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Accidente Cerebrovacular
En Espaa se estima una incidencia de ms de 200 casos por cada 100.000
habitantes al ao, con una prevalencia situada en torno a los 50-60 casos por 1.000
habitantes entre 65- 74 aos y por encima de los 100 casos por 1000 en mayores de 75
aos. Segn datos del Instituto Nacional de Estadstica la enfermedad cerebrovascular
aguda o ictus es la segunda causa de muerte global y la primera en la mujer en la
poblacin espaola. El ictus es la principal causa de incapacidad en las personas adultas;
adems, es el responsable de 1 de cada 10 muertes en todo el mundo.
Se define accidente cerebrovascular (ACV), como la aparicin repentina de un
dficit neurolgico enceflico, de manera focalizada, desarrollado por una enfermedad
vascular. El smil Ictus Cerebral (de ictus, golpe) deriva del homnimo utilizado en
lengua inglesa Stroke.
La enfermedad cerebrovascular o ictus est causada por un trastorno circulatorio
cerebral que altera transitoria o definitivamente el funcionamiento de una o varias partes
del encfalo. Existen varios tipos de ictus, que, segn la naturaleza de la lesin
producida, puede causar isquemia cerebral o hemorragia cerebral.
La enfermedad cerebrovascular aguda se clasifica en dos grandes grupos: isqumica y
hemorrgica. La enfermedad cerebrovascular isqumica puede ser global o focal; dentro
de esta ltima, a su vez, destacan dos grandes grupos: el accidente isqumico transitorio
(AIT) y el infarto cerebral. Las estrategias de tratamiento y prevencin (primaria y
secundaria) y el pronstico dependern de la causa y de la localizacin de stos (los
factores de riesgo y la prevencin se escapan al objetivo de estos fascculos de
urgencias).
Clasificacin de los Ictus segn su localizacin son:
Ictus isqumico establecido o infarto cerebral: Se produce cuando la isquemia cerebral
es lo suficientemente prolongada en el tiempo como para producir un rea de necrosis
tisular. Se considera que ha sido prolongado cuando el dficit neurolgico tiene una
duracin superior a 24 horas.
AIT: Es un episodio breve de isquemia cerebral focal que se produce como
consecuencia del dficit de aporte sanguneo en una zona irrigada por un sistema
arterial. Es reversible y no existe dficit neurolgico tras su finalizacin.
Dentro de los isqumicos podemos diferenciar:
Ictus isqumico cardioemblico: generalmente es de tamao medio o grande, de
topografa habitualmente cortical, para el que existe evidencia (en ausencia de
otra etiologa alternativa) de alguna cardiopata embolgena (presencia de un
trombo o un tumor intracardiaco, estenosis mitral reumtica, prtesis artica o
mitral, etc.).
Tiempo de evolucin
Dficit motor
Nivel de conciencia
Otros criterios
PRIORIDAD 1:
1. Pacientes de edades comprendidas entre 18-80 aos
2. Autosuficiente (Rankin <2)
3. No ictus previo
4. Presencia de dficit motor y/o afasia
5. Tiempo menor de 4 horas y 30 minutos desde el comienzo de los sntomas
PRIORIDAD 2:
1. Edad menor de 80 aos
2. Autosuficiente (Rankin <2)
3. Ictus previo
4. Coma o gravedad vital
5. Tiempo menor de 4 horas y 30 minutos desde el comienzo de los sntomas
Tratamiento ACV
El ACV va a requerir ingreso hospitalario, pero va a depender la evolucin y
supervivencia de las medidas que iniciemos desde la atencin extrahospitalaria.
1) Medidas generales (fundamentales, de no realizarlas o adoptar medidas
inadecuadas puede agravar el dficit neurolgico o sus secuelas) y cuidados
generales:
- Reposo en cama con la cabecera incorporada a 30, con el fin de evitar
broncoaspiracin. Aspiracin de secreciones, si precisara.
- Oxigenoterapia mediante mascarilla tipo venturi (Ventimask) o gafas
nasales, siempre que la saturacin arterial de oxigeno mediante
pulsioximetra sea < 94%. En pacientes con dficit neurolgico persistente se
recomienda monitorizar la saturacin durante 72 horas.
- Control de frecuencia cardiaca y respiratoria, tensin arterial, temperatura.
- Monitorizacin electrocardiogrfica.
- Canalizacin de va venosa perifrica (en el miembro no partico),
administrando Suero Fisiolgico 1500-2000 ml/24h.
3) Tratamiento neuroprotector
La neuroproteccin, como estrategia basada en la atenuacin de los mecanismos
fisiopatolgicos que conducen a la muerte celular tras la isquemia cerebral, se basa en
dos pilares: la adopcin de cuidados generales (ya tratados) y otro en el tratamiento
farmacolgico, siendo el frmaco ms eficaz hasta el momento la Citicolina. Se debe de
administrar en el momento del diagnstico del Ictus una dosis de 1000 mgr de forma
directa lenta (3-5 minutos) o diluido en un suero fisiolgico de 100 y pasarlo en 5
minutos, continuando posteriormente por va oral, a dosis de 1000 mg/12h durante 6
semanas.
La citicolina es un frmaco seguro, y no contraindica la trombolisis intravenosa.
Es tiempo dependiente y cuanto antes se administre ms beneficioso ser.
Las reacciones adversas suelen aparecer sobre todo por va intravenosa y suelen
referirse a hipertensin e hipotensin.
4) Tratamiento tromboltico
La administracin precoz de un tratamiento tromboltico en el ictus isqumico,
est basada en el concepto de que la restitucin precoz de la circulacin en el territorio
afectado, mediante la recanalizacin de una arteria intracraneal ocluida, preserva la
perfusin del tejido neuronal daado reversiblemente en la zona de penumbra. As la
recuperacin funcional de la funcin neuronal reduce la discapacidad neurolgica.
Se recomienda tratamiento tromboltico con rt-PA por va intravenosa a dosis de
0,9 mg/kg (dosis mxima de 90 mgr) para el tratamiento del infarto cerebral agudo de
menos de 4 horas de evolucin. La administracin se realizar lo antes. La seleccin
debe de ser cuidadosa, siguiendo estrictamente los criterios establecidos.
Plaquetas <100000
Glucosa srica < 50 mg/dl
Internacional normalized ratio (INR) >1.7 si toma anticoagulantes orales
Tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPa) elevado si se ha administrado
previamente heparina.
Crisis al comienzo del Ictus (si estamos seguros de que se trata un ictus, y que el dficit es
debido al mismo y no al cuadro ictal (S. Todd), se puede realizar trombolisis)
Glucemia >400. Diabetes Mellitus
Hemorragia ocular y otros procesos que puedan causar cierta discapacidad si la
hemorragia ocurre
Embolismo sptico o endocarditis infecciosa conocida
Ictus previo en cualquier momento y diabetes mellitus para tratamiento fibrinoltico en
rango temporal entre 3 y 4,5 horas
Tratamiento con anticoagulantes orales independientemente del INR para tratamiento
fibrinoltico en rango temporal entre 3 y 4,5 horas
Tomado de protocolo conjunto de actuacin ante el Ictus en la provincia de Crdoba. Cdigo ICTUS.
Consejera de Salud. Junta de Andaluca.
Todos los pacientes que reciben tratamiento tromboltico, deben de recibir los
siguientes cuidados:
- Reposo en cama con cabecero elevado a 30
- Oxigenoterapia cuando presente hipoxemia o saturacin de oxigeno menor
del 92%
- Se mantendr la dieta absoluta las primeras 36 horas en todos los casos.
Despus se seguir el protocolo de cuidados generales
- Se cogern dos vas perifricas de 18G. en las primeras 24-36 horas los
pacientes estarn con sueroterapia intravenosa, utilizando suero salino 15002000 ml cada 24 horas + 1 ampolla de cloruro potsico en cada uno de ellos.
- Control de constantes, se monitoriza de forma continua y no invasiva la
tensin arterial, ECG, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y
saturacin de oxigeno. La tensin arterial ser anotada cada 15 minutos
durante el procedimiento y las dos horas siguientes, posteriormente cada 30