HOSPITAL DE CLINICAS

HISTORIA CLNICA
1. ANAMNESIS O INTERROGATORIO
FILIACIN O PERFIL DEL PACIENTE
Nombre: Ismael Fernndez
Edad: 74 aos
Sexo: Masulino
Estado civil: Casado
Ocupacin: Agricultura
Procedencia: Irupana
Residencia: Irupana 67161123/(hija)
Hospital de Clnicas: Dermatologa
Cama: 11
Fecha de internacin:13/11/15
Fecha de historia clnica:13/11/15
Fuente de informacin: Paciente
Nivel de confiabilidad: Confiable.
MOTIVO DE INTERNACIN
- Lesiones tipo maculas sobreinfectadas
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente con un cuadro clnico de aproximadamente 3 meses de evo lucin caracterizado por
presentar ppulas eritematosas en ambos brazos las mismas pruroginosas que con elk paso de
los das se tornan descamativas y presentan secrecin sero purulenta.
Motivos por el que el paciente aplica sobre las mismas fucsina no obteniendo ningn resultado,
por el contrario, las lesiones se extienden hasta car interna y externa de ambas piernas con las
mismas caractersticas, incluso llegan a trax anterior y posterior. Razn por la que acude a
este servicio.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
Enfermedades:
Diagnosticado y tratado de lesihmaniasis cutnea hace 4 meses, internado en este
servicio donde recibe tratamiento con glucantime.
Accidentes: luxacin de hombro izquierdo hace 50 aos
Hospitalizaciones o cirugas: Ninguna
No hay historia de alergia
Nunca fue transfundido
COMBE: Negativo
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Residencia: Apolo Provincia Franz Tamayo

Dieta: Paciente come habitualmente cuatro a cinco veces al da: desayuno, almuerzo y
cena, dieta balanceda

HOSPITAL DE CLINICAS

Vivienda: Paciente habita vivienda propia, no cuenta con los servicios bsicos de agua y
alcantarillado. No cuenta con luz elctrica.
Hbitos: refiere consume espordico de bebidas alcohlicas no fuma.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: Fallecido, tuberculosis aparente
Madre: fallecida, desconoce las causas
Hermanos: tres, aparentemente sanos.
Hijos:3, aparentemente sanos.
2. EXAMEN FSICO GENERAL

Signos Vitales
PA: 110/80 mmHg
FC:80lpm
FR: 22 rpm
Pulso: 80 ppm
T:36.5oC

Peso: 76 Kg
Talla.: 1,69 m
IMC: 25 m2/Kg
Estado
nutricional:
adecuado

Peso

Apariencia general
Edad aparente: Aparenta tener la misma edad que su edad cronolgica.
Actitud del paciente: Paciente alerta, orientado en tiempo, espacio y persona.
Capacidad de comunicacin: Paciente con lenguaje fluido y coherente.
Decbito: dorsal activo.
Facies: Compuesta
Biotipo: Normolineo
Piel y mucosas: Piel hidratada con turgencia y elasticidad disminuida. Mucosa
bucal rosada e hidratada.
Tejido celular subcutneo y ganglios linfticos: En cantidad moderada,
ganglios sin aumento de volumen y sin alteraciones.
Cabello: delgados, blancos y lacios.
Uas y lecho ungueal: Uas rosadas con lechos ungueales visibles, estras
longitudinales.

3. EXAMEN FSICO SEGMENTARIO

I.
Cabeza
Forma tamao y contorno normal, a la palpacin no hay presencia de
hundimientos, deformaciones ni puntos dolorosos, cabellos de implantacin
androide.
II.
Cara

Frente simtrica, corta, conserva capacidad de expresin y la sensibilidad.

Elasticidad aumentada, numerosos pliegues.
III.
Ojos

Simtricos, con piel morena eritematosa, hidratada, ngulos limpios sin

secreciones. Pupilas fotorectivas, iris marrn oscuro, rodeado por halo blanquecino.
IV.
Nariz

Pirmide nasal simtrica con forma y tamao conservados no se evidencian

deformaciones ni desviaciones, fosas permeables.
V.
Boca

Labios: simetra conservada, rosados, hidratados.

Lengua: rosada, hidratada, papilas sin alteraciones.

Dientes: en ambas arcadas inferior con prtesis dental

Paladar blando y duro: normocoloreados, hidratados y sin presencia de lesiones.

VI.
Cuello

Simtrico, corto, delgado, sin limitacin a los movimientos de extensin, no hay

presencia de ingurgitacin yugular.

A la palpacin: tiroides palpable, sin datos patolgicos ni presencia de ndulos

ganglionares.
VII.
Trax

A la inspeccin trax simtrico, forma y tamao conservados, sin presencia de

deformidades, conservada la simetra esttica y dinmica.

Se observa algunas lesiones distribuidas de manera irregular en trax anterior y

posterior escoriativas y eritematosas cubiertas por costras mielisericas.


A la palpacin resistencia torcica conservada, sin presencia de ndulos o tumores,
ni zonas de dolor.
VIII.
Pulmones

A la inspeccin simetra conservada en ambos hemitorax, frecuencia respiratoria

sin ritmos anmalos, respiracin abdominal.

A la auscultacin murmullo vesicular conservado en ambos hemicampos

pulmonares. No se evidencian signos de dificultad respiratoria.

A la percusin claro pulmonar percutible en regiones infra e interescapular.

A la auscultacin, murmullo vesicular conservado en regiones infra e

interescapular.
IX.
Corazn
A la auscultacin ruidos cardiacos rtmicos y normofoneticos.
No se auscultan soplos ni sobreagregados.
X.
Genitourinario
Puntos uretrales superior y medio, negativos, puopercusion bilateral no dolorosa.
XI.
Abdomen
A la inspeccin, abdomen plano, con piel normocoloreada. Se observan lesiones
tipo ppulas eritematosas excoriativas cubiertas con costras mielisericas,
distribuidas de manera irregualr.
A la auscultacin RHA normo fonticos, con frecuencia de 3-4 por minuto, n0 se
auscultan anormalidades.
A la palpacin se palpa un abdomen plano, blando, no resistente, no doloroso, sin
masas o tumoraciones.
A la percusin matidez heptica conservada, timpanismo en dems regiones
conservados.
XII.
Osteomuscular
Miembros superiores e inferiores, con moderado TCSC, con tono y trofismo
conservados, movimientos sin dificultad ni dolor. Homans y Ollow (-)
XIII.
Nervioso
Conciencia: paciente orientado en tiempo, espacio y persona.
Reflejos: pupilar, cornear, palpebral y consensual conservados en ambos ojos.
Pares craneales: sin dificultad para la olfaccin, con leve dificultad de visin,
movimientos oculares conservados, audicin conservada en ambos odos. Sensibilidad
y movimientos faciales conservados. Reflejo nauseoso conservado.
XIV.
Examen dermatolgico
TIPO DE PIEL: IV.
Se aprecia dermatosis caracterizada por la presencia de lesiones tipo macula y
ppulas eritematosas excoriativas cubiertas con costras mielisericas distribuidas en
ambos brazos por completo hasta manos, algunas regiones de trax y de abdomen,
ambas piernas y algunas en dorso de ambos pies. En codo de brazo derecho lesin de
aproximadamente 5x4cm de dimetro, de bordes bien definidos cubieto por costra
mieliserica algo violcea, zona perilesional eritematosa con aumento de calor y

volumen. Uas de ambos pies con presencia de onicopaquia, cromoniquia, onicorrexis

y distrofia ungueal.

IMPRESIN DIAGNOSTICA
Prurigo impetiginizado
Onicomicosis
Leishmaniasis cutnea tratada
Int. Otalora A.