APENDICITIS AGUDA.

CONCEPTO.

Es la inflamacin del apndice cecal o vermiforme, el cual se ubica en el ciego,

que inicia con obstruccin de la luz apendicular, lo que trae como consecuencia un
incremento de la presin intraluminal, por acumulo de moco asociado con poca
elasticidad de la serosa.
ETIOLOGA.
El apndice es un divertculo cuya longitud oscila entre 4 y 10 centmetros y que
se encuentra localizado en la parte inferior del ciego. Su funcin es desconocida,
sin embargo, la presencia de tejido linfoide sugiere un papel en el sistema inmune.
La causa fundamental de la apendicitis aguda es la obstruccin de la luz
apendicular que ocasiona aumento en la secrecin mucoide, aumento de la
presin intraluminal y distensin de la pared lo cual inhibe inicialmente el drenaje
venoso y posteriormente el flujo arterial, aparece entonces isquemia y proliferacin
bacteriana. Finalmente ocurren gangrena y perforacin. La obstruccin puede ser
generada por un fecalito, un parsito o un cuerpo extrao.
Los grmenes ms comunes encontrados en esta patologa son: Escherichia coli,
Bacteroides fragilis, Pepto-streptoccocus y Pseudomona.
La clasificacin de la apendicitis de acuerdo a su evolucin se describe en la
siguiente tabla.

SIGNOS Y SNTOMAS

Los sntomas de la apendicitis pueden variar. Puede ser difcil diagnosticarla en

nios pequeos, ancianos y mujeres en edad frtil.
El primer sntoma a menudo es el dolor alrededor del ombligo. Este dolor
inicialmente puede ser leve al principio, pero se vuelve ms agudo y grave. Es
posible que tambin se presente inapetencia, nuseas, vmitos e hipotermia.
El dolor tiende a desplazarse a la parte inferior derecha del abdomen y tiende a
concentrarse en un punto directamente sobre el apndice llamado el punto de
McBurney. Esto ocurre con mayor frecuencia de 12 a 14 horas despus del
comienzo de la enfermedad.
Si el apndice se perfora, tiende a haber menos dolor por un corto tiempo, sin
embargo, el dolor pronto empeora. El dolor puede empeorar al caminar, toser o
hacer movimientos sbitos.
Los sntomas tardos incluyen:

Escalofros y temblores
Heces duras
Diarrea
Fiebre
Nuseas y vmitos

MTODOS DE DIAGNOSTICO.

La exploracin fsica se basa en la palpacin

abdominal. La presentacin de la apendicitis suele
comenzar como un dolor repentino localizado en la
mitad inferior de la regin epigstrica o regin
umbilical, caracterizado por ser un dolor de
moderada intensidad y constante al que
ocasionalmente se le superponen calambres
intermitentes, Unas horas despus desciende hasta
localizarse en la fosa ilaca derecha, en un punto
ubicado en la unin del tercio externo con los dos
tercios internos de una lnea imaginaria entre el ombligo y la espina ilaca anterosuperior, llamado Punto de McBurney.
Sin embargo, cabe mencionar que los sntomas de esta afeccin son muy
similares a los del Sndrome de Apndice Distendido, siendo continuamente mal
diagnosticado este ltimo en el que la inflamacin del apndice se presenta de
manera contnua desde edades tempranas y prosigue an en la adolescencia o
adultz culminando en una apendicitis aguda.
las escalas clnicas para diagnstico de apendicitis las ms conocidas son:

Criterios de Alvarado, Sols-Mena, Teicher, Ramrez y Lilndberg.

La probabilidad de un diagnstico correcto de apendicitis se incrementa cuando se

hace hincapi en las manifestaciones clnicas especficas, las cuales se sintetizan
en una escala de puntuacin denominada Escala de Alvarado.

Un valor acumulado de 7 o ms puntos es altamente sugestivo de una apendicitis.

Cuando el puntaje no pasa de 5-6 puntos, se recomienda realizar una tomografa
para reducir la probabilidad de falsos negativos descubiertos durante la
apendicectoma.

Pruebas de laboratorio clnico.

Hemograma: Se puede encontrar leucocitosis moderada con neutrofilia

que oscila entre 11.000 y 16.000 clulas blancas/mm3. La velocidad de
sedimentacin se eleva hasta un 20% del valor normal. Los valores
normales en el hemograma no descartan la apendicitis aguda.

Parcial de orina EGO: Es til cuando el diagnstico diferencial se hace con

infeccin urinaria, pero si el apndice inflamado esta en contacto con el
urter o con la vejiga el resultado de este examen puede dar un falso
positivo.
Coproscpico y coprolgico: La anamnesis y el examen fsico le
permitir interpretar el resultado del examen de materia fecal. Este tipo de
anlisis es de utilidad, pero su interpretacin debe ser muy cuidadosa dado
que la apendicitis aguda se puede acompaar de sndrome diarreico por el
proceso inflamatorio intestinal al cual se asocia.

Protena C reactiva (PCR): Este examen es un marcador de respuesta

inflamatoria por lo cual es altamente sensible pero poco especifico.

Imagenologa.

Radiografa simple de abdomen: Suele ser normal u observarse niveles

hidroareos localizados en la fosa ilaca derecha. En un 10% de los casos
de apendicitis se visualiza una imagen radiopaca que representa el
apendicolito. En fases avanzadas aparece neumoperitoneo o aire
extraluminal. Otro hallazgo importante es la escoliosis de convejidad
izquierda secundaria a la posicin de defensa por dolor y contractura de los
msculos paravertebrales derechos.
Ecografa: Puede solicitarse plvica o abdominal. Este estudio debe
intrerpretarse con juicio, dado que es dependiente del examinador y del
equipo. La ecografa tiene una especificidad del 95% y una sensibiliad del
90%. La imagen ecogrfica caracterstica muestra un dimetro de la luz
apendicular mayor de 6 mm, un engrosamiento de la pared mayor de 3 mm
y luz no compresible; tambin se aprecia lquido libre alrededor del
apndice.
Tomografa Axial Computarizada (T.A.C.): Esta ayuda diagnstica puede
realizarse selectiva en la fosa ilaca derecha o general de abdomen. En
ambos casos debe hacerse con medio de contraste oral y endovenoso. El
principal hallazgo es la falta de llenamiento del apndice con el medio de
contraste.
Laparoscopia diagnstica: Este mtodo permite visualizar directamente la
cavidad abdominal. Es un procedimiento, rpido, seguro, especfico, e
invasivo que confirma o descarta un diagnstico y permite realizar el
tratamiento requerido (apendicectoma, aspiracin del quiste del ovario,
etc.) En la actualidad, en muchos hospitales del mundo, la apendicectoma
se realiza de rutina por laparoscopia.
TRATAMIENTO.

Una vez diagnosticada la apendicitis aguda, el paciente debe recibir tratamiento

mdico y quirrgico. El manejo mdico se hace con hidratacin del paciente;
aplicacin de antibiticos adecuados, como ampicilina sulbactam; clindamicina o
metronidazol ms aminoglicsido (amikacina o gentamicina); la cefuroximams
metronidazol y analgsicos. La ciruga se conoce con el nombre de
apendicectoma y consiste en hacer una incisin en la fosa ilaca derecha o
laparotoma, segn la gravedad del paciente, y extirpar el apndice afectado, as
mismo drenar el lquido infectado, y lavar la cavidad con solucin salina. No se ha
demostrado que la irrigacin de la cavidad abdominal con antibiticos sea
ventajosa durante o despus de la apendicetoma. En casos de perforacin debe
realizarse lavado de cavidad con solucin salina y antibiticos durante 4-5 das. Si

hay peritonitis generalizada puede requerirse dejar el abdomen abierto para un

lavado ms tarde, y posterior cierre de la cavidad. En caso de mun difcil, que
sea muy friable, puede requerirse dejar un drenaje (simple de Penrose o de
Sump). No se acostumbra la colocacin de drenajes durante la operacin.
En todos los casos de apendicitis aguda el tratamiento es quirrgico. La decisin
del abordaje quirrgico se define de acuerdo al tiempo de evolucin de la
enfermedad, el estado clnico del paciente y las disponibilidades tcnicas de la
institucin. La apendicectoma puede realizarse por va abierta (laparotoma) o por
ciruga laparoscpica (ciruga de acceso mnimo).
En la laparotoma la incisin ms frecuentemente utilizada es la transversa en el
cuadrante inferior derecho, a travs de la cual se accede a la cavidad abdominal.
Una vez all, se realiza ligadura del meso apendicular, tripsia, ligadura y seccin
del apndice en su base. Algunos cirujanos practican una jareta en la base cecal e
invaginan el mun apendicular. En los casos de peritonitis, si esta es localizada,
se aspira y se lava. En los casos de peritonitis generalizada, es ms conveniente
una incisin amplia mediana o la misma transversa ampliada; la limpieza se
realiza hasta estar seguro de que no queda coleccin purulenta dentro de la
cavidad abdominal.
El manejo actual de la herida quirrgica es el cierre primario previo lavado de la
pared con irrigacin de solucin salina. Slo en casos excepcionales se deja
abierta la herida.
La colocacin de drenes en la cavidad abdominal es cada vez menos empleada ya
que no han demostrado ser de utilidad. La nica indicacin de drenaje en
apendicitis aguda es la presencia de un mun apendicular difcil (no se encuentra
la base del apndice)

COMPLICACIONES.

El diagnstico precoz de la apendicitis aguda permite una evolucin ptima con

un porcentaje muy bajo de morbilidad y nulo de mortalidad.

Peritonitis aguda. Al perforarse el apndice inflamadse libera materia fecal

y material purulento a la cavidad abdominal. En la peritonitis localizada la
coleccin purulenta se limita a la regin periapendicular, a la gotera clica
derecha o en la pelvis. En la peritonitis generalizada, el material purulento
se encuentra diseminado en toda la cavidad (interasas, goteras
parietoclicas, espacios subfrnicos, subheptico y la pelvis).

Plastrn apendicular. Se presenta con malestar general, historia de dolor

abdominal semanas antes y presencia de masa a nivel de la fosa ilaca
derecha. Si el paciente se encuentra en buenas condiciones, asintomtico y
el diagnstico se comprueba con una ecografa y/o una T.A.C. abdominal,
se puede manejar en forma conservadora con un esquema antibitico por 3
semanas y apendicectoma electiva despus de la 4 semana. Si existe
sintomatologa aguda como fiebre, vmito, dolor abdominal y sepsis, se
realizar ciruga de urgencia. La principal causa del plastrn apendicular es
la administracin de antibiticos empricos en un nio que consulta por
dolor abdominal sin descartar el diagnstico de apendicitis aguda.

Pileflebitis. Es una complicacin infrecuente de los procesos inflamatorios

intra-abdominales que puede llevar a tromboflebitis de la vena porta o de
alguna de sus ramas tributarias y en ocasiones puede originar abscesos
hepticos. El manejo de esta patologa requiere de una Unidad de Cuidado
Intensivo.

Infeccin del sitio operatorio. Es la complicacin ms frecuente de la

apendicitis aguda complicada (gangrenada o perforada). Se relaciona con
el manejo intraoperatorio de la herida y al grado de contaminacin de la
cavidad abdominal. Se manifiesta por signos inflamatorios en la herida
quirrgica en las primeras 48 a 96 horas postoperatorias. El tratamiento
consiste en la apertura de la herida quirrgica y el drenaje del absceso, las
curaciones repetidas permiten el cierre tardo por segunda intencin

Absceso intra-abdominal residual. Las colecciones y abscesos

residuales son complicaciones de las apendicitis complicadas -gangrenada
y perforada-. Se localizan con ms frecuencia en la gotera parietoclica
derecha y el fondo de saco de Douglas, pero tambin se pueden ser
interasas, subfrnicos o subhepticos. El cuadro clnico puede manifestarse

durante el postoperatorio inmediato o tardo. El paciente presenta palidez,

taquicardia, dolor abdominal persistente, intolerancia a la va oral y
sntomas urinarios o digestivos (diarrea, dolor con la defecacin o
distensin abdominal).

Obstruccin intestinal por bridas. Las bridas postoperatorias pueden ser

tempranas o tardas. El paciente refiere dolor abdominal clico postprandial,
distensin abdominal, vmito y ausencia de deposiciones. El cuadro puede
ser manejado en forma conservadora o requerir ciruga.

BIBLIOGRAFIAS:

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/031_GP
C_ApendicitisAgDiag/IMSS_031_08_GRR.pdf
http://www.sccp.org.co/backup/plantilas/Libro
%20SCCP/Lexias/Gastro/apendicitis/apendicitis.htm