AYUNTAMIENTO DE TEGUISE

LANZAROTE

ANEXO I

VI CERTMEN DE ARTE EMERGENTE

(Pintura, Fotografa, Poesa, Moda, y Joyera)

Don/Doa:
DNI/NIF nmero:

Calle y Nmero:

Localidad:

Correo electrnico:

Tfno. Fijo:

Tfno. Mvil:

MODALIDAD QUE PRESENTA:

TTULO O LEMA:

Autorizo a hacer uso de mis datos para su tratamiento, almacenamiento y utilizacin, para de crear un fichero de base datos de Departamento de Juventud, a fin de
mantenerles informados de las diferentes actividades, tales como cursos, talleres, concursos, actividades juveniles, que tengamos previsto realizar, a los efectos de lo
establecido en la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal. As mismo, le informamos de su derecho a ejercer los derechos de
acceso, modificacin, rectificacin y cancelacin de dichos datos en virtud de la legislacin vigente en materia de proteccin de datos personales (L.O. 15/99). Para ejercitar los
mismos podr dirigirse al Departamento de Juventud, C/ Gran Canaria, 1, 35530, Teguise.

En Teguise, a

Los datos identificativos recogidos en la Instancia General sern incorporados y tratados en el fichero Registro
General de entrada y salida cuya finalidad es el control y gestin documental entre las distintas dependencias
municipales. Los datos podrn ser cedidos de conformidad con lo previsto en el artculo 11 de la Ley Orgnica
15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal. El rgano responsable del fichero es el
Ayuntamiento de Teguise ante el que la persona interesada podr ejercer los derechos de acceso, rectificacin,
cancelacin y oposicin, todo lo cual se informa en cumplimiento del artculo 5 referida Ley Orgnica 15/1999.

Firma:

AYUNTAMIENTO DE TEGUISE
LANZAROTE

ANEXO II
VI CERTMEN DE ARTE EMERGENTE

(Pintura, Fotografa, Poesa, Moda, y Joyera)

DATOS AUTOR

Nombre y Apellidos

Direccin Postal

Telfono

Correo electrnico

DATOS OBRA

Modalidad

Ttulo o Lema

Tcnica

Breve descripcin

AYUNTAMIENTO DE TEGUISE
LANZAROTE

ANEXO III
VI CERTAMEN DE ARTE EMERGENTE

(Pintura, Fotografa, Poesa, Moda, y Joyera)

DECLARACIN JURADA

D/D .:

Mayor de edad, con DNI/NIE/PASAPORTE n. :

Domiciliado en:
(poblacin, calle y nmero)

C.P.

Telfono:

e-mail:

DECLARO BAJO JURAMENTO:

que la obra en la modalidad de __________________________________ y con ttulo
______________________________________________________________________
presentada para el VI certamen de arte emergente del Ayuntamiento de Teguise, es
ORIGINAL E INDITA y no ha sido premiada en ningn otro concurso.
Y para que as conste a los efectos oportunos, firmo la presente declaracin en Teguise a
____________ de __________________ de 201____ .
Firmado:

AYUNTAMIENTO DE TEGUISE

ANEXO IV

LANZAROTE

VI CERTMEN DE ARTE EMERGENTE

(Pintura, Fotografa, Poesa, Moda, y Joyera)

DECLARACIN JURADA

D/D.:

Mayor de edad, con DNI/NIE/PASAPAROTE n.:

Domiciliado en:
(poblacin, calle y nmero)

C.P.

Telfono:

e-mail:

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que tengo el consentimiento expreso de las/os modelos o de los edificios o espacios de
titularidad
privada
que
aparecen
en
la
obra
con
ttulo/lema:___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________,
presentada para el V Certamen de Arte Emergente de Teguise, cumpliendo as con la Ley Orgnica
1/1982 de 05 de mayo de proteccin civil del derecho al honor, a la intimidad personal y familia, y a la
propia imagen. Hacindome responsable ante cualquier incidencia que por los motivos anteriormente
indicados, se pudiera producir.
Y para que as conste y a los efectos oportunos, firmo la presente declaracin en Teguise a
__________ de ______________________ de 201____.

Firmado:

AYUNTAMIENTO DE TEGUISE
LANZAROTE

ANEXO V
VI CERTMEN DE ARTE EMERGENTE

(Pintura, Fotografa, Poesa, Moda, y Joyera)

AUTORIZACIN DE PARTICIPACIN PARA MENORES DE EDAD

D/D.:

con DNI/NIE/PASAPAROTE n.:

Domiciliado en:
(poblacin, calle y nmero)

C.P.

Telfono:

e-mail:

Padre/madre/tutor-a del menor:

(sealar opcin)

AUTORIZA a participar en el VI CERTMEN DE ARTE EMERGENTE organizado por el

Departamento de Juventud del Ayuntamiento de Teguise, aceptando ntegramente las normas que rigen la
convocatoria.
Teguise a _____ de ________________ de 201__.

Firmado,

NOTA: Tendr que cumplimentarse obligatoriamente una autorizacin por cada menor de edad. Cada autorizacin tendr que
acompaarse de la fotocopia del Documento de Identificacin Personal (DNI, NIE, pasaporte) de la persona responsable del
menor.