TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO

Descriptivamente
En trminos generales, los trastornos afectivos poseen como rasgo comn y esencial la
alteracin del estado de nimo unida a problemas cognitivos, psicomotores, psicofisiolgicos e
interpersonales relacionados con ella. El estado de nimo suele hacer referencia a los estados
emocionales sostenidos que colorean toda la personalidad y la vida psquica, el cual puede estar
normal, elevado o deprimido.
Los pacientes con estado de nimo elevado muestran expansividad, fuga de ideas, disminucin del
sueo, alta autoestima e ideas de grandeza. Los pacientes con el estado de nimo deprimido muestran
prdida de energa e inters, sentimientos de culpa, problemas de concentracin, prdida del apetito e
ideas de muerte o suicidio. (Kaplan & Sadock, 1997)
Una de las clasificaciones ms comunes se relaciona con la causa del trastorno, a partir de lo
cual se diferencia entre depresin exgena, endgena y psicgena. La depresin endgena es aquella
que se produce por una disposicin interna del sujeto, que determinara el desarrollo de episodios
depresivos. Por otra parte la depresin exgena o reactiva es aquella que se produce como reaccin
ante uno o varios sucesos externos determinados. Finalmente, la depresin psicgena es la que se
desarrolla como consecuencia del uso de frmacos. Si bien esta clasificacin es bastante clara, el
desarrollo de un trastorno del nimo contemplara una complementariedad de elementos constitutivos
del sujeto as como externos, con lo que se ampla la concepcin de estos trastornos para
comprenderlos como fenmenos bio- psico-sociales. (Florenzano, 2002)
Las alteraciones del nimo pueden darse hacia el polo de la tristeza o hacia el polo de la euforia,
o bien, en una combinacin de ambos.
Situndonos en el polo de la tristeza y recordando lo anterior, debemos tener presente que la
reaccin de tristeza constituye una reaccin normal, vale decir, no constituye en s un afecto
patolgico. Lo patolgico est dado por la magnitud, extensin y duracin de esta respuesta con
respecto al evento que la causa. As, el duelo normal constituye una reaccin de dolor, decaimiento,
nimo triste y pensamiento de tinte doloroso, junto a autoreproches referidos a la relacin con la
persona perdida. Una depresin de tipo neurtico posee un evento desencadenante, que desde el punto
de vista del observador no justifica la magnitud de la respuesta, siendo sta incluso ms intensa que en
el duelo normal, an sin mediar una experiencia tan irreparable como una prdida por fallecimiento.
Los trastornos afectivos estn fuertemente influidos por factores genticos y biolgicos, as
como por eventos estresores en la vida del sujeto. Estudios muestran que la presencia de eventos
estresores recientes es un predictor del desarrollo de este tipo de trastornos, junto con relaciones
interpersonales y temperamento caracterizado por neurotisismo. Otros estudios dan cuenta de una
sensibilidad a los eventos estresantes podra estar dada por determinacin gentica. Tambin hay
evidencia de que experiencias tempranas de abuso, abandono o separacin pueden crear una
sensibilidad neurobiolgica que predispone a los sujetos a responder a los estresores desarrollando un
episodio depresivo mayor. Importante es que no todos los eventos son estresores para todas las
personas, por ello es fundamental evaluarlos significados concientes o inconscientes del evento.
Sin embargo, existen otras formas clnicas de trastornos afectivos, que constituyen fenmenos
de mayor gravedad (depresin mayor y mana), que pueden no tener un evento causal identificable, al
menos desde la experiencia subjetiva del paciente. En estos casos el paciente no sabe a que atribuir su
estado. Es importante tener presente, por otra parte, que en ambos casos el trastorno puede cursar como
1

psicosis, con presencia de ideas delirantes, con perturbacin del examen de realidad, esto es, ruptura de
la capacidad de discriminacin entre la realidad interna y la realidad externa.
En la clasificacin del DSM IV, podemos apreciar que en el captulo dedicado a los Trastornos
del Estado de Animo, se realiza una distincin de cuatro tipos de episodios afectivos que son propios
de estos trastornos. Estos son:
a) Episodio depresivo mayor
b) Episodio manaco
c) Episodio mixto (episodio que combina lo depresivo y lo manaco)
d) Episodio hipomanaco
Los episodios corresponden a un perodo de tiempo determinado durante el cual el paciente
presenta una alteracin del nimo de cualquiera de los tipos mencionada, pero, desde el punto de vista
clnico, estos episodios pueden combinarse de distintas formas, constituyendo distintos
Trastornos del Estado de Animo
As, un paciente puede presentar un Trastorno del Animo que est constituido slo por episodios
de depresin mayor, o bien, por episodios de depresin mayor alternando con episodios manacos, etc.
De esta forma el DSM IV clasifica las diferentes combinaciones en diversos Trastornos, por ejemplo:
- Trastorno Depresivo Mayor
- Trastorno Bipolar I
- Trastorno Bipolar II, etctera.
EPISODIO DEPRESIVO MAYOR
Segn el DSM IV debe cumplir los siguientes criterios:
A. Presencia de al menos cinco de los siguientes sntomas durante un perodo de al menos dos
semanas, y que representen un cambio respecto de la actividad previa:
(1) Estado de nimo deprimido la mayor parte del da y cada da (se siente triste, vaco).
(2) Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las
actividades, la mayor parte del da, casi cada da.
(3) Prdida importante de peso sin rgimen (o aumento de peso). Cambio de un 5 % de su peso en
un mes. Prdida o aumento del apetito.
(4) Insomnio o hipersomnia casi cada da.
(5) Agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (observable desde el entorno, no una
mera sensacin subjetiva) 1
(6) Fatiga o prdida de energa casi cada da.
(7) Sentimiento de inutilidad o culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi
cada da (no simples autoreproches o culpa por estar enfermo).2
(8) Disminucin de la capacidad para pensar y concentrarse, o indecisin, casi cada da.
(9) Pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin suicida recurrente sin
un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan especfico para suicidarse.3
1

La agitacin se debe a la presencia de angustia, combinada con lo depresivo

Un ejemplo de idea delirante de culpa sera el que un enfermo se sienta causante de toda la pobreza del mundo
3
Llama la atencin que el DSM IV no considere la alteracin del apetito sexual entre los sntomas, cuando constituye un
sntoma y una queja usual.
2

B. Los sntomas no corresponden a un episodio mixto

C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras
reas importantes de la actividad del individuo.
D. El trastorno no se debe al uso de medicamentos o sustancias.
E. No se explican por un duelo, persisten despus de dos meses de la prdida o se caracteriza por
intensa incapacidad funcional, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas
psicticos o enlentecimiento motor.
EPISODIO MANIACO
Segn el DSM IV debe cumplir los siguientes criterios:
A. Un perodo diferenciado de un estado de nimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o
irritable, que dura al menos una semana (o menos si requiere hospitalizacin)
B. Durante el perodo de alteracin del nimo persisten tres (o cuatro si el nimo es irritable), de los
siguientes sntomas:
(1) Autoestima exagerada o grandiosidad.
(2) Disminucin de la capacidad de dormir.
(3) Ms hablador que lo habitual, verborreico.
(4) Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado.
(5) Distraibilidad
(6) Aumento de la actividad intencionada (social, laboral, sexual) o agitacin psicomotora.
(7) Implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir
consecuencias graves (compras irrefrenables, indiscreciones sexuales, inversiones alocadas).
C. No se cumplen los requisitos para un episodio mixto.
D. La alteracin de nimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de
actividades sociales habituales o de las relaciones con los dems, o para necesitar hospitalizacin
con el fin de prevenir daos a s mismo o a los dems, o hay sntomas psicticos.
E. El trastorno no se debe al uso de medicamentos o sustancias.
EPISODIO HIPOMANACO
A. Perodo diferenciado durante el cul el estado de nimo es persistentemente elevado, expansivo o
irritable durante al menos cuatro das y que es claramente diferente del estado de nimo habitual.4
B. Durante el perodo de alteracin del nimo han persistido tres (o cuatro si el nimo es slo irritable)
de un grado significativo de los siguientes sntomas:
En este punto se dan los mismos siete indicadores del episodio manaco
C. El episodio implica un cambio inequvoco de la actividad que no es caracterstico del sujeto cuando
est asintomtico.
D. La alteracin del nimo y el cambio de actividad son observables por los dems.
E. El episodio no es lo suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral o social
importante, o para requerir hospitalizacin, ni hay sntomas psicticos.5
4

Ntese que si bien los criterios son muy similares a los del episodio manaco, la duracin ms breve del episodio
hipomanaco constituye un elemento diferencial.
5
En el punto E se dan los otros criterios diferenciales con el episodio manaco
3

F. El episodio no se explica por el uso de medicamentos o sustancias.

TRASTORNOS DEPRESIVOS
TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR Episodio nico
A. Presencia de un nico episodio depresivo mayor
B. El episodio depresivo mayor no se explica mejor por la presencia de un trastorno
esquizoafectivo y no est superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un
trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado.
C. Nunca se ha producido un episodio manaco, un episodio mixto o un episodio hipomanaco
Nota: Esta exclusin no es aplicable si todos los episodios similares a la mana, a los episodios
mixtos o a la hipomana son inducidos por sustancias o por tratamientos o si se deben a los
efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica.
Codificar el estado del episodio actual o ms reciente . 0 Leve .1 Moderado .2 Grave sin
sntomas psicticos .3 Grave con sntomas psicticos .4 En remisin parcial/en remisin
total .9 No especificado
Especificaciones de gravedad/psicosis/remisin. Crnico Con sntomas catatnicos
,melanclicos,atpicos, p.parto.
TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR Recidivante
A. Presencia de dos o ms episodios depresivos mayores
Nota: Para ser considerados episodios separados tiene que haber un intervalo de al menos 2
meses seguidos en los que no se cumplan los criterios para un episodio depresivo mayor.
B, C codificar igual...+ Especificar:
Especificaciones de curso (con y sin recuperacin interepisdica) Con patrn estacional
Los episodios depresivos se caracterizan por una variedad de sntomas dentro de los cuales
deben contarse un estado de nimo deprimido acompaado de sntomas como la prdida de inters y de
la capacidad de placer y goce en la mayora de las actividades que solan ser satisfactorias. Por otro
lado, se presentan al menos cuatro indicadores, sntomas que deben prolongarse por al menos dos
semanas (Kaplan, 1999). Los sntomas caractersticos son:
Estado de nimo depresivo, que se mantiene como tal la mayor parte del da (sntoma cardinal
del trastorno). Se puede observar una continuidad entre un ligero abatimiento hasta una profunda
sensacin de desaliento y desesperanza. Llama la atencin la expresin facial rgida y sufriente, la
postura corporal decada y el lenguaje monocorde, lento y poco modulado. Frecuentemente los
pacientes no pueden llorar, aunque lo desean. Por otra parte, en los casos ms graves destaca la culpa,
el pesimismo, el nihilismo y la autodescalificacin. En las depresiones con melancola sobresalen la
sensacin de ausencia de sentimientos, la rigidez emocional y la incapacidad de relacionarse.
Habitualmente los pacientes logran diferenciar el sentimiento depresivo de los sentimientos de duelo y
tristeza, describiendo un carcter ms cercano a lo somtico.

La tristeza es el sntoma anmico por excelencia de la depresin. Pero aunque los sentimientos
de tristeza, abatimiento, pesadumbre o infelicidad sin los ms habituales, a veces el estado de nimo
predominante es la irritabilidad, sensacin de vaco o nerviosismo. Incluso en casos d depresiones
graves el paciente puede llegar a negar sentimientos de tristeza, alegando con aparente inmutabilidad
que ahora es incapaz de tener ningn sentimiento; en estos casos es normal que los pacientes digan que
les es imposible llorar.
Inhibicin del pensar e inhibicin psicomotora, las cuales son el resultado de una restriccin
dinmica global del estado depresivo. El paciente refiere una disminucin de la atencin, de la
capacidad de concentracin y, ocasionalmente, de la capacidad de memorizar. La productividad del
lenguaje est muy reducida, la generacin de ideas es pobre, reducindose a pocos temas. Adems,
existe una tendencia a perseverar en determinados contenidos relacionados con la culpa o temores
(rumiacin). En los casos con melancola, la inhibicin psicomotora y el estado anmico depresivo
presentan mayor intensidad en las maanas, para disminuir durante el da. En la mayora de los
pacientes la inhibicin se asocia con una intranquilidad interna y con angustia.
La inhibicin motora se manifiesta por una reduccin en la capacidad de decidir y actuar y
puede llegar a un grado mximo denominado estupor depresivo. En estos casos, menos frecuentes, se
observa la incapacidad de reaccionar o responder a los estmulos del medio, con un estado de
conciencia lcido. Con mayor frecuencia se observa una disminucin del impulso para desarrollar las
actividades. El paciente refiere una gran incapacidad para realizar actividades cotidianas (levantarse,
vestirse, comer, leer o estar en sociedad). Finalmente, en la depresin agitada esta intranquilidad se
exterioriza en forma de un continuo lamento, muy sufrido y quejumbroso.
La anhedonia o perdida de la capacidad de disfrute es junto con el estado de nimo deprimido
el sntoma principal de un estado depresivo. Levantarse de la cama por las maanas no asearse pueden
convertirse en tareas casi imposibles y, en muchos casos, se abandonan el estudio, trabajo, etc. en su
forma ms grave este tipo de inhibicin conductual se conoce como retardo psicomotor, un
enlentecimiento generalizado de las respuestas motoras, el habla, el gesto, y una inhibicin
motivacional casi absoluta.
Trastornos de la vitalidad, los cuales pueden manifestarse por la sensacin de pesadez
corporal, molestias generalizadas o bien de presiones y, ocasionalmente, de dolores localizados en la
regin torcica, en el epigastrio, en la cabeza, o en zonas especficas (dientes u ojos). En ocasiones
pueden presentarse signos neurolgicos como hipoacusia, parestesias, rigidez muscular o sensacin de
extraeza ante el propio organismo. Cuando los sntomas somticos prevalecen o son exclusivos y el
paciente no refiere un trastorno del nimo o del impulso, se denomina Depresin Larvada o
Enmascarada
Trastornos vegetativos (fsicos):
1) Trastornos del sueo (interrupcin de la continuidad, insomnio de conciliacin, del despertar),
2) Disminucin de la lbido y de la potencia,
3) Trastorno del trnsito intestinal (constipacin),
4) Baja de peso (en casos especiales el apetito y el peso pueden aumentar).
Con menor frecuencia se puede presentar: disminucin de la secrecin salival y lacrimal,
trastorno del ritmo cardaco, amenorrea, disminucin del turgor cutneo, cada del pelo y disminucin
de la temperatura corporal, entre otros.
Un 70 u 80% padecen problemas de sueo. Normalmente se trata de insomnnio (problemas para
quedarse dormido, despertares frecuentes a lo largo de la noche, o despertar precoz), si bien en un
pequeo porcentaje puede darse hipersomnia. Otros sntomas fsicos son: fatiga, perdida de apetito,
disminucin del deseo y la actividad sexual que, en los hombres incluso puede acompaarse de
5

problemas en la ereccin. Tambin los deprimidos se quejan con frecuencia de molestias corporales
difusas: dolores de cabeza, de espalda, nuseas, vmitos, estreimiento, miccin dolorosa, visin
borrosa, etc.
Delirio depresivo: Los fenmenos delirantes se presentan asociados a angustia, desesperanza y
pesimismo. Los pacientes estn muy preocupados por su situacin de salud, familiar, financiera o
laboral. Cuatro contenidos delirantes propios de la depresin:
1) Delirio de culpa: el paciente se hace responsable de las transgresiones desarrolladas durante su vida
o de problemas socioculturales, ajenos a su existencia,
2) De pobreza: se desarrolla a partir del dficit de impulso. El paciente piensa que no va a poder
sustentar a su familia, que lo van a perder todo, que est arruinado.
3) Hipocondraco: el paciente tiene la conviccin de padecer l o su familia de una enfermedad grave
como cncer, SIDA o un cuadro desconocido
4) Delirios paranoides.
En los casos ms graves, estos sntomas se relacionan con ideacin e intentos suicidas, que
pueden ocasionar la muerte del sujeto (Kaplan, 1999)
Sntomas cognitivos: El rendimiento cognitivo de una persona deprimida esta afectado. La
memoria, la atencin y la capacidad de concentracin pueden llegar a resentirse drsticamente
incapacitando su desempeo en tareas cotidianas. Pero aparte de estos dficit formales, el contenido de
las cogniciones esta alterado, la valoracin que hace una persona deprimida de s misma, de su entorno
y de su futuro suelen ser negativas. La autodepreciacin, la autoculpacin y la prdida de autoestima
suelen ser contenidos claves de las cogniciones de estas personas.
Sntomas interpersonales: Una importante caracterstica de las personas deprimidas es el
deterioro en las relaciones con los dems. Estos pacientes normalmente sufren el rechazo de las
personas que les rodean , lo que a su vez reacta aislndoles an ms. Esta rea puede ser el foco de
inters en el futuro, puesto que un funcionamiento interpersonal inadecuado en estos pacientes ha
mostrado ser un buen predictor de un peor curso de la depresin.
El Concepto de "episodio depresivo mayor"
El concepto clave de los trastornos depresivos es el de "Episodio Depresivo Mayor". Se define
por la presencia simultnea de una serie de sntomas importantes durante un perodo prcticamente
continuado de 2 semanas. Adems se requiere que al menos uno de esos sntomas sea necesariamente o
bien un estado de nimo triste deprimido, o bien una prdida del placer (anhedonia) con las cosas que
uno sola disfrutar. Adems se requiere que estos sntomas interfieran con la vida del paciente.
Junto a estos elementos de inclusin, el diagnstico de episodio depresivo mayor requiere cumplir dos
criterios adicionales de exclusin:
1. que los sntomas no sean causados por una enfermedad o ingesta de sustancias.
2. que los sntomas no se deban a una reaccin de duelo normal por la muerte de un ser querido.
El DSM-IV plantea los siguientes niveles de gravedad:
1. Ligero: para cuadros en los que existan pocos sntomas ms que los mnimos requeridos para el
diagnstico , y el deterioro laboral o social existe pero es pequeo.
6

2. Moderado: deterioro social moderado.

3. Grave no psictico: presencia de bastantes sntomas ms que los mnimos requeridos y adems
existencia de un deterioro marcado ocupacional, social o interpersonal.
4. Con caractersticas psicticas: episodios en los que existen delirios o alucinaciones. En este
caso conviene sealar, si es posible, si estos sntomas son congruentes con el estado de nimo
(delirios de pobreza o enfermedad, o voces inculpatorias) o incongruentes (delirios de
persecucin, insercin de pensamiento, etc.): se supone que el tipo de sntomas psicticos puede
afectar el curso general del trastorno.
5. En remisin parcial: estado intermedio entre "ligero" y "en remisin total".
6. En remisin total: no ha habido signos o sntomas significativos en los pasados 6 meses.
Quiz lo ms importante de esta valoracin es que el trmino psitico se reserva nicamente a
un aspecto sintomatolgico: la presencia de delirios y/o alucinaciones, dejando de lado otros posibles
significados que pueden inducir a confusion.
El DSM-IV propone que un espisodio depresivo puede tener caractersticas de "melancola"
cuando ocurren una serie de sntomas (ver tabla a continuacin). No obstante aunque persiste este
subtipo de clasificacin en todos los sistemas diagnsticos, hay dudas sobre su validez. En general el
patrn de melancola no implica mayor gravedad ni una causa diferente, sino mayou componente de
sntomas vegetativos y anhedonia.
Episodio Depresivo Mayor Melanclico (DSM-IV)
A. Durante el perodo peor del episodio actual:
a) Prdida de placer generalizada, o
b) Falta de reactividad ante estmulos positivos.
B. Presencia de por lo menos TRES de los siguientes sntomas:
1) Cualidad diferente del estado de nimo.
2) Normalmente peor por las maanas.
3) Insomnio tardo.
4) Retardo o agitacin psicomotriz.
5) Anorexia significativa o perdida de peso.
6) Culpa excesiva o inapropiada.
El trmino Trastorno depresivo mayor es el que se emplea para describir a una persona que
presenta un episodio depresivo mayor y adems cumple una serie de condiciones adicionales:
a. nunca ha tenido un episodio de mana o de hipomana (en cuyo caso estaramos frente a un
trastorno bipolar); y
b. no se trata de un caso de esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, o un trastorno psictico, es
decir, no se trata de un problema "jerrquicamente" superior a los trastornos del estado de
nimo.

1.

Slo se pueden diagnosticar dos tipos de Trastorno depresivo mayor:

De episodio nico: para aquellos que el episodio actual sea el unico que hallan tenido en sus
vidas.
7

2.

Recurrente: para aquellos casos en los que ha habido por lo menos algn otro episodio
depresivo mayor en su vida)

Curso
El curso de la depresin mayor es muy variable. Aunque la mayor parte de las personas que
sufren un episodio depresivo acaban recuperndose en 1 o 2 aos, aproximadamente un 15% de los
casos va a tener un curso crnico (2 aos o ms deprimidos), en concreto, el 18% de los pacientes con
depresin permanecera deprimido tras dos aos de seguimiento, y el 10% estaba an deprimido al
cabo de 5 aos.
Factores que incrementan la probabilidad de la recurrencia y/o recadas en la depresin
1. trastorno bipolar
2. antecedentes de cronicidad previa
3. nmero de episodios previos
4. gravedad del episodio inicial
5. mala respuesta al tratamiento agudo.
6. Comienzo tardo del primer episodio
7. Mayor edad
8. Pocas semanas o meses desde el ltimo episodio
9. Presencia de estresores psicosociales crnicos.
10. Presencia de distorsiones cognitivas no tratadas.
El mayor riesgo de recadas est en los primero meses despus de recuperarse de un episodio
depresivo. El primer ao constituye un perodo de alto riesgo, pero a medida que transcurre el tiempo
sin que haya una recada, la posibilidad de otro episodio es cada vez menor. La existencia de varios
episodios previos de depresin en el curso de la vida hace que la probabilidad de recada sea tambin
mayor. Otro importante predictor de recadas es el tipo de depresin: las depresiones secundarias tienen
un peor pronstico que las primarias.
Por ltimo, los casos en los que hay sntomas psicticos, especialmente si son incongruentes
con el estado de nimo, se recuperan mas lentamente que los deprimidos sin sintomas psicticos,
aunque a largo plazo sus tasas de recuperacin son prcticamente iguales.
Epidemiologa
Los trastornos anmicos son el trastorno ms frecuente en los hospitales privados y en pblicos.
Aproximadamente el 5% del conjunto de la poblacin adulta ha presentado o presentar un
episodio de depresin mayor en el transcurso de la vida. Las cifras de prevalencia del Trastorno
depresivo mayor son prcticamente el doble en las mujeres que en los hombres. En cualquier caso, esta
diferencia sexual puede ser un indicio de la existencia de factores genticos contribuyentes a la
manifestacin fenotpica de esta alteracin, o bien reflejar la existencia de tempranas diferencias
educativas entre los nios y las nias, por ejemplo, ante un suceso estresante, la mujeres tienden mas a
"rumiar" y hacer preguntas sobre la causa de su estado, amplificando as su estado de nimo negativo,
mientras que los hombres parecen tener una tendencia mayor a dedicarse a actividades que les
distraigan y les hagan olvidar de su estado de tristeza.
El riesgo no es igual para todos los grupos de edad. El riesgo ms elevado se observa en los
jvenes adultos (25-44 aos). A partir de esa edad el riesgo de padecer un trastorno depresivo mayor
8

disminuye tanto en mujeres como en hombres. Otros factores de riesgo a tener en cuenta son los
factores como acontecimientos estresantes vividos como graves y muy amenazantes, y las situaciones
de perdida familiar; de hecho, los casos de comienzo temprano alrededor de los 20 aos- suelen tener
ms antecedentes familiares que aquellos en los que la depresin es de comienzo tardo despus de los
40 aos-.
Parece muy improbable que el stress por s solo cause trastornos depresivos plenos, si bien en
combinacin con otros factores, como por ejemplo ideas negativas y depresivas, una falta de apoyo
social y afectivo, prdida de alguno de los padres en la infancia o una historia previa de depresin
pueden incrementar el riesgo de depresin y, especialmente, el riesgo de recadas.
Perfil epidemiolgico de los cuadros depresivos
Mayor frecuencia en mujeres (2:1 3:2)
Mayor frecuencia entre los 20 y 50 aos (20-45)
Mayor frecuencia en quienes tienen una enfermedad crnica
Mayor frecuencia en reas urbanas que rurales
Elevada comorbilidad con otros cuadros
Segunda causa de AVISA (aos de vida saludable) en mujeres en Chile
Elevada tasa de suicidio
Alto riesgo de cronicidad
EVALUACIN DE LA DEPRESIN
Hay muchos modos de explorar la depresin. Desde el punto de vista de la intensidad de los
sntomas, los instrumentos clnicos ms empleados son las escalas autoaplicadas, como el inventario de
depresin de Beck. Una puntuacin alta en una escala de depresin no nos garantiza que esa persona
padezca un trastorno depresivo. Puede tener muchos sntomas, pero no cumplir con los criterios de un
episodio depresivo mayor. Los cuestionarios son por lo tanto, instrumentos inespecficos.
Hay que tener en cuenta varios parmetros en la exploracin psicopatolgica de los sntomas
depresivos:
1. la cronologa de los sntomas. Es importante sobre todo para determinar si un factor mdico o
un consumo de sustancias pueden ser el factor causal de los sntomas.
2. La duracin del trastorno es crucial para diferenciar una distimia de un trastorno depresivo
mayor, o una ciclotimia de un trastorno bipolar I.
3. La determinacin de la existencia o no de un episodio manaco en la vida del paciente, puesto
que esta distincin permite diferenciar entre trastornos depresivos de bipolares.
4. Un cuarto elemento a considerar es si el episodio depresivo es de tipo melanclico, puesto que
es probable que la psicoterapia no debiera ser el tratamiento inicial de eleccin en estos casos.
5. Es importante la exploracin de sntomas psicticos.

1. Exploracin de un Episodio depresivo mayor

9

En el caso de una depresin no resulta siempre fcil obtener informacin de una persona
deprimida. Su frecuente falta de inters y de motivacin tambin puede extenderse a la entrevista,
haciendo a veces frustrante la tarea. Es recomendable evitar el trmino depresin con los pacientes para
describir su estado. La exploracin del paciente ha de centrarse no solo en los episodios actuales sino
tambin pasados, y naturalmente explorar si ha habido algn episodio de mana, en cuyo caso el
trastorno se clasificara como bipolar, independientemente de que su estado de nimo sea el depresivo o
no. El DSM-IV requiere la presencia de al menos 5 de los siguientes sntomas, (siendo necesaria la
presencia del 1 y el 2), casi diariamente y durante la mayor parte del da, durante al menos dos
semanas:
1. Estado de nimo deprimido: es importante preguntar cual es el mejor y el peor momento del
da, y si hay algo que ayude a sentirse mejor, pues estos aspectos estn relacionados con la
melancola.
2. Anhedonia
3. Cambios de peso y/o de apetito: aumento o disminucin del peso en un mes del 5% sobre el
peso habitual a veces es difcil valorar este sntoma porque puede que el paciente:
a. tenga poco apetito para la comida, pero sin embargo coa muchos dulces o tenga
estereotipias alimentarias;
b. tenga una enfermedad fsica o medicacin que afecte su apetito o peso.
c. Como tanto como siempre, pero diga no disfrutar nada con la comida, y
d. Tenga un apetito con muchos altibajos.
En todos los casos es conveniente preguntarse: (1) es esta condicin diferente a lo que sucede
normalmente en esta persona?, (2) lo vive el paciente como un problema? Si las respuestas a ambas
preguntas es afirmativa, se considera que el sntoma est presente.
4. Trastornos del sueo: se debe explorar tanto el
a. insomnio inicial (tardar mas de 30 minutos en quedarse dormido)
b. insomnio medio (despertarse mas de 30 minutos durante la noche con dificultades para
volver a dormir)
c. el insomnio tardo (se considera cuando el paciente dice despertarse, sin poder volver a
dormir, entre 1 y 3 horas antes de la hora que era habitual)
Se debe analizar tambin cmo es el estado de somnolencia del paciente durante las 24 hs dl
da, as como si el sueo es reparador o no, el tiempo que pasa en la cama, etc.
5. Trastornos psicomotores: hace referencia tanto al retardo como a la agitacin psicomotriz.
Normalmente el retardo se expresa en un habla o movimientos enlentecidos. La agitacin suele
manifestarse en locuacidad verbal, a veces en hablar a gritos, no poderse estar quieto.
6. Fatiga o prdida de energa: la sensacin de estar cansado puede aparecer incluso aunque el
paciente no haga nada. Esta sensacin de fatiga puede estar incrementada si tambin existen
problemas de sueo. Es necesario hacer preguntas para distinguir entre prdida de energa y
prdida de inters, puesto que son sntomas diferentes. A veces, los entrevistados dicen carecer
de energa, pero en realidad se trata de una disminucin en el inters.
7. Sentimientos excesivos de falta de vala, autoreproches o culpa: para la valoracin de la culpa el
clnico debe tener en cuenta en el contexto cultural, religioso y social en que se mueve el
paciente.

10

8. Dificultad para concentrarse, pensar o tomar decisiones: las preguntas tpicas tienen que ver
sobre si el paciente es capaz de seguir una conversacin o un programa de televisin,
concentrarse en el trabajo, etc.
9. Pensamientos recurrentes de suicidio o muerte : las ideas o tentativas de suicidio son el nico
sntoma de la lista que no requiere una presencia casi diaria y durante prcticamente la mayor
parte del tiempo. Simplemente la presencia de ideas de muerte o de suicidio repetidas bastan
para la presencia del sntoma.
Cuando un paciente cumple 5 o ms de estos sntomas no implica automticamente diagnosticar
la presencia de un "episodio depresivo mayor". Hay que continuar la exploracin para comprobar que
efectivamente existe un deterioro psicosocial importante y que toda esta condicin no se debe ni a
efectos de sustancias o de una condicin mdica (por ejemplo demencia), ni a efectos de una reaccin
de duelo normal.
Esto nos servira para confirmar la existencia de un Episodio depresivo, pero no de un trastorno
concreto. Si el episodio existe realmente, habr que ver si se tara de un trastorno depresivo mayor o de
algn tipo de trastorno bipolar.
La exploracin clnica naturalmente no acaba en el anlisis de los sntomas y en el posible
diagnstico. Hay que indagar sobre los factores causales y de mantenimiento (sucesos vitales, redes de
apoyo social, nivel de actividad) y analizar los problemas importantes para la persona (dificultades
matrimoniales, problemas en las relaciones personales, etc.)

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Sentirse deprimido es un elemento frecuente en las reacciones de personas normales ante
sucesos negativos, en estados psicopatolgicos y tambin en muchas enfermedades o condiciones
mdicas. La primera medida diagnstica a considerar consistira en si la persona con sntomas de
depresin tiene o no un "trastorno depresivo".
Trastornos anmicos debidos a condiciones mdicas: muchas circunstancias mdicas pueden
causar sntomas e incluso sndromes afectivos depresivos o manacos (ver tabla). Estos casos deben ser
diagnosticados como "trastornos anmicos" de tipos secundario. Por lo tanto, se hace necesario explorar
con cuidado la historia mdica del paciente y recurrir, si se considera necesario, a pruebas de
laboratorio. Para llegar a la conclusin de que una determinada condicin mdica es la "causa" de un
trastorno afectivo se requiere que se cumplan unos criterios bsicos:
o
o
o

simultaneidad en la aparicin de la sintomatologa afectiva y la enfermedad orgnica.

Correspondencia entre una mejora/empeoramiento del cuadro orgnico y una
mejora/empeoramiento del estado de nimo, y
Posibilidad , al menos terica, de que el trastorno orgnico influya en las estructuras o
en la neurotransmisin supuestamente implicados en la patogenia de los trastornos
afectivos.

Trastornos de ansiedad. La ansiedad subjetiva o la inquietud es en efecto, un sntoma

emocional que suele coexistir en un 70% de los casos, haciendo a veces difcil separar los trastornos de
11

ansiedad de los trastornos del estado de nimo. La distincin diagnstica fundamental es cronolgica
(qu empez antes?). Otros indicadores son, por ejemplo el hecho de que la ansiedad suele comenzar
en etapas ms tempranas de la vida. El nuevo sistema diagnstico de la OMS (CIE-10) ha propuesto la
categora de trastorno mixto ansiedad-depresin para clasificar aquellos cuadros en los que coexisten
prcticamente a partes iguales sntomas de depresin y de ansiedad. Trastornos con las obsesiones, el
pnico o las fobias estn asociados frecuentemente a una notable sintomatologa depresiva. Y a la
inversa, en los pacientes que manifiestan un trastorno depresivo mayor, el 50-70% tambin tiene
sntomas graves de ansiedad y el 30% ha sufrido ataques de pnico.
Tomar una decisin en un sentido u otro es importante porque se supone que los sntomas
secundarios mejorarn espontneamente si se trata o se mejora el trastorno primario.
Trastornos obsesivos. Las obsesiones y compulsiones pueden estar presentes en una depresin
mayor y a su vez es enormemente frecuente que en los cuadros obsesivo-compulsivos se presenten
episodios depresivos completos. El clnico debe juzgar cul de los dos cuadros es ms predominante en
trminos de antecedencia temporal o de importancia clnica.
Trastornos de ajuste o trastornos de adaptacin. Son reacciones de adaptacin
desproporcionadas en los 3 meses siguientes a la aparicin de un fuerte estresor identificable (excepto
muerte de un ser querido) y que no se haya prolongado ms de 6 meses desde la aparicin de ese
estresor. A veces el estado de nimo predominante es depresivo. As pues, se puede diagnosticar un
"trastorno de ajuste con estado de nimo deprimido" cuando existe una reaccin psicopatolgica
depresiva que se considera absolutamente evidente que esta directamente causada por un estresor
identificable(despedido de un trabajo, despus de un operacin) y su finalizacin est tambin
relacionada con la desaparicin de dicho estresor.
Con las esquizofrenias el diagnstico diferencial no es muy problemtico aunque es habitual la
aparicin de sintomatologa depresiva en algn momento de su evolucin; la presencia de sntomas
psicticos variados, un gran deterioro en el nivel de funcionamiento y la presencia d "sntomas
positivos y negativos" significativos suele bastar para efectuar un diagnstico correcto de
esquizofrenia. Adems la presencia de sntomas delirantes y alucinatorios no congruentes con el estado
de nimo es mucho ms comn en la esquizofrenia que en los trastornos afectivos. Por ltimo los
trastornos formales del pensamiento (neologismos, habla incoherente o desorganizada, etc son mucho
ms infrecuentes en las depresiones que en las esquizofrenias. En cuanto al curso , la esquizofrenia no
tiene habitualmente el carcter episdico de los trastornos afectivos y su comienzo suele ser ms
insidioso.
Los trastornos esquizoafectivos se caracterizan por la coexistencia de episodios esquizofrnicos
(por ejemplo: ideas de robo, transmisin o insercin del pensamiento) y episodios afectivos que
cumplen en ambos casos requisitos diagnsticos completos. la caracterstica diferenciadora bsica es la
presencia de al menos 2 semanas de ideas delirantes o alucinaciones en ausencia de una sintomatologa
afectiva relevante. Si esto no se cumple, lo ms prbable es que se trate simplemente de un episodio
afectivo que est cursando con sintomatologa afectiva (delirios y/o alucinaciones).
Los trastornos del sueo (narcolepsia, apnea nocturna, etc) tambin pueden confundirse con un
trastorno afectivo. En estos casos, el paciente mostrar falta de energa diurna, abatimiento, etc. mientas
que en los pacientes depresivos se quejan frecuentemente de fatiga diurna, pocos se sienten
somnolientos durante el da y menos an padecen irresistibles ataques agudos de sueo. En algunos de
12

estos casos se requiere efectuar pruebas en laboratorios de sueo para llevar a cabo un correcto
diagnstico diferencial.
En las demencias la sintomatologa afectiva suele ser prominente., por ejemplo, se estima que
el 30% de los pacientes con sndrome de alzheimer cumple criterios diagnsticas de depresin. El
aspecto que merece ms atencin es el hecho de que muchos trastornos demenciales pueden comenzar
a manifestarse como un sndrome depresivo completo que adems tiene una mala respuesta a los
antidepresivos. Pero tambin es frecuente que los trastornos depresivos u otros trastornos
psicopatolgicos en personas mayores de 60-65 aos tengan un fuerte impacto en las capacidades
intelectuales (atencin, memoria, concentracin, etc), haciendo estos cuadros de pseudodemencias
prcticamente indistinguibles de las autenticas demencias, por lo que se requiere efectuar un fina
discriminacin diagnstica. El diagnstico correcto debe establecerse en funcin de exploraciones
adicionales (test neurolgicos, datos de laboratorio, escner, etc), de la respuesta al tratamiento
antidepresivo, de la biografa personal, de los antecedentes familiares y psicosociales, etc. un aspecto
importante en el diagnstico de diferencial de estos casos es que las pseudodemencias no tienen el
carcter necesariamente crnico de las demencias, por lo que es de esperar que una mejora en el
trastorno psicopatolgico primario mejore el estado aparentemente demencial del sujeto. En definitiva,
en estos casos dudosos es muy importante efectuar observaciones longitudinales confirmatorias del
diagnostico.
Los trastornos sexuales suelen presentar tambin reas de solapamiento diagnstico con los
trastornos afectivos. Un claro ejemplo son los trastornos por inhibicin del deseo sexual. Puede ser
inadecuado comenzar un programa de tratamiento sexual sin explorar y excluir previamente la
existencia de un episodio depresivo. Como parte del estado general de anhedonia,anergia, etc., las
conductas y deseos sexuales se ven casi siempre afectados negativamente, por lo que puede
considerarse siempre como un importante candidato para efectuar un diagnstico primario en muchos
trastornos aparentemente sexuales.
Personalidad y depresin
1) Depresin mayor en Eje I con comorbilidad en el Eje II: los trastornos de personalidad complican el
tratamiento de los trastornos depresivos (Eje I). Estudios indican que los pacientes con Trastornos de
personalidad tienen peor funcionamiento social y presentan mayor probabilidad de tener sntomas
residuales de la depresin que los pacientes sin tr de personalidad. Adems es probable que los tr de
personalidad contribuyan a mantener la depresin una vez que sta haya ocurrido y que no se cumpla la
medicacin indicada.
2) Personalidad Depresiva: personalidad depresiva como constelacin de rasgos v/s la distimia como
sntomas somticos. Rasgos como
-

humor dominado por el descontento, la congoja, y tristeza

concepto de s mismo centrado en la desvalorizacin y baja autoestima

tendencia a culparse y criticarse

propensin a sentir culpa o remordimientos

actitud pesimista
13

postura negativa y crtica hacia los otros

tendencia a la cavilacin y preocupacin.

Los estudios sugieren que esta distincin es vlida y clnicamente til.

3) Depresin caractereolgica en el contexto de los trastornos de personalidad: especficamente

T.P.Borderline. Es necesario hacer la distincin entre un trastorno depresivo mayor y una depresin
caractereolgica tpica del TPB. Los pacientes lmites presentan quejas de sentimientos crnicos de
aburrimiento, vaco y soledad, pero desde el punto de vista diagnstico no presentan los sntomas
vegetativos del tr de depresin mayor. Tambin los sentimientos de rabia son comunes y la
autodestructividad.

Depresin caracterolgica
Caractersticas comunes
borderline

Tr Depresivo Mayor

1. Soledad, vaco

1.
Humor
comienzo
sostenido

depresivo:
1. Sentimientos de culpa,
temprano,
remordimiento

2. Enojo, necesidad

2.
Autodesvalorizacin, 2. Retraimiento/agitacin,
desesperanza
sntomas vegetativos graves

3. Gestos suicidas

3. Hambre de objeto (sin

3. Riesgo suicida
repetidos gestos)

4. Relaciones dependientes, 4. Dependencia

demandantes, hostiles
relaciones
5.
Preocupados
prdidas, separacin

por

6. Autosuficiencia ilusoria
(con
historia
de
dependencia

5. Autoestima frgil

en

las

4. Relaciones estables
5. Preocupaciones por el
fracaso y la derrota
6. Cuidado bienvenido (con
historia de dependencia)

COMPLICACIONES
En los trastornos anmicos siempre se aprecia, por definicin, una alteracin del funcionamiento
social y laboral. En algunos casos, este estado puede llegar a ser incapacitante: el paciente puede
permanecer en cama casi todo el da, tener bajas laborales y descuidar tareas normales de
funcionamiento, incluido el aseo personal. Naturalmente estas consecuencias son muchos ms fuertes
en casos de depresiones mayores recurrentes que en las depresiones mayores de episodio nico; en los
14

pacientes recurrentes se incrementa adems el riesgo de aparicin de enfermedades mdicas y de una

mayor necesidad de servicios asistenciales, con el coste econmico que esto conlleva.
Pero la complicacin ms grave de la depresin es el suicidio. El riesgo mayor de suicidio
sucede unos 8 o 9 meses despus de la remisin sintomtica.
El abuso de alcohol y/o de drogas es otra tpica complicacin. Al abuso de alcohol es en
muchos casos la causa de trastornos clnicos. Esto es lo que denominaremos "trastornos anmicos
inducidos por sustancias". Sin embargo, en otros caos el alcohol o las drogas son una complicacin
adicional a un Trastorno anmico primario en el que es bastante frecuente que los pacientes deprimidos
hayan comenzado a utilizar patrones excesivos de consumo como estrategia de afrontamiento de su
problema anmico.

15

TRASTORNO DISTIMICO
A. Estado de nimo crnicamente depresivo la mayor parte del da de la mayora de los das,
manifestado por el sujeto u observado por los dems, durante al menos 2 aos. Nota: En los nios y
adolescentes el estado de nimo puede ser irritable y la duracin debe ser de al menos 1 ao.
B. Presencia, mientras est deprimido, de dos (o ms) de los siguientes sntomas:
(1) prdida o aumento de apetito
(2) insomnio o hipersomnia
(3) falta de energa o fatiga
(4) baja autoestima
(5) dificultades para concentrarse o para tomar decisiones
(6) sentimientos de desesperanza
C. Durante el perodo de 2 aos (1 ao en nios y adolescentes) de la alteracin, el sujeto no ha estado
sin sntomas de los Criterios A y B durante ms de 2 meses seguidos.
D. No ha habido ningn episodio depresivo mayor durante los primeros 2 aos de la alteracin (1 ao
para nios y adolescentes); por ejemplo, la alteracin no se explica mejor por la presencia de un
trastorno depresivo mayor cr-nico o un trastorno depresivo mayor, en remisin parcial.
Nota: Antes de la aparicin del episodio distmico pudo haber un episodio depresivo mayor
previo que ha remitido totalmente (ningn signo o sntoma significativos durante 2 meses). Adems,
tras los primeros 2 aos (1 ao en nios y adolescentes) de trastorno distmico, puede haber episodios
de trastorno depresivo mayor superpuestos, en cuyo caso cabe realizar ambos diagnsticos si se
cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.
E. Nunca ha habido un episodio manaco, un episodio mixto o un episodio hipomanaco y nunca se han
cumplido los criterios para el trastorno ciclotmico.
F. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psictico crnico, como son
la esquizofrenia o el trastorno delirante.
G. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o a enfermedad
mdica .
H. Los sntomas causan un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras
reas importantes de la actividad del individuo.
Especificar si:
Inicio temprano: si el inicio es antes de los 21 aos
Inicio tardo: si el inicio se produce a los 21 aos o con posterioridad
Especificar (para los ltimos 2 aos del trastorno distmico):
Con sntomas atpicos
La Distimia se caracteriza por un estado de nimo crnicamente depresivo la mayor parte del
da durante la mayor parte del tiempo. Mientras el estado de nimo se encuentra deprimido, se
presentan los sntomas propios del episodio depresivo: prdida o aumento de apetito, insomnio o
hipersomnia, falta de energa o fatiga, baja autoestima, dificultades para concentrarse o para tomar
decisiones, sentimientos de desesperanza, cambio de peso, prdida de inters o placer por casi todas las
actividades, disminucin del impulso sexual, sentimientos de culpa y autorreproche, preocupacin
obsesiva por la salud, quejas de dificultades de pensamiento, indecisin, ideas de suicidio, sentimientos
de desamparo, desesperanza y pesimismo. (Kaplan y Sadock, 1997)
Cabe sealar que, por lo general, los sntomas asociados no son de suficiente gravedad para
satisfacer los criterios de la depresin mayor. El humor deprimido y sus rasgos asociados pueden ser
relativamente persistentes, caso en que el trastorno se considera crnico, o intermitente, en el caso en
16

que los perodos de sntomas van separados por intervalos de humor normal, con capacidad para
disfrutar del placer y desarrollar las actividades sociales de forma normal. Los perodos relativamente
normales pueden durar de unos das a unas semanas. (Kaplan & Sadock, 1997).
Parece relevante sealar que es esencial distinguir si esta vuelta a la normalidad es
experimentada como un alivio de la depresin o si existen signos positivos de euforia, aumento de
actividad y bajo nivel de juicio, en cuyo caso el paciente puede ser considerado ciclotmico y no
distmico. (op.cit.)
Finalmente, es interesante el hecho que la distimia es un trastorno que hace un par de dcadas
era considerada como un trastornos del eje II (personalidad de tipo depresivo), sin embargo, en la
actualidad se diagnostica en el eje I como un trastorno sintomtico, sin embargo persiste una discusin
en torno a este tema (Kaplan, 1999).
La diferencia fundamental con los trastornos depresivos mayores es que los distmicos muestran
una sintomatologa de tipo semejante pero menos grave, ms sostenida en el tiempo, y rara vez requiere
hospitalizacin.
Un aspecto importante en el diagnstico de la distimia consiste en efectuar una adecuada
exclusin de otras posibilidades diagnsticas. En primer lugar, una distimia no es un estado de
depresin subsindrmica tras experimentar un trastorno depresivo mayor. Por ejemplo: si la primera
experiencia de trastorno afectivo de un paciente fue un trastorno depresivo mayor hace tres o cuatro
aos y aunque mejor mucho nunca se ha mejorado del todo, no nos encontramos frente a un caso de
distimia aunque cumple los criterios A y B- sino en un caso de trastorno depresivo mayor en remisin
parcial. Otro aspecto a tener en cuenta es que, al tratarse de un trastorno depresivo, el paciente nunca ha
debido tener en su vida un episodio de mana o hipomana. Finalmente se requiere que este cuadro no
sea debido a trastornos psicticos ni al uso de medicamentos o drogas.
Curso
Por definicin, la distimia se diagnostica como un cuadro caracterizado por la persistencia de
prolongada de sntomas depresivos que, en ocasiones, en perodos de exacerbacin de sntomas, puede
llevar a la manifestacin de un episodio depresivo. Los datos de recuperacin de la distimia son, en
consecuencia, peores que los de la depresin. Por ejemplo, los distmicos tienen una tasa de
recuperacin en torno al 40% al cabo de un ao, mientras que los pacientes con depresin mayor era
casi del doble (un 75%) en ese mismo perodo. Por otro lado los pacientes con depresin doble se
recuperan antes del episodio depresivo que los pacientes que slo presentan episodios depresivos
mayores, las recadas son ms rpidas que en estos ltimos, lo que indica que en las depresiones dobles,
los cambios son mas rpidos pero las mejoras ms transitorias.
Epidemiologa
Aproximadamente un 3% de la poblacin ha presentado alguna vez en su vida un perodo
distmico. En cuanto al sexo la relacin es muy parecida a la presentada anteriormente. La ratio
mujer:hombre es de 2:1.
Los datos parecen indicar que la distimia es un trastorno m{as frecuente en los grupos de mayor
edad y que, con excepcin de algn grupo de edad concreto, el nivel socioeconmico no afecta las tasas
de aparicin del cuadro. Tanto en la distimia como en el trastorno depresivo mayor se observa riesgo
prcticamente doble en solteros que en casados especialmente en el grupo de adultos (45-65 aos). Las
tasas de distimia son tambin casi el doble en el mbito urbano que en el rural.

17

En cuanto a la edad media de inicio, mientras que las depresiones mayores suelen comenzar
hacia los 35 aos, las distimias comienzan en etapas anteriores, incluso en la infancia o en la
adolescencia.
TRASTORNO DEPRESIVO NO ESPECIFICADO
1. Trastorno disfrico premenstrual: los sntomas (p. ej., estado de nimo acusadamente deprimido,
ansiedad importante, marcada labilidad afectiva, prdida de inters en las actividades) se presentaron
con regularidad durante la ltima semana de la fase lutenica (y remitieron a los pocos das del inicio de
las menstruaciones) en la mayora de los ciclos menstruales del ltimo ao. Estos sntomas tienen que
ser de la suficiente gravedad como para interferir notablemente en el trabajo, los estudios o las
actividades habituales y estar completamente ausentes durante al menos 1 semana despus de las
menstruaciones
2. Trastorno depresivo menor: episodios de al menos 2 semanas de sntomas depresivos, pero con
menos de los cinco tems exigidos para el trastorno depresivo mayor.
3. Trastorno depresivo breve recidivante: episodios depresivos con una duracin de 2 das a 2
semanas, que se presentan al menos una vez al mes durante 12 meses (no asociados con los ciclos
menstruales)
4. Trastorno depresivo pospsictico en la esquizofrenia: un episodio depresivo mayor que se presenta
durante la fase residual en la esquizofrenia
5. Un episodio depresivo mayor superpuesto a un trastorno delirante, a un trastorno psictico no
especificado o a la fase activa de la esquizofrenia.
6. Casos en los que el clnico ha llegado a la conclusin de que hay un trastorno depresivo, pero es
incapaz de determinar si es primario, debido a enfermedad mdica o inducido por sustancia.
Depresin en nios
Nio pequeo:
- Trastorno del sueo
- Anorexia
- Crisis paroxsticas de llanto
- Agitacin
- Irritabilidad
Nio preescolar:
- Irritabilidad
- Inseguridad
- Inhibicin del juego
- Agresividad
- Problemas en relacin con pares
- Frecuente: Enuresis secundaria
Morderse las uas
18

Manipulacin genital
Nio Escolar
- Estado bsico de tristeza
- Animo disfrico
- Ideas de autodesaprobacin
- Inseguridad ansiosa
- Irritabilidad
- Dificultad de memoria y concentracin
- Problemas de aprendizaje
- Inhibicin del juego
- Falta de energa
- Inhibicin motora e hiperactividad
- Agresividad con hiperactividad
- Molestias somticas: cefaleas, dolores abdominales y musculares, cambios en el apetito (anorexia y
bulimia) y en el peso
Adolescente:
- Forma de resignacin: Tranquilo, con tristeza, excesiva adaptacin, timidez, aislamiento social y
agresividad
- Forma inhibida: Reduccin de impulsos, hipoactividad, apata, dudas de s mismo, mutismo,
pasividad, promiscuidad
- Forma agitada- ansiosa: Auto y heteroagresividad, inseguridad, llanto, abuso de drogas, conducta
suicida
En las tres formas se encuentra:
1. Tristeza, melancola, aburrimiento, ideacin suicida
2. Sentimiento de inferioridad, desnimo, tendencia al aislamiento
3. Cambios de humor, escasa motivacin, cefaleas, trastorno del apetito y sntomas somticos

Los sentimientos de culpa y autorreproche que son caractersticos de la depresin adulta se dan a
menudo en nios como consecuencia de un trastorno familiar
La experiencia y la forma de expresin del sndrome depresivo en nios depende de la etapa del
desarrollo intelectual y emocional en la que se encuentran

19

PSICODINMICA DE LA DEPRESIN
Freud 1917
En Duelo y Melancola Freud establece las diferencias entre la pena (duelo) y la depresin
melanclica. El duelo normal, es precipitado por una prdida real del objeto o de una figura
significativa. En cambio, en la melancola, el objeto perdido es ms emocional que real y se presenta
una prdida profunda de la autoestima, acompaada de autorreproche y culpa, sintindose la persona
empobrecida y despreciable. As, la rabia del depresivo es dirigida hacia adentro, porque el paciente se
ha identificado con el objeto, quien ha sido introyectado. Freud plantea que esa introyeccin es la nica
forma de que tena el yo para renunciar al objeto. Tambin, en estos pacientes, se evidencia un supery
severo, que se relaciona con la culpa por la agresin mostrada a los objetos amados.
Defini la melancola como una tristeza acompaada de dolor profundo, la prdida de inters
por el mundo externo, la incapacidad para amar, la inhibicin de la actividad y una prdida de
autoestima que se traduce en la autoinculpacin y que suele acabar en la creencia fantstica de que se a
vecina un castigo inminente, lo que constituira el cuadro de la psicosis depresiva.
La melancola se da tras la prdida del objeto amado, donde el objeto perdido se identifica con el yo
gracias a un proceso de incorporacin o introyeccin, y que esa hostilidad que era sentida en relacin
con el objeto frustrante o con el objeto que rechaz al paciente llega a ser dirigida en contra del yo, el
cual se ha identificado con el objeto. Esta slo se da cuando el objeto escogido ha sido elegido con
criterios narcisistas, de manera que la lbido es retirada desde el objeto hasta el yo, despus de que ste
se haya identificado con el objeto amado.
Abraham
Abraham destaca el papel de factores constitucionales, la importancia de los elementos orales y
del narcisismo en la formacin de estos trastornos, el papel de la disociacin en objetos buenos y malos
y el papel del supery. En relacin con esto cabe sealar que el desencadenamiento de la melancola se
producira por un factor constitucional que dara cuenta de una fijacin de la libido a la fase oral y una
regresin al narcisimo infantil (Grimberg, 1971). Producto de esta fijacin oral a la base del mecanismo
de la depresin se dara la presencia de una agresividad y sadismo oral relacionados con el placer de
morder de la segunda etapa oral; la ambicin, ambivalencia y envidia exacerbada, relacionadas con la
combinacin del sadismo y voracidad oral (caractersticos de la etapa oral de succin y de morder
respectivamente), y rasgos de pasividad que daran cuenta de la tendencia a esperar de un otro externo
la satisfaccin (Abraham, 1924).
Para este autor, en la temprana niez se dara una depresin primera en reaccin a una lesin
severa del narcisismo infantil a travs de desengaos de amor en el ltimo estadio oral-canibalstico,
mecanismo que sera reactivado en posteriores frustraciones (Bibring, 1959). En la base de este
mecanismo, el objeto sera eliminado para luego ser devorado e introyectado, identificndose
narcissticamente con l. Esto ocurrira sobre la base de una doble introyeccin del objeto perdido en el
yo y en el supery. Es decir, el objeto bueno por quien el yo melanclico desea ser amado se
introyecta en el supery y el sujeto le concede el derecho de castigarlo, castigando, adems, al objeto
malo introyectado en el yo (Grimberg, 1971).

20

Segn este autor el paciente melanclico retorna a la fase del desarrollo sexual en la que la
gratificacin se obtiene por medios orales, ya que el melanclico inconscientemente dirige hacia el
objeto amado el deseo vido de incorporrselo.
En la psicognesis de la melancola son esenciales los siguientes factores:
1. Aumento de la capacidad para experimentar placer en la zona oral
2. Especial fijacin psicosexual en el nivel oral, que conduce a una intensificacin de las necesidades
y de las frustaciones asociadas a chupar, comer, besar.
3. Tempranos y repetidos disgustos en la infancia, como el descubrimiento de que uno no es el
favorito de la madre.
4. La ocurrencia de tales disgustos en el perodo preedpico, lo que podra explicar la asociacin
permanente de sentimientos libidinosos y hostiles.
5. La repeticin de estas crisis en fechas posteriores de la vida.
Segn Abraham, en el melanclico la regresin se sita en la fase anal expulsiva (en la cual el objeto es
arrojado)
Es as como para este autor el objeto amoroso del melanclico es algo que ha de gratificar las
grandes necesidades de su zona oral, algo que puede ser chupado y absorvido sin rebelarse y a lo que el
sujeto puede controlar y retener de modo anal. Si el objeto se convierte en motivo de disgusto, entonces
se le incorpora de forma canbal y a continuacin es deformado y destruido; una vez que el objeto
queda sin las cualidades que le confieren su valor como objeto amoroso; pasar a ser rechazado y
expulsado con desdn.
Bibring 1953
Contrariamente a lo pensado por Freud y Klein (agresin como central para comprender la
depresin), Bibring plantea la depresin como un estado afectivo primario, no relacionado con la
agresin vuelta hacia s mismo. La depresin surgira como el resultado de la tensin entre los ideales y
la realidad. Surgira ante la incapacidad de satisfacer o lograr las siguientes aspiraciones narcisistas: 1)
ser valorado y querido; 2) ser fuerte y superior; 3) ser bueno y capaz de amar. La conciencia de que el
yo es incapaz de alcanzar estos ideales produce depresin (ms que la agresin vuelta contra s mismo,
la depresin surge de una herida narcisista que disminuye la autoestima). el super yo, segn este
autor, no cumple ningn papel, el conflicto es en el propio yo. As las defensas manacas son una
reaccin compensatoria a la depresin o como una fantasa de cumplimiento de las aspiraciones
narcisisticas.
No cree que todas las depresiones sean intentos de reparacin o esfuerzos de conseguir apoyos
de objetos externos, sino que cree que los intentos de reparacin se dan como reaccin ante la prdida
de autoestima propia de la depresin.
Este autor plantea que todas las depresiones tienen en comn la prdida de la autoestima, pero
los estados depresivos adoptan diferentes formas.
Bibring intenta personificar al yo ponindolo como sede de la depresin, de esta manera, seala
que la depresin nace de una tensin del propio yo, de un conflicto en el interior del propio sistema, y
no de un conflicto entre el yo, ello, super yo y el entorno. La depresin surgira como el resultado de la
tensin entre los ideales y la realidad. Surgira ante la incapacidad de satisfacer o lograr las siguientes
aspiraciones narcisistas:
-ser valorado y querido
-ser fuerte y superior
-ser bueno y capaz de amar.
21

Estara caracterizada por sentimientos de minusvala, y impotencia, desamparo

Jacobson
Este autor explica la baja autoestima como el resultado de que una autorrepresentacin reciba
una carga principalmente de energas agresivas.
Tambin considera a la prdida de autoestima como el problema central de la depresin, de esta
manera, cualquier factor relevante para la autoestima lo ser tambin para la depresin. Estos factores
que pueden verse alterado y de esta manera, bajar la autoestima son:
1.Las autorrepresentaciones
2.El super yo
3.El yo ideal
4.las funciones crticas del yo.
Jacobson, reformulando la idea de Freud, plantea que la identificacin regresiva en la
melancola se da cuando las fronteras entre las representaciones del s mismo y de los objetos llegan a
disolverse, de donde resulta que se fusionan las imgenes que antes estaban separadas. De esta manera,
el blanco de la hostilidad del sujeto se funde y es indistinguible de la propia representacin del s
mismo. Esto explicara la tendencia a autoincreparse y autodespreciarse.
Jacobson admite que la agresin es una variable omnipresente en todo tipo de depresin. Sin
embargo, con su concepto de agresin, no se refiere a los sentimientos de tipo hostil o agresivo. Sino
que equipara agresin con energa psquica, de esta manera, al insistir en que la agresin es un
elemento clave en la depresin, lo que quiere decir es que la baja autoestima es motivada por una
autorrepresentacin que es investida por energas psquicas agresivas.
Klein
Esta autora postulaba que la predisposicin hacia la depresin no se originaba de experiencias
traumticas o de alguna frustracin temprana en particular, sino de las mismas caractersticas de una
relacin madre-hijo. En su teora alude a trminos como la introyeccin de objetos buenos y malos. De
esta manera, el nio interpreta como una prdida del objeto cualquier frustracin, o ausencia de la
madre. Y esto sucede hasta que aprende a confiar en la seguridad del cario materno.
Todos los nios deben pasar por la fase de la posicin depresiva, un complejo de
sentimientos de dolor por el objeto amado donde se incluyen el miedo a perderlo y el deseo de
recuperarlo, antes de poder estar seguras de que la madre realmente les ama. Aquellos nios que ven
frustradas sus posibilidades de instalar el objeto bueno en el interior de s mismos y nunca se sienten lo
bastante seguros del amor, estn siempre en disposicin de volver a la posicin regresiva, a los
sentimientos de prdida y de dolor y culpa, as como de falta de autoestima, quedando as predispuestos
a la depresin.

Habra una falla en el establecimiento de los objetos internos buenos

Sentimiento de haber convertido o cambiado los buenos padres internos por unos
persecutorios a causa de sus impulsos destructivos y fantasas.

22

Las defensas manacas se desarrollaran como un intento de lidiar con el dolor que provoca la
prdida de los objetos buenos.

Klein comprende los estados manacos y depresivos como una falla en la superacin de la
posicin depresiva infantil y en el establecimiento de objetos internos buenos. A diferencia del duelo
normal, en el cual producto de la prdida real de un ser querido, los pacientes reactivan la posicin
depresiva, pero que luego se elabora por restablecimiento de la persona perdida como objeto interno.
En cambio, los pacientes depresivos, se encuentran desesperadamente preocupados por haber destruido
a los objetos buenos amados, que estn dentro de ellos, como resultado de su propia voracidad y
destructividad. As, se sienten perseguidos por objetos malos odiados, mientras que anhelan los objetos
buenos perdidos.
En cuanto a las defensas manacas de omnipotencia, negacin, desprecio e idealizacin, Klein
not que se conectan al anhelo de los objetos buenos perdidos y se utilizan al servicio de: 1) rescatar
y restaurar los objetos de amor perdidos, 2) despreciar los objetos internos malos y 3) negar la
dependencia extrema de los objetos de amor. Clnicamente, estas defensas se expresan a travs de
negacin de cualquier agresin hacia otros, disposicin eufrica contraria a las actuales condiciones de
vida, idealizacin de los otros o una actitud de rechazo y desprecio cuyo objetivo es negar la necesidad
de relacionarse. Klein plantea que las defensas hipomanacas constituyen una defensa contra la
amenaza de afectos depresivos o de la pena (negacin manaca).
Fenichel. 1982
Mecanismos de la depresin
*Prdida de la autoestima lo he perdido todo, ahora el mundo est vaco.
* Al introyectar el objeto, ambivalentemente amado, la hostilidad hacia los objetos frustradores se
transforma en una hostilidad hacia el propio yo. Merezco morir. El odio a s mismo se presenta
como sentimiento de culpa, de discordia entre el Yo y el Super Yo.
* El deprimido se queja de haber perdido su vala, y acta como si hubiera perdido su yo.
Objetivamente ha perdido un objeto De este modo el Yo es equiparado al objeto.
*El suicidio se podra ver como una vuelta del sadismo al Yo.
*Podra estar la fantasa, ilusin o esperanza de conseguir, con el suicidio, el perdn y la muerte del
Super Yo castigador.
Mahler
Para Mahler, la depresin es el resultado de un conflicto agresivo, causado por una falta de
comprensin y aceptacin materna que reduce la autoestima del nio. Esta autora plantea que a lo largo
del proceso de separacin-individuacin se establece un estado de nimo bsico, en estos casos, en la
primera subfase de diferenciacin se destaca una respuesta libidinal incrementada considerablemente
por el dilogo con la madre y, posteriormente, en la segunda subfase, se dara un estado anmico bsico
de exaltacin. En la siguiente subfase de acercamiento, la falta de aceptacin y comprensin emocional
de la madre ocasiona una disminucin de la autoestima del nio y conduce a una ambivalencia y
coercin de la agresin, de esta forma la agresin se vuelve contra el self generndose el afecto
depresivo bsico. De esta forma, a edades tempranas se pueden hallar respuestas exaltadas y depresivas
causadas por experiencias de satisfaccin o frustracin narcisista. (Jacobson, s/a).

23

Otro autor psicoanaltico que aporta a la comprensin dinmica de los estados depresivos es
Arieti (1977), quien postula la preexistencia de una ideologa dominante en las personas severamente
deprimidas, que consiste en vivir no para uno, sino para otra persona, el otro dominante. Esta ideologa
dominante puede corresponder a una persona, un ideal, una organizacin o un propsito, el cual
determina la existencia de la persona y se presenta como inmodificable. Esto ltimo resulta en la
creencia de que la vida carece de valor si son incapaces de alcanzar su objetivo casi imposible.
(Gabbard, 2000)
Por ltimo, Blatt sugiere que las diferentes visiones tericas dentro de la perspectiva
psicoanaltica dan cuenta de dos tipos subyacentes de depresin. Por un lado, la depresin anacltica
est caracterizada por sentimientos de indefensin, soledad y debilidad. Adems se caracteriza por la
vulnerabilidad frente a rupturas interpersonales y, en principio, sta se presenta con sentimientos
disfricos de abandono, prdida y soledad. Por otra parte, est la depresin introyectiva, caracterizada
por sentimientos de falta de mritos, fracaso, inferioridad y culpa, donde la vulnerabilidad se da frente
a las frustraciones en un sentido positivo y efectivo del self. Adems, se dan primariamente
sentimientos disfricos de culpa, fracaso, falta de valor y un sentido de prdida de la propia autonoma
y control (Gabbard, 2000).

TRATAMIENTO DE LA DEPRESIN
Terapia cognitiva-conductual (TCC)
Esta aproximacin ha tenido una amplia aceptacin y desarrollo en el tratamiento de la
depresin, destacndose, dentro de los diversos modelos disponibles, el de Beck, por su vigencia y
efectividad (Gortner, Gollan, Jacobson & Dobson, 1998).
La principal premisa terica de la terapia cognitiva es que toda la conducta humana est
mediada por la cognicin y que, en el caso de los trastornos psicolgicos, los dficit cognitivos son
centrales para su comprensin y tratamiento (Opazo, Andreani & Allende, 1983).
El modelo que Beck utiliza para explicar la depresin considera que la principal alteracin est
en el procesamiento de la informacin, debido a que se activaran esquemas depresgenos, que Beck ha
denominado como "trada cognitiva". sta consiste en una visin negativa de s mismo, el mundo y el
futuro. Otros conceptos bsicos utilizados para explicar el sustrato psicolgico de la depresin, son los
pensamientos automticos, que son autoverbalizaciones desadaptativas, que surgen sin previo
razonamiento; los esquemas o supuestos subyacentes, que son patrones cognitivos relativamente
estables, que inducen a conceptualizar la situacin como autoderrotante; y las distorsiones cognitivas,
que consisten en errores sistemticos en el procesamiento de la informacin (Garca, 1992).
El objetivo de la TCC consiste en eliminar los sntomas depresivos y prevenir las recadas, lo
que se consigue ayudando al paciente a identificar y modificar las cogniciones desadaptativas que
producen emociones y conductas contraproducentes (Garca, 1992).
En trminos generales, podemos referir que las intervenciones del terapeuta se realizan
utilizando un mtodo socrtico, que consiste en hacer preguntas que guen al paciente a encontrar sus
propias respuestas. Por otra parte, este enfoque se caracteriza por ser estructurado, activo, directivo y
de tiempo limitado, teniendo una duracin promedio de 20 sesiones.
Esta terapia consta de seis fases, que si bien van siguiendo una secuencia, pueden ser
retomadas de manera circular:

24

La primera fase consiste en el establecimiento de la relacin teraputica, para lo que se requerira

de actitudes, por parte del terapeuta, tales como inspirar confianza; mantener en todo momento una
actitud de trabajo en equipo; presentar una postura positiva; usar el humor con prudencia y
sensatez; conocer el paradigma personal del paciente; realizar resmenes de lo dicho; y hacer
preguntas que apunten a confirmar la comprensin del paciente y a explorar su actitud frente a la
terapia.

La segunda fase busca comprender las quejas del paciente y transformarlas en sntomas-objetivo
(sta es la fase de evaluacin). Consiste en escuchar empticamente al paciente para comprender su
visin de s mismo, del mundo y del futuro, y motivarlo para que se decida a ponerlo a prueba. Es
importante que lo que el paciente expresa en forma de quejas confusas sea clarificado y relacionado
con la depresin. A continuacin se indagan los sntomas particulares que lo aquejan y su grado de
intensidad. En funcin de los resultados de esta evaluacin se debe plantear la forma de trabajo ms
adecuada, teniendo en cuenta que cuando hay ideacin suicida o la depresin es muy severa, se
debe comenzar con tcnicas conductuales.

La tercera fase supone explicarle al paciente el modelo cognitivo de la depresin y demostrarle

cmo influyen las cogniciones en las emociones. Esta explicacin debe realizarse en base a la
informacin dada por el propio paciente y usando ejemplos concretos de lo que a l le est pasando.
Es importante explicarle con claridad y hacerle preguntas que l pueda responder con xito para
poder as reforzarlo por haber respondido adecuadamente. Se le puede dar una tarea para la casa,
como por ejemplo, leer un folleto de autoayuda y hacer anotaciones.

La cuarta fase consiste en aplicar las tcnicas conductuales para restaurar el funcionamiento del
paciente, con el fin de lograr un cambio en las cogniciones. Dichas tcnicas son las siguientes: a)
Asignacin graduada de tareas: se divide una tarea compleja en pequeos pasos para que se alcance
el xito y se practican los primeros pasos en la consulta. b) Programacin de actividades: ayudar al
paciente a realizar una planificacin de las diversas actividades especficas del da o semana, hora a
hora. c) Programacin de actividades placenteras: se le propone al paciente un amplio set de
posibles actividades de placer, entretencin o diversin, preguntndole sobre posibles actividades
que anteriormente perciba como positivas y que ya no siente as. d) Entrenamiento asertivo: se
adoptan roles intercambiados entre paciente y terapeuta, para clarificar las cogniciones
autoderrotantes o interferentes en sus relaciones interpersonales. e) Ensayo cognitivo: consiste en
pedir al paciente que imagine cada uno de los pasos que componen la ejecucin de una tarea. Esto
lo lleva a prestar atencin a los detalles esenciales de dicha actividad, contrarresta su tendencia a
divagar y facilita la identificacin de posibles obstculos. En caso de que el paciente se considere
incapaz de realizar alguno de los acometidos sugeridos por el terapeuta, debe sealrsele que los
realice a modo de experimento. Es importante tambin asegurarse de que comprenda
adecuadamente las tareas y la utilidad de stas.

La quinta fase se focaliza en los componentes cognitivos de la depresin, en la medida en que el

paciente ya es capaz de comprometerse en actividades dirigidas a metas ms constructivas y de
cambiar las estimaciones negativas acerca de sus capacidades. Algunos de estos procedimientos
cognitivos son: a) Identificacin de pensamientos automticos: consiste en entrenar al paciente para
aumentar su awareness de estos pensamientos, ya que frecuentemente no se da cuenta de que
ocurren, con el fin de someterlos a una evaluacin crtica. El paciente debe comprender la relacin
existente entre este tipo de pensamientos y sus conductas y emociones. b) Evaluacin del contenido
del pensamiento: consiste en examinar la validez de las creencias y requiere que el paciente sea
capaz de distanciarse del contenido de la creencia y reconocerla como una hiptesis y no como un
25

hecho (del yo s al yo creo). Luego se somete a un escrutinio crtico, que supone preguntarse qu
evidencias podran comprobar su hiptesis, qu otras formas de verlo podran existir y, si es que
fuera verdad, qu tan malo sera. c) Identificar supuestos subyacentes: el terapeuta formula
hiptesis en relacin a las creencias del paciente, las que debe someter a una rigurosa prueba
prospectiva, con el fin de verificarlas o modificarlas. Existen tres tipos principales de supuestos
subyacentes, que son los "debera" o "reglas de vida", que se modifican mediante la asignacin de
tareas graduales y el ensayo en la imaginacin. Otro tipo de supuestos son los "contratos
personales", que consisten en creencias firmemente arraigadas de que "si hago x ocurrir y". Por
ltimo, las "profecas autocumplidas", que consisten en que si la persona cree algo, va a sentir y
actuar como si aquello fuera cierto. d) Bsqueda de soluciones alternativas: investigar otras
interpretaciones o soluciones a los problemas del paciente. Incluye una reconceptualizacin de lo
que antes pareca ser un problema insolucionable. e) Tcnicas de reatribucin: el paciente y el
terapeuta revisan los sucesos relevantes y hacen una asignacin apropiada de la responsabilidad,
dado que el estilo atribucional del depresivo tiende a ser interno, estable y global. Esto quiere decir
que atribuyen los eventos negativos a s mismos, considerndolos inalterables y presentes en todos
los mbitos de su vida.
Por ltimo, cabe sealar que cada sesin se estructura siguiendo la siguiente pauta: 1 Revisar
las tareas para la casa y analizar cualquier problema que haya surgido. 2 Enumerar los problemas a
tratar en esta sesin y las tcnicas a utilizar para resolverlos. 3 Se proponen nuevas tareas para la casa,
explicando las razones por las que conviene llevarlas a cabo. Conforme va avanzando la terapia, el rol
del paciente va hacindose ms activo.
Terapia Interpersonal
El depresivo mayor se caracteriza por su carencia en experiencias cargadas de relevancia
interaccional, vividas primero en su familia de origen, reconfirmadas despus en sus parejas y en su
familia creada. Desde el punto de vista relacional existen ciertos criterios bsicos con los que abordar
los fenmenos depresivos: la parentalidad (funciones parentales) y la conyugalidad (funciones
conyugales), ejercidas en la familia de los padres para con los hijos en el primer caso y por los padres
entre s en el segundo (Linares, 1996). Por parentalidad entendemos la plasmacin de la nutricin
emocional en el contexto relacional paternofilial: un conjunto de funciones que incluyen la
socializacin, el reconocimiento, la valoracin y el cario, imprescindibles para garantizar la
consolidacin del nio como individuo. Las funciones conyugales, se basan fundamentalmente en una
oferta relacional que, al reconocimiento, la valoracin y el cario, aade el deseo. (Linares, J., Campo,
C., 2000)
En la familia de origen del depresivo mayor, la pareja parental posee un funcionamiento estable
y equilibrado, por lo que no recurren a la triangularizacin de sus hijos, ya que la dada parental es
autosuficiente. El deterioro de las funciones parentales es difcil de detectar, existe una preservacin de
las apariencias derivada del hecho de que las funciones sociabilizantes no slo no estn deterioradas,
sino que incluso, se hallan hipertrofiadas. Los nios, futuros pacientes, son sujetos hipersociabilizados,
que posen una gran habilidad para caer bien, para resultar simpticos. No es de extraar, puesto que se
sienten sometidos a un alto grado de exigencia normativa. Las funciones nutricias no se cumplen,
porque estn supeditadas al logro de unas inalcanzables cotas normativas. (op. cit)
ste es el contexto en el que se sientan las bases relacionales para el futuro desarrollo de una
depresin que espera a etapas ms avanzadas del ciclo vital para irrumpir fenomenolgicamente. De
momento, el futuro depresivo siente un progresivo desequilibrio de su balance afectivo entre lo que se
26

ve obligado a dar y lo mucho menos que recibe. La metacomunicacin sobre tales temas est prohibida
cuando predomina la necesidad de preservar la honorabilidad de la fachada. (op. cit)
La nica salida posible es la huida y sta encuentra un camino abierto hacia la pareja, cuya
constitucin estar muy influenciada por las condiciones que la motivan. Se trata de buscar una
relacin que garantice la nutricin emocional, que no se pudo conseguir suficientemente en la familia
de origen. Sin embargo, las condiciones de urgencia no favorecen una buena eleccin, por lo que puede
ocurrir que se encuentre una pareja ms necesitado de demostrarse a s mismo o a los dems que es una
figura nutricia. En tal caso, es fcil que se produzca un segundo desengao, en cuyo contexto harn
irrupcin los sntomas depresivos. La relacin de pareja evolucionar hacia una situacin que reflejar
los rasgos que presidieron su constitucin: el cnyuge sano, siempre ms responsable, abnegado y
eficaz, demuestra su magnificencia a expensas de un paciente siempre ms empobrecido y desastroso.
Se trata de la complementariedad rgida, caracterstica de la depresin mayor. (op. cit)
Las caractersticas relacionales de la depresin mayor condicionan decisivamente la aproximacin
teraputica a este trastorno. Cabe destacar que el modo de terapia interpersonal considera como un
elemento crucial al cnyuge del depresivo, debido a que este tipo de pacientes, de forma sistemtica y
significativa, se tiende a emparejar. (op. cit)
La intervencin propone distintas fases dentro del trabajo teraputico:
1. Fase de acomodacin: sta consiste en conseguir despertar o aumentar una actitud activa por parte
del paciente y establecer un contexto de colaboracin con el responsable, hasta ese momento, del
caso. Supone que el paciente comprenda que este tipo de tratamiento implica un grado de esfuerzo
y compromiso diferente al que supone tomar medicacin. La acomodacin del terapeuta al paciente
debe ser especialmente cuidadosa: debe sentirse escuchado, respetado y sujeto de un proceso
relacional. Por otra parte, debe apuntar a flexibilizar la complementariedad rgida que caracteriza a
la relacin de pareja del depresivo, ms que a simetrizar la relacin.
2. Fase de evaluacin: sta consta de tres sesiones aproximadamente, orientadas a la acomodacin
adecuada y a la recogida de datos (es importante que no slo se exploren las reas deficitarias, sino
tambin los aspectos positivos y recursos), de manera que pueda formularse un contrato que
suponga el compromiso de parte del terapeuta, de responsabilizarse del caso, y por parte de la
familia, de presentar una actitud de colaboracin activa. En esta etapa resulta positivo obviar de
entrada las preguntas relacionadas directamente con los sntomas, porque el diagnstico
psicopatolgico del paciente, generalmente, ya est ampliamente realizado y explorado. Puede ser
provechoso inquirir otros motivos de inquietud, para as abrir el foco de exploracin. Facilitando la
expresin de sentimientos y sensaciones, as como de las acciones con que stos se manejan, se
comienza a dotar de significado a los sntomas. En caso de que existan hijos mayores de 7 aos,
deben ser incorporados en esta etapa, ya que ellos constituyen tambin un objetivo teraputico,
debido a que pueden reorientarse ms adecuadamente las tendencias a la parentalizacin de los
hijos, y as romper la cadena de transmisin generacional. Es importante tambin conocer la familia
de origen de cada uno, para la comprensin de sus caractersticas idiosincrsicas. Antes de
establecer el contrato, la mirada del terapeuta debe resituarse en la pareja, para reconstruir cmo ha
sido su historia y su recproca eleccin. sta es una fase necesaria para entrelazar los diferentes
factores que han posibilitado la sintomatologa y que estn facilitando su mantenimiento.
Finalmente el terapeuta puede realizar una devolucin, en funcin de sus impresiones, y una posible
propuesta de trabajo, explicitando la importancia del compromiso de la pareja.
3. Estimular provocando: sta es una sesin dedicada a la valoracin de los pros y contras que supone
el inicio de un proceso psicoteraputico. Se trata de explicitar las posibles tentaciones de continuar
27

con las mismas rutinas establecidas, con los mismos sentimientos de amargura, rencor y con la
misma defensa de autoimagen intachable.
Estas tres fases iniciales corresponden al proceso de evaluacin. A partir de ahora se inicia la
etapa de intervencin, dirigida tanto a enfrentar los dficit individuales como relacionales. sta consta
de:
4. Trabajo de pareja: la mayor parte de las sesiones se realizan conjuntamente con el cnyuge, porque
los conflictos no resueltos en el mbito de la pareja son el ncleo de los sentimientos de
desesperanza y porque las cuestiones que afectan al paciente son compartidas tambin por el
cnyuge. Se ha visto que tras una fachada aparentemente armoniosa, la relacin conyugal resulta
escasamente satisfactoria para cada uno. Las intervenciones pretenden conseguir una nueva
realidad, que incluya la posibilidad de resolver y reparar aquellas situaciones que pudieron ser
consideradas por el paciente como agravios. Esto supone que ambos acepten la existencia de
sentimientos de hostilidad y rencor en el paciente y que ste se muestre dispuesto a disolverlos, con
el fin de promover que se den una nueva oportunidad. Es importante utilizar prescripciones
conductuales, orientadas a aumentar las interacciones positivas y a la facilitacin de habilidades de
comunicacin y de resolucin de conflictos.
5. Trabajo individual: es bueno con los pacientes depresivos, disponer de un espacio individual,
conducido por el terapeuta. En este espacio se desarrollan estrategias destinadas a fortalecer la
autoestima, la asertividad, el manejo de las emociones, y su conexin con los pensamientos y
acciones. Dicho espacio ayuda a disolver un doble bloqueo: el que frena el reconocimiento y la
expresin de sensaciones y sentimientos; y el que obstaculiza las respuestas adecuadas frente a las
acciones de los otros. Se trata de "ponerle palabras" a los sentimientos y de legitimarlos. Por otra
parte, es necesario facilitar un reconocimiento del derecho del paciente a desarrollar las acciones
orientadas al placer. Estrategias tiles para esto seran el registro por escrito de sus sensaciones y
sentimientos y prescripciones de actividades placenteras (bao de espuma, masajes, actividad
deportiva, etc.) Tambin es importante desarrollar la sociabilidad, favoreciendo una actitud activa,
rescatando relaciones sociales que en algn momento pudieron ser significativas y facilitando el
cultivo de las actuales. Se trata de ampliar y diversificar las fuentes de reconocimiento y de
valoracin personal.
6. La familia de origen en la terapia: en muchos casos es necesario convocar a la familia de origen
para la resolucin de los conflictos. El terapeuta ha de ayudar al paciente a encarar la realidad y
elaborar los sentimientos legtimos de dolor y rabia que el trato injusto, recibido en el pasado, ha
propiciado. La recontextualizacin de las experiencias reales de carencia y prdida recibidas en la
crianza, favorecer una mejor comprensin de la situacin personal y de las circunstancias que cada
progenitor tuvo que manejar en el pasado. Esto facilita la reconciliacin interna con estas figuras.
En ocasiones, el trabajo con fotos de la familia de su niez, es un instrumento facilitador.
En la medida que se vaya observando una mejora, es importante mantenerse alerta ante una
posible recada. Cuando sta se produce en las etapas iniciales, suele estar con relacin a un desfase
entre las expectativas de cambio y la dificultad de que se materialicen e la vida cotidiana. Cuando las
recadas se dan en etapas posteriores, suelen asociarse a una reagudizacin de situaciones conflictivas
no resueltas. El manejo de las recadas debe pasar por dotarlas de significado, porque son una clara
seal de alarma. Primero se debe escuchar y valorar la conducta sintomtica, para as considerar, en
conjunto con el psiquiatra, un posible reajuste de la medicacin. En seguida se debe descentrar la
28

atencin con respecto al sntoma y ampliar el foco. Para llegar a comprender las recadas se deben
explorar los planos cognitivo, emocional y pragmtico, siendo til comenzar por los sentimientos de
impotencia, desesperanza y rencor. En el plano pragmtico, hay que considerar que en las recadas
vuelven a prevalecer las conductas de inhibicin, que facilitan la presencia "en el plano cognitivo" de
los pensamientos negativos. Es importante ensearle al paciente a no "cultivar" la depresin,
explicndole cmo los pensamientos negativos pueden coartar la percepcin de estmulos placenteros y
agradables. Tambin es importante que se maneje adecuadamente la sensacin de impotencia que
sienten los familiares frente a la recada. Por otro lado, se debe cuidar la relacin con el terapeuta,
quien deber tomar suficiente distancia para no quedar sobreinvolucrado emocionalmente. La
regulacin de la distancia interpersonal es fundamental para sustentar todas las intervenciones. Debe
prevalecer un acercamiento clido y honesto, pero que mantenga una distancia suficiente para impedir
la sobreimplicacin del terapeuta.
Antes de finalizar el tratamiento el terapeuta debe realizar intervenciones orientadas a la
prevencin de posibles recadas, que deben tener en cuenta la consolidacin de los logros obtenidos y
la atribucin de los cambios al esfuerzo, tanto del paciente como del cnyuge y de la familia.

29

TRASTORNOS BIPOLARES
CRITERIOS DSM IV PARA EL TRASTORNO BIPOLAR. (Frances, First & Pincus, 1997)
Criterios para el diagnstico de Trastorno bipolar I, episodio manaco nico
A. Presencia de un nico episodio manaco, sin episodios depresivos mayores anteriores.
Nota: La recidiva se define como un cambio en la polaridad desde la depresin, o como un intervalo de
al menos 2 meses sin sntomas manacos.
B. El episodio manaco no se explica mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no est
superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno
psictico no especificado.
Codificar el estado del episodio actual o ms reciente:
1.
Leve/moderado/grave sin sntomas psicticos.
2.
Grave con sntomas psicticos.
3.
En remisin parcial/en remisin total.
Especificar si:
Mixto: si los sntomas cumplen los criterios para un episodio mixto.
Especificar (para el episodio actual o el ms reciente):
Especificaciones de gravedad/psicosis/remisin.
Con sntomas catatnicos.
De inicio en el posparto.
Criterios para el diagnstico de Trastorno bipolar I, episodio ms reciente: hipomanaco
A. Actualmente (o el ms reciente) en un episodio hipomanaco.
B. Previamente se ha presentado al menos un episodio manaco o un episodio mixto.
C. Los sntomas afectivos provocan un malestar clnicamente significativo o un deterioro social,
laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
D. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno
esquizoafectivo y no estn superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un
trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado.
Especificar:
Especificaciones de curso longitudinal (con y sin recuperacin interepisdica).
Con patrn estacional (slo es aplicable al patrn de los episodios depresivos mayores).
Con ciclos rpidos.

30

Criterios para el diagnstico de Trastorno bipolar I, episodio ms reciente: manaco

A. Actualmente (o el ms reciente) en un episodio manaco.
B. Previamente se ha presentado al menos un episodio depresivo mayor un episodio manaco o un
episodio mixto.
C. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno
esquizoafectivo y no estn superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un
trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado.
Especificar (para el episodio actual o el ms reciente):
Con sntomas catatnicos.
De inicio en el posparto.
Especificar:
Especificaciones de curso longitudinal (con o sin recuperacin interepisdica).
Con patrn estacional (slo es aplicable al patrn de los episodios depresivos mayores).
Con ciclos rpidos.
Criterios para el diagnstico de Trastorno bipolar I, episodio ms reciente: mixto
A. Actualmente (o el ms reciente) en un episodio mixto.
B. Previamente se ha presentado al menos un episodio depresivo mayor, un episodio manaco o un
episodio mixto.
C. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno
esquizoafectivo y no estn superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un
trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado.
Especificar (para el episodio actual o el ms reciente):
Con sntomas catatnicos.
De inicio en el posparto.
Especificar:
Especificaciones de curso longitudinal (con o sin recuperacin interepisdica).
Con patrn estacional (slo es aplicable al patrn de los episodios depresivos mayores).
Con ciclos rpidos.
Criterios para el diagnstico de Trastorno bipolar I, episodio ms reciente: depresivo
A. Actualmente (o el ms reciente) en un episodio depresivo mayor.
B. Previamente se ha presentado al menos un episodio manaco o un episodio mixto.
C. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno
esquizoafectivo y no estn superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un
trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado.
Especificar (para el episodio actual o el ms reciente):
Crnico.
Con sntomas catatnicos.
Con sntomas melanclicos.
31

Con sntomas atpicos.

De inicio en el posparto.
Especificar:
Especificaciones de curso longitudinal (con y sin recuperacin interepisdica).
Con patrn estacional (slo es aplicable al patrn de los episodios depresivos mayores).
Con ciclos rpidos.
Criterios para el diagnstico de Trastorno bipolar I, episodio ms reciente. no especificado
A. Actualmente (o en el episodio ms reciente) se cumplen los criterios, excepto en la duracin, para un
episodio manaco (v. pg. 338), un episodio hipomanaco, un episodio mixto o un episodio depresivo
mayor.
B. Previamente se han presentado al menos un episodio manaco o un episodio mixto.
C. Los sntomas afectivos provocan un malestar clnicamente significativo o un deterioro social,
laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
D. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno
esquizoafectivo y no estn superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un
trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado.
E. Los sntomas afectivos en los Criterios A y B no son debidos a los efectos fisiolgicos de una
sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad mdica (p. ej.,
hipertiroidismo).
Especificar:
Especificaciones de curso longitudinal (con y sin recuperacin interepisodios).
Con patrn estacional (slo es aplicable al patrn de los episodios depresivos mayores).
Con ciclos rpidos.
Criterios para el diagnstico de Trastorno bipolar II
A. Presencia (o historia) de uno o ms episodios depresivos mayores.
B. Presencia (o historia) de al menos un episodio hipomanaco.
C. No ha habido ningn episodio manaco ni un episodio.
D. Los sntomas afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno
esquizoafectivo y no estn superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un
trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado.
E. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social/laboral o de otras reas
importantes de la actividad del individuo.
Especificar el episodio actual o ms reciente:
Hipomanaco: si el episodio actual (o ms reciente) es un episodio hipomanaco.
Depresivo: si el episodio actual (o ms reciente) es un episodio depresivo mayor.
Especificar (para el episodio depresivo mayor actual o el ms reciente slo si es el tipo ms reciente de
episodio afectivo):
Crnico.
Con sntomas catatnicos.
Con sntomas melanclicos.
Con sntomas atpicos.
32

De inicio en el posparto.
Especificar:
Especificaciones de curso longitudinal (con y sin recuperacin interepisdica).
Con patrn estacional (slo es aplicable al patrn de los episodios depresivos mayores).
Con ciclos rpidos.
Se caracteriza por la presencia de episodios depresivos junto a episodios de hipomana, cuyos
sntomas son particularmente graves y frecuentes. Se relaciona con una edad de inicio ms temprana y
un mayor riesgo de suicidio (Kaplan, 1999).

SINTOMAS DE LA MANA
En sus manifestaciones ms leves (hipomana), la mana es en cierta medida lo contrario de la
depresin. Sin embargo, cuando comienza ser problemtica clnicamente, la mana no es exactamente
contraria a la depresin. Aunque hay casos en los que un estado de alegra desbordante inunda al
paciente, en la mayora se mezclan estados de irracibilidad, a veces explosiva y furiosa. La
caracterstica fundamental de la mana es la expansividad anmica y cognitiva..
Las personas afectadas por este trastorno estn imbudas de una sensacin y omnipotencia. Son
ms productivas de lo normal en ellas y ms apasionadas. Pero estos das felices duran poco. Pronto la
rapidez de pensamiento se convierte en pensamiento apresurado, atropellado. Las ideas se remolinan.
La sexualidad y en general el nivel de energa aumenta y e razonamiento se deteriora. Se formulan
planes grandiosos. Cuando la persona manaca se enfrenta la resistencia y objeciones de los dems, se
vuelve irritable, hostil, paranoide, agresiva y, a veces, psictica. Raramente esa agresividad desemboca
en una abierta agresin. Las consecuencias de esta energa manaca pueden ser terribles: perdidas
amorosas, de trabajo o econmicas.
Se comparten algunos sntomas caractersticos de los estados depresivos: problemas de sueo,
trastornos del apetito o de la ingesta.
Los sntomas y signos ms frecuentes de la mana se pueden agrupar :
a) Sntomas anmicos: los pacientes en este estado a menudo estn irascibles, suspicaces y en un
estado de hiperactividad general y de intromisin que tiene serias repercusiones en las relaciones
interpersonales. N algunos casos la exitacin anmica llega a ser tan extraordinaria que desemboca en la
hostildad manifiesta conductas destructivas y tendencias paranoides. Predomina un estado anmico
elevado, eufrico, irritable, y e definitiva expansivo. La mana junto con algunos trastornos de
personalidad es de hecho uno de los pocos cuadros psicopatolgicos y egosintnicos, es decir, un
estado en el que el paciente no sufre por los sntomas presentes : "sintoniza" bien con esa condicin.
b) Sntomas motivacionales y conductuales: es el estado de energa aparentemente inagotable y
desbordante para los dems lo que manifiesta el paciente. Bajo esta condicin, u paciente puede estar
apenas si dormir durante semanas, haciendo planes, o desarrollando proyectos gigantescos. Presenta
logorrea, y tiene la sensacin de que sus pensamientos se agolpan a una extraordinaria velocidad y van
33

ms de risa de lo que puede expresarlo (fuga de ideas). Una actividad hipersexual, cometer
imprudencias temerarias como regalar todos sus ahorros y los de su familia a desconocidos
(prodigalidad) o hacer inversiones de un riesgo extraordinario. El control de los impulsos es muy
pobre. Una persona en su fase manaca tiende a prestar poca atencin a su aspecto personal.
c) Sntomas cognitivos: el habla es rpida, salta de un tema a otro y le es difcil mantener la atencin
ya que este flucta de foco de inters en cuestin de segundos. A veces el habla puede llegar a ser
incoherente. En cuanto ala autoestima esta puede estar hipertrofiada, incluso pueden aparecer fantasas
o ideas delirantes (delirios de grandeza o de parentesco).
d) Sntomas fsicos: hiperactivacin general que se manifiesta tambin en el rea vegetativa: problemas
de sueo, aumento del apetito y extraordinario incremento del umbral de la fatiga fsica.
e) Sntomas interpersonales: las reacciones interpersonales son muy difciles en los episodios de mana
ya que en esas condiciones estos pacientes suelen ser muy entrometidos, polemistas y controladores, y
sobre todo tienen un gran resistencia a que se les contradiga o se les intente hacer ver lo inapropiado de
su conducta. Ocasionalmente bajo estress o de hiperactividad e irritabilidad pueden producirse
agresiones a miembros de la propia familia o a conocidos cuando estos intentan limitar de algn modo
la conducta del paciente.. en la hipomana, es muy frecuente que estas personas sean seductoras,
arrastren gente detrs de ellas y tengan ciertas dotes para ilusionar a los dems. En muchos casos de
contacto del clnico con estos pacientes produce un sensacin de agrado y simpata por su locuacidad y
vitalidad.
En cuanto a la gravedad, para el episodio manaco se siguen las siguientes pautas de valoracin:
1.
2.
3.
4.

Ligero: pocos sntomas ms que los requeridos para el diagnstico.

Moderado: gran incremento de la actividad o juicio deteriorado.
Grave no psictico: requiere supervisin continua pera evitar dao propio d a otros.
Grave psictico: presencia de delirios o alucinaciones en los que se debe sealar , si es posible,
si son congruentes con el estado de nimo (por ej: delirios de grandeza o de linaje) o
incongruentes (delirios de persecucin, insercin del pensamiento, etc.).
5. En remisin parcial: los criterios completos se cumplieron en el pasado, pero no ahora; slo
permanecen algunos signos o sntomas.
6. En remisin total: los criterios completos se cumplieron en el pasado, pero no hay sntomas en
los ltimos 6 meses.
En cuanto al episodio hipomanaco, no se consigna gravedad pues, por su propia definicin, no
es grave.

Criterios para el diagnstico de Trastorno ciclotmico:

A. Presencia, durante al menos 2 aos, de numerosos perodos de sntomas hipomanacos y numerosos
perodos de sntomas depresivo que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.
Nota: En los nios y adolescentes la duracin debe ser de al menos 1 ao.
B. Durante el perodo de ms de 2 aos (1 ao en nios y adolescentes) la persona no ha dejado de
presentar los sntomas del Criterio A durante un tiempo superior a los 2 meses.
34

C. Durante los primeros 2 aos de la alteracin no se ha presentado ningn episodio depresivo mayor,
episodio manaco o episodio mixto.
Nota: Despus de los 2 aos iniciales del trastorno ciclotmico (1 ao en los nios y adolescentes),
puede haber episodios manacos o mixtos superpuestos al trastorno ciclotmico (en cuyo caso se
diagnostican ambos trastornos, el ciclotmico y el trastorno bipolar I) o episodios depresivos mayores
(en cuyo caso se diagnostican ambos trastornos, el ciclotmico y el trastorno bipolar II).
D. Los sntomas del Criterio A no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y
no estn superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un
trastorno psictico no especificado.
E. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga,
un medicamento) o a una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo).
F. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas
importantes de la actividad del individuo.
Se define como una alteracin crnica y fluctuante con numerosos perodos de hipomana y
depresin, que no alcanzan a configurar un episodio depresivo, durante al menos dos aos (un ao en
nios y adolescentes). Es un trastorno crnico, sin embargo, en algunas ocasiones, el nimo puede
estabilizarse por un tiempo prolongado (op.cit.).
Cabe sealar que, como la ciclotimia es un trastorno de intensidad leve, muchas veces no se
recibe atencin mdica a menos que el nimo irritable afecte significativamente las relaciones
interpersonales (op.cit.).

Trastorno Bipolar No Especificado

1. Alternancia muy rpida (en das) entre sntomas manacos y sntomas depresivos que no cumplen el
criterio de duracin mnima para un episodio manaco o un episodio depresivo mayor.
2. Episodios hipomanacos recidivantes sin sntomas depresivos intercurrentes.
3. Un episodio manaco o mixto superpuesto a un trastorno delirante, una esquizofrenia residual o un
trastorno psictico no especificado.
4. Situaciones en las que el clnico ha llegado a la conclusin de que hay un trastorno bipolar, pero es
incapaz de determinar si es primario, debido a enfermedad mdica o inducido por una sustancia.
Trastorno del Estado de nimo debido a .... Enfermedad Mdica
A. En el cuadro clnico predomina una notable y persistente alteracin del estado de nimo,
caracterizada por uno (o ambos) de los siguientes estados:
(1) estado de nimo depresivo o notable disminucin de intereses o del placer en todas o casi todas las
actividades
(2) estado de nimo elevado, expansivo o irritable
B. A partir de la historia clnica, la exploracin fsica o las pruebas de laboratorio, hay pruebas de que
la alteracin es una consecuencia fisiolgica directa de una enfermedad mdica.
C. La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., un trastorno
adaptativo con estado de nimo depresivo en respuesta al estrs de tener una enfermedad mdica).
D. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium.
35

E. Los sntomas provocan malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas
importantes de la actividad del individuo.
Codificacin basada en tipo:
.32 Con sntomas depresivos: si el estado de nimo predominante es depresivo, pero no se cumplen
totalmente los criterios para un episodio depresivo mayor
.32 Con episodio similar al depresivo mayor: si se cumplen totalmente los criterios para un episodio
depresivo mayor (excepto el criterio D)
.30 Con sntomas manacos: si el estado de nimo predominante es elevado, eufrico o irritable
.33 Con sntomas mixtos: si hay tanto sntomas de mana como de depresin sin que ninguno
predomine
Nota de codificacin: Se debe incluir el nombre de la enfermedad mdica en el Eje I, por ejemplo,
Trastorno del estado de nimo debido a hipotiroidismo, con sntomas depresivos; se codificar tambin
la enfermedad mdica en el Eje III.
Nota de codificacin: Si los sntomas depresivos se presentan como parte de una demencia previa,
indicar los sntomas depresivos codificando, si es posible, el subtipo de demencia, p. ej., Demencia tipo
Alzheimer, de inicio tardo, con estado de nimo depresivo
Trastorno del Estado de nimo inducido por Sustancias
A. En el cuadro clnico predomina una notable y persistente alteracin del estado de nimo
caracterizada por uno (o ambos) de los siguientes estados:
(1) estado de nimo depresivo o notable disminucin de intereses o del placer en todas o casi todas las
actividades
(2) estado de nimo elevado, expansivo o irritable
B. A partir de la historia clnica, la exploracin fsica o los exmenes de laboratorio, hay pruebas de que
(1) o (2):
(1) los sntomas del Criterio A aparecen durante o en el mes siguiente a una intoxicacin o abstinencia
(2) el empleo de un medicamento est etiolgicamente relacionado con la alteracin
C. La alteracin no se explica mejor por la presencia de un trastorno del estado del nimo que no sea
inducido por sustancias. Las pruebas de que los sntomas no son atribuibles a un trastorno del estado de
nimo no inducido por sustancias pueden ser las siguientes: los sntomas preceden al inicio del
consumo de la sustancia (o al consumo del medicamento); los sntomas persisten durante un perodo
sustancial de tiempo (p. ej., alrededor de 1 mes) despus del final de la abstinencia aguda o la
intoxicacin grave, o son claramente excesivos respecto a lo que sera esperable
dado el tipo o la cantidad de la sustancia utilizada o la duracin de su uso; o hay otros datos que
sugieren la existencia independiente de un trastorno del estado de nimo no inducido por sustancias (p.
ej., una historia de episodios depresivos mayores recidivantes).
D. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium.
E. Los sntomas provocan malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas
importantes de la actividad del individuo.
Nota: Este diagnstico debe hacerse en lugar de un diagnstico de intoxicacin por sustancias o
abstinencia de sustancias nicamente si los sntomas exceden de los normalmente asociados con el
sndrome de intoxicacin o abstinencia y cuando son de suficiente gravedad como para merecer una
atencin clnica inde-pendiente.
Especificar tipo:
36

Con sntomas depresivos: si el estado de nimo predominante es depresivo

Con sntomas manacos: si el estado de nimo predominante es elevado, eufrico o irritable
Con sntomas mixtos: si hay tanto sntomas de mana como de depresin sin que ninguno de ellos
predomine
Especificar si
De inicio durante la intoxicacin: si se cumplen los criterios para la intoxicacin por la sustancia y los
sntomas aparecen durante la intoxicacin
De inicio durante la abstinencia: si se cumplen los criterios para la abstinencia de la sustancia y los
sntomas aparecen durante o poco tiempo despus del sndrome de abstinencia.
Epidemiologa
Mientras que el trastorno depresivo mayor tiene una prevalencia-vida de hasta el 15%, el
trastorno bipolar I tiene una prevalencia-vida del 1%, similar a la esquizofrenia, pero su evolucin no
es muy favorable, teniendo altos costos para los pacientes, sus familias y la sociedad. En cuanto al
trastorno bipolar II se estima que la prevalencia-vida se mueve en torno al 0,5%.
En cuanto a la variable gnero, se observa que el trastorno bipolar I tiene la misma prevalencia
en ambos sexos, en contraste con el trastorno depresivo mayor, que tiene una prevalencia dos veces
mayor en mujeres que en hombres. Por otra parte, la edad de inicio del trastorno bipolar I abarca un
intervalo que va desde la infancia (a partir de los 5 o 6 aos de edad) hasta los 50 aos, e incluso ms
tarde en algunos casos, siendo la media los 30 aos. Este trastorno es ms frecuente entre personas
solteras y divorciadas que entre personas casadas, pero esto puede ser el reflejo de una edad de inicio
temprana y de los problemas matrimoniales que genera un trastorno de este tipo.

Etiologa
Entre las personas con trastorno del estado del nimo, se han encontrado importantes
alteraciones en los factores biolgicos. Entre los principales estn las anormalidades en los metabolitos
de las aminas bigenas, de las que la noradrenalina, la serotonina y la dopamina son los
neurotransmisores ms implicados. Existen tambin anormalidades en la regulacin de la acetilcolina y
en la regulacin neuroendocrina, como la menor secrecin nocturna de melatonina, la reduccin de la
secrecin de prolactina a la administracin de triptfano, los menores niveles basales de hormona
folculo estimulante (FSH) y hormona luteinizante (HL) y menores niveles de testosterona en el
hombre. Estas y otras alteraciones explican muchos de los sntomas que se dan en las personas con
trastornos del estado de nimo, como son los trastornos en el sueo, las anormalidades en los ritmos
circadianos y en la regulacin neuroinmune. Por ltimo, considerando lo neuroanatmico, hay
hallazgos biolgicos que refuerzan la hiptesis de que los trastornos del estado de nimo expresan una
patologa del sistema lmbico, ganglios basales e hipotlamo, lo que ocasionara alteraciones en el
apetito, conducta sexual, sueo, cognitivas, enlentecimiento motor, etc.
En cuanto a los factores genticos, los datos indican que estos estn claramente implicados en el
desarrollo de los trastornos del estado de nimo, sobretodo en el trastorno bipolar I y II. Si uno de los
padres sufre un trastorno bipolar I hay una probabilidad del 25% de que alguno de los hijos sufra un
37

trastorno del estado de nimo; si ambos padres padecen un trastorno bipolar I la probabilidad de que un
hijo tenga un trastorno del estado de nimo puede llegar al 75%.
Respecto a los factores psicosociales, estos tambin son de gran relevancia, ya que muchas
veces desempean un papel causal en el desarrollo de estos trastornos. Dentro de estos factores se
encuentran bsicamente los acontecimientos vitales, el estrs ambiental y el funcionamiento familiar.
Los acontecimientos estresantes frecuentemente anteceden el trastorno bipolar I, ya que este estrs que
se experimenta produce cambios a largo plazo en la biologa cerebrebral. La familia tambin juega un
rol fundamental, ya que puede afectar en gran medida la tasa de mejora, las recadas y la adaptacin
tras la recuperacin del paciente. Por otra parte, tambin se ha comprobado que aunque todos los seres
humanos pueden deprimirse, hay cierto tipos de personalidad premrbidos, como la oral-dependiente,
obsesivo-compulsiva e histrica, que presentan un mayor riesgo de depresin que las personalidades
antisociales, paranoides u otros grupos que utilizan mecanismos de defensa como la proyeccin para
protegerse de su ira interna.

Curso y pronstico
Suelen tener un curso crnico y que los pacientes suelen presentar recadas. Estos muchas
veces son causados por estrs psicosocial, pero aunque el primer episodio se resuelva, queda un cambio
a largo plazo en la biologa del cerebro que deja al paciente en una situacin de alto riesgo para
episodios posteriores.
El trastorno bipolar I suele comenzar con un episodio depresivo mayor y es un trastorno
recurrente. Mayoritariamente se sufren depresivos y manacos. Estos episodios manacos suelen tener
un inicio rpido y si no recibe tratamiento puede durar alrededor de tres meses, por lo que debe haber
tratamiento farmacolgico todo el tiempo. A medida que el trastorno progresa, el tiempo transcurrido
entre los diferentes episodios disminuye, pero despus de unos cinco episodios, el intervalo suele
estabilizarse en unos 6-9 meses. Las personas que sufren este trastorno no tienen tan buen pronstico.
Un 40% de los casos se cronifica, un 50 60% logran un control significativo de sus sntomas con
tratamiento farmacolgico y slo un 15% de los pacientes se recupera.
El curso y pronstico del trastorno bipolar II no ha sido muy estudiado, pero datos preliminares
indican que es un diagnstico estable, que se cronifica y que requiere tratamiento a largo plazo.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
1. Trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica: los episodios depresivos mayores,
manacos, mixtos e hipomanacos en un trastorno bipolar I deben ser diferenciados de trastorno del
estado de nimo debido a enfermedad mdica. El diagnstico es trastorno del estado de nimo debido a
enfermedad mdica si la alteracin del estado de nimo se considera una consecuencia fisiolgica
directa de una enfermedad mdica especfica (p.ej., esclerosis mltiple, accidente vascular cerebral,
hipotiroidismo). Esta decisin se basa en la historia clnica, lo hallazgos de laboratorio y la exploracin
fsica.
2. Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias: se diferencia de los episodios depresivos
mayores, manacos o mixtos que se dan en un trastorno bipolar I por el hecho de que una sustancia
(p.ej. una droga, un medicamento o la exposicin a un txico) se considera que est etiolgicamente
relacionada con la alteracin del estado de nimo (et. al.).
38

Sntomas similares a los que se observan en un episodio manaco, mixto o hipomanaco pueden
ser parte de una intoxicacin o una abstinencia de una droga y deben ser diagnosticados como trastorno
del estado de nimo inducido por sustancias (p.ej. el estado de nimo eufrico que se presenta
nicamente en el contexto de una intoxicacin por cocana se diagnosticar como trastorno del estado
de nimo inducido por cocana, con sntoma manaco, de inicio durante la intoxicacin) (et. al.).
Sntomas similares a los que se observan en un episodio manaco o mixto tambin pueden ser
provocados por tratamientos antidepresivos, como son un medicamento, la terapia electroconvulsiva o
la terapia lumnica. Estos episodios pueden ser diagnosticados como trastorno del estado de nimo
inducido por sustancias (p.ej., trastorno del estado de nimo inducido por amitriptilina, con sntomas
manacos; trastornos del estado de nimo inducido por la terapia electroconvulsiva, con sntomas
manacos) y no son tenidos en cuenta para establecer un diagnstico de trastorno bipolar I (et.al.).
3. Trastorno depresivo mayor y trastorno distmico: el trastorno bipolar I se distingue de stos por la
historia a lo largo de la vida de al menos un episodio manaco o mixto (et. al.).
Trastorno bipolar II: se distingue de ste por la presencia de uno o ms episodios manacos o
mixtos. Cuando un sujeto previametne diagnosticado de trastorno bipolar II presenta un episodio
manaco o mixto, se cambia el diagnstico por el de trastorno bipolar I (et.al.).
4. Trastorno ciclotmico: en el trastorno ciclotmico se dan numerosos perodos de sntomas
hipomanacos los cuales son insuficientes en nmero, gravedad, importancia o duracin para cumplir
los criterios para un episodio manaco. Tambin se dan periodos de sntomas depresivos que no
cumplen los criterios de sntomas o duracin para un episodio depresivo mayor (et.al.).
El trastorno bipolar I se distingue del trastorno ciclotmico por la presencia de uno o ms
episodios manacos o mixtos (et.al.).
Si se presenta un episodio manaco o mixto despus de los primeros 2 aos de un trastorno
ciclotmico, se pueden diagnosticar ambos trastornos, el ciclotmico y el trastorno bipolar II (et. al.).
5. Trastornos psicticos: el diagnstico diferencial entre los trastornos psicticos (p.ej., trastorno
esquizoafectivo, esquizofrenia y trastorno delirante) y el trastorno bipolar I es a veces difcil
(especialmente en adolescentes), porque estos trastornos pueden compartir algunos sntomas en su
presentacin (p.ej. ideas de grandiosidad y persecucin, irritabilidad, agitacin y sntomas catatnicos)
y en el inicio de su curso (et.al.).
Al contrario que en el trastorno bipolar I, la esquizofrenia, el trastorno esquizoafectivo y el
trastorno delirante estn caracterizados por perodos de sntomas psicticos que se presentan en
ausencia de sntomas afectivos importantes (et.al.).

39

Tratamiento del Trastorno Bipolar.

A.

FARMACOTERAPIA:

Kaplan, et.al., (1999) plantean, que dado que los trastornos del estado del nimo tienen
importantes factores biolgicos implicados, se hace imprescindible que se traten con farmacoterapia,
adems de la psicoterapia.
El trastorno bipolar I, usa frmacos como el litio, la carbamacepina y el valproato. Adems se
utilizan otros anticonvulsivantes (clonacepn y gabapentina); un inhibidor del canal de calcio
(verapamilo); un agonista del receptor B2-adrenrgico (clonidina); algunos antipsicticos
(especialmente risperidona) y la terapia electroconvulsiva (TEC) (op. cit.).
Respecto al trastorno bipolar II, ste se debe enfocar con precaucin, ya que el tratamiento de los
episodios depresivos con frmacos antidepresivos puede precipitar con frecuencia un episodio manaco.
Todava se est investigando si el litio y los anticonvulsivantes son efectivos en este tratamiento, pero
su utilizacin parece necesaria, especialmente cuando el tratamiento nico con antidepresivos no ha
resultado eficaz (op. cit.).
Los sntomas depresivos que mejor responden a la farmacoterapia son la anhedonia, el retraso
psicomotor, las alucinaciones auditivas, etc.
B.

PSICOTERAPIA:

Los sntomas depresivos que mejor responden a la psicoterapia, incluyen la baja autoestima, los
sentimientos de culpa inapropiados, la falta de motivacin, los problemas interpersonales, etc. La
psicoterapia es tambin til para entender y prevenir los estresores psicosociales que pueden
desencadenar un episodio de mana o depresin.
1)

Terapia Cognitivo Conductual:

La teora cognitiva propone que estos pacientes tendran esquemas internos que los llevaran a
tener una visin negativa de s mismos, del mundo y del futuro, siendo gente muy perfeccionista y
exigentes consigo mismo, lo que los llevara a tener expectativas irreales y sentimientos de fracasos
respecto de s. Esta forma de psicoterapia se centra en ensear directamente, explicar, ofrecer apoyo,
admirar el progreso que van teniendo los pacientes, y asignarles tareas para la casa.
Los principales objetivos de la Terapia Cognitivo-Conductual en el tratamiento de los
trastornos bipolares son (Basco & Thase, 1997):
o
o
o
o
o

Educacin del paciente y familia en la enfermedad.

Aprender a detectar tempranamente los sntomas.
Mejorar la adherencia al tratamiento psicofarmacolgico.
Detectar y modificar cogniciones inadecuadas.
Desarrollar habilidades conductuales para el manejo del estrs, resolucin de problemas y
comunicacin.

Se ha planteado que los pacientes bipolares deben aprender a reconocer los signos de que se
avecina una mana o una depresin. Muy poca gente tiene los episodios manacos o depresivos durante
40

la noche. Si un episodio se est avecinando, el paciente tendr tiempo de reconocerlo. Lo importante es

que reconozca cules son sus signos de alerta, y que pida ayuda inmediatamente. Mientras ms tiempo
se demore en controlar el episodio, ms difcil ser controlarlo despus .
Estrategias a seguir cuando se avecina un episodio manaco (op. cit.):
1. Reducir la estimulacin: si el paciente permanece calmado y relajado, es posible que pueda reducir la
severidad del episodio manaco. Algunos datos tiles pueden ser:
o Buscar un lugar tranquilo de su propia casa donde permanecer un rato, incluso en aquellas
noches en que el paciente est manaco y no puede dormir.
o Evitar multitudes, calles ruidosas, tiendas, fiestas, juegos y actividades grupales.
o Evitar tomar decisiones importantes sobre su vida mientras no est bien.
o Pedirle a los amigos que intenten permanecer calmados cuando el paciente no est bien. Que
intenten ignorar los comentarios tontos que pueda hacer el paciente, buscando que el ambiente
sea relajado y no competitivo.
o Los familiares que viven con el paciente pueden ponerse firmes con ste, y establecerle lmites
a los comportamientos inapropiados (como gastar plata, comportamiento agresivo, comentarios
sexuales, etc), evitando rerse de sus comportamientos, y evitando unirse a su excitacin.
o Evitar el consumo de t, caf, coca-cola, alcohol y drogas.
2. Hacer ejercicio regularmente: ayuda a manejar el estrs.
3. Aprender a relajarse: esto incluye hacer ejercicios de relajacin, y darse tiempo para pasear por el
parque, mirar la naturaleza, etc.
4. Usar tcnicas de solucin de problemas estructurados: incrementando la habilidad para solucionar
los problemas de la vida diaria, se pueden reducir los niveles de estrs.
5. Seguir haciendo actividades tiles: es importante que la familia del paciente no intente detener las
actividades de ste. Si se detiene a un paciente de su actividad mientras est en una fase manaca, ste
se va a sentir frustrado, irritado e incluso violento. Es ms beneficioso que ocupe su tiempo realizando
actividades tiles y relajantes, definidas cuidadosamente con anterioridad.
6. Tener humor frente a la vida: que el paciente no se considere a s mismo tan seriamente. Hasta los
peores momentos tienen su lado divertido.
2)

Terapia Familiar:

Este tipo de terapia est recomendada para pacientes bipolares, debido a que incluso aquellos
que estn recibiendo una ptima medicacin, tienen muchas posibilidades de tener recadas y de tener
problemas en el trabajo y de mantenimiento de relaciones interpersonales. Las experiencias
emocionales y los comportamientos de la persona con un desorden bipolar afectan a todos: a sus
parientes, cnyuge e hijos. Es por esto que la familia de estos pacientes necesita apoyo, educacin e
informacin sobre los altos y bajos de la enfermedad (Miklowitz, et. al & Goldstein 1997).
Por otra parte, el entorno familiar tambin tiene ciertos efectos sobre el curso de este trastorno;
un paciente que regresa del hospital a un ambiente familiar estresante, tiene un mayor riesgo de recada
(op. cit.).
41

La terapia familiar no debe hacerse a estos pacientes por s sola, sino que representa un
importante componente de una combinacin de tratamiento farmacolgico y psicolgico para este
trastorno (op. cit.).
Los seis objetivos de la terapia familiar para el trastorno bipolar segn Miklowitz, et. al., (1997) son:
1. Acompaar y ayudar al paciente y a sus familiares a integrar las experiencias asociadas a los
episodios del trastorno bipolar: los pacientes y sus familiares suelen tener 2 grandes dificultades: 1) en
reconocer las caractersticas esenciales del trastorno; 2) en entender la la experiencia profunda de la
persona que es vctima de un episodio manaco o depresivo. Es por esto que la terapia familiar debe
proveer de una estructura terica con la que los pacientes y sus familiares puedan entender y asimilar el
trastorno
2. Ayudar al paciente y a sus familiares a aceptar la nocin de la vulnerabilidad que se tiene a episodios
futuros: hacer entender al paciente y a sus familiares de que el trastorno es real, y de que es una
condicin crnica que requiere de un largo tiempo para manejarla. Con un buen manejo, la enfermedad
puede tener un curso ms benigno. El aceptar la vulnerabilidad es un desafo para el paciente por un
lado, ya que implica una reestructuracin dolorosa del autoconcepto, y para los familiares por otro, ya
que deben hacer una revisin sustancial de la visin que tienen del familiar que aman.
3. Ayudar al paciente y a sus familiares a aceptar la dependencia a medicamentos psicotrpicos para el
control de sntomas: la psicoeducacin de la familia debe contemplar este tema en un nivel cognitivo,
entregando informacin importante sobre los riesgos de suspender la medicacin. Este modelo est
diseado para ayudar a trabajar al paciente y a sus familiares, las resistencias emocionales que se tienen
a la farmacoterapia.
4. Ayudar al paciente y a sus familiares a distinguir entre la personalidad del paciente y su trastorno
bipolar: es vital que la familia encuentre formas de reconocer las cualidades que definen la
personalidad de un sujeto con trastorno bipolar, especialmente aquellas cualidades que reflejan aspectos
positivos, y a distinguirlas de los signos que alertan sobre una recada. Cuando el paciente y su familia
empiezan a admitir estas continuidades en el self, y cuando comienzan a desafiar sus supuestos de que
el hecho de ser bipolar significa tener que renunciar a una vida feliz o productiva, un importante
obstculo ha sido vencido en sus luchas por aceptar la realidad de esta enfermedad.
5. Ayudar al paciente y a sus familiares a reconocer y a aprender a arreglrselas con eventos de vida
estresantes que desencadenan recadas: los eventos de la vida muchas veces interactan con
vulnerabilidades biolgicas en producir sntomas del trastorno bipolar. Los pacientes y sus familiares
deben examinar sus patrones de interaccin con el mundo, que pueden haber sido inefectivos para
manejar los eventos de vida significativos. En particular, la discusin sobre estos eventos abre la puerta
a pacientes y a sus familiares para que examinen sus estilos de comunicacin y sus estilos de solucin
de problemas, como un preludio para desarrollar maneras ms efectivas para tratar con estresores, tanto
dentro como fuera de la familia.
6. Ayudar a la familia a restablecer despus del episodio, relaciones interpersonales funcionales:
cuando el paciente ha estado manaco, los familiares pueden reaccionar criticndolo o
sobreprotegindolo. En contraste, cuando el paciente est depresivo, la familia en un comienzo trata de
ayudar, pero eventualmente termina enojada con el paciente al ver que ningn esfuerzo que ellos hacen
parece dar resultado. Un objetivo importante en la terapia familiar. es ayudar a que el paciente y sus
42

familiares desarrollen habilidades de solucin de problemas y de comunicacin en la familia. Cuando

miembros de la familia estn disponibles para escuchar al otro y dar feedback positivo y negativo de
maneras constructivas, los roles interpersonales cambian y se desarrollan alianzas ms sanas. El
resultado es que las familias que previamente fueron crticas y sobreprotectoras, se vuelven influencias
protectoras en el curso del trastorno del paciente, y lo ayuda a continuar con el rgimen
medicamentoso.
En la fase aguda de la enfermedad (episodio manaco o depresivo), el objetivo de la terapia es
evaluar y establecer una alianza de tratamiento, teniendo el paciente todas las sesiones que sean
necesarias para lograr este objetivo. En la fase de estabilizacin de la enfermedad (cuando el episodio
manaco o depresivo ha sido controlado), el objetivo de la terapia es finalizar la evaluacin y comenzar
a conducir la psicoeducacin de la familia, durando esta etapa de la terapia alrededor de 12 sesiones (3
meses), una vez por semana. Por ltimo, en la fase de mantenimiento, se ensean habilidades de
resolucin de problemas, se va terminando la terapia, y se planean sesiones de mantencin si es que son
necesarias. Esto ltimo se hace dos veces a la semana los primeros tres meses, seguido por tres meses
en que se va a terapia una vez al mes (op. cit.).
3)

Terapia Interpersonal

Una versin modificada de la psicoterapia dinmica es la terapia interpersonal. sta asume que
la depresin ocurre en un contexto interpersonal y que la depresin va a mejorar si las relaciones
interpersonales mejoran. El foco est puesto en el aqu y ahora y las relaciones interpersonales, ms que
en las experiencias infantiles y el mbito intrapsquico. Las intervenciones tienden a ser no
interpretativas (Gabbard, 2002).
Hay 4 reas que deben ser identificadas y trabajadas en el curso de la terapia:
o
o
o
o

Transiciones de rol.
Dficit interpersonales.
Disputas de rol.
Tristeza patolgica.

El terapeuta ayuda activamente al paciente a desarrollar estrategias para manejar los problemas
en cada rea (op. cit.).
Para tratar psicoteraputicamente los episodios manacos, primero debe ser la mana controlada
farmacolgicamente. Gran parte del tratamiento posterior implica prevenir la recada a travs de la
focalizacin en los problemas de no cumplimiento y la falta de conciencia de enfermedad.
Frecuentemente, se deben abordar temticas psicodinmicas que estn a la base de estos pacientes.
Niegan su enfermedad, argumentando que sus sntomas manacos son un reflejo de quines son
realmente, no una enfermedad, caracterizndose por la falta de insight. En relacin con esta negacin
suele haber otra temtica que comprende la escisin o discontinuidad psquica. Muchos niegan la
significacin de sus episodios manacos previos, cuando estn eutmicos, desconectando entre s el self
manaco del self eutmico. El terapeuta deber trabajar psicoteraputicamente intentando juntar los
fragmentos del self en un relato continuo en la vida del paciente, para que la necesidad de la
farmacoterapia de mantenimiento sea convincente para ste (op. cit.).
Desde la perspectiva Kleiniana, lo ms importante con el paciente bipolar es facilitar la labor de
duelo. Hay una fuerte unin entre el trauma fsico infantil y la mana en la adultez. La amenaza de
43

sentimientos agresivos, persecutorios, lleva a la necesidad de defensas manacas para negarlas. Despus
de un episodio manaco, en que el paciente est dolorosamente consciente de su propia destructividad,
es el momento para que el terapeuta ayude al paciente a integrar el amor y la agresin en sus
representaciones del self y de objetos internos, de manera que internalice una relacin en la cual lo
bueno y el amor predominen sobre lo malo y el odio (op. cit.).
Por otra parte, las intervenciones psicolgicas en momentos de altos estrs, se ha demostrado
que son cruciales para prevenir las recurrencias de episodios manacos. El terapeuta dinmico debe
estar atento a la significacin de los estresores en la ida del paciente y monitorearlos (op. cit.).
Con respecto a los episodios depresivos, los abordajes psicodinmicos sirven tanto a los casos
leves o neurticos, como a los severos y psicticos. El primer paso en el tratamiento es el
establecimiento de una alianza teraputica o vnculo teraputico, en la que el terapeuta escuche y
empatice con el punto de vista del paciente, transmitiendo su comprensin de que efectivamente hay
una razn para estar deprimido. El terapeuta debe empatizar con el dolor de la depresin y atraer la
ayuda del paciente en una bsqueda de las causas subyacentes. El abordaje inicial debe ser de apoyo
pero firme (op cit).
Durante las fases tempranas de la terapia, el terapeuta desarrolla una formulacin explicativa de
la depresin del paciente o hiptesis psicodinmicas de la depresin, incluyendo ideas tales como qu
precipit la depresin, cul es la ideologa dominante, quin es el otro dominante para el cual el
paciente vive y de quien no est recibiendo las respuestas esperadas, hay culpa conectada al enojo,
contra quin est enojado, etc. Mientras el terapeuta realiza esto, el paciente va estableciendo el
vnculo transferencial con el terapeuta, el cual se vuelve un tercero dominante, sumando al otro
dominante de la vida del paciente (op. cit.).
Cuando suficiente informacin ha sido recopilada, el terapeuta comienza con un abordaje ms
expresivo e interpretativo, respecto al otro dominante, a la aprobacin que busca de los dems, etc. Una
vez hecho esto, se ayuda al paciente a concebir nuevas formas de vida, en trminos de expectativas ms
realistas sobre s mismos y los dems, buscando que sea el propio paciente el que las conciba y
desarrolle (op. cit.).
Es muy importante tambin, establecer el significado interpersonal y contextual de la depresin.
Hay que atender cuidadosamente a la transferencia y contratransferencia, ya que stas dan claves sobre
formas de resistencias caractersticas del paciente deprimido, como es culparse por todo lo que le
sucede, y negar las implicaciones interpersonales que su depresin tiene en los dems. Durante el
tratamiento, el terapeuta puede sentir enojo, desesperanza, fantasas de rescate, etc; lo cual refleja cmo
se sienten otros en la vida del paciente. Estas dimensiones interpersonales de la depresin pueden estar
involucradas en causar o perpetuar la patologa (op. cit.).

44

Historia Conceptual
De la "melancola" a la "depresin"
Los sentimientos de abatimiento en sus formas menos graves tienen funciones filogenticas
adaptativas como, por ejemplo, recabar la atencin y el cuidado de los dems, constituir un modo de
comunicacin de situaciones de prdida o separacin, o ser un modo de "conservar energa" para hacer
frente a ulteriores procesos de adaptacin. Sin embargo, bien por su duracin, por su frecuencia, por su
intensidad o por su aparente "autonoma", estos sentimientos pueden interferir con la capacidad
adaptativa de la persona que los sufre. Pueden llegar a ser patolgicos.
Los intentos ms remotos de comprender "cientficamente" la depresin se deben a Hipcrates,
quien emplea el trmino "melancola" para dar cuenta de estos estados. Para Hipcrates, la melancola
se debe a desequillibrios en la secrecin de bilis negra. La palabra depresin se comenzar a utilizar
con frecuencia durante el siglo XIX.
El cambio conceptual fundamental lo proporciona Kraepelin a fines del siglo pasado.
Diferenci la demencia precoz (llamada esquizofrenia poco despus por Bleuer) de la enfermedad
manaco-depresiva. Estas dos enfermedades bsicas se diferenciaran por su historia familiar, su curso y
gravedad:
Los manacos-depresivos tendran una mayor historia de antecedentes de la enfermedad, menor
gravedad y un curso menos crnico que las personas con esquizofrenia.
Sin embargo el trmino "manaco-depresivo" de Kraepelin inclua cuadros que hoy
denominaramos depresin mayor, distimia, trastorno bipolar o ciclotimia. Las clasificaciones actuales
acotan mucho ms el concepto de depresin y no se restringe a formas tan graves, amlias e
incapacitantes.
Para Kraepelin las causas de la enfermedad manaco-depresiva eran innatas e independientes de
las causas sociales o psicolgicas. Una posicin que muchos autores de esa poca como Freud o Meyer
no compartan.
De la "locura manaco depresiva" a la "bipolaridad"
El trmino mana tiene su origen en los escritos de Hipcrates; pero, a diferencia de su uso
actual, el termino no estaba relacionado con el estado de nimo, sino que se utilizaba para describir a
pacientes con etsados delirantes, psicticos que, a diferencia del denominado delirio, cursaban sin
"fiebre".
Es a mitad del siglo XIX cuando la observacin durante aos de pacientes internados en
hospitales permite a los franceses Falret y Baillarger describir con ms precisin pacientes que
presentan sntomas depresivos y manacos de forma circular. Esta observacin influy en la concepcin
de Kraepelin al acuar el trmino algo impreciso de "locura manaco depresiva" bajo la que, inclua
casos de depresin no circulares que hoy en da se diagnosticara como depresin mayor o distimia.
El psiquiatra Leonhard en 1957 fue el primero en separar los trastornos afectivos en "bipolar"
(personas con trastornos manacos depresivos o circulares) y "monopolar "personas con historia solo de
depresin o slo de mana).
Desde los aos 70, en EEUU, se ha venido utilizando la distincin entre Bipolar I y Bipolar II:
Bipolar I: aquellos casos en que ha existido algn episodio de mana.
Bipolar II: aquellos casos en que habran existido simplemente episodios de hipomana.
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Conceptos generales
Sentirse triste o deprimido no es un sntoma suficiente para diagnosticar depresin. Esta
distincin es importante , puesto que la depresin entendida como sntoma est presente en la mayor
parte de los cuadros psicopatolgicos (por ej: esquizofrenia, obsesiones..) y en otras condiciones
mdicas, sin que por ello constituya un sndrome depresivo.
En segundo lugar no resulta fcil diferenciar la depresin clnica de los estados de nimo
depresivos ms o menos transitorios y cotidianos. Los tericos de la depresin no han llegado a un
acuerdo respecto a las fronteras que delimitan una respuesta depresiva "normal" de una "patolgica".
Para algunos autores los estados depresivos varan en una nica dimensin, un continuo de gravedad,
de tal modo que los cuadros depresivos se diferenciaran slo por la intensidad cuantitativa de los
sntomas.
Para otros, la depresin normal difiere cualitativamente de la depresin patolgica y, a su vez,
en sta pueden diferenciarse subtipos. Por otro lado, a diferencia de los estados normales de tristeza, la
depresin impregna todos los aspectos del funcionamiento de la persona y, en cierto modo, el estado de
nimo parece tener vida en s mismo, autonoma, de modo que apenas reacciona ante sucesos externos
y parece "independiente" de la voluntad de la persona que lo padece.

Clasificacin de los Trastornos Anmicos

A. Dicotomas Descriptivas
Se han contabilizado hasta 53 subtipos diferentes de depresin (por ejemplo: enmascarada,
existencial, juvenil, melanclica, menstrual, etc). Algunas de las dicotomas que han sido ms
empleadas a lo largo de las pasadas dcadas para clasificar los trastornos afectivos son:
1. Endgena-reactiva
El debate se origin, en parte, por la contraposicin entre la visin freudiana y la kraepeliana.
Es decir la discusin entre causas psicolgicas frente a causas biolgicas.
El eje endgeno-reactivo alude a una supuesta distincin entre depresiones biolgicas (o
endgenas) y depresiones psicosociales (o reactivas). Esta distincin etiolgica no tiene ningn apoyo
emprico; por ejemplo, muchos estudios han demostrado que las depresiones de aquellas personas que
reciben el diagnstico de "depresin endgena" han padecido factores estresantes ambientales en la
misma intensidad que aquellas otras a las que se le diagnostica una "depresin reactiva". La existencia
o no de precipitantes psicosociales es irrelevante para distinguir los subtipos de depresin o para
efectuar cualquier clasificacin de los trastornos afectivos.
Esta distincin suele utilizarse para distinguir dos subtipos de depresin que difieren entre s por
sus sntomas pero no por su etiologa: Las depresiones endgenas (hoy llamadas melanclicas) serpan
aquellas con mayor sintomatologa vegetativa (perdida de peso, insomnio, retardo psicomotor, etc.) y
sntomas graves como el suicidio, y ms recurrentes. Mientras que la depresin endgena tiene una
razonable validez si nos atenemos a este patrn especfico de sntomas, existe un apoyo emprico
escaso que justifique el trmino de "depresin reactiva". As pues se utiliza la distincin entre
"depresiones endgenas" y depresiones "no endgenas", dejando asi de lado el concepto de reactividad.

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2. Psictica-neurtica
Esta diferencia diagnstica ha desaparecido en las clasificaciones ms modernas y fiables.
En el contexto de los trastornos afectivos el trmino de "depresin psictica" se ha utilizado
para designar indistintamente depresiones endgenas, depresiones graves o depresiones con sntomas
psicticos (alucinaciones y delirios). Por otro lado el trmino depresin neurtica tambin ha sido
empleado para denominar depresiones ligeras, depresiones secundarias a trastornos de personalidad,
estados depresivos crnicos, etc. En realidad bajo la distincin "psictica vs neurtica" subyace
simplemente una distribucin unimodal basada en la gravedad sintomatolgica. Debido a esta
imprecisin conceptual y terminolgica se ha desaconsejado el uso de esta dicotoma clasificatoria.
No obstante el DSM-III y sus sucesores conservan el trmino de "psictico" para clasificar aquellos
trastornos afectivos en los que existen o bien delirios (normalmente ideas delirantes de culpa, de
enfermedad o de ruina econmica) , o bien alucinaciones voces acusatorias o visiones de familiares
fallecidos) acompaando al trastorno depresivo.
3. Unipolar-Bipolar
Esta dicotoma es la que ms se emplea en la actualidad en los sistema de clasificacin
oficiales. El trastorno bipolar o manaco-depresivo en anteriores terminologas se caracterizaba por la
aparicin de episodios de mana (existan o no episodios depresivos). Por el contrario, los trastornos
unipolares depresivos se caracterizan porque el sujeto tiene episodios de depresin sin que nunca haya
padecido un episodio manaco. Los unipolares son 10 veces ms frecuentes que los bipolares.
Lo ms habitual es que en el transcurso de la vida el paciente bipolar presente episodios de
depresin y de mana con una duracin de varios meses cada uno de ellos. Un paciente que presente un
episodio de mana sin que nunca haya tenido un episodio depresivo tambin se diagnostica como
bipolar, pues es muy probable que a lo largo de su vida alguna vez desarrollen episodios depresivos.
Sintomatolgicamente no hay diferencias entre el estado depresivo de un paciente bipolar y el
de u n bipolar. Ambos, cuando estn deprimidos, tienen el mismo patrn de sntomas y con las misma
intensidad. Sin embargo existen diferencias en cuanto al curso, gentica y respuesta al tratamiento.
4. Primaria-secundaria
"Primario" hace referencia a cuadros en los que el trastorno del estado de nimo (depresivo o
bipolar) existe aisladamente, sin la presencia actual o pasada de otro cuadro distinto al afectivo
(alcoholismo, fobias, TOC, esquizofrenia, trastornos orgnicos cerebrales, etc). Por el contrario los
trastornos anmicos secundarios hacen referencia a pacientes "con un trastorno mdico o psiquitrico
preexistente y diferente a la depresin o a la mana". Por lo tanto esta distincin alude a un orden de
presentacin. La idea es separar depresiones puras o aisladas de otras en las que haya cierta
contaminacin de otros cuadros mdicos o psiquitricos coexistentes.
Esta diferencia es importante tanto desde el punto de vista descriptivo como para la prediccin
del curso y el manejo clnico. En general las personas con trastornos primarios estn bien entre cada
episodio, porque hay otro trastorno que complique la situacin, pero por el contrario tienen mayor
riesgo de suicido que los secundarios (con excepcin del caso del alcoholismo).

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Kernberg: Trastornos graves de la personalidad

El trastorno Distmico es un trmino nuevo para la neurosis depresiva
En cuanto al trastorno Depresivo Masoquista, las personas que lo sufren funcionan bastante
bien, tpicamente dentro de las patologas del carcter de alto nivel (en la opinin del autor, ms
neurtica que lmite). Tienen una identidad del yo bien integrada, muestran manifestaciones no
especficas de fortaleza del yo (buena tolerancia a la ansiedad y control de impulsos), y tienen una
conciencia moral excesivamente cargada de culpa pero bien integrada. Son capaces de entablar
relaciones objetales en profundo, bien diferenciadas.
Siguiendo la descripcin de Laughlin, pueden desglosarse los rasgos de carcter en tres
categoras 1) rasgos que reflejan un funcionamiento excesivamente severo del super yo 2) otros que
reflejan una sobredependencia del apoyo, amor y aceptacin de los dems y 3) los que reflejan
dificultades en la expresin de la agresin. Las tres categoras tienen el metabolismo imperfecto de las
necesidades de dependencia como punto predominante. Estos pacientes se sienten culpables a causa de
una intensa ambivalencia hacia los objetos amados y necesarios, y se frustran con facilidad si sus
anhelos de dependencia no se gratifican.
Los rasgos conspicuos del supery se reflejan en una tendencia a ser muy serios, responsables y
preocupados por el desempeo del trabajo y las responsabilidades. Hay un aspecto sombro en todo
esto, una sobreescrupulosidad. Estos pacientes por lo general no tienen mucho sentido del humor pero
son sumamente confiables y seguros. La exploracin psicolgica revela su inclinacin a juzgarse a s
mismos duramente y fijarse estndares muy altos. Estas personas por lo general consideradas, discretas
y que demuestran inters, pueden tambin ser muy duras en su juicio con los dems. Bajo ciertas
circunstancias, la crueldad de su supery puede dirigirse hacia otros bajo la forma de indignacin
justificada. Cuando estos pacientes no cumplen con sus propios estndares altos y sus expectativas,
muestran las manifestaciones clnicas de la depresin.
Bajo circunstancias ptimas, el trabajo duro y el xito externo pueden eventualmente dar a estos
pacientes el sentido de haber cumplido con sus deberes y responsabilidades, y la vida ser ms fcil para
ellos en aos posteriores. Pero si intentan lo imposible, se deprimen gradualmente con el transcurrir de
la vida. Estos son los masoquistas morales que inconscientemente se colocan en circunstancias que
inducirn sufrimiento o que lo experimentan como el precio de cualquier gozo que puedan permitirse.
Otros ms de los masoquistas morales estn ms cercanos psicodinmicamente del trastorno
histrico, particularmente mujeres con rasgos depresivos- masoquistas del carcter y severas
prohibiciones inconscientes contra la libertad y el goce sexual. Pueden tolerar una experiencia sexual
satisfactoria slo cuando se realice bajo condiciones de sufrimiento objetivo o simblico.
Los pacientes cracaterizados por el trastorno depresivo- masoquista, tambin muestran una
vulnerabilidad anoral a la decepcin por parte de los dems, especialmente la prdida del amor o del
inters, y pueden hacer lo imposible con tal de obtener simpata, amor y afirmacin. En contraste con
las personalidades narcisistas, que son sobredepnedientes de la admiracin externa sin responder
internamente con amor y gratitud para aquellos que los aman y admiran, la personalidad depresivomasoquista es tpicamente capaz de responder profundamente con amor, ser agradecida. Sin embargo,
estos pacientes se hacen inconscientemente aferrados y demandantes y pueden desarrollar un grado
anormal de conformidad con la otra persona, junto con un aumentao gradual de las demandas
implicadas en su excesiva dependencia al otro. Si la patologa del otro se ajusta, el resultado puede ser
una relacin muy satisfactoria en el amor y el matrimonio.
El menos afortunado de estos pacientes muestra una sensibilidad excesiva a la prdida del amor,
un sentido inconsciente de ser rechazado y maltratado como una reaccin a ofensas relativamente
menores, y la tendencia a desquitarse de esta conducta percibida de los dems, intentando hacer que los
otros sientan culpa o con una conducta de rechazo por su propia parte. Su actitud de Cmo pudiste
48

hacerme esto a m? Puede causar que los otros los rechacen de veras, iniciando as un crculo vicioso
que puede en forma eventual amenazar aun las relaciones personales profundas. Este sentido subjetivo
de los pacientes respecto a ser rechazado, as como las frustraciones y perdidas reales tienden a
llevarlos a la depresin clnica. A travs de los aos, como sealo Laughin, la conciencia de su enorme
necesidad de los dems, el peligro de abrigar esperanzas muy grandes y luego frustrarse, pueden
producir una reaccin secundaria de retraimiento cnico de las relaciones interpersonales.
El metabolismo imperfecto de la agregacin en este trastorno se muestra en la tendencia de
estos pacientes a deprimirse bajo condiciones que normalmente produciran ira o rabia. La culpa
inconsciente por esta ira (reforzando la culpa sentida inconscientemente a cusa de la agresin hacia los
objetos amorosos ms tempranos) puede complicar sus relaciones interpersonales. Tienen propensin a
experimentar ciclos en los que expresan ira hacia quienes atacan con derecho o por quienes se sienten
rechazados, luego se deprimen, se disculpan en exceso, se vuelven sumisos y complacientes, hasta que
la ira secundario por la conformidad o sumisin se convierte en el prximo ataque de rabia. El punto de
vista psicoanaltica tradicional de que los pacientes deprimidos dirigen la ira contra ellos mismos ms
que contra otros, parece tpicamente ilustrado en estos casos.
La literatura psicoanaltica inicial sola incluir estas personalidades como subcategoras del carcter
oral en un intento por clasificar la patologa con base en puntos de fijacin libidinal. En este esquema
el carcter histrico corresponda a fijaciones genitales, el obsesivo compulsivo a fijaciones anales
sdicas y el oral a fijaciones de dependencia oral. Esta clasificacin primera fracas por muchas
razones. Clnicamente, sin embargo, el trastorno histrico, el obsesivo- compulsivo y el depresivomasoquista son tipos de patologa del carcter que reflejan un alto nivel de organizacin de la
personalidad, una buena diferenciacin de la estructura intrapsquica tripartirta, slida identidad del yo,
y predominancia de operaciones defensivas que se centran en la represin. Estos pacientes pueden estas
sufriendo fuertemente por su patologa del carcter y, sin embargo, tener un muy buen pronstico para
el tratamiento psicoanaltica.

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SUICIDIO
Psicodinamica: el suicidio se asocia predominantemente con trastornos afectivos mayores, y sus
determinantes pueden ser tanto biolgicos como psicolgicos. En este sentido la psicodinamia puede
ser secundaria a los cambios neuroqumicos, por lo que las modalidades teraputicas somticas deben
ser utilizadas junto con el abordaje psicoteraputico. En muchos casos, la psicoterapia sola es
insuficiente con los pacientes suicidas serios.
Freud: Segn su concepcin de la dinmica de la depresin, Freud supona que el yo poda matarse slo
si se trataba a s mismo como objeto, por lo que postul que el suicidio resulta del desplazamiento de
impulsos homicidas, es decir, que los deseos destructivos hacia un objeto internalizado son dirigidos
contra el self. Luego, Freud redefini al suicidio como la victimizacin del yo por un Syo sdico.
Menninger: al menos 3 deseos podran contribuir a un acto suicida: el deseo de matar (no solamente
dirigido hacia un objeto interno), de ser matado y el de morir. La experiencia clnica confirma que el
suicidio es frecuentemente destinado para destruir la vida de los sobrevivientes. Los pacientes
deprimidos sienten a menudo que el suicidio es la nica venganza satisfactoria contra sus padres.
Un tema frecuente en las RO de los pacientes suicidas es el drama entre un sdico atormentador y una
vctima atormentada; hay por lo habitual un objeto interno persecutorio (el verdugo oculto) que hace
miserable al paciente. Alternativamente, el paciente que se identifica con el perseguidor puede
atormentar a todos en su ambiente, y puede llegar a creer que el nico resultado posible del drama es
someterse al atormentador a travs del suicidio.
En otros casos, la agresin juega un rol menos destacado en la motivacin del suicidio.
Fenichel: seala que el suicidio podra ser el cumplimiento de un deseo de reunin, esto es, el
reencuentro mgico y gozoso con un amado perdido, o la unin narcisista con una figura Syoica
amorosa. La prdida del objeto generalmente se oculta detrs de la conducta suicida, y muchos
pacientes revelan fuertes anhelos de depender de un objeto perdido. En este sentido, el suicidio puede
ser un deseo regresivo de reunin con una figura materna perdida.
Un proceso patolgico de duelo, est con frecuencia envuelto en los suicidios, particularmente en
aquellos ocurridos en el aniversario de la muerte de un progenitor. Cuando la autoestima de un
individuo y su autointegridad dependen del apego a un objeto perdido, el suicidio puede aparecer como
el nico camino para restaurar la cohesin del self.
ETIOLOGA
Factores sociolgicos. Teora de Durkheim
Dividi los suicidios en tres categoras sociales:
- Suicidio egosta: se aplica a los que no estn bien integrados en ningn grupo social. La falta de
integracin familiar explicara porqu los solteros son ms vulnerables al suicidio que los casados y
porqu las parejas con hijos constituyen el grupo ms protegido. Las comunidades rurales tienen ms
integracin social que las urbanas, y por tanto, menos suicidios. El protestantismo es una religin
menos cohesiva que el catolicismo y por eso tiene un taza ms elevada que los catlicos.
50

- Suicidio altruista: se aplica a los que llegan al suicidio por excesiva integracin en un grupo, siendo el
suicidio el resultado de la integracin (por ejemplo un kamikaze).
- Suicidio anmico: se aplica a quienes tienen alterada su integracin social, y no pueden seguir las
normas de conducta habituales. (una persona que es afectada por un cambio en su situacin econmica,
se vuelve ms vulnerable) Tambin se considera anoma la inestabilidad social y la desintegracin de
los valores de la sociedad.
Factores psicolgicos:
Teora de Freud:
En Duelo y Melancola afirma que el suicidio representa la agresin dirigida hacia adentro,
contra un objeto introyectado, cargando libidinalmente de forma ambivalente. Freud dudaba de que
pudiera darse un suicidio sin el deseo previo, reprimido, de matar a otra persona.
Teora de Menninger:
Basndose en Freud, en el Hombre contra s mismo concibi el suicidio como un homicidio
invertido, causado por la clera del paciente hacia otra persona. Este asesinato retroflejo se dirige hacia
el interior, o se usa como una excusa para el castigo. Tambin describi un instinto de muerte
autodirigido (el concepto de Thanatos de Freud) y tres componentes de hostilidad en el suicidio: El
deseo de matar, el deseo de ser matado y el deseo de morir.
Teoras recientes:
Los estudiosos actuales del tema del suicidio no estn convencidos de que haya una
psicodinamia especfica, o una estructura de personalidad que se asocie al suicidio. Creen que se puede
aprender mucho sobre el funcionamiento psicodinmico de los pacientes suicidas a partir de sus
fantasas sobre lo que ocurrira y cuales seran las consecuencias si se llegasen a suicidar. Tales fantass
suelen consistir en deseos de venganza, poder, control o castigo; expiacin de la culpa, sacrificio,
escapar o dormir; salvacin, renacimiento, reunin con los muertos o una vida nueva. Los suicidas que
con ms probabilidad ejecutan sus fantasas suicidas, pueden haber perdido un objeto amado o haber
sufrido una herida narcisista, experimentando emociones abrumadoras, como la ira y la culpa, o se
identifican con una vctima del suicidio. Dinmicas de grupo subyacen a los suicidios masivos, como
los de la secta de la Puerta del Cielo.
Los pacientes deprimidos pueden tratar de suicidarse justo cuando pareca que se estaban
recuperando de la depresin. Un intento de suicidio puede causar la desaparicin de una depresin de
larga duracin, especialmente si satisface la necesidad de castigo del paciente. As mismo, los pacientes
suicidas pueden utilizar la preocupacin por el suicidio como una va de rechazo de la depresin
intolerable, y el sentimiento de desesperanza. De hecho, un estudio realizado por Beck muestra que la
desesperanza es uno de los indicadores ms precisos de riesgo suicida a largo plazo.
Para evaluar el riesgo suicida en cualquier paciente, la psicodinamia debe ser puesta en un
contexto de predictores de riego suicida. Existen factores de riesgo de corto y largo plazo que intentan
predecir el suicidio:
CP: - ataques de pnico; - ansiedad psquica; - prdida severa del placer y del inters; agitacin depresiva que comprende un rpido giro del humor que va de la ansiedad a la depresin y al
enojo y viceversa; - abuso de alcohol; - disminucin de la concentracin e insomnio global.
LP: - desesperanza; - ideacin suicida; - intencin suicida y una historia previa de tentativas
suicidas.
51

La desesperanza (que ha demostrado ser mejor predictor de suicidio que la depresin) puede
estar vinculada a una visin del self sostenida rgidamente, que no puede ser cambiada a pesar de las
desilusiones repetidas. Si uno no puede vivir de acuerdo con las expectativas sostenidas rgidamente de
lo que el self debera ser, es posible que surja la desesperanza y el suicidio parezca la nica salida.
Al evaluar la ideacin suicida, hay mayor riesgo cuando es ego-sintnica: estos pacientes
encuentran aceptable la ideacin y parecen rendirse en la lucha contra la urgencia de matarse.
Adems es importante que los clnicos: entiendan la naturaleza del suceso precipitante, las
motivaciones conscientes e incctes, y las variables psicolgicas preexistentes que incrementan la
posibilidad de actuar los pensamientos suicidas.
Se han identificado 4 patrones de funcionamiento yoico y paradigmas de relaciones de objeto
internas que diferencian a los individuos que realizan tentativas serias de aquellas que meramente
hacen gestos para controlar a otros significativos:
- los que realizan tentativas serias:
incapacidad de abandonar los deseos infantiles de crianza, asociados con el conflicto de
ser abiertamente dependientes
visin sobria pero ambivalente hacia la muerte
expectativas de uno mismo excesivamente elevadas
sobrecontrol del afecto, en particular la agresin (ms frecuente en hombres). Una
actitud inhibitoria hacia la agresin, distingue a las mujeres que realizan tentativas serias
de las que slo realizan gestos leves.
Diversas hallazgos en las pruebas, demuestran que las estructuras psicolgicas preexistentes que
favorecen el suicidio son ms uniformes entre los pacientes individuales que las diversas motivaciones
que subyacen en cada acto suicida particular (las motivaciones para el suicidio son muy variadas y con
frecuencia oscuras, por lo que el clnico debe escuchar atentamente a su paciente, notando los
desarrollo particulares de transferencia-contratransferencia).
1.
2.
3.
4.

Para evaluar ideacin suicida es importante considerar:

Ideas o pensamientos negros.
Ganas de desaparecer.
Ganas de morir
Ideacin o plan suicida.

Estos cuatro puntos se van indagando en ese orden y si se cumple un punto se pasa al siguiente.
Si se llega al punto cuatro es importante indagar:
1.
2.
3.
4.

Si existe o no un plan especfico para llevar a cabo el suicidio.

Si existe un plan especfico es necesario evaluar la factibilidad de llevarlo a cabo.
Evaluar si ha existido o no un intento suicida previo.
Indagar qu lo frena a llevar a cabo el plan. Se dice que lo que ms frena a las personas son los
vnculos (hijos, marido, etc.), otra posibilidad es que lo frene el miedo. Es importante reforzar de
manera positiva lo que esta frenando a la persona (en otras palabras, agarrarse de eso).
5. Indagar los recursos personales y los recursos de red (primarias, profesionales).
6. Es importante realizar un contrato de no suicidio con el paciente, en donde la persona debe
comprometerse a no matarse. Aqu es muy importante la sensacin que le quede al terapeuta,
porque muchas personas pueden hacer el contrato como una manera de que los dejen ir.
7. Si la persona est en riesgo, es necesario acudir a las redes de la persona, su familia principalmente
para que lo vengan a buscar. De esa manera se le entrega a la familia la responsabilidad. Lo
52

importante es responsabilizarlos, no angustiarlos. Al conversar con la familia o con algn miembro

de esta (si no tiene familia acudir a otra persona cercana) se le dan las siguientes indicaciones:
a) No dejar al paciente solo.
b) Guardar cualquier arma que se tenga en la casa.
c) Si luego de retirarse del consultorio, la familia siente que no puede manejar esta situacin,
deben llevar al paciente al hospital psiquitrico.
8. Se debe realizar una interconsulta psiquitrica. El paciente debe venir acompaado por un familiar.
El suicidio es un fenmeno complejo, con factores psicolgicos, biolgicos y sociales
asociados. Puede ser el resultado de un deseo de escapar de una situacin difcil o de querer herir a una
persona o a una institucin. El suicidio parece surgir del sentimiento de que la vida es tan insoportable
que la muerte es la nica va de escape del dolor, enfermedades, prdidas econmicas y otras
circunstancias similares.
Schneidmann define el suicidio como el acto conciente de autoaniquilacin, que se entiende
como un malestar pluridimensional en un individuo que percibe este acto como la mejor solucin .
En Estados Unidos la tasa de suicidio es de 12 por cada 100.000 habitantes, hay 75 suicidios al
da y 30.000 al ao. Es la novena causa de muerte.
Factores asociados:

Sexo: los hombres consumen el suicidio tres veces ms que las mujeres, aunque las mujeres lo
intentan cuatro veces ms que los hombres.
Mtodos: los hombres emplean usualmente armas de fuego, ahorcamiento o precipitaciones
desde lugares elevados. Las mujeres ingieren sobredosis de psicotrpicos o veneno.
Edad: la tasa de suicidio aumenta con la edad, entre los hombres la incidencia ms alta ocurre
despus de los 45 aos. En las mujeres el mayor nmero de suicidio tiene lugar despus de los
55 aos. La tasa en los mayores de 75 aos supera ms de tres veces la de los jvenes.
Raza: dos de cada tres suicidas son varones blancos. La tasa de suicidio entre los blancos es
casi el doble que la de los dems grupos.
Religin: la tasa de suicidio de la poblacin catlica es menor que la de los protestantes y
judos.
Estado civil: El matrimonio, reforzado por los hijos parece disminuir el riesgo de suicidio. Es
ms frecuente en quienes estn aislados socialmente y tienen antecedentes familiares de
suicidio.
Ocupacin: el trabajo, en general protege contra el suicidio. Cuanto ms alta es la extraccin
social y el descenso en la escala social, mayor es el riego de suicidio.
Clima: los suicidios aumentan ligeramente en primavera y otoo, pero no en Diciembre o en
perodo de vacaciones.
Salud fsica: la relacin de suicidio y salud fsica es significativa. La atencin mdica previa es
un indicador de riesgo, puesto que el 32% de las personas que se suicidan han recibido cuidados
mdicos en los seis meses previos a su muerte. Existe una enfermedad fsica en los 25% a 75%
de los suicidas.
Salud mental: factores psiquitricos con relevancia en el suicidio son el abuso sustancia, los
trastornos depresivos, la esquizofrenia y otros trastornos mentales. Un 95% de los que cometen
suicidio tienen un trastorno mental: trastornos depresivos 80%, esquizofrenia 10% y demencia o
delirium 5%. Entre los que padecen trastornos mentales, el 25% son adems alcohlicos.
53

Pacientes psiquitricos: el riesgo suicida en estos pacientes es tres a doce veces mayor.
Relacin de Trastornos del nimo con los intentos de suicidio
El 15% de las personas con Trastorno
del Estado de nimo se suicidan

TRASTORNOS DEL
ESTADO DE NIMO

INTENTOS
DE

SUICIDIO

El 47- 50% de los suicidas

tiene un Trastorno del estado
de nimo.

El
10%
de
los
que
intentan
suicidarse, se suicidan en los 10 aos
posteriores al intento.

En el 19- 24% de los suicidios

hubo un intento anterior.

Tratamiento:
La tendencia natural, tanto en la prctica hospitalaria como en psicoterapia, es llegar a cualquier
extremo para prevenir el suicidio. La implementacin de medidas apropiadas implica un buen criterio
clnico, conducta responsable desde el punto de vista tico y una acertada medicina defensiva desde el
punto de vista mdico legal. Sin embargo, cuando el rol de salvador se vuelve muy absorbente, los
resultados pueden ser antiteraputicos.
Nunca olvidar los pacientes que realmente intentan matarse, al final lo lograrn. Ningn
monto de contencin fsica, observacin cuidadosa y destreza clnica pueden detener al paciente suicida
decidido a terminar con su vida.
Una vez consumado un suicidio, los clnicos tienden a sentirse culpables por no haber detectado
las seales de alarma que les hubiera permitido prevenir un intento suicida inminente. Sin embargo, los
estudios demuestran que nuestra habilidad para predecir el suicidio tiene an serias limitaciones.
Los recursos primarios de evaluacin de riesgo suicida inminente en un encuadre clnico son la
CV por parte del paciente o una accin evidente de intento de suicidio.
El tratamiento de la depresin suicida, debe comenzar con una adecuada dosis de droga
antidepresiva que no sea letal en sobredosis. Y evaluar factores de riesgo: sentimientos de
desesperanza, ansiedad intensa o ataque de pnico, abuso sustancias, eventos adversos recientes,
problemas financieros o desempleo, vivir solo, ser viudo o divorciado, sexo masculino y 60 aos o ms.
Si el paciente tiene un plan definitivo y aparenta estar decidido a actuar, es urgente la Hospitalizacin
psiquitrica. Si el riesgo es sustancial pero no inminente, es necesario contar con un miembro de la
54

familia u otra persona cercana. Tambin hay que considerar si dispone de algn arma de fuego en el
hogar o en algn lugar; la comunicacin regular es esencial en estas circunstancias.
En los casos de ansiedad intensa o pnico, debe considerarse el uso de una benzodiazepina. La
psicoterapia tambin es de extraordinaria importancia para entender por qu el paciente quiere morir y
qu espera que vaya a pasar despus de su muerte.
Una preocupacin psicolgica predominante en estos pacientes, es el deseo de ser cuidado por
una madre amorosa incondicional; algunos terapeutas caen en el error de salir al encuentro de todas las
necesidades del paciente (aceptar llamados por telfono a cualquier hora del da, en vacaciones, verlo
todos los das). Este tipo de conducta exacerba lo que Hendin describe como uno de los rasgos ms
letales de estos pacientes, su tendencia a asignarle a otros la responsabilidad de mantenerse vivos; con
esta actitud el terapeuta coopera con la fantasa del paciente de que existe una madre amorosa
incondicional que es diferente de todos los dems. Si los terapeutas sostienen esta ilusin, preparan al
paciente para una desilusin tan aplastadora que puede aumentar el riesgo suicida.
Adems para el paciente nada de lo que haga el terapeuta ser suficiente.
Terapeutas tiles: aquellos que intentan comprender diligentemente y analizar el origen de los
deseos suicidas, en vez de someterse al paciente.
Hay que tener cuidado tambin, con la transferencia idealizada, que se instala cuando el
paciente anda buscando un salvador, por lo que predecir e interpretar las desilusiones transferenciales al
comienzo del proceso suele ser muy til. Algunos terapeutas, reconocen abiertamente que no pueden
impedir que el paciente cometa un suicidio y ofrecen en cambio la oportunidad de comprender por qu
este piensa que el suicidio es la nica opcin. Frecuentemente, esta confesin tiene un efecto calmante
y puede provocar mayor cooperacin en el trabajo psicoteraputico.
Tambin es til distinguir entre Tratamiento y Manejo del paciente suicida, el 1 se refiere a al
abordaje teraputico para comprender los factores internos y estresores externos que hacen al paciente
suicida. Y el 2 incluye las medidas como la observacin continua, contencin fsica y eliminacin de
objetos filosos. Aunque estas intervenciones son tiles para prevenir al paciente de actuar las urgencias
suicidas, no necesariamente disminuyen la futura vulnerabilidad del paciente para restaurar el
comportamiento suicida.
El suicidio del paciente, tambin es una herida narcisista para el terapeuta; la ansiedad de los
clnicos suele provenir ms del miedo de que otros los culpen por la muerte el paciente, que de la
preocupacin del bienestar del individuo.
Terapeutas que tratan a pacientes seriamente suicidas, en ocasiones comienzan a sentirse
atormentados por la repetida negativa de sus esfuerzos. Es posible que se desarrolle el odio
contratransferencial, deseando que efectivamente el paciente se muera para que el tormento termine.
Otras reacciones contratranferenciales comunes con estos pacientes son sentimientos de malicia y
aversin. A veces la incapacidad de tolerar estos deseos sdicos, puede llevar a que el terapeuta acte
estos sentimientos. La malicia puede ser ms inaceptable e incmoda, pero la ms letal es la aversin,
ya que lleva a abandonar a sus pacientes, dando una oportunidad para el intento suicida.
Si el odio contratransferencial es escindido y desmentido por el terapeuta, puede ser proyectado
sobre el paciente, quien debe enfrentar los deseos asesinos del terapeuta adems de los impulsos
suicidas preexistentes.
Psicoterapeutas: deben ayudarlos a convivir con sus ideologas dominantes y fantasas de vida,
sostenidas rgidamente. Cuando hay disparidad entre la IR y la visin restringida del paciente, el
terapeuta puede ayudarlo a establecer el duelo de la prdida de la fantasa de vida. Esto implica
paradjicamente, reconocer la desesperanza del paciente de manera que pueda hacer el duelo por los
sueos perdidos y luego reemplazarlos por otros ms realistas.
Por ltimo es necesario distinguir entre la responsabilidad del paciente y del terapeuta, estos ltimos
muy proclives a un sentido exagerado de responsabilidad. Y los pacientes deben tolerar la
55

responsabilidad de decidir si cometern suicidio o colaborarn con el terapeuta para comprender el

deseo de morir. Por suerte, la gran mayora de los pacientes ve el suicidio con ambivalencia; la parte
que cuestiona la solucin suicida, puede llevarlo a elegir la vida sobre la muerte.

DUELO
Freud en 1915, hace la distincin entre duelo y melancola, la cual da cuenta de dos reacciones
ante la prdida de una persona amada.
El duelo sera la reaccin frente a la prdida de la persona amada o de una abstraccin que
haga sus veces, como la patria, la libertad, un ideal, etc.. sta sera superable con el tiempo, por lo que
no sera necesario interferir en su desarrollo.
La melancola, tambin se dara como reaccin frente a la prdida de una persona amada, y se
singulariza en lo anmico por una desazn profundamente dolida, una cancelacin del inters por el
mundo exterior, la prdida de la capacidad de amar, la inhibicin de toda productividad y una rebaja del
sentimiento de s que se exterioriza en autorreproches y autodenigraciones y se extrema hasta una
delirante expectativa de castigo.
En el duelo, la reaccin es bsicamente la misma que en la melancola, con la diferencia que en
el primero no est la perturbacin en el sentimiento de s que caracteriza a la melancola. En esta
ltima, el enfermo nos describe a su yo como indigno, estril y moralmente despreciable; se hace
reproches, se denigra y espera repulsin y castigo.
Sin embargo, no se observa en el melanclico pudor o vergenza en comunicar a los dems sus
defectos, por el contrario, podra destacarse el rasgo opuesto, el de una acuciante franqueza que se
complace en el desnudamiento de s mismo. Esto se produce porque, en realidad todo lo malo que se
dice de s mismos, en realidad lo est diciendo del otro, y a pesar de haber sufrido la prdida de objeto,
la prdida se produce en el yo: as se tiene en la mano la clave del cuadro clnico si se disciernen los
autorreproches contra un objeto de amor, que desde ste han rebotado sobre el yo propio.
Desde el punto de vista econmico, el resultado ante la prdida no fue el que se produce en el
duelo, donde la libido se retira de ese objeto perdido, y es desplazada hacia uno nuevo. En la
melancola, la libido que queda libre una vez retirada del objeto perdido, queda ahora retirada sobre el
yo, y es usada para establecer una identificacin del yo con el objeto perdido. Esto se dara porque la
eleccin de objeto se realiz sobre una base narcisista, regresando a esta etapa al momento de las
dificultades.
La sistematizacin del proceso de duelo ayuda a la comprensin de ste. John Bowlby, clasifica
el proceso de duelo en diferentes fases. Si bien es cierto que despus de la prdida de un ser querido,
sigue un proceso de duelo, la duracin de ste, la intensidad de la pena y tambin la duracin de cada
fase, vara de un caso a otro, aunque siempre se puede observar un patrn general bsico.
Las cuatro fases del duelo planteadas por Bowlby son las siguientes:
1. Fase de embotamiento: generalmente dura entre algunas horas y una semana. Es la reaccin
inmediata a la noticia de la muerte de un ser querido. An cuando se pueden seguir realizando las
actividades cotidianas, stas se llevan a cabo de forma automtica. Algunas de las manifestaciones e
este perodo son el aturdimiento o la incapacidad de aceptar la noticia. Se puede presentar una
actitud aparentemente serena y controlada, como si pareciese que no les ha afectado la noticia, sin
embargo, este estado se ve interrumpido por descargas de afliccin, ansiedad, ira, pavor, y en
algunos casos jbilo paradjico.

56

2. Fase de anhelo y bsqueda de la figura perdida: su duracin es de varios meses y en ocasiones

aos. Despus de algunos das o semanas de que ha ocurrido la prdida, la persona afectada
empieza a darse cuenta de la realidad. Esto produce crisis de desesperacin y llanto junto a una
sensacin de desasosiego, intensos recuerdos de la persona perdida y con frecuencia se siente su
presencia, lo cual produce que se tienda a interpretar seales como si el ser querido hubiese
regresado. Surgen alternadamente pensamientos obsesivos respecto de quien ha muerto, as como
tambin fuertes impulsos de tratar de encontrarlo, recuperarlo y de olvidarlo, lo cual es necesario
para poder realizar una integracin gradual de la nueva realidad. Se producen por lo tanto,
sentimientos de esperanza y de dolor, de rabia tanto hacia la persona perdida, como hacia s mismo.
Esto ltimo a modo de autorreproches y sentimientos de culpa.
3. Fase de desorganizacin y desesperanza: se intensifican los sentimientos de desesperanza y
soledad, al imponerse la prueba de realidad. Hay aceptacin de la prdida, por lo que se entra a una
etapa de depresin y apata. En el duelo normal, el trnsito en esta etapa ser breve.
4. Fase de reorganizacin: hay aceptacin de la situacin y la posibilidad de redefinir el nuevo
contexto, en donde no est la persona perdida. Se establecen otros vnculos que ya no constituyen
una compensacin frente a lo perdido.
Segn J. Worden, cuando una persona est atravesando por un proceso de duelo, seguramente
experimentar sentimientos, manifestaciones y sntomas clsicos de la depresin, como trastornos
del sueo y del apetito, disminucin en las capacidades cognitivas e intensa tristeza, entre otros. Sin
embargo, seran estados diferentes. Lo que diferenciara el duelo de la depresin clnica sera, que en
el primero no se presenta la prdida de autoestima que caracteriza a la depresin, es decir, la persona
no se siente menos a causa de la prdida y si lo hace, ser slo por un breve tiempo. Para l, la
prdida de un ser amado es tan traumtica psicolgicamente, como lo es el herirse o quemarse
gravemente en el mbito fisiolgico. Es por eso, que el proceso de duelo o la adaptacin a la
prdida- lo ve como similar al proceso de curacin, por lo que hay ciertas tareas que se deben
realizar para restablecer el equilibrio y para completar el proceso de duelo.
Worden propone las siguientes cuatro tareas, sin embargo, para l no siguen necesariamente un
orden especfico:
5. Aceptar la realidad de la prdida: afrontar plenamente que la persona est muerta, que se ha
marchado y no volver. Parte de la aceptacin implica el aceptar que el reencuentro es imposible, al
menos en esta vida. Lo opuesto a aceptar la realidad es no creer mediante algn tipo de negacin,
por lo que se quedan bloqueados en la primera tarea. La negacin de la realidad de la muerte puede
tener varios matices que van desde aquellos que ocultan el cuerpo en sus casas y ocultan la
informacin de la muerte a los dems, hasta aquellos que quedan en un estado de
<<momificacin>>, en donde se guardan posesiones del fallecido en un estado momificado,
preparadas para usar cuando l o ella vuelva. Otra manera que tiene la gente para protegerse de la
realidad es negar el significado de la prdida. As la prdida se puede ver como menos significativa
de lo que es: no era un buen padre, no estbamos tan unidos, etc. Otros pueden practicar un
<<olvido selectivo>>, borrando de su memoria todos los rastros del fallecido, olvidando su cara,
situaciones, etc. Otras personas hacen difcil la realizacin de esta etapa pues niegan que la muerte
sea irreversible, cosa que los pacientes logran mediante frases no quiero que ests muerta, no
morirs o a travs del espiritismo. la esperanza de reunirse con la persona muerta es un
sentimiento normal, sobre todo en los primeros das o semanas, sin embargo, la esperanza crnica
no es normal. Llegar a aceptar la realidad de la prdida lleva tiempo, ya que no slo implica una
aceptacin intelectual sino tambin emocional. Los rituales tradicionales como el funeral, ayudan a
57

los sobrevivientes a caminar hacia la aceptacin. Parece que el soar que el fallecido est vivo, no
slo es un deseo de que sea realidad, sino una forma que tiene la mente de validar la realidad de la
muerte mediante el contraste intenso que se produce al despertar de dicho sueo.
6. Trabajar las emociones y el dolor de la prdida: es necesario reconocer y trabajar ese dolor o ste
se manifestar mediante algunos sntomas u otras formas de conducta disfuncional. Aqu puede
existir alguna sutil interaccin entre la sociedad y la persona en duelo que hace ms difcil
completar esta tarea. La sociedad puede estar incmoda con los sentimientos de estas persona y, por
lo tanto, da un mensaje sutil <<no necesitas elaborarlo, slo ests triste por ti>>. Esto interfiere con
las defensas de la persona llevndolo a negar la necesidad de elaboracin. La negacin de esta tarea
es el no sentir mediante muchas tcnicas entre las cuales estn el bloquear los sentimientos y negar
el dolor que est presente. La idea del asesoramiento psicolgico en esta tarea, es el evitar que las
personas arrastren toda su vida este dolor psicolgico.
7. Adaptarse a un medio en el que el fallecido est ausente: esto significa cosas diferentes segn la
relacin con el fallecido y los roles que desempeaba. La viuda debe darse cuenta como se vive sin
su marido, lo que ocurre unos tres meses despus de la prdida. El sobreviviente no es consciente
de todos los roles que desempeaba el fallecido hasta algn tiempo despus de la prdida. Muchos
de ellos se resienten por tener que desarrollar nuevas habilidades y asumir roles que antes
desempeaban sus parejas. La estrategia de afrontamiento de redefinir la prdida de manera que
pueda redundar en beneficio del sobreviviente tiene que ver, muchas veces, con que se complete la
tarea tres de manera exitosa. El duelo puede suponer una regresin intensa en la que las personas se
perciben como intiles, inadecuadas, incapaces, infantiles o personalmente en quiebra, sobre todo
cuando fracasan los intentos de cumplir con los roles del fallecido. Por otro lado, las personas en
duelo no slo tienen que adaptarse a la prdida de los roles que desempeaba antes el fallecido, sino
que la muerte los confronta tambin con el cuestionamiento que supone adaptarse a su propio
sentido de s mismos. Adems, deben ajustarse al propio sentido del mundo. La prdida puede
hacernos cuestionar, las creencias filosficas, religiosas, las influidas por nuestra familia, pares, etc.
Detener la tarea tres es no adaptarse a la prdida, la persona lucha contra s misma fomentando su
propia impotencia, no desarrollando las habilidades de afrontamiento necesarias o aislndose del
mundo y no asumiendo las exigencias del medio.
8. Recolocar emocionalmente al fallecido y continuar viviendo: Freud la describe como el duelo
supone una tarea psquica bastante precisa que hay que realizar: su funcin es desvincular las
esperanzas y los recuerdos del muerto. Siempre y cuando se considere que uno nunca pierde los
recuerdos de una relacin significativa. Volkan dice que el duelo est terminado cuando la persona
no necesita reactivar el recuerdo del fallecido con una intensidad exagerada en el curso de la vida
diaria. En este sentido, el asesor tendra que ayudar a la persona a encontrar un lugar en su vida
emocional para el fallecido, un lugar que le permita continuar viviendo de manera eficaz en el
mundo, y no hacer que renuncie a l. Cuando no se termina esta tarea, l la define como no amar,
as la cuarta tarea entorpece, manteniendo el apego del pasado en vez de continuar formando otros
nuevos.

58

Segn Parkes y Weiss, la respuesta de una persona ante la prdida de un ser querido, es decir, la
forma de enfrentar, significar, adaptarse a la situacin de prdida y la posterior elaboracin del duelo,
va a estar sujeta a una multiplicidad de factores que se agrupan en seis categoras:
1. Quin era la persona: se elaborar un duelo diferente dependiendo de las caractersticas de quien
ha muerto, como la etapa del ciclo vital en la que se encuentre al momento del deceso. El
parentesco o la cercana con la persona perdida, tambin cabe dentro de esta categora.
2. La naturaleza del apego: la ansiedad del duelo est determinada por la intensidad de la relacin
afectiva. Por otra parte, es necesario considerar la seguridad del apego, es decir, si el sobreviviente
necesita a la persona perdida para su autoestima. Si es as, la reaccin emocional ser ms difcil.
Tambin hay que tomar en cuenta la ambivalencia de la relacin, en la mayora de los casos los
sentimientos positivos sobrepasan a los negativos, pero si ese no es el caso, se experimentarn
intensos sentimientos de culpa. Por ltimo, la existencia de conflictos con el fallecido, no slo los
ocurridos cerca del momento de la muerte, sino que una historia de conflictos, con tambin
importantes determinantes en la elaboracin del duelo.
3. Tipo de muerte: el cmo muri la persona, dice algo acerca de la posterior elaboracin del duelo de
quienes lo sobreviven. Las muertes se pueden catalogar como: muerte natural, accidentes, suicidios
y homicidios. Otras dimensiones del tipo de muerte son el dnde se produjo, la distancia geogrfica
entre el lugar donde se produjo la muerte y dnde se encontraban sus seres queridos, qu tan
inesperada para los dems, etc. Es as como las muertes ms difciles de superar seran las
producidas por suicidios y aquellas que ocurren inesperadamente.
4. Antecedentes histricos: la historia de anteriores prdidas y cmo se han elaborado dichos duelos,
dice mucho acerca de su forma de enfrentar la situacin. Tambin hay que considerar la historia de
salud mental previa de la persona.
5. Variable de personalidad: las variables que influyen en la respuesta a la prdida de un ser querido
son, la edad, el sexo, la inhibicin de los sentimientos que se producen, la manera de manejar la
ansiedad y la forma de enfrentar situaciones estresantes.
6. Variables sociales: el grado de apoyo emocional y social percibido por el sobreviviente afectado,
tanto dentro de la familia como fuera de ella.
Para Rynearson, existen variaciones patolgicas del duelo que se pueden clasificar en tres tipos
de duelos disfuncionales:
1. Sndrome de duelo crnico o dependiente: este se produce cuando la relacin con el difunto es de
sobre apego. El modelo de relacin que se da en este caso, es de dependencia, en el sentido de que
el s mismo de la persona se apoya en el otro para existir. Por esta razn necesita de un contacto
continuo con el otro para mantener la coherencia del s mismo. De esta manera la muerte del otro
provoca que el sobreviviente se sienta dbil, desvalido e incapaz.
2. Sndrome del duelo distorsionado por prdida repentina o inesperada: aqu lo abrupto de la noticia,
desencadena una respuesta de excesiva angustia y la aparicin de recuerdos y pensamientos
intrusivos, especialmente intensos. La experiencia de la repentina muerte parece sobrepasar al Yo,
el cual repite una y otra vez las circunstancias de la muerte. En este caso, la elaboracin del duelo
59

se queda en la fase de anhelo y bsqueda de la figura perdida y es difcil completar la elaboracin

sin ayuda teraputica.
3. Sndrome de duelo conflictivo o retardado: es este caso, se observa en un primer momento una
respuesta mnima al duelo, pero posteriormente aparece la angustia y depresin prolongada. La
relacin con la persona fallecida sera de una inmensa ambivalencia. En el sobreviviente se produce
una contaminacin de las emociones negativas hacia la figura perdida con la propia auto imagen, lo
que produce una vivencia del propio Yo como defectuoso y empobrecido. Esta situacin se
manifiesta en una buena parte de los duelos crnicos, para los cuales es necesario tratamiento
psicoteraputico.
Para Bowlby, el duelo no ha acabado hasta que se cumple la ltima etapa la de la restitucin.
Segn Worden, acaba cuando se han completado las cuatro tareas. Para l uno de los puntos de
referencia de que el duelo ha acabado es el poder recordar a la persona sin dolor, adems, cuando la
persona puede volver a investir sus energas en la vida y en los vivos. Una de las cosas bsicas que
puede hacer la educacin, a travs del asesoramiento psicolgico, es alertar a la gente del hecho de que
el duelo es un proceso a largo plazo, y su culminacin no ser un estado como el que sentan antes del
mismo. El asesor, puede adems, hacerles saber que aunque el duelo progrese habr malos das, pues
no se trata de un progreso lineal.
Dentro de las manifestaciones de un duelo normal se encuentran las siguientes
segn Worden1. Sentimientos
a. Tristeza: es el sentimiento ms comn que se ha encontrado en las personas en duelo. Este
sentimiento no se manifiesta necesariamente a travs de la conducta del llorar, pero s lo hace as a
menudo.
b. Enfado: puede ser uno de los sentimientos ms desconcertantes para el sobreviviente y, como tal,
est a la base de muchos problemas en el proceso de duelo. El enfado proviene de dos fuentes: 1) de
una sensacin de frustracin ante el hecho de que no haba nada que se pudiera hacer para evitar la
muerte, y 2) de una especie de experiencia regresiva que se produce despus de la muerte de
alguien cercano. El razonamiento es el siguiente: si se puede culpar a alguien, ese alguien es
responsable y por lo tanto la muerte se podra haber evitado. Una de las desadaptaciones ms
peligrosas del enfado es la postura de dirigirlo hacia adentro, hacia el s mismo.
c. Culpa y autorreproche: culpa por no haber sido suficientemente amable, por no haber llevado antes
a la persona al hospital, etc. La mayora de las veces la culpa es irracional y se mitigar a travs de
la confrontacin con la realidad.
d. Ansiedad: puede oscilar desde una ligera sensacin de inseguridad a fuertes ataques de pnico y
cuanto ms intensa y persistente sea la ansiedad ms sugiere una reaccin de duelo patolgica.
e. Soledad: esta los sienten particularmente los que han perdido un cnyuge y que solan tener una
estrecha relacin en el da a da.
f. Fatiga: a veces se puede experimentar como apata o indiferencia.
g. Impotencia: se presenta a menudo en las primeras fases de la prdida, es un correlato de la ansiedad
h. Shock: se produce en general, en el caso de las muertes repentinas.
i. Anhelo: es una reaccin normal a la prdida, cuando disminuye puede ser seal de que el duelo est
acabando.
60

j. Emancipacin: puede ser un sentimiento positivo.

k. Alivio: se siente sobre todo si ese ser sufri una enfermedad larga y particularmente dolorosa. Sin
embargo, en general es acompaado de culpa.
l. Insensibilidad: ausencia de sentimientos. Se suele experimentar al comienzo del duelo
2. Sensaciones fsicas
Las sensaciones que se presentan con ms frecuencia son las siguientes: vaco en el estmago,
opresin en el pecho, opresin en la garganta, hipersensibilidad al ruido, sensacin de
despersonalizacin, falta de aire, debilidad muscular, falta de energa y sequedad en la boca.
3. Cogniciones
-Incredulidad: este suele ser el primer pensamiento cuando se conoce una muerte, sobre todo si es
inesperada.
-Confusin: pareciera como que no pueden ordenar sus ideas, dificultad para concentrarse o se olvidan
las cosas.
-Preocupacin: se trata de una obsesin con los pensamientos sobre el fallecido.
-Sentido de presencia: es el equivalente cognitivo a la experiencia de anhelo.
-Alucinaciones: se incluyen en esta lista porque son una experiencia normal de las personas que estn
en duelo. Suelen ser experiencias ilusorias pasajeras y en general, no presagian una experiencia de
duelo ms complicada.
4. Conductas
a. trastornos del sueo: stos pueden incluir dificultad para dormir y despertar temprano por la
maana. Los trastornos del sueo a veces requieren intervencin mdica, pero en los duelos
normales se corrigen solos.
b. Trastornos alimentarios: se puede manifestar en comer mucho o poco, aunque sta ltima es la
ms frecuente.
c. Conducta distrada: se pueden encontrar a las personas en duelo actuando de forma distrada y
haciendo cosas que les producen incomodidad o les hacen dao.
d. Aislamiento social: esto es normalmente un fenmeno efmero y se corrige solo.
e. Soar con el fallecido: pueden ser sueos normales y angustiosos.
f. Evitar recordatorios del fallecido: esto se debe a que elicitan sentimientos dolorosos.
g. Buscar y llamar en voz alta: est relacionado con una conducta de bsqueda, se puede hacer en
voz alta o en forma subvocal.
h. Suspirar: es un correlato cercano a la sensacin fsica de falta de respiracin.
i. Hiperactividad desasosegada
j. Llorar: las lgrimas alivian el estrs emocional.
k. Visitar lugares o llevar consigo objetos que recuerdan al fallecido: es lo opuesto a la conducta de
evitar los recuerdos de las personas, puede destacar el miedo a olvidar a la persona.
l. Atesorar objetos que pertenecan al fallecido: llevarlo con uno y cuidarlos hasta el extremo de no
sentirse cmodo sin ellos.

61

El objetivo global del asesoramiento en un proceso de duelo normal, es ayudar al sobreviviente

a completar cualquier cuestin no resuelta con el fallecido y a ser capaz de decir el adis final. Existen
objetivos especficos que corresponden a cada tarea:
1.
2.
3.
4.

Aumentar la realidad de la prdida.

Ayudar a la persona asesorada a tratar tanto las emociones expresadas como las latentes.
Ayudarla a superar los diferentes obstculos para reajustarse despus de la prdida.
Animarla a decir un adis apropiado y a sentirse cmoda volviendo otra vez a la vida.

En cuanto a los principios y procedimientos del asesoramiento psicolgico, son directrices

generales para el asesor, de manera que pueda ayudar al cliente a elaborar una situacin de duelo agudo
y llegar a una resolucin:
1. Ayudar al sobreviviente a hacer real la prdida: se debe aceptar esta realidad para poder afrontar el
impacto emocional de la prdida. Una de las mejores maneras es ayudar al sobreviviente a hablar
de la prdida. Se puede preguntar dnde se produjo la muerte?, cmo ocurri?, quin te lo dijo a
ti?. Visitar el cementerio o lugar en que reposan los restos tambin puede hacer que se d cuenta de
la realidad de la prdida.
2. Ayudar al sobreviviente a identificar y expresar sentimientos: algunos de los sentimientos ms
problemticos son el enfado debido a la frustracin o a la impotencia regresiva- en general el
enfado es real y a veces no se asocia con el fallecido, por lo que se dirige en contra de otros
mdicos, director de la funeraria, etc. Cuando no est dirigida ni al muerto ni a otra persona, se
dirige hacia el s mismo, por lo que hay que evaluar siempre sobre el riesgo suicida. La culpa sea
cual fuere la causa de este sentimiento, es en general irracional y se centra en las circunstancias de
la muerte. Se puede ayudar porque sta se rinde ante la confrontacin con la realidad. Cuando la
culpabilidad es real es ms difcil ayudar, aunque se puede usar el psicodrama. La ansiedad y la
impotencia es otro sentimiento que aparece a partir del miedo que tiene la persona a no poder
continuar y sobrevivir sola. Finalmente se encuentra la tristeza la que se puede estimular mediante
el llanto. OJO: no se debe estar contento slo con la expresin de emociones, debe ir acompaada
de la consciencia de lo que se ha perdido.
3. Ayudar a vivir sin el fallecido: implica el ayudar a la persona a adaptarse a una prdida y facilitar su
capacidad para vivir sin el fallecido y para tomar decisiones de manera independiente. Para esto se
puede utilizar un enfoque de solucin de problemas. Otro aspecto a tratar cuando se ha
experimentado la muerte de un cnyuge es la prdida de una pareja sexual. Como principio general
se les recomienda que no tomen decisiones que produzcan cambios importantes en sus vidas,
teniendo cuidado con no provocar sentimientos de impotencia.
4. Facilitar la recolocacin emocional del fallecido: as se facilita a los sobrevivientes a encontrar un
lugar nuevo en su vida para el ser querido que han perdido, lo cual les permitir seguir adelante con
sus vidas y establecer nuevas relaciones.
5. Dar tiempo para elaborar el duelo: es un proceso gradual. Cuando los sobrevivientes se
impacientan para superar el dolor y volver a una rutina normal, se debe suponer un obstculo. Los
perodos ms crticos son: el tercer mes, alrededor del primer aniversario de la muerte, vacaciones.

62

6. Interpretar la conducta <<normal>>: despus de la muerte de un ser querido, las personas pueden
tener la sensacin que se estn volviendo locas. El asesor debe tener claro qu conductas son
normales y as poder tranquilizar a la familia.
7. Permitir las diferencias individuales: es importante no esperar que las personas elaboren el duelo
de la misma manera.
8. Dar apoyo continuado: los profesionales han de estar disponibles para el sobreviviente y la familia
a lo largo de los perodos ms crticos. El papel del asesor es dar esperanzas y una perspectiva
amplia.
9. Examinar defensas y estilos afrontativos: esto debido a que se intensificarn despus de una
prdida significativa. El asesor debe estar alerta e investigar sobre el uso y/o abuso de alcohol o
drogas.
10. Identificar patologas y derivar: este rol en particular se llama de portero.
Dentro de las tcnicas que se puede usar estn:
- Lenguaje evocador: se utilizan palabras fuertes para estimular sentimientos dolorosos.
- El uso de smbolos: fotos, cartas escritas por el fallecido, cintas de cassette o videos, artculos de
ropa o joyera.
- Escribir: hacer que el sobreviviente le escriba cartas al fallecido, expresndole a l sus sentimientos
y pensamientos.
- Dibujar: para lo mismo que escribir.
- Role playing: ayudar a las personas a interpretar situaciones a las que temen o sobre las que se
sienten molestas es una forma de desarrollar sus habilidades.
- Reestructuracin cognitiva: aqu el supuesto subyacente es que nuestros pensamientos influyen en
nuestros sentimientos, sobre todo el pensamiento encubierto y el habla interna.
- Libro de recuerdos: puede incluir historias sobre acontecimientos familiares, cosas memorables
como fotografas, poemas, dibujos, etc.
- Imaginacin guiada: ayudar a la persona a imaginarse al fallecido y hablarle acerca de las cosas
que quera decirle. El poder de la tcnica va en el poder hablar con el fallecido y no del fallecido.
- Medicacin: slo se utiliza para aliviar sntomas de ansiedad y trastornos del sueo, no para aliviar
los sntomas depresivos.

63

En cuanto al duelo anormal, podemos decir que existen muchos factores que influyen en que la
persona no logre elaborar de manera normal el duelo, entre ellos estn:
1. Factores relacionales: la relacin que suele impedir la elaboracin adecuada de un duelo es la que
tiene un grado de ambivalencia con hostilidad no expresada. Otra relacin es la narcisista en la cual
el fallecido representa una extensin del sobreviviente. Las relaciones muy dependientes son
tambin difciles de elaborar.
2. Factores circunstanciales: una de las situaciones que impiden la elaboracin es cuando la muerte es
incierta, como por ejemplo, un soldado desaparecido en un acto de servicio. Otra circunstancia
surge cuando hay muertes mltiples, como terremotos, incendios o cuando hay accidentes y mueren
muchas personas de una familia (sobrecarga de duelo).
3. Factores histricos: las personas que han tenido duelos complicados en el pasado tienen mayor
probabilidad de tenerlos en el presente.
4. Factores de personalidad: estn relacionados con el carcter de la persona y con cmo afecta a su
capacidad para afrontar el malestar emocional (por ejemplo no tolerar sentimientos de
dependencia). Cuando existe una incapacidad para tolerar el malestar emocional extremo, las
personas se aslan para defenderse de dichos sentimientos, lo que impide la elaboracin. Otra
caracterstica de personalidad que puede entorpecer el duelo es el propio autoconcepto (creer que se
es la fuerte de la familia y representar el papel an en su propio detrimento).
5. Factores sociales: el duelo es realmente un proceso social, y se afronta mejor en un contexto en el
que la gente se puede apoyar y reforzar mutuamente en su prdida. Existen tres situaciones que
pueden presagiar un duelo complicado: que no se pueda hablar socialmente de la prdida, la
negacin social de la prdida (cuando la persona y quienes estn a su alrededor actan como si no
hubiera pasado) y la ausencia de una red social de apoyo.
El duelo patolgico o duelo complicado segn Horowitz, es la intensificacin del duelo a nivel
en que la persona est desbordada, recurre a conductas desadaptativas, o permanece inacabablemente
en este estado sin avanzar en el proceso de duelo hacia la resolucin (...) esto implica procesos que no
van hacia la asimilacin o acomodacin, sino que, en su lugar, llevan a repeticiones estereotipadas o a
interrupciones frecuentes de la curacin.
Para Worden existen cuatro tipos de duelo complicado:
1. Duelo crnico: es aquel que tiene una duracin excesiva y nunca llega a una conclusin
satisfactoria. Es fcil de diagnosticar porque la persona que lo tiene sabe que no ha podido acabarlo.
Este tipo de duelo, requiere que el terapeuta y el paciente evalen cuales son las tareas que no ha
elaborado y por qu.
2. Duelo retrasado: tambin llamado, inhibidos, suprimidos o pospuestos. La persona puede haber
tenido una reaccin emocional en el momento de la prdida, pero no fue suficiente. Lo que ocurre
aqu es que algn aspecto, sobre todo relacionado con la tarea II, que no se elabor de manera
adecuada en la prdida original, se experimenta en el momento de la prdida actual. Se evidencia
porque los sujetos tienen reacciones emocionales exageradas con la muerte posterior e inmediata.
Tambin se pueden desencadenar por ver a otro sujeto que ha sufrido una prdida o viendo una
pelcula.
3. Duelo exagerado: tiene que ver con respuestas exageradas, en ellas la persona experimenta la
intensificacin de un duelo normal se siente desbordada y recurre a una conducta desadaptativa.

64

Esta persona es consciente de que los sntomas y las conductas que est experimentando estn
relacionadas con la prdida y busca terapia porque su experiencia es excesiva e incapacitante.
4. Duelo enmascarado: son personas que experimentan sntomas y conductas que presentan
dificultades, pero no son conscientes de que sus sntomas tienen que ver con una prdida.
Desarrollan sntomas no afectivos, equivalentes a los afectivos en el duelo: enmascarado en un
sntoma fsico o a travs de algn tipo de conducta aberrante o desadaptativa.
* Pistas del duelo no resuelto: una persona que est siendo entrevistada no puede hablar del
fallecido sin experimentar un dolor intenso y reciente; un acontecimiento poco importante desencadena
una intensa reaccin; en la entrevista clnica aparecen temas de prdidas; la persona que sufre la
prdida no quiere desprenderse de las pertenencias del fallecido; un examen fsico revela que ha
desarrollado sntomas parecido a los del fallecido antes de su muerte.; aquellos que hace cambios
radicales en sus vidas luego de la muerte; paciente con larga historia de depresin subclnica, marcada
por la culpa y baja autoestima; compulsin a imitar a la persona muerta; estimulacin de impulsos
destructivos; pena inexplicable que se produce en cierto momento cada ao; una fobia respecto a la
enfermedad o la muerte que a veces se relaciona con la enfermedad especfica que padeci el fallecido;
conocer las circunstancias que rodean la muerte puede ayudar al terapeuta a determinar la posibilidad
de un duelo no resuelto.*
En la terapia en el duelo el objetivo es identificar y resolver los conflictos de separacin que
imposibilitan la realizacin de las tareas correspondientes en personas cuyo duelo no aparece, se
retrasa, es excesivo o prolongado. Es lo ms apropiado en situaciones que estn dentro de estas tres
categoras:
1. Duelo complicado que se manifiesta como duelo prolongado: la razn que hay detrs de este tipo
de duelo es un conflicto de separacin que impide completar una de las tareas del duelo.
2. Duelo que se manifiesta a travs de algn sntoma somtico o conductual enmascarado: la causa
del duelo no resuelto es una prdida muy anterior.
3. Duelo que se manifiesta con una reaccin exagerada: las personas que entran en esta categora
seran aquellas con una depresin o ansiedad excesiva, o alguna caracterstica asociada con la
conducta normal del suelo, pero manifestada en forma exagerada, de modo que se las puede definir
como disfuncionales y se les puede diagnosticar un trastorno psiquitrico.
Los procedimientos teraputicos en proceso de duelo son (son ajustables a cualquier marco
terico del terapeuta):
1. Descartar enfermedades fsicas: sobre todo en los sntomas fsicos.
2. Establecer el contrato y la alianza teraputica: el paciente debe estar de acuerdo con explorar su
relacin con la persona o personas fallecidas. Los relaciones pasadas slo se exploran si afectan
directamente a la respuesta al duelo actual.
3. Revivir recuerdos del fallecido: es importante comenzar a construir el entramado preliminar de
recuerdos positivos que ayuden al paciente, ms tarde si se resiste a experimentar las emociones
ms negativas. Si hay mltiples prdidas hay que abordarlas por separado, primero la que tiene
menos factores que la complican.
4. Evaluar cules de las cuatro tareas no se han completado: tarea I, la terapia se centra en el hecho
de que la persona est muerta y en que el sobreviviente va a tener que aceptar la realidad y dejar
que la persona se marche; tarea II, la terapia se centra en el hecho de que es normal sentir
65

5.
6.
7.
8.
9.

emociones positivas y negativas con respecto al fallecido, y que se puede llegar a sentir un
equilibrio entre ambas; tarea III, se le ensea al paciente soluciones de problemas, a vencer la
impotencia ensayando nuevas habilidades, desarrollando nuevos roles y, en general, se le anima a
volver a la vida; tarea IV, el terapeuta ayuda al paciente a emanciparse de un apego agobiante con el
fallecido y, por lo tanto, a sentirse libre para cultivar nuevas relaciones.
Afrontar el afecto o la ausencia de ellos que provocan los recuerdos: la idea es que conecte los
sentimientos ambivalentes en l o ella con respecto al fallecido.
Explorar y desactivar objetos de vinculacin: son los objetos simblicos que guarda el
sobreviviente y le permiten tener una relacin externamente: la relacin con el fallecido.
Reconocer la finalidad de la prdida: aceptar que se acab, que finaliz.
Tratar la fantasa de acabar el duelo: hablar acerca de las fantasas que para ellos es acabar el
duelo, qu implicara etc.
Ayudar al paciente a decir un adis final: en el fondo es decir adis al deseo de que el fallecido est
vivo.

La evaluacin de resultados se hace a travs de: la experiencia subjetiva, los cambios

conductuales y el alivio de sntomas.

66

Retamal: Relacin entre duelo y depresin

Ideas de muerte
Ideas de culpa

Psicomotilidad
Pensamientos
Afectos
Insight
Impacto
contratransferencial
Dficit funcional
Antecedentes
personales: depresin
Personalidad
predepresiva
o
ciclotimica
Antecedentes
genticos
de
enfermedad afectiva

Duelo Normal

Depresin

Infrecuentes, transitorias, de reemplazo

Leve, transitorio
Pueden estar presentes

Deseos de morir, unin con el

muerto, planificacin
Intensas,
generalizadas,
repetitivas, relacionadas con
aspectos negativos de s
mismo, a veces delirantes
Lentificacin
objetiva,
inhibicin
o
agitacin
relacionada con lo malo del
self.
Visin negativa del mundo y
del self, con baja autoestima
Deseperanza, dificultad para
llorar y expresar afliccin,
rabia por la culpa y centrada en
s mismo
Diferente cualidad del nimo,
insoportable
Congelamiento,
irritacin,
inaccesibilidad,
interaccin
difcil
Intenso, prolongado
Ayudan en el diagnstico

Pueden estar presentes

Ayudan en el diagnstico

Pueden estar presentes

Ayudan en el diagnstico

Infrecuentes, razonables, relacionados

con lo que se pudo hacer y no se hizo
Inquietud subjetiva, relacionada con la
separacin
Visin pesimista por continuar sin el ser
querido, sin baja autoestima
Pena, nostalgia, llanto, rabias hacia
presuntos responsables
Razonables, comprensibles, aceptables,
casi necesario
Simpata, aprecio, apoyo, interaccin
fcil

Factores de riesgo
-Carencia de apoyo Pueden estar presentes
familiar y social
-Salud
fsica
y Con ms frecuencia sano
mental antes duelo
- Ambivalencia con Con frecuencia ausente
el muerto

Se asocian con depresin y

otros
Mala salud con frecuencia se
asocia a depresin y otros
Habitual

67

ndices de Duelo Patolgico

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Varias prdidas sucesivas o simultneas

Pena especial: - mnima o ausente
alegra o euforia
conducta evitativa
inters mrbido en la muerte
prolongacin excesiva, cronicidad
emocionalidad intensa frente a situaciones trgicas
Mantencin del medio ambiente y pertenencias , petrificacin y negacin
Temor a padecer la enfermedad, sntomas similares
Identificacin en conducta, lenguaje, vestimenta
Reacciones intensas de aniversario
Ideas y conducta suicida
8. Aumento excesivo del consumo de alcohol y otras sustancias.

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El modelo cognitivo del duelo patolgico: el modelo de Bowlby (1980)

El modelo de Bowlby (1980) referente al duelo patolgico consta de tres grupos de variables
esenciales:
(1) Caractersticas personales de la persona que sufri la perdida
(2) Experiencias infantiles de la persona que sufri la prdida
(3)Procesamiento cognitivo de la prdida
("Elaboracindel duelo").
Con respecto a las caractersticas personales, Bowlby destaca que hay tres grupos de personas
vulnerables a desarrollar duelos patolgicos: Aquellas que establecen relaciones afectivas cargadas
de ansiedad y ambivalencia (apego ansioso); aquellas que establecen sus relaciones afectivas a
travs de cuidar compulsivamente a otros; y aquellas que afirman de modo compulsivo, su
autosuficiencia e independencia respecto a los vnculos afectivos. Estos tres grupos de personas ante
la prdida del ser querido reaccionan con culpa y autocrticas por el suceso; reaccin prolongada
que producira el duelo patolgico. Estas personas desarrollaron en su infancia una peculiar manera
de vincularse a sus cuidadores, debido a determinadas experiencias. As, las personas con un apego
ansioso tuvieron experiencias con sus padres (o sustitutos) donde estos le amenazaban con el
abandono o suicidio, o bien con amenazas ms sutiles como la retirada de afecto si no cumplan sus
exigencias, o bien le referan lo detestable que era el sujeto para sus padres y lo que les haca sufrir.
En cambio las personas predispuestas a prodigar cuidados compulsivos, tuvieron experiencias por
parte de sus padres en el sentido de que estos le hacan sentir responsables de su enfermedad (padres
enfermos reales, o hipocondriacos) o bien de inducirles la obligacin de cuidarlos, o ambos aspectos
conjuntamente. Por ltimo las personas predispuestas a mostrar compulsivamente autosuficiencia e
independencia solieron recibir crticas y castigos por mostrar sus emociones o necesidades
afectivas. Estos tres grupos de personas, posteriormente "reproduciran" relaciones similares (p.e
pareja); y reaccionaran a la prdida con un intenso sentimiento de culpa.
Sin embargo la conexin entre el hecho de la perdida, las experiencias infantiles, la predisposicin
personal, y la respuesta patolgica, es vinculada cognitivamente. Bowlby (1980) defiende que el
sujeto ha desarrollado un disociacin cognitiva entre lo que el describe de como eran las relaciones
con la persona perdida y lo que l atribuye como causa de la prdida (representado en la memoria
episdica). Esta ltima informacin a menudo no es accesible a la conciencia, y su procesamiento
suele ser "inconsciente". La explicacin que da Bowlby a este hecho es que los padres de alguna
manera "presionaron" para que el chico/a tuviera una buena imagen de ellos, y esa presin introdujo
una regla cognitiva que prohiba revisar el funcionamiento real con ellos (que se reproduce de
alguna manera con la persona perdida).
Los terapeutas cognitivos-conductuales han adoptado la anterior formulacin "cognitivo-dinmica"
en general. Especialmente Ramsay (1977) han definido el duelo patolgico como un estado de
estrs
postraumtico con evitacin de estmulos internos y externos que puedan recordar la prdida. El
sujeto mantendra un esquema cognitivo ligado a la relevancia de la persona prdida y errores
cognitivos (maximizacin de recuerdos negativos y minimizacin de recuerdos positivos; visin
catastrofista sobre lo mal que se pasa al recordar al difunto, y culpa por haberse conducido/o haber
dejado de realizar ciertas tareas hacia el difunto; e incluso culpa por haber experimentado ciertos
sentimientos
negativos
hacia el difunto, en vida). En la figura n28 representamos de modo integrado el modelo de Bowlby69

Ramsay.
Objetivos teraputicos
Siguiendo la explicacin que da Bowlby (1980) a porqu funciona la terapia del duelo, concluimos
3 objetivos de esta:
1- Facilitar la expresin de sentimientos inhibidos hacia el difunto.
2- Facilitar la expresin de las circunstancias que condujeron a la prdida y el relato de las relaciones
con el difunto.
3- Lograr a partir de los dos puntos anteriores la activacin cognitiva de procesamiento de
informaciones previamente excluidas.
Cuestionamiento de evaluacin
En general se emplean los mismos que en la evaluacin de la depresin
El proceso de intervencin
Estamos de acuerdo con Raphael (1977) es dividir el proceso de la terapia del duelo patolgico en
tres fases:
1 Alentar al paciente a que hable de las circunstancias que condujeron a la prdida, su reaccin a esta, y
el papel que cree que desempe en la misma (atribuciones).
2 Alentar al paciente a que hable de la persona perdida y su historia relacional con ella, con todos sus
altibajos. Se puede utilizar apoyos fsicos (fotografas y otros recuerdos) para esta labor.
3 Una vez que va cediendo la idealizacin de la relacin, se pueden examinar las situaciones
relacionales que produjeron clera, culpa, anhelo, o tristeza inhibida, e introducir alternativas a su
conceptualizacin (diramos desde un punto de vista ms reciente: reatribuciones y construcciones
alternativas).
En general el terapeuta puede seguir esta secuencia. Pero Ramsay (1977) ha apuntado una serie de
tcnicas que pueden contribuir al proceso de "elaboracin" del duelo que apuntamos a continuacin.
Tcnicas de intervencin
Tcnicas conductuales
Su objetivo bsico consiste en reducir la tendencia del sujeto a la evitacin de recuerdos dolorosos
(eventos, pensamientos, sentimientos, etc) y situaciones ansigenas externas; para que as el sujeto
pueda habituarse a ellos, o "procesarlos" (elaborarlos).
1- Programacin de actividades de dominio-agrado: por ejemplo reemplazar las visitas al cementerio
por actividades potencialmente agradables.
2- Exposicin simblica: por ejemplo ordenar una habitacin como si el paciente viviera los
momentos previos a su propia muerte; o imaginarse rodeado de los seres queridos, despidindose de
cada uno de ellos antes de morir.

70

3- Exposicin y prevencin de repuestas de evitacin: consiste en verbalizar los recuerdos

vivenciales en relacin al difunto sin evitar tal tarea. en cierto modo la "asociacin libre" aplicada a
esta tarea tendra la misma funcin.
4- La amplificacin de sentimientos: consiste en la expresin de sentimientos positivos o negativos
hacia la persona desaparecida, de forma ms o menos dramatizada.
5- Juego de roles: psicodramatizar o representar escenas relevantes, y a menudo conflictivas,
respecto a la relacin con el difunto, de modo que se puedan experimentar cogniciones y emociones
relevante y que han sido evitadas. se puede emplear el procedimiento de la "silla vaca" de la
gestalt.
Tcnicas cognitivas:
Su objetivo es revisar la validez de la cogniciones y significados que el sujeto da a la experiencia de
la prdida; de modo que pueda realizar atribuciones mas ajustadas a la realidad y elevar sus
expectativas de esperanzas a continuar su vida sin el difunto.
1- Descatastrofizar: se trabaja las probabilidades reales de que sucedan eventos catastrficos si el sujeto
afronta determinados recuerdos o situaciones. la exposicin apoya la descatastrofizacin.
2- Reatribucin: se examinan las evidencias que el sujeto tiene para su culpa y se revisan las evidencias
para explicaciones alternativas mas plausibles (normalmente, atribuciones externas frente a
internas).
3- Autoaceptacin: se trabaja con el sujeto sus exigencias y autocrticas por haber experimentado ciertos
sentimientos hacia el difunto (p.e agresivos, odio, etc) y se diferencia entre estos y la persona
global.
Caso clnico (Terapeuta: Ramsay, 1976)
Describe el caso de una mujer de 40 aos cuya hija haba muerto dos aos y medio antes; despus
de su muerte, la paciente present insomnio con despertar matutino, irritabilidad y prdida de peso,
problemas que no haban respondido a un tratamiento intensivo psicofarmacolgico. El tratamiento
supuso cinco sesiones de exposicin en fantasa, suponiendo un total de nueve horas. Las sesiones
consistan en que la paciente imaginaba la prdida de su hija, la manipulacin de sus pertenencias y
la visita a lugares que le recordaban su existencia. A los diez meses de seguimiento la paciente se
encontraba muy mejorada, habiendo ganado peso, habiendo desaparecido la mayor parte de la pena
mrbida, trabajaba a jornada completa y se haba inscrito en diversos clubes, incluso en uno para
jvenes. Hay que apuntar que junto a esta actividad conductual: Ramsay trabaj con la paciente sus
"monlogos interiores" (pensamientos automticos y significados asociados) referente a su
responsabilidad del evento y expectativas futuras.

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Los Nios y el Duelo

- La concepcin cognitiva de los nios acerca de la muerte determinar en gran medida su reaccin
frente a ella
- Generalmente los adultos subestiman la comprensin de los nios al respecto, lo que lleva a diversos
problemas en el enfrentamiento del tema.
- para comprender la muerte es necesario: - distinguir entre lo animado y lo inanimado
- nocin de permanencia objetal
- diferenciacin yo noyo
- comprensin del tiempo: pasado-pte-futuro
- Influyen adems en la comprensin:
- la experiencia previa, por ejemplo escuchar a los adultos hablar del tema
- factores afectivos que ayudan o dificultan el entendimiento (ansiedad, temor)
- aspectos socioculturales
- Fases:
1. Temprana: el nio debe percibir que su propia seguridad est garantizada
2. Intermedia: hay que explorar y reevaluar la relacin con el objeto amado perdido. El nio va
aceptando y reconociendo emocionalmente la prdida y encarando el dolor. Hay sentimientos de
rabia, culpa, temores de abandono, sentimientos de vulnerabilidad.
3. Tarda y resolucin: nios desarrollan un nuevo sentido de su id personal y establecen nuevas
relaciones significativas. Reasume el desarrollo interrumpido por la prdida. El nio mantiene y
consolida una relacin con la imagen interna del ser querido.
La presencia del padre que vive o de otras personas protectoras es indispensable para avanzar
en el proceso de duelo.
- Reacciones de los nios en el trabajo de duelo:
3 aos: conductas regresivas, temores, alteracin del sueo, llanto excesivo, dependencia
preescolares: aumenta la actividad, constipacin, enuresis, rabietas, pesadillas, espasmos en el llanto
escolares: deterioro del rendimiento escolar, mentiras, robos, nerviosismo, dolor abdominal
adolescentes: depresin, dolencias somticas, conductas delictivas, abandono de la escuela
La diferencia entre la normalidad y la anormalidad radica en la INTENSIDAD y la
DURACIN de las distintas reacciones, la posibilidad de proseguir con el desarrollo normal y el grado
de interferencia en el mbito familiar, escolar y de pares. No hay un tiempo normal, los criterios son
difciles de determinar por lo que hay que ser hbil para captar las claves que dan los nios.
- Factores que se relacionan con el duelo en los nios:
Contexto sociocultural: incluye lo tnico y lo religioso. En la cultura occ el tema es ms tab.
Contexto familiar: fuerzas y recursos familiares previos, estilos de funcionamientos y de
comunicacin, historia familiar en relacin a prdidas, etc. La familia en duelo est en crisis por
lo que se requiere un enfrentamiento para reorganizar y estabilizar.
Caractersticas del padre que fallece: edad, sexo, relacin con el nio
Caractersticas del padre sobreviviente: relacin previa con el nio, salud psicolgica, como
elabora su duelo (es el principal modelo de duelo)
Causa de la muerte: si se pudo preparar o fue repentina

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Relacin de la filia con la red social: cantidad y calidad de apoyo emocional, cognitivo y
material.

Hay 2 mitos al respecto en nuestra sociedad:

- Que los nios no comprenden la muerte, por lo que no sufren por ella
- La muerte provoca un impacto emocional tan grande q el nio no lo puede tolerar
Estos 2 mitos hacen q se les oculte informacin o q se les excluya de experiencias rituales o se
reprima la expresin emocional de los adultos. Esto hace q el no se atreva a preguntar y busca
rptas en sus fantasas y no expresa sus emociones
El adulto significativo debe desarrollar las siguientes funciones:
1. Entregar informacin precisa y oportuna: si no se les dice nada igual ellos generan fantasas, lo q es
peor. Las explicaciones religiosas pueden ser convenientes, sin fomentar fantasas de retorno o
generar incertidumbres o miedos. Al explicar al nio cmo ha ocurrido la muerte del ser querido,
hay que intentar hacerlo con pocas palabras, tratando de evitar que el nio piense que puede morir
de cualquier enfermedad banal, dejando claro que slo mueren las personas que estn muy muy
enfermas. En caso de accidente es importante explicarles que la persona muri porque qued
gravemente herida y que los mdicos trataron de curarlo pero a veces no pueden lograrlo. Si la
muerte ha ocurrido por suicidio, lo mejor es no ocultar la situacin ante el nio, ya que tarde o
temprano se enterar de lo ocurrido. Lo mejor es explicar al nio qu es el suicidio y responder
todas sus preguntas de forma clara pero simple.
2. Facilitar la expresin emocional: el nio responde ms al clima emocional de la filia que a la muerte
misma. Hay que dejar q el nio viva su pena y q el padre se la valide. No hay q castigar al nio si
siente otros sentimientos como rabia.
3. Promover un sentido de seguridad personal: el nio sufre cambios adems de la prdida: alteracin
de la rutina, prdida de costumbres, cbios de casa, problemas de dinero. Todo esto afecta su sentido
de seguridad personal. Es imp q haya cierta continuidad en sus relaciones significativas y
estabilidad en el medio. Se aconseja prontamente retomar las rutinas antiguas y no hacer cambios
rpidos sin explicacin.
4. Permitir la participacin en ritos funerarios: facilitan la transicin a esta nva condicin de vida,
canalizan la expresin emocional y promueven el contacto de la familia con redes de apoyo. Nios
deben participar activamente en estos ritos para q se despidan del difunto y encare de forma
concreta la realidad del fallecimiento. Adems de fomentar la cohesin filiar, evita sentimientos de
exclusin o elaboracin de fantasas catastrficas. No hay q forzar al nio a participar.
En las intervenciones no se debe intentar disminuir el dolor del nio, sino evitar los efectos
adversos y facilitar la adaptacin a la prdida.
Acompaar a un nio en duelo implica ante todo no apartarlo de la realidad que est viviendo, con
el pretexto de ahorrarle sufrimiento. Incluso los nios ms pequeos son sensibles a las reacciones
y el llanto de los adultos frente a la muerte, frente a la rutina de la casa, a la ausencia de contacto
fsico con la persona fallecida; en otras palabras, se dan cuenta y les afecta la muerte.
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Slo en casos en que la muerte del ser querido ocurre de manera repentina e inesperada, podra ser
aconsejable apartar al nio durante las primeras horas; a fin de evitar que pueda presenciar escenas
de dolor y prdida de control por parte de los adultos.
Aunque resulte muy difcil y doloroso hablar de la muerte con el nio, lo mejor es hacerlo lo antes
posible. Pasadas las primeras horas de mayor confusin debe buscarse el momento y lugar
adecuado para explicar al nio lo ocurrido con palabras sencillas y sinceras. Por ejemplo puede
decirle Ha ocurrido algo muy triste, X ha muerto, ya no estar ms con nosotros porque ha dejado
de vivir.
Si la muerte ha ocurrido por suicidio, lo mejor es no ocultar la situacin ante el nio, ya que tarde
o temprano se enterar de lo ocurrido. Lo mejor es explicar al nio qu es el suicidio y responder
todas sus preguntas de forma clara pero simple.

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