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Fecha de la entrevista:
DATOS PERSONALES DEL NIO O DE LA NIA
Nombre y apellidos:
Fecha y lugar de nacimiento:
Domicilio:
Telfono/s de contacto:
e-mail:
DATOS FAMILIARES
Nombre y apellidos de la madre o tutora:
Fecha y lugar de nacimiento:
Profesin:
Nombre y apellidos del padre o tutor:
Fecha y lugar de nacimiento:
Profesin:
HERMANOS/AS
Nmero de hermanos/as:
Lugar que ocupa entre los hermanos/as:
Cmo es la relacin con sus hermanos/as?
Edades:
SITUACIN FAMILIAR
Personas con las que convive actualmente:
Con quin pasa ms tiempo el nio?
Ha habido o hay alguna situacin familiar que haya afectado o afecte a su hijo?
EMBARAZO Y LACTANCIA
Actitud de los padres durante el embarazo:
Transcurri con normalidad o hubo complicaciones?
El parto fue normal o hubo complicaciones?
Hubo problemas despus del parto?
Tipo de lactancia: Natural / Artificial
Duracin:
SALUD Y MADURACIN PRIMARIA:
Alergias:
Dieta especial:
Vacunas pendientes:
Qu enfermedades ha padecido?
Tiene algn problema?
Cules?
A qu edad?
Auditivo:
Visual:
Motriz:
Respiratorio:
Digestivo:
Otros datos que le interese destacar:
HBITOS:
ALIMENTACIN
Come solo?
Utiliza los cubiertos (cuchara, tenedor)?
Tiene buen apetito?
Qu alimentos prefiere?
Problemas de...
Masticacin:
Deglucin:
Digestin:
Otros:
Come de todo?
Cules rechaza?
SUEO
A qu hora se acuesta?
Se duerme con facilidad?
Indicadores de sueo:
Tipo de sueo: Tranquilo / Agitado / Terrores nocturnos
Comparte habitacin?
Con quin?
Tiene alguna mascota para dormir?
CONTROL DE ESFNTERES
Controla esfnteres?
Va solo al cuarto de bao?
Controla esfnteres por la noche?
Desde cundo?
SOCIALIZACIN:
RELACION CON LOS ADULTOS
Le gusta que sus padres participen en sus juegos?
Juegan juntos a menudo?
Qu tipo de juegos prefiere realizar con los adultos?
Se relaciona sin problemas con otros adultos?
Cmo se le castiga?
Con cunta frecuencia?
Cmo se le premia?
Con cunta frecuencia?
ESCOLARIZACIN:
Ha estado en otro/s centro/s anteriormente?
A qu edad?
Cmo se adapt?
Cmo se llevaba con sus compaeros y compaeras?
Qu comentarios u observaciones le han hecho los docentes de su hijo/a?
NIVEL MADURATIVO:
LENGUAJE
A qu edad dijo las primeras palabras?
Habla mucho o poco?
Se le entiende cuando habla?
Se apoya ms en el lenguaje oral o en el gestual?
Cmo se le corrige cuando dice mal alguna palabra?
Se le habla con lenguaje adulto o se utilizan expresiones infantiles caractersticas del nio?
Tiene alguna alteracin del lenguaje oral?
Idioma/s en que se expresa:
MOTRICIDAD
Ha gateado?
A qu edad empez a andar?
Tiene dificultades en el movimiento?
Qu mano utiliza preferentemente?
EMOCIONAL
Es inquieto o tranquilo?
Cmo responde cuando se le regaa?
Y qu pie?