ANAMNESIS

I.

II.

DATOS DE FILIACION:
Nombres y Apellidos
: .....
Edad (con meses)
: .......................................................................
Fecha y Lugar de nacimiento
: .......................................................................
Grado de Instruccin
: ........................................................................
Colegio y Condicin
: ........................................................................
Lateralidad
: ........................................................................
Domicilio
: .........................................................................
Tiempo de Residencia en Lima
: ..........................................................................
Nmero de miembros de la familia: .........................................................................
Lugar que ocupa entre los hermanos: .......................................................................
Nombre y Ocupacin del Padre : ..........................................................................
Grado de Instruccin del padre : ............................................................................
Nombre y Ocupacin de la Madre: ...........................................................................
Grado de Instruccin de la madre: ............................................................................
Informante
: ............................................................................
Fecha de Examen
: ............................................................................
Evaluador
: ............................................................................

PROBLEMA ACTUAL:

Qu dificultades presenta? ..................................................................................................

................................................................................................................................................
Desde cundo lo notaron? ...................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Cmo se presenta? .............................................................................................................
................................................................................................................................................
Qu tipo de tratamiento ha recibido? ...................................................................................
................................................................................................................................................
Durante cunto tiempo? ......................................................................................................
Ha mejorado? ......................................................................................................................
El nio (a) se da cuenta de su dificultad? ............................................................................

Las dificultades del nio originan problemas? .....................................................................

Qu tipo de problemas? ......................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Actualmente presenta el nio algn problema fsico (pie plano, sobrepeso, problemas
motrices, etc.)?
a) No................................................................................................................................
b) Si.......... especifique........................................ utiliza zapato ortopdico? .............
TIPO DE ESTUDIO

FECHA

A) Neurolgico

..............................

....................................

.................................................

B) Psicolgico

.............................

....................................

.................................................

C) Auditivo

.............................

....................................

.................................................

D) Fonitrico

..............................

....................................

.................................................

E) Visual

..............................

....................................

.................................................

..............................

....................................

.................................................

F) Otros

III.

DIAGNOSTICO O
RESULTADO

INSTITUCION O
PROFESIONAL QUE LO
REALIZO

HISTORIA DEL DESARROLLO

A. PRE NATAL

Embarazo deseado por la madre............................ por el padre......................................

Pens en abortar................. Lo intento,

cmo? ....................................................................

En qu mes? .................... cual fue la

causa.........................................................................

Como fue su estado emocional....................................... y

nutricional....................................

Sexo deseado por la madre................................. por el padre...............................................

Hijos nacidos muertos....................... cuantos.................................

Accidentes y enfermedades durante el

embarazo...................................................................

Consumi drogas y alcohol durante el

embarazo....................................................................

Presento vmitos.......................... nauseas.....................................

Recibi alguna impresin fuerte......................... de qu tipo..................................................

Ha presentado cadas o golpes durante el embarazo..................... de qu

tipo.....................
..................................................................................................................................................

Presento fiebres altas durante el

embarazo.............................................................................

Conto con el apoyo emocional de su

pareja............................................................................
B. PERI NATAL
Condiciones del parto:
1. Edad de la madre al nacer el nio (a): ............................................................
2. Edad del padre al nacer el nio (a): ................................................................
3. El parto fue:
a) A termino................................................
b) Prematuro..................... Causas...............................................................................
c) Despus de termino.................. Causas...................................................................
4.
a)
b)
c)

Tipo de parto:
Natural: ...........................................
Mediante frceps....................... Causas...................................................................
Mediante cesrea...................... Causas..................................................................

5. Se us algn tipo de anestesia? (bloqueo, anestesia general, etc.)

a) No

b) Si................ especifique............................................................................................
6. Cul fue la duracin aproximada del parto? (desde que se iniciaron los dolores o
contracciones hasta el nacimiento del nio)..............................................................
7. En donde fue atendida la madre durante el parto?
a) Domicilio................... Causa.....................................................................................
b) Hospital o Sanatorio......................... nombre............................................................
Condiciones del nio al nacer

Podlico...................... Anorexia..................... Cianosis...................

Ictericia...................
Preclamsia.................... Malformaciones................................. otros..................................
Hubo llanto inmediato del bebe al nacer
a) Si......................
b) No.................... Sabe la causa? ...................................................................................

Peso y medida al

nacer.........................................................................................................
Necesit oxigeno o incubadora al
nacer...............................................................................

C. POST NATAL
Desarrollo general del nio

Alimentacin...................... Destete.........................

Sustitucin.........................................
Alguna vez el nio se ha accidentado o enfermado
a) No............................................
b) Golpes en la cabeza.................... Edad .................. Con prdida de conocimiento
y/o vomito posterior? .......................................................................................................
c) Enfermedad.................... especifique....................................... Edad...........................
Ha presentado temperaturas altas o prolongadas?
a) No............
b) Si............. De cuntos grados? .................. Causa.....................................................
Ha presentado crisis convulsivas?
a) No..............
b) Si............... Causa....................................................................... Edad..........................

Con que frecuencia y periocidad? ......................... Mencione si ha recibido tratamiento,

Especifique de que tipo..........................................................................................................
................................................................................................................................................
.

Ha mostrado el nio algn retroceso en su desarrollo? (Ha aprendido algo que

despus
ha olvidado o dejado de hacer en aspectos de coordinacin visomotriz, lenguaje, control
de esfnteres, etc.?
a) No
b) Si............... especifique.................................................................................................
IV.

DESARROLLO PSICOMOTRIZ

Aproximadamente a qu edad el nio logro:

a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)

Sostener su cabeza.......................................................................................................
Sentarse sin ayuda........................................................................................................
Gatear............................................................................................................................
Pararse sin ayuda..........................................................................................................
Caminar sin ayuda.........................................................................................................
Puede el nio correr.............................. saltar..............................................................
Demasiado inquieto o tranquilo para su edad................................................................

V.
DESARROLLO DEL LENGUAJE
A qu edad comenz a balbucear? .............................................................................
Cules fueron sus primeras palabras? ........................................................................
Dificultad para pronunciar sus primeras

VI.

palabras? ......................................................
Actitud de los padres......................................................................................................
Presento problemas del lenguaje? ...................... De qu tipo? ................................
A qu edad? .................... Recibi tratamiento.............................................................
HBITOS E INTERESES
Alimentacin actual.......................................... Apetito.................................................
Respeta las horas de comida? ....................................................................................
Sueos: pesadillas................ Horario de sueo..........................................................
Se chupa el dedo, roe las uas, enuresis, masturbacin, tics nerviosos? ..................
........................................................................................................................................
Nivel de atencin (es capaz de concentrarse en alguna actividad?
Aproximadamente Cunto tiempo? (Especifique la actividad)....................................
........................................................................................................................................

VII.

DINAMICA FAMILIAR

a) Cuntas personas constituyen la familia? ...................................................................

b) Tipo de familia:
Disgregada ( )
Aglutinada ( )
Nuclear ( )
c) Con cul de los miembros de la familia tiene ms confianza el
nio? .........................
Por qu? ......................................................................................................................
d) La comunicacin es abierta: Si ( )
No ( )
e) Las discusiones en casa son: Verbales ( ) Fsicas ( )
f) Suelen Ud. y su familia salir de excursiones o paseos?: Si ( ) No ( )
g) Cmo considera Ud. la relacin con su (s) hijos (s)? Buena ( ) Mala ( ) Regular
( )
h) Participa Ud. en los juegos de sus menores hijos? Si ( ) No ( ) A veces ( )
De qu forma? .............................................................................................................
i) Obediencia (Es obediente? Bajo qu condiciones?) .................................................
........................................................................................................................................
j) Mtodos disciplinarios:
Cundo se le castiga? .................................................................................................
Cmo y quien imparte el

k)
l)
m)
n)
o)

castigo? ................................................................................
Reaccin del nio frente al castigo................................................................................
Reaccin del padre y dems familiares.........................................................................
Se ponen de acuerdo los padres? ...............................................................................
De qu forma suele premiar a su hijo? ........................................................................
Suelen cumplir promesas con sus menores hijos? Si ( ) No ( ) A veces ( )
Existe una buena relacin con los parientes cercanos (tos, primos, abuelos, etc.)?
........................................................................................................................................
Comportamiento en el hogar (dcil, rebelde, identificaciones)......................................
Colabora con las tareas del hogar? ................... De qu manera? ...........................
........................................................................................................................................
Se lleva bien con sus hermanos, amigos? ..................................................................
........................................................................................................................................

VIII.

HISTORIA ESCOLAR

a) Antecedentes pre escolares...........................................................................................

b) Jardn (edad)...................... Primeros das (reaccin)...................................................
c)

d)
e)

Repeticin de grados.................. Cambio de colegio.............. Causas.......................

Datos de la escuela a la que asiste actualmente:
Nombre..........................................................................................................................
Dificultades.....................................................................................................................
Cursos que ms le agradan y que menos le agradan...................................................
Conducta durante las clases (atento, distrado, conversador, inhibido, tranquilo,

inquieto).........................................................................................................................
Rendimiento...................................................................................................................
Tipo de alumno (rebelde, dcil, pasivo, lder, aplicado, flojo, esforzado)......................
Comportamiento con otros nios................................. de otro sexo............................
Grado de aceptacin frente al grupo escolar (aula).......................................................
Cmo
asume
las
tareas
y
estudio
en
el

hogar? ...........................................................
Cundo sale del hogar, acta apresurado, lento, arregla previamente sus
tiles? .............................................................................................................................

...........
Actitud del profesorado..................................................................................................
Ha estado incorporado en alguna escuela especializada?
No.............. Causa......................................................................................................
Si........... Nombre de la Escuela....................................................................................
Tiempo que asisti (fecha edad).................................................................................
Hubo progresos en alguna rea?
No............. Causa..................................... Si................. Especifique..........................
Razones por las que dejo la escuela? .........................................................................

f)

IX.

ADAPTACION SOCIAL

Comportamiento del nio

a) Actitud frente al juego:
Juegos preferidos..................................... con que juega? .........................................

Con quin juega? .................................... actitud frente a los juguetes (cuidadoso,

destructor)................................................. actitud frente a los compaeros de juego

b)
c)
d)
e)
X.

(lder, sumiso, prefiere jugar aislado).................. si ve TV (que programas prefiere)

........................................................................................................................................
Aspiraciones y temores..................................................................................................
Agresividad (arremete a las personas sin motivo, destruye materiales?)...................
........................................................................................................................................
Comportamiento en el vecindario (dcil, rebelde, identificaciones)...............................
Se lleva bien con sus amigos? ........................... Se asla, es participativo? ............
HISTORIA PSICOSEXUAL DEL NIO Y/O ADOLESCENTE

Qu informacin tiene su hijo (a) sobre:

Nacimiento.....................................................................................................................
Diferencia de sexos........................................................................................................
Quin proporciono la informacin? ..............................................................................
Cmo se hizo? .............................................................................................................
Nominacin que se le da a los genitales........................................................................
Juegos sexuales........................................ Masturbacin.............................................
Actitud de los padres......................................................................................................
Frecuencia.............................................. Circunstancias..............................................
Ha presenciado relaciones sexuales? .........................................................................
Los padres se exhiben desnudos delante de los nios? .............................................
Manifiesta curiosidad sexual.........................................................................................
Experiencias sexuales....................................... Enamorado (a)..................................
Comportamientos con personas del sexo opuesto (atento, indiferente)........................
........................................................................................................................................