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I.
Identificacin
Nombre..............................................................................Edad :.......aos.......meses
Fecha de nacimiento...............................Fecha de Evaluacin..................................
Motivo de consulta o procedencia..............................................................................
II.
Instrumentos de Evaluacin
P.E.F.R.
III.
S.T.S.G.
T.E.C.A.L.
Otro:.............................................................
__Se adapta al inicio ___Coopera ___Atiende ___Se concentra ___Tranquilo ___No fatigable
IV.
Caracterizacin Sintomtica
1.rganos Fonoarticulatorios
Aletas nasales
Labio
Lengua
Aspecto
Tonicidad
Superior
Inferior
Frenillo
Tamao
Frenillo
Posicin
Movimiento
vula
Normal Insuficiente
Normal Bfida Desviada Ausente
Normales Hipertrficas Ausentes
Normal Ausencias
No - S, tratadas Si, sin tratar
Normal Cubierta Abierta -Bis a bis - Invertida
Abierta invertida Bis a bis asimtrica Abierta asimtrica
Normal Progenie - Retrogenie
Paladar seo
Velo del paladar
Amgdalas
Dentadura
Maxilar Inferior
Implantacin
Caries
Mordida
S
I
__ __
__ __
__ __
__ __
__ __
N
__
__
__
__
__
Observaciones...................................................................................................................
3. Audicin
a) Responde a la voz cuchicheada en el odo
b) Identifica ubicacin de la fuente sonora
c) Identifica fuente sonora
..........Derecho ............Izquierdo
........Si ..........A veces ..........No
........Si ..........A veces ..........No
Observaciones...................................................................................................................
4. Funciones Prelingsticas
Respiracin
Tipo
Modo
Permeabilidad nasal
Soplo respiratorio
Deglucin
Coordinacin
fonorespiratoria
Observaciones...................................................................................................................
5. Voz
a) Intensidad : - Normal Fuerte Dbil
c) Timbre
: - Normal - Disfnico
Observaciones...................................................................................................................
6. Habla
a) Fontica
b) Velocidad
c) Ritmo
7. Lenguaje
A.
Comprensin
a)
-
Reconoce :
Partes del cuerpo (3.0 aos): -Si -No
Animales (3.0 aos) : - Si -No
Acciones (3.6 aos) : - Si - No
Colores Bsicos (3.6 aos) : - Si No
b)
Comprende rdenes
Observaciones...................................................................................................................
B. Expresin
a)
Nivel fonolgico
- Fonemas voclicos :
- Fonemas consonnticos :
a.....
m.....
.....
l.....
b)
Dfonos consonnticos con /r/ : /br/....... /fr/...... /cr/...... //pr/ ...... /gr/ ...... /dr/....... /tr/......
Inteligibilidad:
- Totalmente inteligible
- Poco inteligible
- Medianamente inteligible
- Ininteligible
Nivel Semntico
Nombra ( en lminas o dibujos ) :
- Animales (3.0 aos) - Si No
- Acciones (3.0 aos) - S No
- Colores Bsicos (3.6 aos) - Si No
c)
Nivel morfosintctico :
-
Nmero de palabras
* Oraciones de tres o ms palabras
* Gramtica pivote
OBSERVACIONES............................................................................................................................
C. PRAGMATICA
a) Aspectos paraverbales de la comunicacin
Prosodia: -Adecuada -Montona -Exagerada -Inadecuada al contexto comunicativo
Intensidad vocal: -Adecuada -Inadecuada
b) Aspectos no verbales de la comunicacin:
Proxmica (distancia y postura corporal y facial): -Adecuada -Inadecuada
Kinsica (Movimientos al servicio de la comunicacin): -Adecuada -Inadecuada
Contacto ocular durante la comunicacin: -Constante -A veces -No hay contacto
c) Intencin comunicativa: -Inicia el dilogo -Responde a preguntas -No responde
c)
Toma de turnos:
Respeta el turno del otro: -Si -A veces -No
Cede su turno: -Si -A veces -No
d)
e)
OBSERVACIONES............................................................................................................................
VI. Diagnstico