Alteraciones

plaquetarias en el periquirrgico
Pedro Lovato
Mdico hematlogo
Departamento de Medicina | Unidad de Oncologa
Hospital Regional de Cajamarca

Casos de la vida real

Varn 40 aos con cuadro
compaEble con apendiciEs
aguda. Toma cido aceEl
saliclico 100 mg qd po.

Mujer 34 aos ser someEda a

ooferectoma de emergencia.
AnalEca evidencia un recuento
de plaquetas 80.000 x mm3.

Plaqueta en reposo
Microtbulos
Grnulos densos
Sistema tubular
denso
Grnulos alfa
Sistema
canalicular
Lisosoma
Mitocondria

Serotonina, Ca. ADP,

ATP, P-selecEna
FVW, bringeno, FV,
FXI, FXIII, Proteina S,
PAI-1, PF-4, PDGF

HIDROLASAS

Dipiridamol
/ Cilostazol

Trombocitosis: Recuento > 450,000 x

uL
La causa de la
trombocitosis es un
es_mulo (fenmeno
reacEvo?

O es un problema clonal
de la mdula sea
(Neoplasia
MieloproliferaEva?)

22%

70%

Teeri A, Ho TC, Ahmann GJ, Katzmann JA, Greipp PR. Am J Med. 1994;97(4):374.

Trombocitosis reactivas
Situaciones no neoplsicas:

Prdida aguda de sangre.

Hemlisis aguda.
Deciencia de hierro.
Tratamiento con B12.

Situaciones neoplsicas:
Cncer metastsico.
Linfomas.

Inamacin:

Enfermedades del tejido conecEvo.

Enfermedad inamatoria intesEnal.

Dao Esular:

Quemaduras, trauma.
Infarto agudo de miocardio.
PancreaEEs aguda.
Post quirrgico / Asplenia.
Procedimientos de cateterismo
coronario.

Infecciones.
Ejercicio.
Drogas.
Trombocitosis esprea.

Trombocitosis por trastornos medulares

Leucemia Mieloide Crnica.
Policitemia Vera.
Mielobrosis primaria.
Sndromes Mielodisplsicos.
Leucemia Mieloide Aguda.
Trombocitemia Esencial.

Trombocitopenia: < 150.000 x uL

LEVE
100.000 a 149.000

MODERADA
50.000 a 99.000

SEVERA
< 50.000

Clasificacin de trombocitopenia
Pseudotrombocitopenia.
Hemodilucin.
Consumo.
Destruccin.
Secuestro.
Produccin disminuida.

Espuria.
Fluidos (ciruga).
CID, TIH, microangiopa_a trombEca.
Inmune: alo-, auto-, drogas.
Hiperesplenismo.
Pancitopenia > trombocitopenia aislada

Clasificacin de trombocitopenia
Pseudotrombocitopenia.
Hemodilucin.
Consumo.
Destruccin.
Secuestro.
Produccin disminuida.

Trombocitopenia post quirrgica

Clasificacin de trombocitopenia
Pseudotrombocitopenia.
Hemodilucin.
Consumo.
Destruccin.
Secuestro.
Produccin disminuida.

Trombocitopenia inducida por

heparina

Clasificacin de trombocitopenia
Pseudotrombocitopenia.
Hemodilucin.
Consumo.
Destruccin.
Secuestro.
Produccin disminuida.

Cirrosis

El significado de la trombocitopenia
depende sobre todo de su causa
Varn 65 aos recuento plaquetario 60.000 x mm3.
Si es TIH:
Alto riesgo de trombosis arterial o venosa.
Tratamiento ideal: AnEcoagulante NO heparina.

Si es sepsis:
Alto riesgo de muerte (falla mulEorgnica).

Si es hemodilucin:
Bien por el paciente!

Pseudotrombocitopenia
Agregacin in vitro por EDTA.
Agregacin in vitro por muestra
pobremente anEcoagulada.
Error en idenEcacin de plaquetas
grandes (idenEcadas como
leucocitos).
Agregacin in vitro por inhibidores de
GP IIb/IIIa.

Hemodilucin
Post-quirrgica.
Cierto grado de consumo plaquetario.

Dos preguntas:

En qu da post quirrgico es menor el recuento

plaquetario?
Hasta cuntos das post quirrgicos, como mximo,
puede considerarse la trombocitopenia como normal?

Trombocitopenia por consumo

Sepsis / Falla mulEorgnica.

CID.
Microangiopa_a trombEca.

Trombocitopenia: drogas
Heparinas.
Quininas.
Sulfonamidas.
Paracetamol.
Ibuprofeno.

Naproxeno.
Ampicilina.
Piperacilina.
Vancomicina.
Inhibidores GP IIb/IIIa.

Recuentos plaquetarios mnimos para

procedimientos invasivos
50.000 x 109/L: Procedimientos
invasivos:

Biopsia hepEca.
Puncin lumbar.
Endoscopa y biopsia transbronquial.
Endoscopa y biopsia gastrointesEnal.
Colocacin de CVC.

Anestesia:

Subaracnoidea: 50.000 x 109/L.

Epidural: 80.000 x 109/L.

Obstetricia:

Parto vaginal: 30.000 x 109/L.

Cesrea: 50.000 x 109/L.

100.000 x 109/L: Procedimientos

invasivos:
Neurociruga.
Ciruga ocular (cmara posterior).
Sangrado microvascular en ciruga
cardiaca.

Llau JV. Tratado de medicina transfusional perioperatoria. Editorial Elsevier. 1era Ed 2010. Pag 236.

Transfusiones de plaquetas
Plaquetas de sangre total

Plaquetas de afresis

MlEples donantes.
6 x 1010 plaquetas.
Volumen: 50 70 mL de plasma.
Dosis: 1 concentrado por cada
10 Kgs de peso.

Donante nico.
Afresis: Separacin celular.
2,5 x 1011 plaquetas.
Volumen 250 mL de plasma.
Leucorreducidos.

UTILIDAD EN LAS TROMBOCITOPENIAS POR DEFICIENCIA DE

PRODUCCIN

Refractariedad plaquetaria
Incremento plaquetario menor al esperado luego de dos o mas
transfusiones.
Incremento corregido = SC (m2) x Incremento plaquetario (x109/L) / nmero
de plaquetas transfundidas (x1011)
ASCO: J Clin Oncol 2001; 19 (5): 1519. Incremento corregido < 5,000 x uL ~
Incremento absoluto < 10,000 x uL.

Frmacos antiagregantes plaquetarios.

cido aceEl saliclico.
Absorcin oral rpida.
Concentracin plasmEca mxima: 40 minutos.
Inhibicin IRREVERSIBLE de COX-2.
5 a 25 % Eenen anEagregacin incompleta.

Dipiridamol / Cilostazol.
Inhibicin de fosfodiesterasa: Incremento de AMPc.
Isquemia cerebral / claudicacin intermitente.

Tienopiridinas: Clopidogrel.
Inicio de accin en pocas horas.
Inhibicin plaquetaria mxima: 1 semana.

Manejo de antiagregantes en el
perioperatorio
Toma el paciente anEagregantes?
Cul es la indicacin del tratamiento anEagregante?
Cul es el riesgo trombEco de suspender el tratamiento?
Cul es el riesgo de sangrado de conEnuar el tratamiento?
De suspenderCunto Eempo antes?

Grupo farmacolgico

Tiempo de seguridad (efecto

residual an@plaquetario)

AAS

7 das.

Clopidrogel

7 das.

Dipiridamol

24 horas

SICAs, DCVs, Intervenciones coronarias percutneas,

arteriopa_as perifricas, estenosis caro_dea.

Riesgo de sangrado
50 ensayos clnicos.
338,191 pacientes.

Serebruany et al. Am J Hematol 2004; 75: 40-47.

Riesgo de interrupcin de antiagregacin

plaquetaria

Biondi-Zoccai et al. A systemaEc review and meta-analysis on the hazards of disconEnuing or not adhering to aspirin among 50 279 paEents at risk for coronary artery disease. European Heart Journal (2006)
27, 26672674

Conclusiones
Trombocitosis:

Considerar reacEvas vs. mieloproliferaEvas.

Trombocitopenias:

Buscar causas.
Puntos de corte descritos.
Considerar transfusiones.

AnEagregantes:

Para suspensin o conEnuacin: Individualizar

cada caso
Tener en cuenta los Eempos.
No alteraciones de laboratorio clnicamente
predicEvos.

Casos de la vida real

Varn 40 aos con cuadro
compaEble con apendiciEs
aguda. Toma cido aceEl
saliclico 100 mg qd po.

Mujer 34 aos ser someEda a

ooferectoma de emergencia.
AnalEca evidencia un recuento
de plaquetas 80.000 x mm3.

Gracias!