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cada nio, sito en una familia y sociedad concretas y sufriendo cambios continuos.
El trabajo principal del nio es crecer y cambiar, reflejando su empuje para interactuar y modificarse en mltiples dimensiones. Las descripciones rgidas y cristalizadas de sus trastornos no
resaltan la vivacidad y energa de los nios que
estn afrontando y creciendo de un modo que es
caracterstico de estos trastornos y de forma bastante independiente de los estados psiquitricos.
El mensaje principal de este captulo es la dinmica subyacente: no es la rigidez de las categoras diagnsticas, sino la influencia y el cambio que
estas entidades ejercen en las vidas de los nios y
la de los adultos, en los que stos se convierten.
En un solo paciente psiquitrico infantil convergen mltiples trastornos psiquitricos. Un trastorno psiquitrico importante en la niez puede derivar en el desarrollo de complicaciones evolutivas
secundarias tales como el trastorno de la conducta
o el fracaso escolar, o ms frecuentemente, produ-
Los autores quieren agradecer a Margaret Bauman, M.D., Dennis Cantwell, M.D., David Carter, Alan Crocker, M.D., Martin
Drell, M.D., Barry Garfinkel, M.D., Jeffrey Newcorn, M.D., Jean Pallone, Leland Perry, David Urion, M.D., Fred Volkmar, M.D.
y Charles Zeanah, M.D. su conocimiento, apoyo y amplitud de miras.
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TRATADO DE PSIQUIATRA
cia de los padres, los abusos fsicos o sexuales, trastornos psiquitricos en los cuidadores y la pubertad ejercen efectos especficos en cada edad. La Escala de Evaluacin del Funcionamiento Global del
Eje V, incorpora rasgos de la Escala de Evaluacin
Global para Nios (Shaffer y col., 1983).
En este captulo no trataremos de los trastornos
adaptativos en los nios (Newcorn y Strain, 1992)
o los Cdigos V (p. ej. un problema relacional padres-hijo). El desarrollo infantil y el tratamiento
psiquitrico en nios se tratan de manera sistemtica en los captulos de Shapiro y Hertzig (captulo 4) y Dulcan (captulo 35).
El estadio evolutivo puede influir en la forma
de presentacin y la importancia de los sntomas,
y alterar el curso de un trastorno psiquitrico. Las
funciones de afrontamiento en las capacidades
adaptativas pueden variar con el desarrollo y no se
relacionan de manera simple con la edad cronolgica. En el actual sistema DSM, tales caractersticas evolutivas no estn clasificadas, y se deja a juicio del clnico el valorar el estadio evolutivo del
individuo y la significacin evolutiva de los sntomas presentes.
La categoria Trastornos Generalmente Diagnosticados en la Infancia, Niez o Adolescencia
incluye condiciones que no slo empiezan en la infancia sino que tambin son diagnosticadas habitualmente durante la infancia (Tabla 23-1). Algunas pautas de conducta pueden ser normales en
determinados estadios del desarrollo, pero pueden
ser diagnosticadas como patolgicas cuando aparecen posteriormente a su estadio de desarrollo (por
ejemplo, el trastorno por ansiedad de separacin,
la enuresis, la encopresis y el trastorno por negativismo desafiante). La mayora de estos trastornos
no son normales a ninguna edad.
Del mismo modo que las influencias psicopatolgicas pueden sufrir una expansin evolutiva
durante los primeros aos de vida, tambin pueden hacerlo las intervenciones teraputicas precoces. El conocimiento del diagnstico y el tratamiento de la psicopatologa infantil, nos permiten
tratar a los nios y a los adultos en que se convertiran as como a los adultos (ej. padres y educadores) y a los nios que un da fueron.
TABLA 23-1.
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Retraso mental
Retraso mental leve
Retraso mental moderado
Retraso mental grave
Retraso mental profundo
Retraso mental de gravedad no especificada
Trastornos del aprendizaje (trastornos de las habilidades
acadmicas)
Trastorno de la lectura
Trastorno del clculo
Trastorno de la expresin escrita
Trastorno del aprendizaje no especificado
Trastorno de las habilidades motoras (trastorno del
desarrollo de la coordinacin)
Trastornos generalizados del desarrollo
Trastorno autista
Trastorno de Rett
Trastorno desintegrativo infantil
Trastorno de Asperger
Trastorno generalizado del desarrollo no especificado
Trastornos por dficit de atencin y comportamiento
perturbador
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad
De tipo con predominio del deficit de atencin
De tipo con predominio hiperactivo-impulsivo
Tipo combinado
No especificado
Trastorno disocial
Trastorno negativista desafiante
Trastorno de comportamiento perturbador no
especificado
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TABLA 23-2.
TRATADO DE PSIQUIATRA
A. (1) o (2):
1. Seis (o ms) de los siguientes sntomas de
desatencin han persistido por lo menos durante
6 meses con una intensidad que es desadaptativa
e incoherente en relacin con el nivel de
desarrollo:
Desatencin
a. A menudo no presta atencin suficiente a los
detalles o incurre en errores por descuido en
las tareas escolares, en el trabajo o en otras
actividades.
b. A menudo tiene dificultades para mantener la
atencin en tareas o actividades ldicas.
c. A menudo parece no escuchar cuando se le
habla directamente.
d. A menudo no sigue instrucciones y no finaliza
tareas escolares, encargos, u obligaciones en el
centro de trabajo (no se debe a
comportamiento negativista o a incapacidad
para comprender instrucciones).
e. A menudo tiene dificultades para organizar
tareas y actividades.
f. A menudo evita, le disgusta o es renuente en
cuanto a dedicarse a tareas que requieren un
esfuerzo mental sostenido (como trabajos
escolares o domsticos).
g. A menudo extrava objetos necesarios para
tareas o actividades (p. ej., juguetes, ejercicios
escolares, lpices, libros o herramientas).
h. A menudo se distrae fcilmente por estmulos
irrelevantes.
i. A menudo es descuidado en las actividades
diarias
2. Seis (o ms) de los siguientes sntomas de
hiperactividad-impulsividad han persistido por
lo menos durante 6 meses con una intensidad que
es desadaptativa e incoherente en relacin con el
nivel de desarrollo:
Hiperactividad
a. A menudo mueve en exceso manos o pies, o se
remueve en su asiento.
b. A menudo abandona su asiento en la clase o
en otras situaciones en que se espera que
permanezca sentado.
c. A menudo corre o salta excesivamente en
situaciones en que es inapropiado hacerlo (en
adolescentes o adultos puede limitarse a
sentimientos subjetivos de inquietud).
d. A menudo tiene dificultades para jugar o
dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.
Impulsividad
g . A menudo da respuestas precipitadas antes
de que hayan sido completadas las
preguntas.
h . A menudo tiene dificultades para guardar
turno.
i . A menudo interrumpe o se inmiscuye en las
actividades de otros (p.ej.,se entromete en
conversaciones o juegos).
B . Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad
o desatencin que causaban alteraciones estaban
presentes antes de los 7 aos de edad.
C . Algunas alteraciones provocadas por los sntomas
se presentan en dos o ms ambientes (p. ej., en la
escuela o en el trabajo y en casa).
D . Deben existir pruebas claras de un deterioro
clnicamente significativo de la actividad social
acadmica o laboral.
E . Los sntomas no aparecen exclusivamente en el
trascurso de un trastorno generalizado del
desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno
psictico, y no se explican mejor por la presencia
de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del
estado de nimo, trastorno de ansiedad, trastorno
disociativo o un trastorno de la personalidad).
Cdigos basados en el tipo:
F 9 0 . 0 Trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad, tipo combinado 314.01: si se
satisfacen los Criterios A1 y A2 durante los
ltimos 6 meses.
F 9 0 . 8 Trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad, tipo con predominio del dficit
de atencin 314.00: si se satisface el criterio
A1, pero no el criterio A2 durante los ltimos
6 meses.
F 9 0 . 0 Trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad, tipo con predominio
hiperactivo-impulsivo 314.01: si se satisface
el criterio A2, pero no el criterio A1 durante
los ltimos 6 meses.
Nota de codificacin: En el caso de sujetos (en
especial adolescentes y adultos) que actualmente
tengan sntomas que ya no cumplen todos los
criterios, debe especificarse en remisin parcial.
se observ que los nios con encefalitis de von Economo desarrollaban sntomas de hiperactividad,
impulsividad y falta de atencin.
A estos nios impulsivos, se les ha puesto desde
entonces la etiqueta de lesin cerebral mnima
(aunque no hay pruebas directas de lesin cerebral),
disfuncin cerebral mnima (aunque una lesin
neurolgica manifiesta produce disfunciones sim i l a r e s ) , sndrome hiperquintico (aunque la
Descripcin clnica
Los sntomas principales del TDAH consisten en
hiperactividad, impulsividad, falta de atencin y labilidad emocional. Generalmente, las medidas de
actividad y atencin correlacionan poco y pueden
reflejar dimensiones independientes de la psicopatologa de los nios con TDAH. Los estudios factoriales de la conducta arrojan dos factores separados
para falta de atencin e hiperactividad/impulsividad, tanto en nios con TDAH como en muestras no clnicas. La subtipificacin del TDAH con
predominio del dficit de atencin, con predominio hiperactivo-impulsivo y combinado permite utilizar la etiqueta TDAH para designar a personas con o sin hiperactividad prominente (tanto
con falta de atencin prominente como sin ella). La
valoracin por separado de la falta de atencin y la
hiperactividad/impulsividad se hace clnicamente
necesaria, porque cada una de ellas puede tener al
menos un pronstico y una respuesta al tratamiento parcialmente distintos.
Las mediciones por observacin natural de
nios con TDAH muestran que la actividad motora es elevada en distintos marcos ambientales
(Porrino y col., 1983). Cuando se espera que la ac-
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tividad motora sea mayor (en una cafetera, durante el recreo, en clase de gimnasia) los niveles de
actividad de los nios hiperactivos son similares a
los de nios normales. Sin embargo, los nios con
TDAH se muestran sensiblemente diferentes a los
normales durante las actividades estructuradas de
clase. Incluso cuando estn ms calmados, los
nios con TDAH muestran una actividad excesiva. La actividad motora se mantiene alterada durante el sueo, lo que sugiere que la atencin no
es la primera o principal rea deficitaria.
Las personas con TDAH tienden a ser sintomticas en casi todos los lugares, pero la intensidad
de los sntomas vara segn los marcos ambientales. Los sntomas pueden variar con la estructura
ambiental, la estimulacin sensorial y el estado
emocional, as como con factores psicolgicos tales
como el estado general de atencin, el hambre y la
privacin de sueo. La mayora de los nios experimentan ms presin ambiental y afectiva en la
escuela que en casa y el d e s b o r d a m i e n t o de la
impulsividad y la hiperactividad son particularmente evidentes en la clase. La hiperactividad/impulsividad y la desatencin tambin aumentan en
lugares ruidosos o situaciones de grupo, tales como
los vestbulos o en las salas de espera llenas de
gente. Cuando se interna a un nio con TDAH,
puede presentar ms sntomas o bien puede mejorar, dependiendo de lo estimulante o perjudicial
que sean la casa o centro hospitalario. En ambientes distintos, el nio puede mostrarse bastante diferente a los observadores. Los sntomas son ms
evidentes para el profesor en un marco ambiental
ruidoso o masificado que para el mdico que visita en un despacho tranquilo.
Aunque la etiqueta del DSM-IV subraya las caractersticas cognitivas y motoras, la impulsividad
patolgica tambin se manifiesta a nivel motivacional, emocional, en el control conductual y en
la agresividad. La variabilidad emocional, el incumplimiento de las instrucciones o los planes, la
dificultad para completar los proyectos y otros sntomas de d e s o r g a n i z a c i n son comunes en el
TDAH. La impulsividad emocional, que se observa en la ira y las peleas, puede desencadenar una
respuesta a la menor provocacin. Una vez se percibe la ira, sta puede estimular un aumento subsiguiente de la impulsividad (es decir, la ira puede
estimularse por s misma).
La conducta exploratoria puede parecer agresiva y consiste en una exploracin enrgica de cosas
y lugares nuevos. Al entrar en una habitacin, el
nio empieza a tocarlo todo y a subirse por todas
partes. Estas inclinaciones exploratorias pueden
llevar a una manipulacin poco cuidadosa de los
objetos, a romper las cosas accidentalmente o a entrar de forma intrusiva en zonas peligrosas, y a he-
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ridas fsicas que incluyen fracturas seas e ingestas accidentales. Los daos a cosas y propiedades
pueden producirse sin intencionalidad (es decir, la
destructividad puede manifestarse sin ira).
No todos los nios con dficits de atencin
presentan problemas conductuales, hiperactividad
o agresividad excesiva. El trastorno por dficit de
atencin con hiperactividad, tipo con predominio
del dficit de atencin, es comn en aquellos marcos psiquitricos en los cuales el umbral para ser
atendido no requiere de una alta agresividad, como
es el caso de la clnica de los trastornos del estado
de nimo y del aprendizaje. Contrariamente a los
nios con TDAH, tipo con predominio de la hiperactividad, estos nios presentan ansiedad leve y
retraimiento, son ms perezosos y lentos, menos
impulsivos, tienen menos trastornos de conducta
y menos problemas de comportamiento y ms trastornos del estado de nimo y de ansiedad (Lahey y
col., 1987). Al igual que los nios con TDAH, pueden ser sensibles a los estimulantes (Famularo y
Fenton, 1987).
Las experiencias afectivas y cognitivas de las
personas con TDAH pueden ser comparadas con
las percepciones que proporciona una luz estroboscpica. Los cambios repentinos de atencin y
los instantes breves de experiencia les confieren
una visin del mundo constantemente cambiante:
el aspecto inconexo de las percepciones deteriora
la habilidad para formar cogniciones complejas,
responder emocionalmente y aprender normas sociales. Los cambios de atencin complican el
aprendizaje sobre las emociones humanas y el pensamiento complejo.
Epidemiologa
Aproximadamente el 10% de los nios y el 2% de
las nias padecen TDAH. As pues, en los Estados
Unidos la prevalencia general se estima en un 6%
(entre el 3 y el 10%) de la poblacin escolar. Hay
un fuerte predominio masculino (la proporcin oscila entre 3 y 10 nios por cada nia). El trastorno
por dficit de atencin con hiperactividad a menudo aparece en combinacin con otros trastornos
psiquitricos y est presente entre el 30 y el 50%
de los pacientes externos psiquitricos infantiles
y entre el 40 y el 70% de los pacientes infantiles
internos. Aproximadamente el 17% de los nios
con TDAH son adoptados por nuevas familias,
comparados con el 4% de los pacientes psiquitricos infantiles y con el 1% de la poblacin general
(Deutsch y col., 1982). Todava no se dispone de
valores precisos acerca de la prevalencia del TDAH
en la poblacin adulta.
A mediados de los aos ochenta, del 2 al 3% de
la poblacin escolar americana reciba medicacin
TRATADO DE PSIQUIATRA
Etiologa
No existen pruebas de que exista un nico dficit
de atencin o de que un solo mecanismo cerebral
sea el responsable de todas las manifestaciones del
TDAH. Diferentes etiologas y diferentes localizaciones de la accin de los estimulantes pueden ser
relevantes en distintos individuos con TDAH.
Los estudios familiares sealan un componente gentico de la etiologa (Pauls, 1991). El TDAH
presenta un patrn familiar, que afecta especialmente a los parientes varones del nio con TDAH.
La prevalencia de psicopatologa es de dos a tres
veces mayor en los familiares del nio con TDAH.
Los padres biolgicos de los nios con TDAH adoptados, presentan ms psicopatologa que los padres
adoptivos. En un estudio de nios referidos a consulta tanto psiquitrica como peditrica, los familiares de los nios con TDAH mostraron una prevalencia ms elevada de TDAH, trastornos de
conducta y trastorno de la personalidad antisocial,
del estado de nimo, trastornos por ansiedad, dependencia de sustancias, incluso cuando los investigadores controlaron las variables clase social y integridad familiar. El abuso de sustancias
tambin era elevado en esas familias, pero esto
puede ser explicado por su clase social. Es posible
que existan subgrupos de nios con TDAH que
estn asociados a una agrupacin particular de trastornos psiquitricos familiares, por ejemplo, con
el trastorno del estado de nimo, trastorno de ansiedad o la agresividad (Biederman y col., 1992).
La transmisin familiar puede explicarse por mecanismos genticos o psicosociales. No se han obtenido pruebas de que exista un nico defecto en
un gen o un mecanismo especfico de transmisin
gentica en el TDAH, por lo que el componente hereditario ser probablemente de tipo poligentico
(Vanderberg y col., 1986). Aunque los estudios genticos del TDAH son todava muy rudimentarios
parece ser que, como mnimo en algunos nios, este
componente gentico est presente, y posiblemente sean nios que manifiesten una variedad predominantemente gentica del trastorno.
Aunque un diagnstico de TDAH en chicas es
menos habitual, stas tienen una historia familiar
de TDAH ms intensa (es decir, una carga gentica mayor para el TDAH) que los chicos con TDAH
(Vandenberg y col., 1986). Pueden postularse numerosos factores biolgicos, psicodinmicos y culturales para considerar ese efecto umbral respecto al sexo : una menor penetracin para la
expresin de la forma gentica en las chicas con
TDAH, una diferencia relacionada con el sexo en
el perfil de las etiologas o de sntomas del TDAH,
o diferencias culturales en la frecuencia o reconocimiento de la agresividad en chicos y chicas. En
cualquier caso, todo parece indicar que la carga ge-
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ves no localizables (como torpeza, confusin derecha-izquierda, falta de coordinacin perceptivomotora, y disgrafa), aunque el 15% de los nios
normales presentan hasta cinco signos neurolgicos leves. De modo semejante a los nios que manifiestan trastornos de aprendizaje y de conducta,
los nios con TDAH pueden presentar mltiples
anomalas fsicas menores. Existe un leve descenso del CI, pero tan reducido que nicamente puede
detectarse por comparacin con sus hermanos
como controles, y probablemente sea debido exclusivamente a los comportamientos relacionados
con la atencin del test.
TRATADO DE PSIQUIATRA
Numerosos estudios de imagen cerebral y neuropsicolgicos sugieren que la funcin del crtex
frontal est deteriorada en ciertos nios con
TDAH. Los sntomas del tipo del TDAH se observan habitualmente en humanos con lesiones y trastornos de las regiones relevantes del crtex frontal. Se cree que estas regiones frontales inhiben las
respuestas automticas guiadas subcorticalmente
a la estimulacin sensorial de fuentes externas
(como la i m p u l s i v i d a d ), y preparan al cerebro
para movimientos voluntarios basados en estmulos externos. La localizacin cerebral probablemente es crucial en la expresin de los sntomas
especficos del TDAH y puede estar relacionada
con las variaciones de la presentacin clnica del
TDAH. En el 93% de los casos de nios con lesiones corticales en el hemisferio derecho se observ
sntomas similares a los del TDAH (Voeller, 1986).
El trastorno por dficit de atencin/hiperactividad, normalmente se manifiesta asociado a otros
trastornos psiquitricos, especialmente al trastorno de conducta (Tabla 23-3).
Los trastornos concomitantes pueden aparecer
casualmente (independientes), pero ms habitualmente como exacerbantes (interactivos), relacionados mecnicamente (los cuales tienen una causa
comn o compartida) o etiolgicamente (como factores causales). Por ejemplo, el TDAH se observa
con frecuencia de forma comrbida con los trastornos del estado de nimo y de ansiedad (tpicamente, cada uno de los trastornos exacerba el curso
del otro), pero los sntomas del tipo del TDAH tambin pueden ser debidos a los trastornos del estado
de nimo y a la ansiedad. De esta manera, ciertos
trastornos que pueden presentarse como el TDAH
(y por tanto son parte de su diagnstico diferencial)
pueden tambin ocurrir como trastornos comrbidos. Estos smiles de TDAH pueden subyacer a
lo que parece ser TDAH o pueden ocurrir en conjuncin con ste, y por tanto pueden ser diagnosticados en vez de o en adicin al TDAH. Los trastornos similares al TDAH pueden incluir el trastorno
de conducta, el trastorno por negativismo desafiante, la depresin mayor, el trastorno bipolar, el
trastorno por estrs postraumtico, el abuso o la negligencia y el trastorno de la Tourette. Por todas
estas razones, varias condiciones necesitan ser tomadas en consideracin en el contexto del TDAH.
Existe tambin una alta prevalencia de TDAH
en todos los trastornos del aprendizaje, de las habilidades motoras y de la comunicacin. Se presenta
tambin tan comnmente en asociacin con los
trastornos psicticos (incluyendo la esquizofrenia)
y los trastornos generalizados del desarrollo (incluyendo el trastorno autista) que estos trastornos se
consideran criterios de exclusin para el TDAH. El
TDAH a menudo se presenta comrbidamente con
TABLA 23-3.
TRASTORNOS PSIQUITRICOS
FRECUENTEMENTE ASOCIADOS AL
TRASTORNO POR DFICIT DE
ATENCIN/HIPERACTIVIDAD (TDAH)
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compartir una etiologa gentica comn (ver la seccin sobre trastornos por tics).
Existe tambin una excesiva representacin del
TDAH en nios con trastornos depresivos (ambos
trastornos estn asociados a una disminucin de la
latencia de movimientos rpidos de los ojos (REM),
sensibilidad a los agentes tricclicos e interrelaciones genticas), trastorno bipolar (aproximadamente un 50% de los nios sensibles al litio, son
hiperactivos), y trastornos por ansiedad. Asimismo, algunos nios de madres esquizofrnicas presentan dficits motores y de atencin y, segn se
desprende de los estudios de seguimiento preliminares, cuando son adultos presentan un gran riesgo de padecer esquizofrenia; sus hermanos sin
TDAH presentan una menor incidencia de esquizofrenia en la edad adulta (Marcus y col., 1985). Por
consiguiente, algunos nios con TDAH pueden
p r e s e n t a r condiciones precursoras de los trastornos del estado de nimo o de los trastornos psicticos en la edad adulta.
Adems de los trastornos biopsiquitricos, la ansiedad situacional, los malos tratos y la negligencia con los nios, o el simple aburrimiento, pueden manifestarse clnicamente como un TDAH.
La desnutricin grave durante los primeros aos
de vida es probablemente la causa ms frecuente
de los sntomas del tipo del TDAH en el mundo.
El 60% de los nios que experimentan desnutricin durante el primer ao de vida muestran falta
de atencin, impulsividad e hiperactividad que persiste en la adolescencia (Galler y col., 1983). Por
un mecanismo similar, la estenosis pilrica, incluso corrigindose a los 2 meses, puede ser una
causa de TDAH posterior.
Entre otras causas mdicas del TDAH o de sntomas similares se incluye la resistencia generalizada a la hormona tiroidea (Hauser y col., 1993), el
hipertiroidismo y quiz el estreimiento y el hambre crnicos. Se han propuesto estas dos etiologas: diettica e inmunolgica, aunque no se ha consolidado ninguna de las dos. El TDAH inducido por
frmacos puede aparecer como resultado de tratamientos con carbamazepina, benzodiacepinas, fenobarbital, as como de cafena o teofilina.
Esta larga lista de factores etiolgicos y mecanismos, que tienen como resultado la aparicin del
TDAH, que agravan el TDAH, que son causados
por el TDAH, o que comparten caractersticas causales comunes, contribuye a la complejidad del
sndrome clnico del TDAH y a las dificultades
en la definicin de sus lmites.
La investigacin clnica ha aportado una gran
diversidad de hallazgos biolgicos en el TDAH (y
de smiles del TDAH) que contribuyen potencialmente a la comprensin descriptiva y etiolgica de
este trastorno (Tabla 23-4). Estos hallazgos biol-
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TRATADO DE PSIQUIATRA
Figura 23-2.Perfil de conducta para el trastorno por dficit de atencin/hiperactividad. El Child Behavior Checklist de
Achenback y Edelbrock (Achenback y McConaughty, 1987; Rapoport y cols., 1985) se administr a nios con trastorno por dficit de atencin/hiperactividad (TDAH) y se analiz por rasgos especficos de conducta. Se observa un pequeo pico en las conductas obsesivo-compulsivas entre los chicos, no as en las chicas, con TDAH. El perfil de sntomas puede ser utilizado para realizar descripciones cualitativas de psicopatologa infantil. Reimpreso de Achenbach
TM, Edelbrock C: Manual for the Child Behavior Checklist and Revised Child Behavior Profile. Burlington, VT, University of Vermont Psychology Department,, 1983. Utilizado con su permiso.
TABLA 23-4.
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TRATADO DE PSIQUIATRA
Curso y pronstico
En la prctica clnica las madres recuerdan frecuentemente un pataleo intrauterino excesivo o
describen quecuando el nio empez a andar, corra. El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad es diagnosticable a la edad de 36
meses, pero puede ser difcil de diagnosticar antes
de los cinco aos debido al estadio de hiperactividad del desarrollo normal (alrededor de los dos
aos). La identificacin suele retrasarse hasta la
entrada en la escuela primaria, donde las demandas de quietud a nivel fsico son mayores, la comparacin con los compaeros es ms fcil, y hay
mayor estimulacin de grupo.
El inicio despus de empezar a andar puede ser
debido a una ansiedad situacional, malos tratos,
negligencia, inicio agudo de enfermedades biopsiquitricas concomitantes, lesin neurolgica aguda
o trastornos inducidos por medicamentos.
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Si el TDAH est relacionado con la aparicin gradual de un trastorno bipolar o de una esquizofrenia, puede aparecer un deterioro evolutivo del
curso durante la infancia. Si los trastornos afectivos o de ansiedad presentan una intensificacin
episdica, puede observarse una aparicin peridica del TDAH. Alternativamente, en los casos en
que el TDAH es debido a una etiologa gentica, el
curso de la enfermedad es largo y a menudo dura
toda la vida.
La distincin del curso natural del trastorno
principal de sus complicaciones secundarias y sus
condiciones comrbidas comunes puede ser difcil.
Es posible que la baja autoestima, las habilidades
sociales limitadas, mayores problemas conductuales, la agresividad, la criminalidad y la personalidad antisocial sean complicaciones (o caractersticas de trastornos asociados) ms que componentes
esenciales del TDAH.
Un rea concreta de posibles complicaciones es
la referida al funcionamiento de la familia, en la
que pueden influir la satisfaccin de los padres, la
armona conyugal y el desarrollo de los hermanos.
Las respuestas de los padres y los hermanos al comportamiento del nio con TDAH puede agravar o
mejorar el curso de la enfermedad.
Algunos estudios de observacin conductual indican que los padres tienden a tener mayor control,
orden, marco estructural y respuestas negativas
con sus hijos con TDAH. Aunque estos padres pueden ser considerados clnicamente como ansiosos,
intrusivos y reforzadores del comportamiento del
nio, los estudios de laboratorio sobre las interacciones padre-nio demuestran que el tratamiento
estimulante del nio con TDAH produce una reduccin inmediata del control de los padres y del
comportamiento negativo (Barkley, 1990). Tambin se observan efectos importantes sobre las relaciones con los compaeros. Las complicaciones
interpersonales y sociales del TDAH son complejas, incluso en casos relativamente leves (Whalen
y col., 1989).
Evaluacin diagnstica
La evaluacin clnica comprende la valoracin de
la etiologas del TDAH, la delimitacin de los trastornos neurolgicos y psiquitricos concomitantes, y la consideracin de los diagnsticos cuya presentacin clnica es similar (ver tabla 23-5).
La evaluacin psicodinmica, psicosocial y del
desarrollo del individuo y de la familia es preceptiva. Es especialmente importante recabar informacin sobre la escuela, las notas y el comportamiento (incluyndose el autobs y el comedor
escolares), la historia obsttrica (consumo alcohlico de la madre, hiperactividad fetal, lesin pre-
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TABLA 23-5.
TRATADO DE PSIQUIATRA
Psiquitrico
Trastorno de conducta
Trastorno por negativismo desafiante
Depresin mayor Ansiedad (situacional, del desarrollo)
Trastorno de ansiedad de separacin
Trastorno por estrs postraumtico
Trastorno por angustia
Trastorno fbico
Trastornos disociativos
Trastornos psicticos, prepsicticos o psicticos
intermitentes (bipolar, esquizofrnico, lmite de la
personalidad)
Bsqueda de atencin o comportamiento manipulador
Psicosocial
Malos tratos o abusos sexuales
Negligencia
Aburrimiento
Sobreestimulacin
Carencias socioculturales
Neurolgico
Lesiones neurolgicas (postraumticas, postinfeccin)
Intoxicacin por plomo
Mdico
Patologa tiroidea
Agitacin inducida farmacolgicamente
Estimulantes mdicos: pseudoefedrina, anfetamina
Barbitricos, benzodiazepinas
Carbamazepina
Teofilina
De la dieta
Exceso de cafena
Hambre
Estreimiento
Dolor leve persistente
Comportamiento normal
Nota: Existen diversos de factores etiolgicos que dan lugar a
TDAH o a condiciones que parecen TDAH. Ciertos trastornos
parecidos al TDAH pueden aparecer como condiciones comrbidas
junto al TDAH. Debido a la comn concurrencia del TDAH y
condiciones similares, el diagnstico diferencial incluye ciertas
condiciones que pueden ser consideradas como factores etiolgicos.
Tratamiento
Son tiles diversas modalidades de tratamiento y
generalmente se requieren planteamientos multimodales. Algunas intervenciones son especficas
de etiologas particulares, pero existen otros tratamientos tiles independientemente de la etiologa.
El manejo ambiental de la estimulacin sensorial implica organizar el hogar y el marco escolar
(o laboral) del nio para reducir los estmulos y las
distracciones. En casa, se aconseja a los padres que
dispongan de espacios tranquilos, decorados con
mobiliario simple y colores suaves, que guarden
los juguetes en el armario, que permitan ocasionalmente la visita de un amigo, que eviten ir con
el nio al supermercado y a las fiestas, y que estimulen ejercicios de motricidad fina (por ejemplo,
puzzles). Estas recomendaciones no han sido avaladas por estudios controlados pero se ofrecen comnmente.
La educacin especial es generalmente necesaria, porque los nios con TDAH habitualmente
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788
TRATADO DE PSIQUIATRA
tingente, manejo del coste de respuesta y el tiempo fuera; todo ello puede ayudar al control de los
impulsos, aunque la generalizacin fuera del marco
del tratamiento pueda quedar limitada. Los mtodos conductuales pueden ser tan efectivos como
los psicoestimulantes para modificar la conducta
en clase, pero no se generalizan bien a otras situaciones y son ms costosos.
La terapia cognitiva se utiliza para la enseanza de las estrategias de solucin de problemas, el
autocontrol, la meditacin verbal (usando el habla
interna) para autorreforzarse, autoinstruirse, y
para darse cuenta de los errores en lugar de justificarlos.
La educacin y el apoyo a los padres y a la familia son cruciales, y puede ofrecerse mediante sesiones programadas de entrenamiento en grupo
(Barkley, 1990). Adems, organizaciones nacionales de padres, como la CHADD (Children and
Adults With Attention Deficit Disorders, 499,
N.W., 70th Avenue, Suite 308, Plantation, FL,
33317;305/587-3700) tienen muchas delegaciones
locales que pueden ser muy tiles para prestar
apoyo y educacin a los familiares.
En algunos casos en que los conflictos o las resistencias interfieren en el tratamiento o el ajuste
en general, o cuando trastornos comrbidos requieren tratamiento ms intensivo, la terapia individual o familiar puede ser crucial para facilitar
mejoras en el desarrollo. Aunque ningn estudio
apoya la eficacia de la psicoterapia por s sola,
puede ser una parte importante de un tratamiento
multimodal en determinados individuos.
Algunos tratamientos son poco conocidos. La
dieta de Fengol (que suprime los salicilatos y las
comidas con colorantes) ha dado resultados contradictorios aunque la restriccin de comidas con
colorantes puede ser de ayuda para un subgrupo
(del 5% al 10%) de los nios con TDAH. Los estudios controlados que informan sobre hallazgos
positivos han utilizado perodos previos de eliminacin del colorante y perodos de exposicin a
altas dosis de colorantes. Las informaciones de los
padres sobre los efectos de los colorantes no son de
una relevancia demostrable. No existen estudios
adecuados del efecto de los salicilatos en el comportamiento hiperactivo ni datos vlidos sobre la
toxicidad directa del azcar, la privacin de azcar
o la hipoglucemia reactiva, exceptuando quiz los
casos de deficiencias nutricionales previas. Los tratamientos dietticos basados en las trazas de minerales detectadas en los anlisis del cabello (en
especial el dficit del zinc y el exceso de cadmio)
no han sido evaluados. Los tratamientos megavitamnicos parecen ser ineficaces y pueden causar
efectos txicos. Se ha propuesto como posible mecanismo etiolgico la alergia a las comidas, pero
789
790
TRATADO DE PSIQUIATRA
Comentario clnico
La falta de datos sobre el TDAH en adultos deja
muchas lagunas en el conocimiento de este trastorno y su tratamiento en la adolescencia y ms
all de sta. Contrariamente al patrn habitual en
el que el conocimiento de la psicopatologa adulta
informa y orienta el enfoque inicial del tratamiento
psiquitrico en los nios, el tratamiento del TDAH
en adultos suele basarse en especulaciones y algunas inferencias confirmadas basadas en estudios
con nios.
Es notorio que el TDAH puede ser el resultado
de una amplia variedad de etiologas y que varios
sndromes comparten un camino comn de hiperactividad ambiental y de falta de atencin. Las
etiologas del TDAH son tan diversas que es muy
probable que un nico grupo de intervenciones no
pueda prevenir ms que una pequea parte de los
casos. Tipificar slo basandose en criterios conductuales es difcil, en parte por los efectos confusos de la comorbilidad psiquitrica y neurolgica,
la historia psiquitrica familiar y variables sociales y familiares.
Hasta que el TDAH no se separe en subtipos
usando marcadores psiquitricos, neurolgicos, familiares, genticos y psicosociales, los clnicos
continuarn utilizando estimulantes para tratar
una poblacin mixta, descrita por criterios no especficos consistentes, en conductas infantiles relativamente comunes.
En vista del gran nmero de diagnsticos tipo
TDAH, ya no es suficiente ver a un nio hiperactivo y decidir en funcin de los ensayos con estimulantes. Se requiere una evaluacin completa
para detectar otros posibles diagnsticos. En estos
momentos el TDAH se ha convertido en un diagnstico por exclusin, que requiere que se tomen
en consideracin un gran nmero de trastornos alternativos antes de tomar la decisin diagnstica.
Dada la alta tasa de comorbilidad en el TDAH,
existen relativamente pocos estudios de TDAH
puro, en ausencia de comorbilidad. Despus de
sustraer a los nios con TDAH con trastornos del
aprendizaje, trastorno disocial, trastornos afectivos
791
Edad:
Fecha de examen:
Sexo:
Varn [ ]
Hembra [ ]
Examinador:
Instrucciones: A continuacin se presenta un listado de tems que describe a los alumnos. Para cada uno de los tems
que describe al nio ahora o en la ltima semana, anote si el tem no es cierto, es algo cierto o algunas veces, o fre cuentemente o muy cierto. Por favor, marque todos los tems tan bien como pueda, incluso si no parece aplicable a ese
alumno.
Falso
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
A veces
o algo
[
[
[
[
[
[
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]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
Mucho
Frecuentemente
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
Por favor, anote cualquier comentario que crea conveniente acerca del trabajo o la conducta del nio durante la ltima semana.
Figura 23-4. Child Attention/Activity Profile (CAP). Las entradas son puntuaciones brutas que quedan al nivel o
por debajo del rango percentil correspondiente. Fuente: C. Edelbrock, Ph. D., S-211 Henderson, Pennsylvania State
University, University Park, Pennsylvania 16802. Instrumento al alcance del pblico.
no es suficiente en la mayora de los casos enviados a consulta psiquitrica. El valor de una intervencin temprana y de un tratamiento multimodal no ha sido todava evaluado adecuadamente.
El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, proporciona un ejemplo de cmo un trastorno congnito o de inicio temprano, a menudo
con una etiologa gentica o neurolgica, puede ser
modificado por las experiencias vividas y por el proceso de desarrollo. Las influencias biolgicas y genticas relevantes durante la niez pueden ser
neutralizadas con el tiempo por factores sociales
y ambientales. La clase social, las variables familiares, la educacin y el tratamiento mdico aumentan su importancia en cuanto a su influencia
sobre el comportamiento y la personalidad.
Las manifestaciones del TDAH pueden extenderse hacia la psicopatologa o pueden canalizarse
en una actividad enrgica til, dependiendo de la
respuesta social y familiar y de las oportunidades
ambientales.
Trastorno disocial
El trastorno disocial o de conducta es el diagnstico ms comn en pacientes infantiles y adolescentes, tanto en el marco clnico como en el h o spitalario. El trastorno disocial implica repetidas
792
TRATADO DE PSIQUIATRA
Edad
Mediana
centil 69%
centil 84%
centil 93%
centil 98%
6-11
2
4
6
9
12
Sobreactividad:
12-16
2
4
7
9
12
6-11
1
3
3
6
8
Puntuacin Total:
12-16
0
2
4
7
9
Figura 23-4.
12-16
0
3
5
7
10
Chicas
6-11
0
1
3
5
7
12-16
0
1
2
4
7
Suma de todos los tems 1-12; cada uno puntuado con 0,1 2.
Chicos
Edad
Mediana
centil 69%
centil 84%
centil 93%
centil 98%
6-11
0
1
5
8
11
Edad
Mediana
centil 69%
centil 84%
centil 93%
centil 98%
Chicas
6-11
4
8
11
15
20
12-16
4
7
12
16
20
Chicas
6-11
1
3
8
12
16
12-16
1
5
8
11
15
no parece ser el mayor predictor de mal pronstico en varios estudios (Tolan, 1987), constituyendo
la base de la subtipificacin del DSM-IV del trastorno disocial de inicio temprano (infancia) e inicio tardo (adolescencia).
Descripcin clnica
El trastorno de conducta explica el 50% de las
condenas por delincuencia juvenil y una proporcin todava mayor entre los jvenes encarcelados. Estos jvenes son con frecuencia producto de
un estatus socioeconmico bajo, hogares rotos con
disputas familiares, rechazo materno y padres alcohlicos o que han abandonado el hogar; presentan un desarrollo cognitivo y moral objetivamente bajo, mayor impulsividad conductual, mayor
susceptibilidad al aburrimiento y ms conductas
de bsqueda de estmulos y a menudo un estado
nutricional deficitario; as como una frecuencia
de conducta homicida, a menudo dirigida contra
sus padres. El pronstico y el curso dependen de
la naturaleza del grupo de delincuencia y de la disponibilidad de apoyo social alternativo.
TABLA 23-6.
793
No todas las conductas delincuentes se consideran resultado del trastorno de conducta. Los jvenes con delincuencia subcultural o d e l i ncuencia adaptativa parecen haber elaborado una
respuesta adaptativa a las desventajas sociales y
culturales, a la negligencia paterna y a los compaeros delincuentes. Considerados como vctimas
sociales ms que como enfermos mentales, estos
jvenes solan verse en los centros de delincuencia juvenil y en consultas de los barrios cntricos
de las ciudades, y no en las prisiones. Esta delincuencia aparece con distintos grados de gravedad,
que algunas veces incluso pasan desapercibidos. El
diagnstico de trastorno disocial se desarroll para
identificar casos ms serios que pueden tener dimensiones psiquitricas. La mala conducta (especialmente la delincuencia grave) es ms frecuente
entre chicos, aunque el perfil de sntomas es similar a ambos sexos (Tabla 23-7).
794
TABLA 23-7.
TRATADO DE PSIQUIATRA
Malas conductas
Chicos
Hacer novillos
Beber alcohol
Alterar la paz
Actividades sexuales con el
sexo opuesto
Fumar marihuana
Robar (menos de 2 )
Desafiar la autoridad paterna
Atacar a alguien a puetazos
Conducir un coche sin permiso
de circulacin
Utilizar documentacin falsa
Conducir en estado de
intoxicacin por marihuana
Conducir en estado de
intoxicacin alcohlica
Robo (entre 2 y 50 )
Problemas escolares, castigos,
expulsin
Vender marihuana
Peleas de pandillas
Destruccin de bienes (menos
de 10 $)
Llevar armas
Utilizar drogas duras
Escaparse de casa
Destruccin de bienes (ms
de 10 $)
Paseo en coche (sin permiso
del dueo)
Robo de objetos de los coches
Extorsin
Robo en una casa en ausencia
de sus habitantes
Vender drogas duras
Conducir en estado de
intoxicacin por drogas duras
Utilizar armas para atacar a
alguien
Robo (ms de 50 $)
Robo en casas habitadas
Atraco
Robo de coches
Prostitucin
Chicas
Total
82
83
72
81
73
69
82
78
71
78
67
67
41
48
62
59
58
42
25
70
63
62
42
37
42
35
25
27
34
31
40
22
31
39
34
22
26
30
30
32
35
39
27
19
15
29
27
27
37
34
15
16
16
17
19
16
26
25
17
16
20
13
18
20
14
6
3
8
12
12
11
17
12
4
9
10
10
12
10
12
13
10
5
5
5
7
5
2
1
1
1
9
9
6
3
3
3
Aunque algunos adolescentes llevan a cabo conductas peligrosas, como la conduccin temeraria,
el uso de armas, o demostraciones impulsivas de
violencia, la peligrosidad pblica sin motivo no es
tpica de todos los jvenes que presentan el trastorno disocial. Sin embargo, es posible que exista
una peligrosidad importante en un subgrupo de
nios cuya agresividad o conducta suicida es una
respuesta directa a las alucinaciones.
Frecuentemente, se observa patologa psiqui-
trica o neurolgica asociada a las formas de presentacin graves del trastorno disocial. El trastorno bipolar o la depresin mayor pueden contribuir
a la gravedad y duracin de la sintomatologa. Son
frecuentes la baja autoestima y la pasividad, aunque probablemente estn encubiertas por un envalentonamiento o dureza externos. Es tpico un
bajo rendimiento acadmico que puede estar relacionado con trastornos del aprendizaje (especialmente trastornos en la lectura y en el lenguaje, de
tipo expresivo). La impulsividad conductual y la
hiperactividad pueden ser debidas a un TDAH. El
uso de medicacin o alcohol con propsitos de autoestimulacin o automedicacin (de la ansiedad,
la depresin, el aburrimiento, la excitacin patolgica, la ira o la psicosis) puede convertirse en un
factor de complicacin (y de mediacin) que agrave la impulsividad, la furia y la pasividad. En general, la psicopatologa concomitante puede contribuir a la cronicidad, la gravedad y la propagacin
social del trastorno disocial.
Epidemiologa
La prevalencia del trastorno de conducta en la poblacin general de nios y adolescentes en los Estados Unidos es aproximadamente del 10% (entre
el 5% y el 15%). Se observa un predominio masculino en los delitos contra la propiedad (4:1) y en
los delitos violentos (8:1). En los ltimos aos, est
aumentando la prevalencia del trastorno disocial
entre las mujeres, de manera que el predominio
masculino va reducindose con el tiempo.
En los Estados Unidos los delitos violentos presentan una distribucin urbana/suburbana/rural de
10/2/1. Los menores (menos de 18 aos) son responsables del 40% de los delitos contra la propiedad y del 20% de los arrestos por delitos violentos
(Figura 23-5). Los nios menores de 15 aos son
responsables de un 5% de todos los arrestos por delitos violentos. Probablemente estas estadsticas
sobreestiman este problema mundial, ya que los
delitos violentos tienen mayor prevalencia en los
Estados Unidos que en otros pases.
Estas estimaciones epidemiolgicas se basan en
datos gubernamentales sobre actos delictivos y en
registros clnicos, que no son fuentes completamente fiables con respecto a la prevalencia. Cuando se utilizan datos aportados por los propios individuos en lugar de estadsticas oficiales, aumenta la
prevalencia de conductas punibles o comportamientos delictivos y el predominio masculino desciende a la proporcin 2:1. La prevalencia de componentes conductuales no destructivos del trastorno
disocial no est bien demostrada.
La epidemiologa del trastorno de conducta continuar variando en funcin de los cambios en el
Figura 23-5. Incidencia en funcin de la edad de arrestos por delitos graves. El nmero de arrestos por delitos
graves es mayor en adolescentes y en adultos jvenes.
F u e n t e : FBI Uniform Crime Reports, media de 3 aos,
1978-1980.
Etiologa
Se ha descrito una gran variedad de factores etiolgicos que reflejan la gama completa de modelos
explicativos de la causalidad conductual y de la importancia de la delincuencia como problema capital de la sociedad.
Las primeras especulaciones se centraron en las
estructuras intrapsquicas, como los defectos del
superego (Aichorn, 1925/1955) y en los impulsos
y deseos antisociales no verbalizados de los padres
(Johnson y col., 1941) tales como lagunas del superego y el acting out. Estas especulaciones psicoanalticas no han sido nunca objeto de estudios
a gran escala o epidemiolgicos, en nios o adultos.
Las teoras sociolgicas centrales se centraron
en los efectos de las carencias sociales (pobreza y
desventajas culturales), en las variaciones locales
de las normas conductuales (pandillas callejeras),
en la bsqueda de un estatus, huida de las trampas sociales, rechazo temprano de los compaeros
y fracaso escolar. Actualmente, la investigacin
sociolgica utiliza modelos matemticos sofisticados para determinar la repercusin de las experiencias de socializacin y en qu medida conducen al comportamiento delictivo y al consumo de
drogas (Elliott y col., 1985).
Los estudios sobre la vida familiar muestran una
gran incidencia de personalidad antisocial, abuso
del alcohol y conducta adictiva, trastornos efectivos, TDAH, esquizofrenia, trastornos del aprendizaje y otros problemas conductuales. Existe una
mayor incidencia de comportamiento antisocial y
trastorno de conducta en los padres y parientes del
sexo masculino de los nios que presentan trastorno disocial. Estos efectos pueden explicarse por
trasmisin familiar o gentica.
795
796
TRATADO DE PSIQUIATRA
Curso y pronstico
El mayor riesgo en el curso de un trastorno disocial en la niez, es la aparicin de un trastorno
antisocial de la personalidad en la edad adulta. En
un estudio longitudinal a lo largo de 30 aos, se
estudiaron 500 pacientes de una institucin de
orientacin infantil (Robins, 1966), y se observ
que el comportamiento antisocial en la niez predeca la inadaptacin, y que exista una alta prevalencia (37%) de psicopatologa grave en la edad
adulta: comportamiento antisocial, abuso de alcohol, hospitalizacin psiquitrica, negligencia
con los hijos, falta de apoyo, dependencia econmica, y bajo rendimiento laboral y en servicio militar. La siguiente generacin de nios mostr una
alta incidencia de ausencias injustificadas, fugas,
robos y novillos. El curso natural no pareca estar
influido por el tratamiento psiquitrico, el encarcelamiento prolongado, las experiencias laborales o militares, o la religin. Sin embargo, se
evidenci que el matrimonio con una esposa estable, el apoyo de los hermanos y los padres, y el
encarcelamiento durante un corto perodo de
tiempo, resultaban beneficiosos. Otro estudio longitudinal realizado con 9.945 chicos de Filadelfia
que presentaban trastornos de conducta, puso de
manifiesto que el 35% de ellos haba sufrido alguna detencin policial a los 18 aos, y el 6% se
convirtieron en delincuentes crnicos, siendo responsables de ms del 50% de los actos delictivos.
En esta muestra, los individuos reincidentes mostraban un inicio precoz del trastorno, expedientes acadmicos deficientes y un nivel socioeconmico bajo (Wolfgang y col., 1972).
Adems del inicio temprano, hay otros factores
asociados a la cronicidad del trastorno de conducta como los problemas de atencin, las disputas familiares, la desviacin sexual y la piromana. Los
factores de riesgo familiares resultan ser ms predictivos para el desarrollo del trastorno disocial
que para ningn otro trastorno psiquitrico infantil (Fendrich y col., 1990).
Las habilidades y las experiencias de socializacin son tiles en la prediccin de un mejor resul-
797
798
habilidades y los dficits educacionales, la adaptabilidad social y la asertividad, y las relaciones familiares.
Es muy importante buscar diagnsticos psiquitricos comrbidos, especialmente trastornos
depresivos en los varones (McGee y Williams,
1988). Aproximadamente una tercera parte de los
nios prepuberales con depresin mayor presentan
un trastorno de conducta concomitante (Puig-Antich, 1982), que puede persistir despus de la resolucin del trastorno del estado del nimo (Kovacs
y col., 1988). Los trastornos bipolares infantiles
estn relacionados con una prevalencia incluso
mayor del trastorno disocial. Los nios prepsicticos y psicticos que cursan a brotes pueden sa-
TRATADO DE PSIQUIATRA
Tratamiento
Dada la diversidad de presentaciones y grados de severidad del trastorno de conducta, no es sorprendente que el tratamiento se mueva en varias direcciones: sanciones legales, intervenciones familiares,
apoyo social, tratamiento psicoteraputico de la patologa individual o familiar, o tratamiento neuromdico (Kazdin, 1987). El lugar de tratamiento
puede ser el hogar, la escuela, el hospital, el internado, o un centro perteneciente a un programa especializado de delincuencia. En muchos casos de
trastornos de conducta, la posible influencia de
otros trastornos mentales requiere la intervencin
de profesionales de la salud mental para que evalen o sigan, como mnimo a ttulo consultivo, los
factores psiquitricos del caso. Una modalidad de
tratamiento nica puede ser decisiva para algunos
individuos con trastorno disocial, pero la inmensa
mayora requiere un tratamiento multimodal.
Es esencial que desde el principio hasta el final
del tratamiento se establezca rpidamente una estructura de contencin y una expectativa para establecer lmites de manera eficaz, para proporcionar tanto seguridad como un entorno adecuado
para el tratamiento. El establecimiento de lmites
dentro del hogar puede verse comprometido por los
conflictos de los padres, la ausencia de los mismos,
la disciplina inconsistente, las expectativas conductuales vagas o pobres, la depresin de los padres u otras enfermedades psiquitricas. La creacin o el reforzamiento de los lmites puede incluir
el asesoramiento a los padres, el tratamiento psiquitrico de los mismos, el aumento de la super-
799
Comentario clnico
En el pasado, exista desacuerdo sobre si el diagnstico del trastorno disocial deba construirse
de forma independiente del sexo y la clase social:
Deben seleccionarse los criterios para eliminar
el sesgo debido a la clase social (de modo que los
nios de todas las clases sociales pudieran contemplarse democrticamente y con las mismas
posibilidades de presentar un trastorno disocial),
o acaso los criterios deberan permitir una reflexin acerca de la influencia de las diferencias sociales y econmicas y culturales? Incluso si los
criterios de definicin se seleccionan de tal forma
que sean independientes de la clase social, la accesibilidad al tratamiento y el curso de la enfermedad continuarn dependiendo del nivel socioeconmico.
La planificacin gubernamental de una variedad
completa y equilibrada de servicios de tratamiento requiere un sentido de prioridad a nivel local y
nacional. Las consultas para pacientes externos,
las unidades hospitalarias de psiquiatra infantil,
los centros de tratamiento en rgimen interno, los
servicios de asistencia posthospitalaria (aftercare),
los programas especializados en delincuencia y los
servicios correccionales y tribunales juveniles, son
esenciales porque permiten que el nio pase por
una secuencia apropiada de tratamientos.
A pesar de su amplio uso, actualmente no se dispone de ninguna comparacin consistente entre los
modelos psiquitricos y legales, en el manejo de
800
Descripcin clnica
Las caractersticas de oposicin y desafo pueden
considerarse normales en los nios de 18 a 36
meses y en los adolescentes, por lo cual en el TND
se utiliza el criterio de duracin de seis meses, para
excluir los fenmenos corrientes del desarrollo.
Los problemas conductuales que presentan estos
nios son los sntomas relacionados con la ira, pero
el manejo de la ira parece ser un problema cir-
TRATADO DE PSIQUIATRA
TABLA 23-8.
801
Curso y pronstico
El negativismo desafiante puede diagnosticarse a
partir de los 3 aos, pero suele aparecer al final de
la niez. Los estudios de seguimiento sugieren que
el 40% de los nios con trastorno negativista desafiante mantienen este diagnstico durante al
menos 4 aos y el 93% conservaran sntomas psiquitricos (Cantwell y Baker, 1989). Ciertos individuos atraviesan una progresin del trastorno negativista desafiante hacia elTDAH o el trastorno
disocial, as como otros trastornos psiquitricos.
Epidemiologa
Tratamiento
Prcticamente no se han llevado a cabo estudios psiquitricos sobre el tratamiento de los nios con negativismo desafiante. Los pocos estudios existentes
aparecen en la literatura psiclogica e indican que
las tcnicas conductuales pueden modificar el oposicionismo. No constan estudios controlados que
apoyen la tpica prctica de tratar a estos nios con
psicoterapia individual o familiar.
Etiologa
Comentario clnico
ste es un trastorno de conducta perturbadora diferenciado, pero deben realizarse ulteriores estudios
de investigacin para definir las caractersticas clnicas, la epidemiologa, la etiologa, la evolucin y
la relacin con otros trastornos. Actualmente, la investigacin psiquitrica es demasiado escasa para
que pueda asesorar en el tratamiento.
Si bien los trastornos por conductas perturbadoras resultan molestos para la familia, no son necesariamente ms patolgicos que una excesiva
802
TRATADO DE PSIQUIATRA
obediencia del nio. La obediencia patolgica tambin puede comprometer significativamente el desarrollo y ser motivo de tratamiento, pero no se
considera como entidad psicopatolgica en una
cultura que da un gran valor social a la conformidad armoniosa.
803
804
ritmo o autoinstrucciones computarizadas. Las tcnicas conductuales se emplean a menudo para subrayar el xito, desarrollar el orgullo, favorecer la
alegra de dominar una habilidad, y aumentar el
aprendizaje general reduciendo la rigidez y promoviendo intereses en nuevas situaciones y nuevas experiencias.
Trastorno de la lectura
La dislexia comn se caracteriza por una adquisicin lenta de las habilidades de lectura. La velocidad lectora lenta, comprensin deteriorada, omisiones y distorsiones de palabras y rotaciones de
letras estn ms all del nivel de rendimiento esperado basado en la edad y el CI (Tabla 23-9). Aunque aprender a leer puede ser comprometido por
varias razones, el trastorno de la lectura es una incapacidad neuropsicolgica especfica que se observa incluso en la presencia de una inteligencia
normal, una educacin, una motivacin y un control emocional apropiados.
El trastorno de la lectura es diferente de la simple lentitud en los aprendizajes, del mismo modo
que un trastorno endocrino induce a una talla corporal reducida, lo que es distinto de una estatura
simplemente baja. Existe un pico en el final
lento de la curva de la adquisicin de la lectura;
no existe un anlogo de estudiantes rpidos en
el final de la curva (Rutter y Yule, 1975). Esta distribucin implica que los procesos patgenos se
identificarn de entre las posibles fuentes de lentitud en la adquisicin de la lectura. As, la lentitud en la adquisicin lectora (independientemente del CI) es distinta del trastorno del desarrollo en
la lectura definido en relacin al CI.
Para desarrollar la adquisicin de la lectura de
una forma normal, deben estar intactas varias funciones neurolgicas y psiquitricas. El control ocular (no deslizar la vista sobre letras o lneas), la
orientacin espacial (atacar las letras y las palabras
desde la izquierda, reteniendo en la memoria el
trazo de las formas de las letras), la secuencia verbal, la comprensin del sentido estructural de una
frase, y la abstraccin y categorizacin requieren
que las funciones oculares y cerebrales estn intactas, al igual que la integracin cortical. Existe un
uso simultneo de la percepcin visuoespacial (discriminacin de la forma), secuenciacin (espacial y
temporal) procesamiento visual y auditivo de modalidad cruzada, elaboracin fontica (unidades lingusticas de sonido), anlisis sintctico (gramtica)
y semntico (significado), as como la bsqueda de
la comprensin. Deben estar intactos la atencin,
la motivacin y el esfuerzo. Adems, son necesarias las habilidades de buena disposicin a la
lectura, incluyendo la habilidad de seguir la ense-
TRATADO DE PSIQUIATRA
TABLA 23-9.
Descripcin clnica .Normalmente, estos individuos muestran dificultad en la tarea de asociacin de pares de traducir los smbolos verbales (letras) a palabras basadas en la audicin. Adems, a
menudo se encuentran deterioradas la orientacin
derecha-izquierda, la discriminacin auditiva y las
habilidades perceptivomotoras. Entre los signos de
deterioro de las habilidades visuales y perceptivomotoras se incluyen la rotacin de letras (b, d), inversiones de letras (saw, was), omisiones (truck,
tuck) y sustituciones (truk, trick).
Normalmente todos los individuos con un trastorno de la lectura presentan problemas de ortografa, que pueden ser ms graves, o durar ms, que
el problema de la lectura. Aproximadamente el
80% presentan otros dficits verbales demostrables. Muchos manifiestan un trastorno de la expresin escrita, un trastorno fonolgico, un trastorno de las habilidades motoras o una mala
escritura. Algunos tienen lesiones o sntomas de
lesin en el hemisferio no dominante. Son bastante frecuentes las dificultades de atencin, incluso
para tareas que no estn relacionadas con la escritura y el lenguaje. Aproximadamente una cuarta
parte muestran trastornos de conducta, que empiezan normalmente antes de la adolescencia o incluso antes de los aos escolares. Aproximadamente un tercio de los nios con trastorno disocial
presentan trastorno del desarrollo de la lectura.
Epidemiologa. Las estimaciones de la prevalencia varan ampliamente, pero normalmente son
aproximadamente del 3 al 10% de la poblacin general. Se observa un predominio masculino de 3:1
a 4:1. Existe una gran variacin respecto a la regin
geogrfica. Tambin aumenta la prevalencia en las
personas que pertenecen a clases socioeconmicas
bajas, tamao familiar grande y desventajas sociales. La naturaleza y prevalencia del trastorno del
desarrollo en la lectura puede diferir en otros pases, donde puedan variar las exigencias en cuanto
a la calidad en la lectura y donde las estructuras
lingusticas y smbolos grficos sean diferentes.
805
co hacia el lado izquierdo durante tareas de tipo semntico en individuos con trastorno de la lectura
(Rumsey y col., 1985a).
Adems, a la evidencia de un subdesarrollo del
rea de Broca (planum temporale izquierdo), se
aade una mayor difusin de anomalas corticales.
La ectopias neuronales y la simetra anmala implican un fracaso relativo en el desarrollo del cerebro que no est restringido a regiones de dominio del lenguaje. Estas anomalas de la estructura
cerebral influyen sobre una amplia gama de funciones cerebrales que incluyen habilidades espaciales y verbales, la dominancia motora (lateralizacin) y la nocin de derecha-izquierda.
No puede darse por sentado que ninguna de
estas anomalas cause el trastorno de la lectura, ya
que los factores educacionales y ambientales interactan alterando la expresin de estas lesiones
neuronales.
Estas anomalas citoarquitectnicas se adquirieron probablemente durante el perodo de gestacin de la emigracin neuronal masiva en la formacin topogrfica del crtex cerebral. Dado que
las lesiones adquiridas de forma temprana pueden
causar una reorganizacin de la estructura e interconexiones del crtex (incluso en puntos distantes, lejos de las lesiones originales), puede especularse que las caractersticas arquitectnicas y de
conexin de los cerebros dislxicos pueden sufrir
una reorganizacin cerebral y presentar un funcionamiento anormal (Rakic y col., en prensa).
Tales alteraciones en la organizacin sugieren que
las teoras basadas en los modelos de la prdida
de la funcin del trastorno de la lectura pueden
subvalorar significativamente los potenciales y talentos especiales de estos individuos.
Se han propuesto numerosos hallazgos y teoras referentes a la funcin y especializacin hemisfrica durante el desarrollo. Un estudio que comparaba individuos diestros con individuos zurdos
demostr que los segundos (y sus familiares) manifestaban ms dislexia, lenguaje confuso y trastornos inmunitarios (Geschwind y Behan, 1982)
que los primeros. Adems, Geschwind y Galaburda (1985) han especulado que la presencia de niveles elevados de testosterona en la fase prenatal
puede conducir a una lateralizacin cortical lenta
(funcin del hemisferio izquierdo reducida), dislexia, dominancia lateral izquierda y enfermedades
autoinmunes (supresin del timo) y homosexualidad en varones. Una interconexin biolgica entre
estos estados puede infravalorar las bases mdicas
del trastorno de la lectura (Galaburda, 1993).
Se han propuesto varias formulaciones neuropsicolgicas para los trastornos de la lectura que implican principalmente dficits de lenguaje o procesamiento simblico (p. ej., reconocimiento de
806
TRATADO DE PSIQUIATRA
Figura 23-7. Anormalidades neuroanatmicas del crtex cerebral en el trastorno de la lectura. Se observan ejemplos
de ectopias neuronales (flechas) y displasias arquitectnicas (puntas de flechas) en el crtex cerebral de cuatro pacientes con trastornos de la lectura. Estas anomalas neuroanatmicas implican un desarrollo estructural anormal del crtex cerebral. En el paciente C (abajo a la izquierda), una arteria y un rea libre de clulas aparecen cerca de un verruga
cerebral (de unos 500 micrones). Reimpreso de Galaburda M, Sherman GF, Rosen GD, y cols: Developmental Dyslexia: Four Consecutive Patients with Cortical Anomalies. Annals of Neurology 18: 222-233,, 1985. Copyright, 1985,
Little, Brown. Utilizado con su permiso.
A pesar de los factores neurogenticos que pueden conducir a un trastorno de la lectura, su expresin est influida por la oportunidades educativas, el apoyo familiar, la personalidad individual,
el impulso y la ambicin. En la aparicin del trastorno de la lectura parece ser que actan algunas
variables como que la madre sea fumadora, bajo
peso al nacer, accidentes prenatales y perinatales,
trastornos neurolgicos manifiestos, y anomalas
en el EEG.
Al revisar esta diversidad de hallazgos, se puede
inferir que el trastorno de la lectura no es un trastorno unitario, y que mltiples factores etiolgicos pueden operar en el mismo individuo. Los numerosos factores neurolgicos, psicolgicos, de
atencin, conductuales y culturales se entienden
mejor como correlaciones o factores de riesgo que
como causas. Por tanto, ello implica que la correccin de cualquiera de estos dficits puede contribuir solo marginalmente a remediar de forma general el trastorno de la lectura, y perder la
oportunidad de maximizar las fuerzas potencialmente anormales y talentos especiales de estos individuos.
807
808
TABLA 23-10.
TRATADO DE PSIQUIATRA
les y en nombrar conceptos matemticos y operaciones. Normalmente, algunos problemas de lectura y escritura van asociados con el trastorno del
clculo.
Los factores que producen un desarrollo acadmico lento incluyen estados neurolgicos, genticos, psicolgicos, socioeconmicos y las experiencias del aprendizaje. Normalmente, la habilidad en
el clculo aritmtico correlaciona con el CI y el entrenamiento en clase; sin embargo, el trastorno del
clculo est definido para designar no individuos
que son simplemente estudiante lentos o que tienen pocas oportunidades educacionales, sino individuos con una anomala neurocortical o psiquitrica especfica. Sin embargo, disponemos de muy
pocas descripciones psiquitricas de este trastorno.
Aproximadamente el 6% de la poblacin est
afectada, y la proporcin respecto al sexo no est
determinada. Las clases socioeconmicas bajas
muestran una mayor representacin del trastorno
del clculo, as como de otros trastornos de aprendizaje.
Los factores etiolgicos no estn bien definidos.
Normalmente, no se puede demostrar una lesin
en el hemisferio dominante en el trastorno del clculo pero pueden ponerse de manifiesto dficits
neuropsicolgicos en la manipulacin de los nmeros, las relaciones espaciales y el razonamiento matemtico. Pueden observarse tanto dficits
verbales (secuenciales) como dficits visuoespaciales, por lo que puede existir una disfuncin hemisfrica bilateral (Rourke y Strang, 1983). Tambin se han propuesto mecanismos subcorticales.
Durante los primeros aos escolares, al avanzar
el curso normalmente se observa un aumento progresivo de la incapacidad, ya que las habilidades
TABLA 23-11.
nico pueden sugerir un fracaso general en el desarrollo de la produccin (Levine y col., 1981).
Aunque no necesariamente, el contenido ideacional y la abstraccin intelectual pueden estar limitados. Puede estar afectado el sentido de la aud i e n c i a que implica la cognicin social de los
intereses y las necesidades del lector (Gregg y
McAlexander, 1989).
Estos dficits pueden ser el resultado de problemas subyacentes con la funcin grafomotora
(control de la mano y el lpiz), funciones motoras
finas y visuomotoras, atencin, memoria, formacin y organizacin del concepto (prioridades y
fluidez), as como de la funcin del lenguaje expresivo. Al igual que otros trastornos del aprendizaje, ste se supone que puede ser el resultado de
ciertas caractersticas neurocorticales modificadas
por experiencias ambientales.
La prevalencia no est determinada, pero parece que existe un predominio masculino estndar
de 3:1 a 4:1 presente en la mayora de los trastornos del aprendizaje.
Se han desarrollado mtodos formales para evaluar y medir la expresin escrita, pero pueden obtenerse cribados clnicos adecuados a partir de
muestras de copias, dictados o redacciones espontneas. Resulta posible una terapia curativa genuina, con intervenciones educativas consistentes en
formatos alternativos de escritura y habilidades de
construccin. La reciente disponibilidad comercial
de procesadores de textos puede contribuir a la curacin de algunos individuos. Estando pendientes
investigaciones psiquitricas adicionales, la evaluacin e intervencin psiquitrica sigue las lneas
generales para los trastornos del aprendizaje.
TABLA 23-12.
809
810
TRATADO DE PSIQUIATRA
Trastornos de la comunicacin
Se observan problemas del habla (referentes a la produccin de sonidos) aproximadamente en el 15% de
la poblacin escolar general, y los problemas de lenguaje (que implican el uso comunicativo del lenguaje as como otras modalidades comunicativas) se
observan en aproximadamente un 6% de la poblacin. La asociacin frecuente entre los trastornos de
la comunicacin incluyendo trastornos del lenguaje y del habla con los trastornos del aprendizaje pone de manifiesto las disfunciones cerebrales
generales que caracterizan a ambos grupos de trastornos. Existen evidencias que sugieren que los trastornos del lenguaje pueden ser precursores evolutivos del los trastornos del aprendizaje ms que meros
trastornos comrbidos de etiologa independiente
(Tallal, 1988). Los trastornos del lenguaje tempranos en nios pequeos pueden no hacerse clnicamente evidentes hasta la aparicin de trastornos del
aprendizaje en la edad escolar.
Aproximadamente el 50% de los nios con trastornos de la comunicacin presenta diagnsticos
psiquitricos concomitantes y otro 20% muestra
una aparicin subsiguiente de trastornos del aprendizaje (Beitchman y col., 1986; Cantwell y Baker,
1987). Entre los nios pacientes psiquitricos, aproximadamente del 25 al 50% presentan trastornos
de la comunicacin. No se dispone de estimaciones similares en los adultos.
Al igual que en los trastornos del aprendizaje, la
investigacin actual de los trastornos de la comunicacin est variando del nfasis en los dficits del
procesamiento audioperceptivo hacia una definicin basada en las funciones simblicas y del lenguaje. Existe una estrecha conexin entre los procesos sensoriales, perceptivos, motores y cognitivos
en el desarrollo cerebral. Durante el curso del desarrollo temprano del crtex cerebral, se produce
una progresiva lateralizacin izquierda de las funciones del lenguaje, incluyendo la produccin de
sonidos del habla, el anlisis de la secuencia verbal
(as como no verbal) y anlisis sintctico y fontico. El hemisferio derecho est involucrado en el reconocimiento del sonido. Las diferencias en la maduracin cortical debidas al sexo pueden establecer
una conexin entre la ventaja evolutiva de las chicas en las habilidades verbales (que dura hasta la
adolescencia) comparable a las habilidades de los
chicos en el procesamiento espacial.
A la edad de 5 aos se espera que los nios hablen con fluidez, comprendan y se expresen. Existe una amplia gama de lo que se entiende por funcionamiento normal, y la elaboracin evolutiva de
las habilidades de la comunicacin puede continuar durante muchos aos. El habla y el lenguaje
dependen en un alto grado de las caractersticas
lingusticas del ambiente, y pueden interactuar con
otros factores ambientales para influir en el desarrollo y las habilidades adultas. En las interacciones sociales, la comunicacin verbal y no verbal
(los gestos de los ojos, la cara y las manos; cualidades vocales) incluye la evocacin de palabras (acceso y recuperacin de la informacin verbal), relaciones entre las palabras (semntica), formacin
de frases (sintaxis), dar y recibir feedback, seguir la
estructura de la conversacin y hablar con soltura, respuesta al contexto, adaptacin a los significados y a los acontecimientos externos, respuesta
al propio sentido interno de los acontecimientos y
control de las propias producciones comunicativas
(habilidades metalingusticas). Alcanzar el desarrollo de estas habilidades a los cinco aos es una
tarea formidable.
Entre los 2 y 3 aos pueden observarse notables
dficits en la articulacin (produccin de los sonidos del habla), en la expresin (produccin y uso
del lenguaje oral) y en la recepcin (comprensin).
A menudo, los retrasos en la capacidad del habla y
del lenguaje mejoran durante el desarrollo, por lo
que los retrasos tempranos no predicen necesariamente trastornos del aprendizaje subsiguientes. Sin
embargo, los nios con un lenguaje genuino temprano y problemas del habla presentan un mayor
riesgo de manifestar posteriores trastornos del
aprendizaje as como trastornos de la comunicacin persistentes. La mayora de preescolares con
trastornos de la comunicacin (70%) reciben educacin especial o repiten algn curso en el plazo
de 10 aos (Aram y col., 1984).
La prdida auditiva juega un papel importante
en la etiologa de los trastornos de la comunicacin.
Oir es crucial en el desarrollo del habla y del lenguaje, y los deterioros en la audicin actuan etiolgicamente junto a los factores genticos, neurolgicos, ambientales y educacionales. La sordera se
asocia claramente a una reduccin en las habilidades de la comunicacin, aunque otras prdidas ms
leves puedan ser tambin evolutivamente impor-
811
tantes. Una prdida auditiva leve (25 a 40 decibelios) como resultado de una otitis media crnica o
de una perforacin de la membrana del tmpano,
puede retrasar el desarrollo de la articulacin, del
lenguaje expresivo y receptivo, de la lectura y de
la ortografa. Durante el perodo de formacin del
desarrollo del lenguaje, las fluctuaciones de la capacidad auditiva pueden disminuir la inteligencia
verbal y el rendimiento acadmico de forma persistente (Howie, 1980).
La patologa temprana del oido medio y la prdida auditiva pueden causar problemas del lenguaje o del habla, especialmente si el deterioro
auditivo es crnico. La otitis media es una enfermedad infecciosa bastante comn en los
nios, y puede dejar una disminucin auditiva
residual en el 20% de la poblacin americana. El
grado del retraso de la comunicacin puede correlacionar con el nmero de episodios de otitis.
Entre los determinantes de las otitis medias se
encuentra la clase socioeconmica, las alergias,
y las malformaciones orofarngeas (paladar) craneofaciales. La prdida auditiva puede ser el resultado de trastornos genticos y metablicos,
anomalas cromosmicas, bajo peso al nacer, lesin por anoxia perinatal, infecciones del sistema nervioso central, medicacin ototxica (antibiticos y diurticos) y exposicin a toxina
(alcohol, anticonvulsivantes). Los factores sociofamiliares y mdicos pueden contribuir, va
otitis media, a la aparicin de trastornos de la comunicacin.
Parece ser que el deterioro en el desarrollo cognitivo y educacional puede producirse en niveles
de prdida auditiva que son considerados mdicamente insignificantes (Howie, 1980). Desde un
punto de vista especulativo, las fluctuaciones tempranas en la conduccin auditiva pueden conducir
a anomalas en el desarrollo del cerebro, conduciendo quizs a cambios permanentes en la atencin auditiva o en la discriminacin de seales/ruidos. Sin embargo, no todos los nios con otitis
media manifiestan retrasos evolutivos. La estimulacin sensorial es crucial en la organizacin del
crtex visual (Wiesel, 1982), aunque resulta menos
evidente en referencia al efecto de la experiencia
auditiva temprana en la adquisicin del lenguaje,
del habla y de los mecanismos de procesamiento
auditivo central.
No obstante, desde un punto de vista especulativo, los mecanismos implicados en estas influencias tan precoces sobre el desarrollo del crtex cerebral, pueden ser tiles para comprender la
patogenia de los trastornos del aprendizaje y de los
trastornos de la comunicacin, y pueden asociarse
a una amplia gama de funciones mentales.
Una interesante lnea de investigacin ha lle-
812
TRATADO DE PSIQUIATRA
formalmente. En los tests neuropsicolgicos, a menudo se emplean las medidas no verbales del CI (p.
ej., Leiter International Perfomance Scale, C o lumbia Scale of Mental Maturity).
El tratamiento incluye intervenciones educacionales y conductuales, as como el tratamiento
de problemas mdicos (oido), lesiones neurolgicas y psiquitricas concomitantes. El tratamiento
enrgico de la otitis media est especialmente indicado en estos nios, a pesar de la incertidumbre
de su relacin con el desarrollo de la comunicacin. Resulta especialmente til promover la implicacin social, la imitacin y el juego imaginativo como medios de aumentar el ejercicio verbal,
comunicativo y simblico. No se ha demostrado
que el uso de comunicacin no verbal por parte del
nio o de los padres inhiba el desarrollo de las habilidades del lenguaje (incluso podra potenciarlas).
TABLA 23-13.
813
bargo, se ha informado tambin sobre una alta incidencia de diversos problemas psiquitricos entre
los familiares, lo que sugiere la existencia de una
representacin excesiva de trastornos psiquitricos concomitantes entre los nios con dificultades
en el lenguaje expresivo.
Este estado causa preocupacin en los padres de
los nios de 2 a 3 aos, que parecen inteligentes
pero todava no hablan, o poseen poco vocabulario
o baja compresin. El perodo de 4 a 7 aos resulta crucial. Normalmente a los 8 aos, queda establecida una de las dos direcciones evolutivas. El
nio puede entonces progresar hacia un lenguaje
prcticamente normal, permaneciendo slo defectos sutiles y quizs sntomas de otros trastornos
de aprendizaje. Alternativamente, el nio puede
permanecer incapacitado, mostrar un progreso
lento y ms tarde perder algunas capacidades previamente adquiridas. En este caso puede existir
una disminucin del CI no verbal, posiblemente
debido al fracaso en el desarrollo de la secuenciacin, la categorizacin y de las funciones corticales superiores relacionadas con ellas. El nio puede
perder parte de la inteligencia mostrada al principio y llegar a parecerse a un adolescente retrasado
mentalmente. En ambos casos, las complicaciones
del trastorno del lenguaje expresivo incluyen timidez, retraimiento y labilidad emocional.
En la evaluacin se incluye una valoracin psiquitrica (atencin y problemas de conducta), neurolgica, cognitiva y educativa. La inteligencia se
determina mediante una medida no verbal del CI.
Resulta razonable realizar un test de agudeza auditiva, y resulta esencial una exploracin de los
trastornos de aprendizaje concomitantes.
814
TABLA 23-14.
TRATADO DE PSIQUIATRA
En los casos leves, puede darse una comprensin lenta de las frases complicadas o un procesamiento lento de determinadas formas lingusticas (por ejemplo, palabras poco usuales, poco
comunes o abstractas; lenguaje espacial o visual).
Pueden existir dificultades en la comprensin del
humor o los modismos, y en leer indicadores situacionales. En casos graves, estas dificultades pueden ampliarse a frases o a palabras sencillas, lo que
refleja un procesamiento auditivo lento. Se pueden observar mutismos, ecolalia o neologismos.
Durante el perodo de desarrollo, el aprendizaje de
las habilidades del lenguaje expresivo se deteriora
por el enlentecimiento del procesamiento del lenguaje receptivo.
El trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo se distingue de la afasia (que no es un trastorno del desarrollo sino una prdida de las funciones del lenguaje preexistentes), de otros dficits
adquiridos (normalmente causados por traumas o
enfermedades neurolgicas) o de la ausencia del
lenguaje (un estado muy raro normalmente asociado a retraso mental profundo).
Los individuos con un trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo pueden aproximarse en
la adolescencia a la gravedad del trastorno autista
debido a la dificultad social, las estereotipias, a la
resistencia al cambio y a la baja tolerancia a la frustracin (Cohen y col., 1976). Sin embargo, normalmente presentan mejores habilidades sociales, co-
Trastorno fonolgico
Los problemas de produccin del habla, especialmente los sonidos que se adquieren tardamente,
TABLA 23-15.
815
Tartamudeo
pueden observarse en un vocabulario y gramtica
normales. Este deterioro en el aprendizaje de los
sonidos del lenguaje incluye sustituciones (gopa
por ropa), omisiones (yuvia por lluvia), adiciones ( z a b a n a p o r s b a n a ) y distorsiones
(Tabla 23-15). El habla puede ser ligeramente ininteligible, o mucho, y parecer la propia de un nio
pequeo. La inteligibilidad del habla puede verse
comprometida adems por problemas que no forman parte del trastorno fonolgico: el acento, la
entonacin (p. ej., inducida neurolgicamente), tartamudeo, lenguaje confuso, condiciones fsicas
(trastornos orofaciales como la fisura palatina), enfermedades neurolgicas o medicacin psicotrpica (especialmente neurolpticos).
En el inicio del desarrollo, los sonidos infantiles son similares en distintas culturas, debido probablemente a la intervencin de procesos biolgicos. Mientras un nio aprende los sonidos del
lenguaje local y del ambiente, las producciones de
sonidos cambian y se convierten en especficas de
la cultura. La produccin de los sonidos del lenguaje subsiguientes dependen del desarrollo del
control motor del habla (lengua, labios, paladar, laringe, mandbula, msculos de la respiracin), de
la percepcin auditiva (fonemas vocales y consonantes, ritmo, intensidad, entonacin) y de la habilidad para producir sonidos, contrastes, combinaciones, formaciones de plurales y acentos. Es
hacia los 8 aos, que un nio ha adquirido, normalmente, todos los sonidos del lenguaje.
Generalmente, el problema se diagnostica alrededor de los 3 aos, pero el trastorno puede aparecer ms pronto o ms tarde dependiendo de su gravedad. Aproximadamente el 6% de los chicos, el
816
TABLA 23-16.
TRATADO DE PSIQUIATRA
que sugiere que el tartamudeo puede estar relacionado con una organizacin cortical anmala
(Geschwind y Galaburda, 1985). Asimismo, algunos tipos de tartamudeo estn asociados con retraso mental, especficamente, en el Sndrome de
Down y en ciertas formas de mucopolisacaridosis.
En algunos casos raros, una falta de fluidez parecida al tartamudeo puede ser inducida por la medicacin psicotrpica (antidepresivos, tricclicos, neurolpticos, litio, alprazolam).
La teora psicodinmica se ha centrado en la influencia de los impulsos sdico-anales, en la ira
parcialmente defendida y en patrones maternos de
lenguaje inapropiados. Las teoras conductuales
han subrayado la influencia del reforzamiento en
el mantenimiento de la falta de fluidez y la agravacin secundaria por la frustracin.
El tartamudeo aparece tpicamente entre los 2
y 4 aos, con menos frecuencia de los 5 a los 7 aos,
y raramente durante la adolescencia. Para los nios
que empiezan a andar, el tartamudeo es un sntoma transitorio del desarrollo que dura menos de 6
meses, aunque el 25% de los casos de comienzo
temprano presentan tartamudeo persistente pasados los 12 aos. Cuando el inicio tiene lugar durante el perodo de latencia, normalmente, los sntomas se relacionan con el estrs, y tienen un curso
benigno de 6 meses a 6 aos de duracin.
Al principio de la enfermedad, el nio no es
consciente del sntoma. El trastorno a menudo aumenta y disminuye durante la infancia, ya sea
mejorando gradualmente durante la infancia, o
empeorando, y conduciendo a un curso crnico.
Los varones tienden a presentar formas ms crnicas del trastorno. A medida que progresa el estado, el bloqueo de las palabras y la tensin involuntaria de la mandbula y de los msculos de
la cara se vuelven ms visibles. En los casos persistentes, el individuo se da cuenta dolorosamente del problema.
El tartamudeo neurolgico y adquirido tiende a
estar ms centrado y ser ms constante, en contraste con la variabilidad de las formas genticas,
constitucionales y psicodinmicas. A menudo en
el tartamudeo no neurgeno, los sntomas no se
presentan mientras se canta, leyendo en voz alta,
hablando al unsono o hablando con animales u objetos inanimados.
Las complicaciones incluyen anticipacin temerosa, parpadeo, tics y evitacin de palabras y situaciones problemticas. El nio puede experimentar reacciones emocionales negativas por parte
de la familia y compaeros (situaciones embarazosas, culpa, ira), provocacin y ostracismo. Evitar
hablar y una pobre autoestima pueden afectar el
desarrollo social y del lenguaje, y conllevar problemas acadmicos y ocupacionales.
Una evaluacin del tartamudeo incluye un estudio de las posibles causas neurolgicas (corticales, de los ganglios basales, del cerebelo). Es necesaria una historia evolutiva completa y una
evaluacin general del habla, el lenguaje y la audicin. La valoracin conductual incluye la orientacin de posibles restricciones en las interacciones y las actividades sociales. Con respecto a la
evaluacin, en todos los casos de tartamudeo se recomienda la remisin a un especialista del habla y
del lenguaje. Es til valorar la poca fluidez en el
monlogo, conversacin, juego y ansiedad, y observar las interacciones padres-nio cuando se introduce el estrs comunicativo en el nio (p. ej.,
preguntas repentinas, interrupciones, repetidas correcciones, cambios frecuentes de tema). Los nios
que tartamudos son extremadamente conscientes
de sus sntomas, comprueban que la ansiedad agrava su poca fluidez y que no pueden mejorar su
habla relentizando su forma de hablar o centrando
la atencin sobre su habla.
La terapia del habla y del lenguaje abarca algunos elementos de la terapia conductual, factores
modificadores del entorno y conversacionales que
desencadenan el tartamudeo, la relajacin, el control del ritmo, el suministro de informacin y el
manejo de movimientos corporales secundarios,
as como favorecen la autoestima y la asertividad
social. Los mtodos pueden incluir: la imitacin,
la interpretacin de roles, la prctica del habla (durante la lectura, durante la lectura en voz alta, durante la conversacin), hablar en situaciones diferentes (a solas, en grupos, en frente de la clase, por
telfono) y con diferentes personas (padres, familiares, amigos, desconocidos). Se recomienda la
educacin y los consejos a los miembros de la familia. No se recomienda la psicoterapia, aunque
puede tenerse en cuenta si el tartamudeo persiste
o se inicia en la adolescencia. Los medicamentos
contra la ansiedad tienen un escaso valor. Los neurolpticos pueden ser tiles en algunos casos, pero
no existen estudios controlados al respecto.
Comentario clnico
Estos diversos trastornos neuroevolutivos se centran en la posibilidad de no alcanzar un correcto
funcionamiento en reas especficas. Se observan
tanto en muestras clnicas como normales, independientemente de las oportunidades educativas, la inteligencia y la estabilidad emocional.
Asociados a estos trastornos pueden presentarse habilidades anmalas y talentos especiales.
Tanto en la teora como en la prctica, la edad mental y el CI no determinan el nivel superior de funcionamiento en ningn area especfica (Rutter y
Yule, 1975), muchos nios y adultos consiguen ob-
817
RETRASO MENTAL
La inteligencia (p. ej., medida por el CI) podra considerarse como una dimensin independiente y po-
818
TRATADO DE PSIQUIATRA
TABLA 23-17.
una valoracin global de valor clnico, especialmente cuando se combinan con una evaluacin de
la conducta adaptativa.
Las capacidades adaptativas pueden ser juzgadas
de diferentes maneras, incluyendo los instrumentos estandarizados para valorar la maduracin social y las habilidades adaptativas. Por ejemplo, las
Vineland Adaptative Behaviour Scales (Sparrow y
col., 1984) son una medida multidimensional de las
conductas adaptativas en cinco dominios: comunicacin, habilidades de la vida cotidiana, socializacin, habilidades motoras y conductas desadaptativas. Los datos se obtienen mediante una entrevista
semiestructurada a uno de los padres o a un educador. Las puntuaciones de la capacidad esperada se
establecen, dependiendo de la edad de las habilidades sociales para nios, desde la infancia hasta los
18 aos, con diferentes niveles de retraso mental.
La capacidad adaptativa puede estar por encima o
por debajo del nivel de inteligencia general (Figura
23-9).
Las Vineland Adaptative Behavior Scales evaluan la ejecucin tpica (no la habilidad ptima) de
las actividades cotidianas requeridas para la auto-
819
Figura 23-8. Distribucin normal del CI de Standford-Binet. La distribucin terica del CI es simtrica. Los criterios de
retraso mental (y sus grados de gravedad), vienen definidos por lmites arbitrarios, generalmente parmetros estadsticos
tales como la desviacin estndar de la media. En la prctica, la curva en campana est sesgada por un incremento hacia
la izquierda, que representa trastornos neuromdicos y barreras socioambientales. Reimpreso de Baroff GS: Mental Re tardation, Cause and Management. New York, hemisphere Publishers,, 1986. Utilizado con su permiso.
adulta se diagnostica demencia, ya que es un trastorno mental orgnico (aunque ciertas demencias
tambin pueden aparecer en nios). Para el diagnstico de retraso mental es necesario por definicin un deterioro del proceso de desarrollo.
Las formas mnimas de retraso mental, presentes en individuos con un CI por debajo del 71 que
no cumplen los criterios para el diagnstico, pueden presentar un diagnstico del cdigo V de funcionamiento intelectual lmite.
Descripcin clnica
En el retraso mental puede aparecer un enlentecimiento del desarrollo, en todas las reas de funcionamiento, pero, principalmente se pone de manifiesto en el funcionamiento intelectual y cognitivo.
En el retraso mental, determinadas caractersticas
clnicas dependen del grado de funcionamiento intelectual (Tabla 23-19). Normalmente estn afectados el desarrollo neurobiolgico, motor, sensorial,
integrativo, el vnculo padres-nio, la diferenciacin
de s mismo y del otro, y el desarrollo emocional
subsiguiente. Tambin pueden deteriorarse de forma
secundaria otros aspectos del desarrollo psicolgico, pero puede existir un grado marcado de la preservacin del crecimiento psicolgico. Puede haber
una dispersin amplia entre los diferentes subtests del funcionamiento intelectual y adaptativo,
que reflejan puntos significativamente fuertes en
reas especficas.
Existe un aumento de patologa de dos a cuatro
veces mayor entre las personas con retraso men-
820
TABLA 23-18.
TRATADO DE PSIQUIATRA
Habilidades de seguridad
Demuestra comprender que las cosas calientes son
peligrosas.
Mira a ambos lados antes de cruzar una calle o
carretera.
Demuestra comprender que es poco seguro aceptar
paseos, comida o dinero de extraos.
Mira a ambos lados y cruza solo una calle o carretera.
Respeta las seales de trfico y las luces de los
semforos de peatones.
Se abrocha solo el cinturn de seguridad en el coche.
Habilidades telefnicas
Contesta al telfono correctamente.
Llama a la persona para la cual es la llamada telefnica
o indica que la persona no est.
Inicia llamadas telefnicas para otros.
Utiliza el nmero de telfono de urgencia en caso de
urgencia.
Utiliza el telfono para toda clase de llamadas sin
necesitar ayuda.
Utiliza un telfono pblico.
Habilidades en el manejo de dinero
Demuestra comprender la funcin del dinero.
Conoce el valor de las monedas (peseta, duro, etc...).
Cuenta correctamente el cambio de una compra que
cuesta ms de un dlar.
Ahorra y ha comprado un artculo de pasatiempo
importante.
Gana dinero para gastos personales de una forma
regular.
Hace un presupuesto de los gastos semanales.
Maneja su dinero sin ayuda.
Hace un presupuesto de los gastos mensuales.
Tiene una cuenta en un banco y la utiliza de forma
responsable.
Hora y fechas
Demuestra comprender el funcionamiento del reloj,
normal o digital.
Conoce el da de la semana en el que est cuando se le
pregunta.
Conoce la fecha del da en que est cuando se le
pregunta.
Dice la hora en fragmentos de cinco minutos.
Orientacin derecha-izquierda
Identifica la derecha y la izquierda en los dems.
Habilidades en el restaurante
Pide su comida completa en el restaurante.
Habilidades laborales
Llega puntual al trabajo.
Avisa al encargado si va a llegar tarde al trabajo.
Avisa al encargado cuando no puede acudir por
enfermedad.
Cumple las limitaciones de tiempo cuando se hacen
pausas para el caf o la comida.
Cumple de forma responsable el horario de trabajo.
Fuente: Adapatado con permiso de Sparrow SS Balla DA, Ciccheti
DV: Vineland Adaptative Behavior Scales. Circle Pines, MN,
American Guidance Service, 1984.
tal, por lo que muchos individuos presentan diagnsticos duales. Aproximadamente la mitad, o incluso ms, de los adultos y nios con retraso mental tienen un diagnstico psiquitrico adicional
(Gillberg y col., 1986; Gostason, 1985). Cualquier
diagnstico psiquitrico puede darse en combinacin con el retraso mental; el DSM-IV no describe
ningn trastorno que excluya el retraso mental. Algunos trastornos se dan en mayores proporciones
en asociacin con el retraso mental: TDAH, pica,
trastornos del estado de nimo, trastorno de la comunicacin, trastornos generalizados del desarrollo (incluyendo el trastorno autista), trastorno por
movimientos estereotipados (incluyendo la conducta autolesiva) y esquizofrenia. Tambin pueden
apreciarse trastorno por estrs postraumtico y
trastornos adaptativos. Adems, pueden darse toda
la serie de tipos de personalidad y trastornos de la
personalidad. Los criterios del DSM-IV para definir estos trastornos pueden aplicarse sin modificacin a la poblacin con retraso mental, y algunas escalas evaluativas psiquitricas ya han sido
formalmente probadas (Aman, 1991). Sin embargo,las personas con retraso mental reciben menos
tratamiento para su patologa concomitante, debido a las bajas expectativas, a las limitaciones econmicas, y a las dificultades en el manejo de sistemas de organizacin complejos.
Puede resultar difcil distinguir los elementos
principales del retraso mental de sus complicaciones. Normalmente la gente espera de estos individuos que sean lerdos y sin vida. Se ha demostrado
que la depresin puede ser un trastorno concomitante o una complicacin (p. ej., como respuesta a
una carga adicional, a una baja autoimagen, o a un
estigma). Muchas caractersticas del retraso mental no son esenciales del sndrome, pueden desaparecer durante el curso de un tratamiento eficaz
y son simplemente hallazgos asociados o complicaciones del desarrollo.
Ciertos hallazgos clnicos pueden ser principalmente caractersticas cognitivas y neurobiolgicas
del retraso mental. Cognitivamente, puede existir
una orientacin hacia lo concreto, egocentrismo,
distractibilidad y poca capacidad de atencin. La
hiperactividad sensorial puede conducir a conductas desbordantes, a la evitacin de estmulos, y a
la necesidad de procesar estmulos a niveles de intensidad bajos.
Entre las caractersticas emocionales se pueden
incluir la dificultad para expresar sentimientos y
percibir afectos tanto en s mismo como en los
otros. El enlentecimiento en el desarrollo de la autodiferenciacin puede ser evidente clnicamente
en el manejo del afecto. La expresividad de la afectividad puede estar modificada por los impedimentos fsicos (hipertona, hipotona). Puede existir di-
TABLA 23-19.
821
Moderado
Grave
Profundo
50-55 aprox. 70
Inferior a 20-25
50
50
40
Alrededor de 20
Porcentaje de
poblacin con retraso
mental
89
Clase socioeconmica
Baja
Menos baja
No sesgado
No sesgado
Nivel acadmico
alcanzado en la edad
adulta
6. grado
2. grado
Educacin
Educable
No entrenable
No entrenable
Residencia
Comunidad
Entrenable
(autocuidado)
Protegido
La mayora vive en
lugares altamente
estructurados y
estrechamente
vigilados
La mayora viven en
lugares altamente
estructurados y
estrechamente
vigilados
Economa
Devuelve cambio;
realiza un trabajo;
planifica los ingresos
con esfuerzo o ayuda
Devuelve pequeos
Puede usar las
cambios: normalmente mquinas tragaperras;
es capaz de manejar
lleva lista al vendedor.
bien el cambio
CI
ficultad de base cognitiva en leer expresiones faciales. Con el retraso en el desarrollo del habla y
del lenguaje las limitaciones en la comunicacin
pueden inhibir la expresin del afecto negativo, lo
que conduce a instancias de una hiperactividad
afectiva aparente que incluye una ira impulsiva y
una baja tolerancia a la frustracin. En casos extremos, el descontrol impulsivo puede conducir a
la violencia y la destructividad.
Las complejidades normales de las interacciones diarias pueden poner a prueba los lmites cognitivos de un individuo (Sigman, 1985). Las capacidades cognitivas pueden cuestionarse en el
procesamiento paralelo de la produccin del habla,
la comunicacin del pensamiento, escuchar y comprender el contexto situacional, indicaciones sociales y seales emocionales. Los cambios en la
vida diaria pueden forzar las capacidades cognitivas y las habilidades de afrontamiento, lo que a
veces conduce a la frustracin. La resistencia a la
novedad y al cambio ambiental pueden considerarse un hallazgo asociado a una consecuencia evolutiva del retraso mental.
El estilo defensivo puede conllevar rigidez o retraimiento. Las reacciones primitivas a la frustracin y a la tensin pueden implicar conductas agresivas, autolesivas, autoestimulantes o habituales.
La rehabilitacin se puede inhibir por las dificultades del individuo para reconocer las dimen-
822
TRATADO DE PSIQUIATRA
Etiologa
Figura 23-9. Combinaciones posibles del funcionamiento intelectual evaluado y la conducta adaptativa. Se
diagnostica retraso mental nicamente si el CI se acompaa de un deterioro del funcionamiento adaptativo. Un
CI bajo por s solo, o dficits de la capacidad adaptativa,
aislados, no conducen a un diagnstico de retraso mnetal. Reproducido con permiso (Grossman, 1983).
Epidemiologa
Las cifras de prevalencia en los Estados Unidos son
del 1 al 3%, dependiendo de la definicin de la conducta adaptativa. Aproximadamente el 90% son
retrasados leves (CI de 55 a 70). Existe un predominio masculino en todos los niveles de retraso
mental (por lo general entre el 1,5:1 y el 6:1).
El diagnstico es poco frecuente antes de los 5
aos, sube rpidamente en los primeros aos escolares, alcanza su cuota mxima en los ltimos
aos escolares (sobre los 15 aos) y entonces desciende durante la edad adulta alrededor del 1%. Las
altas tasas de prevalencia durante los aos escolares son atribuidas normalmente a las exigencias
adaptativas e intelectuales de la escuela (especialmente pensamiento social y abstracto) y al alto
grado de supervisin en clase (aumento de la deteccin de las dificultades de los nios). La disminucin durante la edad adulta se atribuye normalmente a una mejora de las habilidades sociales y
econmicas, a una menor supervisin en el trabajo y quizs (en algunos casos) a un desarrollo intelectual retrasado. Frecuentemente, existe una edad
ms temprana de diagnstico para los niveles ms
graves de retraso mental.
La clase socioeconmica es una variable crucial.
El retraso mental, grave y profundo, se distribuye
uniformemente entre todas las clases socioeconmicas, pero el retraso mental leve es ms comn
en las clases socioeconmicas bajas (Figura 23-10).
En la clase socioeconmica ms baja de la poblacin escolar americana existe una prevalencia de
retraso mental del 10 al 30%. Esta clase pobre con
mltiples desventajas est constituida por los
habitantes de los barrios bajos de la ciudad, las
reas rurales pobres, los trabajadores emigrantes y
los grupos oprimidos econmicamente.
823
Figura 23-10. Prevalencia del retraso mental en nios de diversas clases socioeconmicas. Las formas ms graves de
retraso mental muestran una distribucin similar a los largo de las clases socioeconmicas, pero el retraso mental leve
es ms prevalente en los grupos socioeconmicos ms bajos. La clase social viene dada por la ocupacin de los padres.
Adaptado de Birch y cols., 1970.
Existen ms de 200 sndromes biolgicos reconocidos que implican retraso mental (Grossman,
1983), que suponen la desorganizacin de, virtualmente, todos los sectores del funcionamiento bioqumico o fisiolgico del cerebro.
La alteracin neuroevolutiva puede producirse
por diversos mecanismos. Las lesiones fsicas que
daan el cerebro son catastrficas en el desarrollo
temprano. Dado que el feto no tiene una respuesta
inmunolgica demostrable en la gestacin temprana, las infecciones de la madre (toxoplasmosis,
SIDA congnito) pueden causar un dao importante. Si durante el primer mes de embarazo se contrae la rubola, existe una tasa de anomalas fetales del 50%. La exposicin intrauterina a las toxinas
(alcohol, cocana, plomo), a los medicamentos y a
la radiacin, pueden tener como resultado un retraso en el crecimiento uterino y otros efectos txicos en el desarrollo del cerebro (Herskowitz,
1987). Las lesiones intrauterinas pueden ser una
causa prenatal de lesin cerebral y deterioro del desarrollo del cerebro (Volpe, 1987). Determinadas
formas de enfermedades maternas (toxemia, diabetes) pueden ser tambin peligrosas para el desarrollo del sistema nervioso en el tero. En el nacimiento, el trauma obsttrico y la isoinmunizacin
Rh pueden causar lesin cerebral. Probablemente
la asfixia del nacimiento no sea una fuente significativa de retraso mental, lo que es consistente con
la reciente desvinculacin de la hipoxia perinatal
de la etiologa de los problemas neuropsiquitricos
(Nelson y Ellenberg, 1991). Los cambios hipxicos
suelen producir retrasos en la maduracin que dejan
824
TABLA 23-20.
TRATADO DE PSIQUIATRA
ETIOLOGAS Y DETERMINANTES
PSICOSOCIALES DEL RETRASO MENTAL
TABLA 23-21.
Pobreza
Vivienda precaria
Escasa higiene
Desnutricin
Enfermedades e infecciones
Tratamiento mdico inadecuado
Asistencia mdica preventiva insuficiente (prenatal,
postnatal)
Carencias socioculturales
Factores parentales
CI (deterioro en el uso de los recursos personales, de
ayuda e instituciones)
Edad (embarazos no deseados en la adolescencia)
Educacin (respecto a las habilidades de los padres)
Ingresos y trabajo
Trastornos psiquitricos
Conducta de bsqueda de ayuda (por ejemplo, respecto
a la atencin mdica)
Cuidado de los nios
Supervisin y cuidado de los riesgos de accidentes y
envenenamientos
Establecimiento de lmites y disciplina (calidad,
previsin)
Estimulacin psicosocial
Abusos y negligencias con los nios
Variables familiares
Tamao de la familia (puede exceder los recursos de los
padres)
Organizacin familiar
Planificacin de las necesidades y oportunidades
futuras
Dimensiones intrapsquicas
Autoestima
Asertividad personal
Dominio de los desafos y manejo de los fracasos
Exploracin y bsqueda de la novedad
Trastorno psiquitrico concomitante
Comunidad
Vivienda
Atencin mdica
Seguridad del barrio
Servicios especializados en el retraso mental
Fondos pblicos
Actitudes polticas
Estabilidad econmica del pas
Defensa del bienestar de los individuos con retraso
mental
Hereditarios
Defectos de un nico gen; dominante (esclerosis
tuberosa)
Errores metablicos innatos; recesivo (fenilcetonuria)
Aberraciones cromosmicas (sndrome de cromosoma
X frgil)
Herencia polignica (postulada para el retraso familiar
asociado a desventajas socioculturales o psicosociales)
Prenatales
Alteraciones del desarrollo tempranas (embrionarias)
Defectos relacionados con los genes, pero no
heredados (Trisoma del cromosoma 21 / Sndrome
de Down)
Infecciones maternas (ETS, rubola, toxoplasmosis,
citomegalovins)
Exposiciones a txicos (alcohol, crack o cocana,
plomo)
Exposiciones mdicas, (convulsivos, radiacin)
Alteraciones del desarrollo ms tardas (fetales)
Malformaciones cerebrales
Nacimiento extremadamente prematuro (bajo peso al
nacer)
Pequeo para su edad gestacional
Desnutricin extrema
Anormalidades neurolgicas (traumatismo,
enfermedad)
Colvusiones intrauterinas (cuestionable)
Trastorno de la gestacin Enfermedad materna
(toxemia, diabetes, hipoglucemia)
Perinatales
Isoinmunizacin Rh o ABO
Traumatismo cerebral relacionado con el nacimiento
Asfixia relacionada con el nacimiento (cuestionable)
Ansiedad respiratoria (cuestionable)
Patologa neurolgica posnatal (adquirida)
Infeccin cerebral (encefalitis, meningitis)
Traumatismo craneal (malos tratos o negligencia;
accidentes incluyendo cadas, lesiones deportivas,
accidentes de trfico)
Enfermedad o lesin neurolgica
Trastorno metablico o endocrino (hipotiroidismo)
Exposicin a agentes txicos (plomo, radiacin)
Desnutricin extrema
Figura 23-11. Desarrollo de la neuropatologa de Alzheimer en pacientes con Sndrome de Down. Muestra la
prevalencia de placas y maraas seniles en pacientes con
sndrome de Down. En todos los pacientes con sndrome
de Down que sobreviven ms all de los 30 aos, se observan en la auptosia los cambios neuropatolgicos que
caracterizan la enfermedad de Alzheimer. Se observan
placas seniles y maraas neurofibrilares en el 100% de
estas personas. Datos de Wisniewsky KE, Wisniewsky
HM, Wen GY: Ocurrence of neuropathological Changes
of Alzheimer desease in Downs Syndrome. Annals of
Neurology 17: 278-282, 1985. Utilizado con su permiso.
minio masculino del retraso mental grave y profundo. Los varones afectados presentan grandes testculos en el 25% de los casos antes de la pubertad, y en el 85% despus de la pubertad. El
macroorquidismo es un sntoma poco frecuente en
medicina, y su alta frecuencia en este sndrome lo
hace til de cara a la investigacin y la discriminacin. La mayora de los varones sintomticos tienen una cara dismrfica alargada (mandbula, frente y orejas grandes), un permetro craneal grande,
prolapso de la vlvula mitral (80%), unas articulaciones hiperextensibles y un paladar ojival. En el
80% de los varones estn presentes anomalas conductuales, que incluyen hiperactividad, violencia,
esterotipias, resistencia a los cambios ambientales
y conductas automutilantes. Los dficits del lenguaje y del habla incluyen sintaxis inmadura, abstraccin pobre, dficits del lenguaje expresivo y receptivo, y problemas de articulacin. Los sntomas
frontales pueden incluir lenguaje y conducta perseverantes, dficit de atencin y dificultad para
cambiar de tema (Mazzocco y col., 1992). Aproximadamente entre el 20 y el 40% de los varones con
sndrome de frgil X presentan caractersticas del
trastorno autista, pero menos del 10% de los varones autistas tienen un sndrome del frgil X. Alrededor de un tercio de los varones con frgil X tienen anomalas neuroendocrinas (aumento de la
lnea base de LH y FSH, disminucin de testosterona, embotamiento de TSH siguiendo a una infusin de TRH); en las hembras se observan tasas elevadas de fertilidad y embarazos mltiples. En las
825
Curso y pronstico
Aunque los factores biolgicos de cada sndrome
de retraso mental pueden determinar ciertos aspectos del desarrollo, el curso y el resultado del retraso mental dependen de circunstancias sociales,
econmicas, de salud/mdicas, educativas y evolutivas. Ya sea una forma familiar leve o un grave
error metablico innato, el curso del retraso mental est influido por las interacciones con las oportunidades y las barreras ambientales. Es posible
que las caractersticas de los padres supongan ventajas que puedan resultar compensatorias, o des-
826
ventajas que generen complicaciones. Las caractersticas del microambiente pueden operar como
factores operantes, y pueden tener una influencia
ms intensa en el resultado adulto que los factores
causantes, excepto en los casos extremos. El curso
y el pronstico del retraso mental son mucho
menos predecibles de lo que originariamente se
crea (Figura 23-12).
La evolucin neuroevolutiva durante el primer
ao puede predecir la evolucin intelectual y el estatus neurolgico de la futura infancia en casi un
90% de los nios prematuros (Largo y col., 1990).
Los nios prematuros con hemorragia intracraneal (demostrada por ultrasonidos) son especialmente proclives a mostrar futuras deficiencias en las
habilidades cognitivas y motoras, especialmente si
existen signos persistentes de anormalidades periventriculares (Williams y col., 1987).
Los datos actuales sobre el curso del retraso
mental reflejan grados diferentes de agresividad en
los esfuerzos de rehabilitacin. Se puede esperar
que el pronstico del retraso mental mejore en el
momento en que se pueda disponer de intervenciones teraputicas al alcance de todos.
En la actualidad, aproximadamente dos tercios
de los individuos retrasados mentales contemplan
su diagnstico en la edad adulta, cuando aumentan las habilidades adaptativas (Grossman, 1983).
Normalmente, el nivel global de funcionamiento
adaptativo cambia a lo largo del curso de los meses
o de los aos, como respuesta a los cambios en las
ayudas econmicas y sociales, el plan de vivienda,
las oportunidades de trabajo y la ayuda de los padres. Generalmente, la capacidad adaptativa mejora durante el curso de la vida.
Tanto para el retraso mental en todos sus niveles de gravedad, como para las etiologas idiopticas y conocidas, el curso evolutivo es lento pero
no desviado. Se observa la secuencia normal de
los estadios de desarrollo cognitivo. La velocidad
del cambio evolutivo es lenta, y existe un techo
en los ltimos logros. Adems, las complicaciones
emocionales y sociales secundarias pueden influir
en la presentacin clnica y el resultado.
Tanto las expectativas demasiado altas como
demasiado bajas, mantenidas por la familia, el
equipo teraputico o por el paciente, constituyen
obstculos importantes en la mejora teraputica.
La resignacin habitual respecto a bajas expectativas en cuanto a los logros produce un efecto de enfriamiento sobre la autoestima, la esperanza y el
resultado.
Son numerosas las complicaciones del retraso
mental. En la red de atencin al paciente, una falta
de agresividad en el cuidado mdico y una falta de
continuidad del cuidado de rehabilitacin, son
errores del tratamiento mdico bsico. Entre las
TRATADO DE PSIQUIATRA
complicaciones psicolgicas ms comunes se incluyen frecuentemente la experimentacin del fracaso, baja autoestima, frustracin por no llenar las
necesidades de la dependencia y deseos de amor,
oscilacin de la ayuda parental, deseos regresivos
de institucionalizacin, anticipacin al fracaso (lo
que conduce a la evitacin de la resolucin del problema y evitacin de los desafos, reduccin de la
curiosidad, exploracin y deterioro del orgullo, y
deterioro en el dominio de bsqueda), rigidez defensiva, y precaucin defensiva (por ejemplo,una
resistencia a tratar con gente y lugares nuevos, incluyendo profesionales que van a ayudarle). Las
complicaciones psicosociales adicionales son deterioro de las interacciones de comunicacin, asertividad social inapropiada y vulnerabilidad para ser
explotado. Las complicaciones financieras (pobreza) implican ms complicaciones mdicas, incluyendo deterioro de la bsqueda de cuidado y atencin (tratamiento retrasado, uso excesivo de las
prestaciones de urgencia), tratamiento preventivo
escaso (cuidados prenatales y del nio, revisiones
827
Figura 23-13. Responsabilidades molestas en el cuidado del nio con retraso mental descritas por sus madres.
El cuidado de un nio con retraso mental carga a la familia con responsabilidades de tipo prctico as como con
tensiones emocionales. Adaptado de Birch y cols., 1970.
el pelo), la posicin de ojos y orejas y las asimetras de las funciones motoras y sensoriales. Se
debe obtener informacin del historial materno de
abortos, infecciones o exposicin a txicos, y del
tamao y la actividad fetal. Normalmente se requieren tests psicolgicos que incluyan una evaluacin neuropsicolgica. Se deberan medir las
habilidades adaptativas del individuo (p. ej., usando la Escala de Vineland) en reas claves para la
curacin y la intensidad.
Las familias de las personas con retraso mental
se enfrentan a restos considerables. Especialmente para los padres del nio con retraso mental, la
carga de su manejo puede agotar los esfuerzos de
cualquier familia (Cooper, 1981) (Figura 23-13).
Dado que se requiere una intervencin intensiva
para minimizar las complicaciones del desarrollo,
esta carga puede prolongarse durante varios aos.
Pueden valorarse las caractersticas de la familia
en referencia a la promocin del crecimiento (mediante entrevistas y visitas al hogar) investigando
el nivel de estimulacin, de apoyo emocional, de
bsqueda de ayuda, de toma de decisiones, de
orientacin del futuro y del plan econmico para
el individuo retrasado mental.
Tratamiento
Para el tratamiento de los mltiples handicaps y
complicaciones asociados con el retraso mental,
resulta caracterstico el tratamiento multimodal
con una orientacin evolutiva (Sigman, 1985; Szymansky, 1987; Szymansky y Tanguay, 1980). Los
programas de rehabilitacin a largo plazo suponen
la intervencin de un gran nmero de especialistas y organismos trabajando en colaboracin a lo
largo del tiempo.
El componente psiquitrico incluye especficamente la coordinacin de la evaluacin diagnstica principal de los estados mdico y psiquitrico,
828
la gua de los padres (manejo conductual, planificacin educacional y ambiental, control a largo
plazo y apoyo), as como diversas terapias psiquitricas corrientes cuando se diagnostican trastornos
psiquitricos concomitantes (Szymanski y Tanguay, 1980).
Aunque los tratamientos basados en el pensamiento abstracto pueden no resultar tiles, las intervenciones psicoteraputicas orientadas evolutivamente pueden resultar eficaces en el manejo de
crisis o en los objetivos psicosociales a largo plazo.
En determinados pacientes adolescentes o adultos
con un retraso mental leve, la psicoterapia verbal
puede utilizarse para promover la diferenciacin de
uno mismo y del otro, la autoestima, la formacin
de la identidad, el desarrollo interpersonal, el control emocional y conductual, el manejo del poder y
para promover tambin la expresin del amor y la
sexualidad. Entre las modificaciones tcnicas se incluye el uso de verbalizaciones breves y claras, centrarse en los acontecimientos y sentimientos actuales, el refuerzo de la diferenciacin entre la
fantasa y la realidad, el manejo de las proyecciones, la enseanza sobre la naturaleza de la vida
emocional y el libre uso del refuerzo positivo. Las
sesiones breves y frecuentes puden ser ms tiles
que los formatos estndard. Con los nios se puede
utilizar la terapia de juego.
La modificacin de la conducta resulta til para
el tratamiento de la agresin, el desafo, la hiperactividad, las estereotipias, las autolesiones, la
pica, y el comportamiento asocial. En algunos
casos pueden ensearse el entrenamiento del control de esfnteres, a vestirse y acicalarse, y las habilidades para comer. El entrenamiento educativo
y evolutivo para aumentar las habilidades del lenguaje y del habla, motoras, cognitivas, ocupacionales, as como sociales, recreativas, sexuales y
adaptativas, se llevan a cabo por profesionales especializados. El individuo puede entrenarse para
iniciar simplificaciones de tareas, pedir clarificaciones de comunicacin, y realizar mejoras ambientales. La educacin y asesoramiento de los padres, as como el apoyo a la familia son una norma.
Debe prestarse una atencin especial al manejo de
los conflictos con referencia a las espectativas de
comportamiento y a las diferencias en el nivel de
vida (econmico) entre el hogar y los lugares de tratamiento.
Comentario clnico
El desarrollo de los recursos de tratamiento para
individuos con retraso mental requiere la colaboracin de la medicina, la psicologa, la educacin,
las leyes, la tica, los organismos privados y los gobiernos. Las cuestiones ticas relacionadas con el
TRATADO DE PSIQUIATRA
829
Trastorno autista
Este trastorno generalizado del desarrollo comienza en la infancia, y supone incapacidades importantes en prcticamente todas las reas psicolgicas y conductuales. En vista de su gravedad en casos
extremos, cabe destacar que este estado no fue detectado hasta finales del siglo XIX y no fue descrito hasta bien entrado el siglo XX. Sin embargo, la
mayora de los individuos con trastorno autista no
presentan de forma masiva los graves deterioros
evolutivos descritos clsicamente. Recientemente
se ha evidenciado una disfuncin neuropsiquitrica que ha conducido a un constructo ms biolgico de las anomalas afectivas, cognitivas, sociales,
comunicativas, motoras, neurovegetativas, integrativas y adaptativas del trastorno autista. Los modernos conceptos fenomenolgicos son bastante similares a las primeras descripciones, pero han
habido importantes cambios en la comprensin de
la prevalencia, la gravedad, la etiologa y, especialmente, el tratamiento (Cohen D y col., 1987).
830
Descripcin clnica
La definicin del DSM-IV subraya especialmente
el deterioro de las interacciones sociales, los problemas de comunicacin verbal y no verbal (y las
habilidades que se relacionan, tales como la simbolizacin), as como la limitada gama de actividades e intereses (Tabla 23-22).
El trastorno autista se presenta con un amplio
espectro de gravedad. La forma clsica de trastorno autista infantil temprano descrito por Kanner
(1943) era un trastorno grave de inicio en la infancia con relaciones sociales profundamente distorsionadas (aislamiento, frialdad), interrupcin de la
comunicacin, anomalas motoras, alteraciones
afectivas, deterioros cognitivos masivos, mltiples
rarezas conductuales, percepcin distorsionada y
pensamientos extraos. Estos sntomas condujeron a definiciones basadas en el fracaso del desarrollo del ego o regresin severa, y los pensamientos y conductas extraas fueron considerados como
una evocacin de un desarrollo psictico. La nocin del trastorno autista como un trastorno psictico o una variante de la esquizofrenia ya no
tiene valor heurstico.
A pesar de la importante desorganizacin y de
la disrupcin de las funciones integrativas, el trastorno autista no conlleva delirios, alucinaciones o
prdidas de asociaciones como en los trastornos
psicticos adultos. Hoy en da se subrayan los rasgos idiosincrticos y las caractersticas neurointegrativas de la desorganizacin. Existen formas relativamente leves del trastorno autista, en las que
las anomalas sociales, comunicativas y conductuales pueden ser tan sutiles que pueden aparecer
como una patologa o rareza del carcter.
Los nios o adultos con un trastorno autista
muestran poca interaccin social, una clara indiferencia hacia el calor humano, poca imitacin, y
raras veces rien. Socialmente, estos indivduos parecen pasivos y extraos, inicialmente evitan los
contactos sociales, aunque se de el caso de que disfruten y busquen experiencias interpersonales. Durante la infancia, pueden presentar dificultades para
comprender el lenguaje verbal y no verbal. A menudo muestran dficits persistentes en la apreciacin de los sentimientos de los dems, as como en
la comprensin de los procesos y matices de las comunicaciones sociales. Los gestos y el lenguaje comunicativos son limitados y pueden resultar difciles de entender debido a la ecolalia, a la inversin
de pronombres y a los significados idiosincrticos.
Normalmente el lenguaje es tardo y anormal, y a
veces se produce el fracaso en su desarrollo. Las
funciones fonatorias (produccin de sonidos) y sintcticas (gramtica) pueden estar relativamente
conservadas, con deterioros ms importantes de la
TRATADO DE PSIQUIATRA
TABLA 23-22.
831
po. Pueden darse capacidades poco corrientes o especiales (habilidades intelectuales) en reas particulares como la msica, el dibujo, la aritmtica
o el clculo del calendario. Sin embargo resulta caracterstico que tengan disminuidas las habilidades verbales y sociales.
Epidemiologa
Las estimaciones de prevalencia disponibles estn
basadas en criterios que se centran en las formas
ms graves del trastorno autista. Si se utilizan
estos criterios, la prevalencia estimada es aproximadamente de 30 a 50 por 100.000. Las formas
menos graves son ms frecuentes. Hay un predominio masculino entre 3:1 y 4:1, pero las mujeres
suelen presentar sntomas ms graves. No existe
una correlacin con la clase socioeconmica (contrariamente a lo que se crea inicialmente).
Etiologa
Parece ser que predominan los factores genticos
y biolgicos, (Folstein y Piven, 1991). Los estudios
nueropatolgicos sugieren que los cambios neuro-
Fuente: Copyright, 1987 American Psychiatric Association. Utilizado con su autorizacin, de Emmergence Labeled Autistic, de Grandier, T. y
Scaniano, M. M.
832
TRATADO DE PSIQUIATRA
Curso y pronstico
El trastorno autista se hace aparente a menudo en
el nacimiento o en la infancia temprana, y los padres solicitan una opinin mdica durante el primer ao (con frecuencia una sordera). La definicin
del DSM-IV requiere el comienzo aparente del trastorno antes de los 3 aos.
Entre los factores que predicen un buen resultado adaptativo se incluye un CI elevado, mayores
habilidades lingusticas (especialmente vocabulario), y mayores habilidades sociales y comunicativas. Cuanto ms tarde se inicia mejor es el pronstico.
El curso general del trastorno autista es de una
mejora gradual, pero existe un alto grado de irregularidad en cuanto a la velocidad de la mejora. Los
perodos de un crecimiento evolutivo rpido se alternan con perodos de crecimiento estable lento,
con cambios en el tempo maduracional que ocurren de forma imprevisible. Pueden presentarse episodios de regresin clara durante enfermedades mdicas corrientes, estrs ambiental, especialmente
en la pubertad, y perodos de progreso evolutivo
muy rpido que no pueden ser explicados por factores ambientales.
De la misma manera que en retraso mental, la
disponibilidad de servicios educacionales y de
apoyo tiene un impacto beneficioso notable. Para
las formas graves clsicas, se pueden ensear algunas habilidades adaptativas. Para las formas
menos graves, las habilidades sociales y las adaptaciones pueden permitir el acceso a una vida social normal. El progreso evolutivo puede manifestarse en habilidades especiales sin que se observe
una mejora en otras reas del funcionamiento, o
puede presentarse una generalizacin a travs de
muchas reas de funcionamiento.
Cuando son adultos, los individuos autistas continuan mostrando una clarificacin gradual de los
sntomas, pero conservan la evidencia clnica de una
lesin cerebral orgnica residual (Rumsey y col.,
1985b). En funcin de la gravedad del trastorno autista, quizs del 2 al 15% alcanzan un nivel no retrasado de las funciones cognitiva y adaptativa. Los
sntomas obsesivo-compulsivos siguen siendo predominantes en la edad adulta, lo que incluye la marcha estereotipada, balanceos, la perseveracin y el
lenguaje confuso. Los adultos con trastorno autista
se mantienen reservados y a menudo conservan una
vena oposicionista. Con frecuencia, el lenguaje expresivo y receptivo se normaliza. No existen delirios o alucinaciones. Los adultos pueden conseguir
un trabajo (generalmente en lugares de trabajo simples) y capacidad para vivir independientemente,
pero raramente se casan. Los pocos resultados de estudios normales disponibles describen el seguimiento de casos graves, y no tratados durante
mucho tiempo, por lo que el resultado en la edad
adulta puede ser mejor en los casos menos graves y
en los casos tratados de forma ms agresiva. No est
claro si las caractersticas que persisten en la edad
adulta son sntomas centrales o complicaciones
evolutivas del trastorno autista, pero estas caractersticas persistentes no son compartidas por indivduos con retraso mental. Existen otras muchas complicaciones del trastorno autista, incluso para el
subgrupo no retrasado, que son similares a las complicaciones tpicas observadas en el retraso mental.
833
834
alucinaciones, delirios, o un trastorno claro del pensamiento ha de tenerse en cuenta como un signo
evidente de que no se trata de un trastorno autista,
o de un trastorno autista nicamente. Los nios o
adultos con un trastorno autista pueden presentar
tambin trastornos afectivos, trastornos de ansiedad y trastornos psiquitricos concomitantes.
Tratamiento
Histricamente, el tratamiento negligente de una
generacin de individuos con trastorno autista obtuvo unos resultados relativamente pobres. Actualmente, el tratamiento riguroso multimodal resulta til, y a veces produce efectos espectaculares.
La terapia conductual puede resultar til para
controlar sntomas no deseados, promover las interaciones sociales, incrementar la autoconfianza
y facilitar la exploracin (la conducta de bsqueda
de lo nuevo). Resultan bsicos la educacin especial, el entrenamiento vocacional, la enseanza de
las habilidades adaptativas, y la ayuda en el manejo de acontecimientos importantes de la vida.
Resulta poderosamente til una estructura predecible o programada.
La medicacin psicotrpica puede utilizarse
para el tratamiento de los trastornos psiquitricos
concurrentes, para el manejo de las crisis epilpticas o controlar los sntomas conductuales (aunque
los riesgos de la sobremedicacin requieren atencin continua). Los neurolpticos no sedantes a
dosis bajas (p. ej., haloperidol de 2 a 10 mg/da) pueden resultar tiles para facilitar el aprendizaje, controlar los sntomas conductuales, reducir los niveles excesivos de actividad y realzar el efecto de
la terapia de conducta. Los sntomas de impulsividad o lentitud en el comportamiento o en la cognicin pueden tratarse con neurolpticos o psicoestimulantes. La medicacin psicoestimulante
puede resultar til para los nios hipoactivos o los
que presentan un TDAH concurrente. La medicacin anticonvulsivante puede ser til en muchos
de estos pacientes, que a menudo presentan (del 15
al 50%) crisis clnicas o subclnicas. Los agentes
beta-bloqueantes y la clonidina tambin pueden
ser tiles para manejar sntomas de impulsividad
y agresin. La naltrexsona, un agente bloqueador
de los receptores opiceos, puede ser til a dosis de
1,5 mg/Kg. por da para mejorar el afecto, promover la reciprocidad social y reducir las conductas
motoras estereotipadas y autolesivas (Campbell y
col., 1990). El agente serotoninrgico fenfluramina resulta normalmente poco eficaz, pero un pequeo subgrupo de estos pacientes puede mostrar
una reduccin de la hiperactividad y de los comportamientos estereotipados. Generalmente la cognicin no mejora. No existen predictores clnicos
TRATADO DE PSIQUIATRA
TABLA 23-24.
835
Trastorno de Rett
El trastorno de Rett es un trastorno neurolgico
progresivo que se presenta en mujeres y se asemeja al trastorno autista pero slo por un perodo de
varios aos durante la infancia. El trastorno se desdobla en estadios: una breve normalidad, una prdida de funciones, una meseta y despus un serio
declive motor (Hagberg y Witt-Engerstrom, 1986).
Despus de un perodo de 6 a 18 meses de desarrollo normal, emergen una prdida de capacidades
sociales, de lenguaje, neurolgicas, y motoras que
se inician a los 1 o 2 aos y son bastante evidentes
a los 4 (Tabla 23-25). Al principio, la prdida de
funciones es gradual. En este perodo se observa retraso en el crecimiento de la cabeza y el cuerpo,
junto a retrasos evolutivos. Despus de los 2 aos
son tpicos los EEG anormales aunque estas anomalas no son especficas. Durante los aos preescolares, existe un perodo de rpido deterioro funcional en el cual las capacidades intelectuales y
comunicativas disminuyen y el control voluntario
de los movimientos de las manos se ve substituido por una apraxia y movimientos de aleteo y lavado de manos. Es durante este perodo, a continuacin del rpido deterioro, en que el nio parece
presentar un trastorno autista con un trastorno desintegrativo infantil (Moeschler y col., 1988).
Hacia la edad de 3 o 4 aos, este rpido declive
en el funcionamiento suele alcanzar una meseta
que puede durar meses o aos. Sin embargo, sta
es slo una estabilidad relativa, porque suelen
emerger ataxia del tronco y las extremidades, escoliosis y sntomas respiratorios que implican una
836
TABLA 23-25.
TRATADO DE PSIQUIATRA
de las pacientes. Los estudios neuropatolgicos demuestran varios cambios neuroanatmicos; los hallazgos ms consistentes incluyen prdida neuronal, atrofia cerebral leve y pobre recubrimiento de
las neuronas motoras. Cerca del 80% de pacientes
con trastorno de Rett presentan crisis comiciales.
No existe explicacin para esta enfermedad gentica neurodegenerativa.
La prdida de las funciones motoras, de lenguaje, cognitivas y conductuales previa a los 8 aos,
seguida de un perodo de desarrollo aparentemente normal, puede sugerir un trastorno desintegrativo infantil. Sin embargo, las nias con trastorno
de Rett muestran un cambio en el crecimiento craneal, muchos ms sntomas motores, movimientos corporales lentos, paso pequeo, se lamen las
manos y presentan los caractersticos movimientos de aleteo y lavado de manos (Olsson y Rett,
1987).
Estos pacientes con mltiples dficits requieren
con frecuencia supervisin y cuidado intensivo
(Lindberg, 1992). Varios informes sealan que la
carbamazepina es ms efectiva que otros anticonvulsivantes para el tratamiento de las crisis epilpticas. El entrenamiento en el movimiento de las
manos puede ser importante para permitirles la alimentacin.
Trastorno de Asperger
El trastorno de Asperger representa una subclase
de los trastornos generalizados del desarrollo que
es similar al trastorno autista excepto en que existe una preservacin parcial de las habilidades de
lenguaje y cognitivas (Tabla 23-26). Tambin tiende a existir una mayor inteligencia y una menor
prevalencia de retraso mental (slo el 12% de los
nios con trastorno de Asperger tienen CI por debajo de 70). A pesar de esto, estas personas suelen
malentender los mensajes no verbales, presentan
marcadas dificultades con las relaciones interpersonales (especialmente en grupo), se centran repetitivamente en temas de conversacin que les interesan a slo ellos, no parecen especialmente
empticos, hablan con una inflexin y una variacin del tono anormal, pueden ser relativamente
inexpresivos afectivamente y tienden a tener pocos
amigos (Wing, 1981). Sin embargo, las personas con
trastorno de Asperger son con frecuencia bastante
sociables y habladoras y pueden establecer lazos
afectivos con los miembros de la familia (Frith,
1991).
Los datos epidemiolgicos son limitados, pero
se estima su prevalencia entre 5 y 15 por 100.000.
La predominancia masculina es de 3:1 a 4:1. Suele
iniciarse habitualmente ms tarde que el trastorno autista. El curso tiende a ser estable a lo largo
TABLA 23-26.
837
Comentario clnico
Durante mucho tiempo se ha esperado una clasificacin razonable de los trastornos autistas (Tabla
23-27), y se espera que la investigacin reciente y
el conocimiento clnico de la diversidad de los trastornos generalizados del desarrollo conduzcan a
una mejora de su comprensin y eventualmente de
su tratamiento. De momento, los tratamiento siguen siendo bastante paliativos y sintomticos.
Estos trastornos relativamente raros y todava
de etiologa desconocida, estn siendo objeto de estudio intenso. Dado que los factores maternales ya
no son considerados etiolgicos o incluso principales, la investigacin se ha centrado en la descripcin biolgica y la evaluacin de las intervenciones del tratamiento psicosocial. El rol crtico del
tratamiento agresivo y la necesidad de una variedad de recursos comunitarios han sido generalmente aceptados, aunque el desarrollo de ayudas
sociales apropiadas est limitado por consideraciones de fondo. El apoyo pblico eficaz ha proporcionado algunas oportunidades de rehabilitacin genuinas para individuos con trastorno autista.
Algunos adultos, a pesar de la tradicional etiqueta
de autistas, pueden contribuir a la productividad
de la sociedad y a la comprensin del pblico.
838
TABLA 23-27.
TRATADO DE PSIQUIATRA
Caractersticas
Trastorno
autista
Trastorno
desintegrativo
infantil
Trastorno de
Rett
Trastorno de
Asperger
TGD-NE
Atpco y
subliminal
Rasgo
Autismo
estndard
Inicio retardado
pero con autismo
grave
Autismo de
infancia media
Autismo de alto
funcionamiento
Inteligencia
RM grave o
normal
RM grave
RM grave
RM de moderado a moderado a
normal RM
normal
Edad de
reconocimiento
Habilidades
comunicativas
0-3 aos
> 2 aos
0,5-2,5 aos
Generalmente
limitadas
Pobres
Pobres
Generalmente >
2 aos
Regulares a
buenas
Habilidades
sociales
Prdida de
habilidades
Muy limitadas
Muy limitadas
Variable
Generalmente no
Marcadas
Marcadas
Generalmente no
Generalmente no
Intereses
restringidos
Variable
No aplicable
No aplicable
Marcadas
Variable
Trastornos
comiciales
Raros
Frecuente
Raro
Comn
Comn
Desaceleracin
del crecimiento
cranel
No
No
No
No
Prevalencia
estimada por
100.000
30-50
1-4
5-15
5-100
> 15
Historia familiar
de problemas
similares
Raros
No
No
Frecuente
Desconocida
M> F
M>F
M>F
M>F
Curso en la vida
adulta
Estable
Declina
Declina
Estable
Generalmente
estable
Pronstico
Pobre
Muy pobre
Muy pobre
Regular a pobre
Regular a bueno
Variable
Limitadas a
buenas
TABLA 23-28.
839
duales en nios y adultos, pero estas contracciones (parpadeos, gestos) y hbitos no se diagnostican a no ser que persistan por lo menos durante
dos semanas.
Los trastornos por tics estn subdivididos en tics
transitorios, tics crnicos y trastorno de la Tourette. Estas alteraciones aparecen estrechamente
relacionadas con caractersticas descriptivas, genticas y evolutivas. Varan en intensidad a lo largo
del tiempo, aumentando normalmente durante el
estrs psicosocial (incluyendo las burlas y el ostracismo social), el conflicto intrapsquico y la excitacin emocional positiva o negativa. El estrs
psicosocial puede ser especialmente inductor de
sintomatologa en el comienzo del ao escolar, a
veces en la separacin o divorcio de los padres o
durante la fatiga fsica. Por lo general, el tic disminuye en frecuencia y gravedad durante las actividades que requieren esfuerzo mental, durante la
concentracin o cuando se produce una alerta repentina (p. ej., por una distraccin) pero puede no
desaparecer completamente durante el sueo.
840
Descripcin clnica
Los trastornos por tics transitorios son normalmente motores, pero son similares en cuanto a la
apariencia a los tics crnicos y de la Tourette. Si
posteriormente los tics persisten a lo largo de su
curso, puede etiquetarse de nuevo el trastorno por
tics transitorio. Estos tics no parecen estar relacionados consistentemente con otra sintomatologa, pero la ansiedad situacional o evolutiva puede
ser acusada durante los episodios.
Epidemiologa
Aproximadamente el 12% de los chicos presentan
estos sntomas, aunque no se dispone de la prevalencia del trastorno, por tics transitorios. Existe un
predominio masculino de 3:1.
Etiologa
En la aparicin del trastorno por tics transitorios
influyen tanto los factores genticos como los psicosociales. Los episodios se presentan generalmente en perodo de estrs o excitacin importante, lo que contribuye a la presentacin transitoria
y a la variabilidad de la intensidad del sntoma.
Curso y pronstico
El comienzo de los episodios aislados o recurrentes
del trastorno por tics transitorios se observa en la
mitad de la infancia (normalmente entre los 5 y 10
aos) o a principio de la adolescencia. Si es recurrente, es tpico que se produzca una reduccin de
la frecuencia y de la gravedad de los sntomas a lo
largo del paso de los aos. Normalmente los sntomas no interfieren con el funcionamiento, aunque
los tics pueden interferir con los estresores sociales y con la ansiedad produciendo complicaciones
interpersonales y de la autoestima.
TRATADO DE PSIQUIATRA
Descripcin clnica
Los tics crnicos normalmente son motores, y similares en cuanto a la forma a los otros trastornos
por tics motores. Los tics vocales crnicos son raros,
normalmente leves y generalmente constan de gruidos (por ejemplo, contracciones del diafragma)
ms que de verdaderos tics vocales o verbales.
Epidemiologa
No existen datos disponibles sobre el trastorno por
tics crnicos, ya que las caractersticas temporales
no se han estudiado epidemiolgicamente. Probablemente el trastorno por tics crnicos es menos
comn que el trastorno de la Tourette en las poblaciones clnicas aunque no queda claro si ello refleja la prevalencia general o un sesgo en la bsqueda de ayuda.
Etiologa
La persistencia de los sntomas del tic puede estar
relacionada con la ansiedad o con los trastornos depresivos, que pueden agravar el trastorno por tics.
Curso y pronstico
Tratamiento
Los individuos con trastorno por tics transitorios
no requieren tratamiento. Normalmente resulta
muy til advertir a la familia con el fin de reducir
Tratamiento
Pueden ser de utilidad la medicacin, las intervenciones conductuales, o las psicosociales (incluyendo la psicoterapia individual o familiar).
Pueden utilizarse tranquilizantes menores, tranquilizantes mayores a dosis bajas, o litio (tanto por
sus propiedades antidepresivas como ansiolticas).
Los estimulantes pueden agravar los sntomas.
Trastorno de la Tourette
El trastorno de la Tourette es una alteracin que dura
toda la vida y que comprende tics vocales y motores
mltiples. Si estn presentes durante menos de un
ao tics vocales y motores, se diagnostica como un
trastorno por tics transitorio; pasado un ao, el diagnstico es el trastorno de la Tourette. La definicin
es considerablemente ms vaga que los criterios clsicos, lo que permite la inclusin de una gama ms
amplia de pacientes. El progreso en el estudio de este
trastorno ha sido particularmente rpido en aos recientes (Chase y col., 1992; Kurlan, 1993).
Descripcin clnica
Se pueden observar tanto tics vocales y motores
simples como complejos. El componente conductual puede suprimirse voluntariamente, pero entonces aparece una sensacin subjetiva de t e nsin o de ansia. Esta tensin es aliviada cuando
el paciente se permite a si mismo expresar sus tics
en accin. Muchos pacientes experimentan sus tics
como una respuesta voluntaria a esta ansiedad premonitoria y pueden sentirse ms molestos por esta
continua tensin pre-tics que por los propios tics
(Leckman y col., 1993).
Determinados pacientes se dan cuenta de que
pueden controlar sus tics durante el da en la escuela o en el trabajo, y despus liberar la tensin
por la noche cuando estn solos en sus habitaciones. La utilizacin de la propia casa como un refugio para la liberacin de los sntomas resulta
efectiva, pero los pacientes con un trastorno de la
Tourette grave pueden sentir que el expresar los
tics en la intimidad de sus hogares interfiere su alivio o el bienestar de los miembros de la familia.
Existe un patrn de aumento y disminucin t-
841
842
lentas excesivas y puntas posteriores). Las tomografas computarizadas son habitualmente normales. Con ms frecuencia de lo normal, aparecen
trastornos del sueo y enuresis. No existe evidencia de psicosis, deterioro del sentido de la realidad
o deterioro intelectual, pero el trastorno de la Tourette puede aparecer en combinacin con otras enfermedades psiquitricas. En aproximadamente un
tercio de los pacientes con trastorno de la Tourette puede observarse un incremento de la agresividad (Stefl, 1983) o la conducta sexual (Jagger y col.,
1982).
Aunque los criterios diagnsticos estn claramente definidos, los vnculos clnicos entre trastorno de la Tourette, el TDAH y el trastorno obsesivo-compulsivo son borrosos en muchos
pacientes en los que se combinan caractersticas
de estos trastornos.
Epidemiologa
La prevalencia es de aproximadamente del 1 al 2%
pero es probablemente mayor en nios y adolescentes; cerca del 12% de los nios pueden presentar sntomas de tics. La prevalencia estimada para
el trastorno de la Tourette es de aproximadamente 1 cada 1.500. Existe un predominio masculino
de 3:1 (quizs hasta 10:1). No hay en sesgo socioeconmico aparente.
Etiologa
Como en otros trastornos, parecen ser operativos
los factores genticos, biolgicos y psicosociales.
Se detectan tics en dos terceras partes de los familiares de los pacientes con un trastorno de la Tourette. Los estudios familiares de los trastornos por
tics y de los trastornos obsesivo-compulsivos
muestran que ambos estn asociados con una prevalencia similar de conductas compulsivas y tics
de los miembros de la familia. La mayor concordancia del trastorno de la Tourette en gemelos monocigticos que en dicigticos sugiere un componente hereditario. Los estudios genticos muestran
un vnculo entre el trastorno de la Tourette, los
tics crnicos y el trastorno obsesivo-compulsivo.
Puede tambin estar relacionado con el TDAH.
La predisposicin familiar a los trastornos por
tics y al trastorno obsesivo-compulsivo est gobernada por un nico gen con transmisin autosmica dominante (Pauls y Leckman, 1986).
En el trastorno de la Tourette se observa un
efecto umbral debido al sexo (lo mismo que para
el TDAH). El trastorno de la Tourette es ms
comn en los chicos, pero existe una mayor prevalencia de tics crnicos y trastorno de la Tourette en los familiares de nias con trastorno de la
TRATADO DE PSIQUIATRA
Tourette, que en los de nios con este mismo trastorno. Tanto el aparente predominio masculino 3:1
como la aparicin ms frecuente del trastorno de
la Tourette en chicos dado un nivel de carga gentica, puede explicarse por una menor penetracin
de la forma gentica del trastorno de la Tourette
en las chicas.
Cuando se tienen en cuenta todas las formas del
trastorno, la penetracin en los varones es del
100%, y en las mujeres es del 71%. Entre las familias afectadas, los varones tienden a presentar
trastornos por tics, y las mujeres presentan ms
trastornos obsesivo-compulsivos (Pauls y Leckman, 1986). Sin embargo, existe una diferencia de
sexo en la presentacin diagnstica, o al menos en
los sntomas presentados por una nica entidad genticamente trasmitida.
No existen explicaciones mecanicistas con respecto al efecto de umbral debido al sexo en el trastorno de la Tourette, en el trastorno obsesivo-compulsivo o en el TDAH. En estos trastornos, el sexo
puede considerarse como un factor de predisposicin que contribuye a la emergencia de los sntomas.
Alrededor del 10% de los individuos con un
trastorno de la Tourette tienen una versin no familiar, que es una fenocopia similar a la forma gentica del trastorno de la Tourette. En los casos no
familiares de estos trastornos, la historia psiquitrica familiar es negativa para estos trastornos
(Pauls y Leckman, 1986).
Otros factores etiolgicos adicionales han sido
sugeridos por hallazgos retrospectivos de un incremento de complicaciones prenatales, bajo peso
al nacer (afectando ms a los gemelos monocigticos que a los dicigticos), un mayor estrs emocional durante el embarazo y ms naseas/vmitos durante el primer trimestre (Leckman y col.,
1990). Se especula que estos factores ambientales
pueden modular la expresin gentica del trastorno de la Tourette, quizs operando a travs de mecanismos hormonales relacionados con el sexo o
el estrs. La habitual ausencia de retrasos evolutivos motores en el trastorno de la Tourette (Bruun,
1988), sugiere que un efecto relativamente especfico se ejerce sobre las vas neurales involucradas
ms que un efecto neuroevolutivo generalizado
sobre las funciones neuromotoras.
Una hiptesis actual sugiere que el trastorno de
la Tourette est asociado con una supersensibilidad de los receptores postsinpticos dopaminrgicos D2 en los ganglios basales, aunque tambin se
han descrito anomalas de la acetilcolina, la serotonina, la noradrenalina, la dinorfina, la norepinefrina y el cido gamma-aminobutrico (GABA). En
muchos pacientes con trastorno de la Tourette, se
observa una reduccin de un metabolito de la do-
pamina, y a veces la serotonina en el lquido cafalorraqudeo. Se han hallado niveles inferiores del
opiceo endgeno dinorfina A1-17 en las vas estriadas que se proyectan hacia el globus palido
(Haber y Wolfer, 1992), y la dinorfina A1-8 aparece
aumentada en el lquido cefalorraqudeo de los pacientes con la Tourette (Leckman y col., 1988), lo
cual es consistente con la implicacin de los mecanismos opiceos. Los estudios de autopsias han
revelado anormalidades de la dopamina en el ncleo estriado, de serotonina en los ganglios basales
de dinorfina en el globus plido y de cido glutmico en las regiones subtalmicas. Los estudios
por imagen son generalmente consistentes con la
hiptesis que implica a los ganglios basales. Se informa de que el globus plido parece ms pequeo
y el caudado mayor, quiz con cambios mayores
en el lado izquierdo (Peterson y col., 1993; Singer
y col., 1993). Un estudio con tomografa computarizada por emisin simple de positrones ha mostrado un decremento del fludo cerebral en el ncleo lenticular izquierdo (Riddle y col., 1992).
Hipotticamente, los tics motores pueden estar
relacionados con anomalas dopaminrgicas en las
neuronas nigrostriadas, y los otros sntomas pueden estar relacionados con neuronas lmbicas y
corticales. Sin embargo, las relaciones entre los ncleos basales y el sistema lmbico son bastante
complejas (Haber y Lynd-Balta, 1993). Las vas relevantes pueden incluir los ncleos dopaminrgicos en la sustancia negra (proyectados al estriado)
y los ncleos vecinos mediocerebrales en el rea
del tegmentum ventral (proyectando a varias reas
corticales y lmbicas), las vas descendentes hacia
los puentes, y vas corticotalmicas implicadas en
las funciones motoras y sensoriomotoras, que usan
los ganglios centrales como cuartel general.
Curso y pronstico
El comienzo tpico de esta dolencia se produce durante la infancia (de los 2 a los 13 aos) y raramente
es postpuberal. Esta alteracin, que dura toda la
vida, muestra un caracterstico vaivn en la frecuencia y gravedad, que se corresponde con perodos de mayor estrs o ansiedad. Su presentacin
vara durante el desarrollo (ver descripcin clnica). La mxima sintomatologa puede observarse
en la adolescencia temprana, cuando los sntomas
obsesivo-compulsivos pueden hacerse ms prominentes y problemticos.
Las complicaciones del trastorno de la Tourette generalmente incluyen efectos importantes en
la autoestima y comportamiento social. Burlas,
verguenza, autoconcienciacin y ostracismo social
son caractersticas habituales de las vidas de estos
pacientes. Estos individuos muestran desgana por
843
Tratamiento
Puede emplearse la farmacoterapia, la terapia conductual y a veces, la psicoterapia y la educacin especial.
Aproximadamente del 60 al 80% de pacientes
con trastorno de la Tourette mejoran con medicamentos neurolpticos. Normalmente se usa haloperidol en dosis bajas (de 0,5 a 5 mg diarios) para
el tratamiento del trastorno de la Tourette, pero
seguramente no resulta ms eficaz que otros agentes neurolpticos. La dosificacin puede requerir
un aumento gradual a lo largo del tiempo, pero
segn las circunstancias de la vida, cabe la posibi-
844
lidad de disminuir la dosis. La pimozida, un neurolptico con efectos secundarios similares al haloperidol pero de menor embotamiento cognitivo,
tambin puede ser til (de 1 a 3 mg diarios).
Un tratamiento alternativo es la clonidina, que
parece ayudar a la mitad de los pacientes con trastorno de la Tourette. La clonidina puede resultar
especialmente til para los nios con trastornos de
la Tourette que presentan una conducta trastornada, cuyo TDAH puede tratarse con la clonidina. A
dosis bajas, la clonidina estimula los receptores presinpticos alfa2 adrenrgicos, lo que conduce a un
descenso agudo de la neurotrasmisin de la noradrenalina, y eventualmente (en el tratamiento crnico) a un aumento de la utilizacin de la dopamina a travs de un mecanismo indirecto desconocido
(que posiblemente implique la serotonina). El efecto clnico de la clonidina puede aumentar a lo largo
del curso de dos a tres meses de tratamiento.
Tanto los neurolpticos como la clonidina se
utilizan para los tratamientos a largo plazo. El uso
de los neurolpticos en dosis bajas reduce el riesgo de discinesias tardas, pero permanece la posibilidad de complicaciones neurolgicas a largo
plazo. Los efectos del tratamiento con clonidina a
largo plazo estn mucho menos definidos.
Los psicoestimulantes (como la dextroanfetamina y el metilfenidato), as como los agonistas y
precursores de la dopamina pueden exacerbar trastornos por tics preexistentes o contribuir a la emergencia de los tics; sin embargo, tambin se ha informado de su utilidad para tratar trastornos por
tics que aparecen comrbidamente en el TDAH.
Los medicamentos simpaticomimticos de venta
libre deberan utilizarse con precaucin y son necesarias advertencias especiales referentes a la cocana y a drogas relacionadas.
Existen informes preliminares de que los andrgenos o el antagonista del receptor opiceo naltrexona pueden empeorar los tics (y los sntomas
obsesivo-compulsivos) y que el propoxifeno puede
ser til.
Las intervenciones educativas con bases neuropsicolgicas pueden ser tiles para tratar algunos
de los sntomas frontales del TDAH (Denckla y
Reader, 1993). Se han utilizado diversas tcnicas
conductuales, pero su eficacia no es uniforme. No
se han establecido procedimientos estndar. La psicoterapia no es un tratamiento especfico del trastorno de la Tourette, pero puede ser til para ayudar al individuo a manejar el estigma de la
enfermedad y los problemas de autoestima, para
promover el bienestar interpersonal y las habilidades sociales, y para mejorar la opcin del matrimonio y del trabajo. Adems de mejorar las habilidades adaptativas, la psicoterapia puede reducir la
ansiedad que empeora la gravedad de los sntomas.
TRATADO DE PSIQUIATRA
Comentario clnico
La alta incidencia de ostracismo social y autoconciencia, as como las altas tasas de desempleo en
la edad adulta entre los pacientes con trastornos
de la Tourette, requieren una atencin especial de
las consecuencias psicosociales de este trastorno.
El control de los tics no constituye el punto final
del tratamiento. Este clsico trastorno neurolgico, que ya no se considera raro, est asociado con
otros trastornos psiquitricos clsicos, ya de por s
importantes en la nosologa psiquitrica.
TRASTORNOS DE LA INGESTA Y DE LA
CONDUCTA ALIMENTARIA DE LA
INFANCIA O LA NIEZ
La anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa se manifiestan con frecuencia en la adolescencia y se tratan en el captulo 25. La pica y la rumiacin son
los otros dos trastorno que normalmente se manifiestan en la infancia o la niez. Se describe a
continuacin la recientemente creada categora del
DSM-IV de trastornos de la ingestin y de la conducta alimentaria de la infancia y la niez, que corresponde a la subcategora del diagnstico peditrico del fracaso en la maduracin sin causa
orgnica. Aunque la pica y la rumiacin raramente son tratadas por los psiquiatras como entidades
aisladas, estos trastornos de la conducta alimentaria son alteraciones mdicas importantes con claras implicaciones psiquitricas.
Pica
La pica se ha descrito ampliamente en la literatura peditrica, pero mnimamente en la psiquitrica a pesar de su posible etiloga biopsicosocial y
sus importantes complicaciones conductuales, cognitivas, neurolgicas y evolutivas.
El trastorno, caracterizado por una pauta de in-
TABLA 23-29.
gesta de materiales no comestibles, puede observarse en nios pequeos, en individuos con retraso mental notable y en mujeres embarazadas. Un
fenmeno similar que implica la ingesta de barro y
tierra, es comn y permitido en muchas culturas
del mundo; estas formas de pica culturalmente determinadas no se consideran un trastorno mental
(Tabla 23-29). Raramente se diagnostica en nios,
aunque podra ser bastante comn. Especialmente
en los nios de corta edad, el riesgo de envenenamiento accidental es importante. An siendo
comn, en el retraso mental y en el embarazo, requiere una actitud vigilante del mdico para descubrirlo. Aunque este patrn de ingesta en nios,
en adultos con retraso mental notable o profundo
y en mujeres embarazadas recibe la misma etiqueta de pica, est claro que el significado de dicha
conducta es muy diferente en los tres grupos.
Descripcin clnica
Pueden observarse nios que comen papel, pintura, cuerda, trapos, cabellos, excrementos, vmitos,
hojas, chinches, gusanos y ropa. La ingestin de
tierra, arcilla, arena y guijarros (geofagia) se observa tanto en nios pequeos como en mujeres embarazadas. En los nios, la pica se observa asociada a problemas conductuales u otros problemas
mdicos, y raramente se solicita tratamiento como
un problema aislado. Se ha afirmado que las mujeres gestantes, adems de los deseos normales de
comer fruta o comida de sabor acre, comen tambin productos ricos en fculas, cubitos de hielo o
minerales.
Epidemiologa
Se considera que de un 10 a un 20% de los nios
americanos muestran pica como sntoma en algn
momento de sus vidas. Los nios y las nias estn
igualmente afectados. Los estudios epidemiolgi-
845
Etiologa
La pica infantil puede describirse como una parte
normal del aprendizaje exploratorio o como un reflejo de la incapacidad del nio pequeo para diferenciar las sustancias comestibles de las no comestibles. El hallazgo de una mayor incidencia de
pica infantil en casas que tienen animales domsticos y el hecho de que el nio coma el alimento
de los animales domsticos, sugiere que la imitacin pueda ser tambin un factor contribuyente.
Muchos nios con pica tienen padres con una his-
846
toria de pica, que pueden haberles transmitido mediante mecanismos variados (incluidos los culturales). Las hiptesis psicoanalistas se han centrado en
las alteraciones de la agresividad o la oralidad. Los
trastornos del vnculo padres-hijos y la privacin
psicosocial (dar de comer de forma agresiva, destete traumtico, insatisfaccin de las necesidades
orales) pueden contribuir en algunos casos. La sobrerepresentacin de la pica en las clases socioeconmicas ms bajas puede ser parcialmente un marcador de estrs psicosocial o patologa familiar que
pueden estar implicados en la etiologa. La negligencia, la depresin y la falta de supervisin de los
padres, estn claramente relacionadas con el riesgo
de ingestiones txicas en los nios (Bithoney y col.,
1985), y se supone que son factores conductuales
tangibles que contribuyen a la aparicin de la pica.
Las madres de los nios con pica suelen ser descritas como inmaduras, emocionalmente inaccesibles
y abrumadas por el cuidado de los hijos. Los orgenes culturales de la pica deben ser tenidos en cuenta, porque podran explicar algunos de los aspectos
de la transmisin familiar de la pica.
En los individuos con retraso mental notable o
profundo, se cree que los mecanismos primarios
pueden ser autoestimulantes ms que resultantes
de su falta de juicio. Estos individuos tienden a iniciar su pica con algn objeto favorito.
Se ha propuesto una etiologa nutricional en determinados adultos que tienen un ansia instintiva
de vitaminas y minerales (especialmente hierro y
quizs cinc o calcio); hipotticamente, la ingestin
es un intento de corregir un dficit nutricional.
Existen pruebas de que este mecanismo puede
darse en animales, pero hay poca informacin que
apoye esta idea en los humanos. Sin embargo, se
ha observado la ingestin de hielo (o la escarcha
del congelador) en mujeres embarazadas, asociada
al dficit de hierro, y se ha comprobado que la administracin de complementos de hierro mejora la
anemia y reduce la ingestin de hielo (Danford,
1982). El mecanismo no se conoce con exactitud.
De hecho la pica puede ser la causa de la malnutricin, ya que los objetos incomestibles pueden
interferir la absorcin de nutrientes. Ya que la anemia no induce pica de una forma regular, es ms
probable que la pica ocasione desequilibrios nutricionales en los adultos. No se ha determinado
la relevancia de la teora del dficit nutricional en
la pica de los nios.
Ciertos factores mdicos pueden contribuir tambin a la aparicin de la pica en adultos, entre los
que se incluyen los trastornos cerebrales, las enfermedades gastrointestinales, las infecciones por
parsitos y las inflamaciones.
No se han estudiado de forma sistemtica la historia psiquitrica familiar, los factores biolgicos
TRATADO DE PSIQUIATRA
Curso y pronstico
En los nios la pica empieza normalmente entre los
12 y 24 meses y desaparece a la edad de seis aos.
Sin embargo, el trastorno puede perdurar hasta la
edad adulta, especialmente en caso de retraso mental. En las mujeres embarazadas, la geofagia desaparece al final del embarazo, pero puede reaparecer
en embarazos subsiguientes.
Las complicaciones de la pica son numerosas y
potencialmente graves. Son frecuentes el estreimiento y mala absorcin intestinal. Pueden producirse anemias por deficiencias nutricionales, y
a veces, por hemorragia intestinal traumtica.
Puede producirse impactacin fecal de forma repetitiva. La ingestin de cuerpos extraos o la formacin de bolas de cabellos pueden llevar a la obstruccin intestinal o a una obstruccin biliar, que
a veces requiere una colostoma. Se pueden observar desequilibrios de sales, infecciones por parsitos, vmitos y envenenamientos accidentales.
La ingestin de pinturas que contienen plomo,
plstico y tierra pueden conducir en casos graves
a una encefalopata txica, en los casos moderados
pueden producir fatiga y prdida de peso (debido al
estreimiento), y en casos menos graves, alteraciones del aprendizaje. Aproximadamente el 80%
de los nios que presentan envenenamiento por
plomo muestran pica, y el 30% de los nios con
pica padecen sntomas relacionados con la toxicidad por plomo. La ingestin de plomo por parte de
las mujeres embarazadas puede producir una intoxicacin congnita por plomo.
Los nios con pica pueden presentar un desarrollo motor y mental lento, retraso en el crecimiento, dficits neurolgicos, as como anomalas
conductuales tanto antes como despus del perodo de pica.
Tratamiento
La terapia conductual se ha empleado en nios e
individuos con retraso mental y pica. Se han utilizado con xito la recompensa cuando se ingiere comida apropiada, el aprendizaje para identificar alimentos comestibles, la sobrecorreccin (imposicin
de un lavado bucal inmediato) y el reforzamiento
negativo (tiempo fuera, restriccin fsica) especialmente en individuos con retraso mental.
Entre las intervenciones psicolgicas se incluyen la promocin del cuidado y la estimulacin
materna, la mejora de las oportunidades de juego
(juguetes nuevos) y la inclusin en un programa de
asistencia de da.
Pueden ser necesarios tratamientos mdicos
concomitantes. Se ha descrito que los tratamientos nutricionales de hierro y zinc producen una
mejora a corto plazo en algunos individuos.
No se han evaluado sistemticamente las intervenciones psicosociales y nutricionales. Se carece de estudios longitudinales sobre la pica y su
tratamiento.
Comentario clnico
La pica en nios e individuos con retraso mental
es un trastorno importante que, en general, no ha
recibido una atencin psiquitrica sistemtica. La
ingestin de sustancias no nutritivas en mujeres
embarazadas y entre determinados grupos socioeconmicos puede constituir una alteracin diferente o relacionada con la pica. El tema requiere
una mayor atencin clnica y estudios ulteriores
para configurar el trastorno. Existe tambin una
forma de pica en determinadas regiones del mundo
que parece ser culturalmente normal.
TABLA 23-30.
847
Trastorno de rumiacin
Este trastorno potencialmente fatal en nios, se
pone de manifiesto especialmente cuando los nios
estn solos, y refleja un desarrollo anormal de la
autoestimulacin y de la regulacin fisiolgica precoces (Tabla 23-30). Puede ser una causa o el resultado de la rotura de los vnculos padres-hijo, y
est asociado a importantes retrasos del desarrollo
y al retraso mental. El sntoma de rumiacin tambin se observa en adultos con retraso mental, pero
la relacin entre este tipo de rumiacin y el trastorno de rumiacin en nios no est claro.
Descripcin clnica
Ciertos nios muestran una relajacin placentera al
regurgitar, volver a masticar y tragar de nuevo la comida, normalmente en ausencia de sus educadores
u otras fuentes de estimulacin. Su continua autoestimulacin, aparente satisfaccin y su lnguida
inconsciencia favorecen que estn completamente
absortos en la rumiacin. El obvio disfrute y entusiasmo que experimentan tiene lugar a pesar de la
desnutricin y de la prdida de peso, y persiste a
pesar de la repugnancia de sus padres por esta actividad.
La rumiacin implica la continua ingesta de los
contenidos ya parcialmente digeridos por el estmago que son regurgitados en el esfago o en la
boca. Es diferente del vmito, en el cual los contenidos del estmago son expelido a travs de la boca.
La rumiacin puede empezar cuando el nio in-
848
Epidemiologa
No existen datos sobre la prevalencia, pero el trastorno de rumiacin es raro y su prevalencia disminuye en la poblacin general, quizs debido a la mejora en el cuidado de los nios y bebs. Sin embargo,
el trastorno de rumiacin no es raro en el retraso
mental; alrededor del 10% de los adultos con retraso mental institucionalizados muestran sntomas similares que no se explican por causas no mdicas. Aproximadamente el 93% de los adultos con
rumiacin presentan retraso mental notable o profundo. Los pocos estudios disponibles se han llevado a cabo con muestras pequeas y ofrecen datos
contradictorios sobre la proporcin entre sexos (se
informa tanto de un predominio masculino como
de una prevalencia igual para ambos sexos).
Etiologa
Se han obtenidos slidas pruebas de la existencia
de contribuciones tanto orgnicas como ambientales en el trastorno de rumiacin. Algunos casos
de trastorno de rumiacin son el resultado de un
reflujo gastroesofgico debido a una alteracin del
esfnter del esfago (por ejemplo, hernia de hiato).
Las posibles causas mdicas son aquellas que se
consideran criterio de exclusin para el diagnstico por rumiacin en la infancia. En esos casos la
rumiacin puede considerarse como un intento de
limpiar el esfago de material de reflujo o como
una respuesta refleja desencadenada por la dilatacin del esfago. Una intervencin mdica o quirrgica reduce el comportamiento de rumiacin.
TRATADO DE PSIQUIATRA
La mayora de los nios con trastorno de rumiacin no presenta retrasos evolutivos. En el 25%
de estos nios se observa una puntuacin baja en
el cociente de desarrollo, asociado a retraso mental o a un trastorno generalizado del desarrollo. En
un tercio de ellos, se observan complicaciones obsttricas: esto puede sugerir que el dao cerebral perinatal contribuye a la aparicin del trastorno de
rumiacin, o ms bien que la patologa prenatal
(por ejemplo, la alteracin de las habilidades psicomotoras o visceromotoras) puede contribuir a las
dificultades perinatales y posnatales. De hecho, la
mayora de los nios con trastorno por rumiacin
alcanzan los objetivos del desarrollo de forma normal y no muestran problemas de desarrollo manifiestos.
Un ambiente subestimulante puede contribuir
a la aparicin de un trastorno por rumiacin. Estos
nios provienen a menudo de familias poco favorecidas, en las que la estimulacin sensorial e interpersonal es baja. Parece ser que los educadores
principales proporcionan una estimulacin inapropiada debido a que pasan poco tiempo con el
nio, a la ansiedad o evitacin parental preexistentes, al deterioro psiquitrico parental, a las ausencias o a que las personas que se ocupan del nio
son bruscas en sus cuidados. La estimulacin excesiva por parte de los progenitores, tambin puede
llevar a un trastorno por rumiacin.
No se ha identificado una psicopatologa especfica como caracterstica del educador principal,
aunque se ha informado de depresin, trastorno por
ansiedad, trastorno de la personalidad, abuso de
sustancias y esquizofrenia (Mayes y col., 1988). Los
estudios se han centrado especialmente en la estimulacin materna, y existe poca informacin sobre
el rol del padre.
No siempre se observan de forma invariable deterioro en la relacin padres-nio. Algunos nios
con trastornos de rumiacin parecen ser felices y
tienen padres que emocionalmente les apoyan e interactan con ellos. En estos casos, las explicaciones normales no parecen ser vlidas, y estos nios
son propensos a responder a intervenciones conductuales simples (Lavigne y col., 1981). Los modelos dinmicos, orgnicos y genticos pueden ser
ms relevantes en los trastornos de rumiacin asociados con retraso mental. Sin embargo, no puede
identificarse la etiologa en todos los casos de trastorno de rumiacin en la infancia.
Se supone que el nio, dado que le faltan fuentes de gratificacin externas, utiliza la rumiacin
para autoestimularse y descargar la tensin. Se especula acerca de si el nio llega a conseguir algn
grado de control voluntario sobre el vmito, convirtiendo esta respuesta psicolgica en una autoestimulacin agradable.
849
La evaluacin incluye un examen conductual y psiquitrico del nio y de los padres, insistiendo en
la historia del desarrollo y la valoracin psicosocial, as como en la historia de la alimentacin, el
estado nutricional y la observacin de las integraciones padres-nio durante la alimentacin. Se tendrn en cuenta las enfermedades gastrointestinales, incluyendo el reflujo gastroesofgico, la hernia
de hiato, la estenosis pilrica, otras anomalas congnitas e infecciones. Las anomalas estructurales
(incluyendo las gastrointestinales) pueden ser particularmente frecuentes en individuos con parlisis cerebral, anomalas fsicas y trastornos del desarrollo.
La regurgitacin en los nios puede deberse
tambin a la ansiedad, en este caso los nios parecen claramente alterados durante la rumiacin.
Normalmente, los nios con un trastorno por
rumiacin parecen felices y disfrutan con la regurgitacin, mientras que los nios con trastornos
gastrointestinales vomitan con incomodidad y
sienten dolor. Aunque esto parezca una diferencia
muy simple, la literatura sobre la rumiacin y la
esofagitis por reflujo est repleta de confusiones
debidas a las dificultades que presenta este diagnstico diferencial. Generalmente no queda claro
si el desencadenante de la patologa esofgica ha
sido el reflujo o la rumiacin. Clnicamente se recomienda efectuar una evaluacin psiquitrica paralela a la evaluacin de la funcin del esfago.
Tratamiento
No se ha establecido un tratamiento para el trastorno de rumiacin en la infancia, aunque se han
probado varias formas de terapia conductual, asesoramiento para los padres y medicacin (antiespasmdicos y tranquilizantes). La psicoterapia del
educador, los cambios en la dieta y la inmovilizacin de las manos no se han mostrado particularmente efectivas.
Entre las tcnicas conductuales se incluyen los
abrazos cariosos y el juego con el nio antes, durante y despus del momento de la comida, para
reducir la privacin social y el retraimiento conductual. El condicionamiento aversivo (poner Tabasco o limn en la lengua del nio; shock elctrico) es la intervencin que produce una supresin
ms rpida de los sntomas, pero generalmente provoca una fuerte resistencia por parte del educador
y no puede aplicarse de forma inmediata o consistente. La atencin negativa, como chillar o dar una
850
bofetada al nio, puede reforzar el comportamiento, especialmente si no se llevan a cabo o son ineficaces otras formas de refuerzo y atencin. En el
tratamiento de pacientes externos se ha utilizado
una combinacin de reforzamiento negativo (regaar y dejar al nio durante dos minutos) con la recompensa por la no rumiacin (atencin de los padres e interaccin social, como limpiarle y jugar
con l) (Lavigne y col., 1981).
Una hospitalizacin temporal puede ser til porque permite la separacin del nio de su educador
principal, un ambiente de alimentacin alternativo para el nio con el fin de descondicionar (extinguir los sntomas) y un perodo de relajacin para
los padres (que permite la reduccin de la ansiedad).
Alentar, fomentar y apoyar a los padres resulta til
para reducir su ansiedad y evitacin iniciales, para
disminuir su estrs agudo cuando el nio rumia y
para ayudar a restablecer el bienestar de los progenitores en el proceso de alimentacin. Puede ser de
gran ayuda una evaluacin psiquitrica y psicosocial de los padres. El seguimiento clnico continuado es til para facilitar el vnculo entre el nio
y los padres, as como para evaluar el entorno psicosocial en el hogar y proporcionar ayuda en caso
de que aparezca retraso mental.
La valoracin sistemtica de las intervenciones
teraputicas utilizadas en el tratamiento del trastorno por rumiacin es, por ahora, limitada (Chatoor y col., 1984a).
Comentario clnico
La ansiedad preexistente del educador principal y
el deterioro de los mtodos de manejo de la relacin con el nio pueden ser objeto de tratamiento preventivo. Una identificacin temprana y una
intervencin preventiva pueden ser tiles, aunque
su eficacia no se ha evaluado. Desde un punto de
vista especulativo, un tratamiento eficaz puede reducir la incidencia o la gravedad de determinadas
formas de retraso mental y otras anomalas del desarrollo.
Se desconoce la relacin entre estos trastornos
de la alimentacin de la infancia y los trastornos
psiquitricos de la vida adulta. Sin embargo, las
anomalas de la motilidad esofgica estn presentes en el 84% de los pacientes psiquitricos adultos, especialmente en los individuos con trastorno
del estado de nimo y por ansiedad. Slo el 31% de
los pacientes no psiquitricos presentan anomalas similares de la contraccin distal del esfago
(Clouse y Lustman, 1983).
Dado que el establecimiento de una regulacin
fisiolgica y afectiva puede considerarse una condicin previa y una consecuencia de la profundizacin del apego entre los padres y el nio, este
TRATADO DE PSIQUIATRA
raro trastorno de la infancia proporciona una oportunidad poco usual para la investigacin del desarrollo infantil.
Descripcin clnica
Sintomticamente, los nios con FM pueden negarse a abrir la boca cuando van a ser alimentados.
Los nios pequeos pueden negarse a comer o
comer tan despacio que su ingesta se reduce drsticamente.
TABLA 23-31.
Epidemiologa
Aproximadamente del 1 al 5% de las admisiones
peditricas en los hospitales son debidas al FM. No
existen datos epidemiolgicos de este nuevo trastorno del DSM-IV.
Etiologa
La relativa prdida de peso en el FM es debida a la
malnutricin, pero la malnutricin puede ser debida a varias causas (Woolston, 1983). Pueden estar
implicadas tanto etiologas fsicas como psicosociales, aunque la definicin del trastorno excluye
los casos que son claramente el resultado de problemas mdicos u otros trastornos psiquitricos.
Varios mecanismos (y subtipos potenciales) incluyen dificultades con la homeostasis fisiolgica,
con el vnculo con el educador, con la autonoma
respecto al educador y respuestas postraumticas
(Chatoor y col., 1984b).
El control homeosttico del sueo y la alimentacin es una consecucin evolutiva temprana y
fcil. La labilidad del sistema nervioso autnomo
(presumiblemente observada en los clicos infantiles) necesita de las respuestas de calma y alivio
del educador para promover el desarrollo de la autorregulacin. Incluso los requerimientos fsicos
de alimentacin pueden inducir fatiga en los nios,
especialmente en aqullos que presentan problemas mdicos no relacionados con la alimentacin
pero que interfieren con ella.
Los problemas de vnculo, reflejados en las interacciones de relacin y recprocas alteradas,
pueden operar inhibiendo la alimentacin adecuada. Los signos ordinarios que implican contacto ocular, sonrisa, contacto bucal, estimulacin visual y contacto fsico, pueden no ser
ofrecidos (o respondidos) por el nio o el educador y las seales recprocas que subyacen a la alimentacin efectiva pueden verse minadas. La apata puede reemplazar al potencial placer que
reporta la experiencia de la alimentacin para el
nio y el educador.
851
La lucha por la autonoma (que refleja la negociacin de la separacin de la persona que alimenta), puede reflejarse en el rechazo y los caprichos
del nio o su infralimentacin. Entre los 6 meses
y los 3 aos el propsito del nio puede llegar a ser
yo decido quien me pone la comida en la boca.
Especialmente, si el padre interpreta la accin del
nio como una rebelin o insulto personal, una
lucha de poder evidente aparece durante la alimentacin (antes de aparecer en otros terrenos evolutivos). El rechazo de la comida a menudo se
acompaa de otras manifestaciones de autonoma
y poder, incluyendo rabietas y agresividad (Chatoor, 1989).
Otros factores sociales y emocionales que pueden reducir la ingesta nutricional y el incremento corporal incluye las respuestas postraumticas
a problemas mdicos que afectan la boca; abusos
sexuales, carencias emocionales o patologa familiar.
Otra forma de trastorno de alimentacin es el
sndrome peditrico llamado enanismo psicosocial. Ese trastorno se asocia con una edad de inicio o de reconocimiento posterior y generalmente
se basa en un fracaso en la ganancia de altura
(mientras que el peso es el parmetro que se utiliza en la definicn del trastorno de la alimentacin
en el DSM-IV). Esta forma de FM implica caractersticas evolutivas y conductuales similares a las
que se observan en los trastornos de la alimentacin, as como enuresis, encopresis, irritabilidad o
apata. Tpicamente, estos nios presentan problemas de sueo clnicamente evidentes, as como
una secrecin reducida de la hormona del crecimiento durante la noche. Esta reducida secrecin
puede ser secundaria a los problemas de sueo y
sirve como marcador biolgico de esta condicin
(Otras formas de FM y trastorno reactivo de la vinculacin, que se exponen posteriormente en este
captulo, no presentan ninguna anormalidad ni en
el sueo ni en la secrecin de la hormona del crecimiento.
Curso y pronstico
El curso del trastorno de la ingesta alimentaria en
la infancia o la niez (si ste no se trata) puede depender del subtipo especfico o de los mecanismos
subyacentes, pero las consecuencias pueden ir de
la remisin espontnea a la malnutricin, la infeccin o la muerte. Tanto la malnutricin como
las carencias psicosociales pueden resultar en cambios conductuales a largo plazo, baja estatura y bajo
CI. La relacin entre este trastorno de la alimentacin y otros trastornos psiquitricos, incluyendo los trastornos de la alimentacin en la vida
adulta siguen sin determinarse.
852
TRATADO DE PSIQUIATRA
Evaluacin y Tratamiento
No queda claro a partir de la definicin actual si el
diagstico de trastorno de la ingesta alimentaria en
la infancia o la niez incluye casos en los cuales la
comida est disponible pero el educador es simplemente un inepto. Tampoco queda claro si es caracterstico un revertimimento de los sntomas
cuando se proporciona un cuidado apropiado. Se
requiere un equipo multidisciplinario, preferentemente un equipo hospitalario, para la evaluacin
e inicio del tratamiento. La evaluacin debe incluir
la valoracin del incremento corporal as como de
las interacciones madre-hijo en general y durante
la alimentacin en particular. La descripcin ms
detallada del tratamiento multidisciplinar se ofrece en detalle en el trastorno reactivo de la vinculacin.
TRASTORNOS DE LA ELIMINACIN
TABLA 23-32.
Encopresis funcional
Este trastorno de la eliminacin consiste en manchar con heces la ropa, evacuar en la cama y en el
suelo, que tiene lugar despus de los cuatro aos
cuando desde un punto de vista evolutivo se espera un control completo del intestino. Puesto que
es necesario excluir las causas orgnicas de la encopresis, debe obtenerse una evaluacin mdica de
las anomalas no funcionales antes de etiquetarla
como funcional (Tabla 23-32). Una vez se han descartado las etiologas mdico-fsicas, predominan
las etiologas psicodinmicas y biopsiquitricas.
La baja inteligencia no es un factor del desarrollo
de la mayora de casos de encopresis.
Descripcin clnica
La encopresis funcional durante el da es mucho
ms comn que la encopresis nocturna. En la
mitad de estos pacientes, el control intestinal no
est todava aprendido, por lo que el sntoma puede
ser considerado como un reflejo de una fijacin
evolutiva temprana (encopresis primaria). En la
otra mitad, los nios aprendieron inicialmente el
control intestinal, han sido capaces de contener al
menos durante un ao, y luego se ha producido la
regresin (encopresis secundaria). La encopresis secundaria empieza normalmente hacia los 8 aos.
Entre el 75 y el 90% de los casos implican el
subtipo que el DSM-IV designa como con estreimiento e incontinencia por rebosamiento. Estos
casos retentivos incluyen una baja frecuencia de
movimientos intestinales, impactacin, rebosamiento de lquido alrededor del asiento habitual,
y manchas de lquido en la ropa. Este tipo de enco-
TABLA 23-33.
Epidemiologa
La encopresis funcional es menos comn que la
enuresis. La prevalencia es aproximadamente del
1,5% despus de los cinco aos, disminuye con la
edad, y se produce raramente en los adolescentes.
Las tasas ligeramente superiores estn asociadas
con las clases socioeconmicas ms bajas. Existe
un predominio masculino de 4:1. Se da una aparicin familiar de la encopresis funcional, con el
15% de los padres que han sufrido encopresis en
su niez. Se han observado tasas ms altas entre
los individuos con retraso mental, especialmente
en los casos moderados y graves.
Etiologa
Entre las causas mdicas de la incontinencia fecal
se encuentran: la enfermedad tiroidea, hipercalcemia, fisura anal, estenosis rectal, dficit de lactosa, ingestin excesiva de alimentos fritos y con exceso de grasa, megacolon aganglionar congnito
(aunque la enfermedad de Hirschsprung est nor-
853
Curso y pronstico
No existen estudios longitudinales importantes,
pero la psicopatologa asociada a los trastornos mdicos pueden ser la principal determinante del pronstico. El trastorno disocial, el uso de la encopresis como una expresin directa de la ira y el
desinters de los padres hacia el problema, parecen
predecir un curso complicado.
Tratamiento
La mayora de los casos pueden ser tratados con un
modelo peditrico con descompactacin y trata-
854
Comentario clnico
En la mayora de los casos se puede realizar una
aproximacin con xito para tratar la encopresis funcional usando un modelo peditrico, pero el tratamiento de los casos resistentes puede necesitar una
intervencin psiquitrica. Incluso si se puede identificar inmediatamente una psicopatologa importante, es necesaria en todos los casos una evaluacin
mdica para descartar posibles causas orgnicas.
Frecuentemente, los clnicos experimentan la
encopresis como poco atractiva, tanto por su significado personal como por el olor. Este sntoma,
y quien lo acarrea, puede ser inconsciente, pero sistemticamente evitado, y esta evitacin constituye una complicacin en el tratamiento psiquitrico y en el desarrollo del nio.
Enuresis funcional
Como un fenmeno evolutivo normal, en nios pequeos puede observarse incontinencia urinaria, y
ocasionalmente en nios ms mayores despus de
la conclusin del entrenamiento en el control de
esfnteres. La enuresis funcional se diagnostica
cuando la frecuencia de la incontinencia urinaria,
sin explicacin mdica, sobrepasa las pautas evolutivas, es molesta o interfiere con las acividades
cotidianas (Tabla 23-33). El control de la vejiga de
la orina se alcanza normalmente a los 3 o 4 aos.
El diagnstico del DSM-IV requiere una edad mnima de 5 aos. Antes de designar a estas presentaciones como funcionales, es necesaria una valoracin mdica de las causa fsicas de la enuresis
(como crisis convulsivas o infecciones de la vejiga).
A diferencia de la encopresis funcional, una vez
se han descartado etiologas mdicas y anatmicas, la enuresis funcional puede ser debida a trastornos neuroevolutivos, o del sueo, as como a
trastornos psicodinmicos y biopsiquitricos.
TRATADO DE PSIQUIATRA
Descripcin clnica
En la enuresis funcional es ms frecuente el mojar
la cama que la incontinencia urinaria diurna. La
enuresis nocturna aparece normalmente de 30 minutos a tres horas despus de iniciarse el sueo, estando el nio dormido a lo largo del episodio, o habindose despertado por la humedad. Sin embargo,
para algunos nios, la enuresis puede ocurrir en
cualquier momento de la noche. Los nios con
enuresis diurna normalmente tambin sufren enuresis nocturna.
En el 80% de los casos, todava no se ha alcanzado el control de la vejiga, y la enuresis es primaria (debido a un trastorno neuromdico o a un
retraso en el aprendizaje del control de la vejiga).
En el 20%, la incontinencia urinaria es secundaria, y reaparece despus de haberse alcanzado un
funcionamiento competente (aparentemente, debido a un proceso interactivo). A menudo se supone que la disfuncin primaria est asociada a una
alteracin emocional menor y a retraso mental, y
que la prdida de control secundaria implica una
psicopatologa o estrs ms importantes; sin embargo, esta distincin no ha sido corroborada mediante estudios empricos. Las etiquetas de enuresis primaria y secundaria pueden utilizarse con
un propsito descriptivo y no con fines explicativos.
Epidemiologa
La enuresis funcional es frecuente, pero las cifras
de prevalencia varan ampliamente (debido en
parte a la dependencia en los aspectos cuantitativos de los criterios de definicin). Se puede observar enuresis nocturna en el 25% de los chicos, pero
aparece repetidamente despus de los 5 aos en el
7% al 10% de los chicos y en el 3% de las chicas.
El predominio masculino se mantiene pero disminuye con la edad. A los 10 aos, el 3% de los chicos y el 2% de las chicas son diagnosticables. La
prevalencia general en la edad adulta es del 1%. No
se ha establecido una correlacin con el estatus socioeconmico.
Etiologa
Los mecanismos involucrados en el aprendizaje y
mantenimiento del control de la vejiga no se han
descrito adecuadamente, y se cree que la enuresis
puede ser producida por mltiples etiologas.
Las enuresis no funcionales pueden producirse
por factores urolgicos (infeccin de la va urinaria,
especialmente en el caso de la enuresis secundaria
en chicas, u obstruccin), factores anatmicos
(enfermedad espinal, vejiga o musculatura secun-
daria dbil), factores fisiolgicos (umbral anormalmente bajo de presin de la vejiga, lo que conduce a un vaciado anticipado), factores metablicos
(diabetes), o mecanismos neurolgicos (trastornos
convulsivos).
En las familias pueden observarse algunas formas de enuresis funcional especialmente en los varones. Aproximadamente el 70% de estos nios
tiene un familiar en primer grado con enuresis funcional. La probabilidad de que un nio padezca
enuresis es del 77% si ambos progenitores presentan una historia de enuresis, y del 44% si slo la
presenta uno de ellos (Bakwin, 1973). Tres estudios
de gemelos monocigticos y dicigticos muestran
que existe un factor gentico fuerte; lo que todava no ha sido descrito es el mecanismo de trasmisin.
Para muchos nios y adultos con enuresis nocturna la causa puede hallarse en factores hormonales o de ritmos biolgicos. Algunos nios con
enuresis nocturna no tienen una liberacin normal
de vasopresina durante la noche y pueden no tener
la habitual disminucin nocturna de produccin
de orina (Rittig y col., 1989). Este hecho es el fundamento del tratamiento farmacolgico con desmopresina, un anlogo de la vasopresina.
Un trastorno del sueo puede ser un factor etiolgico de la enuresis funcional para una minora
de casos. Todava se debaten los hallazgos del EEG;
parece ser que al menos algunos episodios de enuresis aparecen en cualquier fase del EEG, pero es
posible que exista una concentracin de episodios
durante el sueo delta (fase 3 y 4; no REM) o durante el arousal post-delta (la transicin de delta
hacia el sueo REM). Las recientes subtipificaciones de la enuresis han implicado el apareamiento
de EEG de sueo con cistometra durante el sueo
(Watanabe y Azuma, 1989).
En algunos casos se ha sugerido que se trata de
un trastorno maduracional debido a los hallazgos
del pequeo volumen de las evacuaciones, la corta
estatura, la edad sea media baja comparada con la
edad cronolgica y, en la adolescencia, un retraso de
la maduracin sexual. En general la enuresis se asocia a una sobrerepresentacin de retrasos madurativos (Steinhausen y Gobel, 1989). Los nios enurticos que presentan problemas de conducta tienen
ms retrasos evolutivos y volmenes de evacuacin
menores que los nios enurticos sin trastornos de
conducta, lo que sugiere que los problemas de conducta de algunos nios son reflejo de un retraso evolutivo (Shaffer y col., 1984).
La asociacin con otras formas de psicopatologa
infantil, incluyendo el trastorno de conducta, los
trastornos afectivos y los problemas de la separacin, han sugerido una etiologa psicodinmica de
la enuresis funcional. Aproximadamente la mitad
855
de los nios con enuresis funcional presentan sntomas emocionales o conductuales, pero est poco
claro si esto representa una causa, un efecto o un
hallazgo asociado (por ejemplo, limitacin del entorno poco clara por parte de los padres). La enuresis funcional puede estar tambin relacionada
con el estrs, los traumas, o las crisis psicosociales como el nacimiento de hermanos, comienzo de
la escuela, traslados, hospitalizacin, prdida, ausencia paterna o crisis de desarrollo. En estos casos
de enuresis secundaria inducida por el estrs, existe igual prevalencia en chicos que en chicas. Sin
embargo, el papel del estatus de la familia, y los
factores socioeconmicos ha sido cuestionado (Fergusson y col., 1986).
La enuresis intencional puede implicar psicopatologa, pero puede ser difcil de identificar en
casos individuales o en acontecimientos aislados
(especialmente si los episodios voluntarios son utilizados para camuflar o encubrir acontecimientos
no intencionales).
Curso y pronstico
La enuresis funcional tiene una tasa de remisin
espontnea del 15% anual (Forsythe y Butler, 1989).
Aproximadamente el 1% de los chicos (menos en
las chicas) presentan todava este estado a los 18
aos, generalmente con muy poca psicopatologa
asociada. Sin embargo, la enuresis que se inicia en
la adolescencia puede significar una mayor psicopatologa y un resultado menos favorable. Existe
una mayor prevalencia en el retraso mental moderado y notable (Baroff, 1986).
Los sntomas de la enuresis funcional, a cualquier edad pueden conducir a la turbacin, ira y
castigo de los educadores, a la burla de los compaeros, a la evitacin de campamentos y visitas en
las que se pernocta, al retraimiento social y a las
explosiones de ira. Estas complicaciones, si no se
manejan correctamente, pueden tener un mayor
impacto en el resultado a largo plazo que la enuresis por s misma.
856
Tratamiento
En la mayora de los casos de enuresis funcional,
el tratamiento es determinado por los pediatras.
Entre los mtodos conductuales se incluyen: la restriccin de ingesta de lquidos antes de ir a dormir,
despertar al nio en la mitad del sueo para que
vaya al lavabo, y recompensas por no mojar la
cama. Puede utilizarse un aparato que hace sonar
un timbre conectado a una manta sensible a la humedad para despertar al nio cuando se orina, tratamiento que presenta una tasa de xito (sobre el
80%) aunque tambin presenta una alta tasa de recada (de hasta el 40%). Si la recada tiene lugar,
suele ser efectivo el volver a iniciar el proceso
(Forsythe y Butler, 1989). Si el timbre est puesto
para que despierte a los padres, y entonces los padres tienen que despertar al nio, se da una tasa de
recada menor. Existe una considerable resistencia
al uso consistente de la alarma tanto por parte de
los padres como de los nios. El empleo de una
gran variedad de tcnicas conductuales est muy
extendido, pero todava no han sido probadas de
una forma sistemtica.
Los antidepresivos pueden ayudar si un caso es
resistente a las intervenciones conductuales, si se
produce enuresis diurna y nocturna, o si aparece
junto con un trastorno afectivo o un trastorno de ansiedad. Los antidepresivos se han mostrado como
tiles en muchos estudios a doble ciego, generalmente a dosis bajas (p. ej., imipramina de 25 a 125
mg. por noche, sin exceder los 5mg/Kg, con un control de ECG). Aunque algunos informes sugieren que
la tasa de xito es slo de un 15% despus de suprimir los antidepresivos, sta es mucho mayor si la
dosis se retira gradualmente. En vista de la alta tasa
de remisin del placebo, parece indicado intentar
disminuir la medicacin cada 4 6 meses. Dada la
alta letalidad de una sobredosis de antidepresivos,
es importante el control al acceso de las medicinas
por parte de los nios para minimizar los riesgos de
que el nio intente acelerar el tratamiento o para
impedir su acceso a los hermanos menores. Se desconoce el mecanismo del tratamiento antidepresivo de la enuresis, pero no es debido a propiedades
anticolinrgicas (ya que los agentes anticolinrgicos
no son eficaces) y pueden estar relacionados con la
propiedad antidepresiva (ya que los inhibidores de
la monoamino-oxidasa resultan eficaces).
La desmopresina, un anlogo (D, D-arginina vasopresina [DDAVP]) de la hormona antidiurtica
vasopresina, ha resultado eficaz para el tratamiento de la enuresis en varios estudios realizados a
doble ciego. Su eficacia en el 70% de los casos no
es tan alta como la del aparato de alarma (Wille,
1986), pero la combinacin de ambos tratamientos
parece la solucin ms efectiva (Sukhai y col., 1989).
TRATADO DE PSIQUIATRA
Comentario clnico
Al igual que en la encopresis funcional, este trastorno de la eliminacin puede resolverse con xito
por los pediatras. A pesar de las mltiples etiologas de la enuresis funcional, las intervenciones conductuales resultan generalmente eficaces en la mayora de los casos. Incluso cuando la enuresis
funcional secundaria parece sealar estresores psicosociales o evolutivos importantes, las intervenciones conductuales pueden ser suficiente para restablecer el progreso evolutivo. Las causas mdicas
de la enuresis (incluyendo los posibles trastornos
neuroevolutivos y del sueo) requieren de la evaluacin peditrica previa. La intervencin psiquitrica es crucial en una minora de casos de enuresis funcional, especialmente para las enuresis de
comienzo tardo sin explicacin mdica, catexis interpersonal de los sntomas y nios con psicopatologa asociada. Las altas tasas de xito en el tratamiento de la enuresis nocturna con un anlogo de
la vasopresina, junto a los hallazgos de la disminucin de la produccin nocturna de la hormona antidiurtica, abren una nueva dimensin a la forma
de ver este trastorno, que habitualmente ha sido
tratado con xito mediante abordajes conductuales.
comunes y con frecuencia confundidos por los padres, los pediatras y los psiquiatras como mera ansiedad. Los nios son comnmente considerados
como miedosos innatos, y la adolescencia se considera como una etapa que provoca ansiedad de manera natural. La ansiedad es vista como algo tan
ordinario en los nios que a menudo no se contempla la posibilidad de que est presente un trastorno de ansiedad.
El trastorno de ansiedad por separacin es el
nico trastorno de ansiedad que aparece en el DSMIV como un trastorno que generalmente se diagnostica durante la infancia y la adolescencia. Al
igual que otros trastornos de ansiedad en los nios,
el trastorno de ansiedad por separacin puede llevar
a problemas sociales, fracaso acadmico y/o interferencia con el desarrollo de habilidades asertivas y
autonoma personal, resultando probablemente en
una inmadurez o retraimiento social y quizs una
resistencia a estar al da. En estos trastornos, el nio
suele sentirse ms molesto que los padres (aunque
stos pueden estar bastante inquietos debido a sus
propios trastornos de ansiedad).
La ansiedad de separacin es un fenmeno normal del desarrollo entre los 18 y los 30 meses, que
se ha descrito en la teora de la separacin y el apego
(ver captulo 4). En este trastorno estn presentes
sntomas cognitivos, afectivos, somticos y conductuales como respuesta a la separacin real o fantaseada de las figuras a las que el nio se siente vinculado (Tabla 23-34). El trastorno de ansiedad por
separacin puede presentarse clnicamente de diferentes maneras, incluyendo la dificultad de conciliar el sueo (agitacin antes de ir a dormir) y el absentismo escolar (Bernstein y Borchardt, 1991).
Descripcin clnica
Los objetos de apego ms frecuentes son normalmente un progenitor o un educador, pero tambin
pueden serlo un juguete favorito o un lugar familiar.
Normalmente, incluso un nio pequeo puede especificar el objeto de apego que le da una sensacin
de proteccin o salvaguarda de la ansiedad. Entre las
manifestaciones ms comunes se incluyen: la procupacin o el miedo mrbido a la muerte de los padres, rechazo a acudir a la escuela, rechazo a ir a dormir, rechazo a estar solo, pesadillas, preocupacin
o inquietud anticipatoria, alteraciones cognitivas o
somatizacin. Aunque la ansiedad est relacionada
normalmente con la separacin de uno de los padres, el miedo puede manifestarse en cambio como
un miedo anticipatorio a ser herido, raptado o
asesinado. La interferencia con el funcionamiento autnomo puede extenderse a la incapacidad
de dormir en la propia cama, visitar a los amigos,
hacer recados o ir de cmping. La aoranza del
TABLA 23-34.
857
858
TABLA 23-35.
TRATADO DE PSIQUIATRA
Edad media en la
primera visita
Proporcin entre
sexos (V:M)
Clase socioeconmica
baja (Hollingshead
IV o V)
Trastornos DSM-III
concurrentes
Trastornos por
ansiedad
concurrentes
Trastornos del estado
de nimo
concurrentes
Trastorno por
ansiedad de la
madre
Trastorno del estado
de nimo de la
madre
9 aos
14 aos
1:2
2:1
32%
68%
92%
63%
50%
53%
33%
32%
83%
57%
63%
14%
TABLA 23-36.
859
Epidemiologa
El trastorno por ansiedad de separacin parece ser
frecuente y muestra una cierta tendencia familiar.
Los estudios epidemiolgicos que se han llevado a
cabo informan de una prevalencia del 0,6% al 6%.
La proporcin es la misma en ambos sexos o con
un ligero predominio femenino (2:1).
El absentismo escolar es comn, y un 75% de
los adultos confiesan este comportamiento durante la infancia. En ciertas escuelas del centro de las
ciudades, se observa absentismo en el 90% de los
estudiantes. No se han realizados estudios a gran
escala del absentismo escolar desde un punto de
vista psiquitrico. Por tanto, el alcance del absentismo escolar debido especficamente al trastorno
de ansiedad por separacin (y no a la comorbilidad)
no se ha determinado.
Etiologa
Los tericos del desarrollo han especulado sobre los
mecanismos que contribuyen al trastorno de ansiedad por separacin. Entre las formulaciones psicodinmicas estndar se hallan los conflictos inconscientes internos referentes a los impulsos agresivos
y sexuales, la incertidumbre relacionada con la localizacin del adulto tras el inicio de la deambulacin y la induccin parental de un apego ansioso.
Los tericos del aprendizaje han subrayado que los
sntomas se mantienen por el miedo condicionado,
que se basa en la generalizacin, de estmulos y el
reforzamiento. Los tericos biologicistas centran la
atencin en los factores del temperamento, las caractersticas farmacolgicas y la posible relacin
entre el estado de nimo en la infancia y los trastornos de ansiedad en la edad adulta. Ms de la
mitad de los nios con trastorno de ansiedad por separacin tienen padres con trastornos del estado de
nimo o trastornos por ansiedad (Tabla 23-14). De
manera similar, muchos nios con absentismo escolar presentan trastornos del estado de nimo o uno
o varios trastornos de ansiedad (Figura 23-14).
El trastorno de ansiedad por separacin suele
verse en asociacin con un trastorno depresivo
mayor y evolutivamente pudiera preceder a la aparicin de ste. Un estudio con el test de supresin
de la dexametasona en nios con trastorno de an-
Figura 23-14. Absentismo escolar: se solapa con el trastorno afectivo, la ansiedad y el trastorno de conducta.
Reimpreso de Bernstein GA, Garfinkel BD: School Phobia: The overlap of Affective and Anxiety Disorders .
Journal of the American Academy of Child Psychiatry
25: 235-241,, 1986. Copyright, 1986, American Academy
of Child Psychiatry. Utilizado con su permiso.
siedad por separacin sugiere que los tests positivos (no supresin) se observan en los nios con ansiedad de separacin con tanta frecuencia como en
los nios con trastorno depresivo mayor, indicando posiblemente una alta tasa de comorbilidad o
una similaridad fisiolgica entre estos dos trastornos. Todava no est establecido si el trastorno de
ansiedad por separacin en nios existe totalmente independiente de un trastorno depresivo mayor
asociado o de otros trastornos de ansiedad.
El trastorno de ansiedad por separacin tambin
puede presentarse con una frecuencia mayor en
nios de familias con historias de alcoholismo o
trastorno por angustia con agorafobia. Las madres
agorafbicas informan haber sufrido una alta incidencia de dolores de estmago durante su infancia
y que sus hijos presentan una alta incidencia de absentismo escolar (14%) y dolores de estmago
(Berg, 1976). Los nios que son vergonzosos, tmidos o conductualmente inhibidos antes de los 3
aos (Kagan y col., 1987) muestran una prevalencia incrementada de presentar posteriormente un
trastorno por ansiedad (Biederman y col., 1990).
Curso y pronstico
El trastorno de ansiedad por separacin puede diagnosticarse despus del perodo normal de ansiedad
por separacin, pero no se observa antes de los cuatro aos. Normalmente se detecta al principio o en
la mitad de la infancia. El trastorno de ansiedad por
separacin es un trastorno tpicamente crnico,
pero pueden aparecer exacerbaciones en los perodos de separaciones reales, muertes, traslado de la
familia o en las catstrofes naturales. Los sntomas
pueden empeorar durante o despus de una enfer-
860
medad mdica, particularmente en las alteraciones crnicas. El nio o los padres pueden solicitar
mltiples evaluaciones mdicas. Un estudio de seguimiento de nios con trastorno de ansiedad por
separacin (con un trastorno de la comunicacin)
hall que despus de 4 aos, el 11% an presentaba ansiedad por separacin, el 33% presentaba otro
tipo de trastorno, (generalmente otro trastorno por
ansiedad) y el 44% ya no presentaba ningn trastorno por ansiedad (Cantwell y Baker, 1989). Los
estudios longitudinales sugieren que existe un alto
riesgo de desarrollar trastornos de ansiedad (especialmente trastorno por angustia con agorafobia) y
posiblemente trastornos depresivos (Klein y Last,
1989).
Los nios con absentismo escolar suelen demostrar un bajo rendimiento acadmico e inhibicin social, y corren el riesgo de sufrir desempleo
crnico en la edad adulta. De la misma manera que
tienen dificultades para acudir al colegio, tambin
tienen dificultades para acudir al trabajo.
TRATADO DE PSIQUIATRA
Tratamiento
El tratamiento del trastorno de ansiedad por separacin incluye la psicoterapia individual, combinada con asesoramiento a los padres o terapia familiar, y a menudo la medicacin antidepresiva.
Los antidepresivos tricclicos han sido bsicamente estudiados en nios con absentismo escolar unido a ansiedad por separacin, ms que con
este ltimo trastorno per se. El tratamiento antidepresivo (por ejemplo, imipramina hasta 5 mg/kg
diarios) est indicado en los nios cuyo absentismo escolar supera las dos semanas y no puede explicarse por un problema mdico, novillos, psicosis, conformidad sociocultural ni miedo real al
peligro fsico. Los antidepresivos se utilizan con
frecuencia para tratar el trastorno de ansiedad por
separacin a pesar de la escasa literatura que apoye
su eficacia (Popper, 1993). Dado que no existe ningn estudio a gran escala sobre el tratamiento con
antidepresivos del trastorno de ansiedad por separacin o el absentismo escolar, se desconoce su
grado de utilidad. Sin embargo, los antidepresivos
probablemente resultan eficaces en el absentismo
escolar cuando la etiologa subyacente es un trastorno de ansiedad por separacin, un trastorno del
estado de nimo, un trastorno fbico o un trastorno de angustia.
En el caso de que uno de los padres presente un
trastorno de ansiedad o del estado de nimo que le
cause dificultad para separarse del nio, deber recibir tambin tratamiento psiquitrico directo, as
como asesoramiento conductual. El tratamiento
de uno de los progenitores con medicacin antidepresiva para trastornos del estado de nimo, o por
ansiedad, es a menudo una parte del tratamiento
de un nio con un trastorno de ansiedad por separacin.
Las benzodiazepinas se han utilizado tambin
en los nios y en los padres, y resultan particularmente tiles para la ansiedad anticipatoria que
puede desarrollarse secundariamente en torno a los
sntomas principales de la ansiedad. La buspirona
o la fluoxetina pueden considerarse como alternativas.
El trastorno de ansiedad por separacin puede
aliviarse parcialmente con la utilizacin de un mtodo de alta tecnologa: a la figura de apego se le
entrega un busca-personas electrnico y al nio
se le proporcionan monedas, permitindole llamar
al padre o a la madre en caso de que aparezca la ansiedad. Normalmente, el nio intentar la localizacin una o dos veces, y posteriormente puede
utilizar la moneda como un smbolo de la capacidad de llegar a la figura de apego en caso de necesidad. Esta tcnica puede ser til para facilitar la
asistencia a la escuela.
Con frecuencia, en el tratamiento de este trastorno existe el peligro de que los padres y el terapeuta atribuyan una importancia excesiva a la asistencia a la escuela y a los sntomas que muestra el
nio, y no se ocupen de su desarrollo a largo plazo.
La capacidad del nio para asistir a la escuela regularmente o para manejar discretamente la ansiedad puede significar una mejora conductual,
pero deja al nio vulnerable en su desarrollo psquico. Es esencial mantener una perspectiva amplia sobre la psicopatologa y el riesgo de un deterioro en la edad adulta, con el fin de evitar una
finalizacin prematura del trabajo teraputico.
Para los nios con trastorno de ansiedad por separacin, la experiencia de la psicoterapia est organizada alrededor de las verdaderas s e p a r a c i ones dentro de la terapia. Se recomienda prestar
una especial atencin a las ausencias planeadas y
no planeadas (vacaciones del paciente o del terapeuta, transiciones escolares, embarazo de la terapeuta o de la profesora, ausencia de los padres,
enfermedad del terapeuta, muertes) y a la finalizacin del tratamiento. En el momento de interrumpir o finalizar, a menudo es til ofrecer al
nio un objeto concreto o un recuerdo, o una descripcin clara de la futura actividad del terapeuta. Son de gran ayuda la anticipacin verbal de
tipo preventivo, la preparacin del nio y de los
padres, as como un manejo activo de las cuestiones prcticas que surgen alrededor de las separaciones previstas. Se recomienda tambin profundizar en la finalizacin del trabajo con los
padres, cuyos propios problemas de separacin y
psicopatologa pueden llevarles a desear un final
precipitado, a ser intolerantes con la prdida de
afectos o a infravalorar la importancia de los factores psicodinmicos que surgen con la finalizacin. Tanto el nio como los padres pueden observarse con el fin de e n s a y a r d i f e r e n t e s
aspectos de la finalizacin del tratamiento antes
de su final real. Los padres y los propios nios
pueden presentar cogniciones deformadas acerca
de los finales (no estaba seguro de que Ud. nos
dejara volver), y por tanto resulta til explicitar
este punto antes de acabar. Especialmente en los
padres con trastorno del estado de nimo o por ansiedad, que por s mismos son vulnerables psicolgicamente cuando se trata de prdida, resulta til ser concreto acerca del mecanismo para
volver al tratamiento.
861
Comentario clnico
Se hace necesaria la investigacin de la relacin
entre el trastorno de ansiedad por separacin y
otros trastornos psiquitricos infantiles y adultos,
especialmente dada la alta incidencia de absentismo escolar y de desempleo en la edad adulta. El tratamiento de estos nios requiere un enfoque serio,
ms all de los principales sntomas de presentacin. La alta prevalencia de psicopatologa concurrente y los riesgos evolutivos a largo plazo requieren atencin clnica preventiva. Ayudar a los
padres y a las escuelas a reconocer la amplia psicopatologa y los riesgos psicoevolutivos del trastorno de ansiedad por separacin requiere un trabajo continuo de colaboracin, de consulta y de
sensibilizacin en las escuelas.
Mutismo selectivo
Los nios con mutismo selectivo no utilizan el
habla en mbitos concretos y muestran anomalas
en la conducta interpersonal y en las habilidades
sociales. Este trastorno poco comn ya fue descri-
862
TRATADO DE PSIQUIATRA
Descripcin clnica
Los nios con mutismo selectivo no hablan en uno
o varios de los entornos principales en los que
viven. A pesar de que pueden hablar y presentan
habitualmente un desarrollo del lenguaje normal,
se observan casos puntuales de mutismo parcial o
total, que aparece selectivamente en lugares desconocidos o en determinadas situaciones sociales
(Tabla 23-37). Frecuentemente, el habla es normal
cuando el nio est solo con los padres y hermanos, pero la comunicacin se restringe en presencia de profesores, compaeros o desconocidos.
Cuando se separa a estos nios de un entorno familiar y confortable pueden hacer uso abierto o dubitativo del lenguaje gestual, de seas con la cabeza, de respuestas monosilbicas, de notas por
escrito, de susurros, pero evitando una completa
vocalizacin y el habla verbal.
A pesar de que la mayora de nios con mutismo selectivo presentan unas capacidades de lenguaje normales, existe aproximadamente un tercio
de ellos que presentan trastornos del lenguaje, y alrededor de la mitad presentan un trastorno en el
habla o un retraso en el desarrollo del habla (Hayden, 1980; Kolvin y Fundudis, 1981). Adems, existe una prevalencia incrementada de retraso mental y trastornos neurolgicos. La suposicin
tradicional de que estos nios presentan un desarrollo del habla, del lenguaje y biolgico normales
no es cierta en la mayora de estos casos.
TABLA 23-37.
TABLA 23-38.
863
Pasivo-agresivo
(n = 16)
Reactivo
(n = 14)
Fbico
(n = 7)
97%
45%
13%
0%
0%
0%
7%
0%
0%
0%
0%
0%
Conducta agresiva
Conducta antisocial
Encarcelamiento parental
Edad de inicio posterior a los 5 aos
0%
10%
3%
6%
56%
82%
75%
50%
0%
14%
36%
14%
0%
0%
0%
0%
Rasgos depresivos
Retraimiento severo de tipo catatnico
Depresin parental
Timidez familiar
6%
6%
3%
10%
50%
37%
0%
6%
100%
100%
43%
71%
14%
0%
0%
29%
Timidez
Rituales y compulsiones
3%
10%
0%
6%
32%
7%
86%
100%
65%
26%
100%
50%
71%
36%
10%
43%
Epidemiologa
Probablemente el predominio es de 30 a 80 casos
entre 100.000, pero el uso de criterios de definicin
ms claros puede aumentar diez veces ms esta estimacin. Existe un ligero predominio femenino
con una relacin de 1:1 a 2:1.
Etiologa
Han predominado los modelos de explicaciones
psicodinmicas basndose principalmente en estudios sobre casos. Los especialistas psicoanalti-
864
Curso y pronstico
El mutismo selectivo comienza normalmente a la
edad de 3 a 5 aos, cuando los nios de desarrollo
normal an muestran perodos cortos de mutismo
cuando se encuentra con extraos o en situaciones
nuevas. A pesar de que la timidez temprana pueda
identificarse de forma retrospectiva (Kolvin y Fundadis, 1981), el mutismo selectivo se diagnostica
normalmente en edades comprendidas entre los 5
y los 8 aos, generalmente despus de mostrar sntomas en la escuela. Los sntomas pueden durar varias semanas o meses, o pueden prolongarse durante aos. Antes de los 10 aos, cerca de la mitad
de los nios mejoran sin necesidad de terapia, aunque probablemente el pronstico sea ms limitado si la conducta del habla no mejora entonces
(Kolvin). El reconocimiento y tratamiento se puede
retrasar o evitar si no aparecen otras formas de perturbaciones conductuales.
Existen algunos casos de mutismo selectivo que
no se presentan hasta la adolescencia. Puede que
estos individuos no hablen con miembros de la familia o desconocidos, y a menudo muestren eminentes caractersticas pasivo-agresivas o antisociales, y tienden a tener un pronstico menos favorable
(Hayden, 1980).
Las complicaciones incluyen bajo rendimiento
acadmico, hacerse el mrtir y satisfaccin con las
ventajas secundarias de la enfermedad. Cuando los
profesores no son capaces de manejar el silencio
distorsionante, uno se encuentra con las desventajas de las clases especiales inapropiadas y el internamiento en colegios. Muchos nios experimentan la provocacin y la humillacin, pero
algunos nios estn aparentemente protegidos por
compaeros, que pueden hablar en su favor o que
conceden servicios especiales y atencin personal.
Una proteccin o tolerancia excesiva por parte de
los compaeros o los padres refuerza generalmente la conducta de mutismo.
Se desconoce el resultado a largo plazo. La conducta social anormal, la manipulacin interpersonal, la timidez y la agresividad parecen perdurar
ms all del perodo de mutismo sintomtico.
TRATADO DE PSIQUIATRA
La relacin del mutismo selectivo con los trastornos afectivos, con el trastorno de ansiedad por
separacin, con los trastornos fbicos y con la psicosis de la niez y en la edad adulta no est bien
definida.
Tratamiento
Estos casos muestran estar generalmente en contra de un tratamiento, pero esto depende del enfoque de la terapia. La psicoterapia individual y familiar comporta un proceso particularmente lento
y difcil, y, a menudo, consigue un resultado decepcionante cuando se utiliza de manera nica en
el mutismo selectivo. El asesoramiento a los padres resulta algo ms eficaz. Existen informes respecto a las terapias a corto plazo (Wright y col.,
1985) y de la hospitalizacin. A menudo, la terapia del habla y del lenguaje es adecuada. La terapia
conductual parece lograr los mejores resultados
(Krohn y col., 1992; Labbe y Williamson, 1984).
Con frecuencia se utiliza el manejo de contingencias, el reforzamiento positivo, la desensibilizacin
y el entrenamiento de la asertividad. Existe un
nico informe acerca del xito del tratamiento con
fenelcina o fluoxetina, lo que sugiere que el mutismo selectivo es una forma de fobia social (Black
y Uhde, 1992). De todas maneras, no existen juicios de tratamiento controlados para este trastorno poco comn.
Se han sugerido varias tcnicas que tienen como
meta la reduccin del mutismo en el nio. A pesar
de que a menudo se hacen arreglos en relacin al
mutismo del nio por parte de los profesores y los
padres, generalmente resulta til mantener una
clara expectativa de que el nio hable o se comunique, por lo menos en un perodo estructurado
para cada encuentro. Resulta de gran ayuda para
los padres (especialmente el progenitor simbitico) el ser explcito con el nio sobre estas expec-
tativas; es decir, que hable en la escuela y durante la terapia. Se pueden preguntar cuestiones
sencillas que requieran respuestas con monoslabos o tocando la mano del terapeuta. El hecho
de minimizar la f r e s c u r a de las interacciones
verbales puede reducir en determinados nios el
sentimiento subjetivo de miedo o agresividad
que pueden experimentar al comunicarse. Los terapeutas han utilizado mtodos de como taparse
sus propias bocas durante el habla, reducir el
contacto ocular con el nio, utilizar posiciones
corporales cerradas, hablar utilizando gestos
(pantomima) y vocalizacin silenciosa de las palabras.
En nios que experimentan una forma fbica
de ansiedad durante el habla, la pronunciacin de
una sola palabra puede ser precedida de un aumento de tensin y rigidez y seguida de un sentimiento de alivio y orgullo. De todas maneras, una
mejora sintomtica puede seguirse por una resistencia a investigar las causas y orgenes del problema.
Concretamente en nios con serios problemas
de separacin, citas fallidas o una enfermedad pueden observarse conductas regresivas y resistentes.
Generalmente se debe desalentar a los padres a
reforzar la pasividad del nio y a contribuir a las
ganancias secundarias.
El tratamiento de la ansiedad y del miedo relacionado con la comunicacin, la promocin de la
separacin y de la autonoma, y la mejora de la
asertividad personal pueden implicar el tratamiento del nio y de los padres.
En el momento en que el mutismo mejore, se
podra anticipar que los trastornos psiquitricos
asociados seguirn requiriendo un tratamiento del
nio y de los padres.
Comentario clnico
Existe una clara necesidad de estudios sistemticos
acerca del mutismo selectivo. Se necesitan investigaciones referentes a la gentica, historia psiquitrica familiar, variables biolgicas, solapamientos con otros trastornos psiquitricos, roles de
abuso y de negligencia, respuestas a los medicamentos y resultados del tratamiento.
Actualmente, cada caso, en cada uno de estos
trastornos tan poco comunes, ofrece sus propias
lecciones. En ausencia de esta informacin, los
mdicos confan en las teoras psicodinmicas
para guiar los tratamientos clnicos de mutismo
selectivo, pero pueden utilizar tcnicas ms modernas en el tratamiento de las condiciones asociadas psiquitricamente en los nios y en los padres.
865
Descripcin clnica
Pueden observarse diferentes presentaciones conductuales, cognitivas y afectivas en edades distintas. En los nios son comunes las respuestas sociales extraas, el dbil apego interpersonal, la
apata y la excitabilidad inapropiadas, y las alteraciones en el estado de nimo. Cualquier fallo en el
desarrollo normal puede clarificarse como un trastorno reactivo del vnculo si es precedido por errores claros en el cuidado ordinario.
Al inicio de la niez el diagnstico se basa en la
incapacidad para conseguir las expectativas evolutivas: falta de seguimiento visual o de sonrisa a
la edad de 2 meses, e incapacidad de jugar a juegos
sencillos o de extender los brazos para ser cogido
a la edad de 5 meses. En los desarrollos normales
se espera que un nio muestre claros signos conductuales de apego hacia el padre o la madre a la
edad de 8 meses.
Los nios con trastornos reactivos del apego se
muestran letrgicos y con escasos movimientos
corporales o actividad; siendo stos dbiles. El
sueo es excesivo e irregular. El aumento de peso es
866
TABLA 23-39.
TRATADO DE PSIQUIATRA
Epidemiologa
Aproximadamente entre el 1 y el 5% de las admisiones en los hospitales peditricos son debidas al
diagnstico de fracaso en la maduracin (FTT) inorgnico. La informacin epidemiolgica referente al
subgrupo de trastorno reactivo del apego no es accesible.
Etiologa
En este diagnstico particular del DSM-IV, la etiologa est escrita dentro de la definicin del trastorno: abusos previos, negligencia o cuidado deteriorado y la rotura de los lazos, estn implicadas
en la etiqueta de la enfermedad.
En los padres o tutores, generalmente los problemas incluyen una depresin mayor, psicosis,
frustracin con un nio difcil, hostilidad activa,
indiferencia, aislamiento parental, fobia al nio,
miedo a cometer infanticidio, educacin deficiente, pobreza, retraso mental o una vida familiar enormemente perturbada. Estos factores comparten los
efectos comunes de un vnculo nio-cuidador alterado (Call, 1984).
Curso y pronstico
Si no se trata, el curso puede variar desde remisiones espontneas hasta una desnutricin, infeccin
o muerte. Tanto la privacin nutricional como psicosocial pueden ocasionar a largo plazo cambios
conductuales, hiperactividad, baja estatura y un CI
bajo. Si persiste la carencia emocional pero se fuerza la alimentacin, los nios pueden mostrar una
mejora en el aumento de peso. De todas maneras,
incluso cuando el crecimiento del cuerpo est asegurado, una privacin emocional continuada puede
causar depresin y retraso evolutivo en los nios,
como por ejemplo, la entidad histrica del hospitalismo. La mejora del crecimiento corporal y la respuesta emocional no garantizan un resultado evolutivo normal, aunque no se han identificado
factores pronsticos especficos de secuelas conductuales, cognitivas o fsicas.
Tratamiento
Para tratar el trastorno reactivo de la vinculacin
de la infancia o la niez se requieren generalmente el cuidado mdico bsico, la provisin de un
educador adecuado, la educacin de los padres y el
tratamiento psiquitrico de los mismos. Esta intervencin masiva justifica normalmente una hospitalizacin mdica. Dada la complejidad de los
problemas mdicos y psiquitricos, la sensibilidad
necesaria para manejar a los padres y la frecuente
necesidad de procedimientos legales, resulta a menudo de gran utilidad el poseer en las unidades peditricas hospitalarias un equipo de tratamiento
especializado.
Generalmente una gran mejora en estado clni-
867
co del nio se debe a la hospitalizacin o a la intervencin teraputica. Esta mejora como respuesta a un tratamiento se considera como una
confirmacin del diagnstico de trastorno reactivo de la vinculacin. El hecho de que no exista una
respuesta clnica implica o bien la presencia de un
trastorno diferente, o bien que antes del tratamiento se han dado complicaciones mdicas graves con dolor fsico persistente.
Si el tratamiento se inicia bastante ms tarde de
un perodo de abusos y negligencia, cuando los problemas tempranos del apego forman parte de la historia y se aprecie una conducta social anormal, entonces se requiere la evaluacin psiquitrica
estndar del nio y de los padres. A pesar de que
no existan estudios controlados sobre el resultado
del tratamiento, la prctica mdica y psiquitrica
abarca una terapia multimodal con los nios y los
padres.
Comentario clnico
La creacin de una categora de diagnstico que
contenga un mecanismo razonable pero hipottico
es algo inusual en el sistema del DSM-IV. Pueden
crear confusin los casos en que los defectos de socializacin no sean precedidos de antecedentes claros de abusos o negligencia, o cuando un apego trastornado muy tempranamente, y bien definido, tiene
como resultado sntomas conductuales o afectivos
sin dficits de sociabilidad. El tratamiento de los
trastornos de la infancia, con complicaciones mdicas y psicofisiolgicas mayores as como con riesgos psiquitricos, constituye una expansin importante de los intereses clnicos rutinarios por
parte de los que ejercen la psiquiatra.
Descripcin clnica
Ejemplos caractersticos de la estereotipias y hbitos son dar cabezazos, balanceo corporal, agitacin
868
TABLA 23-40.
TRATADO DE PSIQUIATRA
Epidemiologa
Aproximadamente del 15 al 20% de la poblacin
peditrica normal puede presentar antecedentes de
estereotipias o hbitos motores pasajeros, pero no
se dispone de informacin sobre el predominio del
trastorno por movimientos estereotipados con lesiones fsicas o interferencias funcionales. Las conductas estereotipadas muestran igual predominio
con referencia al sexo. No existe informacin acerca de las influencias socioeconmicas. Existe un
predominio mayor en individuos con retraso mental. Alrededor del 60% de los individuos internados con retraso mental grave y profundo, presentan trastornos por movimientos estereotipados, y
un 15% presenta conductas autolesivas (Schroeder
y col., 1979).
Etiologa
de las manos, dar vueltas, una risa estereotipada,
chuparse el dedo pulgar, manosear el pelo, frotarse los ojos, autolesionarse, morder objetos o morderse a s mismo, araarse a s mismo, pegarse a s
mismo, rechinar los dientes y contener la respiracin. A pesar de que algn hbito conductual pueda
predominar, es caracterstico de algunas estereotipias el que ocurran varias simultneamente. Diferentes clases de estereotipias pueden llegar a ser
notables en diferentes momentos. El ritmo de la
conducta repetitiva puede ser lento y apacible, o
rpido y enrgico, o incluso con energa violenta.
Ocasionalmente puede apreciarse en el transcurso
de unos minutos las oleadas crecientes o decrecientes de energa. La frecuencia puede aumentar
durante los perodos de tensin, frustracin, aburrimiento, soledad y justo antes de irse a dormir.
El cabecear y balancear el cuerpo, constituyen
las dos presentaciones ms usuales. El golpear la
cabeza puede durar horas, especialmente al dormirse, o por la maana al despertarse. Puede producirse de forma suave y silenciosa, generalmente
durante perodos de soledad o aburrimiento y puede
No existe una etiologa clara sobre los movimientos estereotipados, pero se han adelantado algunas
teoras y probablemente existen mltiples factores contribuyentes e interactivos involucrados.
La existencia de factores orgnicos se demuestra por la elevada incidencia de trastornos por movimientos estereotipados en individuos con un estado o funcin cerebral anormal: retraso mental,
dficit sensorial (ceguera, sordera), enfermedades
cerebrales (epilepsia, infecciones, anomalas metablicas), trastornos psicticos y psicosis debidas
a la medicacin (anfetaminas).
El papel etiolgico de la autoestimulacin (o autoestimulacin ertica) es sugerido por la aparicin
aparentemente placentera y de autoabsorcin que
tiene lugar durante el aburrimiento o, la soledad
fsica. La autoestimulacin mediante actividades
fsicas repetitivas puede resultar especialmente satisfactoria si las formas usuales de estimulacin
son ineficaces: en pacientes con grandes deterioros en la cognicin, la serie ordinaria de visiones y
sonidos puede que no sean comprendidas o que no
sean tan placenteras como la actividad fsica.
Curso y pronstico
Determinadas estereotipias como el cabeceo o el
balanceo del cuerpo empiezan tempranamente, a
los 6 o 12 meses. En el 80% de los nios normales estas conductas se resuelven normalmente
hacia los 4 aos, aunque algunos hbitos ms sutiles como dar golpecitos o rechinar de dientes
pueden persistir (DeLissovoy, 1962). En los individuos con retraso mental y trastornos del desarrollo, las estereotipias de comienzo tan temprano pueden persistir durante aos. Las estereotipias
y hbitos motores de inicio ms tardo pueden ser
descriptivamente similares, pero aparecen de
869
Tratamiento
Estos sntomas resultan normalmente resistentes
al tratamiento, aunque se ha visto que las tcnicas
conductuales son las ms eficaces (sobretodo la sobrecorreccin). Tambin son de ayuda las intervenciones que implican la reduccin de la ansiedad, la estimulacin sensorial y el ofrecimiento de
alternativas a la autoestimulacin.
Normalmente, los mtodos conductuales intentan basarse, siempre que sea posible, en los sistemas de recompensa, aunque normalmente el reforzamiento positivo para tratar el trastorno por
movimientos estereotipados no resulta eficaz cuando se utiliza como mtodo nico. La sobrecorreccin dispone del mejor resultado emprico, pero es
un tratamiento coercitivo que puede provocar ira,
oposicionismo y sustitucin del sntoma. En el tratamiento de la coprofagia (comer heces), un programa de prctica positiva de sobrecorreccin
puede implicar la higiene oral, limpiarse los dedos
y las uas y lavarse cada uno de los brazos durante varios minutos.
870
TRATADO DE PSIQUIATRA
Comentario clnico
Este trastorno, que abarca diversos hbitos y estereotipias conductuales, permite etiquetar diagnsticamente determinados problemas conductuales a cualquier edad. Aunque se pueda creer que
representa una categora diagnstica distinta, actualmente se aconseja evaluar enrgicamente el
posible retraso mental concurrente, los trastornos
del desarrollo, los trastornos psicticos y la agitacin en asociacin con trastornos del estado de
nimo o los trastornos por ansiedad (o condiciones
incipientes, o precursoras, relacionadas).
INSTRUMENTOS DE EVALUACIN
ESTANDARIZADOS PARA NIOS Y
ADOLESCENTES
Se han desarrollado protocolos de entrevistas estructuradas y semiestructuradas, listas, cuestionarios y escalas de estimacin para la evaluacin y seguimiento de muchos trastornos psiquitricos
infantiles (Rapoport y col., 1985). Parecidos a los
instrumentos desarrollados para la evaluacin de
los diagnsticos principales en los adultos, estos instrumentos resultan tiles en la prctica clnica adems de serlo como protocolos en la investigacin
(Achenbach y McConaughty, 1987). Los instrumentos disponibles pueden proporcionar una revisin sistemtica de las conductas generales, de los
sntomas psiquitricos de todos los diagnsticos
DSM-IV de la niez, as como una valoracin global del funcionamiento general (Rutter y col., 1987).
Los instrumentos estandarizados pueden ofrecer unos hallazgos que difieran de las evaluaciones
clnicas. Las fuentes de estas diferencias son probablemente numerosas, y ninguna aproximacin
puede interpretarse como correcta de una forma rgida. Resulta til utilizar procedimientos de valoracin estandarizados como un complemento a la
evaluacin clnica de los nios.
Los instrumentos estandarizados son ms sistemticos y completos que los clnicos en la exploracin de determinados trastornos. Los clnicos
tienden a informar menos sobre el abuso y dependencia de alcohol en los adolescentes, y tienden a
pasar por alto los trastornos bipolares en adolescentes y nios.
CONCLUSIONES
A medida que se disponga de estudios prospectivos
sobre su desarrollo, el pronstico de los trastornos
de inicio en la infancia, niez y adolescencia para
los adultos ser ms claro. La identificacin de los
trastornos psiquitricos importantes antes de su presentacin en la forma adulta podra convertirse
en una rutina. En algunos trastornos como los del
estado de nimo y la esquizofrenia, es posible identificar ciertos estados precursores en la infancia,
TABLA 23-41.
871
ESTIMACIONES EPIDEMIOLGICAS
CARACTERSTICAS DE LOS TRASTORNOS
GENERALMENTE DIAGNOSTICADOS EN
LA INFANCIA, LA NIEZ O LA
ADOLESCENCIA
Diagnstico
Trastorno disocial
Trastorno de la
lectura
Trastorno
negativista
desafiante
Trastorno por dficit
de atencin/
hiperactividad
Trastorno fonolgico
Trastorno del
lenguaje expresivo
Trastorno del clculo
Trastorno de las
habilidades motoras
Trastorno del
lenguaje mixto
expresivo-receptivo
Trastorno de
ansiedad por
separacin
Tartamudez
Retraso mental
Trastorno por tics
Enuresis funcional
Encopresis funcional
3:1 a 5:1
3.000-15.000
3:1 a 4:1
3.000-15.000
2:1 a 3:1
2.000-15.000
3:1 a 10:1
3.000-10.000
3.000-10.000
3:1 a 4:1
3.000-10.000
(1.000 para
casos severos)
3.000-10.000
2:1
4.000-8.000
1:1
1.000-10.000
(500 para
casos graves)
1:1 a 2:1
3:1 a 4:1
1:1 a 3:1
3:1 a 9:1
2:1 a 3:1
600-6.000
1.000-4.000
1.000-3.000
1.000-2.000
1.000
(varones a
los 18 aos)
1.000-1.500
(a los 5 aos)
30-500
4:1
Mutismo selectivo
1:1 a 2:1
Trastorno generalizado
del desarrollo no
especificado
3:1 a 4:1
Trastorno de la
Tourette
3:1 a 9:1
Trastorno autista
3:1 a 4:1
Trastorno de Asperger
3:1 a 4:1
Trastorno de Rett
Slo hembras
Trastorno
desintegrativo de
la infancia
> 4:1
Trastorno de la
expresin escrita
3:1 a 4:1
Pica
Trastorno de
rumiacin
1:1
Trastorno de
movimientos
estereotipados
?
Trastorno reactivo
de la vinculacin
?
100-200
40-80
30-50
5-100
5-15
1-4
?
?
?
?
?
872
TRATADO DE PSIQUIATRA
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TRATADO DE PSIQUIATRA
879
APNDICE: PREGUNTAS DE
AUTOEVALUACIN DE EDUCACIN
MDICA CONTINUA Y RESPUESTAS
1. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad
A. En raras ocasiones conduce a un trastorno
antisocial de la personalidad en la vida adulta.
B. Puede presentarse una exposicin temprana
a la cocana, sndrome alcohlico fetal o llevar a la intoxicacin.
880
TRATADO DE PSIQUIATRA