protenas asociadas a adenilciclasa o guanilililciclasa:


Producen aumento de AMPc o GMPc.
Prostaglandinas.
-adrenrgicos.
GCH.
Otros: relaxina, CRH, protena relacionada a PTH, FNA, xido ntrico.

Enzimas que metabolizan tero-toninas:


Prostaglandina deshidrogenasa.
Encefalinasa.
Oxitocinasa.
Acetilhidrolasa.

Contracciones de Braxton-Hicks: de baja intensidad y duracin, sin repercusin clnica, slo


destinadas a mantener el tono del tero. Son las contracciones que se producen durante la fase 0.

Fase 1: Trabajo de parto.


o Cambios morfo-funcionales en miometrio y crvix (activacin de las ltimas 6 a 8 semanas):
Reduccin funcional de la actividad de la progesterona:
Cambios en las isoformas del receptor (A-B).
Resistencia post receptor.
Cambios de los co-activadores y co-represores del receptor.
Inactivacin/Degradacin de progesterona total.
Se expresan Gap junctions.
Expresin de receptor de oxitocina.
Aumento de prostaglandinas.

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Crvix: cambios en el tejido conectivo, que aumenta.


Invasin por clulas inflamatorias.
Degradacin y cambio del colgeno.
Aumento del cido hialurnico.
Disminucin dermatn sulfato (decorina o PGS2).
Liberacin de Citoquinas y prostaglandinas E2-F2.
Adems las PG E2-F2 estimulan a las clulas miometriales para que produzcan
contracciones.

Como resultado el crvix se transforma en un tejido esponjoso y edematizado,


produciendo un ablandamiento de su consistencia.

Activacin del eje Hipotlamo-Hipfisis-Adrenal fetal: aviso fetal de madurez.


Se ha visto que fetos anenceflicos retardan el trabajo de parto.

Activacin eje CRH-Placenta-Cortisol fetal: aviso fetal de madurez.


Madura a trmino.
Aumentado en situaciones de estrs fetal.
Si hay sufrimiento fetal, el feto "avisa" y gatilla trabajo de parto.
Efectos:
CRH modula la contractilidad miometrial.
Cortisol incrementa la sntesis de prostaglandinas.
CRH aumenta la sntesis de esteroides placentarios.

Fase 2 y 3: Trabajo de parto.


o Comandadas por tero-toninas:
Oxitocina:
Aumento del nmero de receptores vs fase 1.
Participa en la sntesis y liberacin de prostaglandinas en la decidua.
Sntesis en ncleos supraptico y paraventricular, desde donde es transportada a la
pituitaria posterior (neurohipfisis).
Sntesis local en decidua, membranas ovulares y placenta.

Prostaglandinas: E2 y F2.
Sntesis local por corion, amnios y decidua.
Sntesis por prostaglandino H sintetasa (COX 1 y 2).
Participacin de citoquinas leucocitarias.

Factor activante plaquetario:


Sntesis local por leucocitos.
Accin va receptor de membrana.
Produce aumento del Ca citoslico.

Endotelina:
Sntesis por miometrio y amnios.
Accin va aumento de Ca citoslico.
Degradacin importante por encefalinasa.
Rol en la fase 2 no precisado.
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Mecanismo del parto:


Contraccin uterina:
Marcapasos: hay 2 en la regin fndica.
Producen una depolarizacin multidireccional.
Velocidad 1 - 2 cm/s.
Precede al evento mecnico (contraccin).
Se produce una concentracin diferencial de fibras musculares en el fondo respecto al segmento uterino.
o Mayor intensidad contrctil en fondo uterino, gracias a esto la contraccin se dirige hacia abajo.

Triple gradiente descendente: mecanismo de produccin de la contraccin uterina.


o Propagacin de la onda uterina: desde el marcapasos que est en el fondo.
o Intensidad diferencial.
o Duracin diferencial.
o

Quiere decir que todas las fibras uterinas no tienen la misma intensidad ni duracin de contraccin
en el tiempo, y que el inicio de cada una de estas contracciones no es en paralelo.

Alterada en las incoordinaciones de 1 y 2 grado, que prolongan o detienen el trabajo de parto.

Caractersticas: Las clnicas son las que estn en negrita.


o Intensidad mxima 50 mmHg.
o Frecuencia: < 5 contracciones / 10 min (por convencin siempre se toman cada 10 minutos. Entre 2
y 4 es bueno).
o Duracin: 30-60 segundos.
o Tono basal del tero: 8-12 mmHg.
o Acm: forma de guatita, parten lento, llegan a un peak y bajan.
o

Alteraciones:
Polisistola: muchas contracciones.
Hipertona.

69

Como la contraccin sale del fondo, debe propagarse hacia el cuello. A medida que bajo en las fibras musculares
hacia el cuello, la intensidad y duracin de las contracciones va disminuyendo, la gracia de todo esto, es que el
acm de las contracciones siempre es en el mismo momento, y eso es lo que produce que las contracciones
uterinas sean coordinadas y conducentes. As, se da un peak de contraccin que es paralelo en todo el tero,
pero es ms intenso en el fondo, entonces la suma vectorial de las fuerzas aplicadas da un vector hacia abajo, y
la guagua sale hacia abajo.
Trabajo de parto:
Contracciones uterinas efectivas 2 y < 5/10 min.
Modificaciones cervicales.

Etapas:
o Dilatacin: hasta 10 cm.
o Expulsiva: expulsin fetal.
o Alumbramiento: expulsin de la placenta y membranas ovulares.

Maduracin cervical: cambios que le ocurren al crvix que permiten la dilatacin.


Acortamiento, borramiento (desaparece) y dilatacin.
Se va produciendo en forma paralela al trabajo de parto efectivo.

La presin producida por la bolsa de las aguas contra el crvix ayuda al borramiento.

Dilatacin cervical: tiene una fase lenta,


luego una fase activa en donde se produce
una rpida dilatacin hasta los 10 cm, que
se mantiene hasta terminar el parto. Antes
se pensaba que hasta los 8 era rpida y
luego descenda un poco la velocidad, pero
se ha visto que el aumento es rpido hasta
los 10 cm de dilatacin.

70

Cambios fisiolgicos producidos por la contraccin uterina:


Formacin del segmento inferior: el tero est junto al cuello, cuando empiezan las contracciones
uterinas, las fibras cercanas se empiezan a estirar, y por tanto la unin del cuerpo con el cuello adelgaza
mucho. Esta parte se llama segmento inferior del tero, de tal manera que el tero toma una forma de
pera invertida. En forma prctica es til para la cesrea, pues ah se abre, ya que hay menos musculatura y
vasos sanguneos.
Centralizacin.
Maduracin cervical:
o Borramiento.
o Dilatacin.
o Formacin de la bolsa de las aguas: se introducen las membranas ovulares y producto de la presin
van separando el cuello.
Efectos de la contraccin en el flujo materno y placentario:
Aumento de la PA materna.
Sndrome de hipotensin supina.
Hipoxia fetal fisiolgica.

71

Actitud, situacin, presentacin y posicin fetal


Esttica fetal: postura del feto dentro el tero durante el embarazo y el parto, y su relacin con la pelvis
materna.
Eutcica: parto normal, fcil. Que favorece el parto.
Distcica: parto laborioso o difcil.
Sentido amplio: puede ser materna, fetal, de cordn cualquier cosa que haga difcil el parto.
El contenido se adapta a la forma y volumen del continente, ocupando el menor espacio posible.
Antiguamente se crea que podan estar en varias posiciones.

Da Vinci fue el primero en postular que deba estar flectado.

Actitud: forma en que se disponen las partes fetales entre s.


Lo ms frecuente es una flexin marcada de todos los segmentos corporales, lo que permite ocupar el
menor espacio.

72

Situacin: Relacin entre el eje mayor del feto respecto del eje mayor del tero.
Con la madre de pie:
Longitudinal: mirando hacia arriba o abajo.

Transversa: eje mayor del feto perpendicular al eje mayor del tero.

Oblicuo: cualquier inclinacin restante entre el eje mayor del feto y del tero.

En embarazos de trmino:
99% de los fetos estn en situacin longitudinal.
1% en situacin transversa u oblicua.
Presentacin: es la parte del feto que se ofrece (est mas cercana) a la pelvis.

En la situacin longitudinal puede ser (siempre con la madre de pie):


o Ceflica:

73

Podlica:

En la situacin transversa por definicin se llama presentacin de hombro.

Presentaciones ceflicas: existen distintas opciones, segn el grado de flexin de la cabeza sobre el trax. Se
llaman segn lo que ofrezca a la pelvis.
A.
B.
C.
D.

Vrtice: ofrece la fontanela posterior. Esta es la presentacin ceflica eutcica por excelencia.
Bregma.
Frente.
Cara.

Cul es la relevancia del grado de flexin? La madre tiene una pelvis fija, no da lo mismo el dimetro de la
cabeza que ofrezca para pasar por el canal del parto.
Para la presentacin de vrtice, tenemos el dimetro menor: suboccpito-bregmtico.
Y va aumentando hasta la presentacin de cara: dimetro mento-bregmtico.

74

Presentacin de vrtice:
o Es la presentacin normal por excelencia (95% partos).
o El feto est totalmente flectado y ofrece a la pelvis su occipucio (fontanela posterior) como punto de
reparo.
o El dimetro es el suboccpito-bregmtico, de 9,5 cm de eje mayor.

Presentacin de bregma:
o La flexin del polo ceflico no es completa.
o Ofrece a la pelvis la fontanela anterior (bregma), que es el punto de reparo.
o El dimetro es el occpito-frontal, que mide 12 cm.

Presentacin de frente:
o Es la ms distcica de las presentaciones ceflicas.
o Se ofrece a la pelvis la regin frontal. El punto de reparo es la nariz.
o El dimetro es el occpito-mentoniano, de 13,5 cm.

Presentacin de cara:
o Extensin total de la cabeza.
o Se puede dar el parto, pero son muy traumticos.
o El punto de reparo es el mentn.
o El dimetro es el submento-bregmtico, de 9,5 cm.
Presentacin
Vrtice
Bregma
Frente
Cara

Punto de Reparo
Occipucio (Lambda)
Bregma
Nariz
Mentn

Dimetro (cm)
9,5
12
13,5
9,5

Presentaciones podlicas:
El feto ofrece a la pelvis su polo podlico.
Se da en 4-5% de los embarazos de trmino.
Indicacin absoluta de cesrea. Hasta hace unos aos se permitan los partos vaginales, pero ya no, pues
la salida del polo inferior no garantiza el paso de la cabeza, pudiendo dar lugar a una situacin llamada
retencin de cabeza ltima, que es cuando sale una parte importante de la guagua pero se queda la
cabeza adentro.

Puede ser:
o Completa: se ofrece la cadera y pies.
El feto est en flexin.
Ofrece a la pelvis sus nalgas y pies.
El punto de reparo es el sacro.
El dimetro es el bitrocantreo, de 9,5 cm.

75

Incompleta: se ofrece slo la pelvis pues los pies estn hacia arriba.
Las piernas estn extendidas.
El punto de reparo es el sacro.
El dimetro es el bitrocantreo, de 9,5 cm.

Presentacin de hombro:
Es la que se da en la situacin transversa (tambin se llama tronco).
El feto ofrece a la pelvis un hombro.
El punto de reparo es el acromion.
No permite el parto vaginal.
Se presenta en el 1% de los embarazos de trmino.
Indicacin absoluta de cesrea.
Posicin: es la relacin entre el punto de reparo de la presentacin con el estrecho superior de la pelvis
materna.
Definicin alternativa: Es la relacin del dorso fetal (occipucio) con el lado derecho o izquierdo de la
madre.
En relacin al estrecho superior, el punto de reparo puede estar:
Anterior (1).
Posterior (1).
Transverso (2).
Oblicuo (4).

Por lo tanto, en cada presentacin, existen 8 variedades de posicin.


Se designan mencionando primero el punto de reparo de la presentacin, seguido del trmino iliaco,
posteriormente se aclara si es derecha o izquierda, y finalmente si es anterior o posterior.

76

En la presentacin de vrtice, las posiciones pueden ser:


Para las presentaciones oblicuas:
o Occpito iliaca izquierda anterior (OIIA). Es la ms eutcica.
o Occpito iliaca derecha anterior (OIDA).
o Occpito iliaca izquierda posterior (OIIP).
o Occpito iliaca derecha posterior (OIDP).

Para las presentaciones transversas:


o Occpito iliaca izquierda transversa (OIIT).
o Occpito iliaca derecha transversa (OIDT).

En la anterior y posterior no puede pasar la cabeza.


o Occpito-pubiana.
o Occpito-sacra.

77

Las mismas variedades se describen para las ceflicas deflectadas y otras presentaciones, slo se cambia el
punto de reparo.

Bregma: Fronto-Iliaca.
Frente: Naso-iliaca.
Cara: Mento-iliaca.

Durante el parto, la cabeza fetal debe atravesar:


Estrecho superior:
o Dimetros mayores: oblicuos y transversos.
o Dimetro menor: AP.

Canal del parto: el dimetro bicitico (espinas citicas) ofrece


obstculo.

Estrecho inferior: en general, no ofrece grandes dificultades, ya


que no es totalmente sea, sino que tambin msculo-ligamentosa.

Planos de Hodge: sirven para describir el grado de avance.


Sistema de planos paralelos.
El eje de la cavidad es curvo.

78

1. El primero es una lnea imaginaria que va desde el borde superior de la snfisis del pubis al promontorio.
Corresponde al estrecho superior.
2. El segundo es paralelo al anterior, y pasa por el borde inferior de la pelvis.
3. El tercero est en el punto de las espinas citicas.
4. Y el cuarto a nivel del cccix.

Planos de De Lee: otro sistema.


El eje es un abanico de planos, que no son paralelos, y se basan en las espinas.
Abanico de planos desde el pubis.
Cumple la misma funcin que el sistema anterior: describir a qu altura de la pelvis est la guagua.

Describe un plano a nivel de las espinas, cuando el punto est a nivel de las espinas se llama espinas 0.
Desde las espinas, se ve cuntos cm ms arriba o ms abajo se encuentra la guagua.
o Ejemplo: espinas -3, espinas +1.

79

El parto
Parto: expulsin de un feto > 500 g.
Diferencia con aborto.

De trmino: entre la semana 37 a 41 (de amenorrea).


Espontneo: inicio sin intervencin externa.
Eutcico: sin desviacin de lo fisiolgico.

Se divide en 3 periodos:
1. Dilatacin (trabajo de parto).
2. Expulsivo.
3. Alumbramiento.

1. Trabajo de parto:
Comienza cuando se dan los siguientes hechos:
1. 2 o ms contracciones uterinas dolorosas (o de ms de 35-50 mmHg) en 10 min.
2. Borramiento del cuello de al menos 50%.
3. Dilatacin cervical de al menos 1 cm.

Termina al llegar a la dilatacin completa (10 cm).

Fases:
1. Latente:
o Desde el comienzo de las contracciones (80-120 unidades de montevideo [UM], multiplican
intensidad con frecuencia).
o Hasta borramiento de 100% y dilatacin de 3 cm en el cuello.
o Duracin:
Nulpara 12-18 h.
Multpara 6-8 h.

2. Activa: desde los 3 hasta los 10 cm de dilatacin (completa).


o Tiene una curva de aceleracin distinta, se llega ms rpido de los 3 a los 10 que de 0 a 3.
o Descenso progresivo de la presentacin.
o Duracin:
Nulpara +/- 6 h.
Multpara +/- 4 h.

80

Curva de progresin del trabajo de parto:

Propone que la dilatacin del cuello en fase latente es lenta, que despus hay una curva de aceleracin, y
despus se enlentece.
La 2 curva describe el descenso a travs de la pelvis.

ltimamente se ha visto que una vez que parte la fase activa la dilatacin es siempre rpida, y no disminuye la
velocidad de progresin al final de la dilatacin.
2. Periodo expulsivo: va desde la dilatacin completa hasta la expulsin del feto.
Dada por las contracciones uterinas + prensa abdominal (puje, por la opresin de la pelvis sobre el recto).
Duracin:
30-45 min en primigesta.
15-20 min en multpara.
Mecanismo del parto: cmo pasa el feto por el estrecho superior, excavacin y luego el canal inferior.
Para la presentacin de vrtice:
1. Acomodacin de la cabeza en el estrecho superior.
2. Descenso: por la excavacin.
81

3. Rotacin interna: al encontrarse la cabeza con el dimetro bicitico, que es corto en su sentido transverso,
por lo que se rota hacia AP, lo que se llama rotacin interna.
4. Desprendimiento: cuando suelta la cabeza, lo que ocurre en el estrecho inferior.
Simultneamente, respecto a lo que sucede con la cabeza, van sucediendo otras cosas:
Acomodacin de los hombros: al llegar la cabeza al dimetro bicitico hace rotacin interna, lo que
permite el ingreso de los hombros al estrecho superior.
Al desprenderse la cabeza, descienden los hombros.
Despus de salir la cabeza, tienen que rotarse internamente los hombros, pues se han topado con el
dimetro bicitico. Ac se produce la rotacin externa de la cabeza (se llama as pues ya est fuera de la
pelvis, no porque vaya en determinado sentido).
Luego se desprenden los hombros, y contina el proceso.
Al llegar la paciente a la unidad de preparto:
Generalidades:
o Controlar Signos Vitales.
o Posicin: permitir deambulacin, lateralizar para liberar presin uterina sobre vena cava, para evitar
hipotensin.
o Rgimen lquido o liviano.
o Medicin de Diuresis: en algunos casos.
o Monitorizar Latido Cardio-fetal (LCF).
o Monitorizacin de la dinmica uterina (DU, que la frecuencia e intensidad sean adecuadas para el
parto).
o Tacto vaginal.

Enema evacuante: variable.


o La pelvis tiene una funcin distinta cuando el recto est ocupado.
o Se hace porque facilita el parto, pero cuando quedan hartas horas para el trabajo del parto.
o Si va a pasar muy pronto a trabajo de parto, no hacerlo, pues probablemente lo va a evacuar cuando
estemos en ello.
o Tampoco se hace cuando ya rompi las membranas, pues aumenta la posibilidad de colonizacin y
corioamnionitis.

Tricotoma (rasurado de la regin): antes lo cortaban todo, ahora se reduce slo si est muy frondoso.
Aseo genital con agua y jabn: el parto no es un procedimiento estril, sino lo ms asptico posible.

Si todo va bien:
Mantenemos conducta expectante. No intervenir en un proceso que se est dando de manera ptima.
Gobierno del trabajo de parto: se refiere al manejo y vigilancia del trabajo de parto por medios clnicos y
farmacolgicos, con la idea de tener un RN en condiciones ptimas, y preservar la salud de la madre.

Conduccin: optimizar la dinmica uterina mediante:


o Posicin.
o Deambulacin.
o Aceleracin (oxitocina, prostaglandinas).
o Manejo del dolor.
82

Rotura artificial de membranas: las membranas son un polo dilatante del cuello bastante efectivo en
las primeras etapas del parto (fase latente), ya que ofrecen una presin uniforme sobre el cuello.
Cuando la fase est ms avanzada, hay que romperlas pues la cabeza es un polo dilatante ms
efectivo que las membranas.

Frenacin:
o Se realiza en caso de:
Hipertona que produzca hipoxia (hiperdinamia con hipoxia fetal).
Trabajo de parto de pretrmino.
o Frmacos tocolticos: que eliminan las contracciones.
Nifedipino: primera lnea.
Fenoterol.
Sulfato de Mg.
Progesterona: no elimina las contracciones uterinas, nos puede servir para evitar que
comiencen las contracciones, no se la damos a alguien con contracciones.

Decisin del momento y va de interrupcin: cundo se va a pasar a cesrea.

Momento y va de resolucin del parto:


Espontneo.
Por indicacin mdica: si existe peligro fetal y/o materno que no permitan esperar la resolucin
espontnea.
Atencin del parto:
Traslado desde sala de pre parto a sala de parto.
Posicin en mesa obsttrica.
Aseptizacin.

Proteccin del perin: presin con compresa en la mano sobre el perin, as la


presin de la cabeza del feto sobre las estructuras vulvares se deriva hacia otros
lugares menos nobles (no se lesiona el recto o ano).

Episiotoma: Hasta hace un tiempo se propona que haba que hacerla siempre, porque evitaba los
desgarros posteriores. Con el tiempo se ha ido aclarando que no hay que hacerla siempre, hoy se propone
como una medida selectiva, de acuerdo a la necesidad de espacio.
o

Mediolateral: en ngulo oblicuo desde la horquilla o labio mayor. Es mejor porque se puede
propagar hasta donde queramos sin que pase nada serio. Msculo bulbocavernoso. Si se prolonga
mucho podramos comprometer el elevador del ano.

Perineotoma o media: es ms peligrosa pues se puede propagar hacia el recto. Se secciona un rafe
tendneo, por eso es mejor para los especialistas, al cortar msculo se corre el riesgo de cortar la
inervacin o atrofia.

83

3. Alumbramiento: desde la salida del feto hasta la expulsin de los anexos ovulares.
No confundir etapas del parto con mecanismo del parto.

Salida de la placenta gracias a las contracciones uterinas.


Desprendimiento espontneo de placenta: ideal.
Al conducir el desprendimiento pueden quedar restos de placenta o cotiledones.

Tiempo corporal es el perodo en el cual toda la placenta est dentro del cuerpo uterino.
Tiempo corporal normal cuando es menor de 10 minutos.
Tiempo corporal prolongado cuando la expulsin de la placenta se realiza entre 10 y 30 minutos.
Retencin de la placenta cuando el alumbramiento no ocurre despus de transcurridos 30 minutos desde
el nacimiento.
Signos y sntomas clsicos de desprendimiento placentario:
Uterino:
o Signo de Schreder: A medida que la placenta se desprende, el tero se engloba ms y sube arriba
del ombligo, desplazndose levemente hacia el flanco derecho.

Del cordn umbilical:


o Signo de Kstner: Una de las manos mantiene el cordn umbilical, la otra colocada en el hipogastrio
(segmento inferior) desplaza hacia arriba el cuerpo uterino. Puede ser negativo (el cordn sube
como consecuencia de la maniobra si la placenta todava no descendi) o positivo (el cordn
permanece inmvil indicando que la placenta descendi).
o

Signo de Ahlfeld: Pinzamiento o ligadura del cordn prximo a la vulva, que se ir distanciando de
ella con avance de la migracin de la placenta de 10 cm.

Placentario: sensacin de pujo por placenta en canal vaginal.

84

Parto operatorio
Por qu un parto puede ser operatorio?
Porque no se dan las condiciones para un parto vaginal.
o Beb en situacin distcica, como la transversa.
o Estrechez relativa de la Pelvis:
La pelvis siempre tiene un tamao adecuado, a menos que haya tenido polio o sea una mam
muy baja.
Se da estrechez relativa cuando con una pelvis adecuada la guagua es muy grande.

Porque el trabajo de parto no logr la dilatacin del cuello o la expulsin del feto.

Porque el feto no est en condiciones de tolerar las contracciones: ya que con ellas, se corta la circulacin
momentneamente.

Porque debemos acortar el tiempo de expulsivo.


o Fetos con sufrimiento fetal (hipoxia).

Porque la madre tiene alguna patologa que no permite esperar el trabajo de parto.
o Miopas muy severas tienen riesgo de desprendimiento de retina al realizar maniobras de valsalva
(puje).
o Insuficiencia Cardiaca con capacidad funcional IV.
o Herpes genital con lesiones activas al momento del parto: para evitar contagio al beb.
o Condilomatosis vulvar importante: para evitar contagio al beb.
o VIH: para minimizar al mximo el riesgo de contagio al beb.

Partos operatorios:
Cesrea.
Frceps.
Cesrea: acto quirrgico por el cual se extraen el feto, la placenta y los anexos ovulares a travs de una incisin
en la pared abdominal y en la pared uterina.
Antecedentes histricos:
Se llama as porque se cree que Julio Csar naci por Cesrea, pero con las precarias condiciones de
higiene de esos tiempos (50 a.C), probablemente no hubiese sobrevivido mucho, y vivi harto, por lo que
se cree que no naci por cesrea.
Se cree que el nombre es ms bien porque era una "ley del Csar" (715 a.C), el abrir el tero a la madre
para tratar de salvar al beb si ella falleca.
Primeros registros de parto abdominal hacia 1500.
Mauriceau hace la 1 publicacin en 1668.
Hasta 1876 ninguna mujer sobrevive a una cesrea en Pars.
1928 se descubre la Penicilina, comenzando la era ATB.
Actualmente la morbimortalidad materna es 3 a 5 veces mayor en cesrea que en parto vaginal (a nivel
mundial).

85

En Chile:
El porcentaje de cesreas es extremadamente alto.
Hasta 80% en algunos centros privados.
30% en el sistema pblico.
USA y Europa 15%.
Irlanda 9%.

Causas del aumento en las cesreas:


Reduccin de la paridad.
Mayor edad materna.
Monitorizacin electrnica fetal.
Anestesia: tiene algunas desventajas, puede producir prdida del tono del elevador del ano, produciendo
problemas en la rotacin interna en la mecnica del parto.
Comodidad.
Deseo materno.
Preocupacin por juicios de mala praxis.
Causas mdicas de cesrea:
Posiciones distcicas.
Macrosoma fetal (> p90 para edad gestacional, > 4,3 kg al trmino).
Patologa materna.
2 cesreas previas.
Embarazos gemelares y mltiples.
Indicaciones:
Maternas:
o Estrechez pelviana relativa.
o Patologa uterina (Ej. Miomas).
o Cicatrices uterinas (la ms frecuente es por cesreas previas. Si una mujer ha tenido ms de 2, es
indicacin absoluta hacer una cesrea).
86

o
o
o
o

Alteraciones de la dinmica uterina: cuando no se logra la frecuencia ni intensidad necesarias para


un parto normal.
Herpes genital activo.
Plasta vaginal previa o ciruga de piso plvico: debido a que una cesrea volvera a estropearse el
arreglo realizado.
Cncer cervicouterino.

Fetales:
o Macrosoma.
o Distocia de presentacin.
o Sufrimiento fetal (hipoxia).
o Algunas malformaciones: Ej. mielomeningocele.

c. Ovulares: de la placenta, membranas, lquido y cordn.


o Placenta previa.
o Patologas del cordn: colapso, cordn corto.

Tcnica (previa anestesia):


1. Laparotoma: acceso a la cavidad abdominal. Se puede hacer mediante dos tcnicas:
o Pfannenstiel: laparotoma transversa. Para suturar, cae espontneamente la piel y tiende a cerrarse
sola, pues las lneas de tensin van en ese sentido, y hay menos posibilidades de hernias y dolor
postoperatorio.
o Laparotoma media infraumbilical (LMIU): al suturar los planos en esta laparotoma, quedan contra
las lneas de tensin, haciendo ms probable un mal resultado esttico con la cicatriz, y las hernias
incisionales.

En ambas, se pasa por los siguientes planos:


Piel.
Tejido celular SC.
Fascia o aponeurosis de los rectos: constitucin es distinta que a nivel supraumbilical.
Msculo: los separamos, no hay para que cortarlos.
Peritoneo parietal.
87

Histerotoma: apertura del tero.


o Se hace en lo que era el istmo en el tero no gestante, ya que es menos vascularizado.
o La incisin se hace en forma segmentaria arciforme (carita feliz), as hay menos posibilidades de
afectar las arterias uterinas.

Amniotoma: tela de cebolla, muy fcil de abrir.


Extraccin fetal: Luego se extrae el feto y se lo pasamos al pediatra. El ayudante (matrona) presiona el
fondo para ayudar a sacarlo.
Alumbramiento: dirigido.
Aseo cavidad: importante, hay que intentar de que no llegue LA hacia la cavidad abdominal porque es
sper irritante.
Histerorrafia: sutura del tero.
Peritonizacin visceral: cierre del peritoneo visceral.
o Puede o no realizarse (de acuerdo al gusto del cirujano), pues el peritoneo no cierra por aposicin,
sino por migracin. Siempre se va a recuperar.
Revisin de anexos: oportunidad de oro para ver los ovarios, muchas veces hay teratomas ovricos o
quistes, que son hallazgos. Los diagnosticamos y sacamos si podemos.
Peritonizacin parietal: cierre del peritoneo parietal.
o Hacer buena limpieza por la irritabilidad de los lquidos, que produce ms leo y dolor.

88

Aposicin muscular: Normalmente, los msculos se juntan solos en la lnea media, por lo que no sera
estrictamente necesario.
o Podra tener la ventaja de que nos ayude a cerrar el tejido superficial, evitando que se nos pase un
punto a las vsceras.
Cierre de la aponeurosis: este tiene que ser muy bueno, se hace con Vicryl.
Aseo del tejido celular subcutneo: con SF, disminuye infecciones de la herida.
Puntos al tejido celular subcutneo: Cuando hay grosor > 2 cm, se cree que podra disminuir el riesgo de
xeromas.
o Se colocan puntos separados.
Cierre de la piel: Con Monocryl intradrmico para mejor resultado esttico.
Control postoperatorio:
CSV.
Observacin de genitorragia.
Tratamiento del dolor.
Hidratacin y realimentacin.
Complicaciones:
Infeccin.
Hemorragia.

Inmediatas: las que se presentan en el acto quirrgico o en el postoperatorio inmediato.


o Prolongacin de la incisin en el tero (lesin de vasos y hematomas).
o Lesiones de la vejiga.
o Complicaciones anestsicas.
o Complicaciones respiratorias: embola de lquido amnitico o de origen vascular.
o Lesiones intestinales: por adherencias previas.
o leo paraltico: por paso de LA hacia la cavidad abdominal.
o Distensin vesical: por atona.

Tardas: son las que se presentan en el puerperio tardo o meses despus de la operacin.
o Hematoma de la pared abdominal.
o Dehiscencia de la herida.
o Evisceracin.
o Fstulas de recto o vejiga.
o Endometritis.
o ITU.

Frceps: Instrumento compuesto de 2 ramas, ideado para la extraccin del feto por su extremo ceflico a travs
del canal del parto en el periodo expulsivo.

89

Requisitos para su uso: los 2 primeros deben estar presentes.


Presentacin ceflica.
Dilatacin completa.
Bolsa de las aguas rota (si no lo est se rompe).
Que no exista desproporcin feto-plvica.
Producto vivo.
Historia:
Existen evidencias de su uso a.C., para salvar a la madre.
En el S. XI se usa con fetos muertos.
En el S. XVI se usa en fetos vivos.
En 1845 Sir James Simpson desarroll un frceps con la forma actual.
En 1920 Joseph de Lee aconseja su uso para acordar el expulsivo.
Tipos:

Articulados (Kielland):

Como se encaja, ejerce bsicamente la presin sobre la cabeza, por lo que hay ser muy preciso con
la postura, para evitar lesiones en el crneo fetal.

No articulados (Independientes):

o
o

Tienden a llevar la presin hacia las paredes de la pelvis ms que hacia la guagua.
Permiten mayor movilidad.

90

Composicin:
Cuchara.
o Curvatura plvica: se acomoda al canal del parto.
o Curvatura ceflica.

Zona intermedia.
Mango.

Funciones:
Prensin de la cabeza: debe ser parietomalar.
Traccin de la presentacin.
Rotacin.

Indicaciones: estn definidas por la necesidad de acordar el periodo expulsivo.


Maternas:
o Agotamiento.
o Anestesia.
o Cardiopata.
o Patologa ocular.
Fetales:
o Sufrimiento fetal agudo (SFA).
o Expulsivo detenido.
o Retencin de cabeza ltima.
91

Condiciones:
Presentacin encajada y de vrtice.
Dilatacin cervical completa.
Posicin: diagnstico preciso de Espinas 0 hacia abajo.
Membranas rotas.
Anestesia materna.
Proporcin cfalo-plvica: si est encajada se asume que s porque ya pas el estrecho superior.
Operador entrenado.
Clasificacin del ACOG:
Frceps terminal: aquel en que la presentacin est muy encajada.
o Cuero cabelludo visible en la vulva.
o Sutura sagital en orientacin AP.

Frceps bajo: presentacin en espinas +3.


o Sutura sagital en AP u oblicuo.

Frceps medio: presentacin encajada entre espinas 0 y espinas +2.


o No se ha producido la rotacin interna.
o Es el ltimo que se puede hacer.

Frceps alto: la cabeza est por encima de las espinas citicas.


o Proscrito en la actualidad cuando la guagua est de ac hacia arriba.

Otros: Riesgoso, profilctico, tentativo, frustro.

Tcnica:
1. Colocacin.

2. Extraccin.

92

Complicaciones:
a. Maternas: se dan principalmente por no cumplirse las condiciones.
o Perforacin uterina.
o Separacin de la snfisis del pubis.
o Formacin de fstulas.
o Laceracin de 3 y 4 grado.
o Desgarros cervicales y vaginales.
o Prolapso uterino.
b. Fetales:
o Se dan por:
Fallas en la toma.
Error en el diagnstico de posicin.
Insistencia ante el fracaso de la extraccin.
o Fracturas craneales.
o Lesiones intracraneales.

No aplicar si no se tiene un diagnstico certero de posicin.


No insistir si la presentacin no avanza.

Situacin especial: frceps de cabeza ltima.


Difcil de realizar.

93

Evaluacin fetal
Sinnimos:
Evaluacin de la unidad fetoplacentaria.
Vigilancia prenatal.
Consideremos:
Hay embarazos no controlados.
Hay partos sin atencin profesional.
En Chile hay gran cobertura de control prenatal y atencin profesional del parto.
Evaluacin fetal anteparto:
Qu queremos saber del feto?
1. Edad gestacional.
2. Madurez.
3. Crecimiento.
4. Condiciones de oxigenacin y nutricin.
Edad gestacional: es uno de los objetivos principales del control prenatal.

Adquiere mayor importancia en embarazos que cursan con alguna patologa:


o Embarazo mltiple.
o Sndrome de hipertensin en el embarazo (SHE).
o Diabetes.
o Oligo o polihidroamnios.
o RCIU.
o

Con objeto de estimar la madurez fetal, para plantear la interrupcin del embarazo en fetos de pretrmino.
Antes de las 28 semanas: todos son inmaduros.
Despus de las 34 semanas: algunos son maduros.
Despus de las 37 semanas: maduros.

Estimacin clnica:
o FUR: en 80% de los casos nos sirve, deben cumplirse las 2 siguientes.
Segura: que recuerde perfectamente la fecha.
Confiable: mujer de ciclos regulares, que no use anticonceptivos orales.
o

Tamao uterino.

Percepcin materna de movimientos:


Primparas: semana 19-20.
Multparas: semana 18.

Auscultacin de LCF:
Electrnica: segn los libros, tericamente es posible en embriones de 8 semanas.
En la prctica se considera que a las 10-12 sem.
Corneta de Pinard a la semana 20.
94

Ecografa:
Es inocua.
Precisa.
Antes de las 20 semanas.

El desconocimiento de la EG en s mismo es un factor de riesgo.

Madurez: para ver la posibilidad de interrumpir el embarazo.


a. EG conocida:
o Despus de las 37 semanas: todos son maduros.
o Despus de las 34 semanas: algunos son maduros.
o Antes de las 28 semanas: todos son inmaduros.
b. Fosfolpidos en LA: se busca la presencia de fosfolpidos en el lquido amnitico, los cuales son producidos
en condiciones normales por los neumocitos tipo II; por lo tanto, su presencia indica que existe una
cantidad adecuada de surfactante.
o Test de Clements.
o ndice Lecitina/Esfingomielina.
o Fosfatidilglicerol.
c. Amnioscopa.
d. Madurez placentaria ecogrfica: se determina viendo el grado y tipo de calcificacin de la placenta.
Crecimiento: tablas de crecimiento segn edad gestacional.
Condiciones de oxigenacin y nutricin: objetivo primordial del control prenatal.
Mayor nfasis en embarazos que cursan con alguna patologa.
El feto sometido a hipoxia activa circuitos de ahorro de oxgeno: privilegia cerebro, corazn y glndulas
suprarrenales.

Evaluacin clnica:
o Medir altura uterina.
o Estimar peso fetal.
o Estimar cantidad de LA.
o Auscultar LCF.
o Cuantificacin de los movimientos fetales (MF): si se mueve es bueno, pero si no se mueve no es
malo.

Procedimientos:
o Amnioscopa: visualizacin del LA. Se coloca amnioscopio en contacto con las membranas a travs
del cuello, y se ve por transiluminacin.
o

Amniocentesis: puncin con aguja fina de la cavidad amintica, se extraen 15 a 30 mL de LA.

95

Registro fetal no estresante: Registro de la frecuencia cardiaca fetal en condiciones basales.


Busca determinar el bienestar fetal.
En relacin a sus movimientos, el feto aumenta su FC.
Se evala durante 20 minutos.

Test de tolerancia a las contracciones (TTC):


Busca evaluar la reserva placentaria.
Se provocan contracciones uterinas con oxitocina o estimulacin del pezn.
En relacin a cada contraccin disminuye el flujo sanguneo hacia la placenta.

Reactivo: 2 aceleraciones de la FC.


Probabilidad de muerte fetal en la semana siguiente: < 5/1.000 (embarazos de riesgo).
No reactivo: sin aceleraciones en 40 min.
Probabilidad de muerte fetal en la semana siguiente: 35/1.000 (75-90% falsos +).

Negativo: sin desaceleraciones.


Positivo: desaceleraciones tardas en 50% de las contracciones.

Perfil biofsico (PBF): 4 parmetros ecogrficos, 2 puntos c/u.


Parmetro
Movimientos respiratorios
Movimientos fetales
Tono fetal
Lquido amnitico

+ RBNS reactivo: 2 puntos.

Puntaje: a medida que baja el puntaje aumenta la probabilidad de asfixia.

Puntaje
10/10 8/10 con LA2
8/10 con LA0
6/10 con LA2
6/10 con LA0
4/10
2/10
0/10
o

En 30 minutos
1 episodio de 30 s
3 movimientos del cuerpo o extremidades
1 episodio de extensin o flexin
1 bolsillo de 2 cm

Hecho
Asfixia excepcional
Probable compromiso crnico
Difcil de interpretar. Posible asfixia.
Probable asfixia
Alta probabilidad de asfixia
Asfixia casi segura
Asfixia segura

Ecografa Doppler.

96

Mortalidad (/1.000 NV)


1
89
Variable
89
91
125
600

Monitorizacin de la FC fetal:
Frecuencia basal: 120-160 lpm.
Variabilidad: largo-corto plazo.
Aceleracin: 15 L/min - 15 s.
Desaceleracin: disminucin transitoria por las contracciones.
o Precoz (DIP I) o ceflicos.
Se producen por una respuesta vagal debido a la compresin de la cabeza fetal con la pelvis
materna, en un parto normal.
Ocurren en espejo a la contraccin.
Inocuas, no se asocian a acidemia fetal, y no requieren tratamiento.
o Tarda (DIP II) o placentario.
Se producen en fetos con disminucin de la reserva de oxgeno placentaria.
La desaceleracin ocurre segundos despus del acm de la contraccin uterina.
o Variable.
Ocurren cuando el cordn es presionado en alguna parte.
Esto produce primeramente unadisminucin de la precarga fetal por compresin de la vena
umbilical.
Si la compresin progresa se comprimir secundariamente las arterias umbilicales produciendo
aumento de la postcarga.
Evaluacin fetal intraparto: cambia por las contracciones.
Por qu se vigila? Para detectar una potencial descompensacin fetal y realizar intervenciones oportunas
y efectivas para prevenir el dao o muerte fetal.
Definiciones:
Hipoxemia: disminucin del contenido de oxgeno en sangre.
Hipoxia: disminucin del contenido de oxgeno en tejidos.
Acidemia: aumento del contenido de H+ en sangre.
Acidosis: aumento del contenido de H+ en tejidos.
Asfixia: hipoxia con acidosis metablica.
Fisiopatologa:
Al producirse el corte de oxgeno, ocurren los siguientes fenmenos:
1. Metabolismo aerbico.
2. Hipoxemia.
3. Hipoxia.
4. Metabolismo anaerbico.
5. Produccin de cido lctico.
6. Acidosis metablica.

En el intertanto ocurre la respuesta compensatoria a la hipoxia por parte del feto.


o Taquicardia: incremento del gasto cardiaco.
o Redistribucin del flujo sanguneo:
Aumenta en cerebro, corazn y glndulas suprarrenales.
Disminuye en pulmones, riones, hgado e intestino.
o Reduccin del consumo de oxgeno: disminucin del tono y movimientos.

97

Hipoxia y asfixia:
En el trabajo de parto normal:
o Se produce por las contracciones hipoxia fetal transitoria y repetitiva, y disminucin del pH.
o Generalmente bien tolerados.
Hipoxia severa, acidosis metablica y descompensacin cardiovascular pueden suponer un riesgo a largo
plazo de secuelas en el SNC.
Efecto de la hipoxia en el cerebro fetal:

Algunos eventos ocasionales, desprendimiento total agudo intraparto de la placenta, o la ruptura uterina,
pueden causar asfixia aguda y requieren reconocimiento y respuesta rpida.
La cada del pH es gradual, por lo que no es necesario medir el pH en intervalos menores a 30 minutos.
Bajo pH 7,0 pueden producirse daos. Este valor es menor del que se pensaba antiguamente, por lo que
en realidad hay menos fetos daados.
El umbral para intervenir es ahora pH 7,2.

Dficits neurolgicos intraparto son responsables de menos del 20% de los dficits neurolgicos en nios.

Factores asociados con parlisis cerebral:


Prematuridad.
RCIU.
Anomalas de desarrollo.
Anomalas metablicas.
Desrdenes autoinmunes.
Alteraciones de la coagulacin.
Infeccin.
Gestacin mltiple.
Trauma.
Asfixia (anteparto, intraparto y neonatal).
Drogas y tabaco.
Patologa mdica materna.
Anomalas placentarias.
98

Frecuencia cardiaca fetal:


Estetoscopio de Pinard.
Ecografa.
Electrocardiografa interna.
Tococardigrafo.

Se saca un promedio aproximado, con incrementos de 5 lpm durante 10 minutos.


Excluye cambios peridicos o episdicos, y periodos de variabilidad marcada (>25 lpm).
< 110 lpm: bradicardia.
> 160 lpm: taquicardia.

Variabilidad: rango o amplitud de las fluctuaciones desde la lnea basal.


o Lnea basal: determinada en un periodo de 1 minuto libre de aceleraciones y desaceleraciones.
o Ausente: indetectable.
o Mnima: indetectable a 5 lpm.
o Moderada (o promedio): 6-25 lpm.
o Marcada: > 25 lpm.
o
o
o
o

Aceleracin: aumento abrupto de la FC sobre la basal:


o > 15 lpm en > 15 s.
o < 32 semanas: > 10 lpm en > 10 s.
o
o

Depende de SNC intacto.


Primariamente es resultado de cambios en el tono vagal.
Su presencia sugiere que el estado acido base fetal es aceptable.
La ausencia no indica necesariamente estado cido base fetal anormal.

> 2 y < 10 min: aceleracin prolongada.


> 10 min: cambio en la FC basal.

Desaceleraciones:
o Tempranas: descenso gradual (desde el comienzo al nadir hay > 30 s), y el retorno a basal coincide
con la contraccin.
Nadir ocurre en peak de la contraccin.
Se deben a que la compresin de la cabeza causa aumento del tono vagal.
Benignas.
o

Variables: abruptas (desde el comienzo al nadir hay < 30 s).


15 lpm por 15 s.
Puede tener "hombros".
Se deben a compresin del cordn (ocurren mediante barorreceptores).
Preocuparse si:
FC < 70 lpm por ms de 60 s.
Sin variabilidad basal y durante la desaceleracin.
Desaceleracin bifsica.
Retorno lento a la lnea basal.
Basal a nivel ms bajo que antes de la contraccin.
Taquicardia.
99

Tardas: descenso gradual (desde el comienzo al nadir hay 30 s).


Comienzo, nadir y recuperacin despus del comienzo, peak y fin de la contraccin.
Si son persistentes y repetitivas, actuar.
Se pueden asociar con taquicardia basal.
Acidosis es menos probable si hay variabilidad presente.
Se producen por respuesta de quimiorreceptor.
Pueden deberse a hipoxia.

Vigilancia:
Tranquilizadora:
o FC basal normal.
o Variabilidad moderada.
o Aceleraciones.
o Desaceleraciones variables o tardas ausentes.
o Altamente predictivo de feto normalmente oxigenado.

No tranquilizadora:
o Desaceleraciones recurrentes tardas, o variables complicadas.

o Bradicardia con variabilidad ausente.


o Posible predictor de asfixia.

Intermedio entre estos 2 extremos: condicin fetal incierta, manejo individualizado.

100

Si la monitorizacin o auscultacin son preocupantes:


Reanimacin intrauterina:
o Posicin lateral.
o Aportar fluidos.
o Suspender oxitocina.
o Descartar prolapso de cordn.
o Pedir ayuda.
o Oxgeno por mascarilla.
o Amnioinfusin o tocolticos en casos seleccionados.

Monitorizacin electrnica continua.


Considerar pH de cuero cabelludo fetal.
o < 7,2: acidosis.

Si los hallazgos anormales persisten, y tests alternativos no estn disponibles o tienen resultados
alterados: parto expedito.

Test de tolerancia a las contracciones: (+) puede indicar hipoxia.


Meconio:
Habitualmente se considera signo de hipoxia.
Requiere monitorizacin.
Evitar aspiracin durante el parto.

101

Semiologa en el control perinatal


Objetivos:
Identificar hallazgos semiolgicos propios del embarazo.
Reconocer la importancia de la semiologa obsttrica de la paciente embarazada.
Control prenatal: acciones y procedimientos sistemticos y peridicos, destinados a la prevencin diagnstico, y
tratamiento de los factores que pueden condicionar morbimortalidad materna y perinatal.
Propuesta OMS de control prenatal (2003):
La tendencia actual se orienta ms a la deteccin de patologas que a la evaluacin del grado de riesgo o
factores de riesgo.
La mayora de la mujeres que sufren complicaciones son consideradas de bajo riesgo.
La gran mayora de las mujeres consideradas de alto riesgo cursan sus embarazos sin presentar mayores
problemas.
Semiologa: estudio de los signos y sntomas de una enfermedad.
Generalidades: la semiologa obsttrica comprende:
Anamnesis:
o Identificacin de la usuaria y pareja.
o Estado civil.
o Domicilio.
o Nivel educacional.
o Nivel socioeconmico.
o Actividad/empleo.
o Previsin.
Examen fsico:
o General.
o Segmentario.
o Gineco-obsttrico.
o

Procedimientos bsicos utilizados:


Inspeccin-Palpacin-Percusin-Auscultacin.
Mensuracin: medicin de la altura uterina.
Especuloscopa.
Tacto vaginal.

Primer control del embarazo:


Definir estado de salud de la madre y embrin.
Edad Gestacional.
Evaluar posibles riesgos.
Planificar control prenatal, de acuerdo a los riesgos.
Anamnesis:
Requiere ambiente agradable, privado y sin interrupciones.
Evitar emitir juicios de valor.
Seguir orden.
102

Registrar en ficha clnica.


Destacar elementos relevantes: con distintos colores de lpiz (rojo los factores de riesgo).

Anamnesis remota:
Frmula obsttrica: GPA.
Antecedentes obsttricos:
o Gestas.
o Abortos.
o Tipos de parto.
o Periodo interginsico (entre partos).
o Peso de los RN.
Anamnesis prxima: MC actual.
Fecha y caractersticas FUR.
Signos y sntomas de embarazo.
Signos y sntomas de patologas.
Aspectos que pueden influir.
Antecedentes de riesgo en embarazos anteriores.
Hbitos de riesgo.
Historia menstrual: es confiable la FUR?
DIU.
Antecedentes familiares.
Complicaciones en el embarazo actual:
Gestacin mltiple.
Edad materna < 16 o > 40 .
Isoinmunizacin por factor Rh.
Sangramiento vaginal.
PAD 90 mmHg al momento del control: se deriva a CRS para seguimiento.
Masa plvica.
Patologas mdicas generales:
HTA.
DM IR.
Patologa renal o cardiaca.
Abuso de sustancias.
Cualquier otra patologa o condicin mdica.
Laboratorio:
Al ingreso:
o HMG.
o VIH.
o VDRL.
o Glicemia.
o Grupo y Rh.
o Examen de orina + UC.

103

24-28 semanas:
o VDRL.
o Hto - Hb.
o PTGO.

Ecografas:
Primer control (11-14 sem): malformaciones congnitas.
24-28 sem: doppler para preclampsia, malformaciones congnitas.
36 sem: para ver cmo va el crecimiento.
Examen fsico:
Peso.
Talla.
PA.
Marcha.
Edad.
Estado psquico.
Contextura general.
Aparato cardiovascular.
Patologas dentarias.
Mensuracin: medicin en centmetros del crecimiento uterino.
Se realiza a partir de las 12 semanas (cuando el tero empieza a subir desde la snfisis pbica).

Puntos de referencia:
o Borde superior de la snfisis pbica.
o Fondo uterino.

Objetivo: relacionar la medicin con FUR y contenido uterino.

Procedimiento:
1. Informar a la usuaria.
2. Posicin en decbito dorsal con las
piernas flectadas.
3. Apoyar cinta mtrica en el borde
superior de la snfisis pbica, y
extenderla hasta el fondo uterino con
la palma de la mano y su borde
cubital.
4. Observar valor de la medicin.
5. Relacionarla con lo anterior.
6. Registrar.

104

Palpacin: superficial y profunda.


Abdominal.

Uterina:
o De las 13 semanas en adelante permite ver las caractersticas uterinas.
o Desde la 2 mitad del embarazo permite:
Reconocer situacin, presentacin, posicin.
Volumen fetal.
Cantidad lquido amnitico.
Nmero de fetos.
o

Maniobras de Leopold:
A. Primera maniobra:
Situarse mirando a la embarazada.
Hundir bordes cubitales de ambas manos encorvadas en la parte superior del abdomen.
Precisa el fondo uterino e identifica el polo que lo ocupa.
Presentacin ceflica: el fondo estar ocupado por el polo podlico del feto, el
que se palpa como un polo voluminoso, blando, no muy regular.
Presentacin podlica: el fondo uterino estar ocupado por el polo ceflico del
feto, que se palpa como un polo redondeado, ms pequeo, duro y regular.
El polo ceflico en el fondo uterino pelotea.
Presentacin transversa: no se encontrar ningn polo en el fondo del tero.
B. Segunda maniobra:
Las manos se deslizan desde el fondo hacia abajo por los costados, simultneamente.
Por un flanco hay una superficie convexa, resistente y dura, donde est el dorso, y por el
otro ndulos pequeos, que son las extremidades.
Sirve para ver si el dorso est hacia la izquierda o derecha, o si es anterior o posterior.
En la presentacin transversa, en lugar del dorso y miembros, nos permite palpar hacia
qu lados estn el polo ceflico y el podlico.
C. Tercera maniobra:
Unimanual, mirando la cara de la embrazada.
Se hace una especie de tenaza firme con el dedo pulgar y resto de la mano.
Se trata de ubicar el polo ceflico en el hueco suprapbico.
Al ubicarlo (redondeado, duro, regular), permite peloteo si es que la presentacin no ha
iniciado su descenso en el canal del parto.
Presentacin podlica: no se logra tomar con la tenaza, por ser ms voluminoso,
irregular y de consistencia ms blanda. Adems, no pelotea.
Presentacin de tronco: vaco.
Presentaciones oblicuas: el polo est en relacin con una fosa ilaca.
Evaluacin de la flexin:
Adecuada: la prominencia del polo ceflico se dirige hacia el lado del vientre fetal.
Deflectada: la prominencia del polo ceflico se dirige hacia el lado del dorso fetal.
Si est encajada: no se hacer este diagnstico.

105

D. Cuarta maniobra:
Mirando a los pies de la embarazada.
La punta de los dedos de ambas manos se tratan de introducir lateralmente entre la
presentacin y los huesos de la pelvis, con las palmas apoyadas en la superficie del
abdomen.
Vrtice: los dedos de una mano son detenidos ms arriba que los de la otra, al encontrar
la
prominencia ceflica. Esta prominencia se palpa al mismo lado del abdomen fetal.
Cara: la prominencia se palpa del lado del dorso fetal.
Permite palpar el polo presentado, su altura, el grado de flexin y la posicin.

Auscultacin del latido cardio-fetal (LCF):


Objetivos:
o Permitir con certeza el diagnstico de embarazo.
o Verificar la vitalidad fetal.
o Corroborar diagnstico de presentacin y posicin ya realizado por palpacin.
o Identificar alteraciones en el LCF.

Caractersticas:
o Estetoscopio de Pinard: a partir de las 20 semanas.
o Mtodos electrnicos: a partir de la semana 9-10.
o Siempre que no sea muy amplio el panculo adiposo materno.

Foco de auscultacin mximo: es la regin donde mejor se escuchan los latidos del beb.
o Corresponde a la parte media del tronco u hombro izquierdo fetal.
o
o
o

Antes de las 24 semanas se ubica en la zona umbilical.


Presentaciones ceflicas: en la parte media de una lnea que una el ombligo y la espina ilaca
anterosuperior.
Presentaciones podlicas: zona umbilical o ms arriba, dependiendo de la altura de la presentacin.

Soplo placentario: con la FC materna, permite ver dnde est la placenta.

106

Importante:
Informar a la embarazada.
Favorecer ambiente silencioso.
Realizar previamente palpacin o maniobras de Leopold.

Especuloscopa:
Objetivo:
o Explorar vagina y cuello uterino.
o Tomar PAP.
o Tomar muestra para otros exmenes.
Es un examen estril.
Practicarla antes del tacto vaginal, sino se contamina el PAP.

Tcnica:
o Introducir el espculo seco, si se desea tomar muestra para citologa.
o Abrir los labios mayores y menores con el pulgar e ndice de la mano no hbil.
o Introducir el espculo cerrado, con la mano hbil, hacia abajo para no producir dolor (se puede
pedir que puje un poco). Una vez introducido aproximadamente 8 cm, girarlo y se puede abrir. En
este momento es bueno solicitar un pujo para poder encajarlo en el cuello.

Observar: paredes vaginales, presencia de flujo, cuello del tero.

Tacto vaginal:
Tener presente:
o Objetivo del procedimiento.
o Siempre despus de la especuloscopa.
En el primer trimestre nos sirve para diagnstico de embarazo, EG y sntomas de aborto.
Bimanual, la menos diestra en la vagina y la otra sobre el tero.
Segunda mitad del embarazo: se limita a valorar condiciones de la vagina y cuello uterino, obtener
informacin de la pelvis.

Tcnica:
o Introducir dedo ndice y medio de mano diestra, el dedo ndice y pulgar de la mano contraria
separan los labios mayores y menores.
o Palpar vagina, fondos de saco, cuello uterino, fondo de saco posterior.
o Mano contraria pared abdominal.

Programa de cuidados antenatales: mnimo 6 controles, segn OMS.


Ingreso: ojal antes de la 14 semana (no vale como control).
o Mandar a nutricionista, dentista...
1. 20 sem.
2. 26 sem con exmenes.
3. 32 sem.
4. 35 sem.
5. 37 sem y luego semanal.

Entre medio hay talleres, donde igual les toman los signos vitales.
En consultorio, siempre los hace la matrona. Si encuentra algo raro se manda a gineclogo CRS.
107

Resumen:
En cada control:
o Componente bsico: estado nutricional, signos vitales, condicin fetal.
o Deteccin de patologas.
o Consejera y promocin de la salud.
o Preparacin para el parto.
o Capacidad de respuesta ante las complicaciones.

108

Puerperio y Lactancia
Puerperio: Periodo de 6 a 8 semanas que siguen al parto, hasta la recuperacin anatmica y fisiolgica de la
mujer.
Es un periodo variable, que determina a la mujer que no ha dejado de dar pecho, donde la mujer se
recupera fsica y anatmicamente.
Clasificacin:
Puerperio inmediato: comprende las primeras 24 h.
Puerperio temprano: desde el 2 hasta el 7 da.
Puerperio tardo: desde el 8 da hasta el final del periodo (8 semanas).
Cambios:
a. tero:
o Vasos:
Los vasos extrauterinos disminuyen hasta alcanzar el tamao que tenan antes del embarazo.
Se cierran por cambios hialinos, reabsorbindose de manera gradual, y son sustituidos por
vasos ms pequeos.
Algunos vestigios de los vasos grandes persisten por varios aos.
o

Cuello:
El orificio cervical se contrae lentamente, y durante varios das es permeable a dos dedos.
Al final de la 1 semana reduce su dimetro.
El cuello aumenta su espesor y se forma nuevamente un canal.
Contina siendo ms ancho y aparecen depresiones bilaterales en los sitios de las laceraciones.
En la foto, se ve el cuello de una multpara (A) en comparacin al de una nulpara (B).

Segmento:
Se contrae y se retrae, pero con menos energa que el cuerpo uterino.
El segmento uterino se convierte en el istmo.

Cuerpo:
Inmediatamente despus del alumbramiento, el fondo se contrae, ubicndose a nivel umbilical.
En el da 11 se hace intraplvico.
En el puerperio inmediato, pesa aproximadamente 1 kg.
A la semana pesa 500 g.
A la 6 semana < 100 g.
Disminuye el tamao celular y el tejido conjuntivo.
109

Entuertos: contracciones muy intensas y dolorosas que se producen post parto.


El tero puerperal en la primpara tiende a la contraccin tnica.
En la multpara se contrae de manera vigorosa a determinados intervalo.
Aumentan (dolor y cantidad) con la paridad y el amamantamiento.
Remedio de naturaleza: poner una tijera abierta debajo de la cama.
Disminuyen al 3 da.

Lecho placentario (donde estaba la placenta):


Inmediatamente despus del parto mide 9 cm2.
A los 8 das se reduce a la mitad.
A la 8 semana aproximadamente 2 cm.

Loquios: desprendimiento del tejido decidual que origina una secrecin vaginal en cantidad variable.
Consta de eritrocitos, decidua desprendida, clulas epiteliales y bacterias.

Clasificacin:
1. Loquia rubra: primeros 2 a 3 das.
Formados por decidua necrtica, sangre, tejidos de granulacin y restos de
membrana.
2. Loquia serosa: final de la primera semana.
Disminuye el sangrado y aumenta el exudado.
3. Loquia alba: 3 a 6 semanas.
Aumenta la secrecin mucosa y la eliminacin de leucocitos.

b. Vagina:
o En el postparto inmediato se encuentra lisa, edematosa y flcida.
o A la 3 semana disminuyen el edema y la vascularizacin, aparecen las primeras rugosidades y se
recuperan las laceraciones.
o Relajacin muscular: cisto o rectocele y apertura del introito.
o Carnculas myrtiformes: restos de himen.

110

Lactancia:
Mamognesis: la mama experimenta cambios en las distintas etapas de la vida.

Durante el embrazo:
o Preparacin para su funcin primordial.
o Cambios comienzan entre la 5 y 8 semana.
o Proliferacin glandular hasta las 20 semanas.
o Desde las 20 semanas se inicia la actividad secretora.
o Al final de la gestacin, crece aproximadamente 225 mL.

Postgestacional:
o Al salir la placenta, disminuyen los niveles de progesterona, produciendo un aumento de tamao y
temperatura de las mamas
o Peak febril a las 48 h: raro en las purperas que estn en LME, les da ms a las que dan leche con
horarios.

Galactognesis:
Etapas:
I.
Preparacin (Calostro):
o
Secrecin rica en minerales, protenas e inmunoglobulinas.
o
Pobre en lactosa y cidos grasos.
o
Dura aproximadamente los 3 primeros das.
o
Volumen: 2-20 mL por mamada.
II.

Inicio de la lactancia propiamente tal (Leche de transicin):


o
Das 4-15 postparto.
o
Aumento brusco de volumen entre 4-6 da: "bajada de la leche".
o
Volumen: aumenta progresivamente hasta los 600-700 mL/da.

III.

Mantencin (Galactopoyesis): Leche madura.


o
Variacin inter e intrapersonal.
o
Volumen: 700-900 mL/da.
2 semestre 500 mL/da.

Depende de la succin.

Control hormonal: La succin estimula a.


Prolactina: para que se produzca ms leche.
Oxitocina: que estimula la salida de leche.
Beneficios de la lactancia:
a. Para el nio:
o Nutricin ptima (incluso para prematuros).
o Evita hiperbilirrubinemia neonatal.
o Fcil digestibilidad.
o Crecimiento y desarrollo ptimo.
o Organizacin sensorial.
111

o
o
o
o

Organizacin biocronolgica y del estado de alerta.


Patrones afectivoemocionales adecuados.
Desarrollo intelectual.
Desarrollo dentomaxilar y facial: una guagua tiene que mamar 180 minutos al da para un buen
desarrollo dentomaxilar y facial.

b. Para la madre:
o Retraccin del tero.
o Recuperacin del peso.
o Recuperacin de los pechos.
o Prevencin de cncer de mama y ovarios?
o Mejor aspecto fsico de la mujer.
o Establecimiento del apego.
o Satisfaccin emocional de la madre.
o Anticoncepcin (Amenorrea de la lactancia).
c. Para la sociedad:
o Disminucin de la morbimortalidad.
o Economa de recursos.
o Ventajas ecolgicas.
Objetivos del puerperio:
Identificar y prevenir las complicaciones maternas.
Educar a la madre en su cuidado y en el del recin nacido.
Ensear a reconocer signos de alarma.
Fomentar la lactancia.
Clasificacin de las purperas:
De parto normal.
De cesrea.
Evaluacin de la purpera: La ms importante es en el periodo inmediato.
Signos vitales.
Episiotoma - herida operatoria.
Metrorragia.
Aliviar el dolor.
Retraccin uterina.
Establecer vnculo madre-hijo.
Loquios.
Aspectos clnicos habituales:
Dolor en la herida operatoria o episiotoma.
Calofros.
Retencin de orina.
Hemorroides.
Constipacin.
Edema.
Dolor al amamantar.
Anemia.
Reacciones emocionales.
112

Indicaciones durante la hospitalizacin:


Reposo.
o Parto normal: generalmente a las 6 h puede levantase.
o Cesrea: 12 h.
Rgimen:
o Parto normal: comn, evitar flatulentos.
o Cesrea: rgimen 0 las 2 primeras horas, luego hdrico, y al da liviano.
Analgesia:
o Parto normal: por VO es suficiente.
o Cesrea: suero con va permeable con medicamentos que estimulen peristaltismo y analgesia.
Hidratacin.
Aseo y confort.
Cuidado de las mamas: sostn adecuado, limpio, aseo de las mamas.
Cuidado de episiotoma: aseo genital, reposo.
Cuidado de la herida operatoria: ahora se usan suturas absorbibles, por lo que slo hay que sacar el
parche despus de la cesrea.
Relaciones sexuales: despus del parto vaginal hay cuarentena (40 das).
Complicaciones:
Hemorragia postparto: se tratan segn su causa.
o Atona uterina: tero grande, sin retraccin, administrar algn tero tnico.
o Desgarros del canal del parto: suturarlo.
o Restos placentarios: sacarlos.
o Hematomas: vaciar, limpiar y suturar arteria sangrante.

Infecciones: hoy se usa ATB profilctico, por lo que han disminuido.


o Endometritis.
o Infeccin de la episiotoma.
o Infeccin de la herida operatoria.
o Parametritis.
o Pelviperitonitis.

Mastitis: infeccin de las mamas que se presenta 2 o 3 semanas despus del parto, aunque tambin puede
presentarse a partir de los 1 semana.
o Dolor o sensibilidad en una masa dura, localizada y enrojecida, casi siempre en una sola mama.
o Acompaada de fiebre, calofros y malestar general.
o Factores que influyen en ella:
Ectasia lctea.
Traumatismo del pezn.
Tcnica inadecuada de amamantamiento.
o Tratamiento:
Reposo relativo.
Vaciamiento frecuente de la mama.
Antiinflamatorios - antipirticos.
Antibiticos: cloxacilina o flucloxacilina.
Mantener la lactancia.
Medidas locales.
Drenaje quirrgico.
113

Psquicas:
o Disforia postparto.
o Depresin postparto.
o Psicosis.

Otras:
o Mdicas:
Urolgicas.
Respiratorias.
Cardiacas.
Digestivas.
TVP/TEP.
o

Anestsicas.

Quirrgicas:
Dehiscencias.
Rotura uterina.
Lesin ureteral, uretral, vesical, intestinal, rectal, anal.
Hematomas.
Pelviperitonitis.

114

Alto riesgo obsttrico y perinatal


Condiciones que producen un alto riesgo obsttrico y perinatal:
RCIU.
Parto prematuro.
Preeclampsia.
Malformaciones.
Aneuploidas.
Cesrea.
Esta clase trata de las primeras 3 condiciones.
Causas de condiciones maternas y patologas de alto riesgo obsttrico:
Estado nutricional materno inadecuado (por dficit).
o Menor masa corporal clnica: implica una menor expansin del volumen plasmtico.
o Respuesta inmune celular alterada:
Mayor susceptibilidad a infecciones crvico-vaginales y en el resto del cuerpo.
Placentacin defectuosa (primigestas): si este proceso falla en alguna de sus etapas, su
resultado ser algn problema a largo plazo, pues la placenta es fundamental para el
desarrollo del feto.
En la placenta normal existe una reserva placentaria, que posibilita al feto para la
hipoxia transitoria que se da durante las contracciones uterinas, por esto es importante
que el parto sea vigilado por profesionales (no se refiere a instrumentalizarlo, sino slo a
vigilarlo).
Estrs crnico: activacin del eje Hipotlamo-Hipfisis-suprarrenal.

Ambas estn relacionadas con la pobreza.

Falla reproductiva de origen isqumico: esta sera la madre de todos los trastornos que generan un alto riesgo
obsttrico y perinatal, y se refiere a que seran producidos por una mala circulacin en la placenta.

Los elementos claves son:


1. Deficiencia en la transformacin de las arterias espirales:
El trofoblasto es un tejido con capacidad invasora, que atraviesa la decidua y el endometrio.

Este proceso ocurre en dos fases:


1 fase es de las 10 a 12 semanas.
2 fase: 14 a 18 semanas.
Su objetivo es formar los lagos vellosos y la invasin de las arterias espirales.

Normalmente ocurre la transformacin de arteria (vaso con capacidad contrctil) a un vaso


que pierde esta capacidad, pasando a ser parecido a una vena, ya que pierde su capacidad de
resistencia, y a llamarse arteria tero-placentaria, esto debido a la invasin de la arteria
espiral por el trofoblasto. Esto ocurre en la semana 16-18. Por esto la mayora de las
patologas se dan desde la semana 20 en adelante, por cosas que no sucedieron, o sucedieron
mal en la formacin de la placenta.

2. Disfuncin endotelial: el endotelio no responde a los mediadores que lo vasodilatan o vasocontraen.


115

Este mismo mecanismo estara presente en:


o Pre-eclampsia.
o RCIU.
o Partos prematuros.
o Desprendimiento prematuro de placenta.

Estas enfermedades tienen una importancia desde el punto de vista de la inmunotolerancia que tiene que
tener la mam sobre la guagua.
o Un estudio report que las mujeres que usaban condn tenan menos pre-eclampsia, debido a la no
sensibilizacin a los espermios.
o Ojo que cuando una mujer tiene una nueva pareja puede volver a presentarse, debido a que se
sensibiliza a nuevos espermios.

Sndrome hipertensivo del embarazo (SHE):


Clasificacin ACOG (1972): son 4 cuadros. Diferenciarlos, pues son totalmente distintos entre s.
1. Hipertensin inducida por el embarazo:
a. Pre-eclampsia (PE): la PE pura es aquella que no est asociada a HTA crnica, y ocurre slo
dentro del embarazo.
b. Eclampsia (E).
2. Hipertensin crnica: es esencial en > 90% casos.
3. Hipertensin crnica + PE sobreagregada: hay un dao vascular de base y se sobreagrega uno
agudo.
Esta es la de peor pronstico.
116

4. Hipertensin transitoria: tarda del embarazo o de los primeros das del puerperio.
Gua diagnstica:
Antes de las 20 semanas probablemente sea HTA crnica.
Despus de las 20 semanas puede deberse a una pre-eclampsia.
Recordar que este umbral de las 20 semanas, es porque ac se termina la placentacin.
En la pre-eclampsia los daos que uno encontrar son muy parecidos a los de la placa de ateroma: en las
mujeres jvenes la pre-eclampsia es una especie de cuadro ateromatoso, pero que se da slo durante el
embarazo (podra ser un factor de riesgo CV a futuro?).
Factores de riesgo de hipertensin gestacional y pre-eclampsia:
Nuliparidad.
Adolescencia.
Edad > 35 aos.
Embarazo mltiple.
Obesidad.
Historia familiar de pre-eclampsia o eclampsia.
Pre-eclampsia en embarazos anteriores.
Diabetes mellitus gestacional.
Antecedentes de trombofilias.
Enfermedad renal crnica.
Enfermedades autoinmunes.
Esta teora podra explicar estos 3 procesos:
RCIU.
Bajo Peso al Nacer.
Parto prematuro.
Parto prematuro:
Epidemiologa:
75% de las muertes perinatales.
50% de las alteraciones neurolgicas.
Gasto en salud.
USA 11%.
o Pas muy desigual en el acceso a la salud, gran parte de la poblacin es inmigrante, y ellos no tienen
acceso a control del embarazo.
o Mayor nmero de embarazos mltiples: por uso de programas de reproduccin asistida.
Europa 6%.
Chile 5% (PUC 6,7%).
o Buen cuidado del embarazo.
o Alto % de atencin profesional.
Mecanismos de produccin del parto prematuro:
1. Activacin del eje hipotlamo-hipfisis-adrenal: producido por el estrs, el cual est relacionado con la
violencia intrafamiliar, embarazos no deseados, embarazos sin pareja y la pobreza.

117

2. Inflamacin o infeccin: a nivel coriodecidual o sistmica.


o Fisiopatologa de la prematuridad causada por las infecciones ascendentes: Alteracin del entorno
vaginal normal se define como pH < 4,5.

Hay un protocolo en Alemania en que han logrado reducir la prematuridad extrema 4 veces,
gracias al screening de pH vaginal con tiras colorimtricas, y si hay disminucin del pH < 4,5 se
investiga.
Tambin hay una relacin con las ITS, muchas veces la pareja trae regalitos de otras mujeres.

3. Hemorradia decidual: desprendimiento placentario.


4. Alteraciones del crecimiento uterino:
a. Embarazos mltiples.
b. Polihidroamninos.
c. teros anormales: bicorne, tabicados...

Todos estos mecanismos producen finalmente cambios en el cuello y ruptura de membranas, junto a
contracciones uterinas, llevando al parto.
En EE.UU. Ya se est realizando medicin del crvix a las 24 semanas. Se est postulando que se realice
en ms lugares, ya que una medicin bajo 25 mm tiene la posibilidad franca de parto prematuro, y se
inicia tratamiento preventivo con progesterona local (ya no se hace cerclaje).

118

Garanta GES: Prevencin del parto prematuro.


1. Diagnstico: toda mujer embarazada que tenga factores de riesgo de parto prematuro desde el punto de
vista clnico, o que presente sntomas de parto prematuro durante su embarazo, tendr derecho
diagnstico y tratamiento.
a. Consulta con especialista: en las mujeres con factores de riesgo de parto prematuro, en no ms de
10 das.
b. Hospitalizacin en < 6 h: si tiene sntomas de parto prematuro, y comienzo de tratamiento en menos
de 2 h desde la confirmacin diagnstica.
Restriccin del crecimiento intrauterino:
No slo es un problema del feto y RN, sino que tambin lo afecta de nio y adulto mayor.
Aumenta riesgos de:
o Ateroesclerosis.
o HTA.
o DM.
o Obesidad: concepto de "programacin fetal": si el feto estuvo desnutrido durante su periodo
intrauterino, al nacer, tendr un manejo muy eficiente y ahorrador de caloras.
o Enfermedad coronaria.

Programacin fetal, segn Barker, D.J.P.: "una mala nutricin, salud, y desarrollo de nias y jvenes son el
origen de mayores tasas de enfermedades cardiovasculares en la siguiente generacin. El feto responde a
la mal nutricin con cambios permanentes en su fisiologa, metabolismo y estructura, lo cual lleva a la
enfermedad coronaria y accidente vascular enceflico en la vida adulta".

Origen fetal de las enfermedades: Se sabe que un crecimiento fetal insuficiente y un tamao pequeo al
nacer se manifiesta a futuro por un aumento en el riesgo de enfermedad coronaria, AVE, HTA, DM2 y
osteoporosis. Esta relacin ha llevado a la hiptesis de que estas patologas se originan en una nutricin
insuficiente in tero y durante la infancia.

Funcionamiento del sistema de salud:


Nivel primario: si se detecta alguna patologa o factor de riesgo debe ser derivada al nivel secundario.
Nivel secundario:
Responsable: mdico gineco-obstetra, quien investiga y trata a la paciente en el nivel secundario, a
diferencia del primario donde los controles los hace la matrona.
Coordinacin: matrona.

119

Derivacin a nivel secundario/terciario:

120

Anemia y embarazo
Anemia: falta en la cantidad de hemoglobina que es adecuada por la unidad de volumen sanguneo, para el
transporte de oxgeno.
Requerimientos de hierro:
1 trimestre: 1 mg/da.
2 y 3 trimestre: 5 mg /da.
Generalidades:
ENS 2003: anemia en embarazo 4,7%.
En amrica latina 10 a 30% de las mujeres no embarazadas tienen anemia.
Alto porcentaje de mujeres embarazadas no tiene anemia, pero sus reservas frricas estn al lmite
En el embarazo la anemia puede llegar a 40-70%, generalmente es por dficit de hierro.
La malnutricin y anemia se asocian con un aumento de la morbilidad materno-perinatal:
Aborto.
Parto Prematuro.
RN de bajo peso y con anemia neonatal.
Asfixia intrauterina.
Riesgo materno cuando Hb < 8 g /L.
Cambios hematolgicos en la gestacin:
Aumento de la volemia 40-45% vs incremento de masa globular de 17%, a partir de la semana 25.
o 1,25 - 2 L.
o 36% a las 34 semanas.

P. Silva (1985)

Hemodilucin relativa entre las 28 y 34 semanas: anemia por dilucin.


CHCM y VCM no varan.

Fisiologa de la eritropoyesis:
La circulacin tero-placentaria se desarrolla a medida que aumentan los requerimientos de O2 y
nutrientes.
Madre y feto tienen circulaciones separadas.
Las adaptaciones metablicas permiten el desarrollo y crecimiento fetal.
121

ndices eritrocitarios:
Por accin de la hormona lactgeno placentario (HLP) la placenta induce un aumento de la EPO materna 2
a 4 veces.
o Este aumento se expresa como un aumento del porcentaje de eritrocitos grandes y jvenes.
o El volumen eritrocitario se duplica de 200 mL a 400 mL.
o Durante la gestacin, el GR es ms esfrico, con ms fragilidad osmtica, y menor vida media.
Masa eritrocitaria:
El aumento de la masa de GR es dependiente del aporte de hierro.
o Sin suplementacin aumenta 18%.
o Con suplementacin aumenta 30%.
Clasificacin de la anemia gestacional:
Anemia en la embarazada: Hb < 11 g/L en cualquier periodo de la gestacin.
Medicin
Hb (g/dL)
Hto (%)

Leve
9-11
33-27

Moderada
7-9
26-21

Severa
<7
< 20

Valores normales:
> 11 g/L en 1 y 3 trimestre.
10,5 g/L en el 2.
> 10 g en el puerperio.
Causas de anemia en la gestacin:
a. Adquiridas: la ms comn es por dficit de Fe.
o Anemia ferropnica.
o Hemorragia aguda.
o Anemia megaloblstica.
o Anemia hemoltica adquirida.
o Anemia por procesos inflamatorios.
o Anemia aplstica.
b. Hereditarias: pensar en ellas cuando la anemia no responde al aporte de Fe.
o Anemia hemoltica hereditaria.
o Talasemia.
o Hemoglobinopata de clulas falciformes.
o Otras hemoglobinopatas.
Evaluacin:
Ante embarazada anmica, precisar:
1. Mecanismo de la anemia:
o Dficit.
o Malabsorcin.

122

2. Enfermedades subyacentes:
o Infecciosas.
o Genticas.
3. Cul es el tratamiento adecuado?
Anemia ferropnica:
En Amrica Latina la prevalencia es de 27 a 52%.
En pases industrializados 18%.
La prdida sangunea en el periparto normal tiende a ser > 500 mL, hasta 10% de la volemia.
o En la cesrea, se acepta hasta 1 L.
Un 5% de las purperas pueden haber perdido incluso ms de 1 L de sangre durante el parto.

Diagnstico: anemia microctica-hipocrmica con reticulocitos bajos.


1. Hemograma:
a. Recuento de eritrocitos.
b. Hto y Hb: el examen ms prctico.
c. VCM (baja sensibilidad y especificidad).
d. CHCM (baja sensibilidad y especificidad).
e. Recuento de reticulocitos: til cuando le estamos dando el Fe.
2. Cintica del hierro:
a. Ferritina: el mejor marcador para diagnosticar anemia ferropriva.
Diagnstico con valores < 20 g/L.
b. Hierro srico y transferrina < 15%.
c. Aumento en niveles de transferrina: significa que hay eritropoyesis, se complementa con
niveles de ferritina disminuidos.
o

Hemograma con recuento de reticulocitos permite determinar morfologa y grado de respuesta


medular.

Diagnsticos diferenciales:
o Anemia sideroblstica.
o Intoxicacin por plomo (saturnismo).
o Talasemias.

Anemia con macrocitosis y aumento de reticulocitos: anemia megaloblstica (por dficit de vitamina B12 y
cido flico o B9).

Pre-eclampsia: puede llegar a una anemia hemoltica microangioptica, que se da por estrechamiento del
vaso que rompe e GR (Sndrome de HELLP).

Morfologa de los glbulos rojos:


Anisocitosis: diferencia en tamao.
Poiquilocitosis: diferencia en forma.
Anisocroma: diferencia en color.
123

Inclusiones.
Eritroblastos.

Prevencin de anemia segn la gua CLAP:


Los requerimientos de Fe y cido Flico aumentan durante el embarazo, es difcil para una embarazada
satisfacer esta mayor demanda slo con la dieta.
Por ello las estrategias de prevencin de la anemia por deficiencia de hierro se basan en:
o Modificar la dieta para aumentar el consumo de Fe y de los facilitadores de su absorcin, al tiempo
de intentar disminuir el consumo de inhibidores.
o Fortificar los alimentos de consumo habitual con Fe y cido Flico.
o Suplementar con medicamentos que contengan Fe y cido Flico.
o Tratar aquellas infecciones que puedan alterar la absorcin de FE Y otros nutrientes: parasitois.

Suplementacin: se recomienda suplementar a toda embarazada con 60 mg/da de hierro elemental,


desde el momento en que se sospeche embarazo hasta el postparto, nunca por menos de 6 meses.

Ferroterapia:
Dieta aporta 20 mg de sales de Fe, se absorbe el 10%, que se equilibra con las prdidas basales.

Aporte de Fe medicamentoso (Fe elemental):


Tipo
Gluconato
Sulfato
Fumarato
Bisclicinato quelato

Absorcin (%)
10
20
30
75

El hierro oral es la primera lnea en anemia leve a moderada (Hb 9,0 a 11 g/dL).

124

Norma tcnica sobre preparados ferrosos en la prevencin o tratamiento de la anemia en la poblacin


gestante (N 109 24/4/2009)

La suplementacin de hierro reduce la prevalencia de anemia materna al trmino de la gestacin (Evidencia nivel
A).

125

ITU en el embarazo
Infeccin del Tracto Urinario (ITU):
Complicacin mdica ms comn de la gestacin.
Aumenta el riesgo materno y perinatal.
Distintas presentaciones clnicas:
1. Bacteriuria asintomtica (BA): la ms frecuente.
2. Cistitis aguda.
3. Pielonefritis aguda (PNA): la ms grave.
La ITU sintomtica es ms frecuente en la gestante.
Factores que influyen:
Cambios fisiolgicos en la embarazada:
o Se reduce la motilidad ureteral y vesical por accin de la progesterona.
o Se genera ectasia y dilatacin de la va urinaria.
o Menor tono vesical, mayor capacidad, vaciado incompleto.
o Obstruccin mecnica de la va urinaria por el tero.
o pH urinario se eleva y se produce glucosuria.
Bacteriuria asintomtica: > 10.000 colonias x mm3 en dos urocutivos repetidos.
Se presenta en un 6% de las gestaciones (2 - 10%), 40% puede desarrollar una PNA.
Prematuridad es 2-3 veces mayor en casos de BA no tratadas.
Recomendacin CLAP: solicitar UC en 1 control prenatal (<20 sem), luego controles peridicos.

Es un riesgo evitable:
o Es anterior al embarazo, y se debe detectar en la 1 consulta. Su deteccin reduce la PNA y el Parto
Prematuro.
o A menor nivel de socioeconmico mayor probabilidad de BA y prematuridad.
o Embarazos precoces tienen 20 a 30 veces ms probabilidad de desarrollar PNA.
o La BA predispone a anemia, nefropata crnica y pre-eclampsia.

Patognesis: las bacterias asociadas a BA derivan de la flora normal periuretral, vaginal y del tracto GI.
o E. Coli es la bacteria ms frecuente.
o Otras: Klebsiella, Proteus, Staphylococcus.

Diagnstico: urocultivo.
o Screening posterior si hay antecedentes de ITU recurrente.

Tratamiento:
o Reduce el riesgo de PNA entre 80-90%.
o Reduce la ocurrencia de parto prematuro y recin nacidos de bajo peso al nacer.
o

Recomendaciones:
Usar un frmaco que alcance una buena concentracin en la orina.
Tratamiento corto (7 das) y de menor costo posible.
Minimizar efectos adversos en madre y feto.

126

ATBs recomendados: lo importante es que sea por 7 das.


Nitrofurantona 100 mg/8 h x 7 d.
Cefradina 500 mg/6 h x 7 d.
Cefadroxilo 500 mg c/12 h x 7 d.

o
o

Despus hacer UC de control a los 2-3 das post tratamiento.


Si persiste la infeccin: Gentamicina 2-4 mg/kg/da x 7 d.

Review Cochrane: revisin de 13 estudios mostr que el tratamiento de la BA durante el embarazo


debe ser por 7 das, y no en dosis nica.

Cistitis aguda:
> 10.000 colonias x mm3 en dos urocutivos repetidos.
Con sntomas: urgencia miccional, disuria, poliaquiuria, dolor vesical, orina turbia, de mal olor, hematuria.
Afebril.

Diagnstico:
o Examen de orina: leucocitosis, bacterias abundantes, nitritos +.
o Urocultivo.

Tratamiento:
1. Descartar infeccin crvico-vaginal.
2. ATBs:
Nitrofurantona 100 mg/8 h x 7 d.
Cefradina 500 mg/6 h x 7 d.
Cefadroxilo 500 mg c/12 h x 7 d.
o

Cistitis recurrente:
Nitrofurantona 100 mg/da.
Cefradina 500 mg/da.
Hasta las 36 semanas.

Pielonefritis aguda:
2-3% de los embarazos, 5% de las hospitalizaciones.
Hasta el 40% de las embarazadas con BA puede desarrollar PNA.
Puede causar morbilidad materna significativa, y en raros casos mortalidad materna y fetal.

Factores de riesgo:
o Historia de PNA.
o Presencia BA.
o Urolitiasis.
o Patologas obstructivas y neurolgicas que afecten la va urinaria.

Clnica:
o Fiebre 39-40 con calofros.
o Dolor en ngulo costo-vertebral.
127

Complicaciones maternas:
o Endotoxemia.
o Hemlisis.
o Anemia.
o Disfuncin renal transitoria.
o Shock sptico.
o Sndrome de distrs respiratorio del adulto.
o Abscesos perinefrticos.
o
o

Se asocia a prematurez y a infeccin crvico-vaginal.


La respuesta inflamatoria por citoquinas genera contracciones uterinas, pudiendo llevar a un parto
prematuro.

Manejo: toda embarazada se hospitaliza, si responde en 24 h, se completan 14 das de tratamiento.

Tratamiento: con clnica y examen de orina alterado.


o Cefazolina 1 g EV c/ 8 h.
o Ceftriaxona 1-2 g EV / da.
o Gentamicina por periodos cortos.
o

Oral:
Cefradina.
Nitrofurantona.

Tratamiento preventivo:
o Nitrofurantona 100 mg/da durante el embarazo.
o Mantener sin ATBs, pero realizando UC c/ 2 semanas para BA. Si sale +, tratar.

128

Colestasia intraheptica del embarazo


Colestasia intraheptica del embarazo (CIE): enfermedad de la 2 mitad del embarazo, caracterizada por prurito
palmoplantar de predominio nocturno, que puede comprometer el bienestar fetal.
Epidemiologa:
Distribucin tnica: Chile y Escandinavia, adems Bolivia, China, Polonia y Francia.
Relacin con raza mapuche.
Desde el ao 1970 su incidencia declina de 15% a > 2%.
Prevalencia actual de 1 a 2%.
Hoy se ve muy poco, antes era mucho ms comn.
No est relacionada con las condiciones socioeconmicas.
Etiopatogenia: podra tener relacin con el metabolismo intraheptico del estrgeno.
Constituye un compejo gentico, endocrino y medioambiental; variacin gentica para receptores de
cidos biliares y transportadores.
Niveles elevados de hormonas placentarias aumentaran la posibilidad de desarrollar CIE (embarazo
mltiple y recurrencia).
Los niveles de selenio han aumentado en la mujer chilena desde 1980, lo que explicara la reduccin de la
CIE en nuestro pas.
Niveles de cidos biliares > 40 mol/L se asocian a presencia de meconio en LA.
Factores de riesgo:
Embarazo mltiple.
Antecedentes personales de CIE.
Colecistectoma: 20% de CIE.
Probable asociacin con ITU.
Uso de progesterona.
Cuadro clnico:
Si hay ictericia (> 1,8 mg/dL), condicin de severidad.
Pueden coexistir nuseas, vmitos, ictericia de otra causa, CEG.

Diagnstico diferencial: hepatitis viral, ictericia obstructiva, extraheptica, enfermedades parasitarias y


dermatolgicas.
Descartar ITU y preeclampsia asociada a CIE.
Puede interferir con factores de coagulacin secundario a esteatorrea, produciendo un aumento del
Tiempo de Protrombina.

Efectos sobre la madre y el feto:


Hepatopata con bajo y transitorio compromiso materno, pero con riesgo de compromiso fetal.
Cede de inmediato con el parto sin dao heptico.
Contraindica el uso de AC hormonal post parto.

129

Laboratorio:
Hiperbilirrubinemia de predomino conjugado, desde 1,2 mg/L.
Fosfatasas alcalinas se elevan > 3 veces su VN.
Transaminasas se pueden elevar hasta 80-100 UI, peor se han visto hasta 300 UI.
cidos biliares son sensibles, y permiten monitorizar la enfermedad.
Protrombina: no se altera.
Ecografa biliar: solicitar en pacientes con ictericia.
Accin sobre la unidad tero feto placentaria:
Habra un compromiso de la funcin intraplacentaria por productos hormonales.
Las sales biliares podran alterar la actividad contrctil uterina, aumentando la sensibilidad a la oxitocina:
hipoxia.

La enfermedad se ha modificado en el tiempo, siendo menos agresiva hacia el feto.

Manejo clnico y tratamiento:


Puede manejarse a nivel primario educando a la madre sobre percepcin de movimientos fetales,
aparicin de coluria e ictericia, y evolucin del prurito.
Vigilar la presencia de meconio en LA es un buen parmetro predictor de mal pronstico fetal.

Sin patologas asociadas se interrumpe la gestacin a las 38 semanas.


Referir a nivel 2 en caso de ictericia, enfermedad asociada o prurito invalidante.
En caso de ictericia, interrumpir la gestacin con madurez pulmonar confirmada.
Hospitalizar en caso de prurito invalidante o asociacin con otra patologa de manejo hospitalzario.
En CIE ictrica se realiza vigilancia habitual de la UFP: monitoreo fetal.
cido ursodeoxiclico reduce el prurito y parmetros bioqumicos hepticos.

Interrupcin del embarazo:


CIE ictrica: 36 semanas.
CIE anictrica: 38-39 semanas.
Sndromes y disfuncin heptica: preclampsia, HELLP, hgado graso agudo, ruptura heptica e hgado graso.
Caracterizados por HTA, elevacin de enzimas hepticas, trombocitopenia, proteinuria.
La solucin es interrumpir la gestacin.
Pueden evolucionar a falla multisistmica y muerte.
Es fundamental llegar a diferenciar cada entidad en la clnica.

130

Salud sexual y reproductiva en adolescentes


"La salud de las mujeres ha sido descuidada, muchas de las necesidades de salud de las mujeres no son
satisfechas. Las mujeres tienen algunas vulnerabilidades biolgicas, relacionadas con la funcin reproductiva,
que las hace ms susceptibles a ciertos riesgos de salud."
Directora general de la OMS, Nov 2009
Las adolescentes, adems tienen una vulnerabilidad social y econmica.
Salud de la mujer: sobre la mujer cae la mayor parte de los problemas relacionados con la reproduccin:
Aborto en condiciones de riesgo.
Complicaciones del embarazo y parto.
Uso de MAC.
Mayor riesgo de infecciones del tracto reproductivo, en especial infecciones de transmisin sexual,
incluido el SIDA y el virus papiloma.
Carga de enfermedad en mujeres:

131

Definiciones (OMS):
Adolescencia: periodo de vida comprendido entre los 10 a 19 aos.
Juventud: 15-24 aos.
Gente joven: 10 a 24 aos inclusive.
No basta la capacidad biolgica para reproducirse.
Decisiones en sexualidad y fertilidad:
Inicio de la actividad sexual.
Uso MAC: definicin del fin reproductivo de la sexualidad.
Embarazo fuera del matrimonio.
Aborto (espontneo/provocado).
Nacimiento fuera del matrimonio.
Maternidad soltera.
Circunstancias en que ocurre el embarazo en adolescentes:
Sexo dentro o fuera del matrimonio.
Sexo consentido o no consentido.

Puede dar un embarazo:


o Deseado.
o No deseado.

Concepto de salud: hoy se ha agregado a este concepto, la salud sexual. Tiene 3 vrtices claros:
Salud fsica/biolgica.
Salud mental.
Salud sexual.
Salud sexual: "est encaminada al desarrollo de la vida y de las relaciones personales, y no meramente al
asesoramiento en materia de reproduccin y de enfermedades de transmisin sexual".
C.I.P.D, El Cairo (1994).
Algunas consideraciones en torno a los derechos sexuales y reproductivos:
Los derechos son producto de conquistas de la humanidad: Declaracin universal de los derechos
humanos (1948).
o Derecho de todo humano slo por ser humano.
o No admite discriminacin por raza, edad, sexo...
Ciudadana: persona que tiene derechos civiles, polticos y sociales garantizados por el estado, y que
pertenece a una comunidad poltica con la cual tiene responsabilidades.
De ac salen los derechos sexuales y reproductivos.
Los derechos sexuales son derechos humanos relacionados con la sexualidad:
Derecho a la privacidad.
Derecho a la autonoma personal y al reconocimiento de la ley.
Derecho a la educacin e informacin.
Derecho a la igualdad, a una proteccin legal igualitaria, y a vivir libres de toda forma de discriminacin
basada en el sexo, sexualidad o gnero.
El derecho de todas las personas a la participacin, sin importar su sexo, sexualidad o gnero.
132

Los derechos a la vida, libertad, seguridad de la persona e integridad corporal.


Derecho a la libertad de pensamiento, opinin y expresin.
Derecho a la asociacin.
Derecho a la salud y a los beneficios del avance cientfico.
Derecho a elegir si casarse o no, y a formar y planificar una familia, as como a decidir si tener o no hijos, y
cmo y cundo tenerlos.
Derecho a la rendicin de cuentas y reparacin de daos.

Derechos reproductivos: derechos bsicos de las personas a acceder y obtener la informacin, los servicios y el
apoyo necesarios para alcanzar una vida sana, libre y plena en el mbito de la salud sexual y reproductiva, sin
discriminacin de edad, gnero, estado civil, condicin socioeconmica, etc.
Son derechos humanos.
reas en salud sexual:
Sexualidad.
Gnero.
Educacin sexual.
Embarazo temprano y sus trastornos.
Planificacin familiar.
ITS.
Violencia sexual.
Disfunciones sexuales.
Parafilias: desviacin de la sexualidad normal, ej. Zoofilia, fetiches...
Por qu educacin sexual?
Porque es una dimensin del desarrollo humano (opcin vs instinto).
Porque existen circunstancias en que involucra riesgos.

Objetivo:
o Que cada persona tenga una conducta sexual sana, expresada a travs de las siguientes metas:
Paternidad y maternidad responsables.
Erotismo afortunado: compartir la sexualidad con otra persona consensuadamente.
Sexo seguro.

Quin la hace?
o La familia: mundo conservador.
o Sector salud.
o La escuela.
o Iglesias.
o Medios de comunicacin.
o

El mejor educador en sexualidad es quien vive satisfecho su propia sexualidad.

Mito: entregar informacin de sexualidad a los jvenes promueve la promiscuidad y la actividad sexual
temprana.

133

Realidad: la educacin en sexualidad humana contribuye a:


o Promover la abstinencia sexual.
o Postergar la iniciacin sexual.
o Aumentar el uso de anticonceptivos.
o Reducir el nmero de parejas sexuales.
o

La educacin en sexualidad humana puede ayudar a proteger a la gente joven de algunos de los
riesgos potenciales de la actividad sexual.

La salud reproductiva es un proceso de toda la vida; por ello, las decisiones que toman los jvenes
repercuten en su salud presente y futura.

En Chile:
1.000 nias menores de 15 aos se embarazan cada ao.
Aproximadamente 70% de esos embarazos son no consensuados.
En la RM, en el sector oriente la tasa de embarazos en adolescentes son mucho ms bajas.

La tasa de RS es similar

Entonces?: uso de MAC.

Uso de MAC en la 1 RS: aumenta a medida que aumenta el nivel socioeconmico.


o ABC1 70%, E 40%.
o

6 Encuesta nacional de la juventud:


"Sobre el uso de anticonceptivos en la primera relacin sexual, se observan dos tendencias: la
proporcin que us baja conforme lo hace el nivel socioeconmico. Por otro lado, a mayor edad de
los encuestados, menor es la proporcin que us algn mtodo anticonceptivo en su primera
relacin sexual."

134

"Llama la atencin tambin que la proporcin de uso para la primera relacin en localidades rurales
es al menos 10 puntos menor que en sectores urbanos."

VPH y Cncer cervical:


La infeccin por VPH es el factor causal del Ca de cuello uterino.
La asociacin es independiente de la poblacin, diseo del estudio y el mtodo de deteccin de VPH.
OR de la asociacin: 158,2.

Epidemiologa:

Hay un periodo latente desde que se adquiere el virus hasta que se desarrollan las lesiones.

Estrategias para Reducir el Cncer CU:


o Vacuna: previene la infeccin.
o Screening con ADN: identifica el paso entre la infeccin y desarrollo de clulas anormales.
o Screening y tratamiento: identifica la etapa pre-cancergena.

135

Orientacin en salud sexual y reproductiva:


Buena relacin interpersonal.
Informacin confiable.
Respeto a la privacidad y a opinin de los usuarios.
Rol de los prestadores en SSR:
"La preservacin de la intimidad y la privacidad de los individuos, as como favorecer la autonoma y el proceso
de toma de decisiones, resultan bsicos para quienes trabajen en SSR."
OPS, 1994
Anticoncepcin en poblaciones especficas: norma tcnica MINSAL.
1. En poblacin adolescente.
2. En mujeres en periodo post-parto.
3. En mujeres despus de un aborto.
4. En mujeres despus de los 35 .
5. AC e infecciones de TS y VIH.
6. En hombres.
Anticoncepcin para adolescentes: marco tico-jurdico.
La convencin internacional de los derechos del nio dice que tienen derechos propios. Establece como
principio el "inters superior del nio"(hasta los 18 ).
UNICEF habla de la autonoma progresiva: el ejercicio de la ciudadana es gradual, depende de la madurez
del y la adolescente, quienes van asumiendo en forma creciente la responsabilidad por sus actos.
Lo que sucede: conflicto de intereses, entre autonoma de usuarios vs decisin del prestador de servicios.
Anticoncepcin en adolescentes.
Anticoncepcin de emergencia.
Esterilizacin voluntaria.
OMS: desde el punto de vista mdico, cualquier AC puede ser usado por los jvenes sin problema.
Requisitos de MAC en adolescentes:
Grado de maduracin biolgica.
Reversible.
Adecuado a la actividad sexual:
o Frecuencia.
o Nmero de parejas.
o Nmero de parejas de la pareja.
o Fcil uso.
Legislacin Chilena:
En Chile, la ley N 20.418 rige la regulacin de la fertilidad (adaptada):
o Artculo 1.- Toda persona tiene derecho a recibir educacin, informacin y orientacin en materia
de regulacin de la fertilidad.
o Artculo 2.- Toda persona tiene derecho a elegir libremente, los mtodos de regulacin de la
fertilidad femenina y masculina.
136

o
o

Artculo 3.- Toda persona tiene derecho a la confidencialidad y privacidad sobre sus opciones y
conductas sexuales, as como sobre los mtodos y terapias que elija para la regulacin o
planificacin de su vida sexual.
Artculo 4.- Est garantizado el ejercicio de los derechos establecidos en esta ley.
Artculo 5.- Si al momento de solicitarse la prescripcin mdica de un mtodo anticonceptivo de
emergencia o de solicitarse su entrega en el sistema pblico o privado de salud fuese posible
presumir la existencia de un delito sexual en la persona del solicitante o para quien se solicita, el
facultativo o funcionario que corresponda deber poner los antecedentes a disposicin del
Ministerio Pblico.

Resolucin del tribunal constitucional (4-4-2008):


o Acoger el requerimiento nicamente en cuanto se declarar la inconstitucionalidad del punto 3.3.
de la Seccin C de las mismas normas referidas, que ordena al sistema pblico de salud aconsejar y
distribuir los mtodos de Anticoncepcin Hormonal de Emergencia, conocidos genricamente
como pldora del da despus.

Proyecto Domeyko (U. de Chile):


Slo el sector salud aparece como creble en la percepcin de adolescentes y jvenes (sobre la
sexualidad).
Los medios de comunicacin, las escuelas y familia no son preferidos o adecuados para obtener
conocimientos.

137

Salud de la mujer en el ciclo de la vida


"Las mujeres son esenciales para el desarrollo"
Conferencia Internacional de Poblacin y Desarrollo. El Cairo,1994
Roles sociales de la mujer:
1. Reproduccin:
o Biolgica: embarazo, parto y lactancia.
o Social: crianza y cuidado de los hijos.
2. Domstico: cuidado del hogar y de los enfermos.
3. Productivo: trabajo remunerado.
4. Comunitario.
Carga de enfermedad:
"Las mujeres son ms susceptibles a ciertos riesgos de salud. Son ms susceptibles a la depresin y ansiedad que
los hombres; la baja condicin de las mujeres en la sociedad, su carga de trabajo, y la violencia que sufren, son
factores que contribuyen a este compromiso en su salud mental".
Directora general OMS, Nov 2009

Para las mujeres es mayor respecto a los problemas ligados a la reproduccin.


Tienen mayor carga de condiciones neuropsiquitricas.

Factores que afectan la salud de la mujer:


Pobreza y otros factores econmicos asociados: trabajo, acceso a la educacin y salud, vivienda.
Baja condicin personal y social, falta de oportunidades: estado de subordinacin (por los hombres),
desigualdad o inequidad de gnero.
Factores demogrficos (OMS, Beijing 1995): formacin temprana de pareja y/o inicio de vida sexual,
fecundidad, envejecimiento.

138

Salud integral de la mujer:


1. Salud sexual y reproductiva.
2. Salud materna y perinatal.
3. Salud de la mujer adulta.
4. Salud en el climaterio.
Salud sexual y reproductiva:
Prioridades para la salud sexual global: ms all de las metas del milenio (World Association for Sexual
Health):
1. Derechos sexuales para todos.

Objetivos de desarrollo del milenio (Panamerican Health Association):


1. Erradicar la pobreza y el hambre.
2. Educacin primaria universal.
3. Equidad de gnero y empoderar a la mujer.
4. Reducir la mortalidad infantil.
5. Mejorar la salud materna.
6. Combatir el VIH/SIDA, malaria y otras enfermedades.
7. Garantizar la sostenibilidad ambiental.
8. Fomentar una alianza global para el desarrollo.

La SSR contribuye al logro de estos objetivos:


o Promueve la igualdad de gnero.
o Puede reducir la mortalidad infantil de un 20 a 33%, gracias al esparcimiento de nacimientos y
lactancia prolongada.
o Reduce la mortalidad materna por 3 vas:
Menor nmero de embarazos.
Previene embarazos no deseados.
Por tanto, menor nmero de embarazos de alto riesgo.
o Puede reducir la diseminacin de VIH/SIDA:
Uso correcto de preservativo.
Previene embarazos en portadoras de VIH.

Servicios bsicos de salud que debemos ofrecer para asegurar los derechos sexuales y reproductivos:
o Informacin y consejera sobre sexualidad, salud reproductiva y fertilidad.
o Planificacin familiar.
o Atencin prenatal/postnatal y de parto.
o Manejo de complicaciones y emergencias obsttricas y neonatales.
o Manejo de complicaciones de aborto y provisin de cuidado post-aborto.
o Prevencin y tratamiento de ITS.
o SSR en adolescentes.
o Diagnstico precoz y tratamiento de cnceres de mama y del tracto reproductivo en hombres y
muheres.
o Promocin, educacin y apoyo para la lactancia materna exclusiva.
o Prevencin y tratamiento apropiado de infertilidad.
o Prevencin y manejo de la violencia basada en gnero.

139

En resumen:
o Reproduccin: decisin informada de las personas, responsabilidades compartidas.
o Regulacin de la fertilidad: instrumento de salud, derecho de las personas.
o Salud sexual y reproductiva: fundamental en la salud integral de las personas, en especial a las
mujeres.
o Rol de los profesionales: en la salud sexual y reproductiva y en la salud integral de las mujeres.

Estudio en EE.UU. Consult por prcticas de salud sexual:


o 1940: muy pocas mujeres conocan y/o haban experimentado el orgasmo.
o 1970: la mayora de las mujeres conocan y/o haban experimentado un orgasmo
Pero aument la tasa de disfuncin erctil (masculina): posible razn, debido a la intimidacin
que producira en los hombres la liberacin de las mujeres post introduccin de la pldora
anticonceptiva, en 1960.

Salud materna y perinatal.


Salud de la mujer adulta:
Epidemiologa:
La esperanza de vida al nacer est aumentando en Chile y es mayor en las mujeres.
a. Esperanza de vida al nacer en Chile:
o 1910: Hombres 29 , Mujeres 33 .
o 1998: Hombres 72 , Mujeres 78 .

Esperanza de vida de la poblacin chilena a los 65 aos:


Ao
Hombres Mujeres
Total
1980
13,6
16,4
15,2
2000
15,5
18,9
17,5
2020
16,7
20,5
18,9
2040
17,6
21,8
20,0
b. Ascensin demogrfica: cmo ha ido cambiando la mortalidad en la poblacin.
o En los '60, prcticamente el 45% de las mujeres mora antes de cumplir 4 aos.
o Hoy, el escenario es exactamente el inverso. La mortalidad femenina est concentrada en el adulto
mayor (74% > 65 ).

140

Defunciones femeninas (%) en Chile, 1960-2002.


Grupo de edad
1960
1970
1980
1990
0-4
45,22
29,12
12,56
7,31
5 - 14
2,65
2,27
1,66
0,81
15 - 39
9,59
8,45
7,21
5,25
40 - 64
17,11
20,80
21,82
20,94
65
25,28
39,20
56,75
65,70

2002
2,80
0,63
3,77
18,90
73,84

c. Transicin epidemiolgica:
o Paso desde mortalidad por enfermedades infecciosas a muerte por enfermedades crnicas no
transmisibles.
o Aumento del Cncer por aumento de la expectativa de vida.

Problemas en salud de la mujer (OMS, Beijing 1995):


1. Nutricin.
2. Salud reproductiva.
3. Riesgos de salud relacionados con el trabajo y medioambiente.
4. Enfermedades no transmisibles.
5. Salud mental.
6. Violencia contra la mujer.
El replanteamiento de la atencin de la salud en trminos que garanticen un cuidado verdaderamente integral
de la persona - hombre o mujer - conducir eventualmente a abogar por servicios de atencin a la mujer, y no
simplemente a la madre.
OPS, 1990
Ciclo vital: lo que pasa en una etapa, afecta necesariamente a las siguientes.
1. Etapa pre-reproductiva: vida fetal - niez - adolescencia.
2. Etapa reproductiva: 12 a 49 aos (menarquia - menopausia).
3. Etapa post-reproductiva: > 50 , adulto mayor.

141

"El envejecimiento de la poblacin es, ante todo y sobre todo, una historia del xito de las polticas de salud
pblica, as como el desarrollo social y econmico".
Salud de la mujer hoy:
Aumento de la expectativa de vida.
Reduccin de la fecundidad.
Mayor participacin social: educacional - laboral - comunitaria.

Hay que pasar desde el modelo de atencin materno-infantil a un modelo de atencin de salud del adulto.

Enfermedades crnicas:
Antes se crea que las enfermedades crnicas no eran prevenibles.

Realidad: 80% de la mortalidad prematura del corazn, ataque cerebral, DM2, y 40% de los cnceres,
pueden ser prevenibles.

Factores de riesgo para enfermedades CV y cncer:


o No modificables:
Edad.
Sexo.
Historia familiar.
o

Modificables:
Tabaco.
Alimentacin.
Alcohol.
Actividad fsica.

Condiciones socioeconmicas culturales y ambientales.

Estos factores de riesgo producen factores fisiolgicos como la obesidad, HTA y DM, que condicionan
para:
o Enfermedad coronaria.
o Ataque cerebral.
o Enfermedad vascular perifrica.
o Varios Cnceres.

ENS 2003.
142

Mayor susceptibilidad a las ECNT puede ser gentica o adquirirse muy precozmente en la vida (teora del
origen fetal de las enfermedades, Barker), a travs de factores que actan en periodos crticos del
desarrollo.

Salud en el climaterio:
Enfoque de salud con sensibilidad de gnero en la mujer adulta mayor: dado que la mayora de las causas
prevenibles de morbimortalidad ocurren a lo largo de la vida, las estrategias preventivas sern ms efectivas
mientras ms precozmente se realicen:

Promocin de actividad fsica.


Mantener peso adecuado.
Ingesta de Calcio.
Dejar de fumar.
Deteccin de cnceres ginecolgicos.
Grupo envejecimiento y ciclo vital, Junio 2001, de www.who.int/ageing

Prevencin de la obesidad: debe ser visto desde un enfoque de toda la vida.

Predictores de obesidad:
o Obesidad en padres.
o Obesidad gestacional.
o Peso al nacer: RCIU, PEG, GEG.
o LME < 4 meses.
o Incremento acelerado de peso en lactantes.
o Obesidad infantil.

El momento apropiado para prevenir precozmente el dao, debera ser el periodo preconcepcional,
prenatal, y los primeros aos de vida post natal.
143

Intervenciones:
o Vigilancia de un aumento de peso adecuado en embarazadas, lactantes y preescolares.
o Vigilancia de la recuperacin de peso intergestacional.
o Seguimiento de PEG y GEGs.
o Promover la lactancia materna.
o Educacin en prcticas de destete.
o Mantencin de peso normal en adolescentes.
o Intervencin a grupos de alto riesgo.

Factores de riesgo cardiovascular en mujeres:


Historia personal de enfermedad coronaria.
Historia familiar de enfermedad CV prematura.
Edad > 55 .
Menopausia.
Obesidad.
Sedentarismo.
Tabaquismo.
Diabetes.
HTA.
DLP.
Enfermedad vascular perifrica.
Mortalidad por Cncer en la mujer (Chile, 2001):

Tasas por 100.000 mujeres.


Fuente: unidad de cncer MINSAL.

144

Cncer:
Crvico-uterino: prevenible por la vacuna, el gobierno decidi incorporarla, no se sabe cundo entrar eso s.
La infeccin por VPH es el factor causal de cncer crvico-uterino.
La asociacin es independiente de la poblacin analizada, diseo del estudio y mtodo de deteccin de
VPH.
OR de la asociacin VPH-Cncer cervical: 158,2.
Mama: lo ideal es detectar al cncer antes de que sea palpable.
La mamografa es el nico mtodo por excelencia para la deteccin del cncer de mama, a partir de los 40
aos.
Impacto del climaterio en la salud de la mujer: la mayora de las mujeres vern afectada su salud en el periodo
climatrico, ya sea por sintomatologa que deteriora su calidad de vida, o por la aparicin de enfermedades
crnicas que le afectan sus expectativas de vida.

Objetivos teraputicos:
o Mejorar la calidad de vida.
o Reducir el riesgo de presentar enfermedades CV.
o Disminuir el riesgo de fracturas.

Promocin de la salud desde la vida intrauterina: la salud de la mujer hay que cuidarla durante toda la vida,
desde la vida intrauterina, que tenga una infancia saludable, cuidarla en la edad adulta para que cuando llegue a
la vejez llegue en buenas condiciones.
Hueso: el hueso de buena calidad se forma en los primeros 20 aos de vida.
No hay que suplementar con calcio a todas las mujeres sobre los 50 aos, es un cuento farmacutico.
Salud de la mujer:
Integralidad de la atencin a la mujer como sujeto de derecho y no como vehculo para el logro de la salud
de otros: primero los hijos, ahora los padres, debido al aumento en la esperanza de vida.
La mujer es el eje al cual se organiza la salud del grupo familiar, por lo cual es de la mayor importancia
estratgica asegurarle una atencin de la mayor calidad posible, que a su vez ella pueda compartir al
interior de su hogar.

145

Fisiopatologa de la pre-eclampsia
Caso clnico:
Primigesta de 18 , previamente sana, cursando embarazo fisiolgico, controlado desde las 6 semanas.
Acude a SU a las 28 semanas, por cuadro de cefalea, tinnitus y fotopsias.
PA 176/112 mmHg.
Edema de extremidades inferiores +++.
Proteinuria: +++.
Eco: LCF (+), feto creciendo < p10, lquido amnitico disminuido.

Disfuncin endotelial produce VC generalizada, tambin a la placenta, lo que produce restriccin de


nutrientes, llevando al RCIU.
Consecuencias al feto: parto prematuro, sufrimiento fetal, muerte fetal in tero.
Consecuencias a la madre: VC generalizada puede llevar a hipoxia cerebral.

Eklampsis: brillantez, destello, fulgor o resplandor.


Eclampsia: cuadro de convulsiones en la embarazada, que emerge sbitamente.
En la poca de escritos hipocrticos se crea que se originaba por replecin o deplecin de volumen.
Historia:
Guillaume Manquest de la Motte (S. XVI y XVII): seal que las convulsiones desaparecan luego del nacimiento.
Francois Mauriceau (1673-1709): diferenci la eclampsia de las convulsiones epilpticas. Asociacin a la muerte
del feto.
S. XVIII: se destac la importancia de interrumpir la gestacin en mujeres con eclampsia.
S. XIX: toxina circulante de origen fetal (se le llamaba toxemia del embarazo).
Luego se vio que incluso poda ocurrir PE en ausencia de feto (mola), y mejora despus del parto, lo que
los hizo pensar en que era de origen placentario.
Embarazo normal:
Aumenta el volumen plasmtico y sanguneo en un 40%.
Pero disminuye la presin arterial Vasodilatacin produce baja de resistencia (en la irrigacin teroplacentaria), incluso antes de la placentacin.
No hay mayor cambio en el nmero de GR: estado de hemodilucin relativa.
Disminucin significativa de la resistencia vascular.
Aumento de la compliance vascular.
Todos los estudios de PAM en embarazadas sanas muestran descensos en la PA.
o En todos los mamferos preados hay un descenso de la PAM, vara respecto al humano el momento
en que se produce.
Reactividad vascular a la angiotensina II en la preclampsia (Gant, 1976):
Probaban cunta AII haba que darle a mujeres embarazadas y no embarazadas para producir un cambio
en la PA de 20 mmHg.
En la situacin de no embarazo se requera menor dosis.
146

En las embarazadas se requera mayor cantidad de ATII para producir el mismo aumento de presin vs las
mujeres no embarazadas.
Refractariedad a las dosis presoras de ATII.
En las mujeres que desarrollaban la PE, haba una prdida de la refractariedad a ATII, que incluso la hacan
ms sensibles a la ATII.

Relajacin endotelio-dependiente en vasos miometriales (Brocklesby, 1999):


El vaso sanguneo de la mujer con PE no se relaja con Bradicinina (mediador endotelial).
Algo le pasa al vaso que no puede vasodilatarse.
La relajacin endotelio-dependiente de vasos miometriales est disminuira en las mujeres con PE.
Existe una alteracin endotelial en la PE.
Alteraciones hemodinmicas y hormonales en PE:
Hay:
o Menor expansin de VP (> Hto) y < dbito cardiaco.
o Aumento en la RVS precede el cuadro clnico de PE.
o Disminucin de sustancias vasodilatoras.
o Disminucin SRA (Sistema renina-angiotensina, normal vasoconstrictor).

Sndrome tipo PE al inhibir la sntesis de NO (en animales).


o En mujeres con PE est disminuida la va del NO (GMPc).

Suero de pacientes con PE produce dao endotelial al drselo a otros pacientes: existira un mediador en
el suero que produce el dao endotelial cul?...

Etiopatogenia y fisiopatologa de la PE:


Factores predisponentes:
Consumo de O2 aumentado:
o Mola hidatidiforme.
o Placenta hidrpica.
o Embarazos mltiples.
Aporte de O2 disminuido:
o Edad materna extrema (muy joven o muy mayor).
o Placentacin anormal.
o Enfermedad microvascular:
HTA.
DM.
Enfermedades del colgeno.
Factores de riesgo:
SAF.
Enfermedad renal.
PE anterior.
LES.
Nuliparidad.
HTA crnica.
DM.
147

Altitud aumentada.
Gestaciones mltiples.
Historia familiar de enfermedad CV: infarto al corazn o cerebral en 2 o ms familiares de 1 grado..
Obesidad.
Historia familiar de PE en parientes de 1 grado.
Edad materna alta (> 40 ).

Factores genticos:
Mayor incidencia en hijas de madres con PE (a > N de embarazos con PE, aumenta la incidencia de PE en
las hijas).
Mayor incidencia en nietas de mujeres con E.
o 12/74 primeros embarazos con PE.
Mayor incidencia si abuela paterna tuvo PE.

Pero ni un gen nico ni herencia multifactorial pueden explicar todas las manifestaciones de la PE.

Placentacin normal:
Citotrofoblasto de origen fetal invade las arterias espirales, transformndolas en vasos de alta
capacitancia, lo que permite aumento del flujo tero-placentario.
o El citotrofoblasto adquiere el fenotipo endotelial.

En la PE, en cambio, se pierde esta capacidad invasora del citotrofoblasto, por lo que las arterias espirales
mantienen su condicin de vasos de alta resistencia, y por tanto, de vasoconstriccin.

148

En la PE existe alteracin de la invasin del trofoblasto:


o Explorar cambios en factores angiognicos:
VEGF.
TGF B.
PIGF.
Se ha visto que todos estn alterados en la PE.
Los angiognicos estn disminuidos, y los antiangiognicos estn aumentados.
o

Presencia de factores anti-angiognicos de origen placentario.

Pre-eclampsia y desbalance angiognico: trabajo siguiere que protenas antiangiognicas producidas por
la placenta estn aumentadas 2 semanas antes.
o Endolina soluble (sEng): protena soluble antiangiognica derivada de la placenta.
Es capaz de aumentar la permeabilidad vascular e inducir hipertensin.
Se expresa en las membranas celulares del endotelio vascular y del sinciciotrofoblasto.
sEng se eleva en el suero de las mujeres que van a desarrollar PE, 2 a 3 meses antes de las
manifestaciones clnicas.
o Soluble-fms-line tyrosine kinase 1 (sFlt-1): otro antiangiognico, que se eleva 2 a 3 meses antes de
la clnica.

Cambios en sFlt-1 y PIGF en PE:


Aumento progresivo de sFlt-1 y disminucin de PIGF en mujeres que desarrollarn PE.
La sFlt1 y sEng causan disfuncin endotelial al antagonizar la seal de VEGF y TGF-1 en la vasculatura.
FLT en la VEGF.
ENG en TGF-1.

149

Administracin de sFlt 1 a ratas: se ha visto aumento de PA tanto en animales preados como no


preados, y tambin se han visto alteraciones de proteinuria (Levine, 2006).

El rin en la PE: el tipo de dao que se produce en el glomrulo es muy especfico, se pone gordito, como con
vacuolas.
Disminucin de la renina.
Disminucin de la vasodilatacin renal (vasoconstriccin):
o Disminucin del GFR.
o Disminucin del flujo renal sanguneo.
Disminucin de la excrecin de Na.
Hipocalciuria.
Disminucin de la excrecin de urato.
Proteinuria.
Endoteliosis glomerular: cuando se ha administrado sFlt-1 a ratas se produce una alteracin similar a la que se
ve en el glomrulo de la mujer con PE, tanto en microscopa de luz como microscopa electrnica.

Glomrulo humano normal - Glomrulo de una mujer que desarroll PE severa (microscopa de luz - electrnica).

150

Glomrulo de rata normal - Glomrulo de rata a la que se le administr sFlt1 (microscopa de luz - electrnica).
Progresin de embarazo a PE (Ramma, Biochem Soc Trans, 2011, Young, BC et al, Annu Rev Pathol Mech Dis
5:173-92 2010):

Disminucin de PIGF y Aumento de sustancias anti-angiognicas (no se sabe cul de estos 2 ocurre
primero).

Esto ocurrira en etapas precoces (< sem 20), muy anteriores a la clnica.

Y traera como consecuencia:


o Disfuncin endotelial.
o Aumento de factores vasoconstrictores: endotelina.
o Manifestaciones clnicas: aumento PA, proteinuria.

151

Cualquiera sea el factor que lleve a la PE, nadie duda de que hay evidencia suficiente que muestra que la
placentacin es anormal. Esto lleva a isquemia tero-placentaria, produciendo:
o RCIU.
o Aumento antiangiognicos (sFlt1, sEng).
o Disminucin de angiognicos (PIGF, VEGF).
o Aumento de AT1-AA.

Produciendo as disfuncin endotelial, llevando a una prdida de la barrera normal, fuga capilar y
vasoespasmo.
o Proteinuria y disfuncin endotelial.
o HTA.
o Anormalidades de la coagulacin (HELLP).
o Edema cerebral (E).

Resumen:
Hay un aumento de sustancias anti angiognicas en mujeres que desarrollarn PE.
o sFLT1 y sENG previenen que el VEGF y TGFB, respectivamente, se unan a sus respectivos receptores,
produciendo VD, resultando en disfuncin endotelial y disminucin de una serie de sustancias VD.

Hay una inadecuada invasin trofoblstica, las arterias espirales no se transforman, persistiendo la alta
resistencia vascular.
o La isquemia placentaria produce:
Liberacin de sustancias citotxicas, mediadores de estrs oxidativo: producen disfuncin
endotelial.
Manifestaciones sistmicas de PE: HTA, aumento de permeabilidad vascular (edema,
proteinuria, contraccin de la volemia) y expresin anormal de molculas procoagulantes en
el endotelio (coagulopata).

Manifestaciones: www.cedip.cl
o SNC: edema, hemorragias, irritabilidad, amaurosis, eclampsia.
o Sangre: hemlisis, trombocitopenia, CID.
o Hgado: hiperbilirrubinemia, necrosis, hemorragias, hematomas.
o Rin: proteinuria, oliguria pre-renal, necrosis tubular aguda, necrosis cortical.
o Pulmn: EPA.
o Placentarias-fetales: desprendimiento de placenta, hipoxia intrauterina, RCIU, muerte fetal.

El embarazo como test de estrs cardio-metablico: estudios han mostrado que mujeres que han tenido
PE en sus embarazos, a mayor edad tendrn alteraciones cardiovasculares.
o 20% PE desarrollan HTA o microalbuminuria dentro de 7 aos despus de la PE vs un 2% en
controles.
o 2 veces ms riesgo de enfermedad CV y cerebrovascular.
o Preguntar en las futuras anamnesis cmo cursaron sus embarazos, cuando hagamos medicina
interna, nefrologa o geriatra.

152

Sndrome hipertensivo del embarazo


Definicin: con 1 basta.
PAS 140 mmHg en al menos 2 ocasiones separadas por 6 h.
PAD 90 mmHg en al menos 2 ocasiones separadas por 6 h.
PAM 105 mmHg.
Epidemiologa:
El SHE afecta entre un 10-20% de las embarazadas en nivel mundial.
7-10% de los embarazos en Chile.
Entre las primeras causas de mortalidad materna a nivel mundial.
Una vez que se solucion el problema del aborto con la introduccin de anticoncepcin en Chile, el SHE
fue la primera causa de mortalidad materna hasta hace aproximadamente 2 aos, donde pas a ser la
hemorragia postparto, y ahora el SHE es la 2 causa.
Clasificacin:
1. HTA inducida por el embarazo: Pre-Eclampsia (PE) y Eclampsia (E).
2. HTA gestacional o transitoria.
3. HTA crnica: mujeres que eran hipertensas previamente al embarazo.
4. HTA crnica con PE sobreagregada.
1. HTA inducida por el embarazo:
a. Preeclampsia (PE):
o HTA y proteinuria despus de las 20 semanas de EG, en una mujer previamente normotensa.
o Afecta principalmente a primigestas de < 25 , sin antecedentes CV ni renales.
o Reversible en el postparto.
b. Eclampsia:
o Uno o ms episodios de convulsiones tnico-clnicas y/o coma en el transcurso de una
preeclampsia y en la ausencia de otro trastorno neurolgico.
o 0,5 de las PE moderadas y 2% de las PE severas.
o 50% anteparto, 20% intraparto y 30% postparto.
o Complicacin ms grave de la PE, constituye criterio de severidad.
o Convulsiones tnico-clnicas en el embarazo es eclampsia hasta que se demuestre lo contrario,
incluso si es una paciente epilptica.
2. HTA gestacional o transitoria:

Epidemiologa: 6% de las gestaciones.

Diagnstico:
o PAS 140 mmHg y/o PAD 90 mmHg.
o Sin proteinuria u otros signos de preeclampsia.
o Despus de las 20 semanas de ED sin HTA previa al embarazo.
o Resuelve antes de las 12 semanas post parto.

Sin signos de dao endotelial.

153

3. HTA crnica:
Afecta a un 3% de las gestaciones, se cree que ha aumentado por el aumento en la edad materna.
PAS 140 mmHg y/o PAD 90 mmHg.
Est presente previo al embarazo, o se manifiesta antes de las 20 semanas de EG, o que persiste ms all
de las 12 semanas post parto.
HTA puede ser de causa esencial o secundaria.
Ms frecuente en multparas, > 35 y con antecedentes familiares de HTA.
No es un fenmeno relacionado al embarazo, sino a la mujer.
4. HTA crnica con PE sobre agregada:

Sospecha diagnstica:
o Mujer con HTA crnica presenta proteinuria despus de las 20 semanas de EG.
o Mujer con HTA y proteinuria previa presenta valores tensionales en rangos severos: PAS 160
mmHg y PAD 110 mmHg en la 2 mitad del embarazo.
o Presencia de otros sntomas de PE.

Algoritmo diagnstico:

Una mujer embarazada presenta HTA cuando tiene PA 140/90 mmHg. Se la volvemos a tomar en 6 h (o antes
si estamos en la consulta), si vuelve a estar alta:
Si es < 20 semanas:
o Proteinuria > 0,3 g en 24 h es HTA crnica con PE sobreagregada, sino es crnica.
Si es > 20 semanas:
o Proteinuria > 0,3 g en 24 h es PE, sino es HTA gestacional.
Preeclampsia: HTA inducida por el embarazo, que se presenta despus de las 20 semanas de EG y se acompaa
de proteinuria.
PAS 140 mmHg.
PAD 90 mmHg.
Proteinuria 0,3 g/24 h.
154

Incidencia:
Chile: 5-10% de los embarazos.
En Chile ya no es la 1 causa de mortalidad materna, gracias al buen control prenatal.
Lain, JAMA 2002:
o 3-14% de los embarazos.
o Moderada: 75%.
o Severa: 25%.
10% se presenta antes de las 34 semanas EG.
Factores de riesgo:
Factor de riesgo

RR

Nuliparidad

3:1

PE severa en gestacin previa

20:1

Edad 40 aos o 18 aos.

3:1

Historia Familiar de Preclampsia

5:1

HTA crnica.

10:1

Enfermedad renal crnica.

20:1

SAF o Trombofilia.

10:1

Otros: enfermedades TC, DM pregestacional, embarazo gemeral, obesidad, polimorfismos genticos en el


SRA, hidrops fetal, RCIU inexplicado.

Manifestaciones clnicas:
La mayora de los sntomas y signos se desarrollan gradualmente, a finales del 3 trimestre y progresan
hasta el parto.
En otras, aparecen a finales del 2 trimestre.
En etapas tempranas del postparto comienzan a revertirse.

El primer signo generalmente es la HTA.


Igual hay algunas PE que debutan con la E (convulsiones).

Triada clsica de la PE:


1. PA 140/90 mmHg.
2. Proteinuria > 300 mg/24 h.
3. Edema.

Renales: disminucin de la TFG 30-40%, hiperuricemia, hipocalciuria.

Hematolgicas: trombocitopenia, anemia microangioptica.

Hepticas: nuseas, vmitos, dolor epigstrico e HD, elevacin transaminasas, hemorragias subcapsulares,
rotura heptica, HELLP.

SNC: cefalea, tinnitus, visin borrosa, escotomas, amaurosis cortical transitoria, hiper-reflexia eclampsia.
155

Corazn: disminucin de la funcin del VI, reduccin GC, aumento de la resistencia vascular perifrica.

Pulmn: Edema pulmonar.

Feto y Placenta: RCIU, oligohidroamnios, acretismo placentario.

Diagnstico: pregunta de prueba.


PA 140/90 mmHg.
Repetir medicin 3 veces cada 1 minuto.
o Si baja la PA: mantener vigilada, dar el alta.
o Sigue: reposo y control PA a las 6 h.
Sigue? Hospitalizar para estudio y manejo, si no, controlar en 1 semana la PA para ver si sigue
o es algo del momento.

Criterios diagnsticos:
1. PAS 140 mmHg y/o PAD 90 mmHg.
2. Proteinuria 0,3 g en 24 h.

156

Clasificacin de severidad:
Criterios de PE severa: NO existe PE leve, porque por definicin ya es moderada.
Elevacin severa de la PA: PAS 160 mmHg, PAD 110 mmHg.
Proteinuria 5 g / 24 h.
Oliguria < 500 mL/24 h.
Anasarca.
Injuria hepatocelular: aumento de transaminasas, nuseas, vmitos, dolor epigstrico.
Disfuncin del SNC: visin borrosa, hiperreflexia, escotomas, estado mental alterado, tinnitus,
cefalea, AVE.
Eclampsia.
Edema pulmonar.
RCIU.
Cuadro para diferenciar la PE severa de moderada:
Criterio
PAS
PAD
Proteinuria (g/24h)
Diuresis (mL/24h)
Edema
Compromiso neurolgico
Coagulopata
Hepatopata

Moderada
140 y < 160
90 y < 110
0,3 y < 5
500
Moderado
Ausente
Ausente
Ausente

Severa
160
110
5
< 500
Anasarca
Irritabilidad, cefalea, hiperreflexia, fotopsias, tinnitus, eclampsia.
Trombocitopenia y anemia hemoltica.
Elevacin de las transaminasas.

Basta con 1 criterio para hacer diagnstico de PE severa.


Laboratorio:
Hemograma: hematocrito elevado (ojo en los controles de hematocrito que se hacen regularmente, se
espera que est normal o disminuido [>34], por la anemia fisiolgica del embarazo, si est aumentado,
estar atentos), esquistocitos.

Funcin renal: creatinemia 1,0-1,5 mg/dL.

Examen de orina completa: proteinuria.

Enzimas hepticas.

Uricemia: > 5%.

ECG: pesquisar hipertrofia ventricular.

Evaluacin de la UFP:
o RCIU: estimar probabilidades de prolongar el embarazo y decidir la va del parto.
o

Incluye: examen obsttrico, evaluacin de movimientos fetales, monitorizacin LCF, biometra fetal
por ecografa, perfil biofsico, y doppler en territorios materno y fetal.
157

Screening (semanas 11 a 14): el doppler de las arterias uterinas es el mtodo ms eficaz para la
deteccin de pacientes de riesgo obsttrico, su uso ha demostrado una disminucin de muertes
perinatales en embarazos de alto riesgo y nmero de hospitalizaciones. Normalmente el flujo
debera ser alto, en PE hay alta resistencia y por tanto bajo flujo. En forma preventiva se da AAS si
se encuentra un bajo flujo de las arterias uterinas.

Mecanismo vasodilator del AAS: Tiene que ver con aumento de NO y agregacin plaquetaria, recordar que se usa
a bajas dosis (100 mg/da).
Diagnstico diferencial:
HTA crnica
Paridad
Inicio
Antecedentes
familiares
Proteinuria

Uricemia 5%

Fondo de Ojo

Deterioro de
la
funcin renal
Fin despus
del
puerperio
Recurrencia

Slo en caso de
patologa renal
asociada.
Slo en caso de
patologa renal
asociada.
Esclerosis
(Alteracin
de cruces AV)
Leve

No

Preeclampsia
Primigesta (75%)
20 Semanas
PE y/o
Eclampsia
S

No

Normal

Edema y
espasmo

Esclerosis, edema
y espasmo.

No

S, en general
reversible.

No

S, en
general
reversible
S

Permanece HTA
Crnica

Permanece HTA
Crnica

Multpara
20 Semanas
HTA Crnica

HTA
transitoria
Multpara
20 Semanas
HTA Crnica

HTA con PE sobreagregada


Multpara
20 Semanas
HTA Crnica
S

Slo la PE, pero la


HTA no

Otros: microangiopata trombtica, trombocitopenia y anemia hemoltica.


o Hgado graso del embarazo.
o PTT.
o SHU.
o Exacerbacin de LES.

Manejo y Tratamiento:
1. HTA crnica:
o Objetivo: mantener cifras tensionales alrededor de 140/90 mmHg.

158

Drogas:
Metildopa 0,5 a 2 g/da VO en 3 tomas.
Hudralazina 200 a 500 mg/da VO en 3 tomas.
Labetalol 200 a 400 mg/12 h VO.

Contraindicados:
IECAS: oligohidroamnios severo, IRA fetal, MFIU.
Antagonistas del calcio: teratogenia.

No recomendados: bloqueadores sin efecto alfa asociado: pueden producir RCIU, Sufrimiento Fetal
intraparto, mortalidad perinatal.

2. Pre-eclampsia:
o La nica medida que revierte las alteraciones caractersticas de la enfermedad es la interrupcin
del embarazo.
Hay que respetar la edad gestacional mnima que permita la viabilidad fetal.
o

Objetivo: "Prevenir el compromiso materno secundario a la HTA, la eclampsia, promover la mejora


o detener el deterioro de la circulacin placentaria y prolongar con el menor riesgo posible la
gestacin, con la finalidad de evitar las consecuencias de la prematurez fetal".

El tratamiento mdico es para alargar el tiempo lo ms que podamos hasta interrumpir el embarazo.

a. Moderada:
1. Hospitalizar.
2. Reposo relativo, de preferencia en decbito lateral izquierdo.
3. Rgimen comn normosdico.
4. Anti HTA si PAD 100 mmHg: Metildopa, Hidralazina.
5. Control de signos vitales maternos, diuresis, peso, ROT, LCF y perfil biofsico.
6. Exmenes 3 veces a la semana.
b. Severa:
1. Hospitalizar en sala oscura con ruidos mnimos.
2. Reposo absoluto, de preferencia en decbito lateral izquierdo.
3. Rgimen comn normosdico a tolerancia.
4. Balance hdrico.
5. Anti HTA si PAD 100 mmHg.
6. Sulfato de magnesio 4-5 g EV en 20 minutos como dosis de carga, luego 2 g/hora EV de
mantencin.
7. Induccin de madurez fetal con corticoides: Betametasona 12 mg/da IM x 2 veces, en caso de
gestaciones < 34 semanas o con pulmn inmaduro.
8. CSV maternos: PA, FC, FR, T, ROT y LCF.
9. Sonda vesical con control de diuresis horaria.
10. Exmenes mnimo 3 veces a la semana.
11. Interrupcin del embarazo segn indicaciones.

159

Criterios de interrupcin de un embarazo:


Pre-eclampsia moderada con feto maduro.

Pre-eclampsia severa con feto 34 semanas EG.

Pre-eclampsia severa con feto inmaduro si fracasa el tratamiento o hay deterioro progresivo del estado
materno (HTA severa, crisis HTA recurrentes).

Evidencia de deterioro de la UFP independientemente de la edad gestacional.


o Si se trata de gestaciones menores a 34 semanas con inmadurez pulmonar, se recomienda la
administracin de corticoides y luego la interrupcin a las 48 h.

Eclampsia: interrupcin slo una vez controladas las convulsiones y lograda la estabilizacin
hemodinmica de la madre.

Sulfato de magnesio:
Se ha demostrado que disminuye en ms de 50% el riesgo de eclampsia.
Disminuye adems el riesgo de muerte materna.
No previene la progresin de la enfermedad ni mejora el pronstico prenatal.

Preparacin: se diluyen 12 g de MgSO4 (9 amp + 3 mL) en 500 mL de SG al 5%.

Intoxicacin:
o Sntomas: ROT abolidos (8-10 mEq/L), depresin respiratoria (10-15 mEq/L), oliguria, paro
cardiorespiratorio (20-25 mEq/L).
o Administrar 1 g de gluconato de Ca (10 mL al 10%) en 2 min aprox.

3. Crisis hipertensiva:
a. Hidralazina: 5 mg EV en bolo y control de PA cada 5 minutos.
Si PAD no baja de 100 mmHg, repetir bolo de 10 mg EV.
Repetir bolos de 10 mg EV cada 20 minutos si PAD 100 mmHg.
Su uso no afecta el flujo renal ni placentario.
b. Labetalol: 20 mg EV, monitoreando PA cada 5 minutos, luego:
Administrar 20-80 mg EV adicionales cada 30 minutos.
BIC 0,5-2 mg/min EV (hasta un mximo de 300 mg).
Cuando PAD < 100 mmHg, dejar dosis de mantencin de 0,5 mg/min EV.
Contraindicado en insuficiencia cardiaca, asma bronquial y bloqueo AV.
c. Diazxido: bolos de 30 mg cada 1-2 min EV, monitorizando PA.
d. Nifedipino: 10-20 mg VO.
Contraindicado en encefalopata hipertensiva.
e. Nitroprusiato de sodio: 0,5-10 g/kg/min (50 mg en 250-1000 mL de SG al 5%).
Uso slo en caso de HTA refractaria a todo y en que se ha decidido interrumpir el embarazo, con
el objetivo de estabilizar a la madre antes de la intervencin.
Su uso requiere manejo de la paciente en UCI.
160

Pronstico:
Recurrencia: vara de acuerdo a la severidad y tiempo de presentacin.
o Mujeres con PE severa y de presentacin precoz tienen mayor riesgo de recurrencia (25-65% vs 57% en moderada).
o Primigestas que presentan PE severa o eclampsia, particularmente en el 2 trimestre, poseen ms
riesgo de presentar PE en los siguientes embarazos, y HTA a largo plazo.

Riesgos maternos a largo plazo:


o Estudios observacionales sugieren que la PE predice evento CV a largo plazo: HTA, cardiopata
coronaria.
o Las mujeres que desarrollan PE precozmente, PE recurrente y HTA gestacional tienen mayor riesgo
de presentar enfermedades CV a largo plazo.
o En primigestas que presentan PE o Eclampsia tardamente en la gestacin, y un control tensional
normal a posteriori, no se ha observado mayor riesgo de eventos CV a largo plazo.

161

Diabetes y embarazo
Diabetes: enfermedad del metabolismo de los hidratos de carbono, caracterizada por un dficit absoluto o
relativo de insulina, causando hiperglicemia.
Clasificacin: National diabetes data group.
I.
Mellitus Insulino dependiente.
II.
Mellitus No insulino dependiente.
III.
Gestacional.
IV.
Secundaria.
En el embarazo normal:
1 trimestre:
o Aumento de estrgenos y progesterona.
o Hiperplasia de las clulas del pncreas.
o Aumenta la insulina.
o Aumenta la utilizacin perifrica de glucosa.
o
o

2 y 3 trimestre:
o Aumenta la demanda fetal de nutrientes.
o Movilizacin de depsitos de glucosa maternos.
o Glucogenolisis heptica.
o Aumento de la resistencia a la insulina, producido por el lactgeno placentario, prolactina y cortisol.
o

Producindose por tanto hipoglicemia de ayuno.


Por eso las embarazadas andan con desmayos a mitad de maana, independiente del desayuno.

Producindose por tanto elevacin de glicemia postprandial.

La mayora de las embarazadas logran contrarrestar la resistencia perifrica con aumento de la secrecin
de insulina basal y post estmulo...
La que no es capaz de compensar este fenmeno se hace intolerante a la glucosa y se produce la diabetes
gestacional (principalmente entre las semanas 26-30).

Glicemia post-carga:

La curva de descenso de la glicemia es ms lenta en las mams con diabetes gestacional.


162

Cuadros clnicos:
I.
Diabetes pre-gestacional: era diabtica y se embaraz (10% de los casos).
o Tipo 1.
o Tipo 2.
En aumento por embarazos en edades tardas.
II.

Diabetes gestacional (90% de los casos): alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono, que se
inicia o pesquisa por primera vez durante el embarazo.
o Prevalencia: 3 a 5 %.
o Ac caen todas las diabticas pre-gestacionales a las que no se haba hecho su diagnstico.
a.

Diabetes gestacional (propiamente tal):


Se manifiesta en el 2 o 3 trimestre.
Diagnstico:
PTGO alterada.
2 glicemias de ayuno elevadas.
Metablicamente estable y de mejor pronstico perinatal.
Relativamente fcil manejo con rgimen.

b.

Pre-gestacional no diagnosticada previamente:


Se manifiesta en el 1 o 2 trimestre.
Hiperglicemias de ayuno y postprandiales de mayor cuanta.
Metablicamente inestable y de peor pronstico perinatal.
El manejo es ms difcil.

Diabetes gestacional:
Diagnstico:
2 glicemias de ayuno 105 mg/dL en el 1 control prenatal.

Glicemia 140 mg/dL en PTGO (2 h post carga de 75 g de glucosa) entre las semanas 24 y 28.

o Si despus de esta prueba se hace el diagnstico de polihidroamnios (produce mucha orina lo que
puede ser manifestacin de hiperglicemia en el feto) o macrosoma, repetir la PTGO.
Clasificacin de diabetes gestacional:
Intolerancia a los hidratos de carbono: glicemia post carga 140-199 mg/dL.

o No usar insulina de inmediato.


o Manejo en unidad de alto riesgo.

Diabetes gestacional propiamente tal: glicemia post carga 200 mg/dL.


o Candidata a insulina.
o Manejo distinto.

Factores de riesgo:
DM en familiares de 1 grado.
Edad > 30 .
Obesidad.
DM gestacional en embarazos anteriores.
Mortalidad perinatal inexplicada.

163

Antecedentes de RN > 4 kg.


Macrosoma fetal actual.
Malformaciones congnitas.
Polihidroamnios.

Si realizramos PTGO slo a embarazadas con factores de riesgo, detectaramos slo el 50% de las DM
gestacionales, por eso se le hace a todas.
Fisiopatologa:
Si una embarazada tiene hiperglicemias (DM gestacional):
La glucosa atraviesa la placenta por difusin facilitada.
El feto responde produciendo mayor cantidad de insulina (hormona anablica).
Se produce macrosoma.
Si una embarazada tiene dao vascular previo (DM pre-gestacional):
Se compromete la irrigacin tero-placentaria.
Se genera secundariamente insuficiencia nutritiva y respiratoria.
Produciendo como efecto final RCIU.
Si hay mal control metablico periconcepcional:
Exceso de glucosa, cuerpos cetnicos, aminocidos ramificados?
Dficit de mioinositol, cido araquidnico, PGE?
Estrs oxidativo.
Aumento de las malformaciones congnitas.
Importancia del diagnstico:
Riesgos en el feto:
o Mortalidad perinatal 2-5%.
o Macrosoma.
o Desnutricin fetal.
o Malformaciones congnitas 400% ms alto vs no diabticos.
o Aborto 300%.
o Muerte fetal 300%.

Riesgos en el neonato:
o Trauma obsttrico por la macrosoma.
o Membrana hialina: 20% en RN entre 36,5 y 38,5 sem, maduran tardamente por una adulteracin en
la formacin de surfactante en los neumocitos tipo II debido a la hiperglicemia.
o Hipoglicemia 20%.
o Hiperbilirrubinemia: por retraso en la madurez del metabolismo heptico.
o Policitemia.
o Hipocalcemia.
o Dificultad en la regulacin trmica.
o Riesgos a largo plazo: teora de la programacin fetal, aumento de la obesidad y otras
enfermedades, por estado ahorrativo persistente.

Riesgos en la embarazada:
o Agravamiento de las complicaciones de la diabetes si era diabtica pre-gestacional.
o 60% de riesgo de desarrollar diabetes clnica a 15 aos (diabetes gestacional).
o Aumenta 4 veces el riesgo de pre-eclampsia, por placentacin deficiente.
o Aumenta el riesgo de infecciones.
o Aumenta el riesgo de cesrea, hemorragia post-parto (por aumento en la distensin uterina),
polihidroamnios (aumenta LA por aumento de orina), parto prematuro.
164

Esquema actual de pesquisa:


1 control: glicemia de ayuno.

o > 105 mg/dL se repite, si sigue igual es una DM gestacional.


o Glicemia normal: se hace PTGO a las 24-28 semanas.
> 140 es DM gestacional.
< 140 normal.
Se repite PTGO en caso de macrosoma o PHA.
Manejo:
I.

Objetivos:
a. Obsttricos:

Disminuir macrosoma.

Llegar a trmino.

Evitar trauma obsttrico.

Disminuir complicaciones metablicas del RN.


b. Metablicos:
Glicemia ayuno 70-90 mg/dL.
Glicemia postprandial 90-120 mg/dL.
Cetonuria (-): las embarazadas tienen un cierto nivel de cetonuria basal, incluso las no
embarazadas.
Glucosuria (-): umbral normal es 180 mg/dL, en embarazadas baja.

II.

Bases:

Dieta.
Actividad fsica.
Control obsttrico especializado.
Insulina.
Metformina: hoy se usa harto, disminuye el riesgo de desarrollo de DM gestacional y el riesgo de
requerimiento de dieta y otros frmacos. No produce malformaciones en el feto. Segura de usar.
Glibenclamida: puede producir hipoglicemia y producir el mismo efecto en el pncreas fetal,
produciendo hipoglicemia tambin en el feto.
III.

Esquema:
1.

Dieta (mnimo 1.500 cal/da):


Eutrfica: 35 cal/kg/da.
Sobrepeso: 30 cal/kg/da.
Obesa: 25 cal/kg/da.
Bajo peso: 40 cal/kg/da.
Agregar:
300 cal/da en 3 trimestre.
500 cal/da en lactancia.

165

Mnimo 160 g H de C.
Fraccionar en 3-4 comidas y 2 colaciones.

Evaluacin del control metablico:


Control de glicemias postprandiales (2 h).
Idealmente autocontrol: que se compre un HGT, es ms conveniente que mandarla a tomarse
la glicemia.
Si se logra mantener glicemias postprandiales < 120 mg/dL, se contina slo con dieta.
Insulina:
Uso de entrada si:
Glicemia de ayuno > 105 mg/dL.
Glicemia postcarga > 200 mg/dL.
Uso en paciente con dieta si despus de 1 semana tiene glicemia postprandial > 130 mg/dL.
Con glicemias 120-130 mg/dL reforzar dieta y educacin.

Inicio de insulinoterapia con 2 glicemias de ayuno en das sucesivos alteradas ( 105 mg/dL) y/o

2 glicemias post-prandiales alteradas por 2 das seguidos.

Metformina y Glibenclamida:
Tradicionalmente se han contraindicado.
La metformina es segura: aumenta sensibilidad a la insulina.
La glibenclamida se duda un poco.

5.

Control obsttrico:
Cetonuria: sin tanto nfasis pues puede haber de base.
Pesquisa de bacteriuria asintomtica.
Ecografa peridica.
Doppler de cordn y otros.
Registro basal no estresante (RBNS) desde semana 32 a 34.
Perfil biofsico (PBF).

6.

Interrupcin del embarazo:


Depende de:
Patologa asociada.
Insulinoterapia.
Va de parto: segn indicacin obsttrica habitual. Cesrea electiva si estimacin de peso fetal >

4,3 kg, sobre todo si es primpara.


Tratamiento:
Insulina:

o Glicemias de ayuno > 105 mg/dL.


o Glicemia post prandial > 200 mg/dL.
Dieta:

o Glicemias de ayuno < 105 mg/dL.


o Glicemia post prandial 120-200 mg/dL.

166

Postparto:
Glicemia de ayuno: si se mantiene elevada se reclasifica como DM. Una vez que sale la placenta la

desregulacin se ordena rpidamente.


Realizar PTGO a las 6-8 sem.

Diabetes pre gestacional: paciente con DM (Tipo 1 o 2) diagnosticada antes de una gestacin, que se embaraza.
Prevalencia: 1/1.000 embarazos.
Clasificacin de White:

* CTG = Curva de tolerancia a la glucosa.


Consideraciones especiales:
Mayor probabilidad de complicaciones.

Embarazo genera mayor inestabilidad metablica.

Idealmente embarazo programado.

Control multidisciplinario.

167

Enfermedad hemoltica perinatal


Enfermedad fetal y neonatal provocada por incompatibilidad sangunea materno-fetal:
Se produce cuando:
El glbulo rojo fetal tiene un antgeno que no tiene la madre.
Y este antgeno logra estimular la respuesta inmune de la madre, y que sta forme ACs que pasen al feto.
O si la madre tiene ACs naturales contra ese antgeno.
Antgenos:
1. Rh: de relevancia clnica (+/- 30% de los casos).
2. ABO: la ms frecuente (+/- 65% de los casos).
3. ACs irregulares contra antgenos del GR fetal: Kell, Duffy, c, s, Kidd (2-5% de los casos).
Inmunizacin Rh: para existir, debe producirse un feto Rh + en una madre Rh -, requisito para esto es que el
padre sea Rh +, ya que el antgeno Rh es una caracterstica dominante.
Madre: -.
Padre: + (homocigoto ++ heterocigoto +-).
Guagua: +.

Si la madre y el padre son Rh -, ambos son obligadamente homocigotos Rh -, por lo que todos sus hijos
sern Rh -.

Ejemplo:
1 embarazo con madre Rh - y feto Rh +.
Existe paso de GR del feto a la madre durante:
o Parto o cesrea (lo ms probable).
o Embarazo.
La madre forma anticuerpos Rh.

2 embarazo con feto Rh +:


o Los ACs atraviesan la placenta y se da la hemlisis fetal.

Paso de GR fetales a la madre:


Transplacentaria: durante el embarazo.
Durante el parto o cesrea.
Procedimientos invasivos durante el embarazo: amniocentesis, biopsia de cordn.
Abortos: factor Rh se expresa muy tempranamente.
Embarazo ectpico.
Mola hidatidiforme.
Fisiopatologa:
Los ACs maternos producen hemlisis en el feto.
El feto responde con eritropoyesis.
Si es muy alta, hay eritropoyesis extramedular (hgado-bazo, produciendo hepato-esplenomegalia en el
feto).
Si se mantiene la situacin, se liberan eritroblastos.
Esto producir aumento de la bilirrubina indirecta, lo que generar anemia.
Hepato-esplenomegalia y Anemia producirn Hdrops (anasarca).
168

Hdrops:

Magnitud de la hemlisis:
IgM:
o Pentmero con peso de 900.000 D.
o Muy grande para atravesar la placenta.
o Respuesta inmune primaria.
o Semanas a meses.
o Por eso en el 1 embarazo no alcanza a afectarlo.

IgG: respuesta inmune de mediano y largo plazo.


o 150.000 D.
o S puede atravesar la placenta.
o Meses.

La magnitud depender de la cantidad de IgG que tenga la madre.

Diagnstico: deteccin de los anticuerpos.


a. Coombs indirecto: a la madre, medicin de ACs en circulacin.

169

b. Coombs directo: al feto, mide GR con ACs.


Epidemiologa: (si no se aplica la vacuna).
5 % de las parejas tienen incompatibilidad Rh (mujer Rh - y hombre Rh +).
De estas parejas, aproximadamente 1-10% de las mujeres Rh se sensibilizan luego de su 1 embarazo.
30% luego del 2 embarazo.
50% luego del 3 embarazo.
La sensibilizacin post aborto es 2 a 5 %.
Cambio en el pronstico: antiguamente produca la muerte fetal.
En 1945 Wallerstein introdujo la exsanguneo-transfusin, lo que
mejor en forma radical el pronstico de estos bebs.
En 1963 Liley report la primera transfusin fetal intrauterina.
En 1964, cuando se inform la prevencin de la inmunizacin materna
mediante la administracin de ACs anti-Rh, cambiando en forma
significativa la evolucin de esta enfermedad.
En 1968 la vacuna anti-Rh es aprobada por la FDA.
En 1981 Rodeck describi la transfusin intravascular.
Profilaxis anti-Rh:
Administracin IM de ACs anti-Rh proveniente de donantes Rh - inmunizados.

Marcas: RhoGAM (Johnson&Johnson), Hyper Rho (Bayer), Inmunorho (Biosnano), Igamad (Grifols),
Rhesogamma (Sanofi Pasteur), Genrica (Bestpharma).

Dosis de 300 g neutraliza 30 mL de sangre Rh +.


o Se coloca lo ms precoz posible, apenas se conozca que el feto es Rh +, ojal antes de 72 h del
nacimiento.

Si se sospecha hemorragia feto-materna mayor, se utiliza el mtodo de Kleihauer-Betke para calcular el


volumen de transfusin fetal que se podra haber producido, y as recalcular la dosis de inmunoglobuina.
o Mide la cantidad de Hb fetal en sangre materna.
o Se realiza baando en cido la sangre materna.
o Es posible realizarlo gracias a la resistencia diferencial de la Hb fetal al cido.
o El cido remueve la Hb adulta, dejando la fetal en los GRs.
o Luego, se aplica la tincin de Shepard, que hace ver los GR fetales rosados, y los adultos slo se ven
como remanentes.
o Se cuentan 2000 clulas bajo el microscopio, y se calcula un porcentaje de las clulas fetales/clulas
maternas.
% =
o

3200
[]

Se sabe que GR maternos = GR totales - GR fetales observados.

170

Manejo de la embarazada Rh -:
Obtener grupo, Rh y Coombs indirecto en el primer control.
Si es Rh - obtener grupo y Rh de pareja (progenitor).
Si el pap es Rh +, repetir Coombs a las 28 semanas, y para evitar la sensibilizacin dentro del embarazo,
administrar inmunoglobulina anti-Rh.
Al parto, obtener grupo y Rh del RN.
Si el bebe es Rh + administrar inmunoglobulina anti Rh.
Adems, se administra la vacuna cuando ocurren:
Procedimientos invasivos.
Trauma (que produzca algn grado de desprendimiento de placenta).
Hemorragia del 3 trimestre.
Aborto.
Embarazo ectpico.
Mola hidatidiforme.
Transfusin incompatible.
Manejo de la embarazada Rh - ya sensibilizada:
Test de Coombs indirecto cada 2-3 sem.

Si el ttulo de ACs se mantiene bajo 1/16, se hace seguimiento ecogrfico, pues la cantidad de ACs en
circulacin materna no es significativa para producir hemlisis en el feto.

Si el ttulo de ACs es 1/32, se realizan procedimientos para estimar el grado de anemia fetal.

Si se estima anemia moderada o severa, se realiza cordocentesis para determinar el Hto y eventual
transfusin intravascular.

Para estimar el grado de anemia fetal:


1. Amniocentesis: se determina la bilirrubina en el LA, que es una medida del grado de hemlisis fetal.
o Se mide la densidad ptica a 450 nm (bilirrubina).
o La diferencia entre el valor obtenido y normal se lleva al grfico de Liley.

Determinando as en qu zona se
encuentra:
A: anemia leve.
B: intermedia.
C: severa.

171

2. Doppler de arteria cerebral media:


o La velocidad del flujo sanguneo es inversamente proporcional a la viscosidad.
o La ACM tiene un ngulo de insonacin de 0.
o Casi 100% de sensibilidad.
o 12% de falsos +.
3. Cordocentesis: puncin bajo visin ecogrfica del cordn umbilical.
o Permite clasificar grupo y Rh fetal.
o Permite medir el Hto fetal.
o Permite transfusin intravascular.
o Aumenta la sensibilizacin.
La vacuna va a la mam pues en ella queremos evitar la formacin de los ACs.
ABO: incompatibilidad de grupos clsicos.

Los ACs ABO anti-A y anti-B estn en el suero de las personas que no tienen el correspondiente antgeno.
Las personas del grupo O tienen ACs naturales anti-A y anti-B (anti AB) de tipo IgG.
La enfermedad hemoltica perinatal se da casi exclusivamente cuando la madre es O y el hijo A B.
Es de curso habitualmente benigno.
Confiere proteccin relativa a inmunizacin Rh, debido a que el Ag Rh est presente slo en la superficie
del GR, y el ABO en muchas clulas de la economa, entonces al secuestrarlo no lo dejan disponible para
que se inmunice contra el Rh.
Es muy raro que se produzca anemia o hdrops por esta.

Otros tipos de ACs (irregulares):


Kell.
Duffy.
C.
S.
Kidd.
MN.
Lutheran.
Diego.

172

Sntomas en el neonato:
Anemia.
Hiperbilirrubinemia.
Hepato-esplenomegalia.
Kernicterus.
Tratamiento:
Fototerapia: longitud de onda 450 nm, por eso no sirve ponerlos a la luz del sol.
Exsanguneo-transfusin.

173

Amenorrea
Amenorrea: ausencia de menstruacin.
Particularidad: signo que es por falta de algo, generalmente los sntomas y signos son por presencia de
algo.
No califican como Amenorrea:
Premenarquia.
Embarazo y lactancia.
Postmenopausia.

Ya que, en estos casos, la falta de menstruacin es fisiolgica.

Para que ocurra una menstruacin debemos tener:


Ovulacin:
o Secrecin pulstil de GnRH.
o Secrecin pulstil de FSH y LH con frecuencia y amplitud de pulsos determinada.
Efector:
o Ovarios que contengan folculos capaces de secretar estrgenos y progesterona (reserva folicular).
o Endometrio que responda a estrgenos y progesterona.
Clasificacin: multifactorial.
Hay mltiples entidades que cursan con amenorrea.
Hay mltiples formas de clasificarlas.
I.

Clasificacin de la OMS: muy larga, lo separa por dnde est el problema (hipotlamo-hipfisis, ovario).

II.

Segn la presencia de menstruaciones:


a. Primaria:
A los 14 si no hay desarrollo de caracteres sexuales secundarios.
A los 16 si hay desarrollo de caracteres sexuales secundarios.
Porque cuando existe desarrollo estoy asumiendo que existe una funcin ovrica, que
hay estmulo estrognico, y por tanto, puedo pensar que estamos dentro de un proceso
normal y slo hay un retraso para que comience la menstruacin.

Despus de estas edades lmite, hay que estudiarlas, pues puede haber algn problema
significativo detrs de ese cuadro.
b. Secundaria:
Ausencia de menstruacin de 3 meses o ms despus de una o ms menstruaciones normales.
III.

Segn su origen:
a. Hipotlamo.
b. Hipfisis.
c. Ovario.
d. tero-endometrio.
e. Otras Endocrinas.
174

IV.

Segn el nivel de gonadotrofinas:


a. Hipogonadotrpicas: hipfisis.
b. Normogonadotrpicas: tero-endometrio.
c. Hipergonadotrpicas: ovario.

Anomalas de genitales internos:


Sndrome de Mayer-Rokitansky-Kster-Hauser: Los conductos de Mller deben unirse para formar una
parte de las trompas, el tero y los 2/3 inferiores de la vagina. Cuando hay falta de esta unin, se produce
la secuencia de Rokitansky, produciendo una falta de los genitales internos en menor o mayor extensin.

o
o
o
o
o
o
o

Agenesia de conductos de Mller.


Primaria Normogonadotrpica Uterina (Falla en el efector).
Cariotipo 46XX.
Desarrollo normal de caracteres sexuales 2.
Funcin ovrica normal.
Primera consulta por que nunca le ha llegado la regla o porque intenta iniciar su vida sexual y no
puede, ya que la vagina es muy corta.
An no se hacen trasplantes de tero, pero se puede hacer una ciruga para que tengan una vida
sexual normal, ya que sus genitales externos son perfectamente normales.

Sndrome de Asherman:
o Destruccin del endometrio.
Traumtica.
TBC.
Radiacin (radioterapia).
o La amenorrea tambin tiene origen uterino.
o Normalmente es secundaria, pero puede ser primaria. Depende del momento en que se produzca el
dao.
o Normogonadotrpica.
o Desarrollo normal de caracteres 2.
o Hoy es ms frecuente por legrados spticos que producen una unin de las paredes uterinas.

Amenorreas de origen ovrico:


Disgenesias ovricas:
Sndrome de Turner: 45, X0.
Amenorrea primaria sin desarrollo de caracteres sexuales secundarios.
175

Sntomas:
Talla baja.
Trax en escudo.
Cuello alado.
Cbito valgo.
Intelecto normal.
Incidencia 1/2000-5000.
Primaria, hipergonadotrpicas.
Desarrollo ausente o leve de caracteres sexuales 2.
Se benefician del uso de TRH, que permite el desarrollo de caracteres sexuales 2, y mejoran la

salud del hueso y CV.


b. Sndrome de Swyer:
Disgenesia XY (fenotipo femenino).
Amenorrea primaria.
c. Disgenesias parciales (mosaicos):
46XX, 45X0, 46XX, 45XY.
Pueden ser amenorreas primarias o secundarias: a veces alcanza a haber desarrollo de
ovarios, y tienen incluso algunas menstruaciones, pero caen rpidamente en falla ovrica.
d.

Por insensibilidad ovrica: falla en los receptores.


Ooforitis autoinmune:
Anticuerpos antiovricos: se piensa que pueden ser la causa.
Secundaria: alcanzan a existir los receptores pero despus empiezan a fallar.
Hipergonadotrpica.
Sndrome de Savage:
Resistencia ovrica a las gonadotrofinas.
Defecto de receptores foliculares a FSH?
Primaria (nunca existieron los receptores) Hipergonadotrpica.

Otras:
o Sndrome de Stein Leventhal: Sndrome del Ovario Poliqustico.
o Hiperplasia suprarrenal congnita de comienzo tardo.
o Tumores ovricos productores de andrgenos.
o Sndrome de feminizacin testicular: 46XY.
o Insensibilidad a los andrgenos: recesiva ligada a X.
o Iatrogenia: radioterapia o ciruga.
o Falla ovrica prematura: la poblacin de folculos que se crearon durante la vida fetal es muy baja.

176

Amenorreas de origen hipofisiario:


Panhipopituitarismo:

o Sndrome de Sheehan: infarto de la pituitaria post-parto.


o Quimio-radioterapia.
o Idioptico.
o Hipogonadotrpica.
Sndrome de la silla turca vaca:

o Hipogonadotrpica.

Tumores:
Prolactinomas: son los ms comunes.
Niveles altos de PRL producen anovulacin va:
Bloqueo del pulso de LH.
Interferencia en el efecto del feedback + del estradiol a nivel hipotalmico mediante el
bloqueo de receptores de estrgenos.
En el ovario, la PRL:
Disminuye el nmero o afinidad de los receptores de LH en el cuerpo lteo, produciendo
una disminucin en la produccin y secrecin de progesterona (deficiencia de fase
ltea).
Productores de GH.
Productores de ACTH.
Productores de TSH.

Hiperprolactinemia funcional: la respuesta a los niveles de PRL no es uniforme, se da con niveles que se
consideran normales.

Hiperprolactinemia por frmacos: antidepresivos, neurolpticos, modificadores de la motilidad gstrica.


177

Hipotiroidismo: la TRH produce hiperplasia de las clulas hipofisarias tirotropas y lactotropas, lo que
explicara la hiperprolactinemia.

Amenorreas hipotalmicas:
Se definen por exclusin.

Hay sangrado luego de la estimulacin con estrgenos y progestinas exgenas.

Prolactina y silla turca normales.

FSH y LH normales o bajas.

Se interpretan como una falla en la generacin de pulsos de GnRH.

Causas:
o Vasculares: aneurismas, seccin del tallo, malformaciones AV.
o

Tumores: craneofaringomas, meningiomas.

Post-pldora: despus del uso de ACs, al reloj biolgico le cuesta arreglar el pulso, pero es algo
normal, despus vuelve.

Adelgazamiento:
Masa crtica de grasa < 20% (anorexia nerviosa).
Prdida de 10-15% del peso.
IMC > 17 kg/m2.

Deporte competitivo:
Bailarinas de ballet y corredoras.
No necesariamente con baja de peso.
Mezcla de estrs y falta de grasa.

Psicgena:
Por estrs o trauma reciente.
Asociado a CRH.

Genticas:
Sndrome de Kallman: distrofia olfativo genital. Tienen anosmia.
Sndrome de Laurence Moon Biedl: lesin congnita del mesencfalo.

Criptomenorrea: regla escondida.


Funcin normal de los componentes, se produce la menstruacin, pero est escondida, "encriptada".

Himen imperforado: todos los meses sienten como que les va a llegar la regla, pero no pasa nada. Cada
mes se hace ms intenso y doloroso.
o Se produce el hematocolpos.
o Tratamiento: abrir el himen.

Tabique vaginal transverso: es como un himen a altura mayor.

178

Enfoque diagnstico:
Establecer caractersticas:
o Primaria o secundaria?
o Nivel de gonadotropinas.
o Desarrollo de caracteres sexuales 2.
o Presencia de genitales internos.
o Niveles de PRL:
Hombres: 2 a 18 ng/mL.
Mujeres que no estn embarazadas: 2 a 29 ng/mL.
Mujeres embarazadas: 10 a 209 ng/mL.
o Niveles de TSH:
0.4 a 4.0 mUI/L.
o Respuesta a progesterona-estrgenos exgenos.
Siempre en mujeres en edad frtil descartar embarazo.
Segn estos parmetros, definir estudio especfico.

179

Sndromes hiperandrognicos
Definicin: conjunto de cuadros clnicos caracterizados por un exceso en la produccin de andrgenos, con
consecuencias clnicas no deseables.
Funcional: relacionados con 5-reductasa.
Suprarrenal:
o Dficit de 21-hidroxilasa.
o Tumores.
Ovricos:
o Sndrome del ovario poliqustico.
o Tumores.

Hiperandrogenemia: elevacin sangunea de cualquier andrgeno.


o Testosterona.
o Androstenediona.
o Dehidroepiandrosterona sulfato (DHEA-S).

Hiperandrogenismo: manifestaciones clnicas de la hiperandrogenemia.


o Hirsutismo.
o Virilizacin:
Calvicie.
Hipertrofia del cltoris.
Voz grave.
Atrofia mamaria.
Menstruacin irregular.
Aumento de la libido.
Agresividad.

Sntesis de andrgenos:
Andrgeno
DHEA-S
DHEA
Androstenediona

Ovario
0%
10%
50%

Estos 3 se convierten en testosterona.


Causas:
a. Suprarrenales:
o Neoplasias.
o Hiperplasia suprarrenal congnita.
o Sndrome de Cushing.
b. Ovricas:
o Sndrome del ovario poliqustico.
o Hipertecosis.
o Neoplasias.
c. Idioptica.
180

Glndula adrenal
100%
90%
50%

Estudio:
Cuando existe:
Hirsutismo con Tanner < 3.
Hirsutismo + hiperactividad de la unidad pilosebcea.
Hirsutismo + trastornos ovulatorios.
Hirsutismo + signos de virilizacin.
Pubarquia precoz.
Acn sin respuesta a tratamiento.
Acn en adultas.
Comedones en prepberes.
Evaluacin:
a. Clnica:
o Edad.
o Menarquia y menopausia.
o Caracterizar menstruacin.
o Gravedad, progresin, duracin.
o Presencia de signos de virilizacin.
o Diferenciar hirsutismo de hipertricosis.
o IMC.
o PA.
o Acantosis.
o Galactorrea.

b. Exmenes:
o Testosterona tota.
o Androstenediona.
o DHEA-S.
o 17-OH-progesterona.
o PRL.
o LH.
o FSH.
o SHBG.

Manejo:
Exceso de la produccin ovrica: dieta, ejercicio, metformina, ACO.
Exceso de la produccin adrenal: dexametasona, ketoconazol.
Manejo de la sensibilidad perifrica: flutamida, espinorolactona, ciproterona, finasterde.
Sndrome del ovario poliqustico
Epidemiologa:
Es la enfermedad endocrina ms prevalente en la mujer en edad frtil (1-10%).
Es la causa ms comn de infertilidad anovulatoria.
Descrita en 1935 por Stein y Leventhal.
o Obesidad.
o Hirsutismo.
o Amenorrea/Oligomenorrea.
o Esterilidad.
o Ovarios poliqusticos.
Son los quistes el problema?
Un importante porcentaje de mujeres sin anovulacin ni hiperandrogenismo tienen ovarios polifoliculares
en la ecografa.
Un importante nmero de mujeres con anovulacin hiperandrognica tienen una ecografa ovrica
normal.
181

Clnica:
Comienzo post-puberal.
Sangrado disfuncional - oligomenorrea - amenorrea.
Hirsutismo progresivo.
Acn.
Obesidad (50%): pero el otro 50% tiene peso normal...
Acantosis nigricans.
Patologa:
Ovarios grandes.
Cpsula engrosada.
Numerosos folculos 4-7 mm.

Hiperplasia de la teca: produce andrgenos.


Hipoplasia de la granulosa: produce estrgenos.
o Ganancia total de andrgenos, disminucin de
los estrgenos.

Etiopatogenia: poco aclarada.


Gentica:
o Secrecin y/o accin de insulina.
o Codificadores de enzimas esteroidognicas.
Fisiopatologa: no dilucidada del todo.
Al parecer habra una alteracin en el pulso de GnRH.
El folculo es capaz de seleccionarse, reclutarse, y hacerse dominante cuando hay una frecuencia y
amplitud adecuada de los pulsos de GnRH.
En estos casos hay una secrecin ms tnica de GnRH, por tanto no se produce la ovulacin, ya que esta
secrecin slo puede llevar a los folculos a un estado intermedio de desarrollo, quedando muchos
folculos en este estado, y ninguno de ellos llega a la ovulacin.
Cada uno de estos folculos tiene clulas de la teca asociadas, que se van acumulando y producen
andrgenos.

Hiperactividad de la teca interna.


Aumento de cP450: produce aumento de andrgenos.
Inactividad granulosa: produce disminucin de la aromatasa (que convierte los andrgenos a estrgenos).

Por lo tanto: menor conversin de andrgenos a estrgenos.

Prdida del feed-back para GnRH, FSH y LH.


Aumento de la sensibilidad hipofisiaria a GnRH.
Inversin de la relacin FSH/LH.
Aumento de LH estimula la teca: aumenta la produccin de andrgenos.
Y se reproduce el ciclo

Resistencia a la insulina produce hiperinsulinismo.


Disminuye sntesis heptica de SHBG.
Aumenta IGF1: aumento de andrgenos ovricos.
182

Disminucin de la actividad aromatasa.


Efecto anablico de andrgenos aumenta el tejido graso.
Adipocitoquinas podran estar involucradas en resistencia a la insulina y aumento de peso.
Se cierra el crculo.

El tratamiento de la resistencia a la insulina repone la ovulacin y disminuye los andrgenos.


El tratamiento del hiperandrogenismo no disminuye la resistencia a la insulina.

Mltiples teoras:
Desregulacin del generador de pulsos de GnRH:
o Adrenarquia exagerada: la ms aceptada actualmente.
o Alteracin de la inervacin simptica del ovario.
o Hiperandrogenismo funcional dependiente de gonadotrofinas: tiende a producir ms andrgenos.
Riesgos asociados:
Infertilidad:
o Disfuncin ovulatoria.
o Alteracin endometrial.
Aborto 1 trimestre.
Cncer de endometrio: riesgo relativo 3,1.
Diabetes mellitus y gestacional: por resistencia a la insulina.
Patologa CV: por falta de estrgenos.
Alteracin de la calidad de vida.
Historia:
Stein y Leventhal informan mejora de la fertilidad en pacientes con "ovarios poliqusticos" al realizar
resecciones parciales en cua.
o Probablemente sacaban la parte donde se producan los andrgenos.
o Cortaban el ciclo vicioso, al menos de manera transitoria.
o La reserva folicular va a seguir teniendo la misma respuesta al pulso disregulado de GnRH, por lo
que eventualmente se volvera a producir .
o La consideraron un defecto ovrico.

Desde la dcada del 70 se plantean:


o Anomalas eje hipotlamo-hipfisis-ovario.
o Asociacin con resistencia a la insulina.
o Alteracin de los andrgenos.

Dando origen al consenso:

Consenso NIH 1990: escala de Ferriman-Gallaway.


o Puntaje < 8 es normal en Chile.
o > 8 es hirsutismo.

183

Criterios diagnsticos:
Evidencia clnica o bioqumica de hiperandrogenismo.
Anovulacin crnica
Ausencia de otra patologa.
No aclara la forma de hacer diagnstico de anovulacin ni hiperandrogenismo.

Consenso de Rotterdam (2003):


o Establece que el SOP es un sndrome de disfuncin ovrica.
o

Sus elementos bsicos son:


Hiperandrogenismo.
Morfologa ovrica poliqustica.

Manifestacin:
Irregularidad menstrual.
Signos de exceso de andrgenos.
Obesidad.

Criterios diagnsticos: deben haber 2 de 3.


Oligo-anovulacin.
Signos clnicos y/o bioqumicos de hiperandrogenismo.
Ovarios poliqusticos.
En ausencia de otra causa que explique la situacin.

184

Qu andrgenos medir?
Androstenediona.
ndice de andrgenos libres:

[
[

100.

Si la testosterona est expresada en ng/mL multiplicar por 3,47.


Cuando es > 4,5 es un hiperandrogenismo bioqumico.

Hiperandrogenismo clnico:
A travs del fenotipo, con la escala de Ferriman-Gallaway.
Hirsutismo: score > 8.
Acn.
Alopecia andrognica (no areata).

Signos de virilizacin: Hipertrofia del cltoris, Enronquecimiento de la voz.


Ocurren cuando existen tumores productores de andrgenos, son niveles mucho ms
altos que los que producen .

Hiperandrogenismo bioqumico:
Influenciado por edad e IMC.
ndice de andrgenos libres y Androstenediona.
Adolescentes presentan elevacin transitoria de androstenediona e insulina.
Testosterona libre es difcil de medir, los laboratorios fallan mucho.

Morfologa ovrica:
Presencia de 12 o ms folculos en cada ovario de 2-9 mm.
Forma del ovario: oblongo.
Volumen ovrico aumentado > 10 mL: (largo x alto x ancho) / 2.

Qu patologas descartar?
Hiperplasia suprarrenal congnita: 17-OH progesterona.
Sndrome de Cushing.
Tumor productor de andrgenos: DHEA-S.
Andrgenos exgenos.
Disfuncin tiroidea.
FSH.
Hiperprolactinemia.

185

Consensos (Rotterdam):
No es necesario evaluar resistencia a la insulina para hacer el diagnstico de SOP.
Es conveniente buscar sndrome metablico en mujeres obesas.
Se requiere desarrollar mejores test para evaluar SOP en mujeres flacas.
Fenotipos posibles:
Hiperandrogenismo + disfuncin ovulatoria (por menstruaciones).
Hiperandrogenismo + disfuncin ovulatoria + quistes en ovario por ecografa.
Hiperandrogenismo + quistes en ovario por ecografa
Disfuncin ovulatoria + quistes en ovario por ecografa.

Si separramos el hiperandrogenismo clnico del bioqumico resultan 9 fenotipos.

Despus de Rotterdam: Androgen Excess Society (2006).


Hiperandrogenismo: hirsutismo y/o hiperandrogenemia.
Disfuncin ovrica: oligo-anovulacin y/o quistes en el ovario por ecografa.
Exclusin de otras patologas.

Resultan 3 fenotipos.
o Hiperandrogenismo + oligo-amenorrea.
o Hiperandrogenismo + oligomenorrea + quistes en ovario por ecografa.
o Hiperandrogenismo + quistes en ovario por ecografa.

Para el curso, usaremos el de Rotterdam.


LH:

Tanto el nivel total como su relacin con FSH estn aumentados en mujeres con SOP.
Su medicin no se considera necesaria para el diagnstico de SOP.

Manejo general:
Actividad fsica.
Reduccin de peso.
Reduccin de la resistencia a la insulina: metformina.
Manejo de alteraciones cutneas:
Antiandrgenos:
o Ciproterona (estrgeno anti andrognico)
o Espinorolactona (drospirenona, es una progestina antiandrognic).
o Flutamina.
o Finasteride.

Terapia adjunta:
o Depilacin.
o Electrlisis.

186

Manejo de alteraciones del ciclo: para que tenga sangrado regular.


Anticonceptivos orales combinados.
Progestina x 10-12 das cada mes.
Disminuyen la capa de teca productora de andrgenos.
Manejo de infertilidad:
Inductores de la ovulacin:
o Clomifeno: SERX, moduladores selectivos de los R de estrgenos (Tamoxifeno es uno de ellos, tiene
un efecto anti estrgeno en la mama).
o Gonadotrofinas recombinantes.
Ciruga: hoy no tiene rol.
Antiguamente se realizaba reseccin ovrica en cua.
Vaporizacin ovrica con lser.
Drilling: hacerle hoyitos al ovario.

187

Flujo vaginal patolgico - Infecciones vaginales


Vagina normal:
I.
Aerbicos:
o
Bacilos Gram (+):
Lactobacilos 45-88%.

Difteroides 14-72%.

Gardnerella vaginalis 2-58%.

o
Cocos Gram (+):
S.epidermidis 34-94%.

S. aureus 1-32%.

S. agalactiae (B): 6-22%.

S. grupo D: 32-36%.

o
Bacilos Gram (-):
E. Coli 20-28%.

Proteus, Klebsiella, Enterobacter

2-10%.
o
Molicutes:
Mycoplasma hominis 0-22%.

Ureaplasma urealyticum 15-30%.

o
Levaduras (C. albicans): 15-30%.

II.

Anaerobios:
o
Bacilos Gram (+):
Lactobacilos 10-43%.

Eubacterias 0-7%.

Bifidobacterias 8-10%.

Clostridium 4-17%.

o
Cocos Gram (+):
Peptococo 76%.

Peptoestreptococo 56%.

o
Bacilos Gram (-):
Bacteroides bivius 34%.

Bacteroides melaninogenicus

18%.
Bacteroides fragilis 0-13%.

o
Cocos Gram (-): 2-27%.

El poder patgeno de un microorganismo no es constante:


Depende de las condiciones del medio externo y del husped.
Existe un delicado equilibrio entre la flora y el epitelio vaginal.
El epitelio proporciona nutrientes, T, humedad, pH y tensin de oxgeno.
Ecosistema.
pH vaginal: Niveles de estrgenos adecuados producen que la clula epitelial produzca glicgeno, el que es el
sustrato natural del lactobacilo. ste produce cido lctico, que es lo que mantiene el pH vaginal alrededor de
4,5.
Se puede alterar por:
DM.
ATBs: matan las bacterias pero no le hacen nada a los hongos, entonces le dejan la cancha libre para que
proliferen.
Duchas vaginales: tubos que se conectaban a peritas con agua con povidona, que antiguamente crean era
mejor para hacerse un aseo vaginal.
Corticoides.
Semen: sobre 5 coitos a la semana sin preservativo pueden alterar el ecosistema.
Tampones: concentran mucho O2, y contienen el sustrato para algunas bacterias (flujo menstrual),
produciendo proliferacin estafiloccica en mujeres que dorman con ellos, en quienes se daba el SSSS
(Sndrome de Shock Sptico por Staphylococcus).
Ca.
Desnutricin.
Tabaco.

188

Leucorrea: flujo blanco.


En definitiva es flujo vaginal no hemtico.
Sus caractersticas dependen del proceso que lo origine.

Epidemiologa:
o 80% de las mujeres tienen al menos un episodio de infeccin vaginal en la vida.
o 94% de las infecciones vaginales son:
Vaginosis bacteriana 45%.
Candidiasis 35%.
Tricomoniasis 15%.

Factores protectores:
o Anatoma normal de vulva y perin.
o Flora microbiana.
o Esteroides sexuales.
o Secrecin cervical.
o Indemnidad del epitelio.
o Inmunidad.

Evolucin de la flora: cuando la mujer nace la vagina es estril. Va adquiriendo microorganismos con el paso del
tiempo.
Recin nacida

Estril

Prepuberal

Micrococos, estreptococos, enterobacterias, difteromorfos.

Cocos

Aerbica

Anaerbica

Estafilococos

Peptoestreptococos

Estreptococos
Adulta

Gram (+)
Bacilos

Lactobacilos

Lactobacilos

Corinebacterium

Clostridium

Cocos
Gram (-)

Bacilos

Veillonella
Enterobacterias

Bacteroides

Gardnerella vaginalis

Mobiluncus

Lactobacilos (Dderlein):
Produce H2O2, que tiene efecto bactericida.
Produce cido lctico, que disminuye el pH.

189

Estrgenos producen en el epitelio escamoso:


Aumento del espesor de la mucosa.
Aumento del glucgeno en clulas intermedias y superficiales.
Produciendo un aumento del sustrato para la produccin del cido lctico por parte de los lactobacilos,
manteniendo el pH < 4,5.
Flujo vaginal fisiolgico:
Secrecin glndulas: Bartolino, Skene, sebceas.
Clulas exfoliadas: vaginales, cervicales.
Moco cervical, endometrial.

Aumenta en:
o Periodo periovulatorio.
o Embarazo.

Flujo vaginal patolgico:


Puede presentarse como:
o Aumento de volumen.
o Cambios en consistencia y color.
o Mal olor.
o Prurito.
o Edema.
o Disuria.
o Dispareunia.

Como consecuencia de:


o Infecciones.
o Neoplasias.
o Enfermedades locales.
o Alergias.
o Irritacin qumica: no usar protectores diarios ni jabonarse mucho.

Tricomoniasis (Trichomona vaginalis):


Parsito flagelado.
Transmisin sexual.
Se adhiere a la pared vaginal.
Ulcera el epitelio.
El exudado eleva el pH.
Consume glicgeno.
Se asocia a vaginosis en 60% (por el pH).
Inhibe al lactobacilo.

Aproximadamente 20% son asintomticas.

190

Flujo vaginal:
o Abundante.
o De mal olor, especialmente postcoital.
o Espumoso.
o Amarillo, verdoso, grisceo.
o Prurito, disuria, dispareunia.

Al examen:
o Irritacin vulvar y perineal.
o Flujo vaginal.
o Mucosa vaginal y cervical eritematosa, con petequias, punteado hemorrgico (vagina en fresa).

Diagnstico: esencialmente clnico.


o Laboratorio:
pH habitualmente > 5.
Microscopa directa: parsito flagelado mvil.
Presencia del parsito en orina o PAP.
Flujo vaginal: se demora mucho.

Tratamiento:
o Tratar a la pareja y contactos.
o

Metronidazol:
Oral: 500 mg/12 h x 7 das 2 g x 1 vez.
Vaginal: vulos de 500 mg/da x 10 d, se usa si la mujer no quiere tomar ms remedios, o si le
cay mal.

Tinidazol: 2 g oral x 1 vez (no usar en embarazadas).

Embarazo: la Tricomona no produce riesgos para el embarazo ni el feto.


Si se puede, aguantar los sntomas.
Metronidazol en vulos o dosis oral nica despus de las 12 semanas (para pasar el periodo de
organognesis).
Clotrimazol en vulos de 100 mg x 7 d.

191

Vaginosis bacteriana: alteracin cualitativa y cuantitativa de la flora vaginal normal.


Disminucin de lactobacilos.
Aumento del pH > 4,5.
Aumento de Gardnerella vaginallis en 100-1.000 veces.
Aumento de bacteroides, mobiluncus.

Clnica:
o Ms frecuente en mujeres sexualmente activas.
o No es de transmisin sexual.
o Puede ser asintomtica en 60% de las mujeres.
o Flujo vaginal blanco grisceo abundante.
o De psimo olor, "a pescado", mayor postcoital.
o Sin invasin de la mucosa: no produce vaginitis, no produce entonces otros sntomas, como prurito,
ardor, dispareunia...

Diagnstico: clnico.

Laboratorio:
o pH vaginal > 4,5.
o Al microscopio: Clue cells - clula epitelial rodeada de gardnerella.
o Test de KOH: produce lisis completa de la clula, liberando las aminas e intensifica
significativamente el olor a pescado.
o PAP.

Riesgos:
o Ginecolgicos:
Endometritis.
PIP.
Infeccin post-quirrgica.
o Obsttricos:
Rotura prematura de membranas.
Parto prematuro.
Endometritis post parto.

Tratamiento:
o Metronidazol:
Oral: 500 mg/12 h x 7 d 2 g x 1 vez.
Vaginal: 5 g de crema (0,75%) / 12 h x 5 d.
o

Tinidazol: 2 g x 1 vez.

Clindamicina:
Oral: 300 mg/12 h x 7 d.
Vaginal: vulos de 100 mg/da x 3 d.

Embarazo:
Clindamicina vaginal 5 g/da.
Ampicilina 2 g/da x 7 das.
192

Candidiasis:
2/3 de las mujeres tendrn un episodio en su vida.
5% tendr episodios recurrentes.
Levadura que se reproduce por yemacin.
Es favorecida por pH cido.

Etiologa:
o Albicans 90%.
o Glabarata 5%.
o Tropicalis 4%.

Factores de riesgo:
o Embarazo.
o Uso de anticonceptivos orales.
La estimulacin sostenida con estrgenos disminuye el pH va produccin de glicgeno.
Adems, se cree que las mujeres que usan ACs orales podran tener ms actividad sexual,
aunque la cndida no se considera como de transmisin sexual.
o ATBs de amplio espectro: matan la flora bacteriana vaginal, rompiendo el equilibrio existente,
dejndole espacio a la cndida para invadir.
o Duchas vaginales.
o DM.
o Corticoides.
o Protector diario.
o Jabones.

Clnica:
o Flujo blanco grumoso.
o "Leche cortada".
o Sin mal olor.
o Prurito genital intenso.
o Dispareunia.
o Disuria.
o No es ITS.

Diagnstico: clnico.
o pH < 4,5: preguntar qu pasa cuando le llega la regla, el pH cuando llega la regla es ms bsico,
entonces cuando hay flujo menstrual deberan pasarse las molestias si es que tiene cndida, y
empeorar las molestias en la Tricomona.
o Examen directo.
o KOH: al agregarlo a la muestra de secrecin vaginal se produce lisis de todo menos de las hifas,
entonces se pueden ver al microscopio.
o Cultivo.
o PAP.

193

Tratamiento:
o Fluconazol oral 150 mg dosis nica.
o

Itraconazol oral 200 mg diarios x 3 das.

Clotrimazol:
Vaginal: crema al 1% 5 g/da x 7-14 d.
vulos 100 mg/da x 7 d.
vulos 500 mg dosis nica.

Miconazol vaginal vulos 100 mg x 7 d.

Nistatina vulos 100.000 UI x 7-14 d.


Muy alta resistencia.

Se puede asociar a corticoides locales.

194

Dolor plvico
Dolor: experiencia desagradable sensitiva y emocionalmente, con dao tisular real o potencial.
Agudo.
Crnico.
Cclico.
Dolor plvico agudo:
Inicio sbito.
Evolucin rpida.
Puede estar acompaado de fiebre, irritacin peritoneal, nuseas, vmitos, diaforesis.
Hay correlacin entre el lugar y la magnitud del dao con la intensidad del dolor.
Causas:
Ginecolgicas:
o Embarazo ectpico.
o Aborto.
o Quistes ovricos.
o Torsin anexial.
o PIP: endometritis, salpingitis,pelviperitonitis, ATO.
o Miomas complicados.

Gastrointestinales:
o Gastroenteritis aguda.
o Apendicitis aguda.
o Diverticulitis.
o Obstruccin intestinal.
o Enfermedad inflamatoria intestinal.
o Sndrome del intestino irritable.

Urinarias:
o ITU baja (cistitis).
o ITU alta (pielonefritis).
o Clico ureteral.

Msculo-esquelticas:
o Hernia inguinal complicada.
o Hematoma de la pared abdominal.
o Lumbago agudo.

Otras:
o Porfiria aguda.
o Tromboflebitis plvic.
o Aneurisma.
o Isquemia mesentrica.

195

Exploracin:
Habitualmente consulta en SU.
Intentar diagnstico precoz, ya que el retraso aumenta la morbimortalidad.
Determinar alteracin de flujo y/o atraso menstrual: siempre es importante descartar embarazo.
Antecedentes ITS, DIU, vida sexual.
Otros sntomas: urinarios, digestivos, etc.
Dolor crnico:
Abdomen bajo y pelvis.
Afecta el bienestar.
10% de las consultas en ginecologa.
Generalmente no hay etiologa clara.
Relacionado con sntomas funcionales.
60-80% de las laparoscopas no muestran etiologa.
Diagnstico: requiere un periodo de tiempo mnimo.
Constante por ms de 3 meses.
Intermitente por ms de 6 meses (algunos sugieren 1 ).
Causas:
No ginecolgicas son las ms frecuentes.
Del total:
o 37% GI.
o 31% urolgicas.
o 20% ginecolgicas.

Etiologas ginecolgicas:
o Endometriosis 15%.
o Adherencias secundarias a ciruga, endometriosis, PIP.
o Congestin venosa pelviana.
o Infeccin plvica crnica.

Dolor plvico cclico: Ocurre en relacin a la menstruacin y se llama dismenorrea.

Sndrome de ovulacin dolorosa (Mittelschmerz, dolor de mitad de ciclo).


Dismenorrea:
o 50% de las mujeres en general.
o 15% limitacin de actividades.
o 8% ausentismo laboral.

Clasificacin de la dismenorrea:
1. Primaria:
o Desde la menarquia.
o No asociado a patologa plvica.
o Endometrio secretor produce mayor concentracin de prostaglandinas.

196

2. Secundaria:
o Aparicin despus de la menarquia.
o Asociada a patologa plvica.
o Dolor provocado por adherencias, prostaglandinas, contracciones, etc.
o

Causas:
Endometriosis: primera causa de algia pelviana cclica.
Adenomiosis: segunda causa. Primera en > 40 .
DIU.
Malformaciones uterinas.

Tratamiento:
1. Primaria:
o AINES:
cido mefenmico 500 mg/8 h perimenstrual x 5 das.
Las mujeres saben cundo les va a llegar el ciclo. La idea es que lo comiencen a tomar
antes de que sientan dolor, es ms efectivo as, vs que lo comiencen a tomar ya
empezado el dolor.
Ibuprofeno.
Ketoprofeno.
Naproxeno.
o

ACO: generan menor proliferacin endometrial, 90% reporta mejora sintomtica.

Derivar si:
Sntomas persistentes.
Dolor invalidante.

2. Secundaria:
o A nivel primario:
Solicitar Eco transvaginal para descartar patologas.
Si la Eco es normal, tratar como 1.
Si los sntomas no ceden, derivar.

197

Parto Prematuro
Definicin (FIGO y OMS): aquel que tiene lugar entre las 22 y 37 semanas de gestacin.
Epidemiologa:
Incidencia:
o Mundial 8-10%.
o Chile 5%.

Causa ms importante de morbimortalidad perinatal:


o 75% de las muertes perinatales.
o 50% de los fetos que nacen con anomalas neurolgicas lo hacen por parto prematuro (PP).

Factores de riesgo:
RR 6,4-4,4:
o Embarazo mltiple.
o Dilatacin a las 32 sem.
o Borramiento a las 32 sem.
o 2 partos prematuros previos.
o Ciruga abdominal.
o Anomala morfolgica uterina.

RR 3,7-2,0:
o Irritabilidad uterina.
o 1 parto prematuro previo.
o Polihidroamnios (PHA).
o Cono cervical: cuello queda ms corto, en muchos casos queda incompetente.
o Metrorragia despus de las 12 sem.

RR 1,8-1,5:
o Aborto en el 2 trimestre.
o > 2 abortos en el 1 trimestre.
o Tabaquismo.
o Pielonefritis.

Etiopatogenia: 1/3 cada una.


Idiopticas (25-50%): antiguamente mal llamadas as, hoy se sabe que son asociadas a isquemia e
infeccin.
Rotura prematura de membranas (33%).
Iatrognica (25%): mdicas, quirrgicas, obsttricas.
Asociadas a isquemia e infeccin: se saben los eventos finales pero no los desencadenantes.
Isquemia tero-placentaria:
o 30% de los partos prematuros idiopticos.
o Fisiopatologa: Placenta con lesiones vasculares maternas y fetales.
Maternas: falla de transformacin fisiolgica del segmento miometrial de arterias espirales,
trombosis de la arteria espiral.
Fetales: disminucin del nmero de arteriolas de las vellosidades y trombosis arterial.
198

Screening (5 mes): medicin de la resistencia de las arterias uterinas con Doppler, si est
aumentada el riesgo de parto prematuro aumenta 5 veces. Se hace en el 1 embarazo, en los
siguientes se puede obviar.

Infeccin intra-amnitica:
o

Antecedentes:
12% de las pacientes con trabajo de parto prematuro y membranas integras presentan
infeccin ovular.
Si hay rotura prematura de membranas, la infeccin ovular aumenta a un 25-39%.

Estudios:
En modelos animales, la infeccin induce parto prematuro.
El manejo con ATBs previene el parto prematuro.
Infecciones maternas independientes del tero pueden inducir parto prematuro: puede haber
una bacteremia que llegue al lquido amnitico.
Infecciones intrauterinas subclnicas inducen parto prematuro.

Podra explicar el 25 a 40% de los PP.

Grmenes ms frecuentes:
Mycoplasma.
Ureaplasma.
Fusobacterium.
> 70% son polibacterianas.

Fisiopatologa:
La endotoxina bacteriana genera un aumento en IL-1, 6 y 8 y TNF, que estimulan la
produccin de prostaglandinas, que producen aumento en las contracciones uterinas y
maduracin cervical.
IL-1 y TNF producen proteasas que degradan las membranas.

Sobredistensin uterina:
o Por aumento del continente o el contenido:
Embarazo mltiple.
Polihidroamnios.
Malformaciones.

Hemorragia decidual:
o Al haber una extravasacin de factores de coagulacin hacia el miometrio aumenta la trombina,
que produce contracciones por s sola.
o Una serie de factores producen los cambios cervicales y ruptura de las membranas.

199

Disfuncin cervical: la funcin normal del crvix depende de su capacidad de mantenerse largo y cerrado.
o Crvix corto aumenta la probabilidad de PP.
o

Medicin cervical:
En Chile el p5 en la cervicometra es 25 mm.
Medicin del crvix a las 23 semanas:
15 a 25 mm identifica el 25%-50% PP.
Parto prematuro espontneo como funcin de la longitud cervical: a menor longitud mayor
probabilidad.

< 20 mm 77%.
20-30 mm 18%.
> 30 mm 5%.

200

Ecografa:

En la imagen de la izquierda se ve un cuello normal.


En la de la derecha se ve la membrana saliendo, se est abriendo el cuello desde el orificio

cervical interno. Este signo se llama Funneling +.

Factores inmunolgicos:
o Asociacin entre PP y mecanismos alrgicos.
2% PP presentaron eosinfilos aumentados.
o Histamina, 5-HT y bradicinina producen contractilidad del miometrio in vitro.
o

Desrdenes hormonales: Progesterona es la hormona principal en la mantencin del embarazo.


Promueve la quiescencia miometrial.
Inhibe la maduracin cervical.
Disminuye la produccin de quimioquinas (IL8), por las membranas corioamniticas.

Diagnstico:
a. Sntoma (amenaza) de parto prematuro:
o Edad gestacional entre 22 y 37 semanas.
o Dinmica uterina (DU) persistente de 2/10 min x 30 min.
o Cambios cervicales:
Borramiento > 50%.
Dilatacin > 1 cm.
b. Trabajo de parto prematuro:
o > 2 contracciones en 10 min durante 30 min.
o Borramiento > 80% > 3 cm de dilatacin.
o Mtodos:
RBNS.
Tacto vaginal: muy poco confiable.
Eco transvaginal (cervicometra).
Manejo:
1. Prevencin primaria:
o Identificar poblacin de riesgo:
Control preconcepcional.
201

Criterios de riesgo durante control prenatal.


Bsqueda de ITU en el 1 control (idealmente alrededor de las 12 semanas de EG).
Disminucin significativa del PP en portadores de bacteriuria asintomtica que recibe
tratamiento con ATB.
Pacientes con ITU: nitrofurantona 100 mg/8 h x 10 das con antibiograma.

Cervicometra:
Valor normal: 30 a 40 mm.
< 15 mm las 20-24 sem: controlar a los 14 d.
Si disminuy > 8 mm, se realiza cerclaje o progesterona micronizada intravaginal.
Cerclaje: se retira a las 36 sem, con dinmica uterina efectiva o rotura de membranas.

Prevencin secundaria:
o Vaginosis bacteriana:
ATBs erradican la vaginosis bacteriana.
Efectividad:
No reduce el riesgo de PP ni RPM.
Tratamiento antes de las 20 semanas reduce el riesgo de PP.
Efectividad en mujeres de alto riesgo:
Disminuye el riesgo de RPM y BPN.
No reduce el riesgo de PP.
o

Pacientes con factores de riesgo:


Eco Doppler arteria uterina:
Indica isquemia tero placentaria: riesgo de PE, RCIU y PP.
Se realiza con una Ecografa transvaginal en las 20-24 semanas.
Alterado con IP > p95 (1,54).
Cervicometra:
Punto de corte 25 mm.
Si < 25 mm a las 20-24 semanas controlar en 14 das.
Si disminuy > 8 mm hacer cerclaje o usar progesterona micronizada.

Uso de progesterona:
Indicacin: cuello corto.
Dosis:
Progesterona micronizada: 200 mg vaginal desde el diagnstico hasta la semana 36,
RPM, o Trabajo de parto (lo que ocurra primero).
Caproato de 17 OH-progesterona: 250 mg IM semanal.

Cerclaje:
No reduce incidencia de PP en pacientes asintomticas, sin antecedentes de PP y cuello
acortado en el examen de las 20 a 24 semanas.
En pacientes con antecedente de PP < a 34 semanas y cuello acortado < 15 mm antes de 23
semanas, el cerclaje disminuye la incidencia de PP.
Uso en gemelares: no se ha visto que produzca cosas malas, pero han sido estudios con N muy
bajo. Debe confirmarse.
202

Determinar edad gestacional: parece algo obvio pero es muy importante y muchas veces no se hace.
Tiene importancia en la definicin del cuadro, pues no es lo mismo que llegue una paciente con amenaza
de parto prematuro y tenga 24 semanas, pero al revisar la FUR veamos que no coincida con la Eco y en
verdad tena 19 semanas, entonces sera un aborto y no parto prematuro.
o Clnica:
FUR segura y confiable.
Arteria uterina.
Movimientos fetales.
o Ecografa precoz.
Medidas generales:
o Reposo en decbito lateral izquierdo.
o Evaluacin de la unidad feto-placentaria.
o Hidratacin parenteral.
o Laboratorio:
Hemograma + VHS: buscando signos de infeccin.
Uremia.
Glicemia: buscando diabetes.
Sedimento de orina y urocultivo.
Cultivo vaginal y flujo vaginal.
VDRL.
Identificar la causa:
o Signos de infeccin: fiebre, taquicardia, dinmica uterina, flujo de mal olor.

Infeccin intra-amnitica subclnica: exmenes de laboratorio.


Indicaciones de amniocentesis:
RPM.
Falla de tocolticos.
Perfil biofsico 4.
Sospecha clnica de infeccin ovular.
Presencia de DIU?
Certificacin de madurez pulmonar en casos de EG dudosa o dudas sobre indicacin de
tocolisis entre 32 y 35 semanas.

Isquemia: sospecha clnica de RCIU / Preclampsia.

Sobredistensin: embarazo mltiple, PHA.

Disfuncin cervical: cervicometra.

Tocolisis: los tocolticos son un grupo de frmacos que poseen la habilidad de inhibir las contracciones
uterinas.
o
o

Los efectivos, prolongan mximo 48 a 72 h las contracciones.


Su objetivo principal es darnos tiempo para inducir la madurez pulmonar.

203

Criterios en decisin:
Edad gestacional 22 a 34 semanas y 6 das.
Contracciones uterinas 3 en 30 min.
Cambios cervicales: 50% borramiento, > 1 cm dilatacin.
Persistencia en dinmica uterina.

Suspender:
Si la dilatacin progresa a los 4 cm.
Si teniendo una dilatacin inicial de 3 o 4 cm, progresa a ms de 6 cm.

Contraindicaciones:
Maternas:
Corioamnionitis.
Metrorragia severa.
Preeclampsia severa.
Inestabilidad hemodinmica.

Fetales:
Registro estresante ominoso.
Muerte fetal en embarazo nico.
Anomala congnita incompatible con la vida.
Madurez pulmonar documentada.

-mimticos:
Agonistas de los receptores -adrenrgicos a nivel de las fibras de msculo liso uterinas.
Efectos neonatales:
Hipoglicemia.
Hiperinsulinemia.
Hipocalcemia.
Hiperbilirrubinemia.
Productos:
Fenoterol.
Ritodrina.
Contraindicaciones:
Enfermedades cardiacas o arritmias maternas.
Diabetes.
Tirotoxicosis.
Hipertensin severa.
Hipertensin pulmonar.
Desprendimiento prematuro de placenta.
Efectos adversos fetales: ausentes.
Efectos adversos maternos:
Taquicardia.
Edema pulmonar agudo.
Hiperglicemia.
Hipocalemia.
Eficacia: mejor que el placebo en 48 h.
No reduce prematurez, mortalidad, morbilidad ni distrs respiratorio.

204

Indometacina: AINE.
Efectos adversos fetales:
Hemorragia intraventricular.
Enterocolitis necrotizante.
Oligohidroamnios.
Cierre precoz del ductus.
Efectos adversos maternos: menores.
Eficacia: mejor que el placebo en 48 h.
No reduce prematurez, mortalidad, morbilidad ni distrs respiratorio.

Atosiban:
Anlogo de la oxitocina, ocupa su receptor y no permite que acte.
Efectos adversos fetales: no tiene.
Efectos adversos maternos: reaccin alrgica en el sitio de puncin.
Eficacia: mejor que el placebo en 48 h.
No reduce prematurez, mortalidad, morbilidad ni distrs respiratorio.

Nifedipino:
Efectos adversos fetales: no tiene.
Efectos adversos maternos:
Hipotensin.
Cefalea.
Eficacia: Mejor que otros tocolticos en 48 h.
Reduce el riesgo de sndrome de distrs respiratorio.
No reduce: prematurez ni mortalidad.
Protocolo de uso de Nifedipino:
Inicio de 20 mg oral.
Repetir en 20 minutos si persiste la DU (mximo 3 dosis).
Si luego de 1 h persiste la DU, planificar amniocentesis (AMCT) y decidir conducta segn

resultado.
Si luego de 1 h o antes la DU ha desaparecido, indicar 10 mg cada 6 h.

Eleccin del tratamiento:


1. Nifedipino.
2. mimticos y atosiban.
3. Indometacina.
4. Sulfato de Mg y Nitroglicerina: No usar.
No son tiles como tocolticos.

205

Maduracin pulmonar:
o Reduce:
50% el sndrome de distrs respiratorio.
10-80% la enterocolitis necrotizante y la hemorragia intracerebral.
Reduce la mortalidad perinatal en general.
Su utilidad ha sido demostrada entre las 24 y 32 semanas de EG en ausencia de madurez
pulmonar.
Por norma ministerial se pone hasta las 34 semanas.

Esquemas recomendados:
Betametasona 12 mg / 24 h x 2 veces IM.
Dexametasona 6 mg / 12 h x 4 veces IM.

Uso de antimicrobianos:
o Ante evidencia sugerente de etiologa infecciosa debe considerarse el uso de antimicrobianos.
o Si EG 32 semanas o corioamnionitis clnica: debe considerarse la interrupcin del embarazo bajo
cobertura ATB.
Atencin del parto prematuro:
Viabilidad del centro donde se realiza la atencin:
o Traslados:
Slo en trabajo de parto inicial < 4 cm y feto en buenas condiciones.
> 200 km por aire.
Con personal adecuado.
o

Condiciones obsttricas: evaluacin de presentaciones distcicas.

Peso fetal: no existe evidencia de ventaja de la cesrea por sobre parto vaginal.

Esquema de manejo GES:

206

Rotura prematura de membranas: rotura de las membranas ovulares (corion y amnios) antes del inicio del
trabajo de parto.
Es uno de los eventos normales del inicio del trabajo de parto.
Entre RPM y trabajo de parto hay un periodo de latencia.
Epidemiologa:
10% de los embarazos.
RPM de pretrmino 20%.
RPM de trmino 80%.
Etiologa: multifactorial.
Infecciones.
Inflamacin.
Enfermedades del colgeno.
Importancia:
Se asocia a partos de pretrmino.
Se asocia a infeccin ovular.
Tiene complicaciones agudas y crnicas, principalmente fetales.
Etiologa:
Cultivo (+) en 36-75%.
Polimicrobiano en 30-50%.

Ureaplasma.
Fusobacterium.
Mycoplasma.
Streptococo grupo B.
Garnerella vaginalis.
Otros: bacteroides, E. coli, stafilococo.

Etapas:
Etapa I: vaginal.
Etapa II: infecta las membranas.
Etapa III: lquido amnitico.
Etapa IV: feto se trag LA y tiene sepsis.
Fisiopatologa:
Infeccin: por va ascendente (cuello) es la principal.
o Productos bacterianos producen prostaglandinas
(PGE2, PGF2).
o Las prostaglandinas inducen:
Cambios cervicales.
Dinmica uterina.
Actividad de metaloproteinasas.
o Llevando a la RPM e inicio del trabajo de parto.
207

Factores de riesgo:
Parto prematuro previo.
RPM de pretrmino previa.
Metrorragia de 2 y 3 trimestre.
Infecciones crvico-vaginales.
PHA.
Embarazo gemelar.
Embarazo con DIU.
Crvix corto.
Fibronectina fetal.
Complicaciones:
a. Fetales:
o Prematurez.
o Muerte fetal.
o Hipoplasia pulmonar.
o Prolapso de extremidad.
o Hemorragia intraventricular.
o Sndrome de deformacin fetal: restriccin de crecimiento, deformacin por compresin, hipoplasia
pulmonar.
o Sufrimiento fetal agudo.
o Sndrome de respuesta inflamatoria fetal.
o Distocias de presentacin.
o Sndrome de distrs respiratorio.
o Enterocolitis necrotizante.
208

b. Del cordn umbilical:


5. Prolapso y compresin: si tiene pulso correr al pabelln, si no tiene pulso la guagua ya se muri.
c. Maternas:
o Endometritis/Sepsis.
o Corioamnionitis.
o Retencin de placenta.
o Metrorragia postparto.
Diagnstico:
a. Anamnesis.
o Cada de LA con olor a cloro.
b. Especuloscopa: con tcnica asptica.
c. Examen obsttrico:
o Disminucin altura uterina.
o Palpacin evidente de partes fetales.
Laboratorio:
pH vaginal o test nitrazina.
o Falsos + con sangre, semen, vaginosis, antispticos alcalinos.
Cristalizacin de hojas de helecho.
Clulas naranjas.
ndigo carmin: dilucin 1:10, vigilar salida va vaginal.
o Invasivo pues el colorante va por va intra-amnitica y vemos si sale por la vagina.
Fibronectina fetal.
Imagenolgicos:
Ecografa: disminucin del lquido amnitico (oligohidroamnios).
o Descartar malformaciones va uterina.
Potter: no hay rin por tanto no hay como orine (oligohidroamnios).
Vlvula uretral: no permite que orinen los varones.
Diagnstico diferencial:
Leucorrea.
Orina.
Ruptura quiste vaginal.
Tapn mucoso.
Hidrorrea decidual.
Ruptura bula amniocorial.
Tratamiento RPM: depende de la edad gestacional.
Menor de 24.
24-32.
32-34.
Mayor de 34 semanas.
1. Hospitalizar.
209

2. No realizar tacto vaginal: slo hacer 1 al ingreso.


3. Ecografa:
o Viabilidad fetal.
o Edad gestacional.
o Malformaciones fetales.
o Presentacin.
o Perfil biofsico.
o Eco transvaginal (crvix).
4. Exmenes:
o Cultivo vaginal, anal y perin.
o Sedimento urinario y urocultivo.
o Recuento de leucocitos y PCR sangre materna.
o Determinar presencia de criterios de interrupcin del embarazo.
o Definir eventual va de parto.
5. Qu evaluar?
o Inicio del tratamiento ATB.
o Inicio de corticoides.
Pretrmino: apenas se inicia la rotura.
Trmino: no se hace.
o Estudio de la unidad feto-placentaria: siempre.
6. Criterios de interrupcin del embarazo:
o Feto muerto.
o Malformacin fetal incompatible con la vida.
o Corioamnionitis clnica.
o Infeccin ovular asintomtica y feto > 31-32 semanas.
o Metrorragias sugerentes de DPPNI (desprendimiento prematuro de placenta no inserta).
o Edad gestacional > 34 semanas.
o Madurez pulmonar comprobada feto > 32 semanas y peso > 2 kg.
o Patologa materna o fetal que se beneficie de lainterrupcin.
o Deterioro de la UFP: sufrimiento fetal agudo.
7. Antibioterapia:
o Profilctica por 7 a 10 das: para pacientes con RPM sin signos clnicos de infeccin.
Prolonga periodo de lactancia.
Reduce morbilidad fetal: prematurez e infeccin.
Reduce la morbildad infecciosa materna.
Esquema utilizado desde las 24 semanas:
Ampicilina 1-2 g / 6 h EV durante 48 h, luego 500 mg / 6 h VO (500 mg/ 8h si es

amoxicilina) completar 7 a 10 d.
Eritromicina 250-500 mg / 6 h EV, durante 48 h. Luego 250-500 mg/6 h VO.
Tambin se puede asociar Gentamicina 3-5 mg/kg/da EV.

Evaluar bisemanal: vitalidad fetal y signos de infeccin ovular.


No volver a darle ATB si los parmetros inflamatorios estn normales.
210

Profilctica intraparto:
Objetivo: reducir complicaciones feto-maternas por estreptococo grupo B.

Esquema:
Ampicilina 2 g de carga, luego 1 g / 4 h hasta el parto EV.
Penicilina 5 millones UI de carga, luego 2,5 millones UI / 4 h hasta el parto EV.
Eritromicina, Clindamicina.

Corioamnionitis: infeccin clnica de corion y amnios.


Epidemiologa: frecuencia 10-30%, RPM de pretrmino.
Diagnstico: criterios de Gibbs. Pregunta de prueba.
Fiebre: T axilar 38C.
2 o ms de los siguientes:
o Sensibilidad a la palpacin uterina.
o Descarga purulenta o de mal olor por el orificio cervical externo.
o Taquicardia materna.
o Taquicardia fetal.
o Leucocitosis materna > 15.000 / mm3.
Amniocentesis:
En caso de sospecha de infeccin ovular subclnica:
o Pacientes con DIU.
o Criterios incompletos de Gibbs.
Efectuar bajo visin ultrasonogrfica.
Criterio diagnstico del LA:
o Gram: con grmenes.
o Leucocitos > 30 clulas/mm3.
o Glucosa < 15 mg/dL ya que es consumida por los grmenes.
o Cultivo: (+) a cualquier germen.
o IL-6 > 8-11 ng/mL, pero no se hace en ninguna parte.
Complicaciones de la rotura prematura de membranas:
Fetales:
o Parlisis cerebral.
o Leucomalacia.
o Hemorragia ventricular.
o Displasia broncopulmonar.
o Sepsis.
o Muerte.
Maternas:
o Endometritis.
o Sepsis.
211

o Infeccin de la herida operatoria.


Fisiopatologa:

Tratamiento:
El tratamiento de interrupcin de embarazo se hace a 6-12 h desde el diagnstico.

Antibiticos:
o Gentamicina 3-5 mg/kg/da + Clindamicina 300 mg / 8 h EV.
o Penicilina 5 mill UI / 6 h + Metronidazol 500 mg / 8 h + Gentamicina 3-5 mg/kg/da EV.

Desarrollo pulmn fetal:


Ocurren desde las 25 semanas al trmino:
Etapa pseudoglandular.
Etapa canalicular.
Etapa de saco terminal.
Los corticoides reducen:
Distrs respiratorio.
Hemorragia intraventricular.
Enterocolitis necrotizante.
Se usan entre las 24 y 34 semanas.
Esquemas:
Betametasona 12 mg / da x 2 dosis IM.
Dexametasona 6 mg / 12 h x 4 dosis IM.

212

Restriccin del crecimiento intrauterino


Definicin: imposibilidad de expresar el potencial gentico de crecimiento del feto.
Feto con estimacin de peso < p10 para una poblacin en relacin a una EG establecida.
PEG + signos de hipoxia = malnutricin.
RN de bajo peso: < 2,5 kg.
Puede considerarse como:
Recin nacido de pretrmino (RNPT): pesa menos porque naci antes.
RN sano, pequeo constitucional.
RN con RCIU:
o Tiene mayor riesgo de:
Muerte perinatal.
Secuelas neurolgicas.
Enfermedades crnicas a futuro: DM2, HTA, Enfermedad coronaria.
Epidemiologa:
10% de los RN estn < p10: 2.600 en 1999.
7 a 8 veces mayor mortalidad.
80% mayor morbilidad.
Asociado con RNPT.
Complicaciones PEG vs RNPT:

PEG
Asfixia
Hipoglicemia
Sufrimiento fetal
agudo
Acidosis
Aspiracin de meconio
Hipotermia
Policitemia
Anomalas congnitas

RNPT
Asfixia
Hipoglicemia
Membrana hialina
Hemorragia intracraneana
Enterocolitis necrotizante
Apnea
Bradicardia
Dificultad en la succin
Hipocalcemia
Hiperbilirrubinemia
Hemorragia pulmonar

La prematurez da ms enfermedades que las que podra tener un PEG.

Crecimiento fetal:
Crecimiento precoz: 1 tiempo.
o El feto se multiplica.
o Fase de hiperplasia: multiplicacin celular produce aumento proporcional del peso, protenas y
ADN.

213

Crecimiento posterior: resto de la gestacin.


o Fase de hiperplasia e hipertrofia: multiplicacin celular ms lenta, aumento ADN ms lento.
o Fase de hipertrofia: disminuye la divisin celular y slo hay un crecimiento de clulas.
o Ac se producen RCIU asimtricos.
o Lo largo ya creci, no engorda.

Evaluacin:
o Curva de crecimiento fetal intrauterino de Lubchenco.
o Curva de crecimiento intrauterino de Juez (1989).

o
o
o

Gonzlez, Nuevo patrn de crecimiento (2001).


Pitaluga y Alarcn.
Embarazos en condiciones de altura (altiplano): 400 g menos.

Etiologa:
Importante reconocer:
o Feto normal que crece < p10.
o Feto afectado por insuficiencia placentaria, con o sin enfermedad asociada.
o Feto afectado por malformacin congnita o genopata.
o El que se est saliendo de su carril de crecimiento, nos reporta un problema de nutricin intrauterina.

214

a. Fetales:
o Infecciones.
o Malformaciones.
o Alteraciones cromosmicas.
o Displasias esquelticas.
o RCIU previo.
b. Ovulares:
o Placentacin defectuosa.
o Trombosis y/o infarto.
o Inflamacin.
o Insercin velamentosa: cordn mal ubicado por tanto oxigena menos.
o Arteria uterina nica.
c. Maternos:
a. Enfermedad cardiorespiratoria.
b. Enfermedad renal.
c. Anemia.
d. Txicos.
e. Incremento ponderal.
f. Estado nutricional previo.
g. Malformacin uterina.
d. Idioptico: sin causa establecida.
Alteracin de la perfusin tero-placentaria:
1. 6 a 12 semanas: inicio de la migracin del trofoblasto.
2. 14 a 20 semanas: invasin hacia el miometrio, destruyendo la capa elstica de las arterias espirales, lo que
produce una disminucin de la resistencia y aumento del flujo.

Placentacin anmala produce que se mantenga la capa elstica de las arterias espirales, produciendo una
alta resistencia en ellas, lo que disminuye el flujo hacia el feto, implicando una disminucin del flujo de O2
y nutrientes.
o La causa es desconocida.

Consecuencias de la hipoxia:
Poliglobulia.
Aumento del flujo cerebral.
o Se privilegian rganos nobles (corazn, cerebro y glndula suprarrenal).
o Disminucin del flujo hacia intestino y rin.
Disminucin del consumo de O2: disminucin del movimiento.
Desplazamiento al metabolismo anaerobio.
Aumento de hormonas contrarregulacin: glucagn.
Activacin de la gluconeognesis: Uso de aminocidos y cidos grados para producir glucosa, produciendo
una disminucin de la masa magra.

215

Efectos en el sistema CV:


Redistribucin del flujo: VD cerebral, suprarrenal y coronaria.

Estimulacin de los quimiorreceptores carotdeos: centros cardioinhibidor y vasomotor bulbo.

Mdula suprarrenal: respuesta simptica produce aumento de la resistencia vascular perifrica.

Aumento de la resistencia arteriola aferente: produce una disminucin del flujo glomerular, llevando a un
oligohidroamnios por disminucin de la produccin de orina por parte del feto.

Gastrointestinal: vasoconstriccin mesentrica produce la enterocolitis necrotizante.

Infecciones:
5 a 10% de los RCIU.

TORCHS:
o Alteraciones precoces: altera la fase de hiperplasia, por lo que tienden a ser fetos simtricos.
o

Signos ecogrficos:
Calcificaciones cerebrales, hepticas.
Microcefalia, ventriculomegalia.
Malformacciones cardiacas: hdrops.

Alteraciones genticas:
Menor peso en trisoma 13, 18 y 21.
Aproximacin diagnstica con la ecografa.
Diagnstico definitivo: cariotipo, mtodos invasivos.
Anomalas congnitas:
Mayores asociadas a RCIU son la principal causa de muerte fetal.
Malformaciones placentarias:
o Hemangiomas.
o Alteraciones en la estructura.
o

Producen < 1 % de los RCIU.

Desnutricin materna:
Si es preconcepcional disminuyen 400 a 600 g.
Compromiso en el 3 trimestre produce una disminucin de 10% del peso final del RN.
RCIU: leve a moderado, simtrico, doppler normal.
Gestaciones mltiples:
20-25% presenta RCIU.
Crecimiento postnatal acelerado: al nacer se equipara al corto plazo.
Ojo en monocoriales con sndrome de transfusin feto-fetal: hace que
uno quede muy chiquitito y el otro muy grande.
o RCIU de aparicin temprana.
216

OH, tabaco y drogas:


Sndrome alcohlico fetal: RCIU, microcefalia, hipertelorismo, orejas de implantacin baja, RM, surco
nasolabial plano.

Tabaco < 300 g (estudios dicen que los efectos ocurren al fumar > 6 al da).

Drogas y frmacos: antineoplsicos, cocana, propanolol, TACO, herona.

Patologas mdicas maternas:


HTA, DM e IRC: producen dao vascular que podra alterar la placentacin.

Insuficiencia cardiaca y cardiopatas: producen hipoxia crnica, que puede producir una disminucin de
peso de 250 g.

Idioptico: fisiopatologa no conocida.


Hiptesis de Barker:
Fenotipo ahorrativo.
Frente a un ambiente adverso, disminuye la sensibilidad a la insulina.

Evaluacin clnica del RCIU:


Antecedentes y factores de riesgo.
Incremento de peso materno.
Arteria uterina:
o < p10.
o Curva arteria uterina para EG entre 20 a 34 sem.
Estimacin clnica del peso fetal.

217

Clasificaciones:
a. Segn severidad:
o Leve: p5-p10.
o Moderado: p2-p5.
o Severo: < p2.
b. Segn momento de instalacin:
o Precoz: < 28 semanas.
o Tardo: > 28 semanas.
c. Segn proporciones corporales: 1/3 de los RN con peso < p10 tienen alguna patologa del crecimiento.
o Simtrico (20%).
o Asimtrico (80%).
Tabla resumen:
Ultrasonido
Permetro craneano
Circunferencia abdominal
Fmur
Inicio
Etiologa
Frecuencia en Chile
p2-p10
< p2
Anomalas congnitas
Lquido amnitico
Alteracin
* IP: ndice de pulsatividad.

Simtrico
IP normal
Disminuido
Disminuido
Disminuido
Precoz
Fetal

Asimtrico
IP aumentado
Normal
Disminuido
Normal
Tardo
Placentaria

80-85%
65%
Frecuentes en fetos <p2
Normal
Fase de hiperplasia

15-20%
35%
Infrecuentes
Disminuido
Fase de hipertrofia

Diagnstico:
Sospecha clnica + exmenes complementarios.

Ecografa:
o Feto < p10.
o Sin malformaciones congnitas.
o Lquido amnitico normal.

Doppler: permite diferenciar PEG de RCIU.

Determinar la edad gestacional:


FUR: confiable?

Ecografa: el mejor predictor de EG cuando se hace < 18 semanas.


o 1 trimestre: longitud cfalo-nalga.
o 2 trimestre: circunferencia de crneo es mejor predictor individual.

218

3 trimestre: centros de osificacin de los huesos largos.


> 28 semanas: epfisis femoral distal.
> 34 semanas: epfisis proximal tibia.
40-42 semanas: epfisis proximal del hmero.

Ojo si hay una diferencia mayor a 7 das entre FUR y Ecografa.

Estimacin del peso fetal:


Hadlock: CC (circunferencia craneana), AC (circunferencia abdominal), LF (longitud del fmur).
Shepard: BPD (dimetro biparietal) y AC (circunferencia abdominal).
Normal: p10-p90.
Eco Doppler:
Permite diferenciar entre PEG y RCIU.
Combinacin de vasos arteriales y venosos para demostrar:
o Grado de enfermedad placentaria.
o Nivel de redistribucin.
o Grado de compromiso cardiaco.
Cambios en el Dopper predicen anormalidades en el RBNS.
Medimos el flujo en la arteria uterina, para ver si hay resistencia en la salida por la placenta. Primero se altera la
uterina, despus la cerebral (dilata), luego se produce insuficiencia cardiaca y despus alteracin del ductus
venoso.
Sacarlo cuando tenga la arteria uterina alterada si est maduro.
Si no est maduro, lo saco cuando est el ductus alterado (no cuando est el flujo reverso, ah estara casi
muerto).
Recordar que la ACM en un momento tiene una falsa mejora por prdida en la capacidad de VD.
Arteria umbilical: lo primero y ms fcil de medir.
Diferencia PEG de alto riesgo con RCIU y PEG de bajo riesgo.
Aumento de la resistencia de la arteria uterina puede producir flujo ausente o reverso de fin de distole,
dependiendo de la resistencia.
Hiptesis:
Disminucin en el nmero de arterias tero-placentarias.
Alteracin en el desarrollo de las vellosidades primarias: pequeas y fibrosas.
Vasoconstriccin tero-placentaria.
Flujo normal en la arteria umbilical:

219

Aumento de la resistencia en la arteria umbilical:

En los grficos, desde la parte ms baja del flujo hasta el 0 es lo de distole.


Flujo de fin de distole ausente: slo llega al resto del circuito lo que impulsamos, pues no hay distole.

Flujo reverso: ya se est devolviendo sangre.

Arteria Cerebral Media: cuando se va vasodilatando se va alterando, porque es de alto flujo.

Respuesta cerebral a la hipoxia crnica: redistribucin del flujo hacia cerebro, miocardio y suprarrenales.
Oligohidroamnios se producira entonces, por hipoperfusin renal.
Disminucin de la resistencia cerebral produce disminucin del IP.

Relacin cerebro/placenta: IP ACM / IP arteria umbilical.


o Predice complicaciones si el valor es 1,0 a 1,1.
o Uso en < 34 semanas, si la arteria umbilical es normal.

220

Flujo normal:

ACM con redistribucin del flujo: se observa un flujo diastlico con una forma que corresponde a un ndice de
pulsatividad disminuido.

Ductus venoso:

Vena umbilical pasa a ser la vena cava inferior.


Ondas:
o S: llene del atrio derecho durante la sstole ventricular.
o D: llene pasivo de los ventrculos durante la distole.
o a: punto ms bajo, contraccin.

Normal: flujo continuo.


Anormal: flujo ausente o reverso.
o Ocurre cuando hay falla cardiaca derecha por hipoxia del miocardio.
o
o

Mortalidad perinatal cuando el flujo es anormal: 63-100%


Interrumpir embarazo precio a su alteracin.

221

Flujo normal:

Flujo reverso durante la contraccin atrial (flecha):

Onda A ausente o reversa: se le est devolviendo la sangre, feto pre mortem.

Con doppler de arteria umbilical normal, hay como 1 semana antes de que se eche a perder el resto del circuito
(llegando a flujo 0 o reverso).
Otros:
Registro basal no estresante (RBNE):
o Respuesta tarda indica hipoxia.
o Debe interrumpirse el embarazo antes de que se altere.
o Prueba ms frecuentemente utilizada.

Perfil biofsico (PBF):


o SNC inicia y regula la actividad biofsica.
o Hipoxia del SNC: produce alteracin de los movimientos, tono y movimientos respiratorios.
o Normal: 0,7 x 1000.
o Parlisis cerebral: 0/10 333 x 1.000.

Lo peor de todo es cuando la vena umbilical se hace pulstil (es la mxima expresin del flujo reverso).

222

Secuencia temporal:

* Brain sparing: autorregulacin del flujo cerebral.


* UV: vena umbilical, UA: arteria umbilical.
Manejo:
1. Diagnosticar el tipo, etiologa y severidad.
2. Correccin de factores de riesgo:
o Control de patologas mdicas.
o Apoyo nutricional.
o Suspender OH, tabaco y drogas.
o Disminuir actividad fsica.
3. Criterios de hospitalizacin:
o Ausencia de crecimiento fetal en 2 exmenes ecogrficos separados por 2 semanas.
o Feto creciendo bajo el p5.
o Oligohidroamnios ecogrfico (bolsillo < 2 cm).
o Patologa materna que condicione hospitalizacin.
o Edad gestacional 37 semanas, en los que se ha descartado un feto simtrico constitucional.
4. Evaluacin seriada del crecimiento fetal:
o Ecografa:
Cada 2 semanas.
Se ve si sigue su curva de crecimiento:
Si la sigue es constitucional o simtrico (si no aparecen malformaciones).
Si aparecen malformaciones: cromosomapata o TORCH.
Si no sigue la curva de crecimiento hay RCIU.

223

5. Evaluacin seriada de la UFP:


o Monitoreo:
RBNE bisemanal.
PBF semanal.
Doppler semanal o diario cuando queramos estar atentos para sacarla.
6. Criterios de interrupcin:
o 37 semanas de EG.
o Detencin del crecimiento:
Comprobar madurez pulmonar.
Si no hay, inducir con corticoides.
o Aumento en el compromiso de la UFP:
> 32 semanas:
Oligohidroamnios absoluto.
PBF < 6/10.
Flujo ausente o reverso en distole de la arteria uterina.
< 32 semanas:
RBNE con desaceleraciones espontneas y variabilidad disminuida.
PBF 6/10 con oligohidroamnios, o <4/10 solo.
Alteracin en el doppler del ductus venoso.

224

Metrorragias de la 2 mitad del embarazo


Definicin: hemorragia vaginal que ocurre despus de las 22 semanas de gestacin.
Epidemiologa:
Indicencia 2-5%.
Chile: 3 causa de muerte materna.
Causas:
a. Ginecolgicas:
o Cervicitis.
o Erosiones.
o Plipos.
o Ca crvico-uterino.
o Infecciones.
o Cuerpos extraos.
o Laceraciones vaginales.
o Vrices vaginales o Vulvares.
b. Obsttricas:
o Anteparto:
Idioptica.
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI) (30%).
Placenta previa (20%).
RPM.
o

Intraparto:
DPPNI.
Placenta Previa.
Rotura uterina.
Vasa previa.

Evaluacin inicial:
Evaluacin del estado general y edad gestacional.
Historia dirigida a precisar la causa.
Examen fsico con espculo.
Ecografa dirigida al ingreso.
Manejo inicial y laboratorio.
Causas obsttricas:
1. Placenta previa: aquella placenta que se implanta y desarrolla en el segmento inferior del tero,
ocluyendo parcial o totalmente el orificio cervical interno.
o 3 variedades anatmicas:
1. Total.
2. Parcial.
3. Marginal.

225

Etiologa: desconocida.
Causas asociadas:
Alteraciones endometriales (inflamatorias o atrficas) o miometriales.
Aumento relativo de la masa placentaria.
Consumo de cocana.

Factores de riesgo:
Antecedente de cicatrices uterinas.
Edad materna > 35 aos.
Multiparidad.
Antecedente de legrados uterinos (raspajes).
Embarazo gemelar.
Tabaquismo.
Residencia en altura.
Miomas uterinos.

Fisiopatologa:

Clnica: prdida indolora de sangre roja fresca, sopresiva y recidivante.


La precocidad de la primera hemorragia indica un mal pronstico evolutivo.
226

Diagnstico:
Ecografa: despus de las 23 semanas.

Placenta previa centrooclusiva.

Imagen de ecografa abdominal de "falsa" placenta


previa. La vejiga plenificada desplaza la cara anterior
uterina hacia el OCI, simulando placenta previa
parcial.

Tacto vaginal: contraindicado.

Evolucin:
Es un hallazgo frecuente en la ecografa del 2 trimestre (5% en las de 20-24 semanas), pero slo
est presente en un 0,5% de los embarazos de trmino.
La placenta previa que se ve en la ecografa antes de las 28 semanas, puede que al trmino siga
ah, o ms probablemente que se corra quedando normal.

227

Ecografa < 28 semanas


Placenta llega al borde o cubre parcialmente OCI
Placenta cubre totalmente OCI
Placenta cubre totalmente OCI con insercin antero-posterior
o

Ecografa de trmino
5% placenta previa
50% placenta previa
Casi 100% placenta previa

Clasificacin ecogrfica: transvaginal, para el 2 y 3 trimestre.


Insercin placentaria
DOP
Placenta normo inserta
> 5 cm
Placenta de insercin baja
2 a 5 cm
Placenta previa marginal
0 a 2 cm
Placenta previa oclusiva
0 cm
Placenta previa oclusiva sobrepuesta
Sobreposicin > 0 cm
Placenta previa oclusiva total
Sobreposicin > 2 cm
* DOP: distancia desde el OCI al borde placentario.
* En la prctica, todas las placentas previas oclusivas son sobrepuestas.

Manejo:
1. Derivar a alto riesgo.
2. Cesrea.

Relacin entre la placenta previa y acretismo: insercin anmala de la placenta en la pared uterina.
Normalmente probabilidad de 5%.
En aumento por el uso de cesreas:
1 cesrea: 10-20%.
2 cesreas: 30%.
3 cesreas o ms: > 50%.

228

2. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI): separacin de la placenta de su insercin


uterina despus de las 22 semanas de embarazo, y antes del nacimiento del feto.
o

Factores de riesgo:
Sndrome hipertensivo del embarazo.
Traumatismos abdominales.
Descompresin uterina brusca (ej. Primer parto gemelar).
Tabaquismo.
Consumo de cocana.
RPM.
Antecedente de DPPNI en embarazos previos.

Fisiopatologa:

Clnica:
Sangrado oscuro, de inicio brusco, cuanta variable.
Dolor abdominal.
Contractilidad uterina.
En las formas ms graves polisistola e hipertono.
Produce compromiso hipxico fetal.
En sus formas ms graves, puede producir muerte fetal, descompensacin
hemodinmica materna y CID.

Ecografa:
Imagen retroplacentaria ecorefringente,
heterognea.
Posible aumento del grosor placentario.
Posible diseccin de membranas ovulares.

229

Clasificacin:

Hemorragia
Hematoma retroplacentario
Estado materno
Estado fetal
Resultado materno
Resultado perinatal
o

Grado I
Escasa o ausente
< 150 mL
Bueno

Grado II
Variable (interna o externa)
150-500 mL
Aceptable

Bueno
Bueno
Bueno

Sufrimiento fetal
Variable
Variable

Grado III
Similar a grado II
> 500 mL
Shock hipovolmico
Coagulopata
Feto muerto
Alta tasa de mortalidad
Malo

Manejo del DPPNI:


a. Severo:
Interrupcin inmediata del embarazo.
Evaluacin hemodinmica:
1 unidad de plasma fresco congelado por cada 4 unidades de GR.
Mantener Hematocrito > 28%.
Mantener Diuresis > 30 mL/h.

Evaluacin hemosttica:
Pruebas de coagulacin.
Test de observacin del cogulo:
2-3 mL de sangre: cogulo en 6 a 10 min.
1 unidad de crioprecipitado: 5 mg/dL de fibringeno plasmtico.

b. Moderado: depende de la EG.


> 35 semanas: interrupcin del embarazo.
Va: segn condiciones obsttricas.

< 35 semanas: manejo expectante.


Inducir madurez pulmonar.
Tocolisis si es < 32 semanas.

3. Rotura uterina:
o Clasificacin:
a. Completa: hay compromiso del peritoneo visceral.
Se produce extrusin e hipoxia fetal.
b. Incompleta: afecta slo al miometrio.
o

Epidemiologa:
1 de cada 1.500 embarazos si hay factores de riesgo.
Mortalidad materna > 5 %.
Mortalidad perinatal: 24-90%.

230

Factores de riesgo:
Traumatismo uterino.
Cicatriz uterina (cesrea, deshiscencia).
Trabajo de parto prolongado.
Maniobras obsttricas: compresin del fondo uterino.

Signos:
Dolor abdominal brusco.
Sufrimiento fetal agudo.
Metrorragia.
Shock.
Detencin de trabajo de parto: elevacin de la presentacin al realizar tacto vaginal.
Fcil palpacin fetal por va abdominal.
Muerte fetal.
Alteracin del registro de FC fetal:
Bradicardia fetal.
Aumento del tono uterino.
Continuidad con contracciones.

Manejo:
Diagnstico anteparto: cesrea de urgencia.
Reparacin quirrgica o histerectoma.
Salpingoligura.

Postparto: criterios para laparotoma exploratoria.


Rotura.
Deshiscencia > 4 cm.
Sangrado persistente.
Descompensacin hemodinmica.
Signos de irritacin peritoneal.

Diagnstico diferencial:

231

4. Vasa previa: condicin en la cual vasos placentarios cruzan el segmento uterino, pasando cerca del OCI.
Los vasos pasan por dentro de las membranas, y pueden romperse cuando ellas se rompan.
o Tipo I: El cordn umbilical se inserta en las membranas ovulares en vez de la placenta.
o Tipo II: cruce de vasos fetales entre uno o ms lbulos accesorios de la placenta.
o Se asocia a embarazos mltiples y placenta previa.
o

Diagnstico:
Sangrado ocurre inmediatamente despus de la rotura espontnea o artificial de membranas.
Compromiso fetal severo en presencia de tero relajado.
Monitoreo fetal:
Bradicardia severa.
Patrn sinusoidal.

Ecografa:
Se visualizan vasos fetales a travs del OCI:

Test Apt:
5 mL H2O + 5 mL de KOH.
Si la sangre es de origen fetal: rosado.
Si la sangre es de origen materno: amarillo-verdoso.

Amarillo: vasa previa. Blanco: crvix.

Manejo: interrupcin del embarazo ante rotura de vasa previa.

232

Causas idiopticas: estudio clnico y ecogrfico no logra demostrar el origen del sangrado.

Caractersticas:
o Autolimitada.
o Poco volumen.

Estudio:
o Hospitalizar.
o Amniocentesis: si sangrado es moderado-severo y reiterativo.
o Sospechar infeccin intrauterina (10-15%).

Indicaciones:
o Alta a las 48-72 h si:
Sangrado autolimitado.
Estudio (-).

233

Aborto espontneo
Definicin:
Es la interrupcin espontnea de la gestacin.
Antes de 20 semanas o 500 g de peso (es vlida cualquiera de las 2).

Lmite de viabilidad: entre 24 y 25 semanas, por las limitaciones pulmonares de la unin bronquioloalveolo.

MINSAL (2010):
Concepto de prdida reproductiva: todas las situaciones en que una gestacin no da origen a un proceso
de crianza que se har cargo de la nueva persona hasta que sta se convierta en ciudadano(a).
o Incluye todas las situaciones en que la madre done al nio.
Frecuencia:
70-80% de los embarazos abortan normalmente.
o 28% pre implantacional.
o 50% post implantacional:
33% no detectados clnicamente: mujer que no se estaba cuidando o usaba malos ACs que
tiene unos das de atraso y despus le llega y puede ser con una intensidad mayor.
17% de los abortos son detectados.

El 20% restante es un embarazo viable.


La reproductividad en los humanos es inefectiva.

Recurrencia:
Mujer sin hijos: aumenta de acuerdo al nmero de abortos.
o Con 1 aborto previo: 19%.
o 2 abortos previos 35%.
o 3 abortos previos 47%.

Mujer con hijos:


o 4-32% independiente del N de abortos previos: cifra muy variable.

Relacin con la edad:


< 35 : 10%.
> 35 : 18%.
> 40 : 34%, por vulos de menor calidad.
Causas:
Alteraciones genticas.
Endocrinas.
Incompetencia cervical.
Separacin corioamnitica.
Alteracin de la placentacin.

61% alteraciones cromosmicas.


39% otras causas.
234

Infecciones.
Inmunolgicas.
Malformaciones uterinas.
Desconocidas.

Alteraciones genticas:
Trisomas 16, 21 y 22.
Triploidas.
Monosoma cromosoma X.
Tetraploida.
Traslocaciones e inversiones.
Asociados con:
o Muerte fetal.
o Huevo anembrionado.
Causas endocrinas:
Insuficiencia del cuerpo lteo:
o Aborto temprano 8-12 semanas.
o Aborto recurrente.
o Se dan con Progesterona < 15 ng/mL (es > 25 ng/mL en embarazos normales).

Insuficiencia tiroidea: ocasional, se expresa a veces y puede dar un parto prematuro.

DM: slo en diabticas que estn muy descompensadas, puede asociarse a malformaciones congnitas y
aborto.

Hiperandrogenismo: produce insuficiencia del cuerpo lteo.

Ovario poliqustico: aumento excesivo de LH altera el cuerpo lteo.

Incompetencia cervical: 8-15 %.


Abortos > 12 semanas.
Oligo o asintomtico.
Asociado a malformaciones uterinas.

Diagnstico:
o Aborto silencioso en 1 trimestre.
o Membranas prominentes, parecidas a un reloj de arena.
o Flujo vaginal aumentado.
o Paso de dilatador de 8 mm en no embarazada.

Etiologa:
o Congnita.
o Adquirida: post aborto, traumatismo cervical.
o Post conizacin por Ca de cuello.

Tratamiento:
o Cerclaje:
Entre las 12 y 16 semanas.
Antes de que exista dilatacin cervical.
Retirar LA previamente.
Mal pronstico.
235

Despus del cono se produce una fibrosis, esto hace que la membrana salga fcilmente, producindose el
reloj de arena.

Infecciones: 3-5%.
Por va ascendente:
o Listeria.
o Clamidia.
o Mycoplasma.
o Virus.
Inmunolgicas: 3-5%
Sndrome antifosfolpidos:
o Anticuerpos anticardiolipinas.
o Anticoagulante lpico.
o Disminuyen los factores de coagulacin y aumentan la trombosis.
Alteraciones anatmicas uterinas: 1-3%
Miomas uterinos submucosos.

Malformaciones Mllerianas:
o Bicornes se asocian a posiciones distcicas.
o Septados actan como un DIU.
o Doble tero se asocia a otras malformaciones que podran asociarse a aborto.

236

Sinequias cavidad endometrial: puentes que quedan que producen que se peguen las paredes del tero,
que quedan despus de los raspados o revisiones post-parto.
o 66% post aborto.
o 22% post parto.

Adquiridas:
o Sinequias.
o Incompetencia cervical.

Congnitas:
o Malformaciones de los conductos de Mller.
o Incompetencia cervical.

Diagnstico:
o Histeroscopa.
o Histerosalpingofgrafa.
o Hidrohisterosonografa.
o Laparoscopa.

Fisiopatologa: implantacin en zonas mal irrigadas.

Tratamiento: reseccin uterina, histeroplasta, hacerlo lo ms parecido posible a lo normal.

Txicos ambientales:
Tabaco.
Alcohol.
Radiaciones ionizantes.
o Con las radiografas no hay mayor problema.
o Cuando estn expuestas a radiacin importante sin saber que estaban embarazadas puede
producirse leucemia en el nio.
o Para perder a la guagua habra que estar en Hiroshima.
xido nitroso / Etileno.
Otros: nquel, plomo, pentaclorofenol.
Placentacin anormal: alteracin de la transformacin de las arterias espirales, las que no adelgazan sus paredes
ni aumentan su dimetro, por lo tanto se altera el riego placentario.
Consecuencias:
o Aborto fetal pre-trmino.
o Parto pre-trmino.
o RCIU - Preeclampsia: precoces y severas.

Causa: desconocida.

Diagnstico:
o Biopsia de placenta.
o Sospecha en fetos con RCIU severo y cariotipo normal.

237

Desprendimiento ovular:
Ms cerca del cuello tienen mejor pronstico.
Cerca del saco mal pronstico.
Formas clnicas:
Amenaza de aborto: algia plvica sin sangramiento.
No hospitalizar.
No se da reposo absoluto: para ninguna forma de aborto se ha probado que tenga efecto en hacer
cambiar el destino del aborto (la mayora son problemas genticos).
Actividad sexual: no se ha probado que cambie el pronstico.
Antiespasmdicos: no se ha probado que cambie el pronstico.
o Objetivamente no tiene ningn efecto en prevenir el aborto.
Contencin emocional.

1/3 de los embarazos sangra en el 1 trimestre.


50% de los que sangraron se pierden.

Sntomas de aborto: algia ms sangramiento, menor o igual a una menstruacin.


No hospitalizar.
Reposo: no se ha probado que cambie el pronstico.
Actividad sexual: no se ha probado que cambie el pronstico.
Ecografa: para asegurarnos de la vitalidad del huevo.
Control mdico y ecogrfico en una semana: las posibilidades de desprendimiento son en 48 h, si las pasa
estara OK.
Aborto inevitable: mal pronstico.
Criterios:
o Cuello dilatado.
o Huevo roto.
o Huevo infectado.
o Desprendimiento ovular.
o Metrorragia > que una menstruacin.

Hospitalizar.
Esperar aborto hasta 24 h y evaluar Eco.
Si est vivo, sin infeccin y no sangra: evaluar alta.
Huevo roto y embrin vivo: hospitalizar por 7 das, tratamiento ATB si infeccin, luego evaluar alta.
Controles clnicos y ecografa semanal.
Con sangramiento, evolucin espontnea con ecografa para ver la vitalidad. Alta si para la hemorragia.

Aborto en evolucin: con contracciones y cambios cervicales, se palpan partes ovulares.


Hospitalizacin y evolucin espontnea.
Despus de la expulsin, evaluacin ecogrfica de restos (> 15 mm en endometrio) y raspaje.
Aborto completo o incompleto.
Alta si espesor del endometrio es 15 mm: prdida espontnea.

238

Aborto retenido: embrin o feto sin actividad o saco sin embrin.


Paciente asintomtico.
Saco > 18 mm por ecografa transvaginal en que no se ve embrin, o embrin > 5 mm sin actividad.
Generalmente se espera 2 meses para que salga solo, para evitar el raspaje (legrado).
De acuerdo a la clnica, control con ecografa en 2 semanas: ante la duda siempre repetir la ecografa, pues
en las 2 semanas puede cambiar y aparecer en las 2 semanas con actividad cardiaca.
Hospitalizar para evacuacin una vez que haya pasado.
Manejo expectante del aborto retenido (Maternidad Hospital Stero del Ro, 1992):
Aborto completo 42%.
Aborto incompleto, no requiere dilatacin 36%.
Legrado electivo 8%.
Aborto incomlpeto, que requiere dilatacin 7%.
Legrado voluntario 7%.

En la mayora de las personas saldr solo, hay que advertirle a la seora.

Tratamiento:
Evacuacin farmacolgica del aborto retenido: Misoprostol (anlogo PGE1).
o Aplicacin vaginal, cervical u oral.
o Dilata el crvix y produce contracciones uterinas.

Maniobras en evacuacin de aborto retenido:


o Krause: colocar una sonda Foley, inflarla y poner un peso para que ayude a abrir el crvix.
til en abortos retenidos de > 18 semanas.
Uso de oxitocina.
Pretratamiento con ATBs EV.
Complicaciones: fiebre y shock sptico.
Estas son las mujeres que se mueren.

Manejo de la metrorragia en el 1 trimestre:


Especuloscopa:
o Evaluar si el sangrado es de cuello o de cavidad uterina.
o Evaluar si las membranas son visibles y prominentes.
o Evaluar dilatacin del cuello.

Tacto vaginal:
o Dilatacin cervical.
o Tamao uterino: normal, aumentado.
o Tumor anexial: embarazo ectpico.

Ecografa:
o Con 5 semanas: se ve embrin y LCF.
o Visualizacin de saco vitelino.

Subunidad :
o Saco no visible con -HCG > 2.000: embarazo ectpico.
o Saco visible con -HCG < 2.000: embarazo de menor EG o mal pronstico.
239

Progesterona en plasma: <15 ng/mL es signo de mal pronstico.

Conducta general:
o Reposo.
o No dar supositorios antiespasmdicos.
o Seguimiento con progesterona plasmtica.
o Seguimiento con ecografa.

Embarazo con DIU:


No se ven guas (colitas de plstico): seguimiento ecogrfico. Significara que est detrs del huevo.
Se ven guas:
o Ecografa.
DIU en el fondo: dejar.
DIU a la salida: extraer (explicar que podra producir una prdida, pero que si no se saca se
puede infectar o producir parto prematuro).
Diagnstico:
Clnico.

Ecogrfico: Mejor la transvaginal (TV). Explicarle a las pacientes que esto no produce abortos, que si
tienen relaciones esto no es nada al lado de eso.
o Signos de mal pronstico:
Saco gestacional de bordes irregulares.
Reaccin decidual alterada.
Desprendimiento ovular.
Ausencia de embrin con saco gestacional > 20 mm por ecografa TV.
Saco vitelino presente sin embrin.
Dilatacin cervical.
Borramiento cervical.
Funneling.
Protrusin de membranas ovulares.
o

Aborto retenido:

240

Huevo anembrionado: no se ve saco vitelino.

Esquema de los cambios cervicales:


Funneling: embudo por acortamiento del cuello, en el orificio cervical interno.
o Al toser se achica.
o Se trata con cerclaje.

Cerclaje:

241

Ecotomografa en ginecologa
"La especie que sobrevive no es la ms inteligente, ni la ms poderosa. Si no, la que tenga mayor capacidad de
adaptarse a los cambios del medio"
Charles Darwin
La ginecologa cambi con la ecografa. Prcticamente todos los diagnsticos se basaban en la clnica y examen
fsico (tacto bimanual). Muchas veces hay condiciones que no permiten realizar bien el tacto, incluida la
privacidad, que es difcil de obtener con las pacientes. Si uno no tiene confianza con su paciente, le costar
mucho realizar el examen fsico. Por eso, las mujeres no cambian su gineclogo.
Historia:
Donald (1960): Ecografa bidimensional.
Austria (1990): Ecografa tridimensional.
En ginecologa, cada 2 pacientes se genera una ecografa.
Generalidades:
2D: sin una buena imagen 2D no se logra una buena visin 3D.
3D (imagen fija).
4D (imagen fija + movimiento): en todas sus indicaciones, tericamente la Eco 3D y 4D complementa el
estudio 2D.

Doppler.

Vas:
o
o

Abdominal: se hace con prepracin, tiene que estar la vejiga llena.


Transvaginal (TV): siempre es mejor, muy buena visibilidad, pero a veces llegan pacientes vrgenes
(muy pocas). Preguntar si han tenido relaciones. A veces por motivos religiosos o lesbianas no
quieren hacrselas.
No necesita mayor preparacin.
Transrectal: da visin igual o mejor que TV.

Preparacin.
Efectos no deseados.

Indicaciones ginecolgicas 2D:


Morfologa normal o anormal.
Caracterizacin de lesiones.
Alteracin de flujos rojos.
Gestacin ectpica.
Fertilidad: seguimiento ovulatorio.
SOP.
Procesos inflamatorios.
Decisin preoperatoria de la va y evaluacin postquirrgica.
Control DIU: antes y despus de colocarse.
o Antes: porque poda estar embarazada y saberlo, y querer ponerse un DIU para provocarse un
aborto.

242

Caracterizacin de las lesiones:


Slido, qustico, mixto.
Lmites.
Tabiques: incre y excrecencias.
Vascularizacin: los vasos de cncer no tienen tnica media, por tanto tienen gran flujo diastlico.
Medidas y volumen.
Ecogenicidad: pelo o hueso en teratomas.
Evolucin.
Scores.
ndices.
Relaciones: til para tumores, ver si el tumor est relacionado a algo.
Morfologa:
2D: 2 planos.

3D:

Patologas:
Miomas:
o Ndulos hipoecognicos.

243

Leiomiosarcoma: maligno.
o Heterogneo.

Adenomiosis: forma intraendometrial de la endometriosis.

Quistes: simples, mltiples, serosos.

244

Cistoadenoma seroso: quiste de pared fina, sin tabiques ni reas slidas en su interior.

Folculo luteinizado: no rompi cuando deba.

Quiste endometrisico: quiste con sangre.


Esmerilado por dentro.
Endometriosis: sangre en lugares que no son la cavidad endometrial.
Sin vasos en la ecografa.
Muchas son microendometriosis y an no se pueden ver en la ecografa.

245

Ovario poliqustico:
Basta con que uno la tenga para hacer el diagnstico de ovario poliqustico ecogrfico.

Ms de 12 quistes en algn ovario.


Volumen ovrico > 12 (en otra clase se propuso 10) cm3.

Fibroma ovrico: mioma dentro del ovario.

Teratomas (Quistes dermoides): se ve diferencia de agua y grasa (nivel lipdico hdrico).

246

Cistoadenocarcinoma: bordes irregulares, se ve con sangre dentro, vascularizacin de los tabiques.


o Hay que analizar los vasos, se ve que tienen resistencia disminuida, y aumento del flujo diastlico.

Incremento en la microvascularizacin:

Amplio componente diastlico (flecha):

247

Ecografa 3D:
Malformaciones uterinas.
Histerosonografa 3D.
Patologa de los DIU.
Fertilidad, localizacin de miomas o plipos.
Medicin de volumen en tumores genitales.
Compromiso de miometrio en embarazo molar.
Ubicacin de lmites en general.
Otras...
tero didelfo: 2 cuernos.
Histerosalpingografa: muestra escotadura al medio, pareciera que el tero est partido en dos.

1. Endometrio.
2. Cuerno derecho.
3. Cuerno izquierdo.
o

Escotadura en el fondo uterino (marcada con la flecha):

248

Ecografa 3D:

Alteraciones de los flujos rojos:


Se coloca lquido lo que mejora la visin.

Hiperplasia qustica endometrial:

249

Carcinoma endometrial:
Vasos en gran cantidad, anormales o de neoformacin.

Tipos de endometrio:
Tipo 0:

o
o
o
o

Interfase endo-endo, apenas visible o lineal.


Interfase endo-miometrio refringente sin interfase endo-endo, cuyo grosor sea 4 mm.
Menopausia, post-menstrual.
Pre menarquia, menstruando, o con uso de ACO.
250

Tipo 1:
o
o
o
o

Tipo 2:
o
o
o
o
o

Trilaminar, con las 3 interfases delgadas y ntidas de igual grosor.


La capa funcional del endometrio puede ser hipoecognica o
isoecognica.
Fase proliferativa del ciclo y periovulatoria.
Se ve en pacientes con accin estrognica, que estn en la fase
estrognica del ciclo.

Trilaminar con interfase endo-endo delgada, lineal, e interfase endomiometrio gruesa.


Esta inferfase se va engrosando progresivamente, hasta 16 mm.
Las glndulas se ponen tortuosas y secretoras por accin de las
progestinas.
Fase ltea inicial.
Post-ovulatorio.

Tipo 3:
o
o
o
o
o
o

Refringente difuso sin estructura trilaminar, aunque puede existir una


interfase endo-endo tenue.
Adems, puede existir un halo hipoecognico peri-endometrial.
Hasta 18 mm de grosor.
Fase ltea tarda.
Post ovulatorio, Pre menstrual.
Al menstruar, pasa a fase 0.

Seguimiento folicular:
Disminucin del dimetro folicular.
Aparicin de ecos intrafoliculares.
Liquido libre en fondo de saco de Douglas.
Aumento de la ecogenicidad endometrial.

251

Embarazo ectpico:

Diagnstico precoz: con ecografa.

Hallazgos ecogrficos: Masas extraas fuera del tero.


o Saco gestacional extrauterino con o sin embrin.
o Masa difusa para anexial, de diferente ecogenicidad.
o Engrosamiento endometrial.
o Ausencia de saco uterino.
o Liquido libre en la cavidad.

Ubicacin:
o Abdominal: 41-50%.
o Vaginal: 80-85%, mejor visualizacin.
Mejor resolucin.
Visualiza la trompa.
Ovario que se ve normal es ms probable que sea patolgico, pues casi nunca se ven.

Generalmente no pasan del 2 trimestre.

252

253

Enfermedad trofoblstica gestacional


Definiciones de enfermedad molar:
Enfermedad trofoblstica gestacional: grupo heterogneo de lesiones inter-relacionadas, originadas en la
placenta (trofoblasto).
Heterogneas:
o Diferente histologa.
o Diferente comportamiento biolgico.
Neoplasia trofoblstica gestacional: lesiones con potencial invasor y metastsico.
Mola invasora.
Coriocarcinoma gestacional.
Tumor del sitio de insercin placentario.
Enfermedad trofoblstica gestacional:
Generalidades:
Siempre asociado a un marcador tumoral: HCG.
Tumor muy sensible a quimioterapia, y por lo tanto casi siempre curable.
Afecta a mujeres en edad frtil, lo que implica un gran impacto social y econmico.
Los ttulos de HCG son ms importantes que la histologa.
Epidemiologa:

Chile: 1/1.000 casos.


o 1985: 1,6/1.000.
o 1999: 1,4/1.000.

Tipo
Mola completa
Mola parcial
Tumor del sitio de insercin placentaria
Coriocarcinoma

Asia: 1/500 embarazos.


o 1/125 en Taiwan.
USA-Europa: 1/1.000-1.200.
o 1/1945 mola completa.
o 1/695 mola parcial.

254

Incidencia
0,88/1.000
0,47/1.000
0,03/1.000
0,02/1.000

%
62,7
33,3
2,7
1,3

Caractersticas:

Cariotipo
Origen
E. Gnica P57
Tejido Embrionario
Tumefaccin Hidrpica
Hiperplasia T
Scalloping
Inc T Estroma
Implantacin
hCG > 100.000
Neoplasia Trofoblstica Gestacional
Monitoreo hCG Post vaciamiento
Contracepcin
NTG Metastsica

Mola Completa
Diploide
Paterno
Negativa
Ausente
Difusa
Difusa
Ausente
Ausente
Atipia Marcada
40 A 50 %
18 a 29 %
Siempre
Siempre
20%

La mola completa siempre es diploide. Son 2 espermatozoides o 1 que duplic su material.


o Niveles muy altos -hCG.
o Posibilidades de que derive a Ca (NGT) es ms alto.
En la mola parcial hay material femenino y masculino. Hay posibilidad de tener feto o embrin.
Hay muchos abortos que parecen normales pero son enfermedades trofoblsticas, siempre mandarlas a
Bp.

Mola completa:

Mola Parcial
Triploide
Paterno y materno
Positiva
Presente
Focal
Focal
Presente
Presente
Atipia Moderada
5%
4%
Siempre
Siempre
4%

En la ecografa tiene un aspecto en "tormenta de nieve".

255

Clnica:
Metrorragia 97%.
Quistes tecalutenicos uni o bilaterales 50%.
Altura uterina > a la esperada 50%.
Pre-eclampsia 27%.
Hiperemesis 26%.
Hipertiroidismo 7%.
Embolia trofoblstica 2%.
Quistes tecalutenicos:

Diagnstico: Ecografa, que hace posible el diagnstico en el 1 trimestre.


Precocidad:
o Hace menos frecuente la clnica clsica.
o No ha disminuido el nmero de NTG (malignas).
Puede contribuir al diagnstico de invasin.
Doppler: puede contribuir al diagnstico de invasin (sensibilidad de 70%).

Mola parcial:
Clnica: menos florida.
Metrorragia es el signo principal.
Diagnstico clnico: se hace con los abortos.
256

4-8% evolucionan a neoplasia trofoblstica gestacional.


La enfermedad persistente requiere de menos curas de quimioterapia.

Sntomas y signos enfermedad trofoblstica:


Signo/Tipo de mola
Metrorragia
Hiperemesis
Preeclampsia
Quistes Tecalutenicos
Altura uterina mayor a la esperada
Hipertiroidismo
Embola Trofoblstica
Progresin a NTG

Completa (%)
97
26
27
50
51
7
2
20

Incompleta (%)
73
no
3
no
4
No
no
4

Tratamiento del foco:


Tamao uterino < 10 semanas: Dilatacin y vaciamiento aspirativo bajo goteo retractor, seguido de
legrado instrumental.

Tamao uterino > 10 semanas: Dilatacin pasiva (laminaria) y vaciamiento por aspiracin bajo goteo
retractor, seguido de legrado instrumental.

No usar misoprostol, puede producir embola pulmonar en estos casos.

Pacientes > 35 , con paridad cumplida y tamao uterino > 14 sem: Histerectoma.

Isoinmunizacin Rh (si corresponde): el factor Rh se expresa muy tempranamente, incluso en las molas.

Evaluacin en Enfermedad Trofoblstica:


Examen fsico completo.
Grupo y Rh.
Hemograma con recuento de plaquetas.
-hCG basal.
Rx de trax.
257

Curva de seguimiento -HCG:

A las 8 semanas debera mostrar tendencia a la baja.


Es un tumor dependiente de la B HCG.

Tipos de curva:

1 y 2 asociadas con curso benigno.


3 y 4 seguimiento ecogrfico semanal pues hay mal pronstico.

Medicin:
Fundamental para el seguimiento.
Es necesario medir todas sus porciones:
o Libre.
o En trozos (Nicked).
o Hiperglicosilada.

Mediciones en el mismo laboratorio y confiable.


258

Seguimiento:
Semanalmente hasta la negativizacin (-HCG) por 3 semanas y luego mensualmente por 6 meses.
Durante este periodo debe evitarse el embarazo con mtodos seguros de planificacin familiar.
Recurrencia:
1-2 %.
o Realizar eco precoz en siguiente embarazo.
o No se ha relacionado con aumento de malformaciones congnitas u otras complicaciones del
embarazo.
Neoplasia trofoblstica gestacional:
Criterios diagnsticos:
4 valores de -hCG en meseta: das 1-7-14 y 21.
Aumento -hCG 10% en 2 semanas: das 1-7 y 14.
Ttulos -hCG elevados por ms de 6 meses.
Enfermedad metastsica.
Histologa de coriocarcinoma.
Etiologa:
60% derivan de Mola.
30% derivan de abortos.
10% derivan de embarazos de trmino o ectpicos.
Generalidades:
Es posible conservar la fertilidad.
Debe ser manejada por especialistas experimentados.
Con tratamiento adecuado tiene una curacin > 95%.
En la era de la medicina basada en la evidencia, pocos protocolos usados en NTG han sido validados.
o USA: www.isstd.org.
Progresin:
Mola completa: 20% a NTG.
o Alto riesgo (40-50%):
Tamao uterino.
-hCG > 100.000.
Quistes tecalutenicos > 6 cm.
Edad > 40 aos.
o

Bajo riesgo: 4-7% de persistencia.

Mola parcial: 3 a 6% a NTG.

Metstasis:
1. Pulmones 80%.
2. Vagina 30%.
3. Pelvis 20%.
4. Cerebro 10%.

5. Hgado 10%.
6. Otros < 5%.
7. Indeterminado < 5%.
259

Evaluacin:
Examen fsico completo.
Examen neurolgico con fondo de ojo.
Grupo y Rh.
Hemograma con recuento de plaquetas.
-hCG basal.
Pruebas de coagulacin.
BUN/Crea.
Pruebas tiroideas.
Pruebas hepticas.
Rx de trax.
TAC de abdomen y pelvis: en caso de Rx no concluyente, para descartar metstasis.
TAC/RNM de cerebro.
Etapificacin:
Controversial.
o En ausencia de compromiso pulmonar y plvico, es infrecuente compromiso metastsico de otros
parnquimas.
o Hasta un 40% de las metstasis pulmonares se ven en una TAC practicada despus de una Rx de
trax normal.
o Sin embargo, las metstasis que no se ven en la Rx de trax, no afectaran la sobrevida.
Estadio
I
II
III
IV

Descripcin
Mola invasora localizada en tero.
NTG se extiende a anexos o vagina.
Metstasis pulmonares, con o sin lesiones en tero, pelvis o vagina.
Metstasis a distancia a otros rganos (no a pulmn).

Factores de riesgo:

260

Coriocarcinoma:
Deriva de cualquier evento gestacional:
o 50% de embarazos de trmino.
o 25% de mola.
o 25% de otras gestaciones.

Anatoma patolgica: tumor slido, no se reconocen vellosidades.

Tratamiento:
1. Quimioterapia.

Molas invasoras o NTG de bajo riesgo: monodroga.


o Metotrexato 0,4 mg/kg/da IM x 5 das.
Repetir cada 2 semanas (10% falla).
o

Metotrexato + Leucovorina:
Metotrexato 1 mg/kg/da en los das 1-3-5-7.
Leucovorina 0,1 mg/kg/da en los das 2-4-6-8.
Repetir cada 2 semanas (20% falla).

Metotrexato 50 mg/m2 semanal (30% falla).

Enfermedad de alto riesgo: EMA-CO.

261

Enfermedad cerebral:
o Metotrexato 1 g/m2 en el esquema EMA-CO.
o Radioterapia.
o Ciruga.

Hgado:
o Radioterapia.
o Quimioterapia infundida va arteria heptica.

Monitorizacin post remisin:

Subunidad hCG mensual


Radiografa de Trax
Ecografa Abdominal
Ecografa Pelviana
TAC o RM Cerebral

No metastsica
6 meses
(-)
(-)
(-)
(-)

Metastsica
1 ao
4 meses
4 meses
4 meses
4 meses

Complicaciones no neoplsicas de la NTG:


Hemorragias.
Rotura o torsin de quistes tecalutenicos.
Pre-eclampsia severa.
Hipertiroidismo: hipertermia, delirio, convulsiones, coma, fibrilacin auricular.
Embola trofoblstica.
Sepsis.
CID.

Ciruga: usos.
Control de hemorragias.
Reseccin de enfermedad residual.
Quistes tecalutenicos, en caso de torsin, infarto o rotura.
Toracotomas.
Histerectoma.
Tratamiento inicial.
Perforacin de mola invasora.
Foco sptico uterino.

262

Tumor del sitio de insercin placentario:


Patologa infrecuente.
Incidencia 0,03/1.000 (2,7%).
Edad promedio 29 aos.
Precedido por cualquier tipo de gestacin.
Latencia al diagnstico: hasta 14 aos.
Comportamiento clnico variable.
o Potencial metastsico.
o 85-90% benigno.
Slo requerir legrado uterino.
o

10-15% metastsico.
Pulmn.
Otros: hgado, cerebro, linfticos, rin.

Anatoma patolgica: muy difcil.


Peor factor pronstico es ndice mittico >5/10.
Estudio de diseminacin:
Riguroso y prolongado.
Estudio inicial habitual es negativo.
Incluye evaluacin clnica y por imgenes.
Pronstico: ominoso.
Pobre respuesta a quimioterapia.
Radioterapia slo se usa para control local y como paliativo.
Tratamiento:
1. Quirrgico.
o Reseccin parcial puede usarse ante deseo de fertilidad. Evaluar factibilidad con RMN.
o Histerectoma es el tratamiento de eleccin en estadios I y II.
2. Quimioterapia:
o Puede indicarse en enfermedad precoz con elementos de mal pronstico.
o Enfermedad avanzada.
o Mltiples esquemas: el ms usado es EMA-CO.
Conclusin:
Hay que pensarlo, pues podra ser totalmente derivado de un hecho normal, como el aborto.
Recordar relacin con subunidad , que es importante para la persistencia de la enfermedad.

263

Embarazo ectpico
Lo que ocurre normalmente: fecundacin cerca de las fimbrias, mrula entra al tero, se implanta el blastocito
en el tero.
Definicin: implantacin del huevo fecundado fuera de la cavidad uterina.
Puede llegar a formar un embrin dependiendo de la capacidad que tenga de formar vellosidades y obtener
nutrientes.
Incidencia:
1 en 200-300 embarazos.
36.8% en mujeres 20-29 a.
48,2% mujeres 30-39 .

Estas cifras se ven afectadas por:


o TRA (Terapias de reproduccin asistida): USA en 12 ha aumentado de 4,5 a 19,7 por mil habs.
o Tcnicas de deteccin precoz.
o Factores de riesgo.

Generalidades:
Principal causa de muerte en 1 trimestre del embarazo (EE.UU., 1992).
De todas las muertes por embarazo, 9% son por embarazo ectpico.
Breen, 1970: de 654 embarazos ectpicos, 49% se presentaron como shock.
o Cuando no tenamos estas tcnicas de deteccin, aproximadamente la mitad llegaba en shock.
Actualmente el diagnstico es ms temprano.
Localizacin:
75-80% ampolla.
10-15% istmo.
5% porcin intersticial.
5% fimbrias.
Extragenital: 1% (ovario, miometrio, crvix, cavidad abdominal, hgado, bazo, retroperitoneo).
99% trompas, 1% afuera por lo general.
Etologa:
Factores tubulares:
o PIP.
o Ciruga tubarica
o Ciruga conservadora en un Embarazo Ectpico previo.
o Endometriosis tubrica.
o Anomalas congnitas.
o Alteraciones funcionales.

Factores ovulares:
o Nidacin precoz huevo.
o Transmigracin.
o TRA.
264

Factores de riesgo:
Antecedente de ciruga previa
PIP previo o en curso.
Endometriosis.
Embarazo ectpico previo: luego de un episodio aumenta de 7 a 13 veces en los embarazos subsecuentes.
o En los embarazos subsecuentes:
50-80% intrauterino.
10-25% embarazo tubario.
Resto queda estril.
Fisiopatologa:
En ocasiones la interrupcin es precoz y se resuelve por reabsorcin espontnea.
Sin embargo, habitualmente el progreso es harta el 2 o 3 mes de embarazo.
Luego de implantado el huevo en la trompa, las vellosidades invaden rpidamente el endosalplinx,
alcanzando la pared tubrica y el peritoneo.
Hay proliferacin vascular, se forma un hematosalpinx, que se propaga al extremo distal de la trompa
entre la pared y la serosa: es como un desprendimiento.

Existira una alteracin anatmica que produzca que no avance el huevo.


o Falla de cilios en la trompa?
o Funcionalidad alterada. Por esto si saco la trompa la otra queda con la alteracin, puede producirse
de nuevo, y por eso el riesgo aumenta.

Aborto tubrico: implantacin ampular y fmbrica.


o Anidacin en el extremo distal, huevo carece de vellosidades - atrofia y desprendimiento - expulsin
hacia peritoneo.
o Embarazo abdominal.

Rotura tubrica: en istmo.


o Vellosidades son suficientes y enrgicas - aumento de la presin intratubrica - necrosis - corrosin
zona - hemoperitoneo - shock hipovolmico.
o Reaccin de Arias Stella: cambios endometriales tpicos asociados a la presencia de tejidos
corinicos: hiperplasia localizada de las glndulas endometriales hipersecretoras.
Si sale + embarazo: hay en alguna parte, pero los patlogos no dependen de ella para
diagnosticar embarazo.

Diagnstico:
Frtil, sexualmente activa, metrorragia regular, dolor hipogastrio, factores de riesgo.
Se va a hacer -HCG y ecografa.
Clnica:
Embarazo Ectpico roto: shock hipovolmico.
Dolor abdominal agudo.
Diagnstico en quirfano.
Culdocentesis: cuando se pueda.
Diagnstico es prcticamente quirrgico: laparoscopa.

EE en evolucin.
265

Signos inespecficos que los presentan 90% de los pacientes:


o Metrorragia irregular.
o Dolor abdominal.

Exploracin: signos de anemia, hemodinamia.


o Frecuentes pero inespecficos: hipersensibilidad abdominal y anexial.

Ordenados de mayor a menor:


a. Sntomas de embarazo ectpico: dolor abdominal, amenorrea, hemorragia vaginal, mareo, sncope,
urgencia para defecar, sntomas gestacionales, expulsin de tejidos.
b. Signos de embarazo ectpico: Hipersensibilidad anexial, hipersensibilidad abdominal, tumor anexial,
crecimiento uterino, cambios ortostticos, fiebre.

Exmenes complementarios:
Eco TV.
Culdocentesis: para ver si hay sangre, y se ve si hay reaccin de Arias Stella.
o Es una puncin de fondo de saco posterior.
Niveles de progesterona.
Legrado.
Laparoscopa da el diagnstico definitivo.
Determinacin de -HCG:
Debe ser seriada.
Normalmente aparece a los 10 d (>5.000 UI) de fecundacin y sus niveles se duplican cada 2-3 d.
Si esto no sucede as en el 95% de los casos es por:
o Que es ectpico.
o O es no ectpico pero terminar en microaborto.
En embarazo ectpico las cifras son menores y decrecientes por el pequeo volumen que ocupa el
trofoblasto y degeneracin progresiva.
Alta probabilidad de embarazo ectpico si aumenta debajo el 65% en 48 h.
Valores:
+ con HCG > 50 mUI/mL.
8-10 d tras concepcin.
+ en 99% de los embarazos ectpicos sintomticos.
4 sem 100.
5 sem 1000.
6 sem 10000.
5 sem se ve saco gestacional.
5-6 sem saco vitelino 1 cm.
6 sem embrin 1,5 mm.
Esta hormona es detectable en orina y sangre tan temprano como 1 semana antes de un periodo menstrual
esperado. La prueba de suero detecta niveles tan bajos como 6 UI/L mientras que la orina evala detecta niveles
tan bajos como 20-50 UI/L

266

Dosaje de HCG: embarazo normal la cifra se duplica en 48-72 h.


Cifra decreciente embarazo ectpico (generalmente aumenta < 60%): Correlacin de cifras de -HCG y eco
(2000 UI/mL).
Ecografa: visualizacin de embarazo intratero temprano reduce probabilidades de embarazo ectpico.
Heterotpico: 1/39.999-1/2100 en embarazo con induccin de ovulacin.
Esto es uno ectpico y uno normal
Si tiene 2.000 -HCG y no veo fondo saco en la ecografa es ectpico hasta que se demuestre lo contrario.
La ecografa TV antecede a la abdominal 1 semana en la deteccin de una gestacin intrauterina.
Hallazgos ecogrficos:
tero:
Endometrio engrosado.
Diminutos quistes dentro de la decidua.
Interfase hipoecognica debajo de la decidua.
Pseudosaco gestacional.
Miometrio pobremente vascularizado.
Endometrio decidualizado con pobre vascularizacin.
Anexos:
Asa redondeada parauterina 1-3 cm
rea hipoecognica rodeada de un anillo ecognico de tejido trofoblstico y estrato muscular:
corresponde a la sangre alrededor del embarazo tubario.
Saco vitelino.
Estructura hipoecogenica excntrica rodeada de un anillo de tejido ovrico.
Ectopias viables.
Abdomen:
Sangre o lquido libre.
Evidencia de ruptura.
Criterios diagnsticos de embarazo ectpico:
Saco gestacional.
Ecografa:
Ausencia de gestacin intrauterina.
Imagen de seudosaco.
Fluido en douglas.
Masa anexial.
Circulo de fuego en Doppler.
Culdocentesis:
En circunstancias de urgencia cuando no hay ecografa.
Lquido que no coagula es por hemorragia intraperitoneal.
267

Legrado uterino: cuando todo lo anterior no fue concluyente.


Estudio histolgico.
Niveles de progesterona:
< 5 tubario.
5-25 tierra de nadie.
> 25 normal.
Diagnstico diferencial:
Cuerpo lteo hemorrgico.
Quiste anexial complicado.
Hemorragia uterina.
Amenaza de aborto o aborto.
Enfermedades del trofoblasto.
Apendicitis.
EPI.
Tratamiento:
Pacientes inestables: siempre es quirrgico.
o Laparotoma urgente despus de estabilizacin.
o Salpingectoma: ciruga radical.

Paciente estable: tratamiento quirrgico conservador.


o Salpingostoma lineal en laparoscopia programada: se abre la trompa y se aspira lo que hay dentro.
No se sutura, se deja abierto. SI hay sangramiento se puede suturar un poco.

Tratamiento mdico:
Criterios:
Deseo fertilidad futura.
Tumoracin < 3 cm con serosa indemne, no hemorragia activa.
Paciente hemodinmicamente estable.
Actividad cardiaca fetal ausente.
Lquido libre < 100 mL.
-HCG: criterio de exclusin, valores 1500-25000 mui/L, inclusive hasta 60000, significa q hay baja
actividad trofoblstica en la zona.
Persistencia de tejido trofoblstico luego de ciruga conservadora.
Enfermedad intercurrente o ciruga abdominal previa.
Localizacin anatmica gestacin.
Consentimiento informado paciente.
Actividad biolgica embarazo ectpico.
Competencia del mdico tratante.

Metotrexato: 1 mg/kg

268

Fertilidad despus de embarazo ectpico:


6% de las pacientes con tratamiento quirrgico se embarazaron.
o Permeabilidad tubaria semejante con metotrexato y laparoscopia.
86% con tratamiento expectante se embaraz.
Embarazo ectpico persistente: luego de tratamiento conservador persiste el tejido trofoblstico viable.
Hay que repetirles el tratamiento.
Embarazo ectpico crnico:
Trastorno en el cual el embarazo no se reabsorbe por completo, producindose pequeas rupturas del
embarazo tubario con la consecuente respuesta inflamatoria, formacin de adherencias y masa plvica.
El diagnstico es difcil, sobre todo cuando no hay sospecha de gestacin.
Conclusiones:
EE ha aumentado en ltimo tiempo, sobre todo por TRA.
El diagnstico precoz as como tratamiento precoz disminuye la morbimortalidad materna.
Es importante sospecharlo siempre.
El diagnstico precoz evitar tambin un tratamiento drstico que terminar con la vida reproductiva de
una mujer, pensar siempre en el contexto de la paciente y en si la paridad est cumplida.

269

Enfrentamiento de la pareja infrtil


Embarazos en parejas normales que tienen RS sin proteccin:
25% se embaraza al primer mes.
63% en los primeros 6 meses.
75% en los primeros 9 meses.
80-90% al ao.

Aproximadamente 15% de pacientes que tiene relaciones sin proteccin se embaraza.

Infertilidad: Es la incapacidad para obtener un embarazo a trmino (hijos vivos) despus de 12 meses de
relaciones sexuales sin proteccin.
Epidemiologa:
10-20% de las parejas no pueden concebir despus de un ao de intentar un embarazo.
Las posibilidades de que un embarazo se presente en parejas saludables en las que los dos son < 30 y
que tienen relaciones con seguridad, es 25-30% mensual.
El punto de mxima fertilidad de una mujer est al comienzo de los 20 aos.
A medida que la mujer pasa los 35-40 aos, la probabilidad de concebir cae a menos de 10% por mes.

UK: 1 de cada 6 parejas son infrtiles.


Infertilidad despus de 1 ao: 10-15 % de las parejas.
Infertilidad despus de 2 aos: 5-6% de las parejas.
En pases desarrollados, 1-3% de los nacimientos involucran algn tipo de tecnologa de reproduccin
asistida.
o A medida que las tcnicas se han ido masificando, la gente cada vez espera menos.

Clasificacin:
a. Primaria: pareja que nunca ha podido lograr un embarazo, despus de intentarlo al menos por un ao
con relaciones sexuales sin proteccin.
b. Secundaria: pareja que ha logrado por lo menos 1 embarazo previo, pero que no han podido lograr otro
embarazo.

Los abortos tambin califican como embarazos.

Factores que permiten estudiar a una pareja antes de 1 ao:


Edad > 35 aos.
Enfermedad orgnica.
Situacin laboral o de previsin.
Azoospermia < 1.000.000/mL.
Amenorrea > 6 meses.
Obstruccin tubrica bilateral.
La infertilidad es de la pareja:
40% hombre infrtil.
60% mujer infrtil.

270

20-30% ambos.

Causas del aumento de la infertilidad:


Uniones conyugales ms tardas:

Cambios en la conducta sexual.


Aumento de las ETS.
Liberacin del aborto.
Incorporacin de la mujer al mundo laboral y postergacin de la maternidad.

Fecundidad segn edad de la mujer:


Disminuye con la edad.
Peak a los 22 aos.
Fecundabilidad: posibilidad terica de fecundacin.

Lo primero a realizar:
Educacin sexual bsica:
o Ciclo y fertilidad: la gente no sabe en qu momento se es ms frtil.
o Aspectos fsicos de la relacin sexual: posicin ms adecuada para la fecundacin.
o Frecuencia.
o Consejera prenatal.

271

Impacto psicolgico:
Infertilidad como crisis vital.
Sntomas de ansiedad y depresin.
Depresin femenina:
o Fracaso del tratamiento.
o Prdida del rol de madre.
o Incapacidad de cumplir rol de madre.
o Comparacin con otras mujeres que tienen hijos.
Pareja: tiende al encierro, evitando encuentros sociales.
Vergenza y ocultamiento del problema: mayor en hombres.
Mujer: tienden a culpar a la pareja si el factor es masculino.
Estudio de factores:
a. Femeninos:
1. Ovulatorio.
2. Tubario-peritoneal.
3. Uterino.
4. Cervical.
5. Endometriosis.
b. Masculino.
Frecuencia:

Factor ovulatorio:
Intentar averiguar si existe ovulacin.
Edad de menarquia.
Regularidad menstrual.
Evaluar hormonas:
o FSH.
o Estradiol.
o TSH.
o PRL.
Seguimiento folicular ecogrfico.
272

Factor tubario:
Intentar averiguar si existe indemnidad de las trompas de falopio, y su relacin con los ovarios, tero y la
cavidad plvica.

Anamnesis:
o Cirugas en abdomen: apendicetoma, peritonitis.
o ETS: clamidia.
o Procesos inflamatorios plvicos.

Anlisis:
o Ecografa.
o Histerosalpingografa.

Trompa delgada, al final llega lquido al peritoneo.

Hay una trompa no permeable. Aunque la destapramos no sirve, pues no tiene cilios.

o Laparoscopa.

273

Factor uterino:
Buscar malformaciones del cuerpo y cavidad uterina.
Miomas actan muchas veces como un DIU, e impiden la anidacin.
Septos, adherencias y malformaciones en el tero.

Estudio:
o Ecografa.
o Histerosalpingografa.
o Histeroscopa.

Factor cervical:
Evaluacin de la interaccin moco-espermtica in vivo.
Abierto a posibilidad de embarazo.
Se extrae una muestra de moco del canal cervical 2 a 10 h post-coito.
Test es + con > 10 espermios mviles por campo.
Test - se repite hasta la ovulacin.
No se requiere ninguna posicin sexual especfica.
Endometriosis:
Historia: dolor plvico progresivo, mayor durante la menstruacin.

Examen:
o Ecografa.
o Laparoscopa.

Relacin con la infertilidad:


o No existe evidencia que diga que la endometriosis por s sola sea una causa de subfertilidad.
o No hay evidencia de que el tratamiento mdico de endometriosis mnima y leve mejore las
posibilidades de embarazo en parejas subfrtiles.
o Existe evidencia estadstica de un leve efecto beneficioso con la remocin quirrgica de las lesiones.

Factor masculino:
Azoospermia: disminucin del conteo de espermatozoides.
Contaminantes ambientales.
Deficiencia hormonal.
Impotencia.
Eyaculacin retrgrada.
Cicatrices por ITS.

Factores que afectan el conteo de espermatozoides:


o Consumo de marihuana > 80 g.
o Consumo de medicamentos: cimetidina, espinorolacton, nitrofurantona.

Hombre fumador:
o Riesgo de disfuncin erctil x2 vs poblacin no fumadora.
o Efectos sobre la calidad seminal: controversiales.
o Leve disminucin de la tasa de embarazos.
o Afecta negativamente los resultados de las terapias de infertilidad.
274

o
o
o

Tabaco daa el ADN.


Efecto dependiente del nmero de cigarrillos por da
Efecto perdura hasta 2 aos luego de dejar de fumar.

Espermiograma:
o Instrucciones: abstinencia por 3 a 7 das.
o Anlisis:
Volumen: 2-6 mL.
N de espermios: > 40 millones.
Concentracin: > 20 millones/mL.
Motilidad: a+b>50%.
Morfologa: >14% con formas normales.
o Criterios OMS:

Inicio del estudio:


1 ao sin poder concebir.
6 meses si mujer > 35 aos.
Inmediatamente si la causa de infertilidad es evidente.
Dirigir estudio a las principales causas:
o Anormalidades seminales.
o Disfuncin ovulatoria.
o Disfuncin tubrica.

Despus derivar.

Estrategias:
Estudio.
Tratamiento segn patologa.
Tcnicas de fertilizacin asistida.
Estudio:
Anamnesis: preguntar la edad y antecedentes patolgicos de la pareja.
Examen fsico: buscar signos de virilizacin, bocio, obesidad, acn.

275

Mujer:
Mamas: galactorrea oculta, masas.
Genitales:
Clitoromegalia: hiperandrogenismo.
Vaginitis o PIP.
Anomalas congnitas.

Piel:
Hirsutismo, acn, seborrea, acantosis nigricans: hiperandrogenismo.
Signos de enfermedades autoinmunes sistmicas.

Peso, talla, IMC.


Signos de otras enfermedades.

o Hombre:
Estigmas endocrinos consistentes con hipogonadismo: ginecomastia, caracteres sexuales

secundarios inmaduros, testculos pequeos.


Palpacin del escroto: contenido, consistencia y sensibilidad.
Inflamacin del epiddimo y conductos deferentes.
Forma y tamao del pene.
Hernias escrotales, linfoceles, hidroceles.
Quistes de epiddimo.
Varicocele.
Prstata.

Laboratorio:
o Espermatograma.
o Progesterona del da 21.
o Histerosalpingografa.
o Ecografa transvaginal.
o

Semen:
Color blanco lechoso o levemente amarillo.
3-5 mL por eyaculado.
50-150 millones de espermios / mL.
Composicin:
Fluido espermtico: 10%.
Fluido de vesculas seminales: 60%.
Fluido prosttico: 30%.
Secrecin mucosa en baja proporcin.
pH: 7,5 promedio.
Vida de los espermios en el exterior: 24-48 h a T ambiente.

Mujer:
Hemograma.
Orina completa.
PAP.
Flujo vaginal.
276

Evaluacin de la ovulacin:
Progesterona 6-7 das luego del da esperado de ovulacin.
Serologa para rubola, Hep B y C, VIH y Clamidia trachomatis.

Criterios de referencia a especialista en infertilidad:

Tcnicas de reproduccin asistida


Clasificacin:
Baja complejidad: $200.000.
o Induccin de la ovulacin.
o Inseminacin intrauterina: seleccin de espermatozoides que son depositados mediante catter en la
cavidad endometrial despus de la ovulacin.
Primer paso en parejas jvenes sin evidencia de dao tubario o factor masculino severo.

Alta complejidad: $2 - 5 millones.


o Transmisin intratubaria de gametos (GIFT):
Alternativa a la FIV en mujeres con tubas uterinas normales.
277

Transferencia directa de ovocitos y espermios a la porcin ampular de la tuba uterina.


Fecundacin ocurre in vivo.
Procedimiento laparoscpico bajo anestesia general.

o Fertilizacin in vitro:
Luego de la estimulacin ovrica, se aspiran ovocitos guiado por ecografa TV.
Ovocitos son incubados por 3 a 6 h e inseminados in vitro.
2 das despus, cuando los embriones estn en la etapa de 2 a 8 clulas, 2 o 3 embriones son

transferidos al tero.

Transmisin intratubaria de embriones o cigotos (ZIFT):


FIV y transferencia de los cigotos a la tuba uterina.

Transferencia intracitoplasmtica de espermios (ICSI):


Inyeccin directa de un espermio en el citoplasma de un vulo (entero).
Se indica frente a factor masculino severo.
En pacientes azoosprmicos:
Extraccin de espermios desde el epiddimo: aspiracin microquirrgica de espermios (MESA).
Extraccin de espermios desde los testculos:
Aspiracin testicular de espermios (TESA).
Biopsia con aguja fina.
Extraccin testicular de espermios (TESE) desde biopsia abierta.
Despus se hace FIV.

278

tica de la reproduccin asistida:


Del concepto que se tiene del hombre y su lugar en el mundo saldr la propia consideracin de la moralidad
de los actos humanos.
Ser lcito y moralmente bueno aquello que salvaguarde los principios y fundamentos de la persona, y le
permita la plenitud humana .
Ni la tica ni la moral estn peleadas con la ciencia y la tcnica.
La tica busca la manera ms loable de mejorar las condiciones de vida del ser humano.

279

Trastornos del ciclo menstrual (alteracin de los flujos rojos)


Lejos la consulta ms frecuente de los gineclogos es ver si hay embarazo o no (amenorrea).
Ciclo normal:
Intervalos regulares con ciclicidad de 21-35 das.
Se acompaa de sntomas premenstruales:
o Cambios de humor.
o Mastodinia.
o Distensin abdominal.
o Dismenorrea.
Dura 2-7 d (promedio 4,7).
Se pierden entre 20 y 80 mL de sangre (promedio 35).
Definiciones:
Oligomenorrea: sangrado cclico con intervalo > 35 d.
Hipomenorrea: sangrado regular < 30 mL.
Polimenorrea: sangrado cclico con intervalo < 21 d.
Hipermenorrea: sangrado regular > 80 mL o cogulos.
Amenorrea: ausencia de sangrado por ms de 90 d.
Menorragia: ciclos regulares c/ sangrado > 7 d.
Metrorragia: flujo excesivo en cantidad y duracin con intervalos regulares.
A veces es difcil identificar la alteracin, porque se dan varias juntas. La tendencia actual es slo definirlo como
alteracin del ciclo menstrual o de los flujos rojos, y describirla.

Ej: paciente consulta por alteracin de los flujos rojos, ciclos de X das, duran X, cantidad

Etiologa:
a. Trastornos de ciclicidad: disfuncin ovulatoria (alteraciones de la ovulacin). Su causa reside en el sistema
endocrino.
o Anovulacin.
o Defecto de fase ltea.
o Hipotiroidismo.
o Hiperprolactinemia.
b. Trastornos de cantidad: la mayora son por alteracin anatmica.
o Plipos.
o Miomas.
o Sinequias: adherencias en la cavidad vaginal.
o Malformaciones.
o Hipotiroidismo.
o Coagulopatas.

280

Estudio:
Calendario menstrual.
Seguimiento folicular: para comprobar si est ovulando o no.
Progesterona plasmtica: para comprobar si est ovulando o no, nos dice si estamos en la 2 fase del ciclo.
Prolactina.
TSH.
FSH y estradiol en da 3.
Biopsia endometrial.
Estudio trastornos de cantidad:
Pruebas de coagulacin (PTI, von Willebrand).
o Tiempo de sangra.
o Cuantificacin de plaquetas.
TSH.
Perfil bioqumico.
Ecografa TV.

Para ver la cavidad uterina y alteraciones que nos orienten a una alteracin anatmica:
o Histerosalpingografa: inyeccin contraste a la cavidad uterina y se saca Rx.
o Histerosonograia: Eco TV con el tero instilado con SF, para que nos permita ver las paredes del
tero.
o Histeroscopa: ingreso de una cmara directo a la cavidad uterina.

Biopsia endometrial.

Causas de metrorragias:
RN: estrgenos maternos (baja cuanta y poca duracin, si sigue estudiar).

Niez: trauma genital (1, puede estar relacionado a cuerpo extrao o violaciones), infeccin vaginal (2),
cuerpo extrao, tu ovricos (3).

Adolescencia: inmadurez hipotalmica, funcionamiento lteo inadecuado, problemas psicgenos,


nutricionales.

Menopausia: adenocarcinoma endometrial, carcinoma cervical, plipos.

Post menopausia: estrgenos exgenos, CA uterino, CA ovrico, vaginitis atrfica (irritacin, ardor y
termina con sangramiento).

Anovulatoria:
o Neurognica.
o Tu.
o Psicgena.
o Emocional.
o Nutricional.

o
o
o
o

281

Suprarrenal / Tiroides.
Gonadal.
Tu productor de esteroides.
Hiperplasia endometrial.

Vida reproductiva:
o Embarazo ectpico.
o Retencin de restos.
o Plipos placentarios.

o
o
o

Aborto.
Mola.
Enfermedad troboblstica gestacional.

Ovulatorias.

Metrorragia disfuncional: sangrado uterino anormal sin causa orgnica que lo explique.
Siempre producto de disfuncin ovulatoria (principalmente anovulacin).
Frecuente en los extremos de la vida reproductiva.
Es un diagnstico de exclusin.
El 70% de las alteraciones de flujos rojos, dejando de lado todos los problemas relacionados con el
embarazo, en la edad reproductiva, estn relacionados o terminan con una metrorragia disfuncional.
Entonces, sera la ms importante de las alteraciones de los flujos rojos.

El sangrado de la metrorragia disfuncional es:


o Indoloro.
o Irregular en cantidad y duracin
o No precedido de sntomas premenstruales.

Manejo:
o Sintomatologa.
o Edad.
o Deseo de fertilidad actual.
o SOP: la mayora estn relacionadas con la presencia de este sndrome, hoy no se tiene clara la
diferencia.

Incidencia de metrorragia disfuncional:


Depende de la edad.
o Muy alta en primeros 2 post menarquia: por inmadurez del eje hipotlamo-hipfisis-ovario.
o Tambin alta en perimenopausia: por resistencia ovrica producida por el agotamiento folicular.
80% mujeres con SOP: no sabemos si estamos hablando del mismo cuadro y lo dividimos por no saber,
probablemente ms adelante se van a juntar las 2.
Fisiopatologa:
Alteracin en la pulsatilidad de GnRH.
Pulsos FSH producen un crecimiento folicular sin llegar a ovular.
Produccin estrognica no induce el pico de LH
Crecimiento mantenido endometrial sin la contraposicin de progesterona: al no haber peak de LH no hay
ovulacin, entonces no hay progesterona, entonces el endometrio crece en forma irregular y se descama
en forma irregular y es la causa de la metrorragia.
Consecuencias:
Engrosamiento endometrial.
Mayor vascularizacin.
Deriva en sangramiento irregular y mutlifocal.

282

Diagnsticos diferenciales:
Embarazo: normal o ectpico.
Alteraciones de la coagulacin: PTI, Enfermedad de von Willebrand, leucemia.
Hormonas exgenas.
Neoplasias de tracto genital.
Alteraciones tiroideas (y endocrinolgicas en general).
Malformaciones.
Cervicitis: fenmenos infecciosos tambin pueden producir flujos rojos.
Exmenes:
Examen fsico y especuloscopa, para ver de dnde est sangrando.
Hemograma con recuento de plaquetas.
-HCG o test de embarazo en orina: aunque lo niegue a toda costa, siempre puede ser.
Pruebas de coagulacin.
TSH.
Ultrasonido TV.
Una vez descrtadas las causas orgnicas: la catalogamos como metrorragia disfuncional y ella slo tiene un solo
tratamiento, el hormonal.
Estabilizar endometrio.
Descamacin sincrnica.
Prevenir anemia.

Y as evitar la hiperplasia y el cncer endometrial.

El tratamiento hormonal debe controlar el sangrado, de lo contrario no es metrorragia disfuncional, y habr que
descartar patologa orgnica.
Alteraciones de los flujos rojos:
Relacionadas a embarazo.
Origen endocrinolgico (orgnico): las que vimos.
o La metrorragia disfuncional es la ms frecuente de ellas.
o Es un diagnstico de descarte, slo lo podemos plantear si es que descartamos todas las orgnicas.
o Su tratamiento siempre es hormonal, con el objeto de regularizar el endometrio y los ciclos.
o Si el sangrado contina, nos equivocamos, y no es una metrorragia disfuncional, y tenemos que
buscar un nuevo diagnstico.

283

Anticonceptivos: generalidades
Hoy:

60% usuarias en atencin primaria usa algn tipo de mtodo anticonceptivo hormonal.
A nivel privado no se conoce, pero se cree que podra ser ms alta (80-90%).

Historia:
Siempre se ha querido evitar el embarazo.
o Papiros egipcios describan fabricacin de condones a partir de vejiga de cabra.
o Hierbas intravaginales: probablemente las dejaban estriles.
Los mtodos usados han cambiado en la medida que la ciencia ha progresado.
La tecnologa anticonceptiva moderna ha separado eficazmente sexualidad de reproduccin.
o Funcin reproductiva - funcin sexual.
Derechos sexuales y reproductivos (OMS):
Toda persona puede ejercer libremente la sexualidad, y tener relaciones sexuales placenteras y sin riesgo
para la salud.
Decidir libre y responsablemente sobre el nmero y esparcimiento de sus hijos e hijas, y disponer de la
informacin y los medios para hacerlo.
Mtodos anticonceptivos: mtodos o procedimientos que previenen el embarazo en mujeres sexualmente
activas, usado por la mujer o su pareja.
Clasificacin: la efectividad se mide en parejas normales con 1 ao de uso correcto continuo.
a. Naturales: quedar embarazada ya es difcil, 15% al mes, 60% a los 6 meses, 90% al ao. De esos
embarazos, aproximadamente 70% se van a prdida (microabortos).
o Mtodos de abstinencia peridica:
Calendario.
Moco cervical de Billings (70% eficacia).
T basal.
o Coitus interruptus: eficacia 40%. Sin usar ningn mtodo, la "eficacia" es de 30%.
o Amenorrea de la lactancia: durante los primeros 2 meses.
b. Artificiales:
o Barrera:
Qumicos: espermicidas.
Fsicos: condones, diafragma.
o Modernos:
Dispositivos intrauterinos.
Hormonales: Diferencia en el tipo de hormona, cantidad y va de administracin.
Pldoras: Chile es el pas con ms marcas de anticonceptivos en el mundo.
Inyecciones.
Implantes subcutneos.
Anillos vaginales.
Parche drmico.
Anticoncepcin de emergencia.
Anticoncepcin
quirrgica electiva.

Salpingectoma / Salpinotoma.
Vasectoma.
284

Anticoncepcin hormonal
Anticoncepcin hormonal: Consiste en utilizar el estrgeno y progesterona con el fin de evitar el embarazo.
Clasificacin:
a. Anticoncepcin oral:
o Combinada.
o Progestgenos puros.
b. Inyectable:
o Combinada.
o Progestgenos puros.
c. Depsito.
d. Anillos vaginales:
o Combinados.
o Progesterona pura.
e. Parches subcutneos.
f.

Anticoncepcin de emergencia.

Dosis estrognica de los anticonceptivos hormonales:


Etinil-estradiol: es la droga utilizada en el mayor porcentaje de casos.
o Estradiol: es el estrgeno circulante normalmente en la mujer.
o Le agregan un grupo etinil para cambiar la actividad de este estrgeno, hacindolo 17 veces ms
potente que un estrgeno natural.
o

0,05 mg (50 ug) era la dosis usada en las primeras pldoras.


Tenan muchos efectos adversos. De ac fueron bajando las dosis, buscando la dosis mnima
efectiva.

0,035 mg: no se usa hoy como anticonceptivo, se usa junto a ciprotenona como antiandrognico,
para el SOP.

0,03 mg.

0,02 mg.

0,015 mg.

Hoy, todos los anticonceptivos usan entre 15 y 30 ug de etinil-estradiol, con el fin de evitar efectos
adversos.

285

Progestgenos usados en anticonceptivos hormonales: smiles de la progesterona.


Producen una serie de reacciones en el organismo de la mujer.
Se trat de buscar derivados con accin similar a la progesterona, pero que no tuviese efectos no
deseados (sensibilidad mamaria, nuseas, amenorrea, fatiga, constipacin), y que tuviera efecto dirigido a
nivel endometrial.
Progestgenos:
2G:

Levonorgestrel: Estimula receptores andrognicos, produciendo aumento de la libido, aumentando


resistencia a la insulina y cambiando el perfil lipdico (aumenta LDL y disminuye HDL).
Norgestimato.
Linestrenol.
Ciproterona acetato: Anti-andrognico muy efectivo, usado de preferencia en los sndromes andrognicos,
especialmente el SOP.
o Bloquea los receptores andrognicos.
o Estimula los receptores de progesterona, inhibiendo la ovulacin, por lo que sirve como
anticonceptivo, pero no se usa para eso.
o Debido a su accin anti-andrognica, es utilizado en sndromes andrognicos, como el SOP.

3G:

Desogestrel.
Gestodeno.

4G:

Clormadinona.
Drospirenona:
o Uno de los ms utilizados hoy en da, cuestionado hace poco.
o Efecto secundario: estimula los receptores de mineralocorticoides, aumentando la excrecin de Na y
agua, produciendo disminucin de peso.
o Disminuye los sntomas premenstruales (sndrome eufrico premenstrual), que se cree estn
producidos por edema:
Mastodinia por edema en las mamas.
Cambios de humor por edema en el sistema lmbico.
o Beneficiara a las mujeres con hipertensin leve.
o Al bloquear los receptores andrognicos, disminuye el acn, hirsutismo, y tiene efecto beneficioso
en la curva de resistencia a la insulina y perfil lipdico.

Cuando empezaron a sintetizar las progestinas, se vio que algunas no slo estimulaban el receptor de
progesterona, sino que algunos adems estimulaban receptores similares: andrognicos y estrognicos. Otras,
en cambio, los bloqueaban.
Estas ltimas, entonces, estimulaban los receptores de progesterona y bloqueaban los receptores de
andrgenos y estrgenos, e incluso los de mineralocorticoides.

286

Tipos de anticonceptivos orales:


Anticonceptivos orales combinados:
o Etinilestradiol en dosis bajas.
o Progestina: puede ser cualquiera de las que vimos, su diferencia radica en los efectos adversos que
tendr.
Anticonceptivos de progestgenos puros.
Mecanismo de accin de los anticonceptivos orales combinados:
1. Suprimen la ovulacin: efecto ms importante.
o Los estrgenos bloquean a nivel central el GnRH, lo que hace que no haya FSH, luego LH, impidiendo
la ovulacin.
2. Reducen el transporte de los espermatozoides en las trompas de Falopio.
3. Espesan el moco cervical (progestgenos): para impedir la penetracin de los espermatozoides.
Se cree que las progestinas solas (bien utilizadas) inhiben hasta el 96% de las ovulaciones. Si le sumamos los
otros 2 efectos, hacen que superen el 98% de eficacia.
Tipos de anticonceptivos orales combinados:
Monofsico: las 21 pldoras activas contienen la misma cantidad de estrgeno y progesterona.
Bifsico: las 21 pldoras activas contienen 2 combinaciones distintas de estrgeno y progesterona.
Trifsico: las 21 pldoras activas contienen 3 combinaciones distintas de estrgeno y progesterona.
Inicio de su uso:
Si lo comienza a usar en un da distinto del da 1 del ciclo menstrual: en cualquier momento en que se est
razonablemente seguro de que la mujer no est embarazada.
o Debe tener 7 das de abstinencia o uso de un MAC complementario de barrera.

En el da 1 del ciclo menstrual:


o As hay seguridad de que no est embarazada.

Postparto:
o Si se utiliza el mtodo amenorrea de la lactancia: despus de 6 meses.
Ya que si damos estrgenos se inhibe la PRL, terminando la lactancia.
o Si no se est amamantando: despus de 3 semanas.

Despus de un aborto: inmediatamente o dentro de los 7 das.

Instrucciones para la usuaria:


Ingerir 1 pldora al da, preferiblemente a la misma hora del da.

Algunas cajas contienen 28 pldoras (21 activas y 7 placebo), y otras 21 (todas activas).
o Al terminar una caja de 28, comenzar inmediatamente con la otra.
o Cuanto termine una caja de 21 das, deje transcurrir 7 das y comience a ingerir las pldoras de una
nueva caja.

287

Si vomita dentro de los 30 minutos posteriores a la ingestin de la pldora, ingiera otra pldora o use un
mtodo de respaldo si desea tener relaciones coitales en los prximos 7 das
o Advertir de los carretes y alcohol. Muchas usuarias quedan embarazadas despus de tener
relaciones sexuales en fiestas, en las que bebieron mucho alcohol y vomitan (sin saber) la pastilla.

Qu hacer si no se toma una o ms pldoras?

Olvido de 1 da: es poco probable que baje el nivel de progestinas, porque su vida media es de 36-48 h.
o Que bote esa pastilla y siga tomando el resto.
o Si se le olvidan 2 pastillas, aumentan las probabilidades de fallo, por lo que es recomendable que
utilice un mtodo alternativo hasta el final de la caja.

Si olvida una pastilla, tiene 12 h para tomarla desde la hora en que supona que deba tomarla. Si han
pasado ms de 12 h, debe saltarse la que no se tom, y seguir con la caja normalmente.

Si olvid 2 pastillas, usar mtodo de barrera hasta finalizar la caja de pastillas.

Descansos: no sirven para nada, slo para aumentar los embarazos y la trombosis.

288

Criterios mdicos para la elegibilidad de MAC (OMS):


Categoras:
1. Categora 1: Uso sin restriccin.
o Mtodos naturales.
2. Categora 2: Las ventajas son mayores que los riesgos.
o Mtodos hormonales.
3. Categora 3: Los riesgos son mayores que las ventajas.
4. Categora 4: Riesgos inaceptables frente al uso de MAC.
o Contraindicaciones.
Categora 4 (uso contraindicado):
Embarazo.
Fumadora (> 15 cig/da) > 35 aos.
Enfermedad tromboemblica actual o anterior.
Enfermedad arterial cerebrovascular o coronaria.
Cardiopata valvular complicada.
Migraa focal con sntomas neurolgicos.
Cncer de mama actual.
Tumor heptico, ya sea benigno o maligno.
Enfermedad heptica aguda.
Cirrosis severa descompensada.
DM con complicaciones vasculares.
Hipertensin arterial moderada a severa (>160/>100 mmHg).
HTA con enfermedad vascular.
Categora 3:
HTA moderada (140-159/90-99 mmHg).
Antecedentes de HTA: vlido cuando no puede evaluarse la PA.
Enfermedad heptica crnica: distinta a cirrosis grave, en que calificara como categora 4.
Enfermedad biliar sintomtica.
Hiperlipidemia conocida.
Fumadora < 15 cig/da, > 35 aos.
Antecedentes de cncer de mama, sin evidencia de enfermedad durante 5 aos.
Categora 2:
Tumor mamario no diagnstico histolgico (biopsia).
Fumadora < 35 aos.
Tromboflebitis superficial.
Cardiopata valvular no complicada.
Migraa sin sntomas neurolgicos focales.
Diabetes sin complicaciones vasculares.

Si presenta 2 de estas condiciones, evaluar. Muchas veces debe considerarse como perteneciente a
categora 3.

289

Interacciones:
a. Frmacos que afecten a la funcin enzimtica heptica: es probable que reduzcan la eficacia de los ACO.
Las mujeres que los utilicen por largo tiempo, debieran usar otro MAC. No est establecido si sirve
aumentar la dosis de hormona.
o Antibiticos:
Rifampicina.
Griseofulvina.
o

Anticonvulsivantes:
Fenitona.
Carbamacepina.
Barbituratos.
Primidona.

Elevan el uso de ACO a categora 3.

b. Otros antibiticos, distintos a la Rifampicina y Griseofulvina.


o Mantienen en categora 1.
Condiciones que no imponen limitaciones:
Edad.
DM sin complicaciones, o de menos de 20 de duracin.
Endometriosis.
Ca del aparato genital (cervical, endometrial u ovrico) que est diagnosticado y manejado.
Ictericia benigna (Colestasis) del embarazo.
Enfermedad trofoblstica (benigna o maligna).
Beneficios de los ACO:
Ciclo menstrual:
o Regularidad.
o Disminucin del Dolor.
o Disminucin de la Cantidad.
o Disminucin de la Anemia.
o Quistes ovricos funcionales.

Reduccin de Cncer: Ovrico, endometrial y colorrectal.

Prevencin de:
o Prdida sea.
o Mastopata fibroqustica.
o Procesos inflamatorios plvicos.
o Embarazo ectpico.

Tratamiento para:
o Acn.
o Hirsutismo.
o Sntomas perimenopusicos.
290

Progestinas solas:
Mecanismo de accin:
1. No suprimen la ovulacin: slo en 50-60% de los ciclos.
2. Reducen el transporte de espermatozoides en las trompas de Falopio.
3. Espesan el moco cervical: para impedir la penetracin de espermatozoides.
Nombres comerciales:
Microval, Microlut: 35 pldoras de Levonorgestrel 0,03 mg.
Exluton, Linosun, Normalac: 28 o 35 pldoras de Linestrenol 0,5 mg.
Cezarette, Arlette, Vanish: 28 pldoras de Desogestrel 0,075 mg.
Beneficios:
Son uno de los mtodos ms inocuos, dada la baja dosis de esteroides que contienen.
Se pueden usar en mujeres que fumen, a cualquier edad y en cualquier cantidad.
Uso en mujeres con condiciones que excluyan el uso de estrgenos.
Uso en mujeres que quieran usar un mtodo anticonceptivo slo de progesterona, pero no deseen
inyecciones o implantes.
Posibilidad de uso junto con la lactancia.
Interacciones: la mayora se deben al mayor metabolismo heptico causado por el progestgeno.
Rifampicina.
Antiepilpticos:
o Barbitricos.
o Fenitona.
o Carbamacepina.
o cido valproico no produce inconvenientes y puede utilizarse.
Griseofulvina: cuando se usa a largo plazo.
Instrucciones de uso:
Use todas las pldoras del paquete.
Comience a usar un nuevo paquete al da siguiente de la ltima pldora.
Si vomita dentro de los 30 minutos siguientes a la administracin de la pldora, ingiera otra pldora o use
un mtodo de respaldo, si desea tener relaciones sexuales dentro de las 48 h siguientes.
Si se retrasa 3 horas en ingerir la pldora (Levonorgestrel, Linestrenol), ingirala tan pronto como pueda y
use un mtodo de respaldo si desea tener relaciones sexuales dentro de las 48 h siguientes.
Si se olvida 1 o ms pldoras, ingiera la siguiente pldora tan pronto como lo recuerde. Use un mtodo de
respaldo si desea tener relaciones sexuales dentro de las 48 h siguientes.
Introduccin de las progestinas de 3 y 4 generacin: Las progestinas de 1 y 2 generacin no tenan una tasa
de eficacia muy alta, hasta que aparecieron las de 3 y 4 generacin, donde se vio que inhiben la ovulacin tan
bien como las combinadas, y nos dimos cuenta de que la inhibicin de la ovulacin no es por los estrgenos, sino
por las progestinas.
Hoy, las pldoras de progestina son comparables en eficacia con los combinados.

291

Dosis de progestina requerida para inhibir la ovulacin:

Efecto en el endometrio: produce que est siempre solo la capa basal, pudiendo llevar a una atrofia del
endometrio.
Como se usan en mujeres con estrgenos circulantes, puede que se produzca:
o Sangramiento irregular (1/3).
o Goteo (1/3).
o Amenorrea (1/3).

Goteo: est asociado a procesos inflamatorios, les damos AINE y se les pasa.

Periodo de ventana:
Tradicionales (Levonorgestrel, Linestrenol): 3 horas.
Desogestrel (Cerazette): 12 horas.
Se ha propuesto pasar las progestinas a categora 1, pero no se ha hecho por la variabilidad de respuestas
endometriales. Son efectos incmodos, no produce ningn efecto deletreo.
Inyectables:
Clasificacin:
Combinados.
De progestinas puras.
Anticonceptivos inyectables combinados:
A pesar de ser combinados, pueden producir alteraciones del ciclo, ya que al ser de depsito vara la
farmacocintica de una usuaria a otra.
Debe colocarse 1 vez al mes, el mismo da.

292

Tipos:
o

Ciclofen: va IM.
25 mg de acetato de medroxiprogesterona de depsito.
5 mg de cipionato de estradiol.
Mesigina: va IM.
50 mg de enantato de noretindrona.
5 mg de valerato de estradiol.

Mecanismo de accin:
1. Suprime la ovulacin.
2. Reducen el transporte de espermatozoides en las trompas de Falopio.
3. Espesa el moco cervical: para impedir la penetracin de espermatozoides.

La DMPA es el nico anticonceptivo que se ha confirmado que aumenta el peso.

Anticonceptivos inyectables de slo progestinas:


Tipos:
o Depo-prodasone: 150 mg de acetato de medroxiprogesterona de depsito (DMPA), administrados
cada 3 meses.
o Noristerat: 200 mg de enantato de noretindrona (NET-EN), administrados cada 2 meses.

Mecanismo de accin:
1. Suprime la ovulacin.
2. Reducen el transporte de espermatozoides en las trompas de Falopio.
3. Espesa el moco cervical: para impedir la penetracin de espermatozoides.

Limitaciones:
o Cambios en el patrn de sangrado menstrual: manchas o sangrado irregular inicial en la mayora de
mujeres.
o Aumento de peso (> 2 kg) comn, por la DMPA.
o La mujer debe regresar para recibir las inyecciones.
o El retorno a la fecundidad puede demorar, en promedio, de 7 a 9 meses despus de la
descontinuacin: debido a que la vida media de la progesterona es muy alta.
En ningn caso significa que no va a poder embarazarse.

Contraindicaciones (Categora 4):


o Embarazo confirmado o sospechado.
o Sangrado vaginal inexplicable (sospecha de problema grave).
o Cncer de mama.

Categora 3:
o Lactancia antes de 6 semanas postparto.
o Ictericia: cirrosis o hepatitis viral sintomtica.
o HTA 160/100.
o Cardiopata isqumica, actual o previa.
o Enfermedad tromboemblica.
o Tumores hepticos: adenoma o hepatoma.
o Diabetes de > 20 aos de duracin.
293

Anticonceptivos de depsito (Implantes):


Propuestos por primera vez en 1967.
Cpsulas constituidas por un polmero silastic, que entregan en forma mantenida un compuesto activo.
Norplant:
Hoy no se usa.
Eran 6 varillas de levonorgestrel que se implantaban subdrmicas, en la parte superior del brazo de la
mujer.
Implanon:
Hoy se puede usar en cualquier momento de la vida reproductiva de la mujer (en las diapos dice 18 a 40
aos, pero no es as).
Implante de una sola varilla subdrmica, de 4 cm, de Etonogestrel, metabolito activo del Desogestrel.
Se inserta apenas debajo de la piel, en el lado interior del brazo, a unos 6-8 cm del pliegue del codo,
idealmente en el brazo no dominante.
Mecanismo de accin:
o Evita el pico de LH inductor de la ovulacin.
o Incrementa la viscosidad del moco cervical.
No hay registro de embarazos por falla del mtodo.
Dura 3 aos.

Anillo vaginal: ha ido en aumento la cantidad de usuarias. Es uno de los ACs modernos.
Tipos:

Progesterona pura.
Combinados.

Progering:
Anillo vaginal de progesterona pura.
Progesterona natural 2,074 g.
Libera 10-12 mg/da.
Niveles plasmticos 14-25 nmol/L, en el 1 a 3 mes de uso.

Razones por las que se usa progesterona:


o Hormona natural.
o Bien tolerada por la madre.
o No interfiere con la lactancia ni crecimiento de los nios.
o Pero inactiva por va oral.
294

Recambio: cada 90 das.


Puede retirarse mximo 2 horas diarias.
Descontinuacin: cuando el nio deja el pecho, o al finalizar el uso del 4.

Nuvaring:
Anillo vaginal combinado:
o Etinilestradiol 15 g.
o Etonogestrel 120 g.

Administracin:
o Empezar cuando hay certeza de que no hay embarazo: generalmente a los 5 das del inicio de la
regla.
o Es flexible y fcil de utilizar.
o Debe usarse por 3 semanas y botarlo, esperar una semana y luego insertar otro (ciclos de 28 das).

Consideraciones:
o Si se sale o queda fuera
Dentro de 3 horas: lvelo y reinsrtelo.
Despus de 3 horas: lvelo y reinsrtelo, pero use un mtodo de respaldo por 1 semana.
o Slo 2,6% de las mujeres informaron expulsin del anillo.

Parches subcutneos (EVRA):


Es un parche delgado matizado, con una superficie de contacto de 20 cm2.
Color piel.
Ms delgado, menos voluminoso y con mejor adherencia que otras marcas.
Es el primer sistema de liberacin transdrmica de un anticonceptivo hormonal combinado aprobado por
la FDA.
Composicin:
Norelgestromin 6 mg: metabolito activo del norgestimado.
Etinilestradiol 600 g.
Cada parche transdrmico libera cada 24 h:
Norelgestromin 150 g.
Etinilestradiol 20 g.
Uso: ciclos de 28 das.
Aplicar 1 parche a la semana por 3
semanas, en el mismo da de la
semana.
1 semana de descanso (para que
se produzca la menstruacin).
Comienzo el 1 da de la
menstruacin: no necesita
mtodo adicional.
Si escoge el da de inicio: usar
mtodo de barrera por 1 semana.
295

Zonas de aplicacin:
o Parte superior del dorso.
o Glteos.
o Parte superior y externa de los brazos.
o Abdomen.

Mecanismo de accin:
Inhibe la ovulacin: por inhibicin de gonadotrofinas.
Alteracin del moco cervical: dificulta el ingreso de esperma.
Anticoncepcin de emergencia
Generalidades:
Previenen embarazos no deseados.
No son mtodos abortivos.

Posibilidades de uso:
o Despus de una relacin sexual sin proteccin anticonceptiva.
o Despus de un accidente anticonceptivo.
o Despus de una violacin.

Clasificacin:
Rgimen de Yuzpe.
Rgimen de progestina sola.
Rgimen de Yuzpe:
Dosis total:
o Etinilestradiol 200 g.
o Levonorgestrel 1 mg.
o Repartido en 2 tomas.

Nombres comerciales:
o Nordiol 21:
Etinilestradiol 50 g.
Levonorgestrel 250 g.
2 comprimidos por dosis.
o

Microgynon, Nordette, Lo-Femenal, Anulette, Norvetal, Anovulatorios, Innova, Microfemin,


Femitres:
Etinilestradiol 30 g.
Levonorgestrel 150 g.
4 comprimidos por dosis.

Rgimen de progestina sola:


Dosis total:
o Levonorgestrel 1,5 mg.
o Repartido en 2 tomas.
296

Nombres comerciales:
o Microlut, Microval, Levonorgestrel (0,03mg): 25 grageas + 25 grageas.
o Postinor (0,75 mg): 1 pldora + 1 pldora.
o Tace (0,75 mg): 1 pldora + 1 pldora.
o Optinor (0,75 mg): 1 pldora + 1 pldora (MINSAL).

Uso:

1 dosis mximo 120 h post-coito.


2 dosis: mximo 12 h despus.

Eficacia:
ndice de falla (o de Pearl): N de embarazos/100 mujeres en 1 ao de uso.
Mtodo anticonceptivo
Sin mtodo
Norplant
Vasectoma
Inyectables combinados
Depo-provera (DMPA) inyectable
Esterilizacin femenina
Dispositivo intrauterino TCu 380A
Pastillas progestgenos puros (en lactancia)
Mtodo de la amenorrea de lactancia (MELA)
Pastillas combinadas
Pastillas progestgenos puros (sin lactancia)
Condn masculino
Coito interruptus
Diafragma con espermicida
Abstinencia peridica
Condn femenino
Espermicidas

Uso correcto y
consistente
85
0.1
0.1
0.3
0.3
0.5
0.6
0.5
0.5
0.1
0.5
3
4
6
1-9
5
6

Uso tpico

0-1 Muy efectivo.


2-9 Efectivo.
10-30 Menos efectivo.

De 100 mujeres que tienen una RS sin anticoncepcin en la 2-3 semana del ciclo:
o 8 se embarazaran si no usan anticoncepcin de emergencia.
o 2 se embarazaran si usan.

85
0.1
0.2
0.3
0.3
0.5
0.8
1
2
6-8

14
19
20
20
21
26

Tratamiento:
De preferencia, una dosis nica de Levonorgestrel (1,5 mg por una vez, tomar las 2 pldoras de Optinor).
o Parece funcionar mejor que las dos dosis (aunque no es estadsticamente significativo).
o Es ms simple para las mujeres y los proveedores de salud.

297

No usar cuando:
Ninguna mujer que est embaraza o sospeche estarlo.
Sin embargo:
o No hay ningn riesgo descrito para el embrin.
o No hay evidencia de malformaciones congnitas en fetos de mujeres tratadas con anticoncepcin de
emergencia.
Mecanismo de accin:
Los estudios demuestran que la anticoncepcin de emergencia previene el embarazo en la mujer
interfiriendo con la migracin de espermatozoides y previniendo la ovulacin.
Ningn estudio ha demostrado que interfiera con la implantacin del embrin.

298

Enfermedad inflamatoria pelviana


Definicin: compromiso sptico inflamatorio de genitales internos (tero, trompas y ovarios).
Sinnimo: PIP (Proceso inflamatorio plvico).
Epidemiologa:
Alta prevalencia.
Recurrencia 25%.
o Por los factores de riesgo.
Mortalidad 1%.
o Por el diagnstico tardo.
Factores de riesgo:
Edad: mujeres jvenes.

Estado civil: a mayor nmero de parejas sexuales mayor riesgo.

Conducta sexual: referente a la calidad de las parejas sexuales, pues ellas entregan carga bacteriana.
o Edad de inicio de la actividad sexual.
o Promiscuidad:
Sobre todo si es sin condn, hoy las nias no los utilizan.
o Conductas de riesgo.
Sexo anal: carga bacteriana del tracto hacia la vagina. Es cuando el sexo anal pasa a vaginal, no
al revs.
o Alta frecuencia coital.

Antecedente de PIP previo.

Uso de DIU: por s solo no aumenta el riesgo, mayor riesgo 3 meses post-insercin.
o Mal postura aumenta riesgo.

Vaginosis bacteriana.

Exmenes:
Principales:
o Hemograma: para buscar leucocitosis y desviacin izquierda.
o VHS: elevada.
o PCR: hay viral y bacteriana.
o Ecografa transvaginal: Para todo en ginecologa lo mejor es ecografa, excepto en los miomas, que
es mejor la RNM.

Secundarios:
o Test de embarazo: para descartar embarazo ectpico.
o PCR para Clamidia.
o Cultivo de Thayer Martin para Gonococo.
o VDRL o RPR.
o VIH.

299

Diagnstico: clnico.
Se hace con los criterios de Hager (antiguos) y los de CDC modificados.
a. Mayores:
o Historia de dolor abdominal inferior y la presencia de sensibilidad del abdomen inferior con o sin
Blumberg.
o Sensibilidad a la movilizacin cervical: normalmente no duele, en estos casos s debe doler. Adems
se siente un calor mayor.
o Sensibilidad anexial al tacto vaginal: distinta a la que hay normalmente.
b. Menores:
o T oral o rectal > 38,3C en 2 tomas, separadas por 6 horas.
o Descarga vaginal o cervical anormal.
o Leucocitosis > 10.000 (casos graves < 5.000).
o Complejo inflamatorio anexial al examen bimanual y/o ecografa.
o VHS > 60 y PCR > 60.
o Demostracin de laboratorio de una infeccin cervical por gonococo.

Deben existir 3 criterios mayores o 2 mayores y 3 menores para el diagnstico.

Diagnstico definitivo:
Evidencia histopatolgica de endometritis en biopsia endometrial.
Ecografa TV u otras imgenes mostrando trompas llenas de lquido y engrosadas, con o sin lquido libre, o
presencia de complejo tubo-ovrico, definido como tumor mixto anexial uni o bilateral, con imgenes
lquidas de diferentes tamaos, de bordes poco definidos, tabiques gruesos, con difcil precisin de sus
lmites con el tero.
Hallazgos anormales en laparoscopa, consistentes con PIP:
o Serosa hipermica.
o Trompas edematosas, adheridas junto con los ovarios a la pared posterior del ligamento ancho.
o Cavidades con material purulento entre anexos e intestino.
o Piometras.
Laparoscopa: ideal hacer el diagnstico con ella, pero no siempre est disponible.

Indicaciones:
1. Cuadro clnico sin fiebre.
2. Ausencia de signos peritoneales.
3. Sntomas atpicos.
4. Recurrencia de un PIP diagnosticado slo por clnica.
5. Paciente sexualmente inactiva en los ltimos 6 meses.
6. Duda diagnstica: embarazo ectpico, apendicitis, neoplasias

Gonococo: importante diagnosticarlo, porque muchas veces se confunde con peritonitis, y muchas pacientes
son operadas por una salpingitis que slo necesitaban 250 mg de Ceftriaxona.

300

Eficacia diagnstica: De cada 100 cuadros que aparentan PIP:


En 60 se confirma.
En 25 se encuentra otra patologa.
Y en 15 no hay nada.
Por esto, la recomendacin es laparoscopa, nos ahorramos cortar de ms, y se clasifica si es del cirujano,
gineclogo, o no es nada.
Clasificacin de Gainesville:
Etapa
Descripcin
I
Endometritis, salpingitis
II
Endometritis, salpingitis, peritonitis
III
Absceso tuboovrico (ATO)
IV
ATO roto

Objetivo del tratamiento


Tratar la infeccin
Conservar la fertilidad
Conservar la integridad de ovarios (funcin hormonal)
Preservar la vida

Cuando las trompas estn hipermicas, con pus, no necesariamente hay que sacarlas, hay que tratarlo con ATB,
y si se puede lavarlas. Los cirujanos las sacan, pero hay que intentar preservar la fertilidad.
Tratamiento:
Tratamiento mdico: la gran mayora de estos cuadros se resuelven con tratamiento mdico.

Indicaciones para manejo y tratamiento hospitalario:


o Sospecha de ATO o absceso plvico.
o Embarazo (raro).
o T > 38 C.
o Diagnstico incierto.
o Nuseas y vmitos que impidan la ingesta oral.
o Gran CEG.
o Compromiso hemodinmico.
o Signos peritoneales en abdomen superior.
Prdromo producido por la Clamidia, presente en 60% mujeres.
Sndrome de Fitz-Hugh-Curtis: perihepatitis asociada a PIP, producida por colonizacin
bacteriana va las goteras parieto-clicas, por Gonococo o Clamidia. Sus sntomas son ictericia
y dolor en hipocondrio derecho.
o Falla de tratamiento oral despus de 48 h de uso.
o Adolescentes: para preservar su fertilidad.

Tratamiento ATB debe considerar la etiopatogenia de la entidad.


o Uso de ATBs de amplio espectro, para cubrir:
Streptococo grupo A (pyogenes).
Streptococo grupo B (agalactiae).
Enterococos.
Bacilos entricos Gram -.
Anaerobios.
o Agentes anti Gonococo y Clamidia se aaden 48 h post respuesta subptima, o bajo sospecha de ITS.

Esquemas: siempre usar parenteral por 48-72 h, y luego completar 10-14 das oral.
301

Esquema 1:
Penicilina sdica 4-5 millones UI cada 6 h EV.
Cloranfenicol 1 g / 8 h EV.
Gentamicina 3-5 mg/kg/da IM.

Hasta que est afebril por 48 h, luego:

Penicilina 2 millones UI cada 6 h EV.


Cloranfenicol 500 mg / 6 h VO.
Completar 10 das de tratamiento.

Esquema 2:
Clindamicina 900 mg / 8 h EV.
Gentamicina 3-5 mg/kg/da x 2-3 veces.
Por 48-72 h parenteral, luego continuar con Clindamicina oral hasta 10-14 das.

Esquema 3:
Ceftriaxona 1 g/da EV o IM.
Metronidazol 500 mg / 8 h EV. Cambiar a 500 mg / 6 h VO a las 48-72 h segn tolerancia.

o
o

Si se realiza ciruga: tratamiento por 7 das.


Si la respuesta en 48-72 h no es buena, o se sospecha ITS: agregar Doxiciclina 100 mg/12 h x 10 das
VO.

Tratamiento ambulatorio:
o Ceftriaxona 500 mg IM x 1 vez + Doxiciclina 100 mg / 12 h y Metronidazol 500 mg / 8 h VO x 7 das.
o Cloranfenicol 500 mg / 6 h + Amoxicilina 500 mg / 8 h VO x 7 das (agregar Doxiciclina si requerido).

Manejo adicional:
Estudiar en las parejas de las mujeres con PIP Gonococo y Clamidia: para que no vuelva a la casa, tenga RS
y se vuelva a pegar la enfermedad.
Usuarias de DIU: retirar a las 24 o 48 h post inicio de ATB si es un PIP severo.
PIP leves: evaluar riesgo de embarazos.
Si se deja DIU: evaluar si hay dolor o recurrencia, si es as retirarlo.
Tratamiento quirrgico:
Indicaciones de ciruga inmediata (24-72 h):
o Tumor > 20 cm.
o 1 abscesos de 8 cm (intentar tratamiento mdico antes para achicarlos).
o Mala respuesta a tratamiento mdico despus de 72 h: fiebre, dolor, tumor anexial, aumento de
tamao.
o Rotura de ATO (mortalidad 30-50%).
o Asociacin a shock sptico.

Indicaciones de ciruga mediata (post alta, hasta 1 ao):


o Persistencia de tumor con reduccin < 50%: intentar Doxiciclina.
o Algia pelviana o dispareunia profunda posterior a 3 meses del alta (por las adherencias).
302

Cirugas que se realizan por laparotoma:


o Histerectoma total con o sin anexectoma bilateral.
o Anexectoma uni o bilateral.
o Drenaje, debridacin y aseo.

Drenajes sin laparotoma:


o Colpoceliotoma: sonda por fondo de saco posterior hacia cavidad abdominal drenando.
o Drenaje, debridacin y aseo por va laparoscpica.
o Drenaje por va percutnea.

Secuelas:
Algia pelviana crnica: dolor crnico por ms de 6 meses.
o 1 PIP 20%.
o 2 PIP 40%.
o 3 PIP > 80%.
Infertilidad por factor tubrico.
Dispareunia.
Sndrome adherencial.
Tumor residual (hidrosalpinx).
Mayor riesgo de PIP.
Mayor riesgo de embarazo ectpico (x10).

303

Endometriosis
Definicin: presencia de estroma y glndulas endometriales fuera de la cavidad endometrial, independiente de
si sean activas funcionalmente o no.
Enfermedad benigna, crnica y estrgeno dependiente.
Generalidades:
Muy frecuente, poco conocido y poco estudiado. No asustarse, pero tenerla clara.
Actualmente, cuando las nias les llega la regla tienen dolores todas.
o Para la endometriosis: el dolor te limita en las cosas que te gusta hacer?
Nadie se muere de esto.
En algn momento se le va a pasar.
Epidemiologa:
Presente en 5-10 % de las mujeres.
25% de las mujeres que tienen un trastorno de la fertilidad tienen endometriosis.
50% de las adolescentes con dolor plvico crnico al momento de la laparoscopa tenan endometriosis.
No confundir dolor plvico crnico (> 6 m, causa no identificable) con la dismenorrea de las adolescentes.
Localizacin: Estudio Redwine (1976).
Localizacin
Fondo de saco de Douglas
Ligamento ancho izquierdo
Ligamento ancho derecho
Ligamento tero-sacro izquierdo
Ligamento tero-sacro derecho
Peritoneo vesical
Ovario izquierdo
Fondo uterino
Ovario derecho
Trompa izquierda
Trompa derecha
Vagina
Cicatrices quirrgicas
Ombligo

Porcentaje
69,8
51,7
43,7
41,0
37,4
31,8
16,8
15,9
15,6
8,5
5,7
0,9
0,23
0,08

La ubicacin tiene una preferencia por la izquierda, nadie sabe por qu.

Etiologa: mltiples teoras.


1. Implantacin por Menstruacin retrgrada: paso de flujo menstrual hacia las trompas y llegada de sangre
menstrual hacia la cavidad peritoneal.
o Muchas pacientes tienen sangre en la cavidad plvica (menstruacin retrgrada) cuando les da la
regla (70%, visto por laparoscopa), pero slo un 5-10% tienen endometriosis.
2. Metaplasia celmica: esta teora propone que la cavidad peritoneal (celmica) tiene clulas
indiferenciadas, o capaces de diferenciarse hacia tejido endometrial.

304

3. Extensin directa: fundamentalmente a travs de los vasos venosos y linfticos pasa tejido endometrial
fuera de la cavidad uterina.
o Explicara la adenomiosis (implantacin de tejido endometrial en el espesor de msculo liso uterino).
o Y tambin los endometriomas (tumor de tejido endometrial dentro del ovario).

Endometrioma: lesiones negras achocolatadas.


Factores predisponentes:
Menstruacin retrgrada.
Alteraciones del sistema inmune.
Factores genticos.
Edad.
Menarquia precoz - Menopausia tarda: por el hecho de que mientras ms tiempo tengan la regla durante
ms tiempo les puede dar la enfermedad.
Hipermenorreas.
Nuliparidad.
Retardo en el embarazo.
Posicin socioeconmica.
Raza.
Histopatologa:

Lesiones rojas: "en llama", recientes o activas.


o Principalmente en ligamentos anchos y tero-sacro.

305

Lesiones negras: lesiones antiguas o poco activas.


o Negras o azuladas por la presencia de hemosiderina.
o Tpicas en el peritoneo.
o Glndulas, estroma, tejido cicatricial y debris intraluminal.

c. Lesiones blancas: fibrosas o inactivas.


o Pueden estar en contacto con otras.

Estas van evolucionando con el ciclo menstrual.

Clnica:
En la mayora de las pacientes es
asintomtico.
Dolor plvico crnico.
Dismenorrea.
Dispareunia.
Infertilidad:
Sangrado menstrual anormal.
Sntomas intestinales o urinarios.
Fatiga crnica.
Dolor lumbar.
Asintomtico.

Triada clsica:
Dismenorrea.
Dispareunia.
Infertilidad.

306

Dolor plvico crnico:


Se justifica debido a que:
o Las lesiones jvenes y atpicas producen ms prostaglandinas, que estimulan los receptores del
dolor.
o Las lesiones viejas producen dolor por presin mecnica, o estimulacin directa de las fibras
nerviosas, mediante la formacin de cicatrices o infiltrados fibrticos.
o Peritonitis qumica: que puede producirse por sangrados constantes, producidos por ejemplo, por la
rotura de un endometrioma.
o Las cicatrices, adherencias, retracciones y fibrosis producidas por endometriosis, pueden producir
una variacin anatmica de los rganos, lo que puede causar dolor ante determinados movimientos
fsicos.
Infertilidad:
30-40% de las pacientes estudiadas por infertilidad tienen endometriosis.
En 6 a 15% de los casos es la nica causa.
Puede producirse por:
o Distorsin de la anatoma.
Adherencias.
Endometriomas: producen infertilidad al consumir tejido ovrico sano.
o Mediadores de la inflamacin: interfieren con la funcin ovrica (ovulacin), fertilizacin e
implantacin.
Dismenorrea:
La dismenorrea es el sntoma ms caracterstico de la enfermedad.
Es adquirida, de intensidad progresiva e intramenstrual.
Dispareunia:
Puede producirse por la presencia de focos endometrisicos en el tabique recto-vaginal, ligamentos terosacros o en el fondo de saco de Douglas, que fijan el tero en retroversin, haciendo doloroso el coito.
Puede ser ms intenso con determinadas posiciones.
Alteracin de flujos rojos:
Menorragia: aumento de la duracin del sangrado.
o Producida por las alteraciones funcionales que pueden provocar los implantes en el ovario, o por
alteraciones en los mecanismos normales de hemostasia uterina producidos por la presencia de
endometriosis en el espesor del miometrio (adenomiosis).
Examen fsico:
Mayor sensibilidad intra-menstrual.
Mirar cicatrices y fondo de saco vaginal.
Buscar retroversoflexin (RVF) uterina y dolor: 30% de las mujeres tienen RVF, podra ser la causa, pero
hay muchas mujeres que tienen RVF sin dolor ni endometriosis.
Buscar tumores anexiales fijos y sensibles.
Ndulos o engrosamiento del tabique recto-vaginal.
Formaciones nodulares en el fondo de saco de Douglas.
Visualizacin de implantes endometrisicos en perin, vulva, vagina o crvix.

307

Laboratorio:
Ca 125: puede estar elevado (> 35 UI/mL), pero no tiene valor diagnstico ni de seguimiento.
o No se eleva en endometriosis del tabique recto-vaginal.
o Marcador de cncer de ovario.
Diagnstico:
Historia.
Examen fsico.
Imgenes.
Laparoscopa?
o Debate tico: vemos la endometriosis, pero... qu hacemos despus?
Biopsia: da el diagnstico definitivo.
Laparoscopa: tcnica diagnstica predilecta, cuando se confirma que la localizacin es peritoneal.
Diagnstico-teraputico.

Indicaciones:
o Infertilidad > 1 ao sin otra sintomatologa asociada.
o Infertilidad > 6 meses con otros sntomas asociados.
o Infertilidad en < 35 aos.
o Dolor plvico que no cede despus de 3 meses de tratamiento con AINEs y/o ACOs.
o Masa anexial sugerente de endometrioma sintomtico.

Diagnstico diferencial:
Adenomiosis.
PIP.
Cncer de ovario.
Mesoteliomas.
Sndrome del intestino irritable.
Patologas que produzcan dolor lumbar (lumbocitica).
Clasificacin:

308

I.
II.
III.
IV.

Mnima: imgenes rojas pegadas al peritoneo. No hay adherencias significativas.


Leve (Mild): implantes superficiales, que juntos no suman ms de 5 cm, sobre el peritoneo y ovarios. Sin
adherencias significativas.
Moderada: mltiples implantes, tanto superficiales como invasivos. Puede existir adhesin peritubrica y
periovrica.
Severa: mltiples implantes superficiales y profundos, incluyendo endometriomas ovricos grandes.
Adherencias densas.

Tratamiento: distinto de acuerdo al objetivo que tengamos.


No existe evidencia de que la terapia mdica sea superior a otra en manejo del dolor plvico.

La decisin debe ser individualizada.

Tratamiento mdico: son efectivos en el tratamiento del dolor, sin embargo, no existe ningn tratamiento
efectivo para tratar la infertilidad asociada a la endometriosis, o para eliminar definitivamente los
endometriomas.
AINEs.

Las lesiones endometrisicas cicatrizan durante el embarazo o despus de la menopausia, por lo que se busca
imitar estas situaciones para su tratamiento:
Pautas de pseudoembarazo: estrgenos y progestgenos.

o Buscan inhibir la funcin ovrica, evitando as la respuesta del tejido endometrial.


o Hoy se usan poco.
o Buen efecto sobre el dolor plvico, pero los sntomas vuelven en 6 meses.

Progestgenos: producen atrofia endometrial.


o Efectivos para la dismenorrea.
o No efectivos para la dispareunia.
o Se usan para mantener la enfermedad controlada luego de ciruga o terapias de supresin ovrica.

Danazol: produce menopausia farmacolgica, se usa para achicar las lesiones y despus operar.
o La idea es usarlo cuando se quiere tener hijos despus.
o No se usa mucho porque es muy caro.
o Suprime el eje hipotlamo-hipfisis-gnada a travs de la disminucin de la frecuencia de pulsos de
GnRH y la inhibicin de la secrecin de LH a mitad de ciclo, inhibiendo la esteroidognesis.

Gestrinona: esteroide antigonadotrpico, agonista o antagonista de la progesterona, andrognico y


antiestrognico.
o Imita estado de menopausia.
o No se usa porque no se encuentra en ninguna parte.

Anlogos de GnRH:
o Disminuyen las gonadotropinas e inhiben la esteroidognesis ovrica.
o Buena respuesta sintomtica durante el tratamiento: la sintomatologa y los hallazgos fsicos
revierten por completo en un alto porcentaje de las mujeres tratadas mientras que slo un 2-3%
presentan una progresin de la enfermedad durante el tratamiento.
o Endometriomas > 3 cm tienen mala respuesta.
o Beneficios hasta 12 meses post tratamiento.
o Efecto reversible al suprimir su utilizacin.
309

Tratamiento quirrgico:
La ciruga de la endometriosis se realiza en estados severos de la enfermedad.

Inicialmente se debe hacer una laparoscopa diagnstica, que puede ser teraputica.

Objetivos: restablecer anatoma plvica y eliminar los residuos de enfermedad activa.

Ciruga radical: histerectoma total con anexectoma bilateral.


o Extirpacin de los ovarios parece ser esencial para reducir al mnimo la posibilidad de recidiva.
o Problema en mujeres jvenes: precisaran terapia hormonal de reemplazo, que podra inducir
recurrencia de endometriosis.
En estos casos se plantea uso de progestgenos para aliviar la sintomatologa (bochornos) por
6-12 meses, pasando luego a TRH por largo plazo.
o Luego de 5 aos la recurrencia es 20%.
o Dismenorrea persiste en 1/3 de las mujeres.

Evolucin: relacionada con la funcin ovrica:


Menopausia: regresin espontnea.

Embarazo: mejora notable, dura un tiempo.


o Hay casos descritos de rotura de endometriomas durante el embarazo, produciendo
hemoperitoneo.
o Rotura uterina por fragilidad miometrial.
o Acretismo placentario: insercin anormal de la placenta en el tero.

Embarazo ectpico: por afeccin tubrica.

Manejo mdico hoy:


Muy frecuente dolor plvico crnico en nias abusadas, considerarlo si no encontramos nada.

Dienogest: progestina antigua, usada en Europa.


Es la ms potente para atrofiar el endometrio.

Efecto andrognico: potencia 50%, con mnimos cambios en perfil lipdico y carbohidratos.

Reduce las lesiones endometrisicas.

Mecanismo de accin:
o Moderada inhibicin de la secrecin de GnRH.
o Modesta reduccin de estradiol endgeno.
o Uso continuo produce ambiente hipoestrognico e hiperprogestagnico.
o Produce decidualizacin del tejido endometrial, llevando a atrofia.

Dosis: 0,5 a 3 mg diarios.


o Al suspenderlo, rpido retorno a ovulacin.

310

Estudios:
o Europa (2010):
1 mg/da: suspendido por SUA (Sangrado uterino anormal): por atrofia del endometrio,
sangran porque se mueve el tero, por las progestinas.
2 y 4 mg/da: se observ reduccin de lesiones.
Disminucin de los sntomas relatados por los pacientes: dispareunia, dismenorrea y dolor
difuso.

Japn (2007):
2 y 4 mg/da: mejora subjetiva en el dolor por escala visual anloga (VAS).
Uso de 2 mg / da evitara prdida mineral sea.

Europa (2010):
Comparacin con placebo en estudio por 12 semanas, randomizado.
Reduccin en VAS de 12,3 mm (0-100).

Europa (2010):
Comparacin de Dienogest 2 mg vs Leuprolide 2,75 mg IM x 4 semanas.
Reduccin en VAS:
Dienogest: 47,5 mm.
Leuprolide: 46 mm.
Disminucin similar en sntomas.
Bochornos al da por semana:
Dienogest: 0,82.
Leuprolide: 4,7.
Densidad sea lumbar:
Dienogest: pequeo incremento.
Leuprolide: la reduce.

Europa (2002):
Dienogest 1 mg vs Triptorelina 3,75 mg IM.
Similar efecto en sntomas y signos.

Japn (2009):
Dienogest 2 mg vs Buserelina nasal 300 g c/ 8 h.
Dienogest es ms efectivo en reducir sntomas y tamao de lesiones en la laparoscopa.
La Buserelina reduce ms que el Dienogest la densidad sea lumbar.

Japn (2009): estudio no randomizado.


Mejora VAS para dolor hipogstrico y lumbalgia.
Reduce el tamao de quistes.
Efectos adversos: SUA (71,9%), cefalea (18,5%) y constipacin (10,4%).

Resumen:
o Uso de dienogest 2 mg al da para disminuir los sntomas y tamao de las lesiones.
o Tratamiento postoperatorio de hallazgos en cirugas.
o Costo beneficio de Dienogest es el mejor.
o No hay un metaanlisis, pero todos los estudios nos llevan a pensar lo mismo: dienogest.
311

Incontinencia urinaria
Anatoma:
Medios de soporte y sostn que previenen la incontinencia urinaria en condiciones normales:
Diafragma plvico.
Fascia endoplvica.
Ligamentos uterinos.
Ligamentos uretrales.
Diafragma urogenital o membrana perineal.
Centro fibroso del perin.
Diafragma plvico:
Formado por:
o Msculo isqueococcgeo.
o Msculo elevador del ano:
Puborrectal.
Pubococcgeo.
Ileococcgeo.
Se inserta hacia lateral en la fascia del msculo obturador, formando el arco tendneo del
elevador del ano.

En la lnea media, se unen dejando dos orificios:


o Hiato urogenital.
o Hiato rectal.

Placa de los elevadores: es donde se unen todos los msculos en la lnea media, formando un componente
fibroso que mantiene el tono.

312

Cuando el msculo puborrectal se contrae, tracciona recto, vagina y uretra hacia el pubis, provocando
disminucin del dimetro de estas estructuras, contribuyendo a la continencia.

Fascia endoplvica: red de tejido conectivo formada por una matriz de colgeno y elastina, ubicada entre las
vsceras pelvianas y el diafragma plvico, bajo el peritoneo.
Mantiene en posicin a la vagina y recto.

Se divide en 2:
o Fascia pubocervical: anerior a la vagina, posterior a la vejiga.
o Fascia (o tabique) rectovaginal: posterior a la vagina, anterior al recto.

313

Diafragma urogenital o membrana perineal: placa fibromuscular de forma triangular, que va desde ambas ramas
pubianas, y termina en la cara anterior del recto.
Centro fibroso del perin: estructura fibrosa ubicada entre introito y ano, formado por la confluencia del
msculo bulbocavernoso, transversos superficiales, puborrectales y haces del esfnter anal externo.
Ligamentos uterinos:
Redondos: van desde la parte anterior del cuerpo uterino, pasando por los orificios inguinales profundos,
hasta los labios vulvares.
Anchos: hojas de peritoneo que se extienden desde los bordes laterales del cuerpo uterino hasta las
paredes plvicas.
Ligamentos ureterales:
Puboureterales (PU): desde el borde inferior del pubis hasta el arco tendneo de la fascia plvica, en el 1/3
medio de la uretra.

Uretroplvicos (UP): origen en los ligamentos puboureterales, se forman bilaterales y se unen en la regin
central.
o Pasa por debajo de la uretra.
o Principal elemento de soporte suburetral.

Mecanismo de la continencia: Teora integral de Petros y Ulmsten.


Considera que la incontinencia a los esfuerzos, la urgencia, y las alteraciones del vaciamiento vesical se
presentan por alteraciones en los elementos de soporte suburetral, ligamentos y msculos del suelo
plvico.

314

Pisos: deberan mantener la continencia urinaria y fecal.


a. Superior: contraccin en direccin horizontal, con participacin en el mecanismo de continencia.
Pubococcgeo: contraccin hacia anterior.
Elevador del ano: contraccin hacia posterior.
b. Intermedio: contraccin en sentido caudal (hacia abajo).
Responsable de las angulaciones del recto, vagina y cuerpo vesical.
Msculo longitudinal externo del ano.
c. Inferior: contraccin horizontal.
Su funcin es dar soporte a los componentes ms externos del aparato genital femenino.
Diafragma urogenital.

Ligamentos: interactan con los msculos.


o Pubouretrales.
o Uretro-plvicos.
o tero-sacros.
o

Zona de elasticidad crtica: regin ente el 1/3 uretral medio de los ligamentos puboureterales y el
cuello vesical.
Comportamiento dinmico.
Fundamental en la miccin y continencia.

315

Papel de la tensin vaginal durante la miccin y continencia:


o Reposo:
La pared vaginal anterior y la fascia pubocervical se encuentran suspendidas:
Hacia anterior por los ligamentos pubouretrales.
Hacia lateral por el arco tendneo de la fascia plvica.
Hacia posterior por los ligamentos tero-sacros.
Tensionando la pared vaginal en estos 3 sentidos.

La vejiga es traccionada hacia posterior y abajo por la contraccin del plat del elevador del
ano y del longitudinal del ano, determinando el cierre del cuello vesical.

La musculatura estriada periuretral (rabdoesfnter), determina la tensin adicional sobre la


musculatura uretral, creando un efecto de sello mucoso.

Miccin:
Relajacin del eje pubococcgeo: disminuye tensin de los ligamentos pubouretrales sobre la
vagina, y por tanto sobre la uretra, permitiendo que la traccin aplicada en direccin posterior
por el plat del elevador del ano, y el longitudinal del ano sobre la fascia pubocervical
determine la apertura y embudizacin del cuello vesical.
Adems, este estiramiento causara la activacin de las terminaciones nerviosas responsables
del desencadenamiento del reflejo miccional, estimulado tambin por el contacto de la orina
con la uretra proximal.
Igualmente, se ha descrito presencia de cuello vesical abierto durante el reposo en mujeres
continentes.

Clasificacin:
De acuerdo con la localizacin predominante de los defectos:
o Anterior: incontinencia de esfuerzo.
No hay fuerza hacia adelante.
o Posterior: alteraciones del vaciamiento vesical.
Apretado adelante y suelto atrs.

316

Defectos bsicos:
A. Defecto de soporte suburetral (Hamaca):
Se produce por distensin de la porcin suburetral de la pared vaginal.
Frecuentemente asociada a distensin de ligamentos pubouretrales o a la avulsin de su
insercin vaginal.
Produciendo desajuste del equilibrio entre la tensin aplicada hacia anterior y posterior, con
predominio hacia posterior, por el elevador del ano y londitudinal del ano.
La prdida urinaria es mayor o menor dependiendo del sello mucoso, que se relaciona
directamente con las condiciones trficas de la vagina.

Al examen fsico:
Al hacer pinzamiento de la pared vaginal, disminuye o desaparece la prdida urinaria
durante el esfuerzo abdominal.
Insercin de un espculo apoyado sobre la pared vaginal posterior, con discreta traccin
hacia el frnix (arco) posterior de la vagina produce aumento de la prdida.

317

B. Sndrome de vagina fija (Tethered Vagina):


La colporrafia anterior o elevacin del cuello vesical quirrgicas pueden comprometer la
elasticidad de la pared vaginal anterior, fijando el pubococcgeo al plat del elevador del ano.

Anamnesis: no consigue interrumpir la prdida, ocurre incluso en reposo.

Examen fsico: retraccin cicatricial no elstica en el cuello vesical, con disminucin del
acomodamiento de la pared vaginal anterior.

C. Distensin de los ligamentos pubouretrales:


Fisiopatologa:
Congnito.
Envejecimiento: altera el colgeno.
2ario. a lesiones ocurridas durante el parto vaginal.
Ocurre en forma concomitante a la prdida del soporte suburetral, y se corrigen
sumultneamente.

Anamnesis: incontinencia urinaria asociada a constipacin.

Examen fsico: Pinza lateral a la uretra, a nivel del 1/3 medio, y al solicitar pujo, la disminucin
de la prdida urinaria ser mayor en la medida que el defecto en el ligamento respectivo sea
mayor.

318

D. Distensin de los ligamentos tero-sacros y del soporte del pice vaginal:


Fisiopatologa:
Distensin del frnix posterior durante el parto.
Sutura de la cpula vaginal en una histerectoma.
Malformaciones congnitas: mielomeningocele.

Se produce una tensin inadecuada de la fascia pubocervical y de la vagina.

Anamnesis:
Incontinencia urinaria, urgencia y dolor plvico.
Podra presentar alteraciones de la fase miccional y residuo postmiccional elevado.

Examen fsico:
Disminucin del compartimento vaginal, con abombamiento de la cpula.
Con la vejiga llena, se pinza seguido de la elevacin del frnix posterior, solicitndole
que realice maniobras de Valsalva conjuntamente, donde se debera ver una
desaparicin de los sntomas.

E. Lesiones de la insercin vaginal de los msculos pubococcgeos:


Fisiopatologa:
La vagina en forma natural est adherid a la cara inferior del msculo pubococcgeo por
un tejido conjuntivo denso.
La tensin exagerada en este punto, puede alterar el mecanismo de cierre del cuello
vesical, y la transmisin de la presin ejercida sobre los ligamentos pubouretrales,
comprometiendo el cierre uretral.

Clnica:
Semejante a la distensin de los ligamentos pubouretrales.
Se diferencian por un sentido acadmico.

319

F. Lesiones de los msculos estriados del piso plvico.


Fisiopatologa:
Parlisis muscular por lesin de las terminaciones motoras durante un expulsivo
prolongado.
La parlisis puede determinar alteraciones de la posicin de las vsceras plvicas en
reposo, e inducir a una deficiencia mecnica, debido a alteraciones de los ngulos de las
fuerzas aplicadas en el ligamento pubouretral.

Causas:
Trauma del esfnter externo del ano.
Distensin, parlisis o ruptura de las inserciones del plat elevador: partos prolongados,
frceps.

Clnica:
No todas las pacientes presentan incontinencia urinaria y/o fecal.

Crticas a la teora integral:


Basada en evidencia observacional y opiniones de expertos.
Estudios que la avalen son muy pocos, en su mayora retrospectivos.
Incontinencia urinaria:
Prdida involuntaria de orina.
Afecta 10-60% de la poblacin.
Existen varios tipos.
Sntomas:
Incontinencia de esfuerzos: al toser, rer o hacer fuerzas.
o No incluye moverse, excepto si es muy gorda.

Urgencia: deseo de orinar no frenable.

Urgeincontinencia: escape de orina asociado a episodios de urgencia.

Incontinencia postural: gente que al levantarse le dan ganas de orinar.


320

Enuresis nocturna.

Incontinencia continua.

Prdida insensible: episodios de escape inadvertidos, que ocurren en momentos de relajacin, y no se


sabe por qu se produjeron.

Escape coital: mientras tiene la relacin o en el orgasmo, por las contracciones.

Incontinencia mixta: combinacin.

Frecuencia urinaria: la normal es 6 veces en el da y 1 en la noche.

Nicturia: levantarse durmiendo a hacer pip.

Vejiga hiperactiva: urgencia, con o sin aumento de la frecuencia.

Incontinencia de esfuerzo:
Tipo I: prdida de ngulo uretrovesical posterior.
Tipo II: descenso de la base vesicouretral.
Tipo III: deficiencia intrnseca del esfnter.
Clasificacin de severidad: Incontinence Severity Index (ISI).
a. Frecuencia de escape de orina:
1. Menos de 1 vez al mes.
2. Alguna vez al mes.
3. Algunas veces a la semana.
4. Todos los das y/o noches.
b. Cantidad que se escapa cada vez:
1. Gotas.
2. Chorro pequeo.
3. Mucha.
Estos puntajes se multiplican entre s, dando el score:
Leve: 1-2.
Moderada: 3-6.
Severa: 8-9.
Muy severa: 12.
Ejemplo: escape de gotas algunas veces al mes: 1x2=2, por tanto es leve.

321

Exmenes:
Cistometra simple:
o Inyeccin de 500 mL de SF va sonda Foley, con jeringa de 60 mL.
o Se va inyectando de 60 en 60 mL, y se le pide al paciente que describa todas las sensaciones que se
le provoque, y cuando sienta el primer deseo de orinar, y el deseo urgente de orinar.
o Al tener un deseo urgente de orinar, se le pide que realice esfuerzo, como toser o rer.
o Se hace con un cistmetro, que mide la presin vesical durante todo el examen.
o Cuando sube la presin, son contracciones vesicales.
o Cuando sube ms de 5 mL, es una contraccin vesical no inhibida.
o Resultados comparables a la urodinamia multicanal.

Urodinamia multicanal:
o Mide:
Presin detrusor.
Presin vesical.
Presin abdominal.
Volumen infundido.
o Se observa:
Primera sensacin.
Primer deseo de orinar.
Deseo intenso de orinar.
Urgencia.
Dolor.
Capacidad cistomtrica mxima.
Inestabilidad del detrusor.

Tratamiento:
a. Incontinencia de esfuerzo: respuesta habitual de 50%, que puede aumentar a 80% con los ejercicios.
o Ejercicios de Kegel y Biofeedback:
45 a 50 ejercicios por da.
Mantener de 2 a 10 seg.
Relajar prensa abdominal.
Reducen incontinencia en 60 a 85%.
o

Entrenamiento vesical: ir al bao por horarios.


44-90% de efectividad.

Tratamiento intestinal: muchas veces hay estitiquez, que produce uso de mucha fuerza lo que lleva
a incontinencia.

Prdida de peso: un 5% de prdida reduce en > 50% la incontinencia.

Estrgenos vaginales: relacin con tapn mucoso.

Frmacos:
Duloxetina 40 mg / 12 h: efectividad 50-67%.
Imipramina 25 mg / 8 h: efectividad 35-50%.
Amitriptilina.
322

Presarios: arminculos de silicona que se colocan dentro de la vagina, para ejercer presin.

Ciruga: TOT - TVT, arreglan la hamaca.

b. Urgencia:
o Biofeedback.
o Entrenamiento vesical.
o Frmacos:
Tricclicos:
Imipramina 25-75 mg/da.
Amitriptilina 10 mg/da.
Anticolinrgicos: nunca dar a pacientes con glaucoma de ngulo cerrado, si hay dudas mandar
a oftalmlogo.
Oxibutinina (Odranal, Urazol, Uricont) 2,5-5 mg 2-3 veces al da.
Tolterodina (Detrusitol, Eltoven) 1-2 mg 2 veces al da.
Trospio (Spasmex): 20 mg 2 veces al da.
No atraviesa BHE.
Solifenacina 5-10 mg/da.
Darifenacina 5-10 mg/da.
Cuantificacin del prolapso de rganos plvicos (POP):
Aplicacin:
Descripcin de los segmentos del tracto reproductivo inferior.
Reemplazo de trminos como cistocele, rectocele, enterocele y unin uretro-vesical.
Condiciones para examinar:
Descrito con la mxima protrusin notada por la paciente en su actividad diaria.
Protrusin se hace pequea en reposo.
Traccin no aumenta descenso.
Paciente confirma que es la mxima protrusin.
Examen con esfuerzo confirma que es la extensin mxima, incluso en otras posiciones.
Descripcin cuantitativa de la posicin de los rganos plvicos:
Medicin de mltiples puntos agrupados, por separado.
No los caracteriza por severidad.
Definicin de puntos anatmicos:
Punto fijo de referencia: himen.
o Proximal (hacia dentro de la vagina) se expresa como (-) cm.
o Distal (hacia fuera de la vagina) se expresa como (+) cm.
o Siempre de 0,5 en 0,5 cm.

Puntos definidos:
o Pared vaginal anterior.
o Pared vaginal superior.
o Pared vaginal posterior.
323

Otros puntos de referencia:


o Hiato genital.
o Cuerpo perineal: horquilla hasta medio del ano.
o Largo vaginal total.

Estados del POP: 0 a IV.

Pared vaginal anterior:


Punto Aa: lnea media, 3 cm proximal al meato uretral.
o Se interpreta entre -3 a +3 cm.

Segmento Ba: posicin ms distal desde la cpula vaginal o frnix anterior.


o Corresponde a -3 cm en ausencia de prolapso.
o Se iguala a la cpula cuando existe eversin.
o Es donde debiese estar el piso de la vejiga.

Pared vaginal superior:


Punto C: parte ms distal del crvix o de la cpula vaginal.

Punto D: frnix posterior (Douglas).


o Est presente slo en las mujeres que tienen cuello del tero.
o Representa el nivel de los ligamentos tero-sacros.
o Cuando C es mucho ms (+) que D, indica elongacin del cuello.

Pared vaginal posterior:


Segmento Bp: parte ms distal de cualquier parte de la pared porterior, desde la cpula o frnix posterior
al punto Ap.
o Corresponde a -3 cm en ausencia de prolapso.
o Tiene valor (+) igual a la cpula con eversin.

Segmento Ap: lnea media, a 3 cm del himen.


o Vara entre -3 a +3 cm.

324

Hiato genital: desde el medio de meato uretral externo a la lnea media del himen posterior.
Cuerpo perineal: desde margen posterior del hiato genital hasta el medio del ano.
Longitud vaginal total: profundidad mxima de la vagina cuando C o D es reducido a su posicin normal.
Estados: son asignados de acuerdo a la porcin ms severa del prolapso.
Subgrupos:
o a : pared vaginal anterior.
o p : pared vaginal posterior.
o C : cpula vaginal.
o Cx : crvix.
o Aa, Ap, Ba, Bp y D : ya definidos.

Estado 0: sin prolapso demostrado.


o Aa, Ap, Ba y Bp son -3 cm.
o C o D est entre - TVL cm y -(TVL-2) cm.

Estado I: sin criterios para estado 0.


o La porcin ms distal del prolapso es > 1 cm sobre el nivel del himen.
o Su valor es < -1 cm (hasta 1,5).

325

Estado II:
o La porcin ms distal del prolapso est 1 cm hacia proximal o distal respecto al plano del himen.
o Su valor va entre -1 cm pero +1 cm.
o Vara 1 cm hacia dentro y otro hacia afuera del himen.
o Por definicin no tiene indicacin quirrgica.
o Oligosintomtico.
o El prolapso no duele, pero las cicatrices le pueden producir dolor.

Estado III:
o La porcin ms distal del prolapso est > 1 cm bajo el plano del himen.
o No protruye en total ms de 2 cms menos que el TVL en cms.
o Su valor entre > +1 cm hasta <+(TVL - 2) cms.
o

Ba:

Bp:

Estado IV: eversin completa de la longitud total del tracto genital inferior.
o Porcin distal del prolapso de al menos (TVL - 2) cms.
o Puede ser representado por crvix o cicatriz de cpula.

326

Tratamiento del prolapso apical


Prolapso apical: descenso del tero, crvix (en histerectomas subtotales) o de la cpula vaginal.
Fisiopatologa:
Uno de los factores predisponentes es la histerectoma.
Sin tero no hay de dnde agarrarse.
El prolapso es la consecuencia del debilitamiento del piso plvico:
o Dao en msculos elevadores.
o Se abre el hiato urogenital.
o Desciende la placa del msculo elevador.
o Complejo cardinal tero-sacro asumen la funcin de suspensin, elongndose, debilitndose, y
posteriormente producindose en ellos dao estructural.
o Finalmente, producindose el prolapso.

El prolapso uterino es resultado y no causa.


Ha sido indicacin de histerectoma durante mucho tiempo, independiente de la presencia de
enfermedades en el tero.
El prolapso es la 3 indicacin ms comn para histerectoma en EE.UU.
E incrementa en 11% el riesgo de desarrollar incontinencia de orina e prolapso en el futuro

Tratamientos:
a. Conservadores:
o Pesarios.
o Fisioterapia.
b. Obliterativo: Lefort-colpectoma, consiste en cerrar la vagina.
c. Ciruga reconstructiva:
o Abdominal:
Histerosacropexia: colgar tero al sacro.
Colposacropexia: lo mejor actualmente, colgar la cpula al sacro.
o Vaginal: ms barata, rpida y retorno precoz a actividades.
Suspensin a ligamento sacroespinoso.
Culdoplasta de McCall.
Suspensin alta a ligamentos tero-sacros.
Ciruga ideal:
Que reduzca el prolapso y sus sntomas.
Cure la incontinencia.
Restablezca el eje vaginal normal.
No produzca dispareunia y/o nuevas complicaciones.
No produzca trastornos evacuatorios.
No recidive.
Consideraciones:
Los factores de riesgo ms comunes asociados con prolapso apical son la paridad y la histerectoma
anterior.
Las mujeres con prolapso al momento de la histerectoma tienen riesgo an mayor de prolapso de
rganos plvicos.
327

Recurrencia:
29,2% en total.
Conclusiones:
En el tratamiento de prolapso apical con tero sano, no se debe plantear histerectoma.
La conservacin del tero se relaciona con menor recidiva y menor morbilidad perioperatoria.
Hacen falta ensayos clnicos randomizados para poder decidir mejor.
Gua Clnica Prolapso Anterior
Definicin: Descenso de la pared vaginal anterior acompaado o no de la vejiga, con o sin incontinencia urinaria,
con o sin sntomas, que se categoriza de acuerdo al sistema de POP-Q.
Derivacin: Desde APS, con interconsulta, pacientes sintomticas con sensacin de peso y/o bulto perineal, con
o sin Incontinencia Urinaria, o aquellas en que en control ginecolgico se pesquisa un descenso importante de la
pared anterior de la vagina. Deben referirse con PAP vigente y examen de Urocultivo.
Evaluacin y Tratamiento: Clasificacin por POP-Q.
Estadio I y II. Estrogenizacin y tratamiento de vaginosis bacteriana cuando corresponda. Fisioterapia de
piso plvico durante 10 semanas. Evaluacin y encuesta de calidad de vida. Tratamiento quirrgico en
casos seleccionados.
Estadio III y IV. Estrogenizacin y tratamiento de vaginosis bacteriana de acuerdo a evaluacin clnica.
Reparacin con malla de Polipropileno de cuatro brazos transobturatrices libres de tensin o Reparacin
sitio-especfica de acuerdo a criterio clnico. Histerectoma en caso de patologa uterina y/o descenso
uterino significativo.
Siempre TOT, por incisin diferente y separada de abordaje de plasta anterior.
Tapn vaginal compresivo, con ungento antibitico, por 12 a 24 horas.
Sonda Foley N 16, a circuito cerrado, al menos por 12 horas.
Metronidazol, en vulos vaginales, por cinco das.
Estrgenos vaginales en crema en pacientes peri y post-menopusicas, en forma diaria por 15 das y dos
veces por semana por seis meses.
Pesario en pacientes con contraindicacin quirrgica o que rechazan la ciruga.
Colpocleisis en pacientes de edad avanzada y sin actividad sexual.
Seguimiento: En Consultorio de Especialidades.
A los 7 a 10 das por cirujano y/o mdico tratante.
A los 60 a 90 das por mdico tratante.
POP-Q post-operatorio.
Encuesta de calidad de vida.
Fisioterapia post-operatoria de acuerdo a evaluacin clnica.
Alta a los 6 meses.
Control anual por 5 aos.

328

Terapia Hormonal Menopausia


En la Menopausia, ocurren:
Sntomas vasomotores: Bochornos.
Osteoporosis.
Prdida de la proteccin cardiovascular por estrgenos.
Problemas en la vida sexual.
Estado de nimo depresivo.
Historia de la terapia hormonal:
El hermano del dueo de la fbrica Zwan, tena muchos chanchos, y entonces tambin chanchas. No saban qu
hacer con los desechos, y en un momento de ocio descubri que un preparado de ovarios tena efectos
estrognicos, creando el laboratorio Organon.
Hace algunos aos (60-70):
Se comienza a administrar estrgenos para aliviar sntomas climatricos.
El aumento de patologa endometrial hizo necesario el uso de progestinas.
Se haca de manera emprica, pues no se saba mucho al respecto.
Hace menos aos (80):
Se le atribuye a la TH mltiples beneficios.
Se recomienda de por vida.
Se sacaba medroxiprogesterona y estrgenos conjugados equinos de la orina de yeguas embarazadas, y
estos se les administraban a las mujeres.
Inclusin en el estudio WHI:
Como se vio que disminua los efectos CV algunos pensaron que poda usarse como prevencin
secundaria, por lo que se incluy en el estudio WHI.
Hasta que en julio 2002:
Se interrumpe la rama estrgenos + progesterona del estudio WHI, por aumento del riesgo de Ca de
mama y accidentes vasculares.
La rama estrgenos solos sigui, y de hecho estuvo a 1 caso de demostrar que los estrgenos son
protectores para el Ca de mama, pero los autores la suspendieron, pensando que no dara ms resultados.
Conclusiones del estudio WHI:
Se replantea la indicacin y duracin de terapia hormonal. Hoy hay una receta mucho ms individual,
valorando:
o Objetivos.
o Riesgo - beneficio.

329

Terapia hormonal hoy: Update NAMS (Sociedad americana de la menopausia).


Sntomas vasomotores:
Los Estrgenos son la terapia ms efectiva para:
o Bochornos.
o Sudores nocturnos.
o Alteraciones del sueo, irritabilidad, disminucin de la calidad de vida (QOL).

La indicacin primaria de TH son los sntomas vasomotores moderados a severos.

Sntomas vaginales:
Los Estrgenos son la terapia ms efectiva para la atrofia vulvar y vaginal.
o Sequedad, dispareunia, vaginitis.
o Estos sntomas se dan en las mujeres que tienen relacione s sexuales, si no tienen, no estn
sometidas a actividad sexual y son bastante asintomticas en este punto.
o

El tratamiento para aliviar estos sntomas puede ser:


Sistmico.
Local.

Funcin sexual:
o Alivio del dolor puede mejorar la vida sexual.
o La TH con estrgenos no est indicada para otros sntomas de disfuncin sexual, slo el dolor.
o Testosterona se puede usar para ayudar con el deseo sexual.

Calidad de vida:
Disminucin de sntomas lleva a una mejora del nimo, por una sensacin de bienestar.
Osteoporosis:
Tanto los estrgenos como la tibolona reducen el riesgo de fracturas.

Pero Existen medicamentos ms efectivos:


o Bifosfonatos: alendronato, risendronato, zolendronato.
o Moduladores selectivos del receptor de estrgeno (SERMs): raloxifeno, bazedoxifeno.
o Ranilato de estroncio (Sr).
o Denosumab: efecto casi igual a la osteoprotegerina (se une al RANK evitando la maduracin de los
osteoclastos).

Hoy se considera que la terapia estrognica es la intervencin con mejor relacin costo/beneficio en la
prevencin y tratamiento de las fracturas osteoporticas.

Bifosfonatos: por cunto tiempo utilizarlos?


o Recordar que su efecto adverso principal es la necrosis de mandbula.
o Aumentan en forma permanente la densidad mineral del hueso, pero no mejoran su
microarquitectura.
o El principal problema de la osteoporosis es la fractura de cadera (cuello femoral).
o Con el uso de bifosfonatos por tiempo prolongado, comenzaron a aparecer las fracturas
infratrocantreas, lo que nos lleva a pensar que el hueso est muy duro.
330

Hoy la recomendacin es usarlos por 5 aos, y luego queda un efecto remanente (no se ha
estudiado por cunto tiempo queda, o cundo repetirlos).

Indicacin de terapia hormonal para la osteoporosis:


o La TH es una opcin para mujeres con disminucin de masa sea, adems de sntomas climatricos.
o Adems, se puede usar para la prevencin de prdida sea, si las terapias alternativas no son
apropiadas (o no se puede o quiere usar, por temas de costo).

Efecto cardiovascular:
1. Enfermedad coronaria:
o TH podra disminuir la enfermedad coronaria y la calcificacin arterial si se comienza precozmente
(en la peri-postmenupausia temprana).
o Si tenemos vasos sanos, con TH se mantienen sanos.
o Si tenemos vasos enfermos, con dao endotelial y placas de ateromas, la TH puede aumentar el
riesgo de enfermedad coronaria, porque los estrgenos desestabilizan la placa de ateroma, y liberan
pedazos de ateroma a la circulacin, aumentando el riesgo de enfermedad embolica.
o Existe una "ventana de oportunidad" para comenzar a utilizar la TH y que tenga un efecto
beneficioso a nivel cardiovascular.
o

La enfermedad coronaria no es una indicacin primaria ni nica de TH.

2. Accidente vascular enceflico:


o La TH podra incrementar el riesgo de presentar un 1 episodio de AVE.
o No disminuye el riesgo en mujeres con dao vascular previo.
3. Tromboembolismo venoso:
o Existe aumento de riesgo con TH oral.
o Es mayor en los primeros 2 aos de TH.
Porque la mayora de las mujeres que hacen estos eventos eran mujeres con trombofilia, y
dentro de estos 2 primeros aos de uso de TH, quedan desenmascaradas las tromboflicas, por
esto es mayor el riesgo al principio, y despus vemos un riesgo ms bajo, que s es atribuible al
medicamento.
Comparable al inicio de uso de ACO.
o Alrededor del 3 - 4 ao comienza a bajar. Nunca llega al riesgo basal.
o Podra disminuir con dosis menores o terapia transdrmica.

331

La NAMS ha establecido que la TH puede iniciarse hasta 10 aos desde el comienzo de la menopausia,
para as tener la mayor probabilidad posible de que los vasos estn sanos, y cumplir con el objetivo de la
TH de mantenerlos sanos.
o Es un lmite arbitrario, establecido para la poblacin general.
o Pueden haber personas que a los 3 aos de postmenopausia ya tengan dao endotelial, pero es lo
que se ha postulado hasta el momento.

Por lo tanto
La proteccin coronaria no es indicacin primaria de TH.
El comienzo debe ser dentro de los 10 aos desde la menopausia, para tratar sntomas vasomotores y
genitales.
El comienzo temprano podra reducir el riesgo coronario.
Diabetes mellitus:
La evidencia disponible sugiere que el uso de TH reduce el riesgo de DM.
Las mujeres diabticas que usan TH mejoran su control metablico.
La va transdrmica podra ofrecer ventajas vs la oral.
nimo y depresin:
Existe un riesgo elevado de presentar depresin en la peri y postmenopausia comparado con la
premenopausia.
Pequeos estudios sugieren un efecto protector de la TH.
No es una indicacin primaria de TH (no es un antidepresivo).
Si la paciente menopusica llega con depresin, indicarle un antidepresivo.
Alzheimer, deterioro cognitivo y demencia:
Inicialmente se pens que la TH disminua riesgo de Alzheimer. Actualmente no se considera.
S previene demencias multinfarto.
El comienzo tardo de TH puede aumentar el deterioro cognitivo.
Falla ovrica prematura:
Ante casos de falla ovrica prematura, clsicamente se ha considerado indicacin de TH.
Debera mantenerse la TH hasta al menos la edad promedio de menopausia.
La evidencia actual no es concluyente en cuanto a la forma en que la TH afecta la morbilidad y mortalidad
asociada a esta condicin.
Mama:
El diagnstico de Ca de mama aumenta despus de 3-5 aos de TH.
El uso de MPA (medroxiprogesterona, efecto pro-proliferativo en la mama) parece estar involucrado.
El uso de TH en mujeres con historia de Ca de mama es un problema que hoy no est resuelto, se
requieren ms estudios.
La evidencia disponible sugiere que el uso de estrgenos por menos de 5 aos tiene poco impacto en el RR
de Ca de mama.
TH puede aumentar la proliferacin celular en la mama, la mastodinia y la densidad mamogrfica.

332

Evaluacin:
Si en base a todos los antecedentes concluimos que la TH puede ser beneficiosa, solicitar:
1. Mamografa.
2. Perfil lipdico, especficamente por los triglicridos.
La hipertrigliceridemia puede agravarse por el uso de estrgenos por VO.
3. Glicemia.
4. Densitometra sea: si tenemos el recurso.

Otros exmenes:
o FSH: pedirla si tenemos la duda de que est en falla ovrica.
o Estrgenos: el nivel normal es muy amplio, por lo que es muy raro que una mujer caiga en el nivel
anormal. La clnica tiene ms que ver con las fluctuaciones en los niveles de estrgenos ms que en
la cantidad.
o LH: intil.
o Progesterona: intil.

Contraindicaciones TH:
Ca mama.
Trombosis venosa profunda.
> 10 post-menopausia.

Alternativas:
Estrgenos sistmicos por va oral:
a. Estradiol 1 mg.
Es la menor dosis necesaria para producir alivio de sntomas en la mayora de las mujeres, sin
aumento de sntomas secundarios.
b. Estrgenos conjugados (de origen equino) 0,625 - 0,3 mg.

Alivian sntomas vasomotores.


Alivian atrofia genital.
Mejoran densidad mineral sea.
Mantienen endotelio sano.
Efecto 1 paso heptico.

Comparativa del uso de estrgenos por va oral vs transdrmica:


o Efecto del primer paso heptico:
Perfil lipdico: aumenta HDL, baja LDL, pero aumenta los triglicridos.
Factores de coagulacin.
Metabolismo de los carbohidratos.
Marcadores de inflamacin.
o La transdrmica no tiene efecto sobre ninguno de estos componentes.

Uso de Progestinas:
o Si la mujer tiene tero hay que agregarle una progestina.
o Se usan slo con el fin de evitar la proliferacin endometrial, y el riesgo de cncer asociado a ella.

333

a. Medroxiprogesterona: la nica progestina usada en TH por 15 aos, desacreditada por efectos


adversos, podra tener que ver con Ca de mama.
b. Progesterona: natural, puede ser usado por va vaginal. Presente en Chile.
c. Trimegestona: buen efecto apopttico en la mama.
d. Drospirenona: presente en Chile.
e. Dihidrogesterona.

Efectos de las progestinas: dependen de quien derivan:


a. 19-nor derivadas:
Derivan de la testosterona.
Hay de 1, 2 y 3 generacin.
Tienen un pequeo efecto andrognico.

Levonorgestrel (1G).
Gestodeno (2G).
Desogestrel (3G).

b. Derivadas de la progesterona: no necesitamos una tan potente, ya que no queremos evitar la


ovulacin.
MPA.
Dihidrogesterona.
Trimegestona.
Ciproterona.
c. Espinorolactona:
Drospirenona.
Efecto antimineralocorticoide.
Efecto antiandrognico.

Estrgenos por va local (Vaginal):


a. Estradiol:
Crema.
b. Estriol: muy efectivo para evitar la atrofia urogenital, pero no sirve para nada ms.
vulos.
Crema.
Slo efecto urogenital.
Sin efecto sistmico.
Sin 1 paso heptico.
Se puede usar en Ca mama.

Tibolona: esteroide relacionado con derivados de la 19-nor-testosterona, con accin estrognica,


andrognica y progestognica.
o Alivia sntomas vasomotores.
o Reduce riesgo de fracturas.
o No produce estimulacin endometrial.
o Poda mejorar la libido.
o Disminuye el HDL.
o No aumenta densidad mamogrfica.
334

Extensin del uso de terapia hormonal:


Mientras se mantenga la sintomatologa al intentar la suspensin.
Si la mujer considera que su calidad de vida es superior con TH, conociendo los riesgos tericos.
Si hay riesgo de osteoporosis y las alternativas teraputicas no son recomendables.
Fitoestrgenos:
No han demostrado mejor efecto que placebo sobre sntomas vasomotores.
Sin efecto demostrable sobre la densidad mineral sea.
No presentan riesgos cardiovasculares.
Alternativas para bochornos:
a. SSRIs: fluoxetina, venlafaxina.
b. Gabapentina.
c. Bazedoxifeno + estradiol:
o Bazedoxifeno:
Evita proliferacin endometrial.
Efecto favorable sobre hueso.
Favorable en la mama.
o Estradiol:
Alivia bochornos.
Alivia atrofia urogenital.
Novedades:
Testosterona: podra mejorar funcin sexual.
Profilaxis primaria Ca mama en mujeres con riesgo elevado: raloxifeno, tamoxifeno.

335

Fisiologa fetal
www.fetalmedicine.com
www.cedip.cl
Teora de la programacin fetal (Ley de Barker): si creamos las mejores condiciones para el feto tiene mejores
posibilidades en el futuro.
Lograr esto es difcil, pues la mayora de las mujeres inicia su vida sexual sin consultar, por tanto, tenemos
muchos embarazos no deseados, y por tanto, un mal ambiente.

Administracin de cido flico:


Hoy se conocen las ventajas de la administracin de cido flico antes del embarazo.
En Chile, si las mujeres consumieran 2 marraquetas al da, tendran su cuota de cido flico satisfecha, ya
que por ley, la harina est suplementada con cido flico (por ser el alimento ms comn del pas).
Con las nuevas dietas que estn haciendo las mujeres, esta cuota no es satisfecha.
Debido a lo anterior, se ha acordado dar una dosis pre-concepcional de 1 mg/da de cido flico.
o En teora, con 400 g bastara.
Si
la paciente tiene antecedentes de malformaciones del tubo neural en la familia, se debera aportar 5

mg/da.
Dieta:

Adems, se ha probado que los nios que han recibido suplementacin de cidos grasos omega-3 durante
el embarazo, tienen 4 puntos ms de CI, y son ms tranquilos.
La dieta occidental tiene como desventaja la baja suplementacin de omega-3, y esa es la ventaja de la
dieta mediterrnea, sobre todo por los pescados azules.

336

El ambiente en que se desarrolla el embarazo, determina mucho de lo que vendr en el futuro para ese nio:
obesidad, infartos, diabetes.
Sndrome del ovario poliqustico: se ha postulado que el SOP podra producirse despus de una diabetes
gestacional, en que la resistencia a la insulina materna producira un dao a futuro en el feto mujer, que sera el
SOP.
Hoy, en Chile, la primera causa de mortalidad materna son las enfermedades maternas que complican el parto.
Hasta hace un tiempo era la hipertensin del embarazo, despus le sigue la hemorragias post embrazo.
Regla de Nagele: para interpretar correctamente los discos.
Est demostrado que el embarazo dura 263 das desde la concepcin.
Por convencin la regla se cuenta como "hoy" si ocurre antes de las 8 pm, "maana" si ocurre despus de las 8
pm.
Desde la ltima regla, seran 280 das de embarazo.
Si tenemos una fecha de ltima menstruacin "X" Ejemplo: 4-7-2012.
La regla de Nagele dice, que para calcular esos 280 das y entonces la fecha probable de parto, le vamos a sumar
7 a los das, restar 3 a los meses, y el ao ser el prximo. Entonces, con nuestro ejemplo, nos dara 11-4-2013.
Si la FUR es en enero, febrero o marzo, ser dentro del mismo ao.
Fiabilidad de las fechas de ltima regla:
Slo 1/3 de las FUR aportadas por los pacientes son fiables.
Por eso debemos aprender ultrasonido, para poder aclarar la edad gestacional.

En los 80's, un 40% de las consultas de especialidad en Obstetricia eran por edad gestacional dudosa,
costaba realizarlo, pues los ecgrafos eran malos, y haba que aplicar muchas veces tcnicas invasivas.
Hoy, con los ecgrafos modernos, es ms confiable la edad gestacional con ultrasonido en el primer
trimestre, que la FUR.

Aborto:
Por cada embarazo, se pierden 2.
De 100 mujeres que tienen relaciones, 84 se embarazan, 42 se implantan, el resto, son los llamados
"abortos qumicos".
De stos, el 99,9% de los casos son por aberraciones cromosmicas incompatibles con la vida. Por lo
general, mientras ms chico el cromosoma afectado, mayor probabilidad de sobrevida.
o El cromosoma ms chico es el 21, y su trisoma produce el Sndrome de Down.

Luego, entre las semanas 6 y 18, se pierden 50% ms de los embarazos.

Antiguamente, este fenmeno pasaba desapercibido.


Hoy ha aumentado pues con las ecografas precoces estamos diagnosticando ms abortos.
Por esto, hay que tener cuidado con lo que uno le dice a las pacientes, ya que la gran mayora de los
embarazos no va a prosperar.
337

Migracin y riesgos asociados:


En Chile, hasta hace poco, ramos bsicamente latinos. Hoy estn llegando migraciones desde varios
pases.

Los afroamericanos tienen mayor frecuencia de partos prematuros, y mayor frecuencia de pre-eclampsia.

Problemas de coagulacin:
El mayor trastorno de la coagulacin en Chile es la enfermedad de von Willebrand, que es un trastorno
plaquetario.

Cmo estudio funcin plaquetaria? Si uno tiene que la mortalidad materna est influenciada por la
hemorragia postparto, tiene que saber qu las causa. Para estudiar la funcin plaquetaria, hay que pedir el
tiempo de sangra de Ivy. Muchos se quedan en slo pedir el tiempo de protrombina, lo que no es
suficiente, ya que mide slo la va intrnseca (detectando hemofilias).

Tambin es importante pedir el recuento de plaquetas.


o Al pedir un hemograma en Chile, la mayora de los laboratorios slo informan plaquetas al frotis, y
no el nmero de plaquetas, que es lo importante.
o Debemos pedirlo aparte si el laboratorio no lo incluye.

Entonces, lo importante es tener el nmero de plaquetas y tiempo de sangra.


Importancia: En caso de que tuviramos una complicacin hipertensiva, que llegara a un HELLP, tenemos que
tener un nmero de plaquetas con qu compararnos (para clasificarlo). Por esto es tremendamente importante
en el control de embarazo pedir estos exmenes.
Hipotiroidismo:
Epidemiologa: Hipotiroidismo subclnico tiene una frecuencia mundial de 9%, en Chile es de 16%.
Dentro de la clase de fisiologa, hay algo que est muy mal en el Prez-Snchez, que es que no tiene ningn
sentido conocer la funcin tirodea, pero esto est muy mal, pues en Chile tenemos el doble de prevalencia.
Laboratorio:
1 trimestre: valor tope de TSH es 2,5 UI/mL.
2 trimestre: 3,2 UI/mL.
Personas normales: aproximadamente 4 UI/mL.
Sobre estos valores, es necesario darle tratamiento.
Despus del embarazo se reevala.
Hipotiroidismo subclnico: en embarazadas se da si la TSH est entre 4,5 y 10 UI/mL.
Ojal todas las mujeres tuvieran un estudio tiroideo antes de embarazarse, pues entre las que tienen disfuncin
tiroidea (4,5-10) tienen mayor prevalencia de problemas del embarazo y abortos.

338

Sangramiento durante y despus del embarazo:


Una persona normal puede sangrar hasta un 15% de su volemia, sin dar sntomas.
Cundo preocuparse?
Hipotensin marcada - el paciente est cayendo en el punto de no retorno del shock hipovolmico.
En obstetricia, muchas de las pacientes que mueren por hemorragias, se mueren porque el jefe del equipo no
actu a tiempo (antes de pasar la curva de no retorno).

Segn cantidad:

Hasta 1 L: no hay mayor sintomatologa.


1 L - 1,5 L: taquicardia, ortopnea, piel plida.
Sudoracin, ortopnea y taquicardia: estamos dentro del margen.
Cuando aparece hipotensin, est pasando el punto de no retorno.
Si tiene convulsiones, despus de hipotensin, ya es un paciente con dao cerebral.
339

Shunts fetales:
1. Ductus arterioso.
2. Foramen oval.
3. Ductus venoso.
stos se cierran despus del parto.
Sirven durante la vida fetal para oxigenar al feto, pues sus pulmones no funcionan, ya que no respira. Obtiene su
oxgeno y nutricin de la madre.
Redistribucin del flujo:
Ante hipoxia, se privilegia corazn, cerebro, suprarrenales y timo.
Se deja de lado riones y vejiga, no se produce orina, por tanto hay menor LA, que es fundamental para el
desarrollo pulmonar del feto.
Cuadro de Moore:

Nos indica en qu momento puedo daar algn elemento del feto.

En las 2 primeras semanas no hay marcas rojas. Eso quiere decir que las probabilidades de hacerle dao a
un embrin tan pequeo son muy bajas. Esto es porque no hay placenta an. Los primeros intercambios
son a travs del celoma.
A partir de la 3 semana, con medicamentos o txicos podemos influir mucho, sobre todo hasta la semana
10.
Despus de las 12 semanas, las posibilidades de producir dao son menores, por eso se indican ah las
vacunas.

340

Edad menstrual y concepcional: La semana 8 de la foto en verdad es la semana 10, pues hablar de edad
menstrual y edad concepcional son conceptos distintos.
Cuando hablamos de edad embrionaria se habla de edad desde la fecundacin, por lo que hay que
sumarle las 2 semanas desde la ltima regla para obtener la menstrual, que es la que se usa en
ginecologa.
Clulas germinales: salen del cigoto hacia el saco vitelino, y vuelven cuando estn formadas las gnadas.
Desarrollo pulmonar:

La formacin de alveolos comienza a las 24 semanas, por esto no tiene sentido poner corticoides antes de
las 24 semanas.
o Hoy se est haciendo desde las 22 semanas.
Al nacimiento, hay alrededor de 10.000.000 de alveolos formados.
A los 8 aos, tenemos 300.000.000 alveolos.

Relacin entre ambiente y desarrollo pulmonar: No es lo mismo nacer en uoa que en La Pintana, pues el
ambiente en que viva ese nio, va a determinar el resto del desarrollo pulmonar, ya que ste no termina con el
nacimiento.
Los nios desarrollan sus pulmones y capacidad pulmonar hasta los 8 aos.
Desarrollo del corazn:
Se desarrolla en 4 fases.
o Por esto tiene tanta tasa de malformaciones.

341

Epidemiologa:
1 de cada 100 nios que nace en Chile tiene algn tipo de malformacin cardiaca.
Un gran porcentaje de ellas son graves, y deben nacer dentro de un lugar que est preparado para
manejarlos.
Importancia:
Por esto, es importante hacer las ecografas, y el screening ecogrfico para buscar las malformaciones
cardiacas.
El 80% de estas malformaciones no tiene ningn antecedente familiar, por eso debemos buscar en todas
las pacientes si su feto tiene alguna malformacin cardiaca.
Objetivos segn ecografa:
1 Ecografa: para diagnosticar el embarazo.
2 Ecografa (11-14): doppler de arterias uterinas, marcadores de aneuploidas (translucencia nucal, hueso
nasal, regurgitacin tricuspdea, ductus venoso).
3 Ecografa (24-28): screening del corazn.
Desarrollo:
El corazn fetal crece por proliferacin celular (hiperplasia), y aumento del tamao del miocito
(hipertrofia).
El corazn tiene un desarrollo finito, llega un momento en que no se reproducen ms las clulas.
Al nacer, se pierde la capacidad de proliferar.
Diagrama de la circulacin fetal:

Parte desde la placenta, con sangre oxigenada por la vena umbilical, que sube y va a llegar al sistema porta.
Cuando la vena umbilical dobla hacia el hgado, pasa a ser la vena porta.
En el ngulo donde dobla, parte el ductus venoso.
Algunos dicen que el ductus venoso llega directamente a la AI, otros que llega a la cava.
Funcionalmente, la sangre oxigenada va por la cara interna de la cava, y llega al atrio derecho, donde pasa casi
completamente al atrio izquierdo, que la pasa al VI y distribuye por el cuerpo del feto.

342

Shunts:
Ductus venoso hace pasar la sangre oxigenada hacia el atrio izquierdo (va el atrio derecho).
o Con la colaboracin del foramen oval, que permite la comunicacin interauricular.
Ductus arterioso sirve para saltarse el pulmn.
Istmo artico: espacio entre el ductus arterioso y la salida de la subclavia izquierda: clave para la decisin de
sacar fetos.
Se evala el flujo que pasa con Doppler.
Este espacio sufre cambios importantes cuando hay un feto con restricciones.
La sangre que viene de la cava superior, pasa a la AI, VI y luego pasa va ductus arterioso hacia la aorta, que
redistribuye al resto del cuerpo esta sangre menos oxigenada.
Inmediatamente despus de nacer: el ductus arterioso se cierra.
Fisiolgicamente: inmediato.
Anatmicamente despus de las 12 h.

Se cierra el foramen oval.


Y la vena umbilical se transforma en los ligamentos suspensorios.

Efecto farmacolgico sobre el ductus arterioso:


Hay que tener cuidado con los AINES que toman las pacientes, pues producen cierre del ductus arterioso.
o Si una mujer toma indometacina a las 28 semanas, se puede cerrar precozmente el ductus.
Si uno quiere mantenerlo abierto, dar prostaglandinas.

343

Desarrollo pulmonar y formacin de surfactante:


Corticoides:
Est demostrado que los corticoides ayudan a la formacin del surfactante.
En exceso:
Producen disminucin de la celularidad.
Restriccin de crecimiento.
Paso por la placenta:
No pasa: prednisona.
Pasan: dexametasona o betametasona.
1 curso de corticoides: betametasona 12 mg (3 amp) IM cada 24 h x 2 veces.
Aplicar despus de las 24 semanas, y hasta las 34 semanas.
Se pueden usar hasta 2 cursos sin problemas.
Hipoxia:
Epidemiologa:
6% de los partos son prematuros.
o 60% ocurren espontneamente.
o 40% son responsabilidad de los mdicos (cesreas indicadas por patologas como la preclampsia).
Restriccin de crecimiento intrauterino:
Hoy no tiene importancia si es simtrico o asimtrico.
La importancia es si es precoz o tarda.
Restriccin de crecimiento clsica (precoz): aquel nio en que por alguna razn la placenta restringe su
oxigenacin y nutricin, por lo que debe echar mano en sus mecanismos de redistribucin sangunea, para
proteger sus rganos nobles.

Hoy se ha planteado: es realmente una proteccin? Porque igual produce un dao.


La gran mayora de restricciones del crecimiento tienen como base una mala placentacin. En ellas, puedo
diagnosticarlas precozmente con la ecografa (30%). El problema hoy es qu hacemos al diagnosticarlas,
pues no hay mucho que ofrecer.
Los trabajos han mostrado que dar aspirina en bajas dosis puede mejorar las condiciones.
o Uso despus del screening a las 12 semanas, pues despus de las 20 semanas no tiene sentido, ya
que la placenta ya est formada.

Redistribucin sangunea:
Cuando un feto cae en asfixia, mediante estmulos por quimiorreceptores, comienza a redistribuir su
sangre va el ductus venoso, para que pase ms sangre por la VI hacia el timo, suprarrenales, corazn y
SNC.
La sobredistensin (sobrecarga de volumen) daa al miocito cardiaco.
En el cerebro, el aumento del flujo produce la hemorragia intracerebral.
344

Por otra parte, esta redistribucin del gasto, disminuye el flujo hacia:
Riones: oliguria.
Pulmones: distrs respiratorio.
Intestino: enterocolitis necrotizante.
Hgado y esqueleto: RCIU.
En las tardas: no se alcanza a producir la restriccin de crecimiento, pero puede morirse intra-utero.
Por esto, no tiene ninguna importancia saber si es simtrica o asimtrica.
Lo que viene: identificacin de ADN fetal en sangre materna. Los chinos lo inventaron para ver el sexo del feto.
Hoy se puede hacer diagnstico de toda enfermedad gentica con este examen.
Por esto, probablemente en el futuro no se har el screening de Down con la ecografa.
-HCG:
Positiva al 9 da de iniciada la gestacin.
Pedir despus del 10 da.
Al hacer inseminacin artificial, tenemos el da de comienzo terico, por lo que debemos hacerlo despus
del 9 da.
Tanto el urinario como el plasmtico son sensibles.
Al pedirlo, que sea cuantitativo, ya que si tenemos abortos o embarazos tubarios, este es el dato que nos
va a servir.
Aumento:
La -HCG plasmtica se duplica (por lo menos aumenta en un 60%) cada 48 h.
Embarazos ectpicos la aumentan en menor cantidad, aproximadamente 30% cada 48 h.
o Ante la duda de si la Eco no tiene latido, y no sabemos si es un aborto en evolucin, o un embarazo
que an es muy pequeo para verlo, podemos confirmarlo con los valores de -HCG (si es que
tenamos un valor de referencia).

Las tablas que relacionan esta hormona con las semanas, no son tiles.

Los valores aumentan hasta los 90 das de gestacin, pueden llegar hasta 200.000 UI, luego caen, y
pueden llegar hasta 20.000-40.000 UI.

345

Si tenemos valores > 200.000 UI, pensar en:


o Embarazo mltiple.
o Embarazo molar.
o Coriocarcinoma.

Si sospechamos embarazo molar, pedir examen cuantitativo diluido, ya que si el valor es muy alto, como
ocurre en estos casos, la mquina que mide puede saturarse y medir una menor cantidad.

346

Diagnstico prenatal
Ecografa bidimensional:
Constituye una extensin de nuestros sentidos, que nos permite ver y or lo que sucede durante el
embarazo.
Constituye el elemento bsico sobre el cual se han desarrollado las tcnicas de diagnstico y
tratamiento fetal.
La gran utilidad que nos ha trado es abrir esta caja de pandora, que nos poda traer el embarazo en
los 80's: restricciones del crecimiento, malformaciones, embarazos mltiples
Adems, nos ha permitido aclarar la edad gestacional.
Componentes:
Transductores.
Postproceso (equipo).
Imagen.
Operador.
Informe.
Transductor: en l se encuentran muchos "cristales", que estn al extremo del cable. Es una sal (circonato
de cobalto), cuya propiedad se ha llamado piezo elctrica. ste vibra, y esta vibracin se transmite al medio.
La onda se transforma de elctrica a mecnica.
Para que la onda contine, debe haber un medio. Por definicin, el sonido se propaga por compresin y
dilatacin del medio. Ello produce que la onda sea reflejada, conducida, dispersada y atenuada, hasta
desaparecer.
Propiedades de la onda:
Longitud: frecuencia (ciclos/s).
Amplitud: intensidad (watt/cm2).
Longitud de onda.
En ultrasonido, cuando aplicamos ms de 1 watt/cm2 podemos provocar dao al embarazo.
La potencia aumenta mientras ms elementos de la ecografa usemos: power doppler.
Por esto se aconseja que al usar doppler, se use la mnima potencia posible para ver lo que queramos.
Al vibrar, los cristales producen un sonido, que nos permite obtener la imagen, sonido, onda de velocidad
de flujo (espectral) y el color. ltimamente se est agregando el doppler tisular. Actualmente no tiene
aplicacin clnica pero pronto la tendr.
Para obtener la imagen bidimensional: el ultrasonido choca y se devuelve.
Donde hay mxima reflexin: tiende al blanco (ecorefringente).
Donde pasa completo: tiende al negro (sonolcido).
Entre medio: escala de grises.
Cuando las ondas chocan con algo en movimiento: se produce el efecto Doppler.

347

Efecto Doppler: cambio que experimenta el ultrasonido en su frecuencia de un emisor respecto de su


observador. El tpico ejemplo es el sonido de la ambulancia. Cuando la ambulancia se acerca, aumenta la
frecuencia y aumenta la intensidad del sonido.

En la ecografa, se le llama Doppler color: esta es la ecografa dplex.


o Lo que se acerca es rojo.
o Lo que se aleja es azul.
o Aunque puede ser cualquier otro color que se configure en el equipo.

Ecografa triplex: colores + sonido.

Resolucin axial: profundidad.


Al aumentar la frecuencia, penetro menos, pero la calidad de imagen es mejor.
Si tenemos una mujer flaca, usar el transductor de mayor frecuencia que tengamos.
Si uso menor frecuencia, penetro ms, y puedo ver cosas ms lejos, pero la calidad de la imagen es peor.
Si tenemos una Sra. gorda, usar el transductor de menor frecuencia que tengamos.
Ecografa prenatal:
Lo ideal es hacer 4 ecografas.
o 1 despus de las 6 semanas: para evitar los abortos. Ojal a las 7 semanas, cuando podemos
medir bien el embrin y calcular el tiempo.
Tipo de ecografa:
o Las primeras son transvaginales. Esto porque mientras ms cerca est yo de lo que quiero ver,
mejor ser la imagen. Al hacerla TV, paso directamente al tero, en la abdominal, tengo que
pasar piel, tejido celular SC
o Luego se hacen abdominales.
Usos del ultrasonido: son muchos.
Kinesiologa.
Ecotomografa.
Sonicaid.
Litotricia.
Lipoescultura: hay uno que puede disolver los adipocitos y despus los absorbemos.
Ciruga.
Los mejores transductores son de 128 cristales (256 canales, porque cada cristal tiene 2 canales: uno de ida,
y otro de vuelta).
Doppler pulsado: el equipo manda impulsos elctricos por pulsos. Los transductores vibran en un 2% del
tiempo, el resto se ocupa en recibir los rebotes, y lo hace en forma escalonada.
Objetivos de la ecografa al feto sano:
Determinar si existe embarazo.
Determinar EG.
Determinar anomalas detectables.
Determinar si est creciendo adecuadamente.

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Ecografas ms importantes y sus objetivos:


7 semanas:
o Existe embarazo?
o Ubicacin: Est donde debe estar?
3. Est vivo? Nunca decir nada hasta cerciorarse de que est vivo y no se ve nada raro.
4. Cunto tiempo tiene?
5. Multiplicidad: Cuntos son?
Ver la corionicidad y amnionicidad.
Los bicoriales biamniticos son los de menor riesgo, los monocoriales son los de mayor
riesgo, mueren porque se tuercen los cordones entre s.
6. Hay alguna anomala detectable a esta altura del embarazo?
< 80 lat/min se va a perder.
Saco vitelino > 7 mm est perdido.
Saco vitelino irregular (espiculado, deformado, huevo frito) est perdido.
7. Examen de los anexos, buscando "sorpresas": tumores ovricos (cuerpo lteo el ms frecuente
durante el embarazo), miomas
Como principio, cuerpo lteo qustico > 5 cm es peligroso.

11 a 14 semanas:
1. Existencia y ubicacin.
2. Viabilidad fetal.
3. Edad gestacional.
4. Screening de parto prematuro.
5. Screening de pre-eclampsia: se busca mediante el IP de las arterias uterinas (indica resistencia),
si es bajo hay buena placentacin. Si en este periodo el IP promedio es > 2,45, esta paciente
tiene riesgo de pre-eclampsia de comienzo precoz (la grave).
6. Screening de aneuploidas: se busca a travs de ciertos marcadores si hay posibilidad de ellas.
Translucencia retronucal: > 3 mmm.
Hueso nasal: ausente.
Ductus venoso: flujo arterial ausente o reverso.
Regurgitacin tricuspdea: > 60 cm/s. Marcador de malformacin en la vlvula.
Es una curva con forma de M, baja normalmente despus del pico A (2, despus
del pico E), bajo 60 cm/s.
ngulo maxilar frontal: > 85, pero ya no se usa.
7. Deteccin de anomalas fetales - Ciertas malformaciones graves no se ven antes de las 10
semanas: Los acraneos no se ven antes de las 11 semanas de gestacin.
8. Corionicidad y amnionicidad.
9. tero y anexos: malformaciones uterinas, tumores anexiales, cicatriz cesrea, rotura
placentaria.
Cesreas aumentan posibilidad de mala placentacin y rotura.

20 a 23 (hoy se habla de 21 a 24) semanas.


30 a 34 semanas.

El rango de error para una ecografa a cualquier edad gestacional, es 6% de la edad gestacional.
Mientras ms temprano hagamos la ecografa, ms certera es.
6% a las 10 semanas es 0,6 (0,06 x 10) semanas de error, entonces son aproximadamente 4 das de
error.
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Definiciones:
Embrin: hasta las 10 semanas menstruales.
Trofoblasto: hasta las 10 semanas menstruales.
Placenta: despus de las 10 semanas.
Feto: desde las 10 semanas al nacimiento.
Medicin:
Si no se ve embrin, medir el saco gestacional promedio (largo x ancho x alto), y compararlo con la tabla,
para ver su EG.
Si veo embrin, medir LCM (longitud cfalo-caudal) desde que veo el embrin hasta la 10 semana.
Rango de error < 4 das. Es ms confiable que la edad menstrual.

Longitud cfalo nalga: desde las 10 y hasta las 14 semanas.


Dimetro biparietal (DBP) y Dimetro Fronto-Occipital (DFO): lo medimos desde las 10 semanas.
DBP + LCM desde las 10 a 14 semanas.

Estudio de aneuploidas:
Edad materna: > 35 aos aumenta el riesgo.

Estudio bioqumico: mide fraccin de HCG libre (si est muy alta o fuera de tabla aumenta el riesgo)
y la PAPP-a (pregnancy protein A asociada al embarazo, si est baja aumenta el riesgo. Tambin sirve
para estudiar la pre-eclampsia). Si tenemos -HCG libre normal y PAPP-a alta, refuerza el diagnstico
de pre-eclampsia.

Marcadores ecogrficos de aneuploida: los primeros que se hacen son la translucencia nucal y hueso
nasal, si estos estn alterados, hago los otros.

Biopsia corial o estudio LA.

Marcadores ecogrficos:
Slo con una translucencia nucal > 3 mm no podemos decirle a la mam que la guagua tiene sndrome
de Down, pues con esto an tiene 29% de probabilidad de ser un nio normal.

Hueso nasal: si no se ve el riesgo aumenta a 70%.

Adems, si el ductus venoso est reverso, 95 % probabilidades de ser Down.

Si tiene regurgitacin tricuspdea 97%.

En Chile, para llegar al diagnstico definitivo, le hacemos una biopsia corial, aunque es riesgosa as que hay
que evitarlo. Si tenemos fondos, podemos mandar muestras a EE.UU. Para ver ADN fetal en sangre materna.
Si le hacemos el examen en EE.UU., y nos devuelve 46 XY, es decir, sin trisoma, pero tiene la translucencia
nucal aumentada, no nos podemos quedar tranquilos, pues es marcador para otras malformaciones,
principalmente cardiacas.
Los vulos se siguen gastando durante el embarazo. Si no, veramos que las mujeres con muchos hijos
tendran climaterio ms tardo, pero esto no se da.
350

Marcadores de aneupoidas:
Translucencia retronucal: > 3 mmm.
Hueso nasal: ausente.
Ductus venoso: flujo arterial ausente o reverso.
Regurgitacin tricuspdea: > 60 cm/s. Marcador de malformacin en la vlvula.
o Es una curva con forma de M, baja normalmente despus del pico A (2, despus del pico E),
bajo 60 cm/s.
ngulo maxilar frontal: > 85, pero ya no se usa.

Signo del limn (hundimiento de parietales): puede significar espina bfida.

Signo de la banana: cerebelo aplanado como un pltano. Tambin es para la espina bfida.
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Corionicidad y amnionicidad:

Signo de lambda: se ve una pared al medio.


Placenta: puede estar fusionada o separada.

C. Biamnitico, monocorial.
D. Monoamnitico, Monocorial.
C y D tienen aumentado el riesgo.

Tiempo y separacin:
Si la separacin ocurre entre los 0 a 3 das de la fecundacin, son 2 individuos totalmente distintos.
Si ocurre entre los 3 a 9 das, sern monocorinicos, pero con 2 amnios.
Cuando la separacin ocurre despus de los 9 das, se suelen perder pues se estrangulan los cordones
entre ellos.
Si la separacin ocurre despus de los 12 das, aparecen los siameses.
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Signo de lambda:

En las 20 a 24 semanas:
Biometra: DBP o DBO (largo), circunferencia, abdomen.
o Largo fetal: multiplicacin del fmur por un factor.
o Peso: hay muchas frmulas, todas ms o menos crebles. En chile se usa la de Alarcn-Pitaluga.
o Edad gestacional: pero es menos confiable que antes.
Anatoma detallada:
o Neurosonografa.
o Corazn.
3. Ubicacin de la placenta, dnde llega el cordn, y cantidad de LA.
o LA antes de las 16 semanas no depende del rin.
o Cordn con 2 vasos (1 arteria y 1 vena) es marcador de malformaciones.
4. Marcadores de aneuploida.
5. Medicin del crvix para screening de parto prematuro.
6. Velocimetra doppler de arterias uterinas: IP promedio 1,53.
En el cerebro:
CSP (cabum del septum pellucidum): Si no lo veo, estoy obligado a buscar malformaciones raras.
Tabla externa a externa para DFO.
Tabla externa a interna para DBP.
Buscar simetra de hemisferios.
Interrumpido al medio por la hoz del cerebro.

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En el abdomen:
Para medir, busco un plano entre corazn y riones.
En la foto, est mal medida pues se ve el rin.
Tengo que ver la columna, vena umbilical y estmago.
Se mide piel a piel transverso, se saca un promedio y se lleva a la tabla.

Fmur:
Se ve el largo sin incluir el cachito de osificacin secundaria.
Nos da el clculo de peso y talla.

Anatoma detallada:
Tlamos: se ven como un casco de Darth Vader.
Espina bfida:

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Signos de la banana y limn: para sospechar espina bfida.

Sexo:
Femenino:

Masculino:

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Placenta y anexos:
Cordn con sus 3 vasos:

21-24 sem: espacio desde occipital hasta la piel.


Edema nucal: Valor mximo aceptado 6 mm.

Ventrculo lateral aumentado:

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Marcadores de Down:
Intestino hiperecognico:

Nefrectasia:

Quiste de plexo corodeo:

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Cuello uterino:
> 25 mm bajo riesgo de PP.
< 25 mm alto riesgo de PP.
30-34 semanas:
Evaluar crecimiento: biometra, estimacin de peso fetal, curva de percentiles.
Ubicacin placentaria.
3. Lquido amnitico, ndice de LA.
4. Malformaciones que pueden aparecer tardamente: enanismo acondroplsico.
o Consecuencias de cocana, tabaco, toxoplasmosis.
Si pas las 4 ecografas: es poco probable que hayan problemas.
Lambda:

Ductus venoso normal:

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Arteria uterina anormal:

Arteria umbilical normal:

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Arteria cerebral media normal:

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